Mulher, 76 anos, apresentando sintomas dispépticos. Endoscopia digestiva alta revelou lesão subepitelial bulbar (figura 1).

Figura 1: lesão submucosa

Realizada ecoendoscopia (figura 2) com evidência de uma lesão hipoecoica, homogênea, com limites bem definidos, medindo 1,5 cm, inserida na camada muscular própria, em que a punção aspirativa com agulha de biópsia (Acquire, Boston Scientific, USA) mostrou células fusiformes com positividade para c-kit no imunohistoquímico, compatível com tumor estromal gastrointestinal (GIST).

Figura 2: ecoendoscopia

Procedimento

A lesão foi removida por ressecção endoscópica de espessura total com auxílio do dispositivo Padlock para aparelhos de maior calibre (Padlock Clip Pro-Select® Defect Closure Device, Steris), sendo usado um colonoscópio para aplicação do clipe (figura 3), com posterior ressecção da lesão e da parede total com alça diatérmica monofilamentar (25 mm, Mediglobe) (figura 4). A revisão do leito de ressecção (figura 5) mostrou sítio bem coaptado pelo clipe. Paciente evoluiu assintomática e recebeu alta no dia seguinte.

O anatomopatológico da lesão evidenciou o GIST, com índice mitótico nulo, G1 (baixo grau) e margens livres.

Materiais utilizados

• Agulha de punção ecoendoscópica Acquire, Boston Scientific;
• Padlock Clip Pro-Select® Defect Closure Device, Steris;
• Alça monofilamentar 25 mm, Mediglobe.

Figura 3: colocação de Padlock

Figura 4: exérese da lesão

Figura 5: exérese da lesão

Figura 6: lesão totalmente ressecada

Endoscopia de controle um mês após mostrou o clipe ainda no leito de ressecção, que apresentava bom aspecto.

Figura 7: controle tardio

Discussão

A técnica de ressecção endoscópica de espessura total (full thickness endoscopic resection) permite o tratamento definitivo de lesões envolvendo camadas mais profundas do trato gastrointestinal.

O clipe Padlock é um novo dispositivo da categoria de clipe over-the-scope que foi introduzido recentemente e que permite a apreensão total da parede do trato digestivo, tendo sido empregado com segurança para ressecção de lesões subepiteliais medindo até 1,5 cm. Lesões maiores que 1,5 cm podem apresentar dificuldade para serem aspiradas para dentro do cap antes da liberação do clipe. Em nosso caso, utilizamos o Padlock de colonoscopia por apresentar maior eixo longitudinal, que permitiria maior espaço para acomodar a lesão em seu interior. Houve leve dificuldade para passagem do dispositivo pelo cricofaríngeo, mas sem intercorrências.

Em conclusão, a ressecção endoscópica de parede total pode ser uma possibilidade terapêutica segura e curativa para casos selecionados de GIST do trato gastrointestinal.

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Como citar este artigo

Franco M. Caso Clínico: Ressecção endoscópica de parede total. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/caso-clinico-resseccao-endoscopica-de-parede-total/

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Paciente de 56 anos, hipertensa, com queixa de dor epigástrica e retroesternal, tosse persistente, pigarro e queimor. Realizou endoscopia que evidenciou esofagite de refluxo, gastrite antral leve e as alterações evidenciadas nas imagens abaixo:

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Recentemente foi publicado, no World Journal of Gastroenterology, um artigo sobre manejo da coledocolitíase assintomática intitulado Remaining issues of recommended management in current guidelines for asymptomatic common bile duct stones. Os autores questionam sobre a indicação irrestrita de CPRE para esse grupo de pacientes.

Os guidelines atuais para tratamento da coledocolitíase recomendam sua remoção por via endoscópica como primeira escolha de tratamento. Ao decidir pela CPRE nesses pacientes assintomáticos, o risco de complicações pós-CPRE e o resultado da história natural desses pacientes devem ser comparados.

Introdução

A CPRE é amplamente aceita como primeira escolha no tratamento da coledocolitíase. Para pacientes assintomáticos, o tratamento endoscópico para remoção desses cálculos é fortemente recomendado nos guidelines atuais pelo risco potencial de evolução para icterícia obstrutiva, colangite aguda e pancreatite biliar.

Porém, a CPRE é um procedimento com alto risco de complicação, incluindo pancreatite, colangite, sangramento e perfuração em 4-15,9% dos pacientes. A mais comum delas, pancreatite pós-CPRE, apresenta uma incidência geral de 9,7%.

Alguns pesquisadores relataram recentemente o risco de complicações relacionadas à CPRE com foco em portadores assintomáticos de coledocolitíase. A taxa de incidência geral de complicações nesses pacientes foi relatada em aproximadamente 15-25%, com uma incidência de pancreatite de 12-20%. Portanto, o risco de complicações nesse grupo, especialmente pancreatite pós-CPRE, parece ser maior que o relatado previamente.

Ao determinar a indicação de CPRE nesses pacientes, o risco de complicações biliares na abordagem conservadora – wait-and-see – deve ser considerado. Estudos prévios sobre a história natural da coledocolitíase relataram que a taxa de complicações biliares da abordagem wait-and-see para portadores assintomáticos variou entre 0 e 25,3% durante um período de acompanhamento de 30 dias a 4,8 anos.

Os autores esclarecem as questões remanescentes sobre as recomendações atuais das diretrizes no manejo dos portadores de coledocolitíase assintomática revisando as diretrizes atuais, os estudos anteriores sobre o risco de complicações pós-CPRE e a história natural do portador assintomático.

Epidemiologia

A prevalência de coledocolitíase em pacientes com colelitíase sintomática é estimada em 10-20%. Em pacientes com icterícia e dilatação do ducto biliar comum no US abdome, a prevalência durante a colecistectomia é relatada em <5%. Entretanto, não há estudos com foco na prevalência de coledocolitíase em pacientes com colelitíase assintomática, a maioria dos estudos é baseada em colangiografia intraoperatória em pacientes submetidos à colecistectomia. Embora a prevalência da coledocolitíase deva aumentar devido ao envelhecimento da população mundial, ela permanece desconhecida.

