TO, feminina, 54 anos, há cerca de 2 anos com episódios de pancreatite aguda recorrente (ao menos 4 episódios), com necessidade de internação e comprovada elevação de enzimas pancreáticas. Paciente foi submetida a colecistectomia há 1 ano, porém voltou a apresentar mais 2 ataques de pancreatite após a cirurgia. Nega tabagismo e etilismo. Foi submetida a colangiopancreatografia por ressonância magnética (imagens abaixo):
Paciente de 78 anos com sequela de AVC, internada em unidade de terapia intensiva. Foi submetida à gastrostomia endoscópica sem intercorrências. No dia seguinte ao procedimento foi obtida a radiografia acima.
A paciente é não comunicante, estava hemodinamicamente normal, com abdome flácido e sem sinais de dor a palpação. A sonda de gastrostomia estava na mesma posição em que havia sido fixada no dia do procedimento (2,5 cm). Qual seria a sua conduta em relação à este achado?
A síndrome de Mallory-Weiss (SMW) é caracterizada por hemorragia digestiva alta (HDA) associada a presença de laceração mucosa na região da junção esofagogástrica (laceração de Mallory-Weiss). Usualmente associada a vômitos repetidos, SMW é uma causa comum de sangramento digestivo, podendo representar até 15% do total de casos de HDA.
Figura 1. Laceração de Mallory-Weiss em transição esofagogástrica com prolongamento em pequena curvatura
A patogênese da síndrome de Mallory-Weiss não é completamente entendida, tendo sido proposto que o aumento súbito de pressão intra-abdominal possa levar a formação de lacerações na transição esofagogástrica e lesão do plexo venoso e/ou arterial local.
Entre algumas das situações comumente associadas a SMW, cita-se: abuso de álcool, vômitos de repetição, tosse intensa, convulsões, trauma abdominal fechado, prática esportiva de levantamento de peso, passagem de sonda nasogástrica e realização de procedimentos de endoscopia digestiva alta.
Casos de laceração de Mallory Weiss iatrogênicos durante endoscopia digestiva alta tem sido relatados com incidência estimada entre 0.007 % a 0.49 % do total de procedimentos.
A manifestação clínica mais comum é hematêmese, que pode ser acompanhada por dor epigástrica. Na maioria dos casos, há relato de náuseas com esforço de vômito, episódios eméticos sem sangue associado ou tosse intensa antecedendo o quadro.
O manejo inicial se dá com a estabilização clínica do paciente, suporte, reposição volêmica quando necessária, e introdução de inibidor de bomba de próton venoso, duas vezes ao dia.
O estabelecimento diagnóstico da SMW se dá com a realização de endoscopia digestiva alta com evidência de laceração localizada na junção esofagogástrica. As lacerações de Mallory-Weiss são usualmente únicas e longitudinais, contudo, lacerações múltiplas são descritas em até 27% dos casos.
Figura 2. Apresentação de laceração de Mallory-Weiss em seu local mais comum (parede lateral direita).
Na endoscopia, a laceração aparece como uma lesão longitudinal avermelhada na mucosa, algumas vezes estendendo-se até a muscular da mucosa. Presença de coágulos, ou mesmo sangramento ativo, podem ser evidenciados.
A terapia endoscópica é indicada no tratamento de sangramento ativo das lacerações de Mallory-Weiss. Entre os recursos potencialmente utilizados cita-se: injeção endoscópica, coagulação térmica, hemoclipes e ligadura com banda elástica. A utilização de pós hemostáticos (Hemospray) é descrita com sucesso na SMW em séries de caso.
A terapêutica por injeção é simples, facilmente aplicável e relativamente barata como primeira linha. A adrenalina é a solução mais comumente usada e melhora os resultados em termos de taxa de ressangramento, tempo de hospitalização e necessidade de transfusão, quando comparada a realização de medidas de suporte isoladas. Possui efeito hemostático por induzir vasoconstricção, por compressão vascular associado ao volume de injeção, e por induzir agregação plaquetária.
O efeito hemostático da adrenalina como terapia de injeção isolada na SMW é controverso. Alguns estudos têm demonstrado que a injeção de adrenalina, em casos de sangramento ativo, pode levar a um aumento das taxas de ressangramento quando comparada a hemostasia mecânica ou terapia combinada.
