A endoscopia possui um papel de destaque no tratamento de f\u00edstulas p\u00f3s cir\u00fargicas, particularmente bari\u00e1tricas. Temos diversas op\u00e7\u00f5es de tratamento, com enfoques distintos e diversas publica\u00e7\u00f5es sobre estes m\u00e9todos. <\/p>\n\n\n\n
A terapia endosc\u00f3pica com v\u00e1cuo – Endoscopic Vacuum Therapy (EVT) \u2013 \u00e9 uma t\u00e9cnica mais recente e por tal motivo ainda conta com menor quantidade de publica\u00e7\u00f5es e nenhuma metan\u00e1lise, ao menos at\u00e9 a publica\u00e7\u00e3o do artigo original que iremos comentar aqui.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
Artigo original: Intriago JMV, de Moura DTH, do Monte Junior ES, et al. Endoscopic Vacuum Therapy (EVT) for the Treatment of Post-Bariatric Surgery Leaks and Fistulas: a Systematic Review and Meta-analysis. Obes Surg. 2022.<\/p>\n\n\n\n
Os principais mecanismos de a\u00e7\u00e3o da EVT est\u00e3o relacionados a sua capacidade de promover macro e microdeforma\u00e7\u00e3o, mudan\u00e7as na perfus\u00e3o atrav\u00e9s de est\u00edmulo a angiog\u00eanese, controle de exsudato e clearance bacteriano. Resumidamente, a EVT atinge seus resultados promovendo est\u00edmulo a cicatriza\u00e7\u00e3o ao mesmo tempo que mant\u00e9m drenagem. A localiza\u00e7\u00e3o da sonda pode ser intracavit\u00e1ria (sonda alocada dentro da cavidade perig\u00e1strica) ou intraluminal (no l\u00famen esof\u00e1gico\/g\u00e1strico); em ambos casos o sistema \u00e9 mantido com press\u00e3o negativa entre 125 a 175mmHg.<\/p>\n\n\n\n
Os modelos utilizados podem ser de quatro tipos:<\/p>\n\n\n\n
* Em nossas refer\u00eancias procure o artigo publicado na VideoGIE com um v\u00eddeo gratuito, detalhando como montar a sonda. <\/p>\n\n\n\n
O estudo foi protocolado na PROSPERO e aprovado pelo comit\u00ea de \u00e9tica da Universidade de S\u00e3o Paulo seguindo as normativas da Cochrane (PRISMA).<\/p>\n\n\n\n
Dois avaliadores independentes realizaram a busca com os alguns descritores em diversas bases de dados incluindo MEDLINE, Embase, Cochrane e outros com os descritores \u201cnegative pressure, vaccum, EVT, Evac , leak, leakage\u201d e outros. Um terceiro avaliador esteve dispon\u00edvel para casos de n\u00e3o concord\u00e2ncia.<\/p>\n\n\n\n
Foram exclu\u00eddos estudos com desenho inapropriado ou n\u00e3o descrito, dados insuficientes e estudos duplicados (neste caso, sendo utilizado apenas o mais recente). Em casos de estudos comparativo, foram selecionados apenas os dados referentes a EVT. Os pacientes inclusos na metanalise inclu\u00edam pacientes p\u00f3s cirurgia bari\u00e1trica, fistulas ou vazamentos, independente do tempo de evolu\u00e7\u00e3o, tratados com EVT.<\/p>\n\n\n\n
Sucesso cl\u00ednico (fechamento do defeito) e perfil de seguran\u00e7a (efeitos adversos e deslocamento da sonda EVT), n\u00famero e intervalo entre trocas, tempo de perman\u00eancia do dispositivo, terapia adjuvante utilizada, tempo de internamento hospitalar.<\/p>\n\n\n\n
