Por Cynthia Teixeira e Sérgio Barrichello

A obesidade é uma doença crônica que afeta milhares de pessoas consituindo um problema de saúde pública impactando na saúde de um terço da população adulta.^1-3

Doenças relacionadas à obesidade, incluindo o tipo 2 diabetes, hipertensão e apneia obstrutiva do sono, aumentam a morbimortalidade dos pacientes acarretando um impacto negativo na qualidade de vida dos mesmos.

Várias opções terapêuticas estão disponíveis, embora a eficácia esteja correlacionada com maior invasividade. Modificações dietéticas e no estilo de vida têm um sucesso limitado e a curto prazo na perda de peso na maioria dos pacientes.⁴

A cirurgia bariátrica é o tratamento mais bem sucedido para pacientes obesos porém é um procedimento cirúrgico invasivo e que altera a anatomia do trato digestivo. ⁵

O AspireAssist permite a terapia de aspiração, em que o alimento é removido do estômago após a ingestão. Esse método foi aprovado pela FDA em 2016 para pacientes com IMC de 35-55 kg / m2 e consiste em uma gastrostomia endoscópica percutânea de 30Fr (chamado tubo de aspiração), uma porta externa na pele para aspiração e um dispositivo portátil que se conecta à porta para realizar a descarga e aspiração. O AspireAssist permite o consumo de uma refeição, infusão de água e, em seguida, aspiração de uma porção da refeição. O tubo de aspiração é inserido endoscopicamente pela técnica de tração.⁶

A aspiração do conteúdo gástrico é feita 20 minutos após o consumo de refeições e três vezes ao dia. A aspiração leva cerca de 10 minutos para executar e remove aproximadamente 30% das calorias ingeridas.

As imagens abaixo ilustram esse método:

Assim, visando entender melhor a segurança e a eficácia do método ASPIRE Sullivan e colaboradores desenvolveram o seguinte estudo piloto:

METODOLOGIA:

Dezoito adultos obesos (IMC entre 40,0 e 50,0 kg / m2 ou entre 35,0 e 39,9 kg / m2 com comorbidades) recrutados entre fevereiro e outubro de 2009 participaram deste estudo.

Os participantes foram randomizados em dois grupos sendo um grupo com a intervenção do ASPIRE mais a mudança do estilo de vida e o outro somente com a mudança do estilo de vida; acompanhados pelo período de 24meses.

RESULTADOS

Os autores relataram uma perda significativamente maior de excesso de peso com a terapia de aspiração em combinação com a intervenção do estilo de vida do que a intervenção do estilo de vida isolado nas primeiras 52semanas e que nenhuma alteração significativa na perda de peso ocorreu da semana a partir de então, como ilustra a figura abaixo.

A perda média de excesso de peso por protocolo foi de 54,4% aos 12 meses e 61,5% aos 24 meses.

Os autores também concluíram que a terapia por aspiração não induz a comportamentos alimentares adversos ou altera os escores de depressão basais.

A quantidade de tempo necessário para a aspiração (~ 10 minutos) não foi diferente quando os sujeitos aspiravam aos 20 ou 60 minutos após uma refeição de 450 ou 800 kcal. Aproximadamente 30% das calorias ingeridas foram removidas por aspiração 20 minutos após o consumo de uma refeição de 450 ou 800 kcal. Aspirar 20 ou 60 minutos depois de consumir a refeição de 800 kcal não afeta significativamente a porcentagem de calorias removidas por aspiração. No entanto, a porcentagem de calorias aspiradas foi maior aos 20 minutos do que 60 minutos após o consumo a refeição de 450 kcal.

A perda de peso não resultou em alterações significativas no perfil lipídico e/ou dos eletrólitos tais como magnésio e cálcio. Houve uma tendência para uma diminuição da concentração plasmática de alanina transaminase (ALT) no grupo da intervenção em comparação com o grupo sem a intervenção.

No grupo da intervenção, 4 indivíduos necessitaram de suplementação de ferro, 3 indivíduos necessitaram de suplementação de vitamina D, e um sujeito exigiu suplementação de vitamina B12. Com suplementação, a terapia por aspiração não resultou em diferença nas concentrações plasmáticas de ferro, 25-hidroxivitamina D ou vitamina B12 em comparação com o grupo sem intervenção.

EFEITOS ADVERSOS

Nenhum evento adverso grave ocorreu nos grupos. Os eventos adversos mais comuns incluíram dor peristomal nas primeiras 4 semanas após a colocação do dispositivo, irritação peristomal e constipação (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Esse estudo piloto concluiu que sujeitos do grupo que sofreu a intervenção do ASPIRE apresentaram uma perda de peso maior que os do grupo que só tiveram a mudança do estilo de vida e essa perda ponderal alcançada em 1 ano foi mantida por dois anos.

O reganho de peso, que normalmente é observada após 1 ano de terapia intensiva de emagrecimento e de 1 a 10 anos da cirurgia bariátrica não foi observada neste estudo.

Além disso, não foi observado nenhuma complicação grave.  E não houve evidências de efeitos adversos sobre padrões alimentares, psicopatologia do transtorno alimentar ou fome no grupo da intervenção.

