{"id":13874,"date":"2022-10-21T08:00:00","date_gmt":"2022-10-21T08:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/?p=13874"},"modified":"2023-12-12T01:46:47","modified_gmt":"2023-12-12T01:46:47","slug":"achados-endoscopicos-relacionados-a-infeccao-pelo-h-pylori","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/achados-endoscopicos-relacionados-a-infeccao-pelo-h-pylori\/","title":{"rendered":"ACHADOS ENDOSC\u00d3PICOS RELACIONADOS \u00c0 INFEC\u00c7\u00c3O PELO H. PYLORI"},"content":{"rendered":"\n

O H pylori<\/em><\/strong><\/h2>\n\n\n\n

O Helicobacter pylori<\/em> \u00e9 uma bact\u00e9ria gram-negativa que induz rea\u00e7\u00f5es celulares e qu\u00edmicas no est\u00f4mago, sendo considerada carcin\u00f3geno humano. Seu diagn\u00f3stico e tratamento t\u00eam importante papel na preven\u00e7\u00e3o de doen\u00e7as associadas, como c\u00e2ncer g\u00e1strico, \u00falceras, linfoma MALT e p\u00f3lipos hiperpl\u00e1sicos. (Para saber mais sobre H. PYLORI,<\/em> acesse esse <\/a>post<\/a> 1<\/a> e esse post 2<\/a>)<\/p>\n\n\n\n

<\/p>\n\n\n\n

Sabemos que existem v\u00e1rios testes diagn\u00f3sticos, desde n\u00e3o invasivos (sorologia, teste respirat\u00f3rio e ant\u00edgeno fecal) at\u00e9 os invasivos (urease, cultura e histologia). Os m\u00e9todos n\u00e3o invasivos possuem alta acur\u00e1cia, por\u00e9m n\u00e3o avaliam as altera\u00e7\u00f5es da mucosa g\u00e1strica. Para saber mais sobre os testes diagn\u00f3sticos acesse esse post<\/a>. <\/p>\n\n\n\n

Devido ao car\u00e1ter focal da coloniza\u00e7\u00e3o bacteriana, a acur\u00e1cia dos m\u00e9todos invasivos, por sua vez, depende do local, n\u00famero e tamanho das bi\u00f3psias. Estas, quando mal direcionadas, podem resultar em falsos-negativos.  Dessa forma, \u00e9 importante avaliarmos os preditores endosc\u00f3picos da presen\u00e7a ou aus\u00eancia do H. pylori <\/em>a fim de direcionar bi\u00f3psias para \u00e1reas de maior probabilidade de infec\u00e7\u00e3o, assim como at\u00e9 evit\u00e1-las quando o valor preditivo positivo for alto.<\/p>\n\n\n\n

Estudos demonstraram que, apesar de n\u00e3o serem patognom\u00f4nicos, alguns achados endosc\u00f3picos est\u00e3o associados \u00e0 presen\u00e7a do H. pylori<\/em>. Recentemente, novas tecnologias de cromoscopia e magnifica\u00e7\u00e3o permitiram a an\u00e1lise da microestrutura da mucosa g\u00e1strica e, consequentemente, maior acur\u00e1cia na determina\u00e7\u00e3o do status <\/em>de infec\u00e7\u00e3o (aus\u00eancia, infec\u00e7\u00e3o ativa e p\u00f3s-erradica\u00e7\u00e3o).

O objetivo deste artigo \u00e9 auxiliar os endoscopistas na avalia\u00e7\u00e3o dos achados endosc\u00f3picos relacionados ao H. pylori<\/em> tanto \u00e0 luz branca, quanto \u00e0 cromoscopia e magnifica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

Ent\u00e3o vamos l\u00e1!<\/p>\n\n\n\n

2. Achados do est\u00f4mago n\u00e3o infectado<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

2.1 \u00c0 luz branca<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

O est\u00f4mago normal apresenta colora\u00e7\u00e3o r\u00f3sea-avermelhada e brilhante e o pregueado mucoso est\u00e1 presente de maneira uniforme. O muco deve ser hialino e frequentemente formando pequeno lago.  No corpo e fundo, as pregas est\u00e3o mais concentradas na grande curvatura, em forma de tenda e que tendem a desaparecer com a insufla\u00e7\u00e3o. J\u00e1 o antro \u00e9 plano, com tonalidade clara.<\/p>\n\n\n\n

