{"id":12626,"date":"2022-07-05T19:00:00","date_gmt":"2022-07-05T19:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/?p=12626"},"modified":"2022-07-12T17:06:24","modified_gmt":"2022-07-12T17:06:24","slug":"a-papilotomia-antes-da-passagem-de-protese-para-drenagem-biliar-e-eficaz-em-prevenir-pancreatite-pos-cpre","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/artigoscomentados\/a-papilotomia-antes-da-passagem-de-protese-para-drenagem-biliar-e-eficaz-em-prevenir-pancreatite-pos-cpre\/","title":{"rendered":"A papilotomia antes da passagem de pr\u00f3tese para drenagem biliar \u00e9 eficaz em prevenir pancreatite p\u00f3s-CPRE?"},"content":{"rendered":"\n<p>Visto que a efic\u00e1cia da papilotomia para prevenir pancreatite p\u00f3s-CPRE antes da passagem de pr\u00f3tese para drenagem biliar n\u00e3o est\u00e1 bem estabelecida, este estudo controlado e randomizado japon\u00eas publicado em Agosto de 2021 objetivou avaliar o efeito de realizar papilotomia antes da passagem de pr\u00f3tese biliar na ocorr\u00eancia dessa complica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n<p><em>Risk of pancreatitis following biliary stenting with\/without endoscopic sphincterotomy: A randomized controlled trialClinical <\/em>Gastroenterology and Hepatology<br>DOI: 10.1016\/j.cgh.2021.08.016<\/p>\n\n\n\n<p><\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Introdu\u00e7\u00e3o<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>A pancreatite p\u00f3s-CPRE ocorre em cerca de 3-4% em paciente submetidos a coloca\u00e7\u00e3o de pr\u00f3tese para drenagem biliar, com uma taxa de mortalidade de 0,7%.<\/p>\n\n\n\n<p>Nessas situa\u00e7\u00f5es, a papilotomia antes da coloca\u00e7\u00e3o da pr\u00f3tese \u00e9 realizada para prevenir pancreatite p\u00f3s-CPRE, por separar os orif\u00edcios do ducto pancre\u00e1tico principal e biliar, o que provavelmente diminui a press\u00e3o no orif\u00edcio do ducto pancre\u00e1tico.<\/p>\n\n\n\n<p>Embora estudos pr\u00e9vios tenham mostrado que a papilotomia nessas situa\u00e7\u00f5es previne a pancreatite p\u00f3s-CPRE, tiveram limita\u00e7\u00f5es por serem retrospectivos e com amostras pequenas. Por outro lado, um outro estudo n\u00e3o mostrou efic\u00e1cia da papilotomia em pacientes com obstru\u00e7\u00e3o biliar distal submetidos a passagem de pr\u00f3tese de 10 fr. Os autores realizaram ent\u00e3o um estudo multic\u00eantrico controlado e randomizado para avaliar o efeito da papilotomia antes da coloca\u00e7\u00e3o da pr\u00f3tese com rela\u00e7\u00e3o a pancreatite p\u00f3s-CPRE.&nbsp; <\/p>\n\n\n\n<p>Al\u00e9m disso, eles consideraram o cen\u00e1rio de n\u00e3o-inferioridade como ideal porque a papilotomia \u00e9 geralmente considerada como m\u00e9todo padr\u00e3o-ouro na pr\u00e1tica cl\u00ednica. Ent\u00e3o, o estudo objetivou avaliar prospectivamente a n\u00e3o-inferioridade de n\u00e3o fazer a papilotomia em rela\u00e7\u00e3o a fazer a papilotomia antes de coloca\u00e7\u00e3o de pr\u00f3tese em pacientes com estenose biliar de qualquer etiologia.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Material e m\u00e9todos<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>Estudo realizado em 26 centros com alto volume no Jap\u00e3o. Entre fevereiro de 2017 e julho de 2020, os autores recrutaram pacientes com obstru\u00e7\u00e3o biliar distal ou hilar de qualquer etiologia que necessitassem de descompress\u00e3o biliar com passagem de pr\u00f3tese por via endosc\u00f3pica. Nesse estudo, obstru\u00e7\u00e3o distal foi definida como aquela localizada a jusante do ducto c\u00edstico e a obstru\u00e7\u00e3o hilar, a montante do c\u00edstico. &nbsp;Foram alocados 370 pacientes (185 em cada grupo).<\/p>\n\n\n\n<p>Os crit\u00e9rios de inclus\u00e3o foram: 1) diagn\u00f3stico cl\u00ednico de obstru\u00e7\u00e3o biliar confirmado por imagem (TC, RM, US ou ecoendoscopia), 2) necessidade de drenagem biliar endosc\u00f3pica com pr\u00f3tese pl\u00e1stica ou dreno nasobiliar, 3) papila duodenal maior sem manipula\u00e7\u00e3o pr\u00e9via, 4) idade &gt;20 anos. Pacientes com colangite grave, pancreatite aguda, hist\u00f3ria de CPRE pr\u00e9via, entre outros, foram exclu\u00eddos.