Métodos diagnósticos para coledocolitíase

Os guidelines recentes recomendam o uso da ecoendoscopia ou da colangioRM para diagnóstico de coledocolitíase em pacientes com suspeita. Uma meta-análise recente revelou que a sensibilidade para ecoendoscopia e colangioRM é de 97% vs. 90% e a especificidade de 87% vs. 92%, respetivamente. Entretanto, o odds ratio da ecoendoscopia foi significativamente maior que o da colangioRM pela sua alta taxa de detecção de cálculos pequenos quando comparada à colangioRM, enquanto a especificidade não teve significância estatística entre as duas modalidades.Embora a tomografia computadorizada seja um dos métodos diagnósticos para coledocolitíase, TC de rotina não é recomendada nos guidelines por diversas desvantagens, como exposição à radiação, efeitos colaterais do agente de contraste e baixa capacidade diagnóstica quando comparada com a eco e a colangioRM. Vários estudos que avaliaram a capacidade diagnóstica da TC abdome mostraram que a TC convencional teve sensibilidade razoável (69-87%) e especificidade (68-96%) para o diagnóstico de coledocolitíase.

Recomendações dos guidelines atuais no manejo da coledocolitíase assintomática

• ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy): extração dos cálculos em todos os pacientes com coledocolitíase, independente se sintomático ou não, que estão aptos suficiente para tolerar a intervenção (recomendação forte/baixo nível de evidência).
• BSG (The British Society of Gastroenterology): a extração dos cálculos é recomendada se possível. A evidência do benefício da remoção do cálculo é maior para pacientes sintomáticos (recomendação forte/baixo nível de evidência).
• JSE (The Japanese Society of Gastroenterology): coledocolitíase assintomática deve ser tratada pelo risco de desenvolver complicações biliares (nível de evidência A/grau de recomendação forte).
• ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy): coledocolitíase deve ser tratada se detectada, independentemente da presença ou ausência de circunstâncias clínicas atenuantes significativas (qualidade moderada).

Embora o risco ao longo da vida da coledocolitíase não tratada seja desconhecido, complicações, como dor, icterícia obstrutiva, colangite aguda, abscesso hepático, pancreatite biliar, cirrose biliar secundária e hipertensão portal, são potencialmente fatais. As diretrizes disponíveis recomendam o tratamento para pacientes assintomáticos, embora a qualidade de evidência seja baixa. Uma abordagem conservadora pode ser considerada apenas em pacientes em que o risco de extração dos cálculos seja maior que o risco de permanecer com coledocolitíase.

Risco de complicações pós-CPRE para pacientes com coledocolitíase assintomática

Recentemente, muitos estudos revelaram que o risco de complicação pós-CPRE em pacientes com coledocolitíase assintomática é maior que em pacientes sintomáticos. Um estudo retrospectivo multicêntrico, incluindo 164 pacientes com coledocolitíase assintomáticos e 949 sintomáticos, mostrou que a incidência de complicação nos assintomáticos foi de 19,5% e, nos sintomáticos, de 6,2%. Em particular, a pancreatite pós-CPRE foi significativamente maior nos pacientes sem sintomas do que nos sintomáticos (20,8% vs. 6,9%, respectivamente). A possível explicação para isso é a ausência de alteração nas bilirrubinas e de dilatação do ducto biliar comum e dificuldade de canulação, que são fatores de risco relacionados à pancreatite pós-CPRE.

História natural da coledocolitíase assintomática

Cerca de 2 a 4% dos pacientes com colelitíase assintomática tornam-se sintomáticos com os anos. Múltiplos cálculos, resultados negativos na colecistografia e idade jovem são fatores de risco para transição de assintomáticos para sintomáticos. O risco potencial de complicações intra e pós-operatórias relacionadas à cirurgia explica por que os guidelines atuais são contra a colecistectomia laparoscópica para pacientes com colelitíase assintomática em uma vesícula normal.

Embora a história natural ao longo dos anos da coledocolitíase seja menos compreendida que a da colelitíase, muitos estudos avaliaram sua história natural de curto a médio prazo.

Dados do estudo GallRiks, incluindo 594 pacientes com diagnóstico de coledocolitíase incidental descoberta durante colangiografia intraoperatória e que não foram tratados, relatam que 25,3% (150/594) evoluíram para desfechos desfavoráveis definidos como clareamento incompleto da via biliar e/ou complicações dentro de 30 dias do pós-operatório da colecistectomia. Entre 3234 pacientes submetidos a qualquer procedimento para remoção dos cálculos, incluindo CPRE pós ou intra-operatória, coledocotomia laparoscópica ou aberta ou extração transcística, 12,7% (411/3234) desenvolveram desfechos desfavoráveis. Entretanto, existem vários aspectos que não foram elucidados nesse estudo.

Um estudo recente de Hakuta et al relatou que, dos 114 pacientes com coledocolitíase assintomática submetidos à estratégia wait-and-see, 18% desenvolveram complicações, entre elas, colangite em 16 pacientes (14%), colecistite em 1 paciente (0,9%) e colestase em 4 pacientes (3,5%), sem pancreatite biliar durante o período médio de acompanhamento de 3,2 anos.

Em alguns pacientes, os cálculos podem ser drenados para o duodeno espontaneamente sem necessidade de intervenção. Collin et al demonstraram a passagem espontânea de cálculos pequenos sem complicações sérias em 24 de 46 pacientes com falha de enchimento nas colangiografias intraoperatórias durante a colecistectomia dentro de 6 semanas da cirurgia. A passagem espontânea e assintomática de cálculos pequenos com menos de 8 mm também foi vista em aproximadamente 20% dos pacientes no intervalo entre o diagnóstico na ecoendoscopia e a CPRE.

Novos estudos prospectivos são necessários.

Recorrência de cálculos no colédoco após remoção endoscópica

O estudo nacional coreano incluindo 46.181 pacientes com coledocolitíase demonstrou que 5.228 (11,3%) tiveram uma primeira recorrência em um seguimento médio de 4,3 anos. As taxas cumulativas de segunda e terceira recorrência após a inicial foram de 23,4% e 33,4%. Portanto, quanto maior a frequência de recorrência de cálculos, maior a taxa de recorrência de cálculos.Os fatores de risco para recorrência única foram o tamanho do ducto biliar comum, vesícula biliar deixada in situ com cálculos biliares e aerobilia após a CPRE, e o fator de risco para recorrências múltiplas foi o número de cálculos na primeira recorrência.

Problemas remanescentes nas diretrizes atuais

Ao indicar a CPRE para portadores de coledocolitíase assintomáticos, o risco de complicações precoces e tardias pós-CPRE e a história natural da coledocolitíase assintomática devem ser considerados.

