{"id":13797,"date":"2022-10-11T07:00:00","date_gmt":"2022-10-11T07:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/?p=13797"},"modified":"2023-12-12T01:47:14","modified_gmt":"2023-12-12T01:47:14","slug":"voce-sabe-a-melhor-forma-de-identificar-e-manejar-os-pacientes-com-risco-aumentado-de-coledocolitiase","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/voce-sabe-a-melhor-forma-de-identificar-e-manejar-os-pacientes-com-risco-aumentado-de-coledocolitiase\/","title":{"rendered":"Voc\u00ea sabe a melhor forma de identificar e manejar os pacientes com risco aumentado de coledocolit\u00edase?"},"content":{"rendered":"\n
\"\"<\/figure>\n\n\n\n

A incid\u00eancia de colelit\u00edase sintom\u00e1tica entre os americanos adultos \u00e9 em torno de 10%. No Brasil  estudos retrospectivos mostram uma incid\u00eancia de at\u00e9 9,3%.   Entre estes pacientes, 10-20% podem apresentar coledocolit\u00edase concomitante.<\/p>\n\n\n\n

A CPRE transformou o tratamento dos c\u00e1lculos na via biliar principal de uma opera\u00e7\u00e3o de grande porte em um procedimento minimamente invasivo.\u00a0 \u00a0Por\u00e9m, apresenta uma incid\u00eancia n\u00e3o desprez\u00edvel de efeitos adversos (5-15%) como pancreatite, sangramento e perfura\u00e7\u00e3o.\u00a0\u00a0Assim \u00e9 importante selecionar de forma correta os pacientes que ser\u00e3o submetidos ao procedimento para evitar a realiza\u00e7\u00e3o de exames desnecess\u00e1rios.<\/p>\n\n\n\n

A ESGE recomenda que os pacientes com colelit\u00edase sintom\u00e1tica em programa\u00e7\u00e3o de colecistectomia devem realizar a dosagem de enzimas hep\u00e1ticas e ultrassom de abdome. Estes exames servem como triagem para avaliar o risco de coledocolit\u00edase concomitante e determinar os pacientes que se beneficiariam  de uma investiga\u00e7\u00e3o adicional.<\/p>\n\n\n\n

Agora, como devemos utilizar os resultados desta triagem?<\/p>\n\n\n\n

Preditores do Risco de Coledocolit\u00edase<\/h3>\n\n\n\n

Em 2010 a ASGE publicou uma lista de preditores para avaliar o risco de coledocolit\u00edase. Baseado nestes crit\u00e9rios os pacientes eram divididos em risco alto, intermedi\u00e1rio e baixo risco.  Para os de alto risco a recomenda\u00e7\u00e3o era ir direto para a CPRE. Os de risco intermedi\u00e1rio deveriam investigar melhor atrav\u00e9s da realiza\u00e7\u00e3o de colangiorresson\u00e2ncia ou ecoendoscoscopia antes da decis\u00e3o terap\u00eautica.  Os de baixo risco poderiam ir para colecistectomia direto. <\/p>\n\n\n\n

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Tabela 1. Preditores cl\u00ednicos publicados em 2010 pela ASGE.  Adaptado de Maple et al 2010.  Aten\u00e7\u00e3o, estes crit\u00e9rios foram revisados. <\/strong><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

<\/p>\n\n\n\n

Por\u00e9m,  estudos posteriores utilizando estes crit\u00e9rios demonstraram que  a acur\u00e1cia variava de 70 a 80%, levando a at\u00e9 30% de CPRE desnecess\u00e1rias. <\/p>\n\n\n\n

Devido a isso, tanto a associa\u00e7\u00e3o Americana (ASGE) quanto a europeia (ESGE) revisaram estes preditores em seus guidelines mais recentes.<\/p>\n\n\n\n

Os novos crit\u00e9rios est\u00e3o resumidos na tabela abaixo:<\/strong><\/p>\n\n\n\n

\"\"
Tabela 2 Preditores de coledocolit\u00edase publicados pela ASGE e ESGE. Adaptado de Buxbaum et al 2019 e \u00a0Manes et al 2019.<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