O risco de vi\u00e9s foi avaliado considerando os crit\u00e9rios da Grading Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), utilizando software GRADE-pro. Para vari\u00e1veis dicotomicas foi utilizado o m\u00e9todo de Mantel\u2013Haenszel, com intervalo de confian\u00e7a de 95%. Foram utilizados testes de Higgins para avalia\u00e7\u00e3o de heterogenicidade, considerada alta com I2<\/sup> maior que 50 % enquanto gr\u00e1ficos de Forest plot foram utilizados para avalia\u00e7\u00e3o dos estudos.<\/p>\n\n\n\n A busca inicial encontrou 5803 artigos, sendo selecionados 207 para avalia\u00e7\u00e3o de resumo. 12 estudos foram selecionados por\u00e9m 7 foram exclu\u00eddos por tratarem do mesmo grupo de pacientes, sendo mantido apenas os estudos mais recentes. Para an\u00e1lise final foram selecionados 5 artigos, todos retrospectivos (4 s\u00e9ries de caso e 01 coorte).<\/p>\n\n\n\n O n\u00famero total foi de 55 pacientes, assim divididos:<\/p>\n\n\n\n Morell B. et al \u2013 6 pacientes, casos de f\u00edstula aguda ap\u00f3s bypass g\u00e1strico (RYGB) e sleeve, utilizando (OPS) Eso-Esponge isoladamente ou em associa\u00e7\u00e3o a com pr\u00f3tese em caso de f\u00edstulas de largo calibre (t\u00e9cnica stent over sponge<\/em>). Dois pacientes utilizaram EVT como terapia prim\u00e1ria e quatro como terapia de resgate. Sucesso cl\u00ednico em todos casos, sem relato de eventos adversos.<\/p>\n\n\n\n Christogianni V. et al \u2013 21 pacientes com f\u00edstulas precoces (at\u00e9 10 dias), p\u00f3s sleeve. Todos pacientes foram submetidos a laparoscopia, lavagem e drenagem para posterior uso do EVT. Sucesso cl\u00ednico em todos casos sendo 18 apenas com EVT; em tr\u00eas casos houve persist\u00eancia de f\u00edstula onde o tratamento realizado foi drenagem interna atrav\u00e9s de cateter tipo duplo pigtail. Em quatro casos houve deslocamento\/desalojamento do EVT.<\/p>\n\n\n\n Archid R. et al \u2013 coorte retrospectiva avaliando 27 pacientes comparando EVT e pr\u00f3tese no tratamento de f\u00edstulas agudas e cr\u00f4nicas ap\u00f3s LSG. Foram utilizados dois modelos de sistema EVT o Eso-Esponge (nos casos intracavit\u00e1rios) e o sistema open-pore film (OPF) em intra-luminais. O EVT foi realizado como terap\u00eautica prim\u00e1ria em 10 casos e como m\u00e9todo complementar em 4 (ap\u00f3s radiologia intervencionista ou drenagem cir\u00fargica). Houve sucesso em 85,7% (12\/14), um deles necessitando uso de stent ap\u00f3s EVT. Um paciente com m\u00faltiplas comorbidades foi a \u00f3bito por sepse (evento n\u00e3o relacionado ao EVT).<\/p>\n\n\n\n Leeds SG. et al \u2013 EVT realizado com dispositivo manufaturado utilizando esponja para tratamento de f\u00edstulas p\u00f3s sleeve, agudas ou cr\u00f4nicas. Nove pacientes foram selecionados dos quais 3 tiveram EVT como terap\u00eautica prim\u00e1ria. Oito pacientes obtiveram sucesso cl\u00ednico (8\/9) dos quais 5 utilizaram pr\u00f3teses em alguma etapa do tratamento. Um paciente foi a \u00f3bito por fal\u00eancia m\u00faltipla de \u00f3rg\u00e3os, n\u00e3o sendo relacionado ao EVT. Houve relato de um quadro de pancreatite como evento adverso moderado.<\/p>\n\n\n\n Zaveri et at \u2013 6 pacientes com f\u00edstulas agudas ou cr\u00f4nicas ap\u00f3s sleeve, dos quais 3 tiveram EVT como terap\u00eautica prim\u00e1ria. Houve sucesso cl\u00ednico em 5\/6 pacientes e um paciente foi submetido a tratamento complementar com pr\u00f3tese. N\u00e3o houve relato de evento adverso ou \u00f3bito.