Como relatado previamente, o risco de complicações precoces pós-CPRE nesses pacientes é de aproximadamente 15-25%, com incidência de pancreatite pós-CPRE de 12-20%. O risco de complicações tardias pós-CPRE, incluindo recorrência de cálculos e colangite, pode ser estimado em aproximadamente 10%. O risco de complicações biliares na abordagem wait-and-see durante o período médio de acompanhamento de 30 dias a 4,9 anos foi estimado em aproximadamente 0-25%. Portanto, CPRE para portadores de coledocolitíase assintomática pode ter resultados piores que a abordagem wait-and-see.

O fato de não existirem estudos prospectivos randomizados para comparar o risco da CPRE vs. conduta conservadora nesses pacientes assintomáticos é um problema sério, pela importância da questão.

Pela ausência de estudos controlados e randomizados sobre essa questão, os pacientes devem ser informados que as diretrizes atuais que indicam CPRE para pacientes assintomáticos baseiam-se nas evidências dos pacientes sintomáticos e na opinião de especialistas.

Estratégias para reduzir complicações pós-CPRE em pacientes com coledocolitíase assintomática

Um estudo prévio relatou que o uso do pré-corte, a dilatação do esfíncter e o envolvimento de estagiários foram fatores de risco significativos para o desenvolvimento de pancreatite pós-CPRE em pacientes assintomáticos. Um outro relatou que CPRE nesses casos realizada por endoscopistas experientes apresenta a mesma segurança que em pacientes sintomáticos. CPRE, nos pacientes portadores de coledocolitíase, deve, portanto, ser realizada por endoscopistas experientes. Profilaxia, como colocação de prótese pancreática, deve ser considerada em pacientes assintomáticos com fatores de risco, como pré-corte e dilatação balonada do esfíncter.

Um estudo retrospectivo revelou que procedimentos com canulação biliar maior que 15 minutos é um fator de risco significativo para pancreatite pós-CPRE. Uma alternativa seria tentar extrair o cálculo em um segundo procedimento se o tempo de canulação ultrapassar 15 minutos.

Conclusão

Embora as diretrizes atuais recomendem a CPRE para coledocolitíase assintomática, há necessidade de uma mudança de perspectiva nessa indicação. Até onde se sabe, não existem estudos randomizados sobre se a CPRE é a melhor alternativa nesse grupo de pacientes que a abordagem conservadora. Por enquanto, o risco de induzir complicações precoces e tardias pós-CPRE vs. risco de complicações relacionadas à história natural da doença não podem ser comparados.

Portanto, por ora, continuaremos indicando CPRE na coledocolitíase assintomática.

Como citar este artigo

Arraes L. É correta a indicação de CPRE para todos os pacientes assintomáticos portadores de coledocolitíase?. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/e-correta-a-indicacao-de-cpre-para-todos-os-pacientes-assintomaticos-portadores-de-coledocolitiase

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Confira também: CPRE em pacientes com gastrectomia a Billroth II

Atualmente, existem vários tipos de balão intragástrico no mercado e em estudo. Os tipos de balão incluem os preenchidos com ar, líquido, os duplos, ajustáveis e deglutíveis.

Tipos de balão intragástrico. Imagens divulgação.

Porém, nesta revisão, iremos abordar apenas os preenchidos com líquido e implantados por endoscopia, que são os mais usados no nosso meio.

O primeiro balão intragástrico disponível no Brasil foi o balão de líquido, que podia permanecer no estômago por um período de 6 meses. Esse balão foi por bastante tempo a única opção para os nossos pacientes. Com o passar do tempo, o balão de líquido ajustável para tratamentos com um ano de duração chegou ao mercado e, mais recentemente, o balão de 1 ano não ajustável.

Com um maior número de opções, surgiu a dúvida: quando e para quem indicar cada tipo de balão intragástrico?

Balões intragástricos colocados por endoscopia e preenchidos com líquido. Imagens divulgação.

Para tentar responder a essa pergunta, realizei uma breve revisão de literatura comparando os balões em relação a vários fatores, incluindo custo, volume, resultados, tempo de permanência, ajuste e complicações.

Vamos lá!

Existe diferença no preço dos balões?

O valor pago pelo balão pode variar bastante dependendo da região, do número de balões comprados e da relação do médico com a empresa fornecedora. Porém o balão de seis meses tende a ter um preço mais baixo quando comparado com o balão de um ano ajustável e não ajustável.

O volume de preenchimento faz diferença?

Não existe diferença no volume de preenchimento entre os três tipos de balão intragástrico comparados. Os três sugerem em bula um preenchimento de, pelo menos, 400 ml e, no máximo, 700 ml. Sabemos que os balões toleram volumes maiores, mas seu uso é off label.

Em relação ao volume, vale a pena citar uma meta-análise publicada em 2017 que avaliou 5549 pacientes com balões preenchidos com volumes variando de 400 a 700 ml (1). Por incrível que pareça, não houve associação entre maiores volumes de preenchimento do balão com maiores perdas de peso. O que se observou foi que balões com menos de 600 ml apresentavam uma maior taxa de impactação antral e refluxo quando comparados com balões acima desse volume, sem diferença nas outras complicações. Com isso, o estudo sugeriu que o volume utilizado para o preenchimento do balão intragástrico deve ser entre 600 e 650 ml.

O tempo de permanência faz diferença na perda de peso?

Com o lançamento do balão para tratamento de um ano de duração, houve uma grande expectativa em relação aos seus resultados. Será que os pacientes continuariam perdendo peso após os 6 meses? Vários estudos foram realizados comparando a perda de peso entre os tratamento de seis meses e um ano de duração (2-8).

Os resultados variam um pouco, com alguns estudos mostrando perdas discretamente melhores para o tratamento de 6 meses e outros para o de um ano, mas, na média, não existe diferença significativa na perda de peso máxima entre os dois tratamentos. Os resultados são semelhantes e variam entre 13 e 20% de perda de peso total.

E no reganho de peso? Existe diferença em relação ao tempo de permanência do balão?

Um estudo muito interessante publicado por Russo et al (6) avaliou prospectivamente dois grupos de pacientes após removerem o balão intragástrico. Um grupo que utilizou o balão de 6 meses e um grupo que utilizou o balão de um ano. No momento da remoção, os dois grupos haviam apresentado a mesma média de perda de peso (20 kg + 3). Os grupos foram acompanhados por 9 meses, e o reganho de peso após a remoção foi semelhante entre os dois grupos, como pode ser observado na tabela abaixo.

