Dicas para o uso do cianoacrilato na hemorragia digestiva varicosa
O uso do adesivo tissular, n-butil-2-cianoacrilato, foi descrito pela primeira vez em 1986 para tratamento de varizes gástricas, pelo Prof. Nib Sohendra. O cianoacrilato não depende dos fatores de coagulação por se tratar de um polímero que solidifica em segundos quando em contato com umidade, sangue ou fluídos tissulares, permitindo a interrupção do sangramento em 100% dos casos.
Nesse video, resumimos o passo a passo, as indicações clínicas e os principais cuidados com o uso do cianoacrilato. Bons estudos!
Você conhece os principais diagnósticos diferenciais de lesões subepiteliais no TGI?
Resumo de Lesões Subepiteliais no Trato Gastrointestinal 1,2
Subtipo
Aspecto endoscópico
Camada de origem
Aspecto Ecoendoscópico/ Ecogenicidade
Localização no TGI
Cisto de duplicação
Liso e regular, Ligeiramente translúcido, compressível
3ª, Qualquer, Extramural
Anecoico Doppler negativo Parede de 3-5 camadas Redonda ou oval Bordas definidas
Tonalidade amarela, Sinal do travesseiro ou da almofada (98% especificidade) Geralmente isolado Tamanho variável
3ª
Hiperecóico Homogêneo Bordas nítidas, Podem ser polipoides
Qualquer
Hiperplasia de glândulas de Brunner
Lesão isolada
2ª ou 3ª
Iso ou hiperecóica, Área anecoica devido ao ducto Homogêneo Borda nítida
Bulbo duodenal
Metástases
Sem características específicas
Qualquer
Hipoecoica Massa heterogênea Bordas irregulares
Qualquer
Em 2022 houve uma nova publicação da ESGE intitulada ¨Manejo endoscópico de lesões subepiteliais, incluindo neoplasias neuroendócrinas¨. Esse é um assunto amplo, pois engloba conceitos endoscópicos e ecoendoscópicos em vários órgãos do trato gastrointestinal e essa postagem tem o intuído de simplificar e facilitar a vida do endoscopista, seja na elaboração de um laudo detalhado, seja em auxiliar no raciocínio diagnóstico.
Conceitualmente não houve mudanças significativas entre os guidelines da ASGE (2017) e ESGE (2022). O termo lesão SUBEPITELIAL se refere às lesões das camadas mucosa, submucosa ou muscular própria. Esse termo é preferível em relação ao termo lesão SUBMUCOSA, que são reservadas para lesões originadas nessa camada.
O termo neoplasia neuroenócrina é preferível pois abrange lesões bem diferenciadas e carcinomas neuroendócrinos pouco diferenciados. Essas lesões envolvem as camadas mucosa e submucosa em qualquer parte do trato gastrointestinal e seu comportamento e manejo variam conforme a localização.
Nesse artigo, o foco será dado às lesões subepiteliais, reservando as discussões de neoplasias neuroendóscrinas para futuras publicações.
Recomendações principais da ESGE (2022):
ECOEDA é a principal ferramenta para caracterizar as lesões subepiteliais (tamanho, localização, camada de origem, ecogenicidade, formato), mas não é capaz de diferenciar os entre todos os subtipos de lesões subepiteliais (Forte recomendação; evidência moderada).
Sugere-se a coleta de tecido em casos de suspeita de GIST, se lesões ≥ 20mm, estigmas de alto risco ou casos que requerem ressecção cirúrgica ou tratamento oncológico (Recomendação fraca; evidência muito fraca).
Para diagnóstico histológico, ECOEDA c/ punção com FNB OU biópsia após incisão da camada mucosa são igualmente recomendados (Forte recomendação; evidência moderada).
Recomenda CONTRA seguimento de lesões assintomáticas com diagnóstico estabelecido de leiomiomas, lipomas, pâncreas ectópico, tumor de células granulares, schwanomas, tumores glômicos (Forte recomendação; evidência moderada).
Sugere-se a vigilância de lesões esofágicas e gástricas assintomáticas sem diagnóstico definido nos seguintes intervalos (Fraca recomendação; evidência muito fraca):
< 10mm EDA em 3-6 meses e após em 2-3 anos
10-20 mm EDA em 3-6 meses e após em 1-2 anos
> 20mm EDA + ECOEDA em 6 meses e após em 6-12 meses
Recomenda a ressecção endoscópica para tumor neuroendócrino gástrico > 10mm; a escolha da técnica vai depender do tamanho, profundidade e localização (Forte recomendação; evidência fraca).
Ressecção endoscópica de GIST < 20mm é uma ALTERNATIVA à vigilância, após discussão multidisciplinar; a escolha da técnica vai depender do tamanho, profundidade e localização (Fraca recomendação; evidência muito fraca).
Ressecção endoscópica é uma alternativa para lesões gástricas < 20mm, para evitar seguimento ou na falha do diagnóstico histológico (Fraca recomendação; evidência muito fraca).
Após ressecção completa e curativa de lesão benigna, nenhum seguimento é recomendado; à exceção de tumores neuroendócrinos gástricos que devem seguidos a cada 1-2anos (Forte recomendação; evidência fraca).