Estes dados mostram que a terapia de aspiração pode ser uma opção de tratamento de longo prazo segura e efetiva para pessoas com obesidade.⁷

Em outro estudo randomizado Thonson e colaboradores avaliaram em 52 semanas, 207 participantes com índice de massa corporal (IMC) de 35,0-55,0 kg / m 2 foram distribuídos aleatoriamente em uma proporção de 2:1 ao tratamento com AspireAssist e mudança do estilo de vida (n = 137; o IMC médio foi de 42,2 ± 5,1 kg / m 2) ou a mudança de estilo de vida isolada (n = 70; o IMC médio foi 40,9 ± 3,9 kg / m 2). E observaram que os participantes no grupo AspireAssist perderam uma média (± s.d.) de 31,5 ± 26,7% do seu excesso de peso corporal (12,1 ± 9,6% do peso corporal total), enquanto que aqueles no grupo mudança do estilo de vida isolada perderam uma média de 9,8 ± 15,5% do excesso de peso corporal.

Concluiram que o uso de AspireAssist causa considerável perda de peso e é mais eficaz do que a modificação intensiva do estilo de vida sozinha no tratamento da obesidade. O sistema foi projetado para o tratamento longo prazo da obesidade e necessita de monitoramento regular, ambos aspectos importantes para o tratamento de uma doença crônica. O procedimento de colocação é o mesmo que o utilizado para gastrostomia endoscópica percutânea e pode ser realizada a nivel ambulatorial. Também pode ser removido se posteriormente for decidido interromper a terapia e não causa alterações anatômicas que impediriam a futura cirurgia bariátrica. A eficácia da perda de peso e o perfil de segurança da AspireAssist sugerem esta abordagem de tratamento como ponte entre os tratamentos conservadores e os procedimentos cirúrgicos bariátricos estabelecidos para pessoas com obesidade Classe II e Classe III.⁸

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Allison DB, Downey M, Atkinson RL, et al. Obesity as a disease: a white paper on evidence and arguments commissioned by the council of the obesity society. Obesity (Silver Spring). 2008;16(6): 1161–1177.
2. AMA. Report of the Council on Science and Public Health. Chicago, IL: AMA; 2013. Available from: http://www.ama-assn.org/assets/ meeting/2013a/a13-addendum-refcomm-d.pdf#page=19. Accessed December 14, 2016.
3. Ward ZJ, Long MW, Resch SC, et al. Redrawing the US obesity landscape: bias-corrected estimates of state-specific adult obesity prevalence. PLoS One. 2016;11(3):e0150735.
4. Turk MW, Yang K, Hravnak M, Sereika SM, Ewing LJ, Burke LE. Randomized clinical trials of weight-loss maintenance: a review. J Cardiovasc Nurs. 2009;24(1):58–80.
5. Nguyen NT, Vu S, Kim E, Bodunova N, Phelan MJ. Trends in utilization of bariatric surgery, 2009–2012. Surg Endosc. 2016; 30(7): 2723–2727
6. Kumar N, Sullivan S, Thompson CC. The role of endoscopic therapy in obesity management: intragastric balloons and aspiration therapy Diabetes Metab Syndr Obes. 2017; 10: 311–316. Published online 2017 Jul 6. doi: 10.2147/DMSO.S95118
7. Sullivan S, Stein R, Jonnalagadda S, Mullady D, Edmundowicz S. Aspiration therapy leads to weight loss in obese subjects: a pilot study. Gastroenterology. 2013;145(6):1245–52.
8. Thonson et al. Percutaneous Gastrostomy Device for the Treatment of Class II and Class III Obesity: Results of a Randomized Controlled Trial. Endoscopy Am J Gastroenterol 2017; 112:447–457; doi: 10.1038/ajg.2016.500; published online 6 December 2016

Autores

Cynthia Teixeira

Especialista em Gastroenterologia pela BP-SP
Especialista em Endoscopia pelo Hospital Estadual Mario Covas
Membro titular da FBG e SOBED
Medica Endoscopista do Hospital Albert Sabin SP

Masculino, 32 anos, previamente hígido, procura atendimento em unidade de emergência com queixa de dor epigástrica de forte intensidade há 6 dias, associada à intolerância alimentar, sem melhora com pantoprazol e outras medicações sintomáticas. Nega náuseas e vômitos. Nega alteração do habito intestinal e emagrecimento. Refere febre e calafrios há 2 dias, e uso recente de corticosteróide para tratamento de sinusopatia.

Tomografia de abdômen evidencia espessamento da parede gástrica, sem outros achados.

Achados da endoscopia digestiva alta:

Realizadas biópsias gástricas. Anátomo-patológico:

– Lâmina própria com vasos congestos, exuberante infiltrado inflamatório neutrofílico formando abscessos confluentes em fovéolas e edema.

– Presença de neovascularização no córion adjacente à área de erosão, com exocitose de eosinófilos.

– Ausência de bacilos morfologicamente compatíveis com H. pylori. Ausência de sinais de malignidade no material examinado.

