{"id":10184,"date":"2021-10-08T07:00:54","date_gmt":"2021-10-08T07:00:54","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/?p=10184"},"modified":"2022-07-12T17:15:33","modified_gmt":"2022-07-12T17:15:33","slug":"uso-de-adesivos-tissulares-para-fechamento-de-fistulas-do-trato-digestivo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/uso-de-adesivos-tissulares-para-fechamento-de-fistulas-do-trato-digestivo\/","title":{"rendered":"Uso de adesivos tissulares para fechamento de f\u00edstulas do trato digestivo"},"content":{"rendered":"

A f\u00edstula enterocut\u00e2nea \u00e9 definida como uma comunica\u00e7\u00e3o do trato gastrointestinal com a pele ou em ferida aberta (f\u00edstula enteroatmosf\u00e9rica). Em mais de 2\/3 dos casos, elas decorrem de manipula\u00e7\u00e3o cir\u00fargica pr\u00e9via (recentemente tamb\u00e9m associada a procedimentos endosc\u00f3picos terap\u00eauticos), com mortalidade global de 15-25% [1]. \u00c9 uma condi\u00e7\u00e3o de alta morbidade, usualmente necessitando de interna\u00e7\u00e3o prolongada. O tratamento das f\u00edstulas gastrointestinais requer um manejo multidisciplinar, indo desde o diagn\u00f3stico (cl\u00ednico ou por imagem), controle de infec\u00e7\u00e3o, nutri\u00e7\u00e3o, avalia\u00e7\u00e3o para necessidade de drenagem de cole\u00e7\u00f5es at\u00e9 a escolha do melhor m\u00e9todo de interven\u00e7\u00e3o para o seu fechamento.<\/span><\/p>\n

As f\u00edstulas enterocut\u00e2neas podem ser classificadas em superficiais (trajeto curto-menores que 2 cm de extens\u00e3o ou labiadas) ou profundas (trajeto longo) e com alto (acima de 500 mL\/24 horas) ou baixo d\u00e9bito (abaixo de 200 mL\/24 horas). Fatores como obstru\u00e7\u00e3o distal, presen\u00e7a de cole\u00e7\u00f5es\/cavita\u00e7\u00f5es com abscesso, desnutri\u00e7\u00e3o importante, neoplasia e irradia\u00e7\u00e3o pr\u00e9via est\u00e3o associados a menor chance de fechamento da f\u00edstula.<\/span><\/p>\n

Sempre que poss\u00edvel, o tratamento minimamente invasivo \u00e9 a primeira escolha, mas, em casos de f\u00edstulas com contamina\u00e7\u00e3o grosseira de cavidades, septicemia e\/ou instabilidade hemodin\u00e2mica ou f\u00edstulas atmosf\u00e9ricas labiadas (intestino exposto com eviscera\u00e7\u00e3o), a abordagem cir\u00fargica deve ser considerada. Para f\u00edstulas com orif\u00edcio interno pequeno (abaixo de 5 mm) e baixo d\u00e9bito, o uso de selantes deve ser considerado como primeira alternativa.<\/span><\/p>\n

O uso de selante injetado por meio endosc\u00f3pico foi descrito pela primeira vez em 1990, quando Eleftheriadis et al reportaram o uso de cola de fibrina para tratamento de f\u00edstulas enterocut\u00e2neas [3].<\/span><\/p>\n

Desde ent\u00e3o, v\u00e1rias t\u00e9cnicas de tratamento de f\u00edstulas gastrointestinais foram desenvolvidas, com \u00f3timos resultados no manejo dessas complica\u00e7\u00f5es. Em 2015, o mesmo grupo grego publicou s\u00e9rie de 25 anos de experi\u00eancia do uso de selantes (fibrina e cianoacrilato) em 63 pacientes, com sucesso cl\u00ednico e t\u00e9cnico de 96,8%, a maior s\u00e9rie institucional reportada at\u00e9 o momento [4].<\/span><\/p>\n