Lesões do TGI alto ou baixo com margens positivas ou indeterminadas devem ser seguidas com EDA a cada 3-6 meses (Forte recomendação; evidência fraca).
Diagnóstico endoscópico e ECOendoscópico de lesões subepiteliais:
ESGE NÃO recomenda endoscopia a luz branca ou técnicas avançadas de imagem (ex.: cromoscopia e magnificação de imagem) para diferenciar subtipos de lesões subepiteliais. Lesões menores de 20mm são caracterizadas por pequenas protruberâncias com mucosa sobrejacente normais, que podem ou não apresentar depressão ou umbilicação central, variando de coloração entre amareladas, esbranquiçadas ou avermelhadas.
Quando presente, o sinal do travesseiro ou da almofada possui 98% de especificidade para o diagnóstico de lipoma. Esse sinal é testado ao tocar a lesão com uma pinça de biópsia fechada com o objetivo de avaliar a consistência da lesão.
Principais sinais suspeitos de transformação maligna são: grande tamanho da lesão, crescimento durante o acompanhamento ou a presença de uma ulceração e/ou sangramento.
ECOEDA pode distinguir lesões subepiteliais de compressão extrínseca (92% sensibilidade). Possui acurácia de 63% a 74,6% em diferenciar a camada de origem da lesão, sendo maior a sensibilidade quando a lesão se origina da camada submucosa (82,6%-100%). A acurácia da medida do tamanho da lesão é de 87%, com limitações no caso de grandes lesões.
As características da ECOEDA são patognomônicas para lipoma e varizes.
Entretanto, são subótimas para outros tipos de lesões, com acurácia de 43% a 67%. Possui acurácia de 77% a 89% para diagnóstico de GIST, 50% a 100% para neoplasia neuroendócrina, 57% a 61% para pâncreas ectópico (relacionado à origem da camada heterogênea) e 37,5% a 82,6% para leiomioma (por causa de características comuns com GIST).
A acurácia para o diagnóstico diferencial de pequenas lesões subepiteliais gástricas por ECOEDA é baixa, e varia de 45,5% a 48,0%. A maioria dos diagnósticos incorretos de ECOEDA envolvia lesões hipoecóicas com origem na quarta camada, especificamente, GISTs de baixo grau diagnosticados erroneamente como leiomiomas.
Heterogeneidade, manchas hiperecogênicas, halo marginal e maior ecogenicidade em comparação à camada muscular circundante apareceram com mais frequência no GIST do que no leiomioma. Duas dessas características os distinguiram com sensibilidade de 89,1% e especificidade de 85,7%.
Biópsia com agulha fina guiada por ECOEDA (FNB) ou biópsia assistida por incisão da mucosa (MIAB) igualmente para diagnóstico tecidual de lesões subepiteliais ≥20 mm de tamanho. (Forte recomendação; evidência moderada).
Sugere o uso de MIAB (primeira escolha) ou ECOEDA (FNB) (segunda escolha) para o diagnóstico tecidual de lesões subepiteliais <20 mm de tamanho. (Fraca recomendação; evidência fraca).
Qual é o papel das novas técnicas em ECOENDOSCOPIA (elastrografia em tempo real, com realce de contraste no diagnóstico de lesões subepiteliais)?
ESGE sugere que ECOEDA com realce de contraste pode ser usado para caracterização de lesões subepiteliais no trato digestivo superior e para estimar o potencial maligno de GISTs, mas não pode substituir a aquisição de tecido. Além disso, a ESGE sugere que não há evidências suficientes para recomendar elastografia no diagnóstico e tratamento dessas lesões. (Recomendação fraca, evidência baixa).
Bibliografia
Fasge ALF, Kothari S, Acosta RD, et al. The role of endoscopy in subepithelial lesions of the GI tract. Gastrointest Endosc. 2017;85(6):1117-1132. doi:10.1016/j.gie.2017.02.022
Pierre H. Deprez , LeonM.G.Moons, DermotOʼToole, RodicaGincul, AndradaSeicean, Pedro Pimentel-Nunes, Gloria Fernández Esparrach MP, , Michael Vieth, IvanBorbath, Tom G. Moreels EN van, Dijkum, Jean-Yves Blay JE va. H. Endoscopic management of subepithelial lesions including neuroendocrine neoplasms: European Society of Gastro- intestinal. 2022:54: 1-18. doi:10.1055/a-1751-5742.
Estratégias de prevenção de pancreatite pós CPRE: quais as recomendações mais atuais?
Sabemos que a CPRE permite o tratamento minimamente invasivo de diversas condições pancreatobiliares com morbidade substancialmente menor do que as abordagens cirúrgicas tradicionais. No entanto, o principal evento adverso inerente ao procedimento, e também um dos mais temidos, é a pancreatite pós-CPRE (PEP). Variados artigos apontam para um risco de PEP em até 15% dos procedimentos de alto risco. Embora normalmente leve, a PEP pode se apresentar menos frequentemente de forma grave, estando associada à mortalidade de 1 em 500 pacientes e a um significativo aumento de custos de internação hospitalar.