Tabela l. Os dois grupos perderam 20+ 3 Kg ao final do tratamento. As células seguintes mostram o reganho médio de peso em cada uma das visitas de acompanhamento.

Tabela l.  Os dois grupos perderam 20+ 3 Kg ao final do tratamento. As células seguintes mostram o reganho médio de peso em cada uma das visitas de acompanhamento.

Apesar disso, o balão de 1 ano apresenta uma vantagem muito interessante em relação ao balão de seis meses. O reganho de peso começa 6 meses depois quando comparado com o balão semestral, dando um maior tempo para o paciente se adaptar aos hábitos mais saudáveis.

Ajuste para aumentar o balão faz diferença?

A possibilidade de ajustar o balão também foi uma novidade muito esperada, e acreditava-se que poderia fazer uma grande diferença quando o paciente atingisse o platô de perda de peso.

Fittipaldi-Fernandes et al publicaram um estudo prospectivo randomizado muito interessante avaliando esse tema. Eles estudaram 180 pacientes. Um grupo no qual o balão foi preenchido com 600 ml e mantido durante um ano e outro grupo no qual o balão foi preenchido com 600 ml e após 6 meses reajustado com mais 250 ml. O grupo que foi ajustado apresentou uma perda média de 4,35 kg a mais do que o grupo não ajustado, mas sem diferença estatística na porcentagem de perda de peso total, na perda de excesso de peso ou no IMC (9).

Isso ocorre porque os pacientes que não perdem peso inicialmente com o balão (em torno de 8% dos pacientes) não costumam responder com o aumento do volume do balão. Esses casos são mais bem manejados com medicações para perda de peso. Os pacientes que mantêm sensação de saciedade e perdendo bem peso também não se beneficiam muito com os ajustes. Talvez, o grupo que mais tenha resultado são os pacientes que apresentaram uma boa perda de peso e queixam de perda da saciedade (10).

Importante lembrar também que ajustes com volume muito baixo não são efetivos nem, muitas vezes, notados pelos pacientes. Se um ajuste para mais for realizado, ele deve ser de no mínimo 150 ml.

Aqui, sim, em minha opinião, é a maior vantagem do balão ajustável. De acordo com dados do Consenso Brasileiro de Balão Intragástrico, que avaliou mais de 40.000 casos, a incidência de intolerância ao balão é de 2,2%. Além disso, há mais 0,9% dos pacientes que apresentam a hiperinsuflação espontânea do balão (11).

Se essas complicações ocorrerem com um balão não ajustável, o único tratamento possível é a remoção do balão. Quem trabalha com balão sabe que a interrupção precoce do tratamento é sempre uma grande dor de cabeça com queixas e questionamentos dos pacientes.

Se isso ocorrer com um balão ajustável, é possível resolver a complicação sem necessitar remoção e interrupção do tratamento. No caso de intolerância, o balão deve ser esvaziado até perder o seu formato esférico. Isso ocorre com volumes próximos ou um pouco menores do que 400 ml. No caso da hiperinsuflação, o balão deve ser esvaziado completamente e reenchido com um novo líquido. Sempre importante orientar o paciente que a hiperinsuflação pode ocorrer novamente.

Imagem de radiografia de abdome demonstrando balão hiperinsuflado com nível líquido.

Complicações! Existe diferença na taxa de complicações entre os balões?

O Consenso Brasileiro de Balão Intragástrico (11) avaliou as complicações entre os diferentes tipos de balão. Não existe diferença significativa na taxa de incidência de hiperinsuflação, esvaziamento espontâneo, migração e perfuração no implante e explante.

Em relação às úlceras gástricas, o balão ajustável tem uma taxa de incidência de 5,7%, enquanto os outros balões apresentam taxas de apenas 0,4%. Dentre esses pacientes com úlcera no balão ajustável, 0,6% necessita interromper o tratamento. A maior incidência de úlceras com o balão ajustável está relacionada à presença do cateter de ajuste.

Úlcera pós-balão intragástrico.

Enfim, quando usar cada tipo de balão?

Importante ressaltar que não existe contraindicação de nenhum dos tipos de balão para algum tipo específico de paciente, desde que as indicações e contraindicações do método sejam respeitadas.

Mas algumas sugestões podem ser feitas, sem nenhum critério de obrigatoriedade.

• Pacientes preocupados com o custo do tratamento podem utilizar o balão mais barato;
• Pacientes que precisam perder pouco peso ou que têm uma data para terminar o tratamento (algumas vezes um evento ou uma cirurgia que exigia perder peso para realizar) podem se beneficiar do tratamento mais curto – 6 meses;
• Pacientes mais pesados ou com obesidade mais crônica: um tratamento mais longo é interessante;
• Pacientes que moram longe ou que têm maior dificuldade para retornar para reavaliações: um balão com menor taxa de incidência de úlceras pode ser indicado;
• Para aqueles pacientes que têm um maior risco de intolerância, como, por exemplo, pacientes colocando o seu segundo balão, a possibilidade de ajuste para reduzir o balão é importante.

Esses são alguns exemplos de situações em que um balão pode ser mais vantajoso do que os outros. Claro que nada disso é lei, como já escrevi, são apenas sugestões. Espero que esta revisão tenha sido útil.

Você também pode contribuir nos comentários com a sua opinião e experiência! Quando usa cada tipo de balão? Concorda com as sugestões acima? Conte para nós!

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Como citar este artigo

Orso IRB. Quando e para quem indicar cada tipo de balão intragástrico?. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/quando-e-para-quem-indicar-cada-tipo-de-balao-intragastrico/

