Paciente de 67 anos, tabagista, assintomático. Durante uma endoscopia de rotina foi identificada a lesão acima, localizada no esôfago médio. Para melhor investigar a lesão foi realizada cromoscopia com Lugol.
Qual o provável diagnóstico?
Paciente do sexo masculino, com 43 anos de idade, deu entrada no pronto socorro, após ter evadido de outro hospital .
Tinha antecedente de trauma abdominal fechado, após queda de andaime (7 metros), estando internado com conduta não cirúrgica por cerca de 18 dias. Após este período, “fugiu” do hospital de origem e procurou atendimento no PS-HC Marília.
Na entrada, apresentava-se estável hemodinamicamente, porém emagrecido (estava em jejum desde o trauma), com dor em andar superior de abdômen, sinais de ascite volumosa, além de anasarca e leve icterícia. Foi submetido a tomografia de abdômen com contraste, que evidenciou laceração hepática Grau III, coleções subcapsulares e volumosa ascite. Optou-se por realizar paracentese, com saída de cerca de 11 litros de secreção biliar.
Laceração hepática Grau III
Volumosa ascite
Paracentese com bile
Diagnosticada a fístula biliar, paciente foi submetido a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE), com papilotomia, sendo evidenciada fístula biliar em ramos secundários a direita. Não foi possível a colocação de prótese (em falta no serviço).
Fístula biliar
Fístula biliar
Após a CPRE, paciente ainda realizou outra paracentese com saída de cerca de 2 litros de bile. Neste momento, foi submetido a laparoscopia, com colocação de dreno perihepático com dificuldade (muitas aderências), para auxiliar na drenagem.
Mesmo com a drenagem externa paciente evoluiu com febre, e dor abdominal, sendo submetido a laparotomia exploradora, com drenagem de múltiplas coleções cavitárias. Foi necessário realizar peritoniostomia, para lavagens frequentes da cavidade. Em nenhuma das abordagens foi possível avaliar a lesão hepática ou tentar alguma terapêutica adicional sobre as vias biliares.
Após boa evolução, com parada de drenagem de bile e secreção purulenta, paciente foi submetido a fechamento da cavidade, pode ser realimentado oralmente, teve boa evolução e posterior alta, encontrando-se atualmente bem, trabalhando e sem alterações biliares.
Recentemente vem ganhando terreno as terapias não invasivas para traumas abdominais fechados, em especial de vísceras maciças, como rins, baço e fígado. As melhores condições de cuidados em UTI, associadas a evolução dos procedimentos diagnósticos e intervenções minimalistas, fazem com que terapias não operativas sejam a escolha em pacientes com lesões graves, antes sempre cirúrgicas, como lesões hepáticas acima de grau III.
A escolha da terapia não operativa em paciente com trauma abdominal fechado não reside apenas no grau de lesão das vísceras envolvidas (no caso vísceras maciças), mas na estabilidade hemodinâmica do paciente. Pacientes instáveis, são encaminhados imediatamente a cirurgia. Pacientes estáveis, são submetidos a exame de imagem, diagnóstico do tipo de lesão, e acompanhamento em UTI.
Especificamente no trauma hepático fechado, a principal preocupação e complicação é o sangramento. As fístulas biliares são incomuns, ocorrendo nos casos mais graves (graus de lesão maiores), com incidência estimada em cerca de 2,8 a 7,4% dos casos. Podem ocorrer de imediato, junto ao trauma, ou serem tardias, após cirurgias de controle de dano, ou após necrose de parênquima ou ruptura de biliomas.
O diagnóstico de complicações biliares nos casos de trauma hepático fechado pode ser difícil. Em geral podem aparecer sinais indiretos, como piora do quadro, febre e dor em hipocôndrio direito, e também, um sinal mais específico, a icterícia. Sugere-se que exames seriados de tomografia computadorizada podem evidenciar aumento de coleções com baixa atenuação, ou coleções perihepáticas tardias. Deve-se lembrar de que mesmo a tomografia computadorizada com contraste não é especifica para alterações biliares, com alguns autores sugerindo o estudo das vias biliares com técnicas de radioisótopos.
