O tratamento da coledocolitíase evoluiu muitos nas ultimas 4 décadas graças ao avanço das técnicas endoscópicas. Hoje sabemos que entre 85 e 90 % dos casos de coledocolitíase são bem resolvidos pelas técnicas  habituais da Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) : papiloesfincterotomia e extração com basket ou balão.
Alguns fatores de risco devem ser considerados como preditores de dificuldades na extração destes cálculos, sendo eles:

•         Idade > 65 anos
•         Cálculo > 15 mm de diâmetro
•         Cálculo em posição peri-ampular ( <36 mm da papila)
•         Múltiplos cálculos (>10)
•         Cálculos em forma de barril ou muito longos
•         Cálculos intra-hepáticos
•         Vias viliares muito dilatadas
•         Angulação das vias biliares < 135°
•         Estenose biliar distal

As opções técnicas nestes casos são muitas, dependendo do arsenal de acessórios, bem como da experiência e preferência do endoscopista.

Clique na imagem para ampliar. A)Paciente com múltiplos cálculos. B)Remoção iniciada pelos cálculos distais para evitar impactação. C) Remoção dos cálculos proximais. D) Colangiografia controle confirmando ausência de cálculos residuais.

Stents Biliares

Muito utilizados quando ocorre falha na retirada completa dos cálculos. O uso de stents, tanto plásticos como metálicos, são grandes aliados nestas situações. Para os stents plásticos, os modelos em pigtail apresentam menor risco de migração. Apesar do maior custo em nosso meio, os stents metálicos totalmente recobertos também podem ser usados e alguns estudos mostram melhores resultados, com menores complicações a longo prazo, provavelmente devido a maior força radial e por promoverem maior dilatação papilar.

Vantagens:

•           Permite ampla drenagem biliar até a solução definitiva
•           Sucesso de implantação em quase 100% dos casos
•           Promove redução progressiva do tamanho dos cálculos
•           Passagem espontânea dos cálculos em alguns casos
•           Aumenta a taxa de extração em até 92 % na segunda tentativa

Desvantagens:

•           Risco de oclusão e  colangite em até 40% dos casos
•           Risco de migração
•           Troca necessária a cada 3 meses

Clique na imagem para ampliar. Paciente de 78 anos, múltiplas comorbidades e com quadro de sepse e colangite. A) Colangiografia mostrando múltiplos cálculos de colédoco e estenose na via biliar distal. B) Detalhe da redução de calibre no colédoco distal. C) Tentativa de remoção dos cálculos com papilotomia e balão extrator sem sucesso. D) Devido às condições clínicas ruins da paciente foi optado por passar uma prótese plástica e tratar a colangite com reabordagem endoscópica a ser programada após compensação clínica da paciente.

Dilatação Papilar com Balão de Grande Calibre

O uso de balões de grande calibre ( 12 a 20 mm) tem se mostrado efetivo em várias publicações. Esta técnica é indicada para a abordagem de cálculos maiores do que 13 ou 14 mm, diminuindo nestes casos a necessidade de litotripsia mecânica, bem como em casos de Síndrome de Mirizzi e impactação de basket. Outras  indicações incluem anatomia alterada, como gastrectomia B II,  by-pass gástrico e divertículo peri-ampular, sem aumento do risco de complicações. O uso do balão hidrostático, associado ao balão extrator ou basket, se torna mais econômico em nosso meio quando comparado ao uso das diversas opções de litotripsia.
Detalhes técnicos:

• Realizar papilotomia entre 1/3 e ½ da distância até a primeira prega duodenal
• Nos casos com papilotomia prévia a ampliação de papilotomia pode aumentar risco de sangramento
• Acesso por infundibulotomia não aumenta risco de complicações
• Dilatar até no máximo o calibre da via biliar, lenta e progressivamente, abaixo dos cálculos
• Inflar o balão com água e contraste hidrossolúvel, sob controle fluoroscópico
• Cinturas persistentes podem significar estenoses ocultas, com maior risco de perfuração

Clique na imagem para ampliar. A) Grande cálculo na via biliar com desproporção entre o seu tamanho e a via biliar distal. B) Visão fluoroscópica da dilatação com balão – balão insuflado com contraste e soro para melhor visualização. C) Colangiografia após a remoção do cálculo. D) Visão endoscópica da dilatação com balão. E) Grande cálculo na luz duodenal. F) Optado por remoção endoscópica do cálculo devido ao risco de íleo biliar.