Referências

1. Nitin Kumar et al. The Influence of the Orbera Intragastric Balloon Filling Volumes on Weight Loss, Tolerability, and Adverse Events: a Systematic Review and Meta-Analysis. OBES SURG. DOI 10.1007/s11695-017-2636-3. 2017
2. Eisa Lari , Waleed Burhamah, Ali Lari, Talal Alsaeed, Khalid Al-Yaqout, Salman Al-Sabah. Intragastric balloons – The past, present and future. Annals of Medicine and Surgery. 2021.
3. Seong Ji Choi and Hyuk Soon Choi. Various Intragastric Balloons Under Clinical Investigation. Clin Endosc 2018.
4. Alfredo Genco, Daniela Dellepiane, Giovanni Baglio et al. Adjustable Intragastric Balloon vs Non-Adjustable Intragastric Balloon: Case–Control Study on Complications, Tolerance, and Efficacy. OBES SURG. 2013.
5. Maíra L SCHWAAB1, Eduardo N USUY JR2, Maurício M de ALBUQUERQUE1, Daniel Medeiros MOREIRA1,
   Victor O DEROSSI1 and Renata T USUY2Assessment of weight loss after non-adjustable and adjustable intragastric balloon use. Arq Gastroenterol 2020.
6. Teresa Russo a, Giovanni Aprea a, Cesare Formisano a, Simona Ruggiero a, Gennaro Quarto a, Raffaele Serra b, Guido Massa a, Luigi Sivero. BioEnterics Intragastric Balloon (BIB) versus Spatz Adjustable BalloonSystem (ABS): Our experience in the elderly. International Journal of Surgery. 2016.
7. Vitor O. Brunaldi, Manoel Galvao Neto. Endoscopic techniques for weight loss and treating metabolic syndrome. Current opinion Gastroenterology. 2019.
8. Diogo Moura, Joel Oliveira, Eduardo G.H. De Moura, Wanderlei Bernardo, Manuel Galvão Neto, Josemberg Campos, Violeta B. Popov, Cristopher Thompson. Effectiveness of Intragastric Balloon for Obesity: A
   Systematic Review and Meta-Analysis Based on Randomized Control Trials. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2015.
9. Ricardo José Fittipaldi-Fernandez, Idiberto José Zotarelli-Filho, Cristina Fajardo Diestel, Márcia Regina Simas Torres Klein, Marcelo Falcão de Santana, João Henrique Felicio de Lima, Fernando Santos Silva Bastos, Newton Teixeira dos Santos. Randomized Prospective Clinical Study of Spatz3® Adjustable Intragastric Balloon Treatment with a Control Group: a Large-Scale Brazilian Experiment. Obesity Surgery. 2020.
10. Books J. One-Year Adjustable Intragastric Balloons: Do They Offer More than Two Consecutive Nonadjustable
    6-Month Balloons? Obesity Surgery. 2013.
11. ManoelGalvao Neto, Lyz Bezerra Silva, EduardoGrecco, LuizGustavodeQuadros, André Teixeira, Thiago Souza, JimiScarparo, ArturA.Parad a, RicardoDib, Josemberg Campos, RenaMoon. Brazilian Intragastric Balloon Consensus Statement (BIBC): practical guidelines based on experience of over 40,000 cases. SOARD. 2017.

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A fístula enterocutânea é definida como uma comunicação do trato gastrointestinal com a pele ou em ferida aberta (fístula enteroatmosférica). Em mais de 2/3 dos casos, elas decorrem de manipulação cirúrgica prévia (recentemente também associada a procedimentos endoscópicos terapêuticos), com mortalidade global de 15-25% [1]. É uma condição de alta morbidade, usualmente necessitando de internação prolongada. O tratamento das fístulas gastrointestinais requer um manejo multidisciplinar, indo desde o diagnóstico (clínico ou por imagem), controle de infecção, nutrição, avaliação para necessidade de drenagem de coleções até a escolha do melhor método de intervenção para o seu fechamento.

As fístulas enterocutâneas podem ser classificadas em superficiais (trajeto curto-menores que 2 cm de extensão ou labiadas) ou profundas (trajeto longo) e com alto (acima de 500 mL/24 horas) ou baixo débito (abaixo de 200 mL/24 horas). Fatores como obstrução distal, presença de coleções/cavitações com abscesso, desnutrição importante, neoplasia e irradiação prévia estão associados a menor chance de fechamento da fístula.

Sempre que possível, o tratamento minimamente invasivo é a primeira escolha, mas, em casos de fístulas com contaminação grosseira de cavidades, septicemia e/ou instabilidade hemodinâmica ou fístulas atmosféricas labiadas (intestino exposto com evisceração), a abordagem cirúrgica deve ser considerada. Para fístulas com orifício interno pequeno (abaixo de 5 mm) e baixo débito, o uso de selantes deve ser considerado como primeira alternativa.

O uso de selante injetado por meio endoscópico foi descrito pela primeira vez em 1990, quando Eleftheriadis et al reportaram o uso de cola de fibrina para tratamento de fístulas enterocutâneas [3].

Desde então, várias técnicas de tratamento de fístulas gastrointestinais foram desenvolvidas, com ótimos resultados no manejo dessas complicações. Em 2015, o mesmo grupo grego publicou série de 25 anos de experiência do uso de selantes (fibrina e cianoacrilato) em 63 pacientes, com sucesso clínico e técnico de 96,8%, a maior série institucional reportada até o momento [4].

O uso de selantes para o fechamento de fístulas gastrointestinais consiste na injeção de uma substância líquida biocompatível com capacidade de solidificação dentro do trajeto fistuloso. Essa técnica requer, portanto, o uso de um cateter fino dentro do trajeto fistuloso, este usualmente inserido com auxílio de fio-guia. A injeção pode ocorrer a partir do orifício interno (endoscópico) e externo (percutâneo). A injeção de selantes por cateter no trajeto fistuloso é uma técnica muito segura com risco muito baixo, usualmente relacionados à reação ao agente selante (ex. aprotinina bovina – cola de fibrina) ou ao risco anestésico do próprio ato endoscópico. Os raros relatos de embolia aérea estão relacionados ao uso concomitante de fistuloscopia (introdução do endoscópio por dentro do trajeto fistuloso e insuflação aérea). O uso de cianoacrilato em grande quantidade no trajeto fistuloso pode teoricamente originar infecção e reação de corpo estranho, como visto em uso para colagem de tela sintética para tratamento de hérnias inguinais.

Para a aplicação dos selantes, recomenda-se realizar escarificação do trajeto fistuloso com intuito de aumentar a resposta inflamatória e consequente retração cicatricial. Isso pode ser feito com uso de uma escova de citologia biliar e coagulação com plasma de argônio em baixa potência. O uso de selantes pode ser combinado com próteses digestivas ou sutura endoscópica [5], para garantir selamento ou mesmo telas biológicas servindo como matriz/ancoragem [6].

O cianoacrilato e a cola de fibrina se destacam entre os selantes tissulares comercialmente disponíveis no Brasil, com características biológicas distintas. Existem outros materiais utilizados como selantes cirúrgicos, como a mistura de albumina/gluraldeído, cujos resultados preliminares na utilização em fechamento de fístulas perianais foram associados à sepse perineal [7].