O uso de selantes para o fechamento de f\u00edstulas gastrointestinais consiste na inje\u00e7\u00e3o de uma subst\u00e2ncia l\u00edquida biocompat\u00edvel com capacidade de solidifica\u00e7\u00e3o dentro do trajeto fistuloso. Essa t\u00e9cnica requer, portanto, o uso de um cateter fino dentro do trajeto fistuloso, este usualmente inserido com aux\u00edlio de fio-guia. A inje\u00e7\u00e3o pode ocorrer a partir do orif\u00edcio interno (endosc\u00f3pico) e externo (percut\u00e2neo). A inje\u00e7\u00e3o de selantes por cateter no trajeto fistuloso \u00e9 uma t\u00e9cnica muito segura com risco muito baixo, usualmente relacionados \u00e0 rea\u00e7\u00e3o ao agente selante (ex. aprotinina bovina \u2013 cola de fibrina) ou ao risco anest\u00e9sico do pr\u00f3prio ato endosc\u00f3pico. Os raros relatos de embolia a\u00e9rea est\u00e3o relacionados ao uso concomitante de fistuloscopia (introdu\u00e7\u00e3o do endosc\u00f3pio por dentro do trajeto fistuloso e insufla\u00e7\u00e3o a\u00e9rea). O uso de cianoacrilato em grande quantidade no trajeto fistuloso pode teoricamente originar infec\u00e7\u00e3o e rea\u00e7\u00e3o de corpo estranho, como visto em uso para colagem de tela sint\u00e9tica para tratamento de h\u00e9rnias inguinais.<\/span><\/p>\n

Para a aplica\u00e7\u00e3o dos selantes, recomenda-se realizar escarifica\u00e7\u00e3o do trajeto fistuloso com intuito de aumentar a resposta inflamat\u00f3ria e consequente retra\u00e7\u00e3o cicatricial. Isso pode ser feito com uso de uma escova de citologia biliar e coagula\u00e7\u00e3o com plasma de arg\u00f4nio em baixa pot\u00eancia. O uso de selantes pode ser combinado com pr\u00f3teses digestivas ou sutura endosc\u00f3pica [5], para garantir selamento ou mesmo telas biol\u00f3gicas servindo como matriz\/ancoragem [6].<\/span><\/p>\n

O cianoacrilato e a cola de fibrina se destacam entre os selantes tissulares comercialmente dispon\u00edveis no Brasil, com caracter\u00edsticas biol\u00f3gicas distintas. Existem outros materiais utilizados como selantes cir\u00fargicos, como a mistura de albumina\/gluralde\u00eddo, cujos resultados preliminares na utiliza\u00e7\u00e3o em fechamento de f\u00edstulas perianais foram associados \u00e0 sepse perineal [7].<\/span><\/p>\n

A cola de fibrina possui a vantagem de ser facilmente reabsorv\u00edvel, por\u00e9m, mediante contato de secre\u00e7\u00f5es digestivas, ela pode se dissolver precocemente antes que ocorra a cicatriza\u00e7\u00e3o do trajeto. Os dois componentes principais da cola de fibrina s\u00e3o o fibrinog\u00eanio humano reconstitu\u00eddo com aprotinina bovina sint\u00e9tica e a trombina reconstitu\u00edda com cloridrato c\u00e1lcio, que, quando misturados, formam um co\u00e1gulo de fibrina (em um processo semelhante \u00e0 coagula\u00e7\u00e3o sangu\u00ednea). O mecanismo de a\u00e7\u00e3o da cola de fibrina \u00e9 bloquear a passagem do conte\u00fado gastrointestinal e promover reparo cicatricial atrav\u00e9s de migra\u00e7\u00e3o celular local e angiog\u00eanese com prolifera\u00e7\u00e3o fibrobl\u00e1stica e de queratin\u00f3citos. A cola de fibrina possui tamb\u00e9m propriedades hemost\u00e1ticas, sendo utilizada em tratamento de hemorragia digestiva por inje\u00e7\u00e3o direta [7].<\/span><\/p>\n