Litotripsia Mecânica

Tem como princípio fundamental a fratura do cálculo, através de sua apreensão por um basket e a pressão deste sobre uma bainha metálica, exercendo força suficiente para a fragmentação do cálculo. Apresenta taxas de sucesso de até 90% e baixo índice de complicações, sendo as mais comuns a fratura do sistema com retenção do cálculo e basket, pancreatite e sangramento.

Litotripsia Intraductal

Consiste na fragmentação dos cálculos através de contato direto com uma sonda, sob controle endoscópico ( colangioscópico), utilizando-se o sistema Eletrohidráulico ou o sistema a Laser. Ambos apresentam taxas de sucesso em torno de 90%, com complicações entre 10 e 18%, sendo a colangite e sangramento as mais comuns. Devido ao alto custo destes equipamentos, não apresentam grande disponibilidade em nosso meio.

Litotripsia Extra-Corpórea

Realizada através da emissão de ondas de choque, por um gerador externo. Necessita de localização radiológica ou ultrassonográfica dos cálculos, normalmente através de um dreno nasobiliar ou biliar externo. Após a fragmentação dos cálculos necessita de CPRE para limpeza das vias biliares e tem taxas de sucesso entre 70 e 90%. Complicações ocorrem entre 30 a 40% dos casos, mais frequentemente cólica biliar, hemobilia, colangite, hematoma perinefrético e hematúria.
Em recente revisão, foi proposto um algoritmo para estes casos difíceis.

Clique para ampliar. Adaptado de Esler JJ et al. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015;25(4):657-75.

Nestes últimos anos tenho usado com muito mais frequência a dilatação com balão, seja de calibre normal ( 10 a12 mm), ou mesmo os de grande calibre, quando nestas situações de cálculos difíceis como descritas aqui, e muito raramente tenho necessitado de stents ou mesmo litotripsia mecânica. O uso destes balões é fácil, mais barato que a litotripsia, e muito seguro, quando respeitados os detalhes técnicos aqui discutidos.
Para finalizar, um último cuidado quando se trata de cálculos volumosos, é a fragmentação dos mesmos no duodeno, ou retirada per-oral, para se evitar o íleo biliar ou mesmo a Síndrome de Bouveret (obstrução duodenal pelo cálculo).

Clique para assistir o video.  Paciente com via biliar bastante dilatada e cálculo gigante. Após a remoção do cálculo foi realizada a fragmentação do mesmo no duodeno para prevenir o íleo biliar.

Referências

Easler JJ et al. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography for the management of common bile duct stones and gallstone pancreatitis.Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015;25(4):657-75.
Yang J et al. Endoscopic biliary stenting for irretrievable common buli duct stones: Indications, advantages, disadvantages and follow up results. The sugeon. 2012;10:211-217.
Park JS et al. Endoscopic balloon dilation lithotripsy for difficult bile duct stones. Dig Dis Sci. 2014;59:1898-1901.
Kim JH et al. Endoscopic papillary large balloon dilation for the removal of bile duct stones. World J Gastroenterol. 2013;19(46).
Mangiavillano B et al. Outcome of stenting in biliary and pancreatic benign and malignant diseases. World J Gastroenterol 2015;21(30).
Orso I. Tratamento endoscópico da coledocolitíase. in: Paulo Sakai. Tratado de endoscopia digestiva – Vias biliares e pâncreas. 2015; Volume 3, Segunda edição.

Paciente masculino, 65 anos, com antecedente de cirrose por Hepatite C, deu entrada no pronto-socorro por quadro de melena há 2 dias. Nega antecedente de sangramento. Ao exame apresentava-se descorado 2+/4+, PA: 100 x 65 mmHg, FC: 102 bpm, Glasgow 15, e com estigmas periféricos de hepatopatia crônica com telangiectasias no tórax e rarefação de pêlos em membros. Laboratório mostrou Hb: 8,5 g/dL e plaquetas: 75.000 /mm³. Realizada endoscopia (imagens abaixo):

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De acordo com a ASGE, é sabido que o mais importante medidor de qualidade da colonoscopia é a taxa de detecção de adenoma, que deve ser de 30% em homens e 20% nas mulheres. Essa detecção pode reduzir a incidência do câncer de intervalo.

Critérios de qualidade em colonoscopia .

O que pode ser feito então, para melhorar esta taxa? Melhor preparo, aparelhos com melhor imagem, tempo de retirada do aparelho e outros podem contrubuir. Mais recentemente, sugeriu-se que a mudança de decúbito possa auxiliar na melhora de detecção de pólipos. Para avaliar esta hipótese, realizou-se um estudo, publicado em outubro de 2015 na Gastrointestinal Endoscopy

Detalhes do estudo

Trata-se de estudo unicêntrico, “open study”, realizado de Março de 2012 a Fevereiro de 2014, em 130 pacientes.

