{"id":11496,"date":"2022-05-13T07:00:55","date_gmt":"2022-05-13T07:00:55","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/?p=11496"},"modified":"2022-07-12T17:12:40","modified_gmt":"2022-07-12T17:12:40","slug":"avaliacao-endoscopica-da-ulcera-peptica-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/avaliacao-endoscopica-da-ulcera-peptica-2\/","title":{"rendered":"Avalia\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica da \u00a0\u00dalcera P\u00e9ptica"},"content":{"rendered":"

 <\/p>\n

Defini\u00e7\u00e3o:<\/h2>\n

A \u00falcera p\u00e9ptica \u00e9 definida como defeito na parede g\u00e1strica ou duodenal que se estende atrav\u00e9s da muscular da mucosa para a submucosa podendo atingir ou at\u00e9 perfurar \u00a0a muscular pr\u00f3pria. 1<\/sup> Quando a ruptura da mucosa \u00e9 superficial e menor do que 5 mm, \u00e9 chamada de eros\u00e3o. 2<\/sup><\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"

Figura 1: A) Eros\u00f5es g\u00e1stricas.\u00a0 B) \u00dalcera com fundo fibrinoso limpo na parede anterior do antro g\u00e1strico.<\/p><\/div>\n

 <\/p>\n

Esta patologia est\u00e1 associada geralmente \u00e0 dor epig\u00e1strica peri\u00f3dica que pode se manifestar 2-5 horas ap\u00f3s as refei\u00e7\u00f5es e algumas vezes at\u00e9 com o est\u00f4mago vazio. 3<\/sup> \u00a0Al\u00e9m dos sintomas disp\u00e9pticos, a \u00falcera p\u00e9ptica pode evoluir com complica\u00e7\u00f5es como sangramento, anemia, perfura\u00e7\u00e3o e obstru\u00e7\u00e3o da sa\u00edda g\u00e1strica. 1<\/sup>\u00a0<\/sup><\/p>\n

O s\u00edtio de prefer\u00eancia das \u00falceras g\u00e1stricas benignas \u00e9 a curvatura menor (incisura); no entanto, eles podem ocorrer em qualquer local do piloro \u00e0 c\u00e1rdia. A localiza\u00e7\u00e3o t\u00edpica da \u00falcera duodenal \u00e9 no bulbo, onde o conte\u00fado \u00e1cido do est\u00f4mago tem seu primeiro contato com o intestino delgado.<\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"

Figura 2: A) \u00dalcera g\u00e1strica pr\u00e9 pil\u00f3rica.\u00a0 B) \u00dalcera com vaso vis\u00edvel na parede anterior da por\u00e7\u00e3o justapil\u00f3rica do bulbo duodenal.<\/p><\/div>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

Um ambiente de hipersecre\u00e7\u00e3o \u00e1cida e fatores diet\u00e9ticos ou de estresse est\u00e3o relacionados ao desenvolvimento de \u00falceras p\u00e9pticas. Por\u00e9m, os fatores de risco mais importantes s\u00e3o a \u00a0infec\u00e7\u00e3o pelo Helicobacter pylori e o uso de anti inflamat\u00f3rios n\u00e3o esteroides (AINEs). Estes fatores aumentam de forma independente e sin\u00e9rgica o risco de doen\u00e7a ulcerosa p\u00e9ptica. 4<\/sup><\/p>\n

\u00a0<\/sup><\/p>\n

Comparado com n\u00e3o usu\u00e1rios, o uso de AINEs e aspirina aumentam o risco de complica\u00e7\u00f5es da \u00falcera p\u00e9ptica em quatro vezes em usu\u00e1rios de AINE e em duas vezes em usu\u00e1rios de aspirina. 5<\/sup> \u00a0Al\u00e9m disso, o uso concomitante de AINEs ou aspirina com inibidores seletivos de recapta\u00e7\u00e3o de serotonina, corticoster\u00f3ides, antagonistas da aldosterona ou anticoagulantes tamb\u00e9m aumentaram o risco de hemorragia digestiva alta por \u00falcera p\u00e9ptica.6<\/sup> Os esteroides, bisfosfonatos, cloreto de pot\u00e1ssio, agentes quimioter\u00e1picos tamb\u00e9m est\u00e3o associados ao desenvolvimento de \u00falceras gastroduodenais. 3<\/sup><\/p>\n

