A endometriose é definida como tecido endometrial fora do útero. O envolvimento colorretal da endometriose ocorre em 5 a 10% dos casos, acometendo mais freqüentemente a região retossigmoidiana.

A endometriose do reto pode ser confundida com carcinoma retal, uma vez que os sintomas e sinais podem se assemelhar.

Os principais sintomas referidos da endometriose intestinal são dor em cólica no abdome inferior, constipação e diarréia. Outros sintomas que também podem ser relatados incluem tenesmo, alternância do hábito intestinal com defecação dolorosa, enterorragia, sintomas de oclusão parcial do intestino e dispareunia.

A colonoscopia identifica sinais específicos de endometriose intestinal em 50% dos casos, como o achado de abaulamentos e lesões subepiteliais na parede colorretal. Na maioria dos casos a mucosa encontra-se íntegra, e em 5% pode-se observar sinais de infiltração, como enantema, edema, friabilidade, irregularidade da superfície e altearações no padrão de vascularização.

A RNM deve ser o exame inicial para o diagnóstico de endometriose. Sendo o ultrassom transretal um importante exame na avaliação dos casos de endometriose intestinal, pois apresenta maior sensibilidade e especificidade na determinação da extensão da infiltração na parede intestinal, quando comparado com a RNM, além de possibilitar a realização de punções para análise histológica nos casos necessários.

A ressecção cirúrgica laparoscópica é o tratamento habitual dos casos de endometriose intestinal sintomática.

Caso Clínico

Mulher 38 anos, com queixa de abdominal crônica, porém relata alteração do hábito intestinal há 8 meses, de 1 a 2 vezes ao dia para uma vez a cada 3 a 4 dias, com afilamento das fezes, puxo e tenesmo. Nesse período também houve piora das dores abdominais, em cólica, difusa, que se intensificam no período menstrual, e associada à sangramento vermelho vivo nas fezes. Antecedente familiar: Mãe diagnosticada com câncer colorretal  aos 54 anos.

Realizada colonoscopia (imagens abaixo) que evidenciou abaulamento na parede anterior do reto médio, com área de mucosa com irregularidade e friabilidade, cujas biópsias demonstraram endometriose.

Referências:

1. Rossini LG, Ribeiro PA, Rodrigues FC, et al. Transrectal ultrasound – Techniques and outcomes in the management of intestinal endometriosis. Endosc Ultrasound. 2012;1(1):23-35.

2. Guerra GMLSR, Monteiro EP, Souza HFS, et al. Endometriose de Reto – Relato de de Caso. Rev Bras Coloproct, 2004; 24(4):354-357.

Queridos colegas, Feliz Natal!

Esperamos que tenham aproveitado a ceia, os amigos,  familiares e toda a alegria desta data!

Para esta semana preparamos mais uma seleção dos melhores posts de 2016. Enjoy!

Links da Semana:

Coloproctopatia actínica – abordagem prática

Neste artigo o Dr Luciando Lenz de São Paulo – SP escreve sobre o tratamento da coloproctopatia actínica.

Complicações da pancreatite crônica – Manejo endoscópico

Caso clínico enviado pelo Dr Ermelindo Della Libera Jr de São Paulo – SP demonstrando o tratamento endoscópico de um caso complexo de pancreatite crônica.

Como descrever esta fundoplicatura

Sabe tudo sobre fundoplicatura? Então siga o link e prove suas habilidades!

Escovado citológico na estenose biliar indeterminada

Revisão realizada pelo Dr Diogo T H de Moura apresentando ótimas dicas para melhorar o rendimento do escovado biliar nas estenoses indeterminadas.

Queridos colegas,

O ano está chegando ao fim e é hora de pendurar o endoscópio, arrumar as malas, preparar a casa para receber os parentes, comprar presentes e acender a churrasqueira!

Agradecemos imensamente a participação de todos no acompanhamento dos posts, comentários, discussões, curtidas no face e no instagram. Essa interação nos deu estímulo para ir adiante com o projeto e trabalhar duro para montar um material de qualidade.

Nestas duas últimas semanas de dezembro e nas duas primeiras de janeiro vamos publicar toda segunda-feira uma seleção com os melhores posts de 2016 para aqueles que mesmo nas férias não conseguem ficar sem dar uma estudadinha!