Após a intubação cecal, cada segmento colônico (cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente, sigmóide e reto) foi examinado duas vezes durante a retirada do aparelho, uma em decúbido dorsal e outra em decúbito lateral esquerdo (cólon direito) ou decúbito lateral direito (cólon esquerdo). O cólon transverso foi examinado duas vezes em decúbito dorsal.

Foi utilizado de rotina 20mg de escopolamina IV após a intubação cecal.

Os pólipos identificados na retirada foram apenas removidos após a segunda retirada do aparelho.

Foi ainda comparada, numa escala de 1 a 5, a distensão colônica durante a retirada.

Objetivos :

• Obejetivo primário : Medir a taxa de detecção de pólipos por segmento (>= 1)
•  Secundários : Taxa de detecção de adenoma e a distensão colônica.

Resultados:

Durante a inserção do aparelho foram detectados 23 (17,7%) pólipos, sendo 18 (13,8%) adenomas nos 130 pacientes. Esses dados foram excluídos das análises posteriores.

O número de pacientes com mais de um pólipo detectado em todo o cólon durante a retirada com decúbito lateral (direito ou esquerdo) foi maior que na retirada em decúbito dorsal (47/130 [36,2%] vs 38/130 [29,2%], OR 1,4; P = 0,04). Tal fato não ocorreu com a taxa de detecção de adenomas (39/130 [30%] vs 33/130 (25,4%), OR 1.3, P = 0,11).

Levando em consideração apenas o hemicólon direito, a taxa de detecção de pólipos e de adenomas foi maior em decúbito lateral esquerdo que em decúbito dorsal (34/130 [26,2%] vs 23/130 [17,7%], OR 1,6; P = 0,009 e 30/130 [23,1%] vs 21/130 [16,2%], OR 1,6; P = 0,025).

O exame do hemicólon esquerdo com o paciente em decúbito lateral direito não aumentou a taxa de detecção de pólipos ou de adenomas quando comparado ao decúbito dorsal (7/130 [5,4%] vs 6/130 [4,6%], OR 1,2; P = 0,99 e 4/130 [3,1] vs 4/130 [3,1], OR 1,0; P = 0,66, respectivamente).

Não houve diferença significante na proporção de pacientes com mais de 1 pólipo ou adenoma durante a primeira e a segunda retiradas no cólon transverso em decúbito dorsal (14 [10,8%] vs 16 [12,3%], OR 1,2; P = 0,69 e 12 [9,2%] vs 14 [10,8%], OR 1,2; P = 0,69).

O grau de insuflação do cólon foi maior no cólon direito quando em decúbito lateral esquerdo, assim como no cólon esquerdo quando o paciente encontrava-se em decúbito lateral direito.

Não houve correlação entre o grau de distensão colônica e o número de pólipos no cólon direito (r = 0,03; P = 0,69), no cólon transverso (r = 0,05; P = 0,47) ou no cólon direito (r = 0,05; P = 0,54).

Com base nos resultados, os autores puderam comprovar que:

• o exame do cólon direito na posição de decúbito lateral esquerdo aumentou a taxa de detecção de pólipos e adenomas quando comparado com o exame na posição supina.
• não houve vantagens em examinar duas vezes o cólon transverso
• não houve aumento da taxa de detecção de pólipos no cólon esquerdo com a mudança de decúbito.

Artigo original :

1 : Ball AJ, Johal SS, Riley SA. Position change during colonoscope withdrawal increases polyp and adenoma detection in the right but not in the left side of the colon: results of a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc. 2015 Sep;82(3):488-94. doi: 10.1016/j.gie.2015.01.035.

Veja também :

Artigo comentado – Vigilância dos pacientes com múltiplos pólipos coloretais (10-100)

Qual o impacto da divulgação pública do índice de qualidade da colonoscopia de cada endoscopista?

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Paciente sexo feminino, 40 anos, queixa de tosse crônica. Nega sintomas de refluxo ou outros sintomas gastrointestinais. Nega rinite, alergias, tabagismo. Refere uso de corticoides em doses baixas para tratamento de lupus eritematoso sistêmico.

Realizou EDA (clique nas imagens para ampliar):

Realizadas biópsias:

Paciente do sexo feminino , 62 anos, solteira, natural e procedente de Marília-SP, empresária.

Foi encaminhada (março de 2015) com antecedente de retocolite ulcerativa de longa data, apresentando quadros de dor e diarréia, mesmo com uso (irregular) de corticóide e salicilatos.