A eletrocoagulação promove controle hemostático pela aplicação de calor e pressão por contato ao sítio de sangramento de forma simultânea. Contudo, em vigência de sangramento ativo, a dissipação rápida do calor no sangue pode levar a maior dificuldade técnica. A eletrocoagulação multipolar parece melhorar a hemostasia de modo significativo, reduzindo risco de cirurgia em pacientes com SMW. O uso de coagulação agrega risco, no entanto, associado a possibilidade lesão térmica transmural e perfuração do órgão.
O plasma de argônio também tem seu uso descrito em SMW, com a vantagem de ter bom poder hemostático associado com menor dano térmico e consequentemente menor risco de perfuração.
A aplicação de hemoclipes é um procedimento simples para tratar lesões em tecido não fibrótico como na SMW e nas lesões de Dieulafoy. Contudo, a aplicação de hemoclipes na transição esofagogástrica agrega dificuldade técnica. Em um estudo japonês com uso de hemoclipes metálicos para SMW iatrogênica, e de outras naturezas, foi demonstrada hemostasia inicial de 100% e baixas taxas de ressangramento (Shimoda et al, 2009).
Figura 3. Aplicação de hemoclipe em laceração de Mallory-Weiss.
A principal vantagem da ligadura elástica por banda é a facilidade técnica comparada com outros procedimentos endoscópicos hemostáticos. O uso do cap de ligadura propicia uma boa visualização tangencial da lesão e, ao tocar e realizar leve compressão da laceração, leva a imobilização, permitindo uma adequada terapêutica.
Figura 4. Realização de ligadura elástica em laceração de Mallory-Weiss.
Poucos estudos realizam comprações diretas entre as técnicas hemostáticas. Um dos trabalhos de maior representatividade, realizada de forma retrospectiva em 168 pacientes com laceração de Mallory-Weiss, a terapia baseada em hemoclipes e a ligadura elástica apresentaram maior taxa de sucesso na prevenção do ressangramento comparado com a terapia por injeção isolada (96, 89 e 71%, respectivamente)(Lee et al, 2016).
Considerações finais:
SMW é uma importante causa de sangramento digestivo alto, com boa parte do casos cessando de forma espontânea. Nos pacientes com sangramento ativo, as técnicas endoscópicas mais frequentes são: injeção de adrenalina, coagulação com plasma de argônio, hemoclipes e banda elástica. A seleção da melhor estratégia hemostática depende da habilidade do executor do procedimento e do contexto clínico apresentado. A realização de terapia injetora isolada deve ser evitada.
A maioria dos pacientes com sangramento ativo durante a endoscopia podem ser controlados endoscopicamente com taxa de ressangramento de até 7%. Diante do ressangramento, nova endoscopia com hemostasia pode ser tentada. Caso haja falha endoscópica, o uso da arteriografia com embolização ou mesmo a abordagem cirúrgica podem ser opcões técnicas.
Referências:
Paciente de 62 anos, masculino, submetido a colonoscopia de triagem. Durante exame foi evidenciada doença diverticular em todos segmentos do cólon e pólipo em cólon ascendente, o qual foi removido após injeção submucosa de solução de adrenalina (1:20.000) e alça diatérmica, sem intercorrências. Durante recuperação pós anestésica teve desconforto abdominal o qual cedeu após uso de dimeticona oral e analgesia com buscopam endovenoso. Recebeu alta cerca de 40 minutos após a colonoscopia.
No dia seguinte ao exame, o paciente entrou em contato com a equipe médica referindo náuseas e dor abdominal de forte intensidade, que não cedeu após uso de buscopam composto. O mesmo retornou a clínica, e durante exame físico evidenciava-se hidratado, corado, eupnéico, taquicárdico (98bpm), PA:130x80mmHg, com dor abdominal de forte intensidade localizada em quadrante superior direito, com dor a descompressão brusca apenas nesta região.
Baseado no caso exposto, podemos afirmar sobre o diagnóstico provável e terapêutica:
As recomendações atuais para profilaxia secundária após hemorragia varicosa são a terapia endoscópica com ligadura elástica associada ao uso oral de betabloqueadores. Apesar do tratamento endoscópico ser efetivo na erradicação das varizes, a recidiva das varizes esofágicas é frequente no primeiro ano de acompanhamento. Motivo pelo qual está indicado um seguimento endoscópico para detecção precoce da recidiva das varizes esofágicas. Entretanto, somente a análise endoscópica não é capaz de predizer esse desfecho e quais pacientes irão apresentar novo episódio de sangramento.