O tratamento inclui o suporte, antibioticoterapia e diagnóstico precoce. Como em geral as complicações biliares são tardias, os pacientes podem ser submetidos a técnicas minimamente invasivas. Inicialmente, pode-se colocar um dreno cavitário, no local da coleção, ou bilioma, transformando uma lesão biliar em uma fístula controlada, evitando-se a contaminação da cavidade e acumulo de fluídos.
Outra técnica já estabelecida é a realização de CPRE. A idéia do uso de tal terapêutica é que, devido a papilotomia, há diminuição da pressão biliar, deixando a bile de seguir pela fístula, causando o fechamento desta. Inicialmente após a papilotomia, pode haver ainda alguma dificuldade em drenagem da bile pela papila, secundária ao edema pela manipulação. Assim, hoje se indica o tratamento de fístulas biliares traumáticas com CPRE e próteses, principalmente em fístulas distais. A presença da prótese anula totalmente a pressão na via biliar, aumentando a taxa de fechamento de fístulas.
A evolução após a CPRE em geral é positiva, com o fechamento da fístula. Casos mais graves podem vir a necessitar de posterior cirurgia. Deve-se sempre acompanhar o paciente, principalmente quando da colocação de próteses, para evitar uma futura colangite por não retirada desta.
Você já tratou algum paciente assim? Como realizou o diagnóstico? Qual foi o tratamento e evolução?
Agradeço aos colegas Dr. Roberto Tucci Junior, pelo auxílio na condução do caso, e Dra. Flavia Ferreira Magalini na construção do relato.
Bibliografia:
Ragavan M, et al.Posttraumatic Intrahepatic Bilioma. Indian J Surg. 2015;77:1399-400.
Como citar esse artigo:
Sauniti, G. Caso Clínico – Fístula biliar pós trauma abdominal fechado. Endoscopia Terapêutica; 2018. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/caso-clinico-fistula-biliar-pos-trauma-abdominal-fechado/
Paciente, 59 anos, tabagista e hipertensa, comparece para primeira colonoscopia eletiva para rastreamento de Câncer Colorretal, sendo evidenciado nos cólons transverso e descendente, os seguintes achados:
Neste post estão listados alguns artigos interessantes publicados recentemente nas revistas Endoscopy e Gastrointestinal Endoscopy.
Trabalho publicado na Endoscopy em janeiro de 2018 comparando a taxa de sucesso no acesso biliar em pacientes com canulação difícil e cateterização pancreática inadvertida. Foi comparada a técnica de duplo fio guia com a esfincterotomia transpancreática.
Neste estudo, a esfincterotomia tranpancreática mostrou uma taxa superior de sucesso no acesso biliar (94% x 59%) em relação à técnica de duplo fio guia, com uma incidência de complicações semelhante.
Abstract
Background and study aims Difficult biliary cannulation and unintentional pancreatic duct cannulation are thought to be important contributors to pancreatitis occurring after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Our aim was to compare and evaluate the rates of success and complications of transpancreatic precut papillotomy (TPPP) and the double-guidewire technique (DGT), both with prophylactic pancreatic stenting.
Patients and methods From April 2011 to March 2014, patients with difficult biliary cannulation, in whom we planned to first position a guidewire in the pancreatic duct, were enrolled, and 68 patients were prospectively randomly allocated to two groups (TPPP 34, DGT 34). We evaluated the rates of success and complications for each group.
Results TPPP had a significantly higher success rate (94.1 %) than DGT (58.8 %). The rate of post-ERCP pancreatitis was 2.9 % in both groups. There was no significant difference between the two groups in the overall rate of complications related to cannulation.
Conclusion If biliary cannulation cannot be achieved, TPPP should be selected first after unintentional pancreatic duct cannulation.
Link para o artigo: AQUI
A melhor técnica para remoção de pequenos pólipos colônicos (<1 cm) ainda não está bem definida. Estas lesões podem ser ressecadas por pinça de biópsia, pinça jumbo, hot biopsy, alça fria ou mucosectomia. As ressecções com pinça devem ser realizadas apenas em lesões menores do que 3 mm. Hot biopsy está associada a uma maior incidência de complicações. Nas lesões entre 5-10 mm, as técnicas de ressecção com alça fria ou mucosectomia parecem ser as mais indicadas.