2.2 \u00c0 cromoscopia e magnifica\u00e7\u00e3o<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Para entendermos as altera\u00e7\u00f5es visualizadas na magnifica\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica, precisamos primeiro saber a histomorfologia da mucosa normal do est\u00f4mago.<\/p>\n\n\n\n

Para saber mais sobre a histologia normal do est\u00f4mago Clique aqui<\/a><\/p>\n\n\n\n

Resumidamente, a mucosa do corpo g\u00e1strico \u00e9 composta por orif\u00edcio cr\u00edptico (OC), epit\u00e9lio marginal da cripta (MCE), rede de capilar subepitelial (SECN), vasos coletores e espa\u00e7os intervenientes (entre as criptas), conforme esquema a seguir:<\/p>\n\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

No est\u00f4mago n\u00e3o infectado pelo H. pylori<\/em>, a rede capilar subepitelial est\u00e1 presente, de forma regular em todo o corpo, denominada de RAC (regular arrangement of collecting venules<\/em>). O valor preditivo-negativo deste achado \u00e9 maior que 90%, o que significa que sua presen\u00e7a na pequena curvatura de corpo distal e incisura est\u00e1 fortemente associada \u00e0 condi\u00e7\u00e3o de n\u00e3o infec\u00e7\u00e3o pelo H. pylori<\/em>.<\/p>\n\n\n\n

Podemos observar, tamb\u00e9m, que tanto o orif\u00edcio da cripta quanto o epit\u00e9lio marginal s\u00e3o ovais, regulares e sim\u00e9tricos. A rede capilar subepitelial (SECN) \u00e9 regular e fina, em formato de favo de mel.<\/p>\n\n\n

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\"\"<\/a>
Figura 1: Achados endosc\u00f3picos de est\u00f4mago n\u00e3o infectado pelo H. pylori<\/em>. (a) A mucosa \u00e9 lisa, brilhante, com pregas uniformemente distribu\u00eddas.  (b) V\u00eanulas coletoras com distribui\u00e7\u00e3o regular (RAC). (c) RAC em detalhe com luz branca e sem magnifica\u00e7\u00e3o. (d) Magnifica\u00e7\u00e3o demonstrando padr\u00e3o vascular dos capilares subepiteliais em \u201cfavo de mel\u201d, orif\u00edcios redondos das criptas (amarronzados) e epit\u00e9lio marginal da cripta de forma oval e regular. O RAC apresenta colora\u00e7\u00e3o azulada (ciano).
 
 <\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

3. Achados do est\u00f4mago infectado<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

3.1- \u00c0 luz branca<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

\u00c0 luz branca, os achados endosc\u00f3picos mais associados \u00e0 infec\u00e7\u00e3o pelo H. pylori<\/em> s\u00e3o: hiperemia difusa, enantema petequial (\u201csalpicado\u201d) de fundo e corpo proximal, pregas espessadas e tortuosas, edema da mucosa, exsudato fibrinoso no corpo e nodularidade antral. Com a persist\u00eancia da infec\u00e7\u00e3o, ocorre diminui\u00e7\u00e3o das pregas e os vasos submucosos ficam mais vis\u00edveis, achados da gastrite atr\u00f3fica.<\/p>\n\n\n\n

Em estudo prospectivo multic\u00eantrico, a sensibilidade e especificidade dos achados endosc\u00f3picos descritos acima foram de 94,3% e 62,8% (KATO,2013). A hiperemia difusa foi considerado caracter\u00edstica mais confi\u00e1vel pelos endoscopistas experientes.<\/p>\n\n\n\n