 <\/p>\n

Outras etiologias menos frequentes s\u00e3o o estado hipersecret\u00f3rio \u00e1cido (s\u00edndrome de Zollinger-Ellison), \u00falcera da anastomose ap\u00f3s ressec\u00e7\u00e3o g\u00e1strica subtotal, tumores (adenocarcinoma, linfoma), doen\u00e7a de Crohn do est\u00f4mago ou duodeno, gastroduodenite eosinof\u00edlica, mastocitose sist\u00eamica, danos por radia\u00e7\u00e3o, infec\u00e7\u00f5es virais (citomegalov\u00edrus ou herpes simples), coloniza\u00e7\u00e3o do est\u00f4mago por Helicobacter heilmanii, doen\u00e7a sist\u00eamica grave (cirrose, insufici\u00eancia renal), \u00falcera de Cameron e \u00falcera idiop\u00e1tica verdadeira. 2,3<\/sup><\/p>\n

 <\/p>\n

Diagn\u00f3stico e Classifica\u00e7\u00e3o<\/strong><\/h2>\n

A endoscopia digestiva alta tem mais de 90% de sensibilidade e especificidade no diagn\u00f3stico da \u00falcera e do c\u00e2ncer gastroduodenal al\u00e9m de permitir a realiza\u00e7\u00e3o de\u00a0 bi\u00f3psias quando necess\u00e1rio. 3<\/sup><\/p>\n

A classifica\u00e7\u00e3o de Sakita (Tabela 1 e Figura 3) \u00e9 geralmente utilizada para determinar o est\u00e1gio de atividade da \u00falcera. Ela se divide em estagio ativo (A), cicatriza\u00e7\u00e3o (H) e cicatrizado (S)7<\/sup>. Al\u00e9m disso, cada est\u00e1gio \u00e9 subdividido em duas categorias: precoces (1) e tardios (2).<\/p>\n

Tabela 1 \u2013 Classifica\u00e7\u00e3o de Sakita <\/strong><\/h4>\n
\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Est\u00e1gio<\/strong><\/td>\nDescri\u00e7\u00e3o<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
A1 (ativo)<\/strong><\/td>\nBase com fibrina espessa, podendo ter hematina. Bordas elevadas e enantematosas.<\/td>\n<\/tr>\n
A2 (ativo)<\/strong><\/td>\nBordas menos elevadas. Fundo com fibrina clara. Discreta converg\u00eancia das pregas.<\/td>\n<\/tr>\n
H1 (cicatriza\u00e7\u00e3o)<\/strong><\/td>\nDep\u00f3sito central de fibrina fina com converg\u00eancia de pregas.<\/td>\n<\/tr>\n
H2 (cicatriza\u00e7\u00e3o)<\/strong><\/td>\nFina camada de fibrina na base. Ilhas de tecido de regenera\u00e7\u00e3o, com converg\u00eancia de pregas.<\/td>\n<\/tr>\n
S1 (cicatriz)<\/strong><\/td>\nConverg\u00eancia das pregas. Forma\u00e7\u00e3o de cicatriz vermelha.<\/td>\n<\/tr>\n
S2 (cicatriz)<\/strong><\/td>\nCicatriz branca com retra\u00e7\u00e3o adjacente.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table><\/div>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"

Figura 3: A) \u00dalcera ativa com fundo sujo – Sakita A1. B) \u00dalcera ativa com fundo limpo – Sakita A2. C) \u00dalcera em fase inicial de cicatriza\u00e7\u00e3o \u2013 Sakita H1. D) \u00dalcera em fase avan\u00e7ada de cicatriza\u00e7\u00e3o \u2013 Sakita H2.\u00a0 E) Cicatriz avermelhada recente \u2013 Sakita S1.\u00a0 F) Cicatriz branca, indicando retra\u00e7\u00e3o antiga \u2013 Sakita S2.<\/p><\/div>\n

 <\/p>\n

Avalia\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica das \u00falceras gastroduodenais<\/strong><\/h2>\n