Neste estudo foi comparada a taxa de ressecção incompleta em pólipos ressecados por alça fria e por mucosectomia, demonstrando uma significativa superioridade da mucosectomia na taxa de ressecção completa destas lesões.
Abstract
Small colorectal polyps are encountered frequently and may be incompletely removed during colonoscopy. The optimal technique for removal of small colorectal polyps is uncertain. The aim of this study was to compare the incomplete resection rate (IRR) by using EMR or cold snare polypectomy (CSP) for the removal of small adenomatous polyps.
Methods: This was a prospective randomized controlled study from a tertiary-care referral center. A total of 358 patients who satisfied the inclusion criteria (polyp sized 6-9 mm) were randomized to the EMR (n =179) and CSP (n =179) groups, and their polyps were treated with conventional EMR or CSP, respectively. After polypectomy, an additional 5 forceps biopsies were performed at the base and margins of polypectomy sites to assess the presence of residual polyp tissue. The EMR and CSP samples were compared to assess the IRR.
Results: Among a total of 525 polyps, 415 (79.0%) were adenomatous polyps, and 41 (16.4%) were advanced adenomas. The overall IRR for adenomatous polyps was significantly higher in the CSP group compared with the EMR group (18/212, 8.5% vs 3/203, 1.5%; P = .001). Logistic regression analysis revealed that the CSP procedure was a stronger risk factor for the IRR (odds ratio [OR] 6.924; 95% confidence interval [CI], 2.098-24.393; P = .003). In addition, piecemeal resection was the most important risk factor for the IRR (OR 28.696; 95% CI, 3.620-227.497; P = .001). The mean procedure time for polypectomy was not significantly different between the EMR and CSP groups (5.5 ± 2.7 vs 4.7 ± 3.4 minutes; P = .410). None of these patients presented with delayed bleeding. There were no severe adverse events related to the biopsies.
Conclusions: EMR was significantly superior to CSP for achieving complete endoscopic resection of small colorectal polyps. Patients with piecemeal resection of polyps had a higher risk for incomplete resection.
Link para o artigo: AQUI
Pequena revisão publicada na Gastrointestinal Endoscopy comentando sobre o aumento da incidência na detecção de lesões colônicas em pacientes jovens e discutindo sobre como acompanhar e orientar estes pacientes. Artigo open access.
Abstract
Colorectal cancer (CRC) continues to be the third most common cause of cancer and the second leading cause of cancer mortality in the United States. The incidence of CRC and mortality in individuals over age 50 have both decreased in the setting of colonoscopy screening programs. Alarmingly, a recent analysis from the National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology, and End Results Program reported that the incidence of CRC is increasing among adults younger than 50 years of age. Colon cancer incidence rates increased by 1.0% to 2.4% annually since the mid-1980s in adults ages 20 to 39 years and by .5% to 1.3% since the mid-1990s in adults ages 40 to 54 years.
Paciente do sexo feminino, 38 anos, foi submetida à RNM de abdômen para a avaliação de cisto renal complexo, realizando diagnóstico incidental de um nódulo hipervascularizado, medindo aproximadamente 20 mm, localizado na cauda do pâncreas. A paciente apresentava obesidade, IMC de 40, Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial e Hipercolesterolemia.
Para investigar a lesão pancreática, foi optado por realizar ecoendoscopia com punção aspirativa do nódulo.
A ecoendoscopia demonstrou uma lesão na cauda do pâncreas, hipoecóica, regular, com ecotextura semelhante ao baço. A lesão foi puncionada com agulha de 22 G.
imagem ilustrativa
O resultado da avaliação histocitológica revelou presença de corpo de Malpighi, compatível com tecido esplênico e confirmando o diagnóstico de esplenose pancreática.
Revisão
A esplenose abdominal é o transplante espontâneo de tecido esplênico para locais não usuais. Esta situação ocorre geralmente após trauma ou cirurgia. Outra causa possível é a falha na coalescência durante a migração mesenquimal das células esplênicas. A esplenose pancreática é descoberta na maioria das vezes incidentalmente e não necessita ressecção cirúrgica se o diagnóstico for acurado. Entretanto, a esplenose pancreática pode ser confundida com um tumor neuroendócrino pancreático não funcionante, já que as duas lesões tem característica hipervasculares semelhantes à avaliação pela tomografia ou RNM. Devido à isso, o diagnóstico preciso é crucial, já que a esplenose não requer tratamento cirúrgico.
