{"id":17780,"date":"2023-10-31T07:00:00","date_gmt":"2023-10-31T07:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/?p=17780"},"modified":"2023-10-30T23:51:03","modified_gmt":"2023-10-30T23:51:03","slug":"a-primeira-impressao-e-a-que-fica-aspecto-da-papila-duodenal-maior-o-que-saber-antes-de-canular","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/a-primeira-impressao-e-a-que-fica-aspecto-da-papila-duodenal-maior-o-que-saber-antes-de-canular\/","title":{"rendered":"A primeira impress\u00e3o \u00e9 a que fica? Aspecto da papila duodenal maior: o que saber antes de canular"},"content":{"rendered":"\n

A canula\u00e7\u00e3o da papila duodenal maior (PDM) \u00e9 uma das etapas fundamentais para o sucesso e minimiza\u00e7\u00e3o das complica\u00e7\u00f5es associadas ao procedimento de colangiopancreatografia retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE), e as t\u00e9cnicas para alcan\u00e7\u00e1-la sempre foram e continuar\u00e3o sendo motivo de estudo e debate (1-3). Dentre todos os fatores que implicam em dificuldade no acesso biliar, o aspecto da papila duodenal \u00e9 um dos pontos mais f\u00e1ceis de serem reconhecidos. O objetivo deste artigo \u00e9 apresentar duas classifica\u00e7\u00f5es publicadas que tem o objetivo de analisar o aspecto macrosc\u00f3pio da papila, apresentando um alto potencial de aplicabilidade na pr\u00e1tica do endoscopista.<\/p>\n\n\n\n

Existem diferentes defini\u00e7\u00f5es de canula\u00e7\u00e3o dif\u00edcil, entretanto, desde 2016, a Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE), recomenda o uso da defini\u00e7\u00e3o proposta pelo grupo de estudo da Associa\u00e7\u00e3o Escandinava de Endoscopia Digestiva (4), que mostra um aumento consider\u00e1vel nos eventos adversos quando qualquer um destes crit\u00e9rios est\u00e1 presente: mais de 5 minutos de tentativa, mais de 5 tentativas ou 2 passagens de fio no ducto pancre\u00e1tico.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Este mesmo grupo prop\u00f4s uma classifica\u00e7\u00e3o que divide a PDM em 4 tipos (Figura 1) assim descritos: regular (tipo I), que \u00e9 o tipo mais comum, sem achados distintos, tamb\u00e9m referido como \u2018aspecto cl\u00e1ssico\u2019; pequena (tipo II), com di\u00e2metro menor do que 3 mm ou aproximadamente 2 vezes o di\u00e2metro do papil\u00f3tomo; protusa ou pendente (tipo III) se apresentando de forma saliente na luz duodenal, algumas vezes ca\u00edda para baixo, com o orif\u00edcio orientado caudalmente; e vincada ou estriada (tipo IV), na qual a mucosa ductal parece se estender distalmente para fora do orif\u00edcio em forma de crista ou prega.<\/p>\n\n\n

\n
\"\"<\/a>
Fig. 1\u2013tipos de papila descritos pela Associa\u00e7\u00e3o Escandinava de Endoscopia Digestiva (6)<\/strong><\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Em 2019 um estudo prospectivo multic\u00eantrico conduzido pelo grupo escandinavo concluiu que o aspecto da PDM influencia na canula\u00e7\u00e3o biliar (5). Os resultados demonstraram que o tipo mais frequente de papila \u00e9 o tipo I presente em 58% dos pacientes, seguido pelo tipo III em 23 %, pelo tipo II em 13 % e pelo tipo 4 com 8 %. A frequ\u00eancia de canula\u00e7\u00e3o dif\u00edcil nos quatro tipos de papila propostos est\u00e1 demonstrada na figura abaixo (Figura 2), sendo poss\u00edvel notar a diferen\u00e7a estat\u00edstica entre o tipo I e os tipos II e III.<\/p>\n\n\n

\n
\"\"<\/a>
Fig. 2 \u2013 Preval\u00eancia de canula\u00e7\u00e3o dif\u00edcil pelo tipo de papila.<\/strong><\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Uma outra classifica\u00e7\u00e3o do aspecto papilar foi proposta pelo grupo da universidade de Cambridge, que fez uma an\u00e1lise consecutiva de 100 v\u00eddeos de canula\u00e7\u00e3o biliar realizada com sucesso. A classifica\u00e7\u00e3o foi baseada em um aumento progressivo da proemin\u00eancia da papila duodenal maior e tamb\u00e9m se divide em 4 tipos: plana (tipo 1), descrita como plana e im\u00f3vel, com epit\u00e9lio biliar em continuidade com a parede duodenal, podendo ter um anel incompleto do epit\u00e9lio papilar; proeminente (tipo 2), descrita como im\u00f3vel e elevada, com um anel claro e completo de epit\u00e9lio papilar circundando o epit\u00e9lio biliar; infundibular (tipo 3), descrita como im\u00f3vel e proeminente com infund\u00edbulo e podendo ter uma prega mucosa transversal; e pendente (tipo 4), descrita como m\u00f3vel, proeminente e pendente, com infund\u00edbulo distendido, projetando-se no duodeno com um orif\u00edcio voltado inferiormente (7).                <\/p>\n\n\n\n