A literatura tem endereçado nos últimos anos diversos estudos com a finalidade de reduzir o risco de PEP e nesse texto trazemos de forma resumida os dados mais relevantes da última publicação: “American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on post-ERCP pancreatitis prevention strategies: summary and recommendations” publicado em fevereiro de 2023.
Resumo das recomendações
O guideline ainda apontou para algumas lacunas de conhecimento que precisam ser mais exploradas na definição de cuidados e prevenção de PEP. Entre os temas, podemos citar principalmente o papel da estratégia preventiva combinada com uso de stents pancreáticos, hidratação e indometacina. Faltam evidências mais robustas para indicar o uso sistematizado de tais estratégias, mas existem dados apontando para um potencial benefício, por exemplo, do uso de AINE associado a hidratação vigorosa na redução da gravidade da PEP. Novos estudos são necessários para esse e outros esclarecimentos nos cuidados preventivos da PEP, mas fica evidente o já importante ganho de possibilidades e evidências nos últimos anos, trazendo ainda mais segurança a um cenário sempre desafiador para quem lida cotidianamente com CPRE. E vocês, como tem atuado na rotina?
Referência
Buxbaum JL, Freeman M, Amateau SK, Chalhoub JM, Coelho-Prabhu N, Desai M, Elhanafi SE, Forbes N, Fujii-Lau LL, Kohli DR, Kwon RS, Machicado JD, Marya NB, Pawa S, Ruan WH, Sheth SG, Thiruvengadam NR, Thosani NC, Qumseya BJ; (ASGE Standards of Practice Committee Chair). American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on post-ERCP pancreatitis prevention strategies: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 2023 Feb;97(2):153-162. doi: 10.1016/j.gie.2022.10.005. Epub 2022 Dec 12. PMID: 36517310.
Protrusão no leito de uma polipectomia com alça fria. Afinal, do que se trata? Ressecção incompleta? Devo me preocupar?
Embora tenha sido descrita há cerca de trinta anos, a polipectomia com alça fria (sem uso de eletrocautério) ganhou destaque crescente na última década.
Se no quesito custo a polipectomia com alça fria (PAF) se favorece, pela menor utilização de insumos, evidências de ressecção incompleta de pólipos trouxeram dúvidas quanto à eficácia da técnica. Baixas taxas de lesão residual são observadas com essa técnica, ao menos em lesões < 5 mm.
No entanto, os estudos raramente avaliam a base do leito da ressecção, dando mais atenção para seus limites laterais.
Protrusões pálidas e de aspecto fibroso são observadas com frequência nos leitos de polipectomia com alça fria (protrusão em leito de polipectomia fria – PLPF), no entanto, sua frequência, preditores e sua composição são desconhecidos. De forma empírica, alguns sugerem se tratar de produto de ressecção incompleta, estruturas vasculares ou elementos submucosos condensados mecanicamente.
Artigo comentado
O objetivo desse estudo publicado na GIE em 2015 (Tutticci N et al, 2015) foi trazer respostas para algumas dessas questões.
Estudo prospectivo observacional em centro único.
Foram incluídos pacientes que tiveram em sua colonoscopia ao menos um pólipo menor ou igual a 1 cm removido por PAF.
Foram excluídos casos onde não foi recuperado o espécime ou aqueles em que um pólipo maior que 1 cm foi retirado no mesmo procedimento.
As PLPF foram definidas como áreas elevadas no leito de ressecção e todas foram biopsiadas e enviadas à patologia separadamente.
Os desfechos primários foram a frequência e achados histológicos das PLPF.
De 102 pacientes, 88 foram considerados para análise (Figura 1). As principais indicações de colonoscopia foram investigação de sintomas (56%), seguimento endoscópico (27%), sangue oculto positivo (10%) e rastreamento (8%).
No estudo, 257 pólipos foram removidos (tabela 1). Nestes, foram identificados 36 PLPF (tabela 2). Nenhuma associação com a ocorrência de PLPF foi demonstrada por sexo, localização do pólipo, morfologia (Paris 0-IIa versus outras) ou histopatologia serrilhada.
O tamanho do pólipo foi associado com a presença de PLPF (>6 mm [28,6%] versus <6 mm [9,8%]; RR, 2,92; P < 0,001), sendo essa a única variável associada com PLPF também na análise multivariada (OR, 3,684 [95% IC, 1,788-7,593]; P <0,001).
Nas polipectomias, houve pequenos sangramentos controlados no procedimento em dois pacientes. Não houve sangramentos tardios ou outros eventos adversos.
Pacientes do estudoCaracterísticas dos póliposCaracterísticas das PLP
As PLPF se mostraram frequentes (14%), estiveram associadas a pólipos maiores que 6 mm, sendo compostas, nesta amostra, predominantemente por submucosa e muscular da mucosa, sem componentes vasculares ou tecido residual do pólipo ressecado. Os autores, portanto, não apontam para a necessidade de tratamento adicional da protrusão como ressecção, ablação ou clipagem.
