{"id":10601,"date":"2021-11-26T06:00:56","date_gmt":"2021-11-26T06:00:56","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/?p=10601"},"modified":"2021-11-29T21:41:01","modified_gmt":"2021-11-29T21:41:01","slug":"pmae-x-colecistite-aguda-mitos-e-verdades","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/pmae-x-colecistite-aguda-mitos-e-verdades\/","title":{"rendered":"PMAE x colecistite aguda: mitos e verdades"},"content":{"rendered":"

A neoplasia pancre\u00e1tica da ves\u00edcula biliar e do ducto biliar \u00e9 a causa mais comum de obstru\u00e7\u00e3o biliar maligna extra-hep\u00e1tica. Em caso de c\u00e2ncer avan\u00e7ado irressec\u00e1vel, o progn\u00f3stico \u00e9 bastante reservado, com uma taxa de sobrevida em 5 anos inferior a 2%. Nesses casos, o tratamento da icter\u00edcia obstrutiva \u00e9 paliativo e realizado de forma n\u00e3o cir\u00fargica por meio da coloca\u00e7\u00e3o de pr\u00f3tese endosc\u00f3pica ou percut\u00e2nea, esta \u00faltima geralmente considerada ap\u00f3s tentativa endosc\u00f3pica malsucedida.<\/span><\/p>\n

V\u00e1rios tipos de pr\u00f3teses est\u00e3o comercialmente dispon\u00edveis, incluindo as de pl\u00e1stico (PP) e as met\u00e1licas autoexpans\u00edveis (PMAE). As \u00faltimas s\u00e3o superiores \u00e0s primeiras em termos de pat\u00eancia e consideradas mais custo-efetivas para pacientes com obstru\u00e7\u00e3o biliar maligna irressec\u00e1vel. Existem dois tipos de PMAE: a descoberta (PMAED), que \u00e9 um tubo constru\u00eddo a partir de fios de liga met\u00e1lica; e a recoberta (PMAER), que possui um material sint\u00e9tico fornecendo cobertura \u00e0 liga met\u00e1lica, seja parcial (excluindo as extremidades) ou total (incluindo toda a pr\u00f3tese). O \u00edmpeto por tr\u00e1s do desenvolvimento da PMAER foi diminuir o risco de crescimento interno de tecido atrav\u00e9s da malha met\u00e1lica da PMAED, melhorando, assim, a dura\u00e7\u00e3o da pat\u00eancia.<\/span><\/p>\n

Como resultado dos avan\u00e7os na CPRE terap\u00eautica e do desenvolvimento de uma variedade de PMAE, complica\u00e7\u00f5es ap\u00f3s procedimentos com coloca\u00e7\u00e3o de pr\u00f3teses, embora n\u00e3o sejam frequentes, est\u00e3o sendo cada vez mais identificadas. As principais complica\u00e7\u00f5es incluem migra\u00e7\u00e3o, colangite, pancreatite, colecistite e obstru\u00e7\u00e3o, que podem ser fatais quanto acometem pacientes com uma expectativa de vida curta.<\/span><\/p>\n

A migra\u00e7\u00e3o e a obstru\u00e7\u00e3o da pr\u00f3tese s\u00e3o complica\u00e7\u00f5es mais frequentes e com causas bem estabelecidas. J\u00e1 no que se refere \u00e0 colecistite, a incid\u00eancia varia bastante na literatura, oscilando entre 1,9% e 12% dos casos, e sua causa permanece um assunto bastante controverso na literatura, com trabalhos apresentando resultados conflitantes. Existem v\u00e1rias teorias que tentam justificar a raz\u00e3o pela qual as pr\u00f3teses biliares podem estar associadas \u00e0 colecistite: coloniza\u00e7\u00e3o bacteriana da bile ap\u00f3s esfincterotomia endosc\u00f3pica; preenchimento da ves\u00edcula biliar por meio de contraste n\u00e3o est\u00e9ril e interrup\u00e7\u00e3o do fluxo de bile. Outras duas vari\u00e1veis que tamb\u00e9m poderiam ser consideradas associadas ao surgimento da colecistite s\u00e3o o comprometimento do orif\u00edcio do ducto c\u00edstico por tumor e a presen\u00e7a de c\u00e1lculos no interior da ves\u00edcula biliar.<\/span><\/p>\n

Al\u00e9m da compress\u00e3o causada pelo material de cobertura das pr\u00f3teses, que se sobrep\u00f5e ao orif\u00edcio do ducto c\u00edstico, os mecanismos pelos quais a interrup\u00e7\u00e3o do fluxo biliar pode ocorrer s\u00e3o por meio de 2 vias distintas (mas n\u00e3o mutuamente excludentes): obstru\u00e7\u00e3o pelo crescimento de tecido atrav\u00e9s ou sobre a PMAE e agrega\u00e7\u00e3o de detritos dentro do l\u00famen da pr\u00f3tese. Embora \u00fateis na preven\u00e7\u00e3o do crescimento interno de tecido, os materiais de cobertura das PMAERs, que incluem silicone, policaprolactona e poliuretano, podem aumentar o desenvolvimento de biofilme aderente, que eventualmente promove o r\u00e1pido ac\u00famulo de detritos e consequente entupimento. Isso poderia explicar, inclusive, as taxas de oclus\u00e3o semelhantes observadas em v\u00e1rios trabalhos entre os grupos de PMAER e PMAED.<\/span><\/p>\n