Os achados ecoendoscópicos da esplenose pancreática podem ser desafiadores. Mesmo o achado mais frequente de lesão homogênea, hipoecóica e bem circunscrita requer a punção aspirativa para diferenciá-la de um tumor neuroendócrino.
REFERÊNCIAS.
Paciente masculino, 73 anos, com quadro de hematêmese e melena. História de mieloma múltiplo, já tratado e em remissão parcial há um ano. À endoscoppia de urgência, foram encontrados os seguintes achados (Figuras 1 e 2).
Quiz elaborado por Crislei Casamali
mucosa gástrica ectópica em esôfago proximal à luz branca e com cromoscopia FICE
Muitas vezes nos deparamos com ectopia de mucosa gástrica no esôfago proximal, especialmente durante a retirada cuidadosa do aparelho. Apesar da certa irrelevância desse achado na nossa rotina (que muitas vezes nem é descrito no laudo), alguns autores atribuem a esta condição, sintomas extraesofágicos do RGE como globus, pigarro ou rouquidão .
Neste post revisaremos brevemente do que se trata esse epitélio e lançaremos uma pequena polêmica a respeito do assunto.
Para fazer esta revisão, me baseei principalmente no artigo publicado em dez 2016 na GIE por Meining A. e Bajbouj M.: link aqui
Apresentação
Mucosa gástrica ectópica tem algum significado clínico?
Visto que até 10% das pessoas são portadoras de MGE, fica claro que a grande maioria dos portadores não apresentam sintomas.
No entanto, alguns pacientes com epitélio produtor de ácido podem apresentar erosões, ulcerações e até mesmo estenose local.
A grande questão é se a MGE pode ou não estar relacionada com sintomas como globus, bolo na garganta, tosse crônica, rouquidão, odinofagia ou laringite, visto que esses sintomas geralmente são atribuídos a manifestações extraesofágicas da DRGE.
A investigação de globus portanto, fica mais complicada:
Nesse caso, não apenas os pacientes com epitélio secretor apresentariam o sintoma, mas aqueles produtores de muco também poderiam cursar com sensação de globus ou pigarro na garganta. Nesses casos, IBP seriam ineficazes e a melhor abordagem seria ablação deste epitélio (!!!?).
Que casos deveriam ser tratados?
Em um artigo publicado na GIE de dezembro 2016, Dunn et al trataram 10 pacientes portadores de MGE que apresentavam sintomas como globus ou dor. Após média de 2 sessões de radiofrequência, 8 pacientes tiveram remissão completa deste epitélio, dos quais 7 relataram resolução completa dos sintomas.
Embora o número de pacientes tratados neste estudo tenha sido pequeno, os achados estão alinhados com outros relatos mostrando que pacientes com sintomas orofaríngeos e MGE talvez se beneficiem da ablação endoscópica:
| Estudo | N Pacientes | Follow-up (m) | Método | Resposta |
| Dunn et al |
10 |
14 | RFA | 9/10 |
| Di Nardo et al |
12 |
36 | APC | 12/12 |
|
Frieling et al |
14 |
1 | APC |
8/11 |
| Klare et al |
31 |
27 | APC | 23/31 |
|
Bajbouj et al |
17 | 17 | APC |
13/17 |
| Meining et al |
10 |
2 | APC | 10/10 |
|
Alberty et al |
5 | 3 | APC |
5/5 |
|
Todos |
99 |
80/99 (80.8%) |
Vale ressaltar, que os pacientes incluídos nestes estudos foram submetidos a terapia endoscópica somente após falha de outros métodos como psicoterapia, IBP, procinéticos, medidas comportamentais, etc, e dentro de protocolo institucionais bem estabelecidos.
Outro aspecto importante é que, apesar de não haver descrição de complicações nestes estudos, a aplicação de argônio no esôfago pode levar ao risco de estenose. Nesse sentido, a radiofrequência e o cateter híbrido de argônio (Hybrid-APC, Wilson-Cook) apresentam vantagens em relação ao argônio tradicional.