Inicialmente foi submetida a colonoscopia , para avaliar a gravidade da doença, com os seguintes achados:

Erosões puntiformes difusas, sem erosões (Doença moderada, Escore 2 – Classificação Clínica Mayo)

Erosões puntiformes difusas,com áreas de apagamento vascular submucosa

Erosões puntiformes difusas, sem ulcerações. (Doença moderada, Escore 2 – Classificação Clínica Mayo)

Erosões puntiformes difusas, , com enantema

Laudo da colonoscopia (abril/2015) : Pancolite ulcerativa (subescore 2 – Clínica Mayo) – Doença diverticular de cólon esquerdo não complicado  (Nota : Não foi possível avaliação de íleo terminal, por grande quantidade de resíduos).

Baseado no exame colonoscópico, corrigiu-se as dosagens de salicilatos e corticóide, sendo checada adesão ao tratamento, com retornos ambulatoriais frequentes. Houve inicialmente melhora parcial , porém, na evolução, voltou a  apresentar diarreia, agora com sangramento e perda ponderal. Foi então solicitado novo exame endoscópico, agora uma retossigmoidoscopia, para avaliar a resposta  ao tratamento, com os seguintes achados :

Retocolite Ulcerativa em atividade Moderado-Grave. Escore 3 de Mayo

Retocolite Ulcerativa em atividade Moderado-Grave.Erosões enantema e  edema difuso

Retocolite Ulcerativa em atividade Moderado-Grave. Escore 3 de Mayo

Retocolite Ulcerativa em atividade Moderado-Grave. Ulcerações isoladas

Retocolite Ulcerativa em atividade Moderado-Grave. Ulceraões isoladas

Retocolite Ulcerativa em atividade Moderado-Grave. Escore 3 de Mayo

Retocolite Ulcerativa em atividade Moderado-Grave. Erosões e sangramento difuso

Retocolite Ulcerativa em atividade Moderado-Grave. Escore 3 de Mayo

Laudo Retossigmoidoscopia (junho/2015) : Retocolite Ulcerativa em atividade moderado-grave.

Com base no quadro clínico e exame de imagem , optou-se por iniciar terapia com imunobiológicos, sendo escolhido Adalimumab (Humira ®), nas doses habituais de indução e manutenção.

Ainda assim, não apresentou melhora clínica, com persistência da diarréia, sangramento retal, perda de peso e desnutrição. Foi internada, para tratamento com corticóide e troca de imunossupressor biológico para infliximab (Remicade ®)  Novamente, foi solicitada exame endoscópico, para avaliar a falência do tratamento com imunossupressor, com os seguintes achados :

Retocolite ulcerativa em atividade moderada: Apagamento de vasculatura e enantema difuso

Retocolite ulcerativa em atividade moderada: Escore 2 de Mayo.

Retocolite ulcerativa em atividade moderada: Erosões difusas, com fibrina

Retocolite ulcerativa em atividade moderada: Escore 2 de Mayo.

Retocolite ulcerativa em atividade moderada: Apagamento de vasculatura e erosões difusas

Pólipo Reto – séssil, 25 mm

Pólipo Reto – séssil, 25 mm , cerca de 8 cm de B.A.

Pólipo Reto

Laudo colonoscopia (outubro/2015): Colonoscopia incompleta com angulação fixa de sigmóide. Colite ulcerativa em atividade moderada (Escore 2 de Clínica Mayo). Pólipo de reto (10 cm de BA). Biópsias (nota :não realizada polipectomia devido a inflamação importante do órgão)

Anátomo patológico da biópsia de pólipo de reto: Adenocarcinoma.

Como não houve resposta ao tratamento clínico, associado ao exame endoscópico de neoplasia, optou-se pela protocolectomia total, que foi realizada sem intercorrências, não sendo realizada “pouch ileal” devido as condições clínicas do paciente (realizada ileostomia terminal). Durante a cirurgia, foi realizada retoscopia, para deter minar que todo o reto havia sido dissecado e seria retirado (fechamento do reto cerca de 2 cm acima da linha pectínea) :

Pólipo- Retoscopia intraoperatória.

Pólipo- Retoscopia intraoperatória.

Pólipo- Retoscopia intraoperatória.