<\/p>\n\n\n\n<p>Todos os procedimentos foram realizados por endoscopistas com mais de 10 anos de experi\u00eancia em CPRE ou que estavam em treinamento sob rigorosa supervis\u00e3o. Ap\u00f3s a canula\u00e7\u00e3o seletiva da via biliar e colangiografia, os participantes foram ent\u00e3o formalmente registrados e randomizados nos grupos papilotomia ou n\u00e3o-papilotomia. As papilotomias foram realizadas utilizando a t\u00e9cnica padr\u00e3o, com corrente blend. Em ambos os grupos, pr\u00f3teses de 7, 8,5 ou 10 Fr ou drenos nasobiliares (em pacientes que necessitavam de drenagem em dois segmentos) de 5,6 ou 7 fr foram usados para drenagem biliar.<\/p>\n\n\n\n<p>Foram registrados eventos adversos ao procedimento (pancreatite, colangite, colecistite, perfura\u00e7\u00e3o, sangramento e outros eventos com risco de vida que ocorreram dentro de 30 dias.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Resultados<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>Entre os 185 pacientes do grupo n\u00e3o-papilotomia, 175 terminaram o acompanhamento e no grupo papilotomia, 181 pacientes.<\/p>\n\n\n\n<p>A etiologia mais comum em ambos os grupos foi c\u00e2ncer de p\u00e2ncreas. A localiza\u00e7\u00e3o da estenose n\u00e3o diferiu em ambos os grupos (p=0,911). Em rela\u00e7\u00e3o a caracter\u00edstica dos procedimentos, uma propor\u00e7\u00e3o significativamente maior de pacientes do grupo n\u00e3o-papilotomia foram submetidos a coloca\u00e7\u00e3o de pr\u00f3tese pancre\u00e1tica (28\/185 vs 14\/185; p=0,022). N\u00e3o houve diferen\u00e7a significativa entre os grupos em rela\u00e7\u00e3o a outras caracter\u00edsticas do procedimento, incluindo uso de AINE via retal (p=0,729). Em ambos os grupos, a pr\u00f3tese mais usada foi de 7 fr.<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li><em>Desfecho prim\u00e1rio<\/em><\/li><\/ul>\n\n\n\n<p>Pancreatite p\u00f3s-CPRE ocorreu em 36 pacientes no grupo n\u00e3o-papilotomia (20,6%; 26 leves, 5 moderadas 3 e 5 graves) e em 7 pacientes no grupo papilotomia (3,9%; 5 leves e 2 graves), com p &lt;0,001. Houve uma diferen\u00e7a de 16,7% na incid\u00eancia de pancreatite entre os grupos (IC 95% 10,1% &#8211; 23,3%). Isto indica que a diferen\u00e7a entre os dois grupos no IC 95% n\u00e3o estava dentro da margem de n\u00e3o-inferioridade definida de 6%; isto \u00e9, a n\u00e3o-inferioridade da n\u00e3o realiza\u00e7\u00e3o de papilotomia em rela\u00e7\u00e3o a papilotomia antes da coloca\u00e7\u00e3o da pr\u00f3tese n\u00e3o foi atestada. Eles obtiveram um resultado similar no cen\u00e1rio inten\u00e7\u00e3o de tratar (15,7%; IC95% 9,3% &#8211; 22%).<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li><em>Desfechos secund\u00e1rios<\/em><\/li><\/ul>\n\n\n\n<p>N\u00e3o houve diferen\u00e7a significativa entre as incid\u00eancias de colangite, colecistite, perfura\u00e7\u00e3o e recorr\u00eancia da obstru\u00e7\u00e3o entre os grupos. Entretanto, a ocorr\u00eancia de sangramento foi significativamente maior no grupo papilotomia que no grupo n\u00e3o-papilotomia (8\/181 vs 1\/175, p=0,048). Entre os 8 casos de sangramento no grupo papilotomia, um foi considerado evento adverso grave porque o paciente necessitou de terapia intensiva e m\u00faltiplas interven\u00e7\u00f5es para hemostasia.<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li><em>An\u00e1lise de subgrupos<\/em><\/li><\/ul>\n\n\n\n<p>Entre os pacientes com c\u00e2ncer de p\u00e2ncreas ou dilata\u00e7\u00e3o do ducto pancre\u00e1tico principal (di\u00e2metro &gt; 6mm), n\u00e3o houve diferen\u00e7a significativa na incid\u00eancia de pancreatite entre os grupos papilotomia e n\u00e3o-papilotomia. Por outro lado, independente da localiza\u00e7\u00e3o da estenose, a ocorr\u00eancia de pancreatite foi significativamente maior no grupo n\u00e3o-papilotomia. Em rela\u00e7\u00e3o ao di\u00e2metro da pr\u00f3tese, n\u00e3o houve diferen\u00e7a significativa na ocorr\u00eancia de pancreatite entres os grupos com pr\u00f3teses de grande calibre ou m\u00faltiplas pr\u00f3teses enquanto foi significativamente maior no grupo n\u00e3o-papilotomia com pr\u00f3teses finas.