{"id":16354,"date":"2023-06-27T06:30:00","date_gmt":"2023-06-27T06:30:00","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/?p=16354"},"modified":"2023-06-29T04:13:53","modified_gmt":"2023-06-29T04:13:53","slug":"fechando-a-questao-com-clipes-tipo-over-the-scope-casos-clinicos-com-videos-e-revisao-da-literatura","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/casosclinicos\/fechando-a-questao-com-clipes-tipo-over-the-scope-casos-clinicos-com-videos-e-revisao-da-literatura\/","title":{"rendered":"\u201cFechando a quest\u00e3o\u201d com clipes tipo \u201cOver the Scope\u201d. Casos cl\u00ednicos (com v\u00eddeos) e revis\u00e3o da literatura."},"content":{"rendered":"\n

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Os clipes tipo \u201cover the scope\u201d t\u00eam a capacidade de apreender \u00e1reas mais amplas com maior for\u00e7a e atingindo camadas mais profundas da parede do trato digest\u00f3rio, como a camada muscular pr\u00f3pria. Por estas caracter\u00edsticas t\u00eam sido usados para fechamento de defeitos como perfura\u00e7\u00f5es e f\u00edstulas e tamb\u00e9m, para fechamento de leitos de ressec\u00e7\u00f5es. Al\u00e9m disso podem ser usados para fixa\u00e7\u00e3o de stents e outros dispositivos. <\/p>\n\n\n\n

Recentemente alguns autores e mesmo diretrizes de sociedades como a ESGE t\u00eam advogado seu uso para hemostasia do TGI, em casos de ressangramento e sangramento persistente. A maior parte dos estudos trata do uso dos clipes \u201cover the scope\u201d no manejo de \u00falceras p\u00e9pticas. No entanto h\u00e1 interesse crescente em seu uso para o sangramento do TGI inferior.<\/p>\n\n\n\n

H\u00e1 dois tipos de clipes \u201cover the scope\u201d dispon\u00edveis: o OTSC\u00ae clip (Ovesco Endoscopy AG, T\u00fcbingen, Germany) e o clipe Padlock (Steris Corporation)<\/a><\/strong>. <\/p>\n\n\n\n

Nesta publica\u00e7\u00e3o vamos postar dois casos cl\u00ednicos (com v\u00eddeos) em que os clipes foram utilizados com fun\u00e7\u00f5es distintas: para o fechamento de uma f\u00edstula gastrocut\u00e2nea persistente p\u00f3s GTT e para hemostasia de c\u00f3lon. \u00c0 seguir h\u00e1 uma revis\u00e3o da literatura existente.<\/p>\n\n\n\n

Caso 1 \u2013 Fistula gastrocut\u00e2nea persistente p\u00f3s GTT<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Paciente do sexo feminino, com 69 anos, portadora de neoplasia renal metast\u00e1tica, em vig\u00eancia de tratamento quimioter\u00e1pico. Paciente evoluindo com disfagia, inapet\u00eancia e comprometimento importante do estado geral. Equipe de oncologia cl\u00ednica indicou realiza\u00e7\u00e3o de GTT, realizada em junho de 2020. Paciente evoluiu com BBS (\u201cBuried Bumper Syndrome\u201d) precoce e o manejo realizado na ocasi\u00e3o foi o reposicionamento da sonda com sucesso (Figura 1).<\/p>\n\n\n

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Figura 1. Imagens endosc\u00f3picas da realiza\u00e7\u00e3o da GTT (imagens da fileira superior) e aspecto endosc\u00f3pico do BBS precoce (imagens da fileira inferior)<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

No m\u00eas de Setembro de 2020 a paciente evoluiu com perda da GTT e na ocasi\u00e3o foi realizada troca por sonda de baixo perfil tipo button. Em outubro de 2020 a paciente iniciou um vazamento peri GTT importante associado a dermatite e, na ocasi\u00e3o foi optado pela remo\u00e7\u00e3o da sonda de GTT (Figura 2).<\/p>\n\n\n\n

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Figura 2. Aspecto do abdome da paciente com dermatite e grande vazamento por f\u00edstula gastrocut\u00e2nea p\u00f3s GTT.<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

No in\u00edcio de Dezembro de 2020 o orif\u00edcio da GTT ainda persistia aberto, e a primeira tentativa de manejo endosc\u00f3pico foi realizada com escarifica\u00e7\u00e3o do trajeto e uso de clipes convencionais, no entanto, n\u00e3o foi um procedimento que obteve sucesso no fechamento do orif\u00edcio (Figura 3). <\/p>\n\n\n\n