A cola de fibrina possui a vantagem de ser facilmente reabsorvível, porém, mediante contato de secreções digestivas, ela pode se dissolver precocemente antes que ocorra a cicatrização do trajeto. Os dois componentes principais da cola de fibrina são o fibrinogênio humano reconstituído com aprotinina bovina sintética e a trombina reconstituída com cloridrato cálcio, que, quando misturados, formam um coágulo de fibrina (em um processo semelhante à coagulação sanguínea). O mecanismo de ação da cola de fibrina é bloquear a passagem do conteúdo gastrointestinal e promover reparo cicatricial através de migração celular local e angiogênese com proliferação fibroblástica e de queratinócitos. A cola de fibrina possui também propriedades hemostáticas, sendo utilizada em tratamento de hemorragia digestiva por injeção direta [7].

Para aplicação de cola de fibrina no trajeto fistuloso, idealmente deve-se realizar infusão através de mecanismo de dupla seringa para evitar solidificação do mesmo no trajeto. Os kits comerciais disponíveis no Brasil possuem um conector em Y junto à saída da seringa e um cateter lúmen único curto com finalidade para injeção em campo cirúrgico ou percutâneo. O uso de fibrina por via endoscópica requer um cateter longo, sendo necessária a utilização de um cateter coaxial com lúmen bipartido ou duplo-lúmen em paralelo (este fabricado de forma caseira como alternativa) para que a mistura dos componentes ocorra em sua extremidade, evitando-se a solidificação da mesma no trajeto (FIGURA 1). O cateter com lúmen bipartido possui um calibre menor (existem modelos comerciais a partir de 1.9 mm, não disponíveis no Brasil) comparado ao alinhamento caseiro de 2 cateteres. Outra dificuldade na utilização de um cateter longo é a extrusão de todo o componente retido no cateter, visto que o volume utilizado é pequeno – lembramos que uma agulha de 23G (1.9Fr) com 180 cm de comprimento pode reter mais de 2 mL de líquido em seu interior. A diferença de viscosidade das duas soluções pode levar a velocidades de infusão diferentes; deve-se atentar ao tipo de seringa utilizado com intuito de se atingir a proporção de injeção de 1:1. O uso de gás carbônico facilita a extrusão do material.

Figura 1 – cateter fibrina corte longitudinal e transversal

Figura 3 – Dispositivo para injeção de gás carbônico a ser utilizado para injeção de cola de fibrina (extraído de www.nordsonmedical.com) O uso de cola de fibrina humana autóloga com a centrifugação do soro do próprio paciente para obtenção de cola de fibrina foi utilizado em 2 casos de fístula esofágica, com sucesso [8]. Nesses casos, a injeção é realizada na submucosa ao redor da fístula com agulha. No Brasil, não dispomos de cateter duplo-lúmen coaxial endoscópico para uso comercial. Para fabricar de forma caseira um cateter duplo-lúmen, podem-se utilizar 2 cateteres de colangiografia finos (a partir de 4Fr) ou 2 bainhas de cateter de injeção endoscópica de 23G (retiradas as agulhas e remontado o cateter), alinhados paralelamente (FIGURA 2). Essa última opção tem sido nossa preferência devido ao custo (FIGURA 3). Deve-se atentar ao calibre obtido, pois o seu uso requer um canal de trabalho terapêutico (a partir de 3.8 mm). Na falta de um cateter duplo-lúmen, outra opção descrita é realizar a injeção sequencial através de um cateter com lúmen único. O uso de cateter de colangiografia duplo lúmen de troca rápida não deve ser utilizado pelo risco de vazamento lateral [9].

Figura 2 – Cateter injetor para cola de fibrina fabricado a partir de bainha de agulha injetora para endoscopia, dispostos paralelamente

Figura 3 – Cateter injetor para cola de fibrina fabricado a partir de bainha de agulha injetora para endoscopia, dispostos paralelamente. Detalhe – fixador de cateter

Para uso em endoscopia, o cianoacrilato apresenta-se em 2 fórmulas [10]: o N-butil 2-cianoacrilato, também conhecido como embucrilato e comercializado no Brasil como Histoacryl (B. Braun Medical, Bethlehem, PA). O ocrilato, por sua vez, possui 8 carbonos em sua fórmula (2-octyl cyanoacrylate) e é comercializado no Brasil como Dermabond (Johnson & Johnson, New Bruns- wick, NJ). O Glubran 2 (GEM, Viareggio, Italy) contém metacriloxi sulfalano, o qual aumenta o tempo de polimerização e reduz a produção de calor reacional. O lipiodol é recomendado para utilização de mistura com enbucrilato na proporção de 1:1 a 1:1.6, com a vantagem de reduzir o tempo de polimerização e permitir visualização radiológica. Após injeção, a lavagem do cateter deve ser feita com água destilada. Ambas as versões farmacológicas de ocrilato não requerem uso de lipiodol e podem ser lavadas com solução salina fisiológica. As técnicas de injeção são as mesmas recomendadas para tratamento de varizes gástricas, com a diferença de a injeção ser por meio de um cateter dentro do trajeto da fístula.

Descrevemos um caso em que foi usada terapia a vácuo e colagem de fibrina por via endoscópica com sucesso como modalidade terapêutica para fístula traqueoesofágica pós esofagectomia.

O desenvolvimento de fístula traqueoesofágica (TE) é uma rara complicação associada a uma alta mortalidade em pacientes submetidos à esofagectomia. Estudos mostram que, caso a fístula TE não tenha cicatrização dentro de um período de 4 a 6 semanas, o tratamento conservador deve ser abandonado. Opções de tratamento hoje dependem de condições, como vascularização do conduto gástrico, a gravidade da pneumonia aspirativa e o volume do vazamento de ar, e usualmente podem incluir tanto intervenção cirúrgica com uso de retalhos como endoscópica com colocação de prótese intraluminal. Em outubro 2019, um indivíduo do sexo masculino de 53 anos com quadro de disfagia, astenia e emagrecimento apresentou diagnóstico de carcinoma escamocelular em esôfago distal, moderadamente diferenciado, invasor (EC III). Entre novembro e dezembro de 2019, fez tratamento neoadjuvante com quimioterapia e radioterapia (cross trial). Após exames de re-estadiamento, foi optado por esofagectomia total em 3 campos com acesso torácico por videocirurgia e reconstrução utilizando tubo gástrico em janeiro de 2020.