Em 1948, o cirurgião argentino Pablo L. Mirizzi descreveu um paciente com obstrução parcial do hepatocolédoco secundário a cálculo biliar impactado no infundíbulo da vesícula biliar associado à resposta inflamatória envolvendo o ducto cístico e o ducto hepático comum. Essa apresentação tornou-se conhecida como Síndrome de Mirizzi (SM).

Pablo Luis Mirizzi (1893-1964)

Inicialmente, Mirizzi caracterizou a síndrome por associação dos seguintes fatores: ducto cístico com trajeto paralelo ao ducto hepático comum, cálculos impactados no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula biliar, obstrução mecânica do ducto hepático comum por cálculos ou secundário à inflamação, icterícia contínua ou intermitente e colangite recorrente.

Atualmente, ela compreende um espectro de apresentações que variam desde a compressão extrínseca do hepatocolédoco até a presença de fístula colecistobiliar.

É uma complicação relativamente rara, ocorrendo em 0,05% – 3,95% dos pacientes com colelitíase.

Possui maior prevalência em mulheres com idade entre 21 e 90 anos, provavelmente um reflexo da preponderância de litíase biliar nesse grupo.

Quadro clínico e laboratorial

O quadro clínico-laboratorial da SM não é específico. Na anamnese, normalmente o paciente relata colelitíase de longa data, episódios de icterícia obstrutiva e passado de colecistite aguda e/ou colangite.

Os sinais e sintomas referidos geralmente incluem:

• dor abdominal em hipocôndrio direito e/ou epigástrio;
• icterícia;
• náuseas e vômitos;
• colúria;
• febre.

Quanto aos exames laboratoriais, as transaminases costumam estar elevadas, bem como a bilirrubina direta, a fosfatase alcalina e a gama- GT.

Cerca de 80% dos pacientes com SM apresentam icterícia, dor abdominal e alterações das provas de função hepática.

Exames de imagem

A ultrassonografia e a tomografia computadorizada de abdome podem sugerir o diagnóstico de SM ao revelar cálculo(s) fixo(s) na área do infundíbulo, próximo à junção do ducto cístico com o hepático comum, e dilatação das vias biliares acima do local da compressão.

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) também pode revelar compressão ou estreitamento do hepatocolédoco.

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

A ecoendoscopia no diagnóstico da coledocolitíase, independentemente do tamanho do cálculo ou do diâmetro coledociano, é um teste diagnóstico mais acurado do que a CPRE para a detecção de cálculo na via biliar principal.

Para o diagnóstico da SM, a ecoendoscopia apresenta uma sensibilidade de 97% e especificidade de 100%.

A colangioressonância pode demonstrar com precisão a presença de dilatação biliar, o grau de obstrução, a localização intra ou extraluminal dos cálculos, podendo revelar ainda alterações anatômicas, como fístulas e malformações.

Classificação

A síndrome de Mirizzi, que antes era classificada em apenas quatro tipos, atualmente, inclui mais um, o tipo V, que compreende a fístula colecistoentérica.

Os tipos são:

I) compressão extrínseca do ducto hepacolédoco por cálculo no infundíbulo da vesícula ou no ducto cístico;

II) presença de fístula colecistobiliar com erosão de diâmetro inferior a 1/3 da circunferência do ducto hepacolédoco;

III) presença de fístula colecistobiliar com diâmetro superior a 2/3 da circunferência do ducto hepacolédoco;

IV) presença de fístula colecistobiliar que envolve toda a circunferência do ducto hepacolédoco;

V) qualquer tipo, mais fístula colecistoentérica (Va: sem íleo biliar e Vb: com íleo biliar).

Classificação de Csendes para a síndrome de Mirizzi. Modificado de Lacerda PS, et al. Mirizzi syndrome: a surgical challenge. Arq Bras Cir Dig. 2014.

Tratamento

Os casos de Mirizzi tipo I, ou seja, sem fístula colecistobiliar, podem ser tratados pela colecistectomia clássica. Porém, em casos de extenso processo inflamatório, a colecistectomia subtotal com remoção dos cálculos pode ser mais adequada.

Mirizzi II/III (fístula colecistobiliar): abordagem dos pacientes com fístula colecistobiliar envolve colecistectomia subtotal fundo-cística. A vesícula biliar deve ser removida deixando um remanescente de parede medindo cerca de 5-10 mm ao redor da fístula colecistobiliar, a fim de permitir a coledocoplastia do ducto biliar destruído. A exploração do colédoco deve ser sempre realizada usando uma incisão distal à fístula e protegida por um tubo Kehr.

No tipo IV, devido à extensa destruição da via biliar, o tratamento consiste em anastomose bilioenterica.

No tipo V, deve ser realizada a sutura da víscera acometida.

A CPRE e a colangioscopia podem ser realizadas também como técnicas alternativas de tratamento em pacientes sem condições cirúrgicas.