Uma vez que as varizes esofágicas são apenas a porção endoscopicamente visível da circulação colateral portossistêmica, a ecoendoscopia pode fornecer imagens anatômicas de alta resolução dos vasos colaterais ao redor do esôfago. Alguns estudos prévios correlacionaram alterações de estruturas vasculares paraesofágicas com a recidiva de varizes esofágicas, sendo as mais estudadas: a veia ázigos, o ducto torácico e as varizes paraesofágicas.
Desenho esquemático da anatomia paraesofágica na hipertensão portal.
O estudo a ser comentado foi publicado na revista Gastrointestinal Endoscopy em Setembro de 2016 e foi originado da minha tese de doutorado na faculdade de medicina de São Paulo (USP) que teve como orientador Dr Fauze Maluf.
Metodologia e Objetivo
Visão esquemática de imagem ecoendoscópica da anatomia paraesofágica
Resultados
Fluxograma dos pacientes do estudo
Com o seguimento endoscópico, foi identificada recidiva das varizes esofágicas em 17 (57%) pacientes; e não houve caso de ressangramento. Sendo os pacientes divididos em dois grupos:
Paciente recidivante. A: Visão endoscópica após a erradicação das varizes esofágicas; Imagem ecoendoscópica; – B: Ducto torácico (2,1 mm); C: Veia ázigos (7 mm); D: Varizes paraesofágicas (7,8 mm)
Paciente não recidivante. A: Visão endoscópica após a erradicação das varizes; Imagem ecoendoscópica – B: Ducto torácico (4,2 mm); C: Veia ázigos (7,8 mm); D: Varizes paraesofágicas
(3,1 mm)
Curva ROC para determinação dos melhores valores de corte para o diâmetro máximo das varizes paraesofágicas
Discussão
Homem, 55 anos, hipertenso, com hábito intestinal normal, submetido a colonoscopia para rastreamento de câncer colorretal.
Mucosa retal apresenta o seguinte aspecto:
Descrito inicialmente em 1926 por Abrikosoff como “Mioblastoma de células granulares”. Tumor originado do tecido neural, das células de Schwann que fazem parte do plexo neuronal da submucosa esofágica. Apresenta-se com tumor solitário em 90%, mas pode haver lesões multifocais em 10% dos casos. Maior acometimento dos 40 aos 60 anos.
Locais mais comuns:
Localização no esôfago: cervical (5-15%), médio (18-20%), distal (65-75%)
Diagnóstico:
Assintomáticos
Sintomáticos: disfagia, dor retroesternal, regurgitação
EDA: lesão subepitelial, elevada, séssil, nodular ou em placa, branco-amarelada, superfície lisa ou levemente irregular, de consistência fibroelástica
https://endoscopiaterapeutica.net/pt/tumor-de-celulas-granulares/
Histologia: imunohistoquímica positiva para S-100 e para enolase neuroespecífica
Ecoendoscopia: avalia profundidade, tamanho e invasão muscular própria. Achados: geralmente localizado até 3ª camada (submucosa), lesão bem delimitada, hipoecogênica.
Diagnóstico diferencial:
Leiomioma: positivo para SMA e desmina
GIST: raros no esôfago, positivo para CD117 e CD34
Prognóstico
Lesões benignas
Menos de 2% com degeneração para malignidade
Sinais de mau prognóstico: recorrência local, crescimento rápido, > 4 cm, padrão histológico, metástase
Classificação de Fanburg-Smith de malignização:
Maligno: se tiver 3 ou mais dos critérios
Atípico: se tiver 1 ou 2 critérios
Benigno: sem nenhum dos critérios acima
Conduta:
Seguimento – EDA com biópsia anual em tumores menores que 10mm e assintomáticos
Indicação de tratamento: pacientes sintomáticos, lesão maior que 1 cm, crescimento rápido, suspeita de malignidade
Tratamento endoscópico: tumores pequenos (< 2cm), sem invasão da muscular própria
Paciente 59 anos, hipertenso controlado, primeira colonoscopia de rastreamento, sem antecedentes familiares.
Durante a colonoscopia foi evidenciada uma pequena lesão de sigmoide (0,6 cm).
‘- A obesidade representa importante fator de risco para diversas doenças do trato gastrointestinal: Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE), hérnia hiatal, esôfago de Barrett, Doença Hepática Gordurosa Não-Alcoólica, cirrose hepática e carcinoma hepatocelular, entre outras.