Para aplica\u00e7\u00e3o de cola de fibrina no trajeto fistuloso, idealmente deve-se realizar infus\u00e3o atrav\u00e9s de mecanismo de dupla seringa para evitar solidifica\u00e7\u00e3o do mesmo no trajeto. Os kits comerciais dispon\u00edveis no Brasil possuem um conector em Y junto \u00e0 sa\u00edda da seringa e um cateter l\u00famen \u00fanico curto com finalidade para inje\u00e7\u00e3o em campo cir\u00fargico ou percut\u00e2neo. O uso de fibrina por via endosc\u00f3pica requer um cateter longo, sendo necess\u00e1ria a utiliza\u00e7\u00e3o de um cateter coaxial com l\u00famen bipartido ou duplo-l\u00famen em paralelo (este fabricado de forma caseira como alternativa) para que a mistura dos componentes ocorra em sua extremidade, evitando-se a solidifica\u00e7\u00e3o da mesma no trajeto (FIGURA 1). O cateter com l\u00famen bipartido possui um calibre menor (existem modelos comerciais a partir de 1.9 mm, n\u00e3o dispon\u00edveis no Brasil) comparado ao alinhamento caseiro de 2 cateteres. Outra dificuldade na utiliza\u00e7\u00e3o de um cateter longo \u00e9 a extrus\u00e3o de todo o componente retido no cateter, visto que o volume utilizado \u00e9 pequeno \u2013 lembramos que uma agulha de 23G (1.9Fr) com 180 cm de comprimento pode reter mais de 2 mL de l\u00edquido em seu interior. A diferen\u00e7a de viscosidade das duas solu\u00e7\u00f5es pode levar a velocidades de infus\u00e3o diferentes; deve-se atentar ao tipo de seringa utilizado com intuito de se atingir a propor\u00e7\u00e3o de inje\u00e7\u00e3o de 1:1. O uso de g\u00e1s carb\u00f4nico facilita a extrus\u00e3o do material.<\/span><\/p>\n

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\"cateter

Figura 1 \u2013 cateter fibrina corte longitudinal e transversal<\/p><\/div>\n

Figura 3 \u2013 Dispositivo para inje\u00e7\u00e3o de g\u00e1s carb\u00f4nico a ser utilizado para inje\u00e7\u00e3o de cola de fibrina (extra\u00eddo de www.nordsonmedical.com) O uso de cola de fibrina humana aut\u00f3loga com a centrifuga\u00e7\u00e3o do soro do pr\u00f3prio paciente para obten\u00e7\u00e3o de cola de fibrina foi utilizado em 2 casos de f\u00edstula esof\u00e1gica, com sucesso [8]. Nesses casos, a inje\u00e7\u00e3o \u00e9 realizada na submucosa ao redor da f\u00edstula com agulha. No Brasil, n\u00e3o dispomos de cateter duplo-l\u00famen coaxial endosc\u00f3pico para uso comercial. Para fabricar de forma caseira um cateter duplo-l\u00famen, podem-se utilizar 2 cateteres de colangiografia finos (a partir de 4Fr) ou 2 bainhas de cateter de inje\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica de 23G (retiradas as agulhas e remontado o cateter), alinhados paralelamente (FIGURA 2). Essa \u00faltima op\u00e7\u00e3o tem sido nossa prefer\u00eancia devido ao custo (FIGURA 3). Deve-se atentar ao calibre obtido, pois o seu uso requer um canal de trabalho terap\u00eautico (a partir de 3.8 mm). Na falta de um cateter duplo-l\u00famen, outra op\u00e7\u00e3o descrita \u00e9 realizar a inje\u00e7\u00e3o sequencial atrav\u00e9s de um cateter com l\u00famen \u00fanico. O uso de cateter de colangiografia duplo l\u00famen de troca r\u00e1pida n\u00e3o deve ser utilizado pelo risco de vazamento lateral [9].<\/span><\/p>\n

\"Cateter

Figura 2 \u2013 Cateter injetor para cola de fibrina fabricado a partir de bainha de agulha injetora para endoscopia, dispostos paralelamente<\/p><\/div>\n

\"Cateter

Figura 3 \u2013 Cateter injetor para cola de fibrina fabricado a partir de bainha de agulha injetora para endoscopia, dispostos paralelamente. Detalhe \u2013 fixador de cateter<\/p><\/div>\n