Como citar este artigo

Ruiz RF, Martins B. Síndrome de Mirizzi. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/mirizzi/

Referências

1. Safioleas M, et al. Mirizzi Syndrome: an unexpected problem of cholelithiasis. Our experience with 27 cases International Seminars in Surgical Oncology 2008;5:12.
2. Waisberg J, et al. Benign Obstruction of the common hepatic duct (Mirizzi Syndrome): diagnosis and operative management. Arq Gastroenterol 2005;42(1).
3. Beltran MA, Csendes A, Cruces Ks. The Relationship of Mirizzi Syndrome and Cholecystoenteric Fistula: Validation of a Modified Classification. World J Surg 2008; 32:2237-2243.
4. Fonseca Neto OCL, Pedrosa MGL, Miranda Al. Surgical management of Mirizzi syndrome. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2008;21(2):51-4.
5. Machado MAC, et al. Colecistectomia Videolaparoscópica em paciente com Síndrome de Mirizzi. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 1997;52(6):324-327.

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Paciente masculino, 61 anos, história de tabagismo 43 maços/ano e etilismo 1 caixa de cerveja/dia, com queixa de disfagia há cerca de 1 mês, sensação de impactação alimentar com sólidos, porém que se resolvia com a ingestão de líquidos. É portador de hipertensão arterial e enfisema pulmonar, porém sem uso de medicações. Relata história de gastrite que tratava há vários anos com ranitidina auto-prescrita.

Realizada endoscopia digestiva alta que evidenciou exsudato brancacento espesso aderido à mucosa, que após lavagem do local evidenciou múltiplos pequenos orifícios na mucosa, predominantemente em esôfago médio. Foram realizadas biópsias.

Na edição de Outubro da revista Gastrointestinal Endoscopy, Arbib e colaboradores publicaram um artigo original bastante interessante intitulado “Risk of advanced lesions at the first follow-up colonoscopy after polypectomy of diminutive versus small adenomatous polyps of low-grade dysplasia”.

Nesse artigo os autores tocam em um ponto cercado de controvérsias dentro das atuais diretrizes de seguimento pós polipectomia: o significado clínico dos pequenos adenomas.

O objetivo dos autores foi identificar o risco (HR) de lesões metacrônicas avançadas (pólipos adenomatosos maiores que 1 cm, displasia de alto grau e histologia vilosa) após achado e remoção de adenomas < 10 mm com displasia de baixo grau em colonoscopia index de rastreamento.

Seria o risco semelhante independente da quantidade e do tamanho desses pólipos considerados pequenos?

Vamos a alguns fatos levantados pelos autores:

• Sabe-se que a remoção de pólipos adenomatosos está associada à prevenção e redução da mortalidade por câncer colorretal.
• Os achados da colonoscopia index guiam as estratégias de seguimento que têm o objetivo de reduzir a incidência de lesões metacrônicas.
• A estratificação de risco dos pacientes baseada nos achados da colonoscopia index permanece um desafio.
• Levando em conta os conceitos e evidências científicas atuais, pacientes com 1 a 2 adenomas tubulares < 10 mm, sem displasia de alto grau são considerados de baixo risco para lesões avançadas metacrônicas e câncer colorretal.
• Há, no entanto, evidências científicas que sugerem que nem todos os adenomas < 10 mm carregam o mesmo risco e que esse grupo poderia ser sub estratificado em dois outros grupos: pólipos diminutos (1-5mm) e pólipos pequenos (6-9mm).
• Sabe-se que avanços em tecnologias endoscópicas têm proporcionado diagnósticos de lesões cada vez menores e que um dos critérios de qualidade em colonoscopia é centrado na taxa de detecção de adenomas.

Para tentar responder à indagação inicial os autores avaliaram 443 pacientes submetidos a colonoscopias de um total de 28 219 exames realizados no período de junho de 2005 a dezembro de 2010 em um centro terciário de Israel.  Esses 443 pacientes tiveram colonoscopia index para rastreamento completa com achado de pólipos < 10 mm com displasia de baixo grau e foram submetido a pelo menos um exame de colonoscopia de seguimento.

Foram excluídos pacientes  com histórico de colonoscopia prévia, com exames incompletos, com histórico de câncer colorretal, doença intestinal inflamatória, risco genético elevado, pólipos grandes (> 10 mm), pólipos com histologia vilosa ou com displasia de alto grau, além de exames incompletos, mau preparo e pacientes sem colonoscopia de seguimento.

Os pacientes foram estratificados em 4 grupos:

A mediana de seguimento após a colonoscopia foi de 32 meses. Cerca de 78% dos pacientes tiveram seus preparos considerados bons ou excelentes de acordo com a escala de Aronchick e 61,9% dos pacientes eram do sexo masculino.

Foram identificadas 26 lesões consideradas avançadas durante o seguimento desses pacientes (5,9%).

O principal achado observado foi que no grupo de pacientes com 1-2 adenomas com até 5 mm foi observado o menor índice de lesões avançadas metacrônicas quando comparado com os demais grupos, com p=0,001.

Para os pacientes com 1-2 adenomas, a presença de um pólipo com tamanho entre 6-9 mm associou-se a um maior risco de lesões metacrônicas avançadas com uma HR de 3,97 (IC95% 1,47-10,7).

