{"id":18270,"date":"2024-03-19T07:30:53","date_gmt":"2024-03-19T07:30:53","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/?p=18270"},"modified":"2024-04-10T15:24:28","modified_gmt":"2024-04-10T15:24:28","slug":"esd-de-colon-dicas-e-truques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/esd-de-colon-dicas-e-truques\/","title":{"rendered":"ESD de C\u00f3lon \u2013 Dicas e Truques"},"content":{"rendered":"\n

Nesse artigo, darei continuidade \u00e0s dicas e truques da dissec\u00e7\u00e3o submucosa endosc\u00f3pica – ESD (clique aqui<\/a>\u00a0para saber mais sobre o artigo pr\u00e9vio de ESD g\u00e1strica) e abordarei informa\u00e7\u00f5es necess\u00e1rias sobre a t\u00e9cnica de ESD de c\u00f3lon.<\/p>\n\n\n\n

1. Acesse a les\u00e3o sem formar loops<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Esse \u00e9 um dos passos principais. O aparelho retificado responde aos comandos, enquanto a forma\u00e7\u00e3o de loop leva a movimentos paradoxais, dificultando muito a ESD. Se voc\u00ea estiver tendo dificuldade de ver a les\u00e3o porque o aparelho est\u00e1 inst\u00e1vel, \u00e9 muito prov\u00e1vel que a ESD n\u00e3o seja bem-sucedida. Ent\u00e3o, n\u00e3o tenha medo de perder tempo retificando o aparelho para encontrar a melhor posi\u00e7\u00e3o! <\/p>\n\n\n\n

OBS: Considere usar o gastrosc\u00f3pio<\/strong> para les\u00f5es no reto e c\u00f3lon esquerdo e o colonosc\u00f3pio pedi\u00e1trico para as les\u00f5es no c\u00f3lon direito. Avalie tamb\u00e9m se a les\u00e3o \u00e9 acess\u00edvel com o aparelho em retrovis\u00e3o, pois pode ser que seja necess\u00e1rio usar essa estrat\u00e9gia. <\/p>\n\n\n\n

2. Posicione a les\u00e3o na dire\u00e7\u00e3o do canal de trabalho<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

O canal de trabalho da maioria dos colonosc\u00f3pios fica \u00e0s 6-7hs. Posicionando a les\u00e3o nessa mesma posi\u00e7\u00e3o, o knife<\/em> fica paralelo \u00e0 mucosa e a lente do aparelho permite visualizar todo o l\u00famen intestinal. Se a les\u00e3o est\u00e1 localizada \u00e0s 12hs, por exemplo, o knife<\/em> fica apontado para a camada muscular (aumentando o risco de perfura\u00e7\u00e3o) e o campo de vis\u00e3o \u00e9 limitado (FIGURA 1). <\/p>\n\n\n

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\"\"<\/a>
FIGURA 1: posi\u00e7\u00e3o correta da les\u00e3o no quadrante inferior do aparelho.<\/em><\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

3. N\u00e3o insufle muito!<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Quando trabalhamos sob baixa insufla\u00e7\u00e3o, o aparelho fica mais est\u00e1vel, pois pode se apoiar na parede do c\u00f3lon (FIGURA 2). Al\u00e9m disso, a submucosa fica mais espessa, diminuindo o risco de perfura\u00e7\u00e3o (FIGURA 3).<\/p>\n\n\n

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\"\"<\/a>
FIGURA 2: com o c\u00f3lon muito distendido, o aparelho fica \u201csambando\u201d e tende a rodar. Quando o c\u00f3lon est\u00e1 menos insuflado, o aparelho se apoia na parede, ficando mais f\u00e1cil de controlar os movimentos.<\/em><\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n
\n
\"\"<\/a>
FIGURA 3: com o c\u00f3lon muito distendido, a submucosa fica mais fina.<\/em><\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Les\u00f5es que est\u00e3o em localiza\u00e7\u00f5es dif\u00edceis, como em angula\u00e7\u00f5es, quando aspiramos o l\u00famen, estas tendem a se aproximar do aparelho, facilitando a dissec\u00e7\u00e3o (FIGURA 4).<\/p>\n\n\n

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\"\"
FIGURA 4: a aspira\u00e7\u00e3o do l\u00famen tende a retificar o c\u00f3lon e
aproximar as les\u00f5es.<\/em><\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