<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li><em>An\u00e1lise multivariada<\/em><\/li><\/ul>\n\n\n\n<p>Na an\u00e1lise multivariada, os autores encontraram que a n\u00e3o realiza\u00e7\u00e3o de papilotomia e a inser\u00e7\u00e3o do fio-guia no ducto pancre\u00e1tico principal foi associado de forma significativa com a ocorr\u00eancia de pancreatite p\u00f3s-CPRE (n\u00e3o-papilotomia: OR 5,54, IC 95% 2,475 \u2013 12,421, p&lt; 0,001; inser\u00e7\u00e3o do fio-guia: OR 2,466, IC 95% 1,100 \u2013 5,529, p=0,028)<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Discuss\u00e3o<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>Neste estudo, a n\u00e3o-inferioridade de n\u00e3o realizar a papilotomia em rela\u00e7\u00e3o a realiza\u00e7\u00e3o da papilotomia antes da passagem da pr\u00f3tese n\u00e3o foi comprovada. Por outro lado, os resultados suportam o efeito preventivo da papilotomia antes da pr\u00f3tese na ocorr\u00eancia de pancreatite p\u00f3s-CPRE.<\/p>\n\n\n\n<p>Uma preocupa\u00e7\u00e3o \u00e9 que a maior propor\u00e7\u00e3o de pacientes nos quais a canula\u00e7\u00e3o do ducto biliar foi dif\u00edcil talvez poderia ter aumentado a incid\u00eancia de pancreatite p\u00f3s-CPRE no grupo de n\u00e3o-papilotomia. &nbsp;An\u00e1lise univariada usada para identificar fatores associados a dificuldade de canula\u00e7\u00e3o (tempo de canula\u00e7\u00e3o &gt; 14 minutos, endoscopista em treinamento ou troca de operador) nos casos com pancreatite em cada grupo revelou que o tempo de canula\u00e7\u00e3o tendeu a ser maior no grupo n\u00e3o-papilotomia, embora a diferen\u00e7a n\u00e3o tenha sido significativa. Assim, descartar completamente a rela\u00e7\u00e3o entre dificuldade de canula\u00e7\u00e3o e alta incid\u00eancia de pancreatite no grupo n\u00e3o-papilotomia permanece dif\u00edcil. No entanto, a an\u00e1lise multivariada mostrou que os fatores relacionados a dificuldade de canula\u00e7\u00e3o, incluindo tempo de canula\u00e7\u00e3o maior que 14 mm e coloca\u00e7\u00e3o de pr\u00f3tese pancre\u00e1tica, n\u00e3o afetou a incid\u00eancia de pancreatite. Em outras palavras, a dificuldade de canula\u00e7\u00e3o n\u00e3o aumentou diretamente a incid\u00eancia de pancreatite no grupo n\u00e3o-papilotomia.<\/p>\n\n\n\n<p>A incid\u00eancia de sangramento ap\u00f3s o procedimento foi significativamente maior no grupo papilotomia, incluindo um caso grave. Assim, embora a papilotomia seja ben\u00e9fica para preven\u00e7\u00e3o de pancreatite em casos de coloca\u00e7\u00e3o de pr\u00f3teses de di\u00e2metros menores, ela n\u00e3o deve ser realizada rotineiramente em todos os pacientes, e sim avaliada caso a caso, atentando para o uso de anticoagulantes e altera\u00e7\u00f5es na coagula\u00e7\u00e3o do paciente.&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<p>Entre as limita\u00e7\u00f5es do estudo est\u00e3o: 1) maior propor\u00e7\u00e3o de estenoses malignas que benignas (apenas 20\/370, 5,4%), portanto talvez o resultado desse estudo n\u00e3o deva ser extrapolado para estenoses benignas; 2) as interven\u00e7\u00f5es para profilaxia p\u00f3s-CPRE, incluindo pr\u00f3tese pancre\u00e1tica e uso de suposit\u00f3rios de AINE, foram realizadas a crit\u00e9rio de cada endoscopista ap\u00f3s randomiza\u00e7\u00e3o. A propor\u00e7\u00e3o de pacientes que receberam AINE n\u00e3o foi diferente entre os grupos. Por\u00e9m, o n\u00famero de pacientes submetidos a coloca\u00e7\u00e3o de pr\u00f3tese pancre\u00e1tica foi maior no grupo n\u00e3o-papilotomia; 3) o estudo n\u00e3o foi realizado em cen\u00e1rio completamente cego. Os resultados da randomiza\u00e7\u00e3o n\u00e3o foram ocultados dos participantes ou dos endoscopistas que realizaram o procedimento. Essas condi\u00e7\u00f5es de cegamento incompleto podem resultar em vi\u00e9s de avalia\u00e7\u00e3o, o que pode ter afetado o resultado prim\u00e1rio do estudo.