Sabemos que essa infec\u00e7\u00e3o se inicia no antro e progride para o corpo. Todavia, no antro, a acur\u00e1cia diagn\u00f3stica \u00e9 menor, pois os vasos est\u00e3o localizados mais profundamente, prejudicando sua visualiza\u00e7\u00e3o. Portanto, devemos primeiro avaliar a presen\u00e7a ou aus\u00eancia da hiperemia no corpo. Quando essa avalia\u00e7\u00e3o \u00e9 dif\u00edcil, devemos prestar aten\u00e7\u00e3o no enantema petequial, no edema, nas pregas e no exsudato fibrinoso.<\/p>\n\n\n\n

Como descrito anteriormente, a aus\u00eancia do padr\u00e3o regular das v\u00eanulas coletoras (RAC negativo) pode estar associado \u00e0 infec\u00e7\u00e3o ativa pelo H. pylori,<\/em> mas a especificidade deste achado \u00e9 baixa. Em estudo brasileiro (Fiuza F, Martins BC, 2021), a aus\u00eancia de RAC esteve associada apenas a 50,6% de positividade do H. pylori<\/em>. Em outras palavras, a aus\u00eancia de RAC tem alta acur\u00e1cia para presen\u00e7a da bact\u00e9ria, mas nem sempre a infec\u00e7\u00e3o \u00e9 que causa sua perda.<\/p>\n\n\n\n

Importante lembrar que, na infec\u00e7\u00e3o pelo H. pylori<\/em>, o RAC desaparece inicialmente na pequena curvatura de corpo distal e incisura, sendo esses locais os mais espec\u00edficos para serem analisados. Entretanto, nas gastrites cr\u00f4nicas, quando a atrofia antral se estende justamente pela incisura e pequena curvatura de corpo distal, pode ocorrer desaparecimento ou deformidade do RAC, mesmo em pacientes erradicados, dificultando sua an\u00e1lise. Nesses casos, precisamos procurar o RAC na mucosa de corpo distal longe da atrofia.<\/p>\n\n\n\n

Outro dado importante \u00e9 que a \u00faltima regi\u00e3o em que o RAC fica preservado \u00e9 no corpo proximal e fundo g\u00e1strico, locais que n\u00e3o s\u00e3o recomendados para avalia\u00e7\u00e3o da infec\u00e7\u00e3o bacteriana.<\/p>\n\n\n

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\"\"<\/a>
Figura 2: Achados endosc\u00f3picos de um est\u00f4mago infectado pelo H. pylori<\/em>. (a) enantema difuso, (b) enantema petequial e edema, (c) ingurgitamento de pregas, (d) exsudato fibrinoso no corpo, (e) nodularidade antral, (f) edema da mucosa e aus\u00eancia do RAC, (g) atrofia.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

3.2- \u00c0 magnifica\u00e7\u00e3o<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Histomorfologicamente, com a infec\u00e7\u00e3o pelo H. pylori,<\/em> as criptas tornam-se maiores e irregulares, envoltas por eritema e sulcos. J\u00e1 n\u00e3o conseguimos ver a rede de capilares subepiteliais, pois c\u00e9lulas inflamat\u00f3rias, edema, epit\u00e9lio degenerado, e rompimento da rede microvascular impedem sua adequada visualiza\u00e7\u00e3o. Os orif\u00edcios das criptas ficam assim\u00e9tricos e brancos devido ao dep\u00f3sito de conte\u00fado inflamat\u00f3rio no seu interior das gl\u00e2ndulas. Conforme a atrofia vai se expandindo, o epit\u00e9lio marginal das criptas fica aumentado e possui forma irregular e alongada\/curva. \u00c9 o que chamamos de \u201cantraliza\u00e7\u00e3o\u201d do corpo g\u00e1strico.<\/p>\n\n\n\n

Em estudo brasileiro (Fiuza F, Martins BC, 2021), verificou-se que \u00e9 poss\u00edvel identificar essas altera\u00e7\u00f5es da mucosa g\u00e1strica (especialmente a presen\u00e7a ou aus\u00eancia de RAC) utilizando a tecnologia de near focus<\/em>, visto que os gastrosc\u00f3pios com magnifica\u00e7\u00e3o ainda n\u00e3o s\u00e3o amplamente dispon\u00edveis em nosso meio. <\/p>\n\n\n