No próximo ano estamos programando várias novidades!!! Esperamos que continuem acompanhando o site, participando e nos ajudando a deixá-lo cada vez melhor.

Sugestões ou contribuições são bem-vindas e podem ser feitas no site pelo ícone contato ou através do e-mail: contato@endoscopiaterapeutica.net

Grande abraço a todos e Boas Festas!

Aqui vão os Links da Semana

Tratamento endoscópico dos cálculos biliares difíceis

Neste artigo o Dr Carlos de Carvalho de Cascavel – PR faz uma excelente revisão sobre o tratamento dos cálculos biliares difíceis abordando todas as técnicas disponíveis.

Gastroenteroanastomose realizada por ecoendoscopia

Neste vídeo caso o Dr Mouen Kashab do Hospital Johns Hopkins de Baltimore EUA demonstra a realização de uma gastroenteroanastomose em um paciente com obstrução da saída gástrica.

Pólipo de cólon – qual a conduta agora?

Você sabe tudo sobre ressecções endoscópicas? Então faça o teste respondendo este super QUIZ!

Ressecção de Tumor Neuroendócrino Duodenal

Neste vídeo caso o Dr Joel Fernandes de Oliveira, de São Paulo SP, apresenta  um caso de mucosectomia de TNE de bulbo duodenal com auxílio de ligadura elástica.

Como aumentar sua taxa de detecção de adenomas?

O Dr Bruno Martins do ICESP revisa neste artigo métodos e dispositivos para aumentar a taxa de detecção de adenomas durante a colonoscopia.

Não é fácil reconhecer as anormalidades das fundoplicaturas. As descrições não são bem padronizadas, variados termos são empregados, e até a avaliação do que se esperar de uma fundoplicatura normal também é tema controverso.

Em agosto/2015 fizemos um post detalhando como fazer a avaliação endoscópica das fundoplicaturas. Quem quiser rever os conceitos é só CLICAR AQUI

Tentei reunir imagens didáticas de anormalidades das fundoplicaturas, mas admito que não é fácil avaliar uma imagem estática, e a interpretação pode variar dependendo do observador.

Vamos ao Quiz!

A colite linfocítica, junto com a colite colagenosa, é considerada como uma colite microscópica, que originalmente não apresenta achados macroscópicos durante o exame endoscópico e apresenta quadro de diarréia crônica com linfocitose intraepitelial.

Alguns estudo tem demostrado que até 30% dos casos de colite calagenosa apresentam alterações macroscópicas, o que levanta o questionamento se isto também não poderia acontecer na colite linfocítica.

Apesar da etiologia e fisiopatologia da colite microscópica ainda não ser conhecida, alguns medicamentos como AINHS e IBP parecem estar relacionados com o aparecimento de lesão macroscópicas em pacientes com este diagnóstico.

Este estudo teve o objetivo de avaliar retrospectivamente a presença de alterações macroscópicas ao exame endoscópico em pacientes com diagnóstico de colite linfocítica. Também foram avaliados outros fatores como o uso crônico de medicamentos, sintomatologia e aspectos histopatológicos.

Foram estudados 14 pacientes com diagnóstico clinico e histológico (linfocitose intraepitelial > 20 por campo de grande aumento e inflamação crônica da lâmina própria).

Achados macroscópicos na colonoscopia foram encontrados em 7 pacientes, sendo estes:

• hipervascularização da mucosa  (6/7 pacientes, principalmente em cólon esquerdo)

• exsudato sanguinolento (3/7 pacientes, principalmente em transverso)

Achados de úlceras longitudinais relatados em casos de colite colagenosa não foram encontrados neste análise.

Todos os pacientes que apresentavam alterações macroscópicas faziam uso de IBP e/ ou AAS, o que chama atenção pois alguns artigos relatam a associação destes medicamentos em pacientes com colite colagenosa sem alterações macroscópicas.

O grau de infiltração linfocitária na lâmina própria teoricamente favorece a não absorção de eletrólitos e ao quadro de diarréia. Neste análise realizada o grau de linfocitose foi maior nos pacientes que apresentavam lesões macroscópicas, porém esta não se caracterizou com pior quadro de diarréia.