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Conclus\u00e3o<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>A realiza\u00e7\u00e3o de papilotomia antes da coloca\u00e7\u00e3o da pr\u00f3tese biliar em pacientes com estenose biliar pode ter efeito preventivo sobre a ocorr\u00eancia de pancreatite p\u00f3s-CPRE.<\/p>\n\n\n\n<p>Esse m\u00eas, na mesma revista, foi publicada uma carta ao editor muito interessante sobre esse artigo, intitulada: <em>Endoscopic sphincterotomy and Post Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis: In an Era of Declining Mystery, the Unknown Persists. &nbsp;<\/em>DOI:<strong>&nbsp;<\/strong><a href=\"https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.cgh.2021.08.045\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\"><strong>10.1016\/j.cgh.2021.08.045<\/strong><\/a><\/p>\n\n\n\n<p>Os autores escrevem que, embora o estudo tenha sido bem desenhado e forne\u00e7a evidencias que a papilotomia deva ser realizada antes da coloca\u00e7\u00e3o da pr\u00f3tese em estenose biliar, merece algumas considera\u00e7\u00f5es:<\/p>\n\n\n\n<ol type=\"1\" class=\"has-normal-font-size wp-block-list\"><li>Em situa\u00e7\u00f5es em que a maioria das CPREs foi realizada por endoscopistas em treinamento, uma an\u00e1lise de subgrupo em casos de canula\u00e7\u00e3o dif\u00edcil de acordo com os crit\u00e9rios da ESGE (mais que 5 contatos com papila, mais que 5 minutos de tentativa de canula\u00e7\u00e3o e mais que 1 canula\u00e7\u00e3o n\u00e3o-intencional do ducto pancre\u00e1tico) seria \u00fatil;<\/li><li>O uso de AINE via retal e passagem de pr\u00f3tese pancre\u00e1tica para preven\u00e7\u00e3o de pancreatite foi decidida pelo endoscopista. \u00c9 importante saber qual grupo de pacientes recebeu as estrat\u00e9gias preventivas combinadas em cada grupo e, entre aqueles, quantos desenvolveram pancreatite;<\/li><li>No grupo n\u00e3o-papilotomia, mais procedimentos foram feitos por estagi\u00e1rios em treinamento e a troca de operadores foi necess\u00e1ria com mais frequ\u00eancia para concluir o procedimento. Assume-se que a troca de operadores teria sido necess\u00e1ria em caso tecnicamente desafiadores e de canula\u00e7\u00e3o dif\u00edcil. \u00c9 importante saber se teve alguma diferen\u00e7a na incid\u00eancia de pancreatite nesse subgrupo de pacientes;<\/li><li>Nesse estudo, onde todos os pacientes apresentavam estenose, os autores n\u00e3o mencionaram se foi feita dilata\u00e7\u00e3o da papila ou da \u00e1rea de estenose para passagem das pr\u00f3teses ou se feita colangioscopia. Isso pode ter afetado de forma independente os resultados (pancreatite, colangite ou sangramento).<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>Os autores conclu\u00edram que a papilotomia reduziu o risco de pancreatite p\u00f3s-CPRE. Entretanto, essa conclus\u00e3o pode ser prematura sem considerar outras vari\u00e1veis de confus\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n<p>&#8212;&#8212;&#8212;&#8212;&#8212;&#8212;&#8212;&#8212;&#8212;&#8212;<\/p>\n\n\n\n<p>Vale a reflex\u00e3o!<\/p>\n\n\n\n<p>E voc\u00ea? Faz papilotomia de rotina antes de passar a pr\u00f3tese nesses pacientes com estenose biliar?<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Visto que a efic\u00e1cia da papilotomia para prevenir pancreatite p\u00f3s-CPRE antes da passagem de&hellip;<\/p>\n","protected":false},"author":3179,"featured_media":12631,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_lmt_disableupdate":"","_lmt_disable":"","footnotes":""},"categories":[142],"tags":[294,429,430,431],"ano":[309],"tipo":[155],"volume":[147],"class_list":["post-12626","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-artigoscomentados","tag-cpre","tag-pncreatite","tag-prevencao","tag-protese","ano-309","tipo-cpre","volume-volume-ii"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO Premium plugin v27.2 (Yoast SEO v27.2) - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-premium-wordpress\/ -->\n<title>A papilotomia antes 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