4. N\u00e3o deixe as partes mais dif\u00edceis para o final.<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Na ESD, vale a m\u00e1xima: o que \u00e9 dif\u00edcil agora pode se tornar imposs\u00edvel depois. Portanto, comece a incis\u00e3o nas partes mais complicadas, principalmente em localiza\u00e7\u00f5es desafiadoras como pr\u00f3ximas ao canal anal ou v\u00e1lvula ileocecal. Caso contr\u00e1rio, a abordagem fica muito mais dif\u00edcil no final.<\/p>\n\n\n\n

\u00c9 de extrema import\u00e2ncia tamb\u00e9m verificar a posi\u00e7\u00e3o da les\u00e3o considerando o lado da gravidade<\/strong>. Geralmente, as partes que est\u00e3o a favor da gravidade s\u00e3o as mais dif\u00edceis; ent\u00e3o tentar manter a les\u00e3o no lado contralateral ajuda na dissec\u00e7\u00e3o. Esteja preparado (se o paciente estiver intubado, prepare o anestesista tamb\u00e9m!) para mudar o dec\u00fabito sempre que necess\u00e1rio!<\/p>\n\n\n\n

5. Injete no plano certo<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Dois erros frequentes s\u00e3o injetar muito superficial ou muito profundo. As camadas superficiais (mucosa e muscular da mucosa) possuem pouco tecido el\u00e1stico e muitos vasos. Dessa forma, a tens\u00e3o gerada pela inje\u00e7\u00e3o superficial causa um hematoma que tende a persistir durante todo o procedimento. O problema desse hematoma \u00e9 que ele tamb\u00e9m prejudica a identifica\u00e7\u00e3o das margens da les\u00e3o e do plano submucoso. Caso voc\u00ea veja que come\u00e7ou a formar um hematoma, pare imediatamente a inje\u00e7\u00e3o e puncione outro lugar. Se j\u00e1 foi formado, tente atingir a submucosa profunda dissecando por debaixo dele, para que o sangue n\u00e3o atrapalhe a vis\u00e3o endosc\u00f3pica.<\/p>\n\n\n\n

Ao contr\u00e1rio, quando a inje\u00e7\u00e3o \u00e9 muito profunda, atrav\u00e9s da muscular, o l\u00edquido pode ir para cavidade peritoneal ou para a subserosa, formando uma bolha n\u00e3o t\u00e3o proeminente e dif\u00edcil de reconhecer. Isso n\u00e3o \u00e9 incomum de acontecer no c\u00f3lon, principalmente nos locais onde as paredes s\u00e3o mais finas, como no c\u00f3lon direito. Suspeitar que a inje\u00e7\u00e3o est\u00e1 muito profunda quando estiver injetando e n\u00e3o houver eleva\u00e7\u00e3o ou escape do l\u00edquido para fora. Como a submucosa n\u00e3o \u00e9 elevada, isso prejudica a dissec\u00e7\u00e3o e aumenta o risco de perfura\u00e7\u00e3o. Nesse caso tamb\u00e9m, assim que voc\u00ea perceber que a inje\u00e7\u00e3o foi inadequada, recue a agulha para achar o plano correto ou a remova e injete em outro ponto.<\/p>\n\n\n\n

Se a inje\u00e7\u00e3o inicial n\u00e3o correr bem e voc\u00ea fizer isso repetidas vezes, as condi\u00e7\u00f5es pioram. Outro erro \u00e9 injetar diversas vezes em pontos diferentes, pois isso pode aumentar a chance de sangramento, al\u00e9m de permitir o extravasamento da solu\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

\n

Dicas para fazer uma boa inje\u00e7\u00e3o na submucosa:<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    \n
  1. Confirme que a agulha est\u00e1 completamente preenchida com a subst\u00e2ncia a ser injetada (\u201cflush<\/em>\u201d)<\/li>\n\n\n\n
  2. Na primeira pun\u00e7\u00e3o, posicione a agulha tangencialmente e delicadamente contra a mucosa at\u00e9 sentir uma perda da resist\u00eancia<\/li>\n\n\n\n
  3. Pe\u00e7a para o auxiliar injetar a solu\u00e7\u00e3o bem devagar para verificar se est\u00e1 no plano certo (forma\u00e7\u00e3o de uma bolha que cresce r\u00e1pido),<\/li>\n\n\n\n
  4. Puxe a agulha lentamente enquanto injeta mais solu\u00e7\u00e3o<\/li>\n\n\n\n
  5. A pr\u00f3xima inje\u00e7\u00e3o deve ser feita perpendicularmente na borda da bolha anterior e n\u00e3o na mucosa que ainda n\u00e3o est\u00e1 elevada (FIGURA 5)<\/li>\n<\/ol>\n<\/div><\/div>\n\n\n
    \n
    \"\"<\/a>
    FIGURA 5: estrat\u00e9gia das inje\u00e7\u00f5es subsequentes. Se a primeira pun\u00e7\u00e3o fizer uma bolha adequada, fa\u00e7a as demais inje\u00e7\u00f5es na borda da bolha anterior para aproveitar o plano.<\/em><\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