Há, no entanto, um ponto de atenção relativo à alta frequência da presença de muscular da mucosa nas PLPF (80%), o que levanta a possibilidade de ressecções incompletas estarem associadas à presença das protrusões. Um artigo posterior reforça essa preocupação, demonstrando maior incidência de ressecção mucosa incompleta em PAF com PLPF. Isso poderia ter maior importância em lesões com histologia mais avançada, que não estão representadas na amostra do estudo (apenas 1 caso de displasia de alto grau, sem PLPF neste caso). Os autores sugerem que a presença de PLPF no leito da polipectomia de um pólipo com displasia de alto grau poderia, hipoteticamente, apontar para a presença de tecido displásico residual.
Os autores levantam outras questões em sua discussão. Qual seria a profundidade de ressecção desejável em polipectomias com alça fria? Qual seria o impacto de diferentes desenhos de alças e diferentes características do fio na ocorrência de PLPs?
E você? Tem utilizado a técnica de polipectomia com alça fria? Como tem se comportado ao se deparar com essas protrusões?
Referências Bibliográficas
Tutticci N, Burgess NG, Pellise M, Mcleod D, Bourke MJ. Characterization and significance of protrusions in the mucosal defect after cold snare polypectomy. Gastrointest Endosc. 2015 Sep;82(3):523-8. doi: 10.1016/j.gie.2015.01.051. Epub 2015 Apr 22. PMID: 25910666.
Shichijo S, Takeuchi Y, Kitamura M, Kono M, Shimamoto Y, Fukuda H, Nakagawa K, Ohmori M, Arao M, Iwatsubo T, Iwagami H, Matsuno K, Inoue S, Matsuura N, Nakahira H, Maekawa A, Kanesaka T, Higashino K, Uedo N, Fukui K, Ito Y, Nakatsuka SI, Ishihara R. Does cold snare polypectomy completely resect the mucosal layer? A prospective single-center observational trial. J Gastroenterol Hepatol. 2020 Feb;35(2):241-248. doi: 10.1111/jgh.14824. Epub 2019 Sep 10. PMID: 31389623.
Quiz! Diagnóstico de exame pré-cirurgia bariátrica
Paciente de 36 anos, obesa (IMC = 37), sem doenças crônicas, vem para realização de endoscopia digestiva alta pré-operatória para programação de cirurgia bariátrica. O exame evidenciou os seguintes achados:
Foto 1 – AntroFoto 2 – IncisuraFoto 3 – Corpo visão frontalFoto 4 – Corpo retrovisãoFoto 5 – Fundo e cárdiaFoto 6 – Bulbo duodenal
Tumor de células granulares do esôfago: relato de caso com revisão da literatura
Relato de Caso
Mulher, 49 anos, hipertensa, sem história familiar ou passados cirúrgicos significativos, procurou o serviço para realizar endoscopia diagnóstica devido à distensão intermitente e regurgitação. O exame físico e os resultados dos exames laboratoriais não mostraram nenhuma anormalidade significativa, enquanto a endoscopia digestiva alta evidenciou lesão nodular branco-amarelada de aspecto subepitelial e consistência fibroelástica em esôfago distal, medindo aproximadamente 6mm.
Tumor de células granulares (visão endoscópica)
Foram realizadas biópsias da lesão esofágica, revelando tumor de células granulares esofágicas.
Optamos pela ressecção da lesão esofágica e, portanto, foi solicitado exame complementar para seu estadiamento.
À ecoendoscopia, o diagnóstico de lesão subepitelial foi confirmado e a lesão foi descrita como oval, hipoecóica, homogênea, de aproximadamente 5,6 mm x 1,6 mm, com limites precisos e contornos regulares, inserido na mucosa profunda, apresentando discreta invasão da camada na submucosa e sem comprometimento de linfonodos regionais.
Tumor de células granulares (visão ecoendoscópica)
Quanto à terapêutica, optamos pela mucosectomia endoscópica com auxílio de banda elástica. O procedimento sucedeu com a identificação da lesão, seguido de delimitação com banda elástica e ressecção com alça diatérmica. À macroscopia da peça, revelou-se livre de lesão às margens laterais.
Tumor de células granulares (peça)
A paciente permaneceu assintomática após o procedimento e o estudo anatomopatológico confirmou o diagnóstico de tumor de células granulares localizado na submucosa, com margens laterais livres e profundas, afirmando a ausência de malignidade.
Tumor de células granulares (lâmina anatomopatológico)
Discussão
Tal paciente está dentro do grupo epidemiológico mais acometido pelos tumores de células granulares do esôfago (TCG) e o diagnóstico, conforme aponta a literatura, foi feito acidentalmente. Sabe-se que, embora pequeno, há risco de crescimento e desenvolvimento de malignidade. Além disso, são evidentes os entraves quanto ao acompanhamento desses casos, logo, de acordo com a paciente, optamos pela ressecção endoscópica.
Os TCG foram descritos pela primeira vez por Abrikossoff em 1926 e aproximadamente 8% se desenvolvem no trato gastrointestinal, sendo o esôfago responsável por um a dois terços dos casos.