Analisando as classifica\u00e7\u00f5es, \u00e9 importante notar que ambas desconsideram a presen\u00e7a ou rela\u00e7\u00e3o da papila com divert\u00edculos ou dobras e pregas duodenais. Al\u00e9m disso, a classifica\u00e7\u00e3o brit\u00e2nica apresenta-se mais l\u00f3gica do que a escandinava, j\u00e1 que a sequ\u00eancia reflete um aumento progressivo da proemin\u00eancia e mobilidade da papila. Por outro lado, a classifica\u00e7\u00e3o escandinava parece mais simples de ser utilizada e foi validada em estudo prospectivo com boa concord\u00e2ncia entre observadores em um estudo multic\u00eantrico prospectivo. A tabela abaixo (Tabela 1), traz uma correla\u00e7\u00e3o entre as classifica\u00e7\u00f5es brit\u00e2nica e escandinava.<\/p>\n\n\n\n

Tabela 1. Correla\u00e7\u00e3o entre classifica\u00e7\u00f5es brit\u00e2nicas e escandinava<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Classifica\u00e7\u00e3o de Cambridge<\/strong><\/td>Classifica\u00e7\u00e3o Escandinava<\/strong><\/td>Preval\u00eancia na popula\u00e7\u00e3o de Cambridge, %<\/strong><\/td>Preval\u00eancia na popula\u00e7\u00e3o Escandinava, %<\/strong><\/td><\/tr>
Tipo 1<\/strong><\/td>Tipos II e IV<\/strong><\/td>20<\/strong><\/td>21 (13 + 8)<\/strong><\/td><\/tr>
Tipo 2<\/strong><\/td>Tipo I<\/strong><\/td>45<\/strong><\/td>56<\/strong><\/td><\/tr>
Tipos 3 e 4<\/strong><\/td>Tipo III<\/strong><\/td>38 (25 + 13)<\/strong><\/td>23<\/strong><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/div><\/figure>\n\n\n\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Diante do exposto, fica claro que o estudo dos tipos de papila e a sua correla\u00e7\u00e3o com dificuldade da canula\u00e7\u00e3o, bem como no risco de complica\u00e7\u00f5es associadas, \u00e9 mat\u00e9ria que requer ainda investiga\u00e7\u00e3o e discuss\u00e3o, podendo ter implica\u00e7\u00f5es por exemplo no ensino da CPRE, podendo os preceptores oferecer aos endoscopistas em treinamento tipos mais favor\u00e1veis \u00e0 canula\u00e7\u00e3o. Outro ponto interessante seria a identifica\u00e7\u00e3o de manobras t\u00e9cnicas mais favor\u00e1veis para a canula\u00e7\u00e3o dif\u00edcil em cada tipo espec\u00edfico de papila, obedecendo o racional do acesso biliar proposto por Hawes e Deviere que consiste nos dois passos b\u00e1sicos: insinua\u00e7\u00e3o e canula\u00e7\u00e3o profunda<\/strong> (8). Independente da experi\u00eancia do endoscopista ou da classifica\u00e7\u00e3o escolhida, a mensagem final que fica \u00e9 que devemos estar atentos aos tipos de papila na pr\u00e1tica di\u00e1ria, procurando nos antecipar \u00e0s poss\u00edveis dificuldades que ser\u00e3o encontradas na canula\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

Refer\u00eancias<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
    \n
  1. Adler DG. Guidewire cannulation in ERCP: from zero to hero! Gastrointest Endosc 2018;87:202-4.<\/li>\n\n\n\n
  2. Hawes RH, Devi\u00e8re J. How I cannulate the bile duct. Gastrointest Endosc 2018;87:1-3.<\/li>\n\n\n\n
  3. Reddy ND, Nabi Z, Lakhtakia S. How to improve cannulation rates during endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology 2017;152:1275-9.<\/li>\n\n\n\n
  4. Halttunen J, Meisner S, Aabakken L, et al. Difficult cannulation as defined by a prospective study of the Scandinavian Association for Digestive Endoscopy (SADE) in 907 ERCPs. Scand J Gastroenterol 2014;49:752-8<\/li>\n\n\n\n
  5. Haraldsson E, Kyl\u00e4np\u00e4\u00e4 L, Gr\u00f6nroos J, et al. Macroscopic appearance of the major duodenal papilla influences bile duct cannulation: a prospective multicenter study by the Scandinavian Association for Digestive Endoscopy Study Group for ERCP. Gastrointest Endosc. 2019 Dec;90(6):957-963.<\/li>\n\n\n\n
  6. Haraldsson E, Lundell L, Swahn F, et al. Endoscopic classification of the papilla of Vater. Results of an inter- and intraobserver agr\u00e9ment study. United Eur Gastroenterol 2016;5:504-10<\/li>\n\n\n\n
  7. Sinha A, Thiarya D, Patel S, et al. Anatomical factors affecting ease of common bile duct cannulation and efficacy of sphincterotomy during ERCP. Gut 2019;68:A9.<\/li>\n\n\n\n
  8. Hawes R, Deviere J. How I cannulate the bile duct. Gastrointest Endosc 2018;87:1-3<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

    Como citar este artigo<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

    Mendo\u00e7a EQ. A primeira impress\u00e3o \u00e9 a que fica? Aspecto da papila duodenal maior: o que saber antes de canular. Endoscopia Terapeutica 2023, Vol 2. Dispon\u00edvel em: https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/a-primeira-impressao-e-a-que-fica-aspecto-da-papila-duodenal-maior-o-que-saber-antes-de-canular\/<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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