DISCUSSÃO:

Apesar do número pequeno na amostra, e de achados muito inespecíficos, este é o primeiro estudo que relata algumas alterações macroscópicas que podem estar relacionadas a colite colagenosa. Estes achados podem ser valorizados em pacientes em investigação de diarréia crônica e eventualmente guiar o endoscopista para o local da realização das biópsias seriadas.

Link para o artigo original:

Does Lymphocytic Colitis Always Present with Normal Endoscopic Findings?

Confira também: Principais lesões que acometem os endoscopistas

O carcinoma hepatocelular (CHC) é o mais comum tumor maligno primário do fígado.

Sua incidência é alta, sendo a terceira principal causa de morte relacionado ao câncer em todo o mundo. É mais freqüente nos homens e tem uma alta incidência no leste da Ásia.

Em relação a ocorrência de metástases extra hepáticas, estas são relativamente raras. Em um estudo publicado por Kanda et al, o pulmão foi o local mais acometido por metástases do CHC, seguida dos ossos, linfonodos e glândulas supra renais; podendo ocorrer também no cérebro.

Caso clínico

ADT, 79 anos, masculino, queixava-se de perda ponderal acentuada e icterícia há um mês.

Há 3 anos foi diagnosticado com CHC em topografia do segmento II, medindo 20x18mm e tratado com sucesso através de quimioembolização.

Submetido a TC de abdome e a exames laboratoriais que evidenciaram respectivamente: múltiplos microcálculos em vesícula biliar, grande dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas; e aumento da gama-GT, fosfatase alcalina e bilirrubina total às custas de direta.

Foi solicitada uma CPRE, onde observamos papila duodenal maior abaulada. Efetuada incisão na sua superfície, seguida da exteriorização de um tumor vegetante para luz duodenal. Após canulação seletiva da via biliar e injeção de contraste, observou-se hepatocolédoco dilatado com falha de enchimento de aproximadamente 2cm em seu terço distal. Ramos intra-hepáticos e ducto cístico dilatados. Vesícula biliar escleroatrófica.

Optou-se pela passagem de um stent biliar metálico, auto-expansível, não recoberto , medindo 10x60mm, seguida de biópsias da lesão tumoral.

A integração dos achados morfológicos e imuno-histoquímicos da peça examinada, foram sugestivos de carcinoma hepatocelular metastático para região da papila maior.

O paciente recebeu alta hospitalar após 7 dias da CPRE, apresentando melhora clinica e laboratorial.

Objetivos:

As agulhas endoscópicas atuais (EUS-FNA) têm seu uso bastante disseminado. Diferenças significativas entre as agulhas atualmente disponíveis foram difíceis de identificar. Recentemente, uma nova agulha (Shark Core®, Covidien, Dublin, Leinster, Irlanda) para aquisição de amostras teciduais através de ultrassom endoscópico foi introduzida numa tentativa de melhorar a precisão diagnóstica. Para obter tais amostras foi realizado um estudo piloto prospectivo para avaliar esta nova agulha quando comparada a uma agulha fina (FNA) padrão.

Materiais e Métodos:

Análise dos primeiros 15 pacientes submetidos a punção com a agulha Shark Core foi comparada à 15 pacientes submetidos punção através de uma agulha fina padrão.

Resultados:

A agulha Shark Core necessitou de menos passagens para obter a mesma precisão diagnóstica do que a agulha fina padrão. [(Χ2(1) = 11,3, P <0,001]. A agulha Shark Core necessitou de 1,5 passagens para atingir o diagnóstico, enquanto que a agulha padrão necessitou de três. Para casos com blocos celulares (emblocados), a agulha Shark Core produziu material diagnóstico em 85% dos casos [95% de confiança Intervalo (CI): 54-98], enquanto a agulha padrão em apenas 38% dos casos (95% IC: 9-76). A agulha Shark Core produziu em 82% das vezes material para anatomopatológico (IC 95%: 48-98) enquanto a agulha fina não conseguiu adquirir nenhum material para anatomopatológico (IC95%: 0-71) (P = 0,03).

Conclusão:

Este estudo piloto concluiu que a agulha Shark Core tem uma alta taxa de aquisição de material para realização de anatomopatológico no diagnóstico de lesões pancreáticas e peri-pancreáticas. Obteve ainda, o diagnóstico definitivo com maior quantidade de material a ser analisado e um menor número de passagens quando comparada com uma agulha fina padrão.