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\"\"<\/a>
Figura 3: Magnifica\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica de est\u00f4mago infectado pelo H. pylori<\/em>: mucosa edemaciada, com enantema e diminui\u00e7\u00e3o do pregueado mucoso. Houve perda da rede capilar subepitelial normal e das v\u00eanulas coletoras. As criptas tornam-se mais alongadas e de aspecto reticular (\u201cantraliza\u00e7\u00e3o\u201d), com eritema e dilata\u00e7\u00e3o dos vasos subepiteliais.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

4. Achados do est\u00f4mago tratado (p\u00f3s-erradica\u00e7\u00e3o)<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Ainda permanece controverso se o tratamento do H. pylori<\/em> pode reverter a gastrite atr\u00f3fica e a metaplasia intestinal. Al\u00e9m disso, pode levar at\u00e9 10-15 anos para a mucosa se recuperar e voltar ao normal.<\/p>\n\n\n\n

Ap\u00f3s a erradica\u00e7\u00e3o, as \u00e1reas n\u00e3o atr\u00f3ficas dissipam a inflama\u00e7\u00e3o e as \u00e1reas atr\u00f3ficas tornam-se relativamente avermelhadas quando comparadas \u00e0 mucosa adjacente. Isso confere o padr\u00e3o em \u201cmapa\u201d. Esse padr\u00e3o pode estar associado ao desenvolvimento de c\u00e2ncer g\u00e1strico tanto prim\u00e1rio quando metacr\u00f4nico mesmo ap\u00f3s tratamento efetivo do H. pylori<\/em>.<\/p>\n\n\n\n

Outra caracter\u00edstica descrita \u00e9 o padr\u00e3o \u201crachado\u201d (cracked pattern<\/em>, em ingl\u00eas), onde aparecem sulcos na mucosa antral, indicando mucosa reparativa. <\/p>\n\n\n\n

Estudos demonstraram que a terapia de erradica\u00e7\u00e3o pode alterar as caracter\u00edsticas do est\u00f4mago reparado, causando dificuldade no diagn\u00f3stico de c\u00e2ncer g\u00e1strico precoce. Por isso que o status<\/em> p\u00f3s-erradica\u00e7\u00e3o deve ser distinguido da negatividade do H. pylori<\/em>. <\/p>\n\n\n

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\"\"<\/a>
 Figura 4: Padr\u00e3o tipo \u201cmapa\u201d: les\u00f5es avermelhadas planas ou superficialmente deprimidas de v\u00e1rios formatos, tamanhos e densidades de enantema. Acredita-se que o mecanismo da apar\u00eancia em mapa seja o fortalecimento do contraste entre a mucosa n\u00e3o atr\u00f3fica e a mucosa atr\u00f3fica ap\u00f3s o desaparecimento do enantema difuso. Esse achado n\u00e3o est\u00e1 sempre presente, por\u00e9m, quando observado, \u00e9 indicativo de mucosa g\u00e1strica p\u00f3s erradica\u00e7\u00e3o.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n
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\"\"<\/a>
Figura 5: Padr\u00e3o de atrofia com \u201crachaduras\u201d (Cracked pattern<\/em>, em ingl\u00eas). Esse achado n\u00e3o indica presen\u00e7a de H. pylori,<\/em> mas pode representar evid\u00eancia de repara\u00e7\u00e3o da gastrite ap\u00f3s sua erradica\u00e7\u00e3o.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Refer\u00eancias<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Anagnostopoulos GK, Yao K, Kaye P, Fogden E, Fortun P, Shonde A, Foley S, Sunil S, Atherton JJ, Hawkey C, Ragunath K. High-resolution magnification endoscopy can reliably identify normal gastric mucosa, Helicobacter pylori-associated gastritis, and gastric atrophy. Endoscopy. 2007 Mar;39(3):202-7.<\/p>\n\n\n\n

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Como citar este artigo<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Nobre R, Baba E, Achados endosc\u00f3picos relacionados \u00e0 infec\u00e7\u00e3o pelo H. Pylori, Endoscopia Terap\u00eautica; 2022. D\u00edsponivel em: https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/achados-endoscopicos-relacionados-a-infeccao-pelo-h-pylori<\/a><\/p>\n\n\n\n


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