Durante o exame endosc\u00f3pico de um paciente com doen\u00e7a ulcerosa p\u00e9ptica \u00e9 importante avaliar se fatores de risco para o c\u00e2ncer g\u00e1strico est\u00e3o presentes na mucosa, como pangastrite associada a Helicobacter pylori, atrofia ou metaplasia intestinal (Figura 4). Se o aspecto da mucosa g\u00e1strica \u00e9 normal, sem nenhum dos fatores de risco mencionados, as les\u00f5es suspeitas de c\u00e2ncer g\u00e1strico s\u00e3o menos prov\u00e1veis. A observa\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica magnificada e a cromoscopia convencional ou eletr\u00f4nica (NBI, FICE ou I-Scan) se dispon\u00edveis, s\u00e3o \u00fateis para determinar a presen\u00e7a destas altera\u00e7\u00f5es e tamb\u00e9m avaliar sinais suspeitos de malignidade. 8<\/sup><\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"

Figura 4: Atrofia da mucosa do corpo g\u00e1strico e metaplasia intestinal na regi\u00e3o pr\u00e9 pil\u00f3rica.<\/p><\/div>\n

 <\/p>\n

A acur\u00e1cia da avalia\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica para determinar a malignidade pode ser muito boa mesmo utilizando apenas luz branca convencional. As principais caracter\u00edsticas das \u00falceras vistas na endoscopia que se associam com malignidade s\u00e3o a presen\u00e7a de massa adjacente, base suja, bordas elevadas e irregulares, tamanho maior do que 3 cm e localiza\u00e7\u00e3o no c\u00e1rdia e corpo g\u00e1strico (Tabela 2 e<\/strong> Figura 5<\/strong>).<\/p>\n

 <\/p>\n

\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
\n

Tabela 2 : Sinais endosc\u00f3picos que podem estar associados \u00e0 \u00falceras malignas<\/strong><\/h3>\n<\/td>\n<\/tr>\n

Fundo sujo e com necrose<\/td>\n<\/tr>\n
Bordas elevadas<\/td>\n<\/tr>\n
Bordas irregulares<\/td>\n<\/tr>\n
Tamanho maior de 3cm<\/td>\n<\/tr>\n
Presen\u00e7a de massa associada<\/td>\n<\/tr>\n
Localiza\u00e7\u00e3o no corpo ou cardia<\/td>\n<\/tr>\n
Les\u00f5es ulceradas m\u00faltiplas<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table><\/div>\n

 <\/p>\n

\"\"

Figura 5. A) Extensa les\u00e3o ulcerada com bordas elevadas, irregulares e fundo sujo, localizada no corpo g\u00e1strico. AP: Adenocarcinoma. B) Grande les\u00e3o elevada subepitelial, com ulcera\u00e7\u00f5es. AP:GIST. C) V\u00e1rias les\u00f5es elevadas entremeadas por \u00e1reas ulceradas com fibrina. AP: Sarcoma de Kaposi. D) Les\u00e3o ulcerada no corpo g\u00e1strico com bordas elevadas e irregulares, associada \u00e0 retra\u00e7\u00e3o de pregas. AP: adenocarcionoma.<\/p><\/div>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

Bi\u00f3psias para pesquisa de H. pylori<\/strong><\/h2>\n

A realiza\u00e7\u00e3o de bi\u00f3psias para pesquisa de H. pylori \u00e9 mandat\u00f3ria em todos os pacientes com \u00falcera p\u00e9ptica.\u00a0\u00a0 O ideal \u00e9 pesquisar pelo m\u00e9todo da urease e associar tamb\u00e9m bi\u00f3psias para avalia\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica.\u00a0\u00a0 A avalia\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica aumenta a sensibilidade do diagn\u00f3stico, principalmente em pacientes em uso de IBP, com sangramento e em uso de antibi\u00f3ticos.<\/p>\n

As bi\u00f3psias devem seguir o protocolo de Sydney, duas no antro (a 3 cm do piloro), uma da incisura angularis e duas do corpo (parede anterior e posterior a 8 cm do c\u00e1rdia).<\/p>\n