Para uso em endoscopia, o cianoacrilato apresenta-se em 2 f\u00f3rmulas [10]: o N-butil 2-cianoacrilato, tamb\u00e9m conhecido como embucrilato e comercializado no Brasil como Histoacryl (B. Braun Medical, Bethlehem, PA). O ocrilato, por sua vez, possui 8 carbonos em sua f\u00f3rmula (2-octyl cyanoacrylate) e \u00e9 comercializado no Brasil como Dermabond (Johnson & Johnson, New Bruns- wick, NJ). O Glubran 2 (GEM, Viareggio, Italy) cont\u00e9m metacriloxi sulfalano, o qual aumenta o tempo de polimeriza\u00e7\u00e3o e reduz a produ\u00e7\u00e3o de calor reacional. O lipiodol \u00e9 recomendado para utiliza\u00e7\u00e3o de mistura com enbucrilato na propor\u00e7\u00e3o de 1:1 a 1:1.6, com a vantagem de reduzir o tempo de polimeriza\u00e7\u00e3o e permitir visualiza\u00e7\u00e3o radiol\u00f3gica. Ap\u00f3s inje\u00e7\u00e3o, a lavagem do cateter deve ser feita com \u00e1gua destilada. Ambas as vers\u00f5es farmacol\u00f3gicas de ocrilato n\u00e3o requerem uso de lipiodol e podem ser lavadas com solu\u00e7\u00e3o salina fisiol\u00f3gica. As t\u00e9cnicas de inje\u00e7\u00e3o s\u00e3o as mesmas recomendadas para tratamento de varizes g\u00e1stricas, com a diferen\u00e7a de a inje\u00e7\u00e3o ser por meio de um cateter dentro do trajeto da f\u00edstula.<\/span><\/p>\n

Descrevemos um caso em que foi usada terapia a v\u00e1cuo e colagem de fibrina por via endosc\u00f3pica com sucesso como modalidade terap\u00eautica para f\u00edstula traqueoesof\u00e1gica p\u00f3s esofagectomia.<\/span><\/p>\n

O desenvolvimento de f\u00edstula traqueoesof\u00e1gica (TE) \u00e9 uma rara complica\u00e7\u00e3o associada a uma alta mortalidade em pacientes submetidos \u00e0 esofagectomia. Estudos mostram que, caso a f\u00edstula TE n\u00e3o tenha cicatriza\u00e7\u00e3o dentro de um per\u00edodo de 4 a 6 semanas, o tratamento conservador deve ser abandonado. Op\u00e7\u00f5es de tratamento hoje dependem de condi\u00e7\u00f5es, como vasculariza\u00e7\u00e3o do conduto g\u00e1strico, a gravidade da pneumonia aspirativa e o volume do vazamento de ar, e usualmente podem incluir tanto interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica com uso de retalhos como endosc\u00f3pica com coloca\u00e7\u00e3o de pr\u00f3tese intraluminal. Em outubro 2019, um indiv\u00edduo do sexo masculino de 53 anos com quadro de disfagia, astenia e emagrecimento apresentou diagn\u00f3stico de carcinoma escamocelular em es\u00f4fago distal, moderadamente diferenciado, invasor (EC III). Entre novembro e dezembro de 2019, fez tratamento neoadjuvante com quimioterapia e radioterapia (cross trial). Ap\u00f3s exames de re-estadiamento, foi optado por esofagectomia total em 3 campos com acesso tor\u00e1cico por videocirurgia e reconstru\u00e7\u00e3o utilizando tubo g\u00e1strico em janeiro de 2020.<\/span><\/p>\n