Os TCG esofágicos também podem ser:
Vermelhos ou branco-acinzentados
Raramente ulcerados
Origem neurogênica (derivada das células de Schwann)
Pequeno potencial maligno (2 a 4%)
Predominantes no sexo feminino e meia-idade
Maioria assintomático (principalmente nos menores de 2cm)
Achado incidental à endoscopia na sua maioria
EUS é o melhor procedimento para avaliar lesões da submucosa gastrointestinal superior e deve ser realizado em todos os pacientes com o diagnóstico de TCG esofágico, pois o tamanho do tumor e o grau de invasão são importantes para definir o método de tratamento.
A confirmação diagnóstica pode ser realizada através de:
Endoscopia com biópsia (confirmação em 50-83% dos casos);
Ressecção endoscópica da mucosa (EMR);
Biópsia guiada por EUS
Aspiração por agulha fina guiada por EUS
Por endoscopia e EUS, os TCG são difíceis de distinguir de outros tumores submucosos, por exemplo, leiomiomas ou tumores estromais gastrointestinais e, por isso, a análise histopatológica é essencial (13).
Um potencial maligno foi relatado em 2% a 4% dos TCGs esofágicos, especialmente os maiores que 1cm. Os critérios histológicos de malignidade propostos por Fanburg-Smith ainda são discutíveis entre os patologistas, sendo a metástase o único critério de malignidade com concordância unânime. Portanto, a ressecção deve ser realizada, exceto nas lesões menores de 1 cm, em que os relatos na literatura sugerem conduta conservadora com endoscopia e EUS.
Em geral, várias abordagens endoscópicas estão disponíveis para tratar TCG, incluindo mucosectomia auxiliada por banda elástica, viável em casos confinados à mucosa (16).
Recomendações de conduta da literatura:
Lesões menores que 1 cm: pode-se adotar conduta conservadora com endoscopia e/ou EUS;
Lesões entre 1 e 2 cm: ressecção endoscópica da mucosa (EMR);
Lesões entre 2 e 3 cm: ressecção endoscópica submucosa
Lesões maiores que 3cm, originários da muscular própria ou alta suspeita de malignidade: remoção cirúrgica com cirurgia aberta tradicional ou cirurgia toracoscópica
Nossa paciente está dentro do grupo epidemiológico mais acometido pelos tumores de células granulares do esôfago e seu diagnóstico foi estabelecido com ultrassonografia diagnóstica e USE. A conduta menos conservadora foi justificada pelo limite do risco de crescimento e potencial maligno da lesão junto às limitações de realização de séries de EDA no âmbito do sistema público de saúde do país. Em relação ao tratamento propriamente dito, optou-se por realizar a EMR com auxílio de banda elástica, devido à pequena dimensão da lesão (6 mm) e à restrição à mucosa, conforme visualizado anteriormente na USE. O procedimento foi realizado com sucesso, sem complicações, e a amostra foi enviada para estudo anatomopatológico, confirmando o diagnóstico.
Endoscopia no Futuro: Inteligência Artificial até que ponto?
O desenvolvimento de carros e transportes inteligentes sem condutor, assistentes virtuais da Alexa e Google Nest gerenciando a rotina domiciliar são uma realidade que permeia a atualidade e respalda um estudo de Oxford o qual estima que 47% das profissões atuais estão em risco de automação.
Na era pós-pandemia do Covid, vimos a aceleração digital alcançar a educação com vídeo-aulas, reuniões virtuais e congressos por conferência remota. Neste sentido, uma das pautas atuais é a inteligência artificial (IA) como tecnologia na Medicina nesta última década. Ela já atua em vários campos da radiologia, oftalmologia, dermatologia e neurologia, desde diagnóstico de imagens em mamografias, lesões malignas cutâneas e na retinopatia diabética.
Para compreender a IA, é essencial saber as terminologias básicas:
Inteligência Artificial (IA): ciência multidisciplinar que envolve aprendizado automatizado;
Machine Learning (ML): meio da IA de aprendizado automatizado por computação através de diversos métodos algorítimicos;
Deep Learning (DL): um dos meios de ML mais atual por envolver diversas camadas de correlações algorítimicas, podendo ter pesos diferentes em cada conexão, simulando a arquitetura de rede neural.
Na gastroenterologia, a IA entremeia a Endoscopia em dois meios que podem ser vistos no Vídeo:
Computer-Aided Detection (CADe): envolve o uso de ML e DL para detecção e localização de lesão. Por exemplo, a indicação de pólipos na colonoscopia, como na Figura 1, denotado por sinal azul claro em forma de retrato envolvendo o pólipo
Computer-Aided Diagnosis (CADx): envolve o uso de ML e DL para auxiliar no diagnóstico de lesões. É possível que a IA consiga diferenciar lesões neoplásicas de hiperplásicas na colonoscopia, como visto na Figura 2, com um círculo amarelo envolvendo a na visão endoscópica e demarcação da lesão no campo inferior direito.
Atualmente, o uso de IA encontra-se em diversos estudos e em fases distintas, desde validação, eficácia até a vigilância pós-comercialização com aprovação do FDA (agência reguladora de saúde e serviços nos EUA). Seu uso na endoscopia digestiva alta, cápsula endoscópica e colonoscopia podem ser separados por segmentos:
Esôfago
Esôfago de Barrett (EB): Groof et al. obteve uma sensibilidade e especificidade maiores com IA na detecção de EB, respectivamente de 90% e 88%, quando comparado aos especialistas sem CADe de 88% e 72%, respectivamente. Ebigbo et al. desenvolveu um CADx capaz de diagnosticar cancer em EB, bem como diferenciar invasão de submucosa, de T1a de T1b, com 77% de sensibilidade e 64% de especificidade.