Seria interessante agora uma discussão sobre como encaramos esse achado na nossa rotina:
Na minha rotina costumo fotografar e descrever no corpo do laudo, especialmente em pacientes com sintomas extraesofágicos como globus faríngeo. Ou seja: não concluo e nem descrevo em todos os casos.
Referências:
Meining A, Bajbouj M. Gastric inlet patches in the cervical esophagus: what they are, what they cause, and how they can be treated. Gastrointest Endosc. 2016 Dec;84(6):1027-1029.
Dunn JM, Sui G, Anggiansah A, et al. Radiofrequency ablation of symptomatic cervical inlet patch using a through-the-scope device: a pilot study. Gastrointest Endosc 2016;84:1022-6.
Paciente de 48 anos, procura atendimento devido queixas inespecíficas sugestivas de Doença Do Refluxo. Em sua história clínica, chama atenção o fato do paciente ter um irmão e um tio falecidos devido câncer gástrico. Frente a este antecedente e notando um quadro de cancerofobia, o médico solicita exame de endoscopia digestiva alta, com seguinte achado :
Nota : A pesquisa de H. pylori pelo método histológico resultou positiva.
Apresentamos uma seleção de três artigos que foram publicados recentemente, sobre o uso do etomidato para sedação em endoscopia, preparo de cólon com simeticona, e tempo para realização de CPRE em pacientes com colangite aguda. Seguem abaixo:
Introdução:
O propofol é um dos agentes sedativos mais comumente utilizado para realização de procedimentos endoscópicos devido ao rápido início de ação e menor tempo de recuperação, quando comparado com os benzodiazepínicos e opióides. Entretanto, o propofol está associado com graves eventos adversos cardiopulmonares.
O etomidato é um agente hipnótico com rápido início de ação (5-15 seg) e recuperação (5-15 min), que provoca menores efeitos adversos nos parâmetros cardiopulmonares, protege o SNC e não estimula a liberação de histamina.
O exame de ecoendoscopia costuma ser mais prolongado e complexo que a realização da endoscopia alta diagnóstica, além de que a passagem do ecoendoscópio ser mais desconfortável para o paciente.
Objetivos:
Comparar a segurança e efetividade do propofol e etomidato na realização de exames endoscópicos mais complexos e prolongados (no estudo: ecoendoscopia).
Métodos:
Ensaio-clínico, duplo-cego, randomizado, com 128 pacientes que realizaram ecoendoscopia (Hallym University Dongtan Sacred Heart Hospital, Korea). No grupo de propofol a indução de sedação começou com um bolus inicial de 0,5 mg/kg, seguida de titulação com bolus de 0,25 mg/kg. No grupo etomidato a indução começou com um bolus inicial de 0,1 mg/kg, seguida de titulação com bolus de 0,05 mg/kg. A sedação foi administrada por uma enfermeira treinada sob supervisão do médico endoscopista, com objetivo de alcançar sedação profunda (escore 1 de MOAA/S).
Resultados:
Eventos adversos cardiopulmonares em geral foram identificados em 22 pacientes (34,38%) do grupo etomidato e em 33 pacientes (51,56%) do grupo propofol, sem diferença significativa (p = 0,074). No entanto, a incidência de dessaturação (6,25% vs 31,25%; p = 0,001) e depressão respiratória (7,81% vs 32,81%, P = 0,001) foi significativamente menor no grupo etomidato. A freqüência de mioclonia foi significativamente maior no grupo etomidato (34,37% vs 12,5%; p = 0,012). Análise de variância mostrou efeitos significativos do tempo de sedação e uso do etomidato na elevação da pressão arterial sistólica. A satisfação do médico com a sedação foi maior no grupo etomidato.
Conclusões:
A administração de Etomidato resultou em menos eventos de depressão respiratória e teve uma eficácia sedativa melhor do que o propofol; no entanto, foi mais freqüentemente associado ao mioclônia e ao aumento da pressão arterial durante os procedimentos endoscópicos.
link do artigo: AQUI
Yu Bai, Jun Fang, Sheng-Bing Zhao, et al. Endoscopy 2018 Feb;50(2):128-136.
Introdução:
O preparo do cólon para colonoscopia requer remoção completa dos resíduos, fluídos e espuma. O polietilenoglicol (PEG) é amplamente utilizado para o preparo do cólon, com agentes antiespumantes (como a simetilicona) comumente usados em combinação com o PEG. Atualmente existem poucos dados na literatura sobre o efeito da simeticona na taxa de detecção de adenoma (TDA).