Para os pacientes com múltiplos pequenos adenomas ressecados (≥ 3 lesões) a HR foi de 2,4 (IC95% 0,69-8,36) e o risco de lesões metacrônicas avançadas foi semelhante independente do tamanho das lesões (se diminutas ou pequenas).

Um outro achado interessante foi que as chamadas lesões metacrônicas avançadas foram encontradas em 4,9% dos exames com preparo considerado excelente e bom enquanto que no grupo de preparo considerado mediano foi de 9,4% (HR 3,87 IC95% 1,7-8,81).

História familiar (p=0,614) presença de adenomas em cólon direito (p=0,709) e lesões serrilhadas não foram preditores de lesões metacrônicas avançadas.

Em 46% dos pacientes a colonoscopia de seguimento foi realizada antes do prazo recomendado pelas diretrizes. Cabe destacar, no entanto, que dentre os 26 pacientes portadores de lesões metacrônicas avançadas, oito (30,8%) realizaram a colonoscopia de seguimento precocemente. Esse fato não associou-se com o diagnóstico das lesões metacrônicas avançadas (p=0,189).

O achado de adenomas considerados não avançados (pequenos adenomas sem as características de risco previamente descritas) também foi menor para o subgrupo de pacientes com 1-2 adenomas com até 5 mm, seguindo o mesmo padrão observado para as lesões ditas avançadas.

As diretrizes atuais não fazem distinção entre pequenos adenomas com displasia de baixo grau, sejam eles diminutos (1-5mm) ou pequenos (6-9mm).

O estudo mostra dados que apontam para um maior risco de lesões metacrônicas avançadas para pacientes em cuja colonoscopia index tenham sido diagnosticados adenomas com tamanho de 6-9 mm.

Os autores comentam, ainda, que há evidências científicas que apontam para um maior risco de lesões metacrônicas avançadas em pacientes com múltiplos diminutos (≥ 3 lesões com até 5 mm) adenomas. Esse fato é inclusive discutido pela US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer que destaca que algumas incertezas persistem em relação ao melhor timing para seguimento colonoscópico nesse grupo.

Foi observada, ainda, uma tendência dos colonoscopistas de realizar a colonoscopia de seguimento de forma antecipada em pacientes com achados de adenomas em colonoscopias index, o que não melhora a performance de diagnóstico de lesões metacrônicas e pode inclusive estar relacionado a elevação de custos do seguimento colonoscópico.

Os autores concluem, enfim, que o achado de múltiplos pequenos pólipos independente do tamanho (1-5 mm ou 6-9 mm) eleva o risco de lesões metacrônicas e, mais importante, para o grupo de pacientes com 1-2 adenomas com displasia de baixo grau e até 5 mm esse risco é realmente baixo. Para esses pacientes, intervalos maiores de seguimento podem ser considerados seguros, reduzindo o impacto financeiro do seguimento colonoscópico.

Outra importante observação é que preparos considerados bons ou excelentes estão, também associados a menor risco de lesões metacrônicas avançadas.

Esse artigo aborda uma questão bastante interessante relacionada com o seguimento colonoscópico pós polipectomia, que é a importância clínica dos pequenos adenomas na prevenção do câncer colorretal.

Os autores demonstram que não só a quantidade, mas também o tamanho é importante para esse grupo de pacientes portadores de pequenas lesões. Essas novas informações devem ser confirmadas por estudos mais robustos e podem impactar as diretrizes atuais para o seguimento de pacientes pós polipectomia e prevenção do câncer colorretal.

Link para o artigo original: http://www.giejournal.org/article/S0016-5107(17)30177-3/fulltext

Paciente masculino, 26 anos, com síndrome dispéptica a esclarecer. Antecedente de ablação por Síndrome de Wolf-Parkinson-White.  Realizada endoscopia digestiva alta com esses achados:

Qual o melhor diagnóstico nesse caso?

INTRODUÇÃO

O câncer gástrico precoce (CGP) é definido, atualmente, como o adenocarcinoma que está restrito à camada mucosa ou submucosa da parede gástrica, independentemente de haver ou não acometimento linfonodal metastático locorregional ou à distância. A incidência de metástases linfonodais, de modo geral, no CGP estádio clínico T1 varia de 0% a 15%.

Pacientes com diagnóstico ou alta probabilidade clínica ou radiológica de metástases linfonodais não são candidatos apropriados para a abordagem endoscópica. A gastrectomia com linfadenectomia é o tratamento de escolha nestas situações.

INDICAÇÕES DO TRATAMENTO ENDOSCÓPICO

A ressecção endoscópica é considerada procedimento tanto de estadiamento quanto de tratamento para o CGP. A ressecção em bloco permite avaliar o estádio T da lesão e pode indicar subsequente gastrectomia com linfadenectomia se a ressecção for incompleta ou existirem achados histopatológicos desfavoráveis.

De acordo com as diretrizes atuais, as indicações absolutas (ou standard) para o tratamento endoscópico do CGP são definidas para o adenocarcinoma intramucoso bem ou moderadamente diferenciado que é elevado e tem até 2 cm de diâmetro, ou aquele que é deprimido e mede até 1 cm, sem ulceração. Importante ressaltar que estas lesões devem apresentar uma alta probabilidade de ressecção en bloc e não haver indícios de invasão linfovascular.