Carcinoma Espinocelular (CEC): O CADe de Guo et al. conseguiu uma sensibilidade de 98% e especificidade de 95% com o auxílio de cromoscopia NBI.
Estômago
Helicobacter pylori: Nakashima e colegas desenvolveram um CADx com sensibilidade à luz branca de 66.7%, à cromoscopia BLI de 96.7% e à cromoscopia com LCI de 96.7%.
Câncer precoce: Kanesaka et al. conseguiram delinear por CADx as lesões suspeitas com sensibilidade e especificidade de 65.5% e 80.8%, respectivamente. Zhu e colegas desenvolveram um modelo capaz de diferenciar a profundidade da lesão, de SM1 versus SM2, com sensibilidade de 76.5% e especificidade de 95.6%, auxiliando na avaliação de ressecção endoscópica.
Intestino Delgado
Sangramento de intestino delgado: o diagnóstico por cápsula endoscópica de Jia e colegas chegou a 99% de sensibilidade e especificidade. Aoki et al. desenvolveu um CADe para detecção de erosões e ulcerações com acurácia de 90.8%.
Intestino Grosso
Taxa de detecção de pólipo (ADR): Um estudo randomizado de Wang et al. reportou um aumento de ADR no grupo com CADe comparado ao convencional (34% versus 28%).
Cancer colorretal: Ito e colegas aplicaram um CADx capaz de diagnosticar a profundidade de invasão de cancer T1b, chegando a acurácia de 81,2%.
Doença inflamatória intestinal: Campo ainda com estudos prospectivos em andamento. Maeda et al. desenvolveram um CADx predizendo inflamação histológica em retocolite ulcerativa com acurácia de 91%.
A tecnologia avança exponencialmente e o estudo de Oxford mostra que o profissional do futuro deve estar aberto a inovar e aprender. Isso não difere na Medicina, tanto que em universidades renomadas, como a Harvard Medical School nos EUA, já possuem grades curriculares que antecipam a participação dos alunos no hands-on e contato com paciente e especialidades, bem como a desenvolver soft skills de pensamento crítico, coordenação e tomada de decisão, habilidades ainda além do escopo da IA.
De tantas aplicabilidades que estão em andamento e outras a virem, a IA deverá se apresentar multimodal no campo da endoscopia. Ela envolverá não apenas a detecção e diagnóstico, mas também na decisão clínica através de previsão histológica e de risco metastático em lesões neoplásicas, auxiliando nas condutas e decisões a curto e longo prazo, podendo delinear o prazo ideal de seguimento.
Referências Bibliográficas
Boyle, Kathleen. “TECHNOLOGY AT WORK v6. 0: The Coming of the Post-Production Society.” (2021).
Brown, Jeremy R. Glissen, and Tyler M. Berzin. “Adoption of New Technologies: Artificial Intelligence.” Gastrointestinal Endoscopy Clinics 31.4 (2021): 743-758.
Okagawa, Yutaka, et al. “Artificial intelligence in endoscopy.” Digestive Diseases and Sciences 67.5 (2022): 1553-1572.
Paciente masculino 68 anos com antecedente pessoal de leucemia tratada, obesidade, diabetes e dislipidemia.
Durante exame de rotina, apresentou em endoscopia digestiva alta lesão elevada medindo 15 mm em grande curvatura de corpo gástrico com vasos aberrantes, apresentando características sugestivas de tumor neuroendócrino (TNE) que foram confirmados em anatomopatológico. A mucosa gástrica de corpo e antro não apresentavam sinais de atrofia, o que levantou a hipótese de um TNE esporádico do tipo III (não relacionado com gastrite atrófica autoimune).
Paciente submetido a complementação diagnóstica com ecoendoscopia, a qual mostrou lesão limitada a segunda e terceira camadas, portanto passível de ressecção endoscópica.
Realizada ressecção endoscópica com a técnica de ligadura elástica sem intercorrências.
O estudo histológico evidenciou acometimento de submucosa com margens profundas e laterais comprometidas. Imuno-histoquimica revelou ki-67 inferior a 2%.
Por tratar-se de provável TNE do tipo 3, ou seja, com risco maior de disseminação linfonodal, optado por tentativa de nova ressecção endoscópica com intuito de evitar um procedimento cirúrgico.
Submetido a novo tratamento com auxílio de over-the-scope-clip (Padlock) para ressecção endoscópica de espessura gástrica total (full thickness endoscopic ressection). Aplicação de dois endoloops de segurança abaixo do OTSC. A remoção da lesão foi obtida com sucesso apresentando pela patologia amostra livre de neoplasia.