<\/p>\n\n\n\n Taxa de sucesso cl\u00ednico (6 estudos): 87,2% (95% CI 75,4\u201393,8%; I2<\/sup> = 0%; P = 0,000)<\/p>\n\n\n\n N\u00famero de trocas do sistema EVT (4 estudos): 6,47 (95% CI 4.00\u20138.94; I2<\/sup> = 85,30%; P = 0,000)<\/p>\n\n\n\n Intervalo entre a troca de sistemas (2 estudos): 4,39 dias (95% CI 3,60\u20135,17; I2<\/sup> = 93,31%; P = 0,000)<\/p>\n\n\n\n Tempo de perman\u00eancia EVT (6 estudos): 5,67 dias (95% CI 15,16\u201336,18; I2<\/sup> = 93,31%; P = 0,000)<\/p>\n\n\n\n Terapia adjuvante durante EVT (2 estudos): 35,3% (95% CI 19,3\u201375,2; I2<\/sup> = 14,617%; P = 0,284), ambos estudos descrevendo cirurgia como um dos m\u00e9todos<\/p>\n\n\n\n Internamento hospitalar (4 estudos): 44,43 dias (95% CI 30,01\u201358,84 dias; I2<\/sup> = 80,82%; P = 0,000)<\/p>\n\n\n\n Deslocamento do sistema EVT (2 estudos): 2,5% (95% CI 2,7\u201342,7; I2<\/sup> = 35,52%; P = 0,021)<\/p>\n\n\n\n Eventos adversos (seis estudos): 6%, todos moderados (95% CI 1,9%\u201317%; I2 <\/sup>= 0%; P = 0,000) <\/p>\n\n\n\n Mortalidade \u2013 dois casos foram relatados por\u00e9m ambos n\u00e3o relacionados ao EVT<\/p>\n\n\n\n O tratamento com EVT foi realizado de forma isolada em apenas 32.72% (18 de 55) dos casos apresentados na metan\u00e1lise, o que dificulta a interpreta\u00e7\u00e3o dos resultados. De toda forma, os resultados foram positivos tanto em casos agudos quanto em casos cr\u00f4nicos, estes \u00faltimos mais dif\u00edceis de tratar habitualmente.<\/p>\n\n\n\n A experi\u00eancia das equipes e uso de sondas distintas podem influenciar nos resultados embora n\u00e3o exista um n\u00famero grande de casos para fazer estudos comparativos. Foi observada diferen\u00e7a relevante no tempo de tratamento em alguns dos estudos com destaque para a publica\u00e7\u00e3o de Leeds com m\u00e9dia de 81,3 dias de perman\u00eancia, todos casos utilizando sondas OPS em contraste com Archid R que utilizou OFD em todos casos e obteve 37,04 dias de perman\u00eancia. Uma poss\u00edvel explica\u00e7\u00e3o pode estar relacionada ao uso de sondas OPS que est\u00e3o associadas a cria\u00e7\u00e3o de tecido ingrowth<\/em> e obstru\u00e7\u00e3o, requerendo intervalo mais curto entre as trocas. \u00a0<\/p>\n\n\n\n Os dados apresentados na metan\u00e1lise s\u00e3o muito relevantes por\u00e9m o estudo possui suas limita\u00e7\u00f5es pela pequena quantidade de dados dispon\u00edveis na literatura, tempo relativamente curto do desenvolvimento da t\u00e9cnica, caracter\u00edstica de estudos retrospectivos, uso de sondas de EVT diferentes e realiza\u00e7\u00e3o de terapias combinadas (mais de um m\u00e9todo endosc\u00f3pico ou uso de outros m\u00e9todos como cirurgia e drenagem percut\u00e2nea).<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n de Moura DTH, Hirsch BS, Do Monte Junior ES, et al. Cost-effective modified endoscopic vacuum therapy for the treatment of gastrointestinal transmural defects: step-by-step process of man-ufacturing and its advantages. VideoGIE. 2021;6:523\u20138 *<\/p>\n\n\n\n de Moura DTH, Hirsch BS, Boghossian MB, et al. Low-cost modified endoscopic vacuum therapy using a triple-lumen tube allows nutrition and drainage for treatment of an early post\u2013bari-atric surgery leak. Endoscopy. 2021;<\/p>\n\n\n\n Kuehn F, Loske G, Schiffmann L, et al. Endoscopic vacuum ther-apy for various defects of the upper gastrointestinal tract. Surg Endosc. 2017;31:3449\u201358<\/p>\n\n\n\n Veja esses outros posts sobre f\u00edstulas e EVT na Endoscopia Terap\u00eautica !<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\nResultados <\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Caracter\u00edsticas dos estudos:<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Metan\u00e1lise<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Discuss\u00e3o<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Refer\u00eancias<\/strong><\/h2>\n\n\n\n