Critérios de indicação expandidos para a ressecção endoscópica foram sugeridos: (a) câncer intramucoso sem ulceração, independentemente do seu tamanho; (b) câncer intramucoso ≤ 3 cm de diâmetro com ulceração; (c) câncer invasivo com mínima (≤ 500 μm da camada muscularis mucosae) invasão submucosa e tamanho ≤ 3 cm; e (d) câncer intramucoso, indiferenciado e ≤ 2 cm.

As indicações gerais da gastrectomia com linfadenectomia incluem, basicamente, lesões com baixa possibilidade de ressecção en bloc, subtipo histológico difuso, tumores ulcerados ou com invasão submucosa maciça, evidência de acometimento linfovascular ou linfonodal.

Imagem cortesia do Dr Gustavo Luis Rodela Silva

ENDOSCOPIA x CIRURGIA –  QUAL A MELHOR OPÇÃO?

Para comparar os resultados do tratamento endoscópico com o tratamento cirúrgico do câncer gástrico precoce foi realizada no Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo uma revisão sistemática com metanálise. Foram analisados 19 estudos de coorte retrospectivos (nível de evidência 2b de Oxford), totalizando 6421 pacientes. As ressecções endoscópicas incluíram pacientes com critérios absolutos e expandidos e o follow-up variou de 17,6 a 88 meses.

Este estudo chegou às seguintes conclusões:

• As taxas de sobrevivência de 3, 5 e 10 anos e a mortalidade são semelhantes.
• As taxas de complicações são mais baixas em pacientes submetidos à abordagem endoscópica.
• As taxas de ressecção completa são maiores em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico (as opções de reabordagem em caso de ressecções incompletas, geralmente, não alteram as taxas de cura).
• As taxas de recidiva são mais elevadas em pacientes submetidos a tratamento endoscópico, principalmente quando a indicação expandida é considerada.

Assim, a ressecção endoscópica pode ser proposta como forma de tratamento inicial de pacientes selecionados com CGP.

Apesar da existência das diretrizes de tratamento, é importante que pacientes com o diagnóstico de CGP sejam tratados em centros de referência, habituados procedimentos de alta complexidade e sede de profissionais especializados nas diferentes áreas envolvidas. Desta forma, a generalização a instituições não especializadas requer discernimento e prudência, objetivando aprimorar os resultados.

Para acessar o artigo completo clique aqui

RECOMENDAÇÕES ATUAIS – JGCA GUIDELINES (VER.4)

Pontos de interesse do artigo, recentemente publicado na revista Gastric Cancer (janeiro de 2017) são brevemente abordados abaixo.

1) ESD em pacientes com indicação expandida ainda é considerado tratamento experimental (a ser realizado sob protocolo de estudo).

2) As indicações de tratamento endoscópico continuam as mesmas da última diretriz e foram descritas acima.

3) Curabilidade das ressecções endoscópicas (possibilidade de seguimento sem cirurgia) considera, além dos critérios descritos (absolutos e expandidos), que a ressecção tenha sido em bloco, que não haja invasão vascular ou linfática, e que as margens verticais e laterais sejam negativas.

REFERÊNCIAS

Kondo A, de Moura EG, Bernardo WM, Yagi OK, de Moura DT, de Moura ET, Bravo JG, Yamazaki K, Sakai P. Endoscopy vs surgery in the treatment of early gastric cancer: Systematic review. World J Gastroenterol. 2015 Dec 14;21(46):13177-87. doi: 10.3748/wjg.v21.i46.13177. Review. PubMed PMID: 26675093; PubMed Central PMCID: PMC4674737.

Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer. 2017 Jan;20(1):1-19. doi:10.1007/s10120-016-0622-4. Epub 2016 Jun 24. PubMed PMID: 27342689; PubMed Central PMCID: PMC5215069.

Paciente do sexo masculino com 25 anos foi submetido a uma endoscopia digestiva alta por dor abdominal esporádica com intensificação recente, sem outras queixas. O exame revelou um pólipo alongado de base larga em topografia de papila duodenal maior. Sobre os pólipos duodenais é correto afirmar:

Comentários do artigo – International consensus recommendations for difficult biliary access      

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é o procedimento de escolha para o tratamento das enfermidades biliopancreáticas e o acesso biliar é a etapa inicial fundamental do procedimento. O acesso biliar difícil pode ocorrer pela dificuldade da passagem do aparelho até a papila em pacientes com anatomia cirúrgica alterada, como anastomose em Billroth II ou em Y de Roux  e/ou pela tentativa de canulação seletiva da via biliar , neste caso tanto em paciente com anatomia normal ou cirurgicamente alterada. A canulação difícil aumenta os riscos de complicações pós-cpre, particularmente pancreatite (PEP) e perfuração. Vários métodos são utilizados para superar um acesso biliar difícil, como as técnicas alternativas de acesso seletivo da via biliar utilizadas após a falha da canulação convencional da CPRE,  como as técnicas de pré corte ou a utilização do duplo fio guia, além da utilização de procedimentos mais avançados com o uso de equipamentos especiais, como o ecoendoscópio e o enteroscópio com seus acessórios e dispositivos específicos, além do uso da drenagem biliar percutânea. Estas técnicas e procedimentos mais complexos tem riscos significativos, necessitam de treinamentos específicos e de prioridades e critérios nas suas utilizações.