O pós-operatório (PO) se deu em UTI, sem necessidade de ventilação mecânica e em boas condições hemodinâmicas, com uso de baixas doses de drogas vasoativas. No 4º dia PO, o dreno em região cervical demonstrou alto débito de aspecto bilioso, sendo indicada tomografia de tórax, que visualizou uma coleção pequena entre tubo gástrico e traqueia com pequena quantidade de ar, derrame pleural à esquerda com focos de consolidação e pequeno pneumotórax. No 12º PO, iniciou com instabilidade hemodinâmica associada a desconforto respiratório e saída de ar pela ferida cervical, com necessidade de intubação orotraqueal e estabilização em UTI. Uma fibrobroncoscopia diagnóstica revelou traqueobronquite aguda leve com secreção purulenta abundante à esquerda e presença de fístula traqueomediastinal em traqueia distal, sendo realizada reabordagem cirúrgica com enxerto bovino para fechamento da mesma, sem sucesso. Após tratamento conservador com jejum e nutrição parenteral por 18 dias, sem melhora significativa do quadro, foi optado por intervenção endoscópica com terapia a vácuo. Realizou tratamento endoscópico por terapia utilizando pressão negativa (vácuo) intraluminal esofágico por 3 semanas, com trocas e reavaliações periódicas (a cada 5 dias), até redução significativa do orifício fistuloso (FIGURA 4). Em abril de 2020, realizou exame contrastado deglutido, o qual evidenciou pequeno trajeto fistuloso. Foi submetido à nova abordagem endoscópica com injeção de cola de fibrina (FIGURA 5), recebendo alta 1 semana após. Em retorno em agosto de 2021, o paciente referiu melhora clínica, sem queixas de disfagia ou respiratórias, e exames contrastado e endoscópico revelaram fechamento completo da fístula (FIGURA 6).

Figura 4 – Orifício fistuloso em anastomose esôfago-gástrica puntiforme, com comunicação traqueal

Figura 5 – Orifício fistuloso em anastomose esôfago-gástrica após injeção de cola de fibrina

Figura 6 – Anastomose esôfago-gástrica prévia e ampla, sem solução de continuidade

Autores

Eduardo A. Bonin*

Larissa M. S. Gomide*

Bruno Verschoor*

Ricardo S. de Bem*

Leticia Rosevics*

Bruna S. Fossati*

* Serviço de Endoscopia Digestiva, Hospital de Clínicas (UFPR)

Ilustrações

Rodrigo R. Tonan

Como citar este artigo

Bonin EA, Gomide LMS, Verschoor B, Bem RS, Rosevics L, Fossati BS. Uso de adesivos tissulares para fechamento de fístulas do trato digestivo. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/uso-de-adesivos-tissulares-para-fechamento-de-fistulas-do-trato-digestivo/

Referências

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5. Bonin EA, Wong Kee Song LM, Gostout ZS, Bingener J, Gostout CJ. Closure of a persistent esophagopleural fistula assisted by a novel endoscopic suturing system. Endoscopy. 2012;44 Suppl 2 UCTN:E8-9.
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8. Iwase H, Kusugamf K, Tuzuki T, Suga S, Furuta R, Nakamura M, Funaki Y, Honjyo T, Kojima K, Maeda O. Endoscopic Fibrin Glue Injection with Coaxial Double Lumen Needle for Severe Upper Gastrointestinal Bleeding. Dig Endosc. 1998 Oct;10(4):335-342.
9. Lucas M, Seeber P. Use of autologous fibringlue for endoscopic treatment of esophageal lesions. Endosc Int Open. 2015;3(5): E405-E408.
10. Kumar N, Larsen MC, Thompson CC. Endoscopic Management of Gastrointestinal Fistulae. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2014;10(8):495-452.
11. Cameron R, Binmoeller KF. Cyanoacrylate applications in the GI tract. Gastrointest Endosc. 2013 Jun;77(6):846-57.

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Os tumores estromais gastrointestinais (GISTs) são as neoplasias mesenquimais mais frequentemente observadas no trato digestivo.

Elas são mais comumente diagnosticadas entre a quinta e a sétima décadas de vida, com igual distribuição entre ambos os sexos.

Mais da metade delas (50-70%) são de localização gástrica e facilmente visualizadas pelo exame de endoscopia digestiva alta (EDA), fazendo parte do grupo das lesões subepiteliais.

No estômago, a maioria é assintomática e de baixo potencial maligno, sendo descoberta de forma incidental durante uma EDA realizada por causa não relacionada. Nessas, a conduta expectante com acompanhamento periódico é aceita e frequentemente adotada.

No entanto, por exibirem comportamento biológico variável, o desafio até o momento está em diferenciar com precisão as lesões tipicamente benignas daquelas com fenótipo maligno, visto que há relatos de que não somente os GISTs grandes e com alto índice mitótico exibem um curso clínico desfavorável. Para isso, existem sinais de alerta que precisam ser conhecidos e que merecem ser levados em consideração visando adotar conduta mais invasiva, seja através da ressecção endoscópica ou cirúrgica, caso necessário.

A primeira coisa a ser considerada é a apresentação clínica do paciente, investigando a presença, ou não, de sintomas. Sangramento digestivo alto (traduzido por hematêmese, melena ou anemia), perda ponderal e sintomas obstrutivos por efeito de massa, como vômitos, dor e distensão abdominal, levantam a bandeira do alerta de que algo não está indo bem, e o próximo passo é a realização de uma EDA.

À endoscopia, os GISTs usualmente se apresentam como lesões arredondadas/ovaladas que se projetam para o lúmen, com consistência firme ao toque da pinça, recobertas por mucosa similar à adjacente e com sinal da tenda presente. Lesões com tamanho superior a 3 cm, com bordas irregulares, que apresentam crescimento acelerado nos exames de seguimento, e as ulceradas estão associadas a um maior risco de malignidade.

Ecoendoscopia

A ecoendoscopia é exame fundamental no diagnóstico e acompanhamento das lesões subepiteliais e vem, dia a dia, tornando-se mais acessível nos diversos centros do país, sendo cada vez mais solicitada para a avaliação dos GISTs. Nela, os GISTs tipicamente são lesões hipoecoicas e homogêneas, originadas da quarta (muscular própria) ou, mais raramente, da segunda camada (muscular da mucosa).