A rela\u00e7\u00e3o do orif\u00edcio do ducto c\u00edstico com a localiza\u00e7\u00e3o do tumor pode interferir no surgimento da colecistite. Diferentemente dos tumores localizados acima ou abaixo, o que compromete diretamente o orif\u00edcio do ducto c\u00edstico pode ocasionar uma redu\u00e7\u00e3o significativa da drenagem da ves\u00edcula biliar, culminando com a inflama\u00e7\u00e3o\/infec\u00e7\u00e3o da ves\u00edcula.<\/span><\/p>\n

Em alguns trabalhos, al\u00e9m da confirma\u00e7\u00e3o de que a obstru\u00e7\u00e3o do ducto c\u00edstico pode ser respons\u00e1vel pelo desenvolvimento de colecistite, a presen\u00e7a de colelit\u00edase findou por ser constatada como outro fator de risco. A hipomotilidade da ves\u00edcula biliar ou infec\u00e7\u00e3o da bile, como fatores de risco para a forma\u00e7\u00e3o de c\u00e1lculos biliares, podem resultar no desenvolvimento de colecistite ap\u00f3s a coloca\u00e7\u00e3o de pr\u00f3tese.<\/span><\/p>\n

A despeito do racional fisiopatol\u00f3gico elencado acima, a ocorr\u00eancia da colecistite ap\u00f3s inser\u00e7\u00e3o de PMAE persiste como ponto bastante pol\u00eamico. Diversas metan\u00e1lises n\u00e3o evidenciaram risco aumentado de colecistite ap\u00f3s passagem de pr\u00f3teses recobertas quando comparado com as pr\u00f3teses descobertas, o que, em teoria, \u00e9 contr\u00e1rio ao esperado com base nas explica\u00e7\u00f5es mais \u00f3bvias. Ademais, tanto a colelit\u00edase quanto o envolvimento do ducto c\u00edstico por tumor aqui mencionados, apesar de citados em poucos trabalhos, n\u00e3o figuraram de forma definitiva nas revis\u00f5es sistem\u00e1ticas.<\/span><\/p>\n

Assim sendo, \u00e0 luz da medicina baseada em evid\u00eancias, n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel estabelecer de maneira incontest\u00e1vel a rela\u00e7\u00e3o entre as PMAE e o surgimento da colecistite, de forma que n\u00e3o h\u00e1 de se falar em contraindica\u00e7\u00e3o ao procedimento ou tipo do material utilizado por essa raz\u00e3o.<\/span><\/p>\n

Por fim, a escolha do modelo de pr\u00f3tese a ser utilizado deve seguir uma formata\u00e7\u00e3o multidisciplinar e parcimoniosa, muito mais individualizada do que gen\u00e9rica, levando-se em considera\u00e7\u00e3o todas as vari\u00e1veis que permeiam o caso cl\u00ednico. A op\u00e7\u00e3o pela PMAED pode ser preferida em pacientes com doen\u00e7a avan\u00e7ada, de baixa expectativa de sobrevida e com menor probabilidade de apresentar <\/span>ingrowth<\/span><\/i>. Por outro lado, nos pacientes sabidamente com neoplasia pancre\u00e1tica ou colangiocarcinoma, em que sobrevida estimada tende a ser maior, a escolha pode recair sobre a PMAER, pois, al\u00e9m de prevenir o <\/span>ingrowth<\/span><\/i>, permite futuras trocas em caso de disfun\u00e7\u00e3o.<\/span><\/p>\n

\"PMAE<\/p>\n

\"Mitos<\/p>\n

Como citar este artigo<\/b><\/h2>\n

Brasil G. PMAE x Colecistite aguda \u2013 Mitos e Verdades. Endoscopia Terap\u00eautica; 2021. Dispon\u00edvel em: https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/pmae-x-colecistite-aguda-mitos-e-verdades<\/span><\/p>\n

Refer\u00eancias bibliogr\u00e1ficas<\/b><\/h2>\n
    \n
  1. Suk et al. Risk factors for cholecystitis after metal stent placement in malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2006;64:522-9.<\/span><\/li>\n
  2. Isayama et al. Cholecystitis After Metallic Stent Placement in Patients With Malignant Distal Biliary Obstruction. Clinical Gastroenterology And Hepatology 2006;4:1148\u20131153.<\/span><\/li>\n
  3. Conio et al. Covered versus uncovered self-conformable metal stent for palliation of primary malignant extrahepatic biliary strictures: a randomized multicenter study. Gastrointest Endosc 2018 Aug;88(2):283-291.e3.<\/span><\/li>\n
  4. Seo et al. Covered and uncovered biliary metal stents provide similar relief of biliary obstruction during neoadjuvant therapy inpancreatic cancer: a randomized trial. Gastrointestinal Endoscopy Volume 90, No. 4 : 2019<\/span><\/li>\n
  5. Jang et al. Association of covered metallic stents with cholecystitis and stent migration in malignant biliary stricture. Gastrointestinal Endoscopy Volume 87, No. 4 : 2018.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n

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