    O local de inje\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m \u00e9 muito importante! Ao contr\u00e1rio da mucosectomia, quando o objetivo \u00e9 elevar somente a les\u00e3o, na ESD o objetivo \u00e9 obter um plano de dissec\u00e7\u00e3o para entrar embaixo da les\u00e3o, ent\u00e3o a inje\u00e7\u00e3o n\u00e3o deve ser feita muito pr\u00f3xima \u00e0 les\u00e3o (geralmente, a inje\u00e7\u00e3o deve ser feita a uma dist\u00e2ncia m\u00e9dia de 1cm da les\u00e3o, para que a bolha m\u00e1xima \u2013 onde ser\u00e1 feita a incis\u00e3o- fique a uma dist\u00e2ncia de 0,5cm da les\u00e3o). Lembrar que o local onde puncionamos com a agulha n\u00e3o \u00e9 onde a bolha fica mais alta! (FIGURA 6).<\/p>\n\n\n

    \n
    \"\"<\/a>
    FIGURA 6: Se injetarmos muito pr\u00f3ximo da les\u00e3o, n\u00e3o teremos espa\u00e7o para fazer o \u201cflap\u201d.<\/em><\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

    OBS: Se a les\u00e3o estiver numa prega ou for grande e s\u00e9ssil, injete mais longe ainda (+1,5cm) para facilitar o posicionamento do endosc\u00f3pio por debaixo da les\u00e3o e evitar que a muscular fique perpendicular ao plano de dissec\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

    6. Fa\u00e7a uma incis\u00e3o adequada no come\u00e7o!<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

    A incis\u00e3o da mucosa \u00e9 provavelmente o passo mais importante da ESD porque al\u00e9m de permitir que a ressec\u00e7\u00e3o seja feita com margens, permite tamb\u00e9m o acesso \u00e0 submucosa.<\/p>\n\n\n\n

    A incis\u00e3o deve ser iniciada em um ponto distante da les\u00e3o e com o instrumento perpendicular \u00e0 mucosa, usando a corrente Endocut<\/em> (FIGURA 7).<\/p>\n\n\n

    \n
    \"\"<\/a>
    FIGURA 7: A incis\u00e3o deve ser feita perpendicularmente \u00e0 mucosa para atingir a submucosa.<\/em><\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n
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    \"\"<\/a>
    FIGURA 8: Incis\u00e3o da mucosa: ap\u00f3s confirmar que o \u201cknife\u201d est\u00e1 na submucosa, continue a incis\u00e3o no mesmo plano para os lados, de forma cont\u00ednua, formando um semic\u00edrculo.<\/em><\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n
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    \"\"
    FIGURA 9: ap\u00f3s a incis\u00e3o, \u00e9 importante destacar a muscular da mucosa atrav\u00e9s da dissec\u00e7\u00e3o (\u201ctrimming\u201d). Obtenha um bom espa\u00e7o antes de ampliar muito a incis\u00e3o.<\/em><\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

    7. Disseque num plano adequado e mantenha a camada muscular sempre \u00e0 vista<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

    Geralmente, os vasos se ramificam perto da mucosa. Uma dissec\u00e7\u00e3o superficial pode danificar a les\u00e3o, enquanto a dissec\u00e7\u00e3o profunda pode causar perfura\u00e7\u00e3o. Portanto, mantenha um plano de dissec\u00e7\u00e3o constante na submucosa, com a camada muscular sempre \u00e0 vista (FIGURA 10).<\/p>\n\n\n

    \n
    \"\"
    FIGURA 10: plano correto da dissec\u00e7\u00e3o.<\/em><\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

    8. Tenha uma estrat\u00e9gia em mente antes de come\u00e7ar o procedimento<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

    Existem v\u00e1rias t\u00e9cnicas de ESD de c\u00f3lon (convencional, t\u00fanel, pocket<\/em>, etc). Escolha a mais adequada de acordo com as caracter\u00edsticas da les\u00e3o e sua experi\u00eancia! <\/p>\n\n\n\n

    Clique aqui<\/a> para saber mais sobre uma das principais t\u00e9cnicas de ESD.<\/p>\n\n\n\n