A peça cirúrgica :

Peça – Protocolectomia

Peça – Protocolectomia – aberta

Pólipo reto

Pólipo reto

Pólipo reto

Anátomo patológico da peça :

• Adenocarcinoma tubular polipóide de moderado grau nuclear, com invasão da submucosa, sem atingir a muscular própria. Invasão perineural ou angiolinfática não detectada.
• Ausência de metástase em 4o linfonodos isolados.
•  Adenocarcinoma microcópico incidental (invadindo superficialmente a submucosa)
• Retocolite ulcerativa idiopática em intensa atividade comprometendo todo o cólon e apêndice cecal)
• Linfadenite crônica inespecífica.
• Margens livres.

Paciente sem encontra em pós operatório, com boa recuperação, teve breve internação no 10 po por desidratação – ileostomia), aguardando consulto com oncologista para acompanhamento clínico.

Nota : Escore da Clínica Mayo para achado endoscópico em doença inflamatória intestinal:

Zero = Normal ou inativa

1  = Doença leve (enantema, perda de padrão vascular, leve friabilidade)

2 = Doença moderada (enantema evidente, perda de padrão vascular, friabilidade, erosões)

3 = Doença grave (sangramento espontâneo, ulceraçõe)

Imagens gentilmente cedidas pelo Prof. Dr. Fábio Vieira Teixeira – Gastrosaúde – Marília – SP

Veja mais :

Como realizar cromoscopia no rastreamento de displasia em casos de doença inflamatória intestinal?

DIRETRIZES – SCENIC – Consenso internacional sobre o rastreamento e manejo de displasia na doença inflamatória intestinal

Muitas são as variáveis que atestam a qualidade do exame, no ponto de vista médico. Tempo de chegada no ceco , índice de intubação do íleo, índices de detecção de adenomas e outros. Porém, todos estes indicadores de qualidade, dificilmente importam para o paciente. Para este, a qualidade do exame reside num preparo com pouco desconforto, um exame com boa sedação e analgesia, e um pós exame sem dor ou distensão. Vários são os métodos disponíveis para o preparo, adequando cada paciente a um tipo de preparo. Temos avanços na sedação , com medicamentos de ação rápida, segura e de qualidade. Por fim, novas técnicas vem sendo aplicadas visando diminuir o desconforto durante e após o exame.

Dentre estas novas técnicas, ganha espaço a colonoscopia com distensão por água,  e a com insuflação com dióxido de carbono (ICO2), principalmente em contexto de exames sem sedação. As técnicas com ICO2 iniciais datam da década de 50, posteriormente se provou que ele difunde 150  vezes mais rápido, diminuindo espasmo e dor. Assim, as publicações com uso de ICO2 vem se avolumando, justificando este estudo, que visa avaliar sistematicamente a colonoscopia com insuflação com ar (IA) versus a colonoscopia com ICO2.

Para este fim, os autores optaram por realizar uma revisão sistemática, com metanálise, onde foram incluído estudos com os seguintes critérios :

•         Estudos tipo ensaio clínico randomizado
• Comparação entre IA e ICO2
• Avaliação do paciente com relação a dor e desconforto
• Tempo de chegada no ceco ou taxa de insucesso

Como objetivo primário, os autores avaliaram a intensidade de dor (baseado em escala), quantidade de pacientes com dor durante o precedimento, e após uma, 6 e 24 horas. O objetivo secundário foi o tempo de chegada no ceco e taxa de colonoscopia incompleta.

Foram escolhidos 21 estudos , englobando 3607 pacientes, sendo 1801 no grupo ICO2 e 1806 no grupo IA.

Resultados :

• Dor durante a colonoscopia : Há  maior incidência global de dor com o uso de IA (OR 0,50 CI:0,3-0,84 p<0,008), sendo que com uso de ICO2, há escores menores de dor (p<0,0002).

• Dor após 1, 6 e 24 horas  : Há maior incidência de dor com IA nos três períodos (OR 0,24  p<0,03  /  OR 0,25 P<0,0006 / OR 0,42 p<0,0005), sendo que com uso de ICO2, há escores menores de dor para os dois primeiros perídos (uma e seis horas : p<0,0002 / p<0,01 / p<), mas não há diferença para os escores de dor após 24 horas (p=0,2)

• Taxa de colonoscopia incompleta: Não houve diferença entre os grupos (p=0,83)

• Tempo de chegada ao ceco (intubação). Há menor tempo de intubação com ICO2 (p=0,02).

Assim , os autores afirmam que há vantagens clínicas no uso de ICO2, como menor tempode chegada ao ceco, e principalmente menos desconforto durante e após o exame .