<\/p>\n\n\n\n

Os pacientes com quadro de colangite ou c\u00e1lculo visualizado no ultrassom de abdome ou em tomografia\/RNM s\u00e3o considerados como de alto risco.   A ASGE inclui um crit\u00e9rio a mais, que \u00e9 a presen\u00e7a de Bilirrubina total maior do que 4 mg\/dl associada \u00e0 dilata\u00e7\u00e3o da via biliar como crit\u00e9rio de alto risco.   Estes pacientes podem ser submetidos a CPRE direto, antes da colecistectomia e sem a necessidade de investiga\u00e7\u00e3o adicional.<\/p>\n\n\n\n

Os pacientes com altera\u00e7\u00e3o de enzimas hep\u00e1ticas (TGO, TGP, FA, GGT) ou com dilata\u00e7\u00e3o da via biliar no ultrassom (>6 mm com ves\u00edcula in situ) s\u00e3o considerados de risco intermedi\u00e1rio. Novamente a ASGE tem um crit\u00e9rio a mais que \u00e9 a idade maior do que 55 anos.  O racional para este crit\u00e9rio \u00e9 que pacientes com mais de 55 anos tem uma maior incid\u00eancia de coledocolit\u00edase n\u00e3o associada \u00e0 altera\u00e7\u00e3o de enzimas hep\u00e1ticas.   Os dois guidelines sugerem que os pacientes com crit\u00e9rios intermedi\u00e1rios sejam submetidos \u00e0 colangiorresson\u00e2ncia ou ecoendoscopia para avaliar a presen\u00e7a de coledocolit\u00edase antes da colecistectomia.  Na impossibilidade de realizar estes exames, a colangiografia intraoperat\u00f3ria \u00e9 indicada como alternativa.<\/p>\n\n\n\n

J\u00e1 os pacientes que n\u00e3o apresentam nenhum destes crit\u00e9rios s\u00e3o considerados como de baixo risco e podem realizar a colecistectomia direto, com ou sem colangiografia intraoperat\u00f3ria.<\/p>\n\n\n\n

Nos crit\u00e9rios de 2010 a pancreatite aguda era um crit\u00e9rio de risco intermedi\u00e1rio.  Por\u00e9m, estudos confirmaram que a incid\u00eancia de coledocolit\u00edase residual ap\u00f3s um epis\u00f3dio de pancreatite leve varia de apenas 10 a 30%.  Devido a isso ela deixou de ser crit\u00e9rio de risco.  Os pacientes ap\u00f3s a resolu\u00e7\u00e3o da pancreatite aguda devem ser avaliados de acordo com os crit\u00e9rios acima. Se n\u00e3o apresentares crit\u00e9rios de alto ou m\u00e9dio risco podem ir para a colecistectomia direto.<\/p>\n\n\n\n

E qual dos crit\u00e9rios eu devo seguir? ASGE ou ESGE?<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Um estudo incluindo 1042 pacientes comparou os crit\u00e9rios da ASGE e da ESGE para a avalia\u00e7\u00e3o da presen\u00e7a de coledocolit\u00edase.  Os resultados mostraram que os dois crit\u00e9rios s\u00e3o v\u00e1lidos e muito bons, com especificidade de 96,87% para os da ASGE e 98,24% para os da ESGE.<\/p>\n\n\n\n

Comparando os dois crit\u00e9rios, o da ESGE \u00e9 ligeiramente mais espec\u00edfico, com os crit\u00e9rios da ASGE apresentando um n\u00famero discretamente maior de pacientes falso positivos.<\/p>\n\n\n\n

Conclus\u00e3o<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Apesar da CPRE ser uma t\u00e9cnica minimamente invasiva, ela n\u00e3o \u00e9 isenta de complica\u00e7\u00f5es!<\/p>\n\n\n\n

Devido a isso, a avalia\u00e7\u00e3o da probabilidade pr\u00e9-teste em pacientes com suspeita de coledocolit\u00edase \u00e9 essencial para diferenciar os pacientes que ir\u00e3o se beneficiar de uma avalia\u00e7\u00e3o mais aprofundada dos que poder\u00e3o ir direto para a CPRE.<\/p>\n\n\n\n

Refer\u00eancias<\/h3>\n\n\n\n

Manes G, Paspatis G, Aabakken L et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2019; 51: 472\u2013491<\/p>\n\n\n\n

Maple JT, Ben-Menachem T. ASGE Standards of Practice Committee. et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2010; 71: 1\u20139<\/p>\n\n\n\n

<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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