    9. N\u00e3o entre em p\u00e2nico em caso de perfura\u00e7\u00e3o ou sangramento<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

    Caso haja uma complica\u00e7\u00e3o durante a ESD, respire fundo e tente minimizar o dano. Lembre-se que a maioria das perfura\u00e7\u00f5es e sangramentos podem ser tratados de maneira eficaz com m\u00e9todos endosc\u00f3picos!<\/p>\n\n\n\n

    Sangramentos s\u00e3o comuns, n\u00e3o sendo considerado uma complica\u00e7\u00e3o por si s\u00f3. Se ocorrer durante a incis\u00e3o ou a dissec\u00e7\u00e3o, continue cortando at\u00e9 expor melhor o vaso (geralmente mais umas duas pisadas no pedal), porque muitas vezes o sangramento ocorre nos vasos mais profundos ao plano de dissec\u00e7\u00e3o e n\u00e3o s\u00e3o facilmente vis\u00edveis. Uma dica \u00fatil \u00e9 pressionar o local com o cap<\/strong> para obter uma hemostasia mec\u00e2nica at\u00e9 que o local exato do sangramento seja visualizado. Tente primeiro hemostasiar com a ponta do knife<\/em> (aplique a corrente nos dois lados do vaso, para s\u00f3 depois cort\u00e1-lo). Caso n\u00e3o haja sucesso, use Coagrasper<\/em> ou Hot biopsy<\/em>.<\/p>\n\n\n\n

    Nos casos de perfura\u00e7\u00e3o, o fechamento com clipe \u00e9 o m\u00e9todo ideal, principalmente para as perfura\u00e7\u00f5es pequenas (<10mm). Mantenha a calma e foque no primeiro clipe, que \u00e9 o mais importante na hora de aproximar as extremidades. Algumas vezes, o clipe pode atrapalhar a continuidade da ESD, portanto, nos casos de microperfura\u00e7\u00f5es (<3mm), continue a dissec\u00e7\u00e3o e clipe somente no final. Para perfura\u00e7\u00f5es grandes (>10mm), tenha em m\u00e3os outros m\u00e9todos de fechamento como endoloop<\/em>, over-the-scope clips<\/em>, suturas endosc\u00f3picas, clipes e fio.<\/p>\n\n\n\n

    OBS: O uso de CO2<\/strong>, considerado padr\u00e3o para a ESD de c\u00f3lon, diminui muito a morbidade e mortalidade relacionada \u00e0s perfura\u00e7\u00f5es.<\/p>\n\n\n\n

    Refer\u00eancias<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
      \n
    1. Lambin T, Rivory J, Wallenhorst T, Legros R, Monzy F, Jacques J, Pioche M. Endoscopic submucosal dissection: How to be more efficient? Endosc Int Open. 2021 Nov 12;9(11):E1720-E1730. doi: 10.1055\/a-1554-3884. PMID: 34790536; PMCID: PMC8589544.<\/li>\n\n\n\n
    2. Yoshida N, Naito Y, Murakami T, Hirose R, Ogiso K, Inada Y, Abdul Rani R, Kishimoto M, Nakanishi M, Itoh Y. Tips for safety in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Ann Transl Med. 2017 Apr;5(8):185. doi: 10.21037\/atm.2017.03.33. PMID: 28616400; PMCID: PMC5464937.<\/li>\n\n\n\n
    3. Keihanian T, Othman MO. Colorectal Endoscopic Submucosal Dissection: An Update on Best Practice. Clin Exp Gastroenterol. 2021 Aug 3;14:317-330. doi: 10.2147\/CEG.S249869. PMID: 34377006; PMCID: PMC8349195.<\/li>\n\n\n\n
    4. Klein A, Bourke MJ. Advanced polypectomy and resection techniques. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015 Apr;25(2):303-33. doi: 10.1016\/j.giec.2014.11.005. Epub 2015 Feb 17. PMID: 25839688.<\/li>\n\n\n\n
    5. Gweon TG, Yang DH. Management of complications related to colorectal endoscopic submucosal dissection. Clin Endosc. 2023 Jul;56(4):423-432. doi: 10.5946\/ce.2023.104. Epub 2023 Jul 27. PMID: 37501624; PMCID: PMC10393575.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

      Como citar este artigo<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

      Nobre R. Endoscopia Terapeutica. ESD de C\u00f3lon \u2013 Dicas e Truques, 2024 Vol 1. Dispon\u00edvel em: https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/esd-de-colon-dicas-e-truques\/<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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