Objetivos:
Investigar se o uso da simeticona no preparo do cólon pode aumentar a TDA.
Métodos:
Ensaio-clínico, multicêntrico, randomizado, com endoscopista “cegos” com relação ao uso ou não da simeticona, e pacientes consecutivos que realizaram colonoscopia em 6 centros na China. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente para um dos dois grupos: PEG com simeticona ou PEG sozinho. O preparo foi realizado com 2L de PEG, com de 30 ml de simeticona no grupo intervenção, 6-8 horas antes da colonoscopia, sendo a mistura administrada em doses de 250 mL a cada 10-15 minutos.
Resultados:
Foram incluídos 583 pacientes. A TDA foi maior no grupo PEG com simeticona (21,0% vs 14,3%, p = 0,04). O número médio de adenomas detectados foi significativamente maior: 2,20 ± 1,36 vs. 1,63 ± 0,89 (p = 0,02). Pacientes no grupo PEG com simeticona apresentaram melhor eficácia no prepraro do cólon: Boston bowel preparation scale (BBPS) ≥6 em 88,3% vs 75,2% (p < 0,001); e escore de bolhas de 1,00 ± 1,26 vs. 3,98 ± 2,50 (p < 0,001). A distensão abdominal foi relatada com menor freqüência no grupo PEG com simeticona (7,8% vs. 19,7%, p < 0,001).
Conclusões:
O uso combinado de PEG e simeticona está associado a uma TDA significativamente aumentada em uma população chinesa.
Link do artigo: AQUI
Michael Dougherty, Thomas M. Runge, MSCR, Swathi Eluri, et al. Gastrointestinal Endoscopy 2018 Jan;87(1):185-192.
Introdução:
A colangite aguda (CA) é uma condição grave que está associada a alta mortalidade de até 10% apesar do tratamento adequado, e acima de 50% se não tratada. A associação entre o tempo para realização da CPRE e mortalidade em pacientes com colangite aguda não está clara na literatura.
Objetivos:
Investigar se a CPRE precoce dentro de 24 horas está associada a uma menor mortalidade em 30 dias.
Métodos:
Estudo retrospectivo a partir de banco de dados coletado prospectivamente, com pacientes consecutivos com colangite aguda, de acordo com os critérios das Diretrizes Internacionais de Tóquio de 2013, que foram submetidos à CPRE (Odense University Hospital, Dinamarca).
Resultados:
Na análise, 166 pacientes preencheram os critérios de inclusão. Sendo que 48 pacientes (29%) foram submetidos à ERCP dentro de 24 horas, e 118 pacientes (71%) à CPRE tardia. Os pacientes submetidos à ERCP em 24 horas eram mais jovens (65 vs 73 anos; p = 0,01) e apresentavam maior freqüência cardíaca (95 vs 90 bpm; p = 0,02). A mortalidade global foi de 8% entre pacientes submetidos à CPRE precoce, e de 19% entre os pacientes submetidos à CPRE tardia. Após ajuste por fatores de confusão, o desempenho da CPRE dentro de 24 horas foi significativamente associado a menor mortalidade em 30 dias (OR, 0,23; IC 95% 0,05-0,95; p = 0,04).
Conclusões:
Os resultados indicam que a CPRE precoce dentro de 24 horas está associada a menor mortalidade em 30 dias em pacientes com colangite aguda.
Link do artigo: AQUI
Feliz Ano Novo!
Que as luzes do novo ano brilhem e tragam a todos muita felicidade, saúde, novos desafios, e muito sucesso! Desejamos um próspero ano novo a todos!
Para manter a atividade nesta primeira semana do ano aí vão os nossos Links da Semana:
QUIZ com caso de homem, 42 anos, chega à emergência referindo que durante o jantar, com suspeita de corpo estranho em esôfago.
Post com as recomendações atuais sobre o tratamento endoscópico do câncer gástrico precoce e sua comparação com o tratamento cirúrgico.
Artigo comentado sobre a correlação dos graus da esofagite (de acordo com a classificação de Los Angeles) com as alterações na pHmetria.