Comentário:

Esse trabalho, apesar de apresentar algumas limitações, como: não ser randomizado, não ser cego, apresentar um N pequeno e ter sido realizado em um único centro; mostrou resultados animadores e que provavelmente devem se confirmar em estudos futuros. Isso mostra um avanço no campo da ecoendoscopia, pois com um menor número de passagens, as complicações advindas da punção tendem a ser menores.

Tenha acesso ao artigo original no link abaixo:

Pathologic evaluation of a new endoscopic ultrasound needle designed to obtain core tissue samples: A pilot study Douglas G. Adler, Benjamin Witt1 , Barbara Chadwick1 , Jason Wells1 , Linda Jo Taylor, Christopher Dimaio2 , Robert Schmidt1 Department of Gastroenterology and Hepatology, University of Utah School of Medicine, 1Department of Pathology, ARUP Laboratories, University of Utah School of Medicine, Salt Lake City, Utah, 2Department of Gastroenterology and Hepatology, Mount Sinai School of Medicine, New York, USA

Este é um estudo retrospectivo, relatando resultados com seguimento médio maior do que 2 anos do tratamento das neoplasias escamosas precoces esofágicas por  técnica de mucosectomia com ligadura elástica.

A mucosectomia esofágica através da ligadura elástica e posterior ressecção com alça da lesão tem sido bastante utilizada no tratamento das neoplasias da transição esôfago gástrica e também nas lesões precoces do esôfago de Barret. Apesar disso, raramente se encontram relatos da utilização desta técnica para o tratamento das neoplasias precoces de células escamosas.

A técnica consiste primeiramente na marcação das margens da lesão. Após isso é aplicada uma ligadura elástica, transformando-a em uma lesão polipóide. Este pólipo então é ressecado com o auxílio de uma alça de polipectomia. Se a lesão não for ressecada em uma única ligadura uma outra banda elástica pode ser aplicada e novamente ressecada até a remoção completa da lesão.

Este estudo incluiu 125 pacientes.  As lesões foram ressecadas conforme a técnica descrita anteriormente.  Nestes pacientes foram identificadas 135 lesões (40 neoplasias intra-epiteliais de baixo grau, 57 neoplasias intra-epiteliais de alto grau, 34 CEC precoces e 4 lesões não neoplásicas).

Tamanho médio das lesões de 4,63 cm2.

Seguimento médio de 27,7 meses.

Recorrência local de apenas 2,4% (3 casos em 135), todas tratadas endoscopicamente.

Houve apenas uma perfuração tratada endoscopicamente através da utilização de clipes.

COMENTÁRIOS

Este artigo foi publicado na edição de dezembro de 2016 da Gastrointestinal Endoscopy. Foi realizado no Departamento de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Jinling na China. É um estudo retrospectivo e de centro único.  Ele concluiu que a técnica de mucosectomia com auxílio de ligadura elástica é segura e pode ser utilizada em pacientes com neoplasia precoce de células escamosas. Além disso, concluíram que a taxa de recorrência com a utilização desta técnica é baixa.

Após uma breve revisão bibliográfica foi possível encontrar uma grande quantidade de artigos demonstrando um ótimo resultado desta técnica no esôfago de Barret. Apesar disso, foi encontrado apenas um artigo, publicado na Endoscopy em 2006 (link aqui), relatando o uso desta técnica em lesões escamosas. Neste artigo foram demonstrados 5 casos de lesões grandes, ocupando mais da metada da circunferência esofágica, todas ressecados com sucesso através desta técnica, sem complicações e sem recidiva em um seguimento médio de 14 meses.

Já é muito bem estabelecido que a ressecção das lesões precoces através de técnicas de dissecção submucosa (ESD) em um único bloco tem uma menor incidência de recidiva e facilita bastante a avaliação histológica.  Porém, esta é uma técnica difícil, de curva de aprendizado longa e no ocidente é realizada em pouquíssimos serviços de endoscopia.  Este artigo demonstra que a remoção destas lesões através de mucosectomia com ligadura elástica é uma opção que aparentemente apresenta segurança e bons resultados a longo prazo.  Apesar dos ótimos resultados apresentados, na literatura ainda existe pouca evidência confirmando estes achados.

REFERÊNCIA