Objetivo do estudo: Criar um consenso internacional de recomendações baseado em evidência para auxiliar os endoscopistas biliopancreáticos a enfrentar os desafios do acesso biliar difícil

Desenho do estudo: – Participaram do estudo especialistas em endoscopia biliopancreática avançada de vários países. – Foram realizadas as pesquisas na literatura ( MEDLINE, Cochrane, Library e Embase ) em 3 áreas :

• Acesso biliar difícil em anatomia normal
• Acesso biliar difícil em anatomia alterada
• Acesso biliar guiado (ecoendoscopia e/ou percutâneo)

Primeiro: foram enviados eletronicamente aos membros do consenso para avaliação das recomendações de acordo com nível de evidência e grau de recomendação. Segundo: Foi realizado uma reunião em julho de 2015 em Taipei ( Taiwan ) onde foram revisadas e discutidas as recomendações . Consenso foi considerado alcançado quando 80% ou mais dos votos indicaram “aceitar completamente” ou “aceitar com alguma reserva”. A recomendação foi rejeitada quando 80% ou mais dos votos “rejeitar completamente” ou “rejeitar com alguma reserva”. O nível de evidência e o grau de recomendação foram avaliados e 13 recomendações alcançaram o consenso.

Resultado das recomendações do consenso:

1- Acesso biliar difícil é definido pela incapacidade de canulação seletiva da via biliar pela técnica convencional de cateterização pela CPRE em 10 minutos ou até 5 tentativas ou pela falha em acessar (chegar) a papila maior. Nível de evidência II-A, Grau de recomendação B, Votação A 56%, B 44%, C 0%, D 0%, E 0%

2- Quando o acesso biliar endoscópico é difícil, técnicas alternativas podem ser necessárias. Estas requerem habilidades específicas e estão potencialmente associadas a um maior risco de eventos adversos. Nível de evidência III, Grau de recomendação C, Votação A 94%, B 0%, C 6%, D 0%, E 0%.

3- Medidas profiláticas contra a PEP (pancreatite pós-cpre), como a utilização de supositório de anti-inflamatório não esteroide via retal e ou a passagem de prótese pancreática são recomendados na falha da canulação biliar convencional. Nível de evidência I-B, Grau de recomendação A, Votação A 94%, B 0%, C 6%, D 0%, E 0%.

4- Quando a canulação biliar é difícil, técnicas como o pré corte (“precut”) e a utilização do duplo fio guia (primeiro deixa no ducto pancreático e o segundo na tentativa de acesso biliar) são recomendados. Nível de evidência I-B, Grau de recomendação A, Votação A 94%, B 6%, C 0%, D 0%, E 0%.

5- Todas as técnicas de pré corte apresentam altas taxas de sucesso de canulação biliar. A técnica de fistulotomia (“needle-knife fistulotomy” – NKF) com estilete parece ter menos eventos adversos. Nível de evidência I-B, Grau de recomendação A, Votação A 56%, B 38%, C 6%, D 0%, E 0%.

6- Paciente com reconstrução a Billroth II, tanto o endoscópio de visão frontal quanto o duodenoscópio de visão lateral apresentam taxas de acessos biliares comparáveis. O uso do duodenoscópio de visão lateral pode estar associado a maior risco de perfuração. Nível de evidência I-B, Grau de recomendação A, Votação A 62,5%, B 37,5%, C 0%, D 0%, E 0%.

7- Paciente com anatomia cirurgicamente alterada, particularmente com anastomose em Y de Roux , a enteroscopia assistida por dispositivo pode facilitar o acesso a papila ou anastomose bilioentérica. Nível de evidência I-A, Grau de recomendação A, Votação A 81%, B 19%, C 0%, D 0%, E 0%.

8- Quando há falha na canulação através da papila pelo métodos convencionais ou se a papila não é acessível, o acesso biliar ecoguiado é uma método viável para drenagem das vias biliares obstruídas. Nível de evidência I-A, Grau de recomendação A, Votação A 81%, B 19%, C 0%, D 0%, E 0%.

9- Onde ambos os acessos biliares guiados por ecoendoscopia são possíveis, a abordagem transduodenal, quando apropriada, parece ser mais segura que o acesso transgástrico. Nível de evidência II-B, Grau de recomendação B, Votação A 81%, B 19%, C 0%, D 0%, E 0%.

10- A drenagem biliar ecoguiada ( “EUS-BD” ) pode ser realizada com altas taxas de sucesso e aceitáveis taxas de eventos adversos em mãos experientes. Nível de evidência I-A, Grau de recomendação A, Votação A 77%, B 23%, C 0%, D 0%, E 0%.