Pessoalmente, possuo pouca experiência com ICO2. Porém, não é incomum pacientes apresentarem dor após a colonoscopia, mesmo que por pouco tempo. Nem sempre é possível a retirada de todo o ar do órgão (sendo necessária nova intubação, o que em alguns pacientes não é possivel), e em outros, mesmo com aparente retirada do ar do cólon, ainda há dor (distensão do delgado ?). Assim, o uso de ICO2 parece ideal para colonoscopia, e o relato dos colegas que fazem uso desta tecnologia é sempre positiva. Porém, há o investimento necessário para tal, e este, nem sempre tem retorno garantido (não há pagamento diferenciado para colonoscopia com ICO2), o que inviabiliza a difusão em massa do ICO2.

Artigo original :

1 – Sajid MS, Caswell J, Bhatti MI, Sains P, Baig MK, Miles WF. Carbon dioxide insufflation vs conventional air insufflation for colonoscopy: a systematic review and meta-analysis of published randomized controlled trials. Colorectal Dis. 2015 Feb;17(2):111-23. doi: 10.1111/codi.12837

Veja também :

ARTIGO COMENTADO – Multicenter, randomized, tandem evaluation of EndoRings colonoscopy – results of the CLEVER study.

DIRETRIZES – Preparo intestinal para colonoscopia.

Artigo Comentado – Perfurações de trato gastrointestinal alto e colônicas. Medidas práticas de prevenção e avaliação.

Paciente de 68 anos com quadro de melena ha 3 dias. Realizou endoscopia evidenciando coágulo aderido no bulbo duodenal. Após remoção do coágulo foi identificada lesão com sangramento ativo. Qual o diagnóstico e melhor conduta para este caso?

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INTRODUÇÃO

A alergia alimentar é uma resposta adversa imunomediada para alimentos. As respostas imunológicas responsáveis ​​por alergias alimentares são frequentemente classificadas como anticorpo IgE mediada, mediada por células (não-IgE)  ou causada por respostas imunes combinadas. A esofagite eosinofílica (EoE) induzida através do alimento é relacionada com ambas.

FISIOPATOLOGIA

A esofagite eosinofílica exibe semelhanças com outras doenças atópicas. As células inflamatórias e citocinas secretadas são semelhantes ao que ocorre nas reações atópicas clássicas, tais como asma, rinite alérgica e dermatite atópica.

A exposição ao alérgeno tem sido bem documentada por ter um papel na patogênese da esofagite eosinofílica pediátrica. Em adultos, foi levantada a hipótese de que a exposição ao alérgeno desempenha um papel na fisiopatologia da EoE, principalmente com história pessoal e familiar de atopia.

As evidências das implicações dos alimentos na fisiopatologia do adulto com EoE são cada vez mais comprovadas, sendo uma das tendências para o diagnóstico e tratamento.

DIAGNÓSTICO

Em relatos de pacientes com esofagite eosinofílica, geralmente mais de 2/3 têm testes positivos para IgE específico para algum alimento. Além disso, 6-24% das pessoas com esofagite eosinofílica têm alergias alimentares anafiláticas. Assim, a identificação e gestão de alergia alimentar mediada por IgE é um componente importante dos cuidados para muitos pacientes com esofagite eosinofílica.

O teste para alergias alimentares não é perfeito. O teste cutâneo e o teste de contato atópico podem resultar falsos positivos e negativos. Mas, em geral, se um alimento é negativo nos testes de pele e atopia é improvável que tais alimentos sejam a causa da doença, com a exceção de leite. Os alimentos mais comuns detectados na pele são leite, ovo, trigo, soja, amendoim, frango, carne bovina e milho. O leite é provavelmente um dos alimentos mais comuns para desencadear EoE.

TRATAMENTO

Os alimentos que são recomendados para restrição devem ser cuidadosamente evitados porque mesmo pequenas quantidades podem ser suficientes para a inflamação persistente do esôfago.

Com o aumento do reconhecimento da esofagite eosinofílica (EoE), terapias farmacológicas e dietéticas têm surgido como opção de tratamento primário. A efetividade da terapia de eliminação dietética apoia o conceito da definição de EoE como uma doença esofágica antígeno imuno mediada.

Existem três tipos de terapia dietética:

• dieta elementar com eliminação completa de alimentos via oral
• dieta de eliminação baseada em resultados de testes alérgicos
• dieta de eliminação empírica baseada em alérgenos comuns

Dieta elementar: estudos demonstraram que a dieta elementar fornece a maior probabilidade de remissão histológica da doença. Além disso, o tempo de recuperação é rápido, variando de 8.5 dias a quatro semanas. A pouca variação de alimentos, baixa tolerância e adesão à dieta, e possível necessidade de sonda são desvantagens. O período de reintrodução dos alimentos pode variar de meses a 1 ano. Há também a necessidade de reavaliações periódicas por endoscopias e biópsias. Ainda, o custo pode ser outra barreira para este tipo de tratamento.