– A cirurgia bariátrica em pacientes apropriadamente selecionados resulta em perda de peso significativa e duradoura, assim como na resolução ou melhora das comorbidades relacionadas;
– Múltiplos estudos publicados têm demonstrado que endoscopia de rotina antes da cirurgia pode identificar uma variedade de condições – incluindo hérnia hiatal, esofagite, esôfago de Barrett, úlceras e tumores – que poderiam alterar o planejamento cirúrgico;
– Embora a maioria dos pacientes com anormalidades nesses estudos fosse assintomática, os achados endoscópicos resultaram em alteração da abordagem cirúrgica ou adiamento da cirurgia de 1% a 9% dos pacientes;
– Segundo a ASGE, pacientes com sintomas de DRGE, como queimação retroesternal, regurgitação, disfagia ou outros sintomas pós-prandiais que sugiram alguma patologia do trato gastrointestinal e/ou quem faz uso crônico de anti-secretores devem ser submetidos a endoscopia digestiva alta antes da cirurgia bariátrica;
– Lembrando ainda que guidelines atuais recomendam endoscopia digestiva alta para todos os pacientes com sintomas dispépticos, independente se irão se submeter a cirurgia ou não.
– O guideline da European Association for Endoscopic Surgery orienta que a endoscopia é aconselhável para todos os pacientes que serão submetidos a procedimentos bariátricos e recomendam fortemente para os que serão submetidos a Bypass Gástrico em Y de Roux;
– Mesmo com esses estudos, o valor da endoscopia de rotina antes da cirurgia bariátrica em pacientes assintomáticos, como rastreamento, permanece controverso. Considerando a relativa fraca correlação entre a maioria das lesões descobertas nas endoscopias de rastreamento com sintomas, o custo do procedimento, o fato de ser invasivo e o incentivo a avaliações secundárias desnecessárias por achados irrelevantes, muitos autores advogam por não realizar endoscopia em pacientes assintomáticos;
– Além disso, o risco da sedação em pacientes obesos mórbidos é maior devido a maior incidência de DPOC, apneia obstrutiva do sono, hipertensão pulmonar e doenças cardíacas. Portanto é de extrema importância que procedimentos endoscópicos neste grupo de pacientes sejam realizados em locais seguros, com um time de anestesistas bem treinado nas complicações que estes pacientes apresentam;
– Existem dados conflitantes sobre pesquisar e tratar o H.pylori antes da cirurgia bariátrica, com relação aos resultados cirúrgicos, e estudos adicionais são necessários;
– Um estudo com 422 pacientes submetidos a Bypass Gástrico em Y de Roux por laparoscopia demonstrou que a presença do H.pylori não estava associado ao aumento do risco de úlcera marginal ou gastrite do pouch;
– Outro estudo envolvendo 682 pacientes submetidos a gastrectomia vertical laparoscópica falhou em demostrar associação entre status do H.pylori e eventos adversos no pós-operatório. Portanto, segundo a ASGE, pesquisa e erradicação do H.pylori antes da cirurgia bariátrica deve ser individualizada;
– Porém deve ser lembrado que a erradicação do H.pylori é considerada como tratamento de primeira linha para sintomas dispépticos, mesmo antes da investigação endoscópica. Atualmente, a intenção do tratamento é evitar o surgimento de alterações pré-neoplásicas (gastrite atrófica e/ou metaplasia intestinal). Considerando que os esquemas antibióticos atuais erradicam a bactéria em cerca de 75% dos casos, é fortemente sugerido que se deve confirmar a erradicação.
– A ASGE sugere que a decisão de realizar endoscopia pré-operatória deve ser individualizada em pacientes candidatos à cirurgia bariátrica, após discussão detalhada com a equipe da cirurgia, levando em consideração o tipo de cirurgia que será realizada (especialmente se a técnica deixará o estômago excluso).
– Não há evidências científicas que comprovem associação de H.pylori a complicações no pós-operatório. Porém, se for conduta do cirurgião investigar o H.pylori antes da cirurgia bariátrica, a erradicaçãoo deve ser confirmada, uma vez que cerca de 25% dos pacientes não conseguirão erradicar a bactéria com o primeiro tratamento.
Referências:
Paciente de 74 anos com diagnóstico de linfoma extra-nodal de zona marginal (MALT). Testes de estadiamento realizados: TC tórax e abdome sem lesões, mielograma normal, ecoendoscopia T1SM, translocação t (11;18) positiva. EDA mostrada acima mostrou-se positiva para a pesquisa de H. pylori.