 <\/p>\n

Todas as \u00falceras devem ser biopsiadas?<\/strong><\/h2>\n

Segundo o guideline da ASGE a indica\u00e7\u00e3o de biopsiar ou n\u00e3o as \u00falceras g\u00e1stricas deve ser individualizado. Quando a apar\u00eancia endosc\u00f3pica de uma \u00falcera g\u00e1strica \u00e9 sugestiva de malignidade devido a caracter\u00edsticas espec\u00edficas como les\u00e3o com massa associada, \u00falcera irregular de bordas elevadas e retra\u00e7\u00e3o de pregas mucosas adjacentes, as bi\u00f3psias endosc\u00f3picas devem ser realizadas. 1<\/sup> \u00a0J\u00e1 as \u00falceras de aspecto benigno, em pacientes jovens em uso de AAS ou com H. pylori positivo podem n\u00e3o ser biopsiadas.<\/p>\n

\u00dalceras duodenais n\u00e3o precisam ser biopsiadas rotineiramente.<\/p>\n

Quando as bi\u00f3psias forem realizadas, devem ser coletados no m\u00ednimo 5 fragmentos incluindo bordas nos quatro quadrantes e fundo da \u00falcera.<\/p>\n

A exce\u00e7\u00e3o a essa regra s\u00e3o as les\u00f5es onde se suspeita de neoplasia precoce. Nestes casos o n\u00famero de bi\u00f3psias deve ser reduzido e dirigido pela cromoscopia ou magnifica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

 <\/p>\n

Vigil\u00e2ncia.\u00a0 \u00c9 necess\u00e1rio repetir a endoscopia ap\u00f3s o tratamento?<\/strong><\/h2>\n

A vigil\u00e2ncia \u00e9 indicada devido a algumas \u00falceras g\u00e1stricas malignas se apresentarem inicialmente com aspecto muito semelhante \u00e0 ulcera p\u00e9ptica.<\/p>\n

Deve-se realizar a endoscopia de controle em 8-12 semanas ap\u00f3s o tratamento das \u00falceras g\u00e1stricas com IBP e erradica\u00e7\u00e3o da bact\u00e9ria H. pylori.<\/p>\n

Em pacientes jovens, com \u00falceras relacionadas ao uso de AINEs, com bi\u00f3psias benignas, H. pylori negativo e melhora completa dos sintomas o controle endosc\u00f3pico pode ser dispensado.<\/p>\n

As \u00falceras duodenais s\u00f3 necessitam controle endosc\u00f3pico se houver persist\u00eancia dos sintomas.<\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

Bibliografia:<\/h2>\n
    \n
  1. Banerjee S, Cash BD, Dominitz JA, et al; ASGE Standards of Practice Committee. The role of endoscopy in the management of patients with peptic ulcer disease. Gastrointest Endosc. 2010 Apr;71(4):663-8<\/li>\n
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  6. Masclee GM, Valkhoff VE, Coloma PM, et al. Risk of upper gastrointestinal bleeding\u00a0from different drug combinations. Gastroenterology 2014; 147: 784\u221292.<\/li>\n
  7. Sakita T, Omori K. The course of gastric ulcer. Nippon Rinsho 1964; 22: 9.<\/li>\n
  8. Yao K, Anagnostopoulos GK, Ragunath K. Magnifying endoscopy for diagnosing and delineating early gastric cancer.\u00a0Endoscopy.\u00a02009;41:462\u2013467.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Defini\u00e7\u00e3o: A \u00falcera p\u00e9ptica \u00e9 definida como defeito na parede g\u00e1strica ou duodenal…<\/p>\n","protected":false},"author":2464,"featured_media":11489,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_lmt_disableupdate":"","_lmt_disable":"","footnotes":""},"categories":[151],"tags":[332,336,374,373,372],"ano":[309],"tipo":[153],"volume":[263],"class_list":["post-11496","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-assuntosgerais","tag-atrofia","tag-biopsias","tag-cancer","tag-sakita","tag-ulcera","ano-309","tipo-endoscopia-digestiva-alta","volume-volume-i"],"yoast_head":"\nAvalia\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica da \u00a0\u00dalcera P\u00e9ptica • Endoscopia Terapeutica<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" 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