{"id":17842,"date":"2023-11-14T07:00:00","date_gmt":"2023-11-14T07:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/?p=17842"},"modified":"2023-11-13T16:37:56","modified_gmt":"2023-11-13T16:37:56","slug":"esd-gastrica-dicas-e-truques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/esd-gastrica-dicas-e-truques\/","title":{"rendered":"ESD g\u00e1strica \u2013 dicas e truques"},"content":{"rendered":"\n

Muitos endoscopistas est\u00e3o come\u00e7ando a realizar procedimentos avan\u00e7ados e a Dissec\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica da submucosa (ESD) g\u00e1strica \u00e9 um deles. No entanto, na literatura, o detalhamento das t\u00e9cnicas, dificuldades e estrat\u00e9gias s\u00e3o escassos. Nesse artigo, compilei alguns dados publicados assim como os aprendizados pessoais; para fornecer informa\u00e7\u00f5es necess\u00e1rias para quem est\u00e1 come\u00e7ando nesse desafiador mundo do terceiro espa\u00e7o.<\/p>\n\n\n\n

Trata-se de um guia, n\u00e3o de uma diretriz ou regra exata. As les\u00f5es podem estar localizadas em diferentes posi\u00e7\u00f5es, assim como o tamanho e a presen\u00e7a de fibrose tamb\u00e9m interferem (e muito!) na estrat\u00e9gia de dissec\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

O que mais dificulta no tratamento das les\u00f5es g\u00e1stricas \u00e9 que o est\u00f4mago n\u00e3o \u00e9 um \u00f3rg\u00e3o tubular, nem oval. A gravidade tem grande import\u00e2ncia quando vamos planejar a ESD e, no caso do est\u00f4mago, a mudan\u00e7a de dec\u00fabito n\u00e3o altera muito (diferente do c\u00f3lon e do reto). Portanto, entender os efeitos da gravidade \u00e9 crucial para planejar os passos da dissec\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

 <\/p>\n\n\n

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\"\"<\/a>
N\u00edvel de dificuldade conforme a localiza\u00e7\u00e3o (opini\u00e3o pessoal):<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

No corpo, a gravidade se direciona para o fundo e cardia, quando o paciente est\u00e1 em dec\u00fabito lateral esquerdo. Portanto, nas les\u00f5es localizadas no corpo, geralmente a melhor estrat\u00e9gia \u00e9 come\u00e7ar a dissec\u00e7\u00e3o na parte anal da les\u00e3o, com o aparelho em retrovis\u00e3o. Dessa forma, o \u201cflap<\/em>\u201d formado vai se direcionando para cima, a favor da gravidade, facilitando a dissec\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

No antro, a gravidade se direciona da grande para a pequena curvatura. Nessa localiza\u00e7\u00e3o, geralmente a melhor estrat\u00e9gia \u00e9 come\u00e7ar a dissec\u00e7\u00e3o de oral para anal, com o aparelho em vis\u00e3o frontal; porque dessa forma a gravidade vai tracionando naturalmente o \u201cflap\u201d.<\/p>\n\n\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Tamb\u00e9m podemos prever a dificuldade da ESD baseado na dire\u00e7\u00e3o da gravidade (onde est\u00e1 acumulado o l\u00edquido).<\/p>\n\n\n\n

Les\u00f5es localizadas na posi\u00e7\u00e3o oposta da gravidade quase sempre s\u00e3o mais f\u00e1ceis. Isso porque o \u201cflap\u201d espontaneamente vai sendo tracionado a favor da gravidade, tornando a dissec\u00e7\u00e3o mais f\u00e1cil.<\/p>\n\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Nas les\u00f5es localizadas nos lados laterais \u00e0 gravidade, de maneira geral, a melhor abordagem \u00e9 iniciar primeiro a incis\u00e3o e a dissec\u00e7\u00e3o no lado a favor da gravidade, porque dessa forma podemos usar a tens\u00e3o da mucosa para abrir a linha de incis\u00e3o. Depois disso, fazer a incis\u00e3o do lado contra a gravidade e terminar a dissec\u00e7\u00e3o, usando a gravidade para tracionar o \u201cflap\u201d e facilitar o t\u00e9rmino do procedimento.<\/p>\n\n\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Caso inici\u00e1ssemos a incis\u00e3o e dissec\u00e7\u00e3o pelo lado contra a gravidade, no come\u00e7o ia parecer f\u00e1cil, mas a\u00ed a les\u00e3o iria cair a favor da gravidade e tornaria muito mais dif\u00edcil a incis\u00e3o desse lado.<\/p>\n\n\n\n