As características ecoendoscópicas reportadas como relacionadas a alto risco são:

• tamanho superior a 2 cm (figura 1 );
• presença de bordas irregulares;
• áreas anecoicas internas (espaços císticos) (figura 3);
• focos ecogênicos (figura 2);
• padrão heterogêneo;
• linfonodos regionais de características malignas.

figura 1 ecoendoscopia área cística

figura 2 ecoendoscopia SAP e Lesão

figura 3 ecoendoscopia área anecóica

Por fim, a avaliação do índice mitótico é de extrema importância para determinar o risco de metástases, mas infelizmente o volume de material obtido pela punção ecoguiada é usualmente insuficiente para essa avaliação.

Assim sendo, na busca de adotar a melhor conduta de forma parcimoniosa, sempre que constatados indícios de maior risco de malignidade, conforme descrito acima, a ressecção da lesão deve ser procedida usando a técnica mais apropriada e acessível a cada caso.

Como citar este artigo

Ribeiro MSI. Você conhece as características de alto risco do GIST gástrico?. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/voce-conhece-as-caracteristicas-de-alto-risco-do-gist-gastrico/

Referências

1. Kazuya Akahoshi, Masafumi Oya, Tadashi Koga, and Yuki Shiratsuchi. Current clinical management of gastrointestinal stromal tumor. World J Gastroenterol.2018 Jul 14; 24(26): 2806–2817.
2. Yang et al. A multivariate prediction model for high malignancy potential gastric GI stromal tumors before endoscopic resection. Gastrointestinal Endoscopy 91 Issue 4
3. Hen T.H., Hsu C.M., Chu Y.Y. et al. Association of endoscopic ultrasonographic parameters and gastrointestinal stromal tumors (GISTs): Can endoscopic ultrasonography be used to screen gastric GISTs for potential malignancy? Scand J Gastroenterol. 2016; 51: 374-377

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Fonte: Kenneth L. Koch Capítulo 50 – Gastric Neuromuscular Function and Neuromuscular Disorders. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. In: Eleventh. Philadelphia: Elsevier; 2021. p. 735-763.

Paciente do sexo feminino, 50 anos, realizou colonoscopia por hematoquezia, alterações do hábito intestinal e distensão abdominal há 2 meses. Nos antecedentes pessoais, trazia história de hipertensão arterial e diagnóstico de granulomatose de Wegener. A lesão da imagem foi observada em transição retossigmoide.

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Paciente do sexo feminino, 65 anos, submetida à gastrectomia total por neoplasia gástrica (há 4 anos). Queixa-se de disfagia para sólidos, embora nunca tenha apresentado impactação alimentar. Realizada endoscopia digestiva alta (clique na imagem para ampliar).

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Melanose cólica (Melanosis coli ou Lipofuscinose) consiste na presença de pigmento marrom em macrófagos na mucosa do intestino grosso [1],[2]. A condição, descrita pela primeira vez por Cruveilhier em 1829 [3] e chamada de Melanosis coli por Virchow em 1857 [4], foi inicialmente pensada como sendo devido à presença de melanina. No entanto, estudos mostraram a presença de grânulos de lipofuscina ao invés de melanina em macrófagos do cólon [2],[5]. Desse modo, muitos sugerem o uso dos termos “pseudomelanosis coli” ou “lipofuscinose” do cólon para descrição dessa alteração.

Existe uma forte associação entre Melanosis coli e o uso excessivo de laxantes, em particular derivados de antraquinona [6], embora também possa ser visto em pacientes com doença inflamatória intestinal [5], diarreia crônica [7] ou com o uso de anti-inflamatórios não esteroidais [8]. É causada pela apoptose de células epiteliais do cólon induzida pela antraquinona, seguida de fagocitose dos restos celulares por macrófagos [9].

A Melanosis coli é mais frequentemente detectada durante a investigação da constipação de longa data e associação com uso crônico de catárticos de antraquinona (incluindo cáscara sagrada, senna, aloe vera e ruibarbo). Essa pigmentação ocorre, em geral, de forma mais pronunciada em cólon direito e raramente acomete o íleo, no entanto sua localização e intensidade podem ser variáveis [6]. Vide figuras 1 e 2.

Clique nas imagens para ampliá-las!

Figura 1: Melanosis coli em ceco

Figura 2: Melanosis coli em sigmoide

A presença de Melanosis coli tem associação com um aumento significativo na detecção de adenomas, em especial ≤ 5 mm e isolados. Isso se deve à maior facilidade de visualização dos adenomas mais claros em um fundo pigmentado (vide figuras 3, 4 e 5) [10]. Os adenomas raramente são pigmentados, embora haja relatos de melanosis neles [11].

Figura 3: adenoma em paciente com Melanosis coli

Figura 4: aspecto com cromoscopia óptica (NBI)

Figura 5: fotomicrografia de polipectomia. Área central (não pigmentada) correspondente a adenoma.

Como mostrado nas figuras 6 e 7, uma biópsia submetida à coloração de hematoxilina eosina mostra macrófagos em lâmina própria preenchidos com grânulos de pigmento de cor marrom.

Figura 6: fotomicrografia mostrando macrófagos com grânulos de pigmento na lâmina própria

Figura 7: fotomicrografia mostrando macrófagos com grânulos de pigmento (maior aumento)

A pigmentação pode ocorrer após o curto prazo de uso do laxativo, sendo encontrados relatos após 6 meses de uso. Além disso, esta é uma condição reversível, podendo regredir após 1 ano de interrupção [12].

Apesar da ausência de relação definida entre Melanosis coli e neoplasia [10], [11], esta pode não ser uma condição inofensiva, visto que demonstra um sinal de agressão crônica da mucosa, necessitando de mais estudos para uma conclusão definitiva.

Agradecimentos à patologista Dra. Rafaela Pinheiro pelo fornecimento das figuras das lâminas.

Como citar este artigo:

Oliveira JF. Melanose cólica – Melanosis coli. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/melanosis-coli/

Referências:

1. Steer HW, Colin-Jones DG. Melanosis coli: studies of the toxic effects of irritant purgatives. J Pathol. 1975; 115(4):199±205. https://doi.org/10.1002/path.1711150403 PMID: 1159566.
2. Ghadially FN, Parry EW. An electron-microscope and histochemical study of melanosis coli. J Pathol Bacteriol. 1966; 92(2):313±7. https://doi.org/10.1002/path.1700920207 PMID: 5964370.
3. Cruveilhier J. Anatomie pathologique du corps humain, ou Descriptions, avec figures lithographie 301es et colorie301es, des diverses alte301rations morbides dont le corps humain est susceptible: Paris, 1829±1835; 1835.
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