O p\u00f3s-operat\u00f3rio (PO) se deu em UTI, sem necessidade de ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica e em boas condi\u00e7\u00f5es hemodin\u00e2micas, com uso de baixas doses de drogas vasoativas. No 4\u00ba dia PO, o dreno em regi\u00e3o cervical demonstrou alto d\u00e9bito de aspecto bilioso, sendo indicada tomografia de t\u00f3rax, que visualizou uma cole\u00e7\u00e3o pequena entre tubo g\u00e1strico e traqueia com pequena quantidade de ar, derrame pleural \u00e0 esquerda com focos de consolida\u00e7\u00e3o e pequeno pneumot\u00f3rax. No 12\u00ba PO, iniciou com instabilidade hemodin\u00e2mica associada a desconforto respirat\u00f3rio e sa\u00edda de ar pela ferida cervical, com necessidade de intuba\u00e7\u00e3o orotraqueal e estabiliza\u00e7\u00e3o em UTI. Uma fibrobroncoscopia diagn\u00f3stica revelou traqueobronquite aguda leve com secre\u00e7\u00e3o purulenta abundante \u00e0 esquerda e presen\u00e7a de f\u00edstula traqueomediastinal em traqueia distal, sendo realizada reabordagem cir\u00fargica com enxerto bovino para fechamento da mesma, sem sucesso. Ap\u00f3s tratamento conservador com jejum e nutri\u00e7\u00e3o parenteral por 18 dias, sem melhora significativa do quadro, foi optado por interven\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica com terapia a v\u00e1cuo. Realizou tratamento endosc\u00f3pico por terapia utilizando press\u00e3o negativa (v\u00e1cuo) intraluminal esof\u00e1gico por 3 semanas, com trocas e reavalia\u00e7\u00f5es peri\u00f3dicas (a cada 5 dias), at\u00e9 redu\u00e7\u00e3o significativa do orif\u00edcio fistuloso (FIGURA 4). Em abril de 2020, realizou exame contrastado deglutido, o qual evidenciou pequeno trajeto fistuloso. Foi submetido \u00e0 nova abordagem endosc\u00f3pica com inje\u00e7\u00e3o de cola de fibrina (FIGURA 5), recebendo alta 1 semana ap\u00f3s. Em retorno em agosto de 2021, o paciente referiu melhora cl\u00ednica, sem queixas de disfagia ou respirat\u00f3rias, e exames contrastado e endosc\u00f3pico revelaram fechamento completo da f\u00edstula (FIGURA 6).<\/span><\/p>\n

\"Orif\u00edcio

Figura 4 \u2013 Orif\u00edcio fistuloso em anastomose es\u00f4fago-g\u00e1strica puntiforme, com comunica\u00e7\u00e3o traqueal<\/p><\/div>\n

\"Orif\u00edcio

Figura 5 \u2013 Orif\u00edcio fistuloso em anastomose es\u00f4fago-g\u00e1strica ap\u00f3s inje\u00e7\u00e3o de cola de fibrina<\/p><\/div>\n

\"Anastomose

Figura 6 \u2013 Anastomose es\u00f4fago-g\u00e1strica pr\u00e9via e ampla, sem solu\u00e7\u00e3o de continuidade<\/p><\/div>\n

Autores<\/b><\/h2>\n

Eduardo A. Bonin*<\/span><\/p>\n

Larissa M. S. Gomide*<\/span><\/p>\n

Bruno Verschoor*<\/span><\/p>\n

Ricardo S. de Bem*<\/span><\/p>\n

Leticia Rosevics*<\/span><\/p>\n

Bruna S. Fossati*<\/span><\/p>\n

* Servi\u00e7o de Endoscopia Digestiva, Hospital de Cl\u00ednicas (UFPR)<\/span><\/p>\n

Ilustra\u00e7\u00f5es<\/b><\/h2>\n

Rodrigo R. Tonan<\/span><\/p>\n

Como citar este artigo<\/b><\/h2>\n

Bonin EA, Gomide LMS, Verschoor B, Bem RS, Rosevics L, Fossati BS. Uso de adesivos tissulares para fechamento de f\u00edstulas do trato digestivo. Endoscopia Terap\u00eautica; 2021. Dispon\u00edvel em: <\/span>https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/uso-de-adesivos-tissulares-para-fechamento-de-fistulas-do-trato-digestivo\/<\/span><\/a><\/p>\n

Refer\u00eancias<\/b><\/h2>\n
    \n
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