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Figura 3. Primeira tentativa de manejo da f\u00edstula gastrocut\u00e2nea persistente com uso de clipes endosc\u00f3picos convencionais<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

No final de Dezembro optado por fechamento do orif\u00edcio com uso de clipe Padlock <\/a>(v\u00eddeo)<\/strong>. A paciente teve boa evolu\u00e7\u00e3o p\u00f3s procedimento com parada de sa\u00edda de secre\u00e7\u00e3o gastroent\u00e9rica pelo orif\u00edcio da GTT al\u00e9m de melhora expressiva da dermatite. A figura 4 mostra o aspecto endosc\u00f3pico e abdominal quatro meses ap\u00f3s o procedimento.<\/p>\n\n\n\n

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Figura 4. Aspecto endosc\u00f3pico e do abdome da paciente quatro meses ap\u00f3s a instala\u00e7\u00e3o do clipe Padlock para o tratamento da f\u00edstula gastrocit\u00e2nea persistente.<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

A Gastrostomia Endosc\u00f3pica Percut\u00e2nea (GEP) ou GTT \u00e9 um procedimento extremamente comum nas rotinas endosc\u00f3picas e usualmente indicado para pacientes que necessitam de uma via nutricional alternativa, de m\u00e9dio e longo prazos. Ap\u00f3s a remo\u00e7\u00e3o da sonda o orif\u00edcio da gastrostomia geralmente fecha de forma espont\u00e2nea em at\u00e9 48-72h.<\/p>\n\n\n\n

Nas situa\u00e7\u00f5es em que o orif\u00edcio n\u00e3o fecha ap\u00f3s 4 semanas temos a chamada f\u00edstula p\u00f3s GTT. Al\u00e9m dos problemas fisiol\u00f3gicos, bioqu\u00edmicos (dermatite) e eventualmente infecciosos, a f\u00edstula gastrocut\u00e2nea persistente promove sofrimento psicol\u00f3gico para os pacientes. O tratamento pode incluir desde abordagens mais simplificadas, com a remo\u00e7\u00e3o de debris e escarifica\u00e7\u00e3o do orif\u00edcio associada ao uso de clipes endosc\u00f3picos comuns at\u00e9 mesmo o tratamento cir\u00fargico com gastrorrafia. Outras op\u00e7\u00f5es incluem uso de adapta\u00e7\u00f5es da sutura endosc\u00f3pica, trocartes de sutura, plugs de f\u00edstula e o uso de clipes tipo \u201cover the scope\u201d. <\/p>\n\n\n\n

H\u00e1 dados escassos na literatura em rela\u00e7\u00e3o ao tratamento endosc\u00f3pico das f\u00edstulas gastrocut\u00e2neas persistentes p\u00f3s GTT. O uso do clipe Padlock propiciou o fechamento da f\u00edstula com seguran\u00e7a, por meio minimamente invasivo.<\/p>\n\n\n\n

Caso 2 \u2013 Sangramento digestivo baixo por ectasia vascular<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Paciente do sexo feminino, 59 anos, com hist\u00f3rico de enterorragias de repeti\u00e7\u00e3o, com necessidade de hemotransfus\u00f5es, apresentando Hb 9,0 mg\/dl. A paciente foi submetida a colonoscopia e TC de abdome com o achado de uma ectasia vascular na topografia do c\u00f3lon descendente (Figuras 5 e 6). A paciente n\u00e3o relatava uso recente de AINEs.<\/p>\n\n\n\n

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Figura 5. Aspecto da ectasia vascular observado durante colonoscopia<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n
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Figura 6. Exame de tomografia computadorizada abdominal mostrando ectasia vascular na topografia do c\u00f3lon descendente.<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Optado por uma primeira tentativa de abordagem da ectasia vascular com uso de clipe endosc\u00f3pico convencional sem sucesso, com recidiva do sangramento. Optado, ent\u00e3o por tratamento de resgate usando o clipe tipo \u201cover the scope\u201d Padlock <\/a><\/strong>(v\u00eddeos). O tratamento foi bem sucedido e houve recupera\u00e7\u00e3o dos n\u00edveis de hemoglobina sem recidiva do sangramento no per\u00edodo de seguimento (15 meses).<\/p>\n\n\n\n