Discussão
Resseções endoscópicas de espessura total permitem diagnósticos definitivo e apresentam potencial curativo no tratamento de lesões envolvendo qualquer camada da parede do trato gastrointestinal (1). O uso de OTSC para ressecção de parede total no trato gastrointestinal alto é uma técnica emergente para ressecções de lesões epiteliais e subepiteliais selecionadas com evidência de eficácia e segurança em uma série de casos(2-4). O uso da técnica se mostra mais favorável com lesões subepiteliais medindo até 1,5 cm, visto que lesões maiores podem apresentar dificuldade para serem aspiradas dentro do cap antes da liberação do clipe(5). Cumpre salientar que o clipe Padlock não é recomendado para ressecção de espessura total do TGI. Sua aprovação na ANVISA está ligada a tratamento de fístulas e sangramento digestivos
Comentários Finais
A técnica de ressecção endoscópica de espessura total permite o tratamento definitivo de lesões envolvendo camadas mais profundas dos órgãos do trato gastrointestinal , principalmente para lesões medindo até 1,5cm de diâmetro. A ressecção endoscópica de parede total pode ser uma possibilidade terapêutica para casos selecionados de lesões profundas do trato gastrointestinais.
1.Feng Y, Yu L, Yang S, et al. Endolumenal endoscopic full-thickness resection of muscularis propria-originating gastric submucosal tumors. J Laparoendosc Adv Surg 2. Schmidt A, Damm M, Caca K. Endoscopic full-thickness resection using a novel over-the-scope device. Gastroenterology 2014;147:740-742 e2 Sarker S, Gutierrez JP, Council L, et al. Over-the-scope clip-assisted method for resection of full-thickness submucosal lesions of the gastrointestinal tract. Endoscopy 2014;46:758-61 4 Fahndrich M, Sandmann M. Endoscopic full-thickness resection for gastrointestinal lesions using the over-the-scope clip system: a case series. Endoscopy 2015;47:76-9. 5. Over-the-scope clip-assisted endoscopic full-thickness resection of epithelial and subepithelial GI lesions
Paciente do sexo feminino, 53 anos, sem comorbidades prévias, iniciou quadro de icterícia, febre e aumento de enzimas caniculares.
Realizou ressonância magnética (RNM) abdominal que identificou sinais de colangite com dilatação da VB intra e extra-hepáticas.
Submetida a CPRE em serviço externo com evidência de “papilite” e microcálculos no coledoco. Realizado fistulotomia, dilatação de papila, varredura com balão extrator e passagem de prótese plástica. Biopsiado a papila que resultou em amostra inconclusiva.
Após um mês, apresentou novamente quadro de colangite e a nova RNM de abdome apresentava as mesmas alterações, agora com a presença de prótese biliar.
Realizada ecoendoscopia que mostrou dilatação do colédoco (16 mm) e ducto principal pancreático (4,5 mm), com interrupção dos mesmos na topografia da papila duodenal, sem nítida lesão perceptível na ecoendoscopia. Efetuada punção ecoguiada com agulha fina.
Em nova CPRE, realizada dilatação, biópsias de papila e passagem de nova prótese plástica.
Resultado de anatomopatológico da punção ecoguiada e das biópsias por CPRE: adenocarcinoma moderadamente diferenciado de papila duodenal, superficialmente invasivo e ulcerado.
Paciente foi submetida a gastroduodenopancreatectomia com linfadenectomia regional. Estadiamento revelou comprometimento linfático, vascular e neural pT3b pN2. O tratamento adjuvante com quimioterapia foi indicado.
Vídeo
Comentários:
Esse caso ilustra bem a importância de insistir na elucidação diagnóstica dos tumores periampulares. Apesar da imagem endoscópica e da RNM não demonstrarem lesão nítida na papila duonenal maior, a suspeita se manteve devido a grande dilatação do colédoco (16mm) associado a icterícia, sem uma causa muito convincente (apenas microcálculos na CPRE anterior). Isso motivou a realização da Ecoendoscopia concomitante para melhor investigar a região, a qual demonstrou dilatação do duto pancreático principal que não havia sido evidenciado na RNM, o que aumentou ainda mais a suspeita de uma lesão periampular. Nesses casos, a punção guiada por ecoendoscopia justamente no local onde ocorre a interrupção dos dutos aumenta a sensibilidade diagnóstica.
O adenocarcinoma de papila duodenal faz parte do grupo de tumores periampulares que surgem nas proximidades da ampola de Vater. A incidência é maior na população com síndromes de Polipose Hereditária. O quadro clínico mais comum é de síndrome colestática obstrutiva associado a dor abdominal, emagrecimento e anemia. Laboratorialmente evidencia-se aumento de bilirrubinas diretas e enzimas caniculares. A avaliação diagnóstica das vias biliares se inicia com USG de abdome, com pouca sensibilidade para visualizar o tumor. A CPRE é indicada para o diagnóstico, permitindo a identificação do tumor, biópsia e descompressão biliar. A ecoendoscopia apresenta importância para detecção e punção de tumores pequenos como também no estadiamento. O tratamento padrão envolve a gastroduodenopancreatectomia e frequentemente associada à quimioterapia adjuvante e radioterapia.
Por ser um diagnóstico raro e de maior complexidade, é fundamental ressaltá-lo precocemente diante de um quadro de colestase obstrutiva, com melhora do prognóstico quando detectado inicialmente.