11- O acesso trans-hepático percutâneo é um método viável de intervenção biliar quando os métodos endoscópicos falham ou não são apropriados. Nível de evidência I-B, Grau de recomendação A, Votação A 81%, B 13%, C 6%, D 0%, E 0%.

12- O acesso trans-hepático percutâneo e o acesso biliar ecoguiado ( “EUS-BD” ) parecem ser comparáveis em termos de eficácia e podem ser apropriados em paciente com anatomia cirurgicamente alterada. Nível de evidência I-B, Grau de recomendação A, Votação A 56%, B 31%, C 13%, D 0%, E 0%.

13- Na presença de estenose duodenal significativa, a dilatação endoscópica com balão e ou prótese enteral seguida de canulação biliar convencional pode ser considerada. As técnicas de acesso biliar ecoguiada ( “EUS-BD” ) ou trans-hepático percutâneo são abordagens alternativas de primeira linha. Nível de evidência III, Grau de recomendação C, Votação A 75%, B 19%, C 6%, D 0%, E 0%.

Comentários É importante enfatizar que frente a um caso de via biliar difícil em que o endoscopista não tenha segurança e recursos para avançar, é melhor parar o procedimento e encaminhar o paciente para centros de referência. O desenvolvimento da ecoendoscopia e da enteroscopia com auxílio de acessórios e dispositivos específicos permitiram um avanço no tratamento das enfermidades biliopancreáticas de acesso biliar difícil, através das várias técnicas de drenagens biliares ecoguiadas e do uso da enteroscopia e de seus dispositivos no acesso e tratamento das vias biliares de pacientes com anatomia cirurgicamente alterada. Diante destes avanços, faltava uma metodologia e clareza sobre os melhores passos seguintes em caso de falha. Este consenso esclarece e orienta cada passo no acesso biliar difícil de acordo com as melhores evidências disponíveis. Estas recomendações auxiliam o endoscopista biliopancreático, mas considero que estes procedimentos avançados devam ser realizados em centros de endoscopia biliopancreático de referência e nas mãos de endocopistas habilitados e experientes, devido aos altos riscos de complicações.

Referência: Wei-Chih Liao, et al. International consensus recommendations for difficult biliary access. Gastrointestinal  Endoscopy volume 85, No.2 : 2017. DOI : 10.1016/j.gie.2016.09.037

Paciente 35 anos, IMC 32,  submetida a colocação de balão intragástrico há 6 semanas.

Procedimento de implante: SF 500 ml + 20 ml de azul de metileno.

Apresentou boa evolução após o procedimento, com progressão habitual da dieta e perda de 8 kg no período.

Há 1 semana iniciou quadro de dor em região lombar, sem relação com a posição ou movimentação, associada a náuseas, empachamento, desconforto abdominal e alguns episódios de vômitos.

Ao EF chamava atenção uma região endurecida à palpação de epigástrio/ HCE (Balão?).

Exames laboratoriais:

• Amilase: 356; Lipase:1330
• Na 142; K 3,7
• Hb 13,7; Leuco 10.500
• U 38; Cr 0,9

Solicitado RX de abdômen:

Realizada endoscopia digestiva alta com anestesia geral:

a) Balão impactado no corpo distal, rechaçando a incisura angularis; b) balão colonizado por fungos, dificultando a visualização do nível hidroaéreo em seu interior; c) balão mobilizado novamente para corpo proximal/fundo; d) idem b).

Presença de resíduos alimentares em pequena quantidade. BIG apresentava colonização fúngica em sua superfície, dificultando a visualização do nível hidroaéreo. Chamou atenção o volume relativamente normal do BIG. Esperava encontrar o balão bem volumoso, dificultando inclusive a passagem do aparelho para o antro, mas isso não aconteceu. A incisura estava achatada, comprimindo o antro, devido impactação no corpo distal. Era possível sua mobilização para o fundo, porém em poucos segundos ele retornava para sua posição habitual.

Realizada retirada do BIG sem intercorrências.

Evolução

Paciente permaneceu internada e repetiu exames laboratoriais no dia seguinte, apresentando normalização das enzimas pancreáticas. Bilirrubinas e enzimas hepáticas sem anormalidades. USG de abdomen apresentou microcálculos em vesícula biliar, sem dilatação do colédoco.

Apresentou melhora da dor, aceitando bem dieta leve e recebeu alta hospitalar.

Fisiopatologia

O mecanismo de hiperinsuflação espontânea do balão intragástrico ainda é desconhecido. Os dados na literatura são escassos e não permitem uma conclusão. Uma hipótese é que exista alguma relação com infecção por fungos ou bactérias anaeróbias. No entanto, não há uma explicação plausível para essa colonização:

• durante o procedimento de inserção do BIG (por contaminação do líquido)?
• defeito da válvula?
• porosidade do material?
• alguma condição intrínseca ao paciente?

A hiperamilasemia transitória provavelmente ocorre devido compressão do balão no corpo do pâncreas, especialmente no ponto em que este cruza com a coluna dorsal.

E você? Já teve algum caso semelhante? Como foi a evolução?