Dieta de eliminação com testes alérgicos: pode identificar os alimentos desencadeantes, acelerando a eliminação e a reintrodução. Porém, ao utilizar os testes alérgicos, a eficácia foi igual ou pior quando comparado a dieta de eliminação empírica. Tanto resultados falso positivos como falso negativos ocorrem. Além disso, estudos demonstram maior envolvimento de mecanismos de hipersensibilidade alimentar mediados por células do que de mecanismos IgE mediados. Assim, a utilidade dos testes de IgE específica é controversa.

Dieta de eliminação empírica: consiste na exclusão dos principais alérgenos (leite, ovo, soja, trigo, amendoim/oleaginosas, peixes/frutos do mar). Além disso, a eliminação empírica dos 4 alérgenos mais comuns (leite, soja, trigo e ovo) também se revelou eficaz. A dieta de eliminação empírica demonstra um alto grau de eficiência na redução dos sintomas e da contagem de eosinófilos no esôfago, permitindo que os alimentos habitualmente consumidos possam ser incluídos na dieta, evitando apenas alimentos desencadeantes específicos. Um problema com este método tem sido durante o processo de reintrodução dos alimentos. Idealmente, uma endoscopia com biópsia deveria ser realizada após cada reintrodução do alimento. Esta abordagem é um tanto demorada e onerosa. Realizar endoscopias após reintroduzir dois ou três alimentos reduz os custos, mas pode causar confusão na identificação de um alimento específico, se as biópsias mostram eosinofilia recorrente. Recidiva dos sintomas são frequentemente utilizada como um marcador de atividade da doença, porém os sintomas podem aparecer de forma tardia após a reintrodução. Além disso, pacientes com estenoses esofágicas de alto grau podem ter disfagia persistente, mesmo após o controle da inflamação do esôfago. De forma prática, a dieta de eliminação pode ser um desafio devido as preocupações com a contaminação dos alimentos e custos dos alimentos livres de alérgenos.

Diversos estudos avaliaram diferenças entre respondedores e não respondedores à dieta, mas apenas alguns encontraram diferenças claras entre os grupos. Fatores associados foram: idade, alérgenos testados, diferenças geográficas, desencadeantes não alimentares, DRGE, adesão ao tratamento, alterações endoscópicas e genética.

A meta em longo prazo de cada abordagem dietética é a identificação eventual de um único ou limitado número de desencadeantes, permitindo o retorno para a dieta habitual o mais rápido possível. A escolha da terapia deve ser realizada individualmente, discutindo com o paciente os prós e contras.

Estudos continuam a apoiar a terapia dietética como um tratamento importante e efetivo para a EoE. Embora os esteroides tópicos continuem a ser a principal forma de tratamento.

Confira também: Esofagite por cândida – Kodsi | Varizes de colédoco : uma causa rara de hemobilia

Bibliografia:

1-Diet therapy for eosinophilic esophagitis: when, why and how. Vashi R, Hirano I. Curr Opin Gastroenterol. 2013 Jul;29(4):407-15.

2-Gastroenterology Volume 133, Issue 4, October 2007, Pages 1342–1363

3- Eosinophilic Esophagitis Liacouras, Chris A. (et al.) (Eds.), ISBN 978-1-60761-515-6, 2012, XVI.

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Um dos pacientes de manejo clínico mais difícil , com certeza são os pacientes com doença hepática avançada , especialmente os cirróticos. Estes possuem uma variada gama de alterações, como ascite, coagulopatias, hipertensão portal e outras, que aumentam o risco de qualquer intervenção cirúrgica que este paciente possa vir a realizar. Assim, para várias patologias, a CPRE pode ter um papel importante, porém, há pouco conhecimento publicado sobre este procedimento em pacientes cirróticos.

Para avaliar os resultados e complicações da CPRE em pacientes cirróticos, os autores realizaram um estudo retrospectivo multicêntrico, incluindo todos os pacientes que possuiam diagnóstico laboratorial ou de imagem de cirrose e que realizaram CPRE, no período de 2003 a 2014. Foram excluídos pacientes gestantes, menores de 18 anos e aqueles em que não havia diagnóstico de certeza de cirrose. Todos os pacientes realizavam exames de tempo de protrombina, INR e contagem de plaquetas. Pacientes com INR acima de 1,5 recebiam vitamina K e plasma fresco, e pacientes com plaquetas abaixo de 50000 recebiam transfusão de plaquetas. Para análise, os pacientes foram divididos conforme a classificação de Child-Pugh (CP).