A Radioterapia hoje é a base de muitos tratamentos médicos, principalmente em oncologia. O seu uso se baseia na capacidade da radiação lesar células em crescimento, como as neoplásicas, alterando seu DNA, lipídeos e proteínas, levando a morte. Infelizmente radiação não afeta apenas as células neoplásicas, acaba lesando também as células e tecido normais , adjacentes a lesão, então envolvidas no campo irradiado. As técnicas modernas de radioterapia (intensidade modulada, conformacional em 3D) reduzem estes efeitos colaterais nos tecidos sadios, mas não os evitam totalmente.
Com o crescente uso de radioterapia para tratamento dos tumores pélvicos, pudemos observar o aparecimento de várias complicações locais, sendo uma delas, a retite (ou proctite) actínica (ou rádio induzida). Sua frequência (retite crônica) é ´estimada em cerca de 1 a 5% dos pacientes tratados com radioterapia para tumores pélvicos. Acredita-se que essa incidência era de cerca de 30% dos casos anteriormente.
Classificação
Os efeitos da radiação sobre os reto podem ser divididas em agudas e crônicas:
Retite Aguda:
Ocorre em geral nos primeiros três meses após o começo da radioterapia. Os sintomas mais comuns são cólicas abdominais, tenesmo, diarreia, descarga mucosa e sangramento leve. O exame endoscópico em geral aponta mucosa avermelhada e com ulcerações. Biópsias não são indicadas, devido ao risco de perfuração e fistulização. Apesar da alta incidência (até 50% dos casos), em geral é autolimitada sendo as vezes necessária parada do tratamento.
Retite Crônica:
Ocorre após o término do tratamento, com sintomas parecidos com o quando agudo, como tenesmo, urgência, muco e sangramento de maior volume. A lesão crônica envolve alterações vasculares, levando a infarto transmural, alteração das arteríolas locais e disfunção microvascular.
A tabela 1 mostra a classificação dos quadro de Retite actínica e necessidade de tratamento em cada grupo.
Sintomas intensos, urgência ou incontinência limitando o auto cuidado diário Intervenção médica ou hospitalização indicadas
GRAU 4
Consequências com ameaça a vida Internação urgente
GRAU 5
Morte
Common Terminology for Adverses Events Grading System for Proctitis According to NCIS
Diagnóstico
No quadros agudos, a história ou antecedente recente da radioterapia guiam o diagnóstico. O exame endoscópico deve ser realizado com cuidado, devido ao grande risco de perfuração, e em geral mostra uma mucosa avermelhada, edemaciada e com ulcerações. Como dito, as biópsias devem ser evitadas.
No retite actínica crônica, a história deve mostrar o antecedente de radioterapia pélvica, porém, recidiva do tumor inicial e outras lesões também devem ser descartadas. Doenças vasculares como diabetes melitus podem piorar o quadro. Ao exame endoscópico, a mucosa retal se apresenta pálida, com presença de teleangiectasias (figura 1), podendo haver estenose e sangramentos. Em casos raros, podem ocorrer múltiplas estenoses, dificultando o diagnóstico diferencial de neoplasia.
Figura 1 : Palidez da mucosa e telangiectasias
Tratamento
Não existe até o momento estudos de grande impacto sobre o tratamento da retite actínica.
Os casos agudos em geral são autolimitados , não aumento o risco para retite crônica e em cerca de 20% dos casos, uma pausa temporária do tratamento leva a melhora do quadro.
No casos crônicos vários tratamentos foram propostos ao longo dos anos. Os não invasivos envolvem o uso de medicações e enemas. Dentre estes, se destaca a aplicação retal de formalina (4 a 10%), que causa uma cauterização química da mucosa, levando a melhora da maioria dos casos com apenas uma ou duas aplicações. Enemas de sucralfato demonstram uma resposta moderada, quando usada em casos de sangramentos. Ozônio, enemas de lipídeos, metronidazol e mesalazina não apresentaram resultados satisfatórios não sendo indicados.
Os métodos invasivos tem ganhado mais espaço nos últimos anos, sendo o mais indicado a ablação com plasma de argônio. Em média com duas sessões (variando entre 1 e 5), é possível atingir melhora em cerca de 80 a 100% dos casos de sangramento. Também pode-se usar para a mesma função Yag Laser, porém, este e mais caro e menos disponível Outros métodos ablativos ainda estão em estudo , com radioablação, crioterapia e heater probe.
Por fim, o tratamento com câmara hiperbárica vem mostrando bons resultados, porém sendo uma terapia mais cara, e mais demorada para o paciente. Cirurgia é reservada para os casos graves, com ameaça a vida, ou complicações mais graves, como fistulizações, perfurações e estenoses.
Em resumo, alguns artigos orientam o tratamento conforme a graduação do quadro (tabela 1).
Grau1 : Sem intervenção
Grau 2 e 3 : Agentes antiinflamatórios. Mantendo-se sintomas, enemas de sucralfato ou Terapia Hiberbárica.
Grau 4 : Agentes antiinflamatórios, enemas de sucralfato ou Terapia Hiberbárica. Mantendo-se sintomas, Formalina, coagulação com Plasma de Argônio ou Yag Laser.