Quando a les\u00e3o est\u00e1 localizada a favor da gravidade, o procedimento, por si s\u00f3, j\u00e1 fica muito complicado. Nessa situa\u00e7\u00e3o, o uso da t\u00e9cnica de tra\u00e7\u00e3o \u00e9 muito \u00fatil<\/strong>.<\/p>\n\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Para usar a t\u00e9cnica da tra\u00e7\u00e3o, fa\u00e7a os seguintes passos:<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

1. Remova o aparelho e insira o clipe<\/p>\n\n\n\n

<\/span><\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/a><\/figure>\n\n\n\n

2. Fa\u00e7a um n\u00f3 (de prefer\u00eancia duplo) com um fio (pode ser fio dental ou fio cir\u00fargico)<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/a><\/figure>\n\n\n\n

3. Aperte o n\u00f3 (deixe-o dentro das p\u00e1s do clipe para n\u00e3o ter o risco de cortar quando fechar) e corte a ponta distal do fio.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

4. Feche o clipe com cuidado e puxe o clipador para dentro do canal de trabalho<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

5. Introduza o aparelho de novo, abra o clipador e clipe onde ir\u00e1 fazer a tra\u00e7\u00e3o<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

Outra dica importante \u00e9 a dire\u00e7\u00e3o dos movimentos conforme o tipo de acess\u00f3rio voc\u00ea est\u00e1 utilizando. <\/p>\n\n\n\n

Se for usar as \u201cfacas\u201d com ponta ou \u201cneedle-knife\u201d (p.ex Flush Knife, Dual Knife, Gold Knife), a incis\u00e3o deve ser, preferencialmente, de distal para proximal e a dissec\u00e7\u00e3o do centro para a periferia.<\/p>\n\n\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Com as facas com a ponta isolada (IT-Knife), a incis\u00e3o \u00e9 usualmente feita de distal para proximal e a dissec\u00e7\u00e3o das laterais para o centro.<\/p>\n\n\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

P.S: Por via de regra quando fazemos ESD, temos que come\u00e7ar pelo lado mais dif\u00edcil porque se come\u00e7armos pelo lado mais f\u00e1cil, o lado mais dif\u00edcil fica muito mais dif\u00edcil (\u00e0s vezes, imposs\u00edvel)!<\/p>\n\n\n\n

Conclus\u00f5es<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Para come\u00e7ar a fazer ESD, precisamos ter em mente a melhor estrat\u00e9gia para cada les\u00e3o. No est\u00f4mago, a estrat\u00e9gia \u00e9 baseada principalmente pela localiza\u00e7\u00e3o anat\u00f4mica e dire\u00e7\u00e3o da gravidade. \u00c9 importante tamb\u00e9m reconhecer os acess\u00f3rios e como utiliza-los.<\/p>\n\n\n\n

Leitura complementar<\/summary>\n

Dissec\u00e7\u00e3o Endosc\u00f3pica Submucosa (ESD): dicas para iniciar e aprimorar a t\u00e9cnica<\/a><\/p>\n\n\n\n

Estudo comparativo (RCT) entre realiza\u00e7\u00e3o de ESD para remo\u00e7\u00e3o de neoplasia g\u00e1strica precoce atrav\u00e9s de m\u00e9todo convencional e ESD com aux\u00edlio de m\u00e9todo de tra\u00e7\u00e3o<\/a><\/p>\n<\/details>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

Agradecimentos<\/h2>\n\n\n\n

Gostaria de agradecer ao Dr Noriya Uedo, do Osaka International Cancer Institute, pela imensa habilidade em ensinar e transmitir o conhecimento, idealiza\u00e7\u00e3o das ilustra\u00e7\u00f5es, incont\u00e1veis demonstra\u00e7\u00f5es na pr\u00e1tica e disposi\u00e7\u00e3o em sanar minhas d\u00favidas. <\/p>\n\n\n\n

Agradecimento tamb\u00e9m ao colega Airto Lanas, do Hospital 12 do Octubre \u2013 Madri-Espanha, pela idealiza\u00e7\u00e3o do tema, cont\u00ednuas e demoradas trocas de experi\u00eancias, bel\u00edssimos desenhos e, claro, pela amizade durante o est\u00e1gio no Jap\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

Como citar este artigo<\/h2>\n\n\n\n

Nobre R e Lanas A. ESD g\u00e1strica \u2013 dicas e truques, Endoscopia Terap\u00eautica; 2023, Vol 2. D\u00edsponivel em:
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