Foram incluídos 538 procedimentos, em 328 pacientes (64% homens , idade média de 53,2 ±14,4 anos) com as seguintes causas de cirrose:

• Consumo de alcool – 4,1 %
• Hepatite viral – 13,6%
• Colangite esclerosante primária (CEP)– 70,2%
• Esteatohepatite não alcoólica – 1,1%
• Cirrose criptogênica – 11%

Com relação ao estadiamento da cirrose, 229 pacientes tinham classificação de CP classe A, 229 classe B e 80 classe C. O INR basal estava abaixo de 1,7 para 492 pacientes, entre 1,7 e 2,2 em 33 pacientes e acima de 2,2 para 13, sendo que para contagem de plaquetas , a média foi de 105000 (de 29000 a 193000).

As indicações para CPRE nos pacientes incluídos foram :

• Coledocolitíase – 6,5%
• Estenoses biliares (terapia/biópsias) – 70% (*nota : o grupo não realiza, geralmente, papilotomia para este procedimento em paciente com CEP)
• Pancreatite aguda recorrente – 4,1%
• Colangite – 6,7 %
• Outros – 12,3%

As principais condutas terapêuticas durante o procedimento de CPRE foram colocação de próteses biliares (51%), papilotomia (16,2%) e esfincterotomia pancreática (1,5%). Quarenta e dois pacientes necessitaram de dilatação com balão , ou de estenoses para colocação de próteses, ou para remoção de cálculos.

Como resultados, foram observados complicações em 49 procedimentos, assim distribuídos:

• Pancreatite pós CPRE – 25 (4,7 % do total)
• Sangramento – 6 (1,1%)
• Colangite – 15 (2,8%)
• Perfuração – 2 (0,4%)
• Morte – 1 (0,2%)
• Complicações cardiopulmonares – 5 (0,9%)

Observou-se que maior incidência de efeitos colaterais em pacientes com CP classe B e C quando comparados a classe A (p=0,048). Houve maior incidência de pancreatite em pacientes com realizaram papilotomia (p=0,0002), não foi encontrada relação entre ocorrência de sangramento e a classificação de CP, mas houve relação com presença de encefalopatia não controlada (5,1 % vs 0,6% p=0,02) e também para eventos cardiopulmonares (5,1% vs 0,4% p=0,01).

Concluem que o procedimento de CPRE em cirróticos é seguro, com baixa taxa de complicações (maiores em pacientes CP classe A e B ), sendo as taxas de pancreatite nos pacientes incluídos são comparáveis as taxas em pacientes sem cirrose (4,6 vs 3,6%), assim como sangramento (1,1 vs 1,3%). Porém, em sua discussão , apresentam alguns estudos anteriores, com menor número de participantes, onde o índice de complicações foi bem maior, em especial, sangramento durante ou após o procedimento. Para o estudo apresentado, todos os pacientes que possuíam coagulopatia ou baixa contagem de plaquetas foram corrigidos, e apenas 82 deles realizaram papilotomia, sendo esta não realizada (ou evitada) em pacientes com INR maior que 1,7 ou na presença de varizes duodenais. Também demonstra menor taxa de complicações no subgrupo com CEP.

Em nossa prática clínica diária, a indicação de CPRE é rara, porém existe. Nestes pacientes, o maior receio é o risco de sangramento. Mesmo na ausência de varizes duodenais, o sistema esplâncnico esta sob regime de hipertensão portal, que associado a coagulopatias (que nem sempre podem ser totalmente corrigíveis), aumentam muito o risco. No estudo apresentado, apenas uma parte pequena dos pacientes foi submetido a papilotomia, talvez o maior fator de risco isolado para sangramento, porém um dado interessante, e que mesmo quando foi necessária colocação de próteses, não foi realizada papilotomia em pacientes com CEP. Isto mostra que uma abordagem interessante nestes pacientes seria a resolução da urgência (drenagem com próteses ou dilatações com balão), e após melhora clínica, realizar o procedimento definitivo (papilotomia com remoção de cálculo por exemplo).

Você possui experiência em CPRE em paciente cirróticos ? Divida seu conhecimento conosco participando das discussões, deixando seu comentário abaixo.

Artigo original:

Adler DG, Haseeb A, Francis G, et al. Efficacy and safety oftherapeutic ERCP in patients with cirrhosis: a large multicenter study. Gastrointest Endosc. 2015 Aug 19. pii: S0016-5107(15)02756-X.

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