Este é um cenário que vivemos frequentemente nas nossas clínicas, consultórios e ambulatórios.  Quando realizamos  ou recebemos uma colonoscopia em que um ou mais pólipos foram ressecados, além de ver o resultado da biópsia para avaliar o tipo histológico e definir se a lesão foi adequadamente tratada é esperado que nós também saibamos como acompanhar de maneira adequada o paciente.  Para isso, saber recomendar um intervalo correto entre os exames é fundamental.

Para ajudar a responder esta pergunta  a US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer publicou agora em 2020 na Gastroenterology uma  revisão focando em novos dados, publicados principalmente  após às últimas recomendações feitas em 2012.

As novas recomendações são discretamente mais complexas que a anterior, personalizando mais o seguimento e aumentando um pouco o intervalo em pacientes de baixo risco.

Resumo das recomendações de seguimento pós polipectomia

Antes de tudo é importante ressaltar que estas recomendações consideram que o cólon estava bem preparado e o exame foi realizado por um endoscopista experiente com uma taxa de detecção de adenomas adequada.  Exames com preparo ruim devem ser repetidos em um menor intervalo.

• Pacientes com 1 ou 2 adenomas tubulares menores do que 10 mm: 7-10 anos
• Pacientes com 3 ou 4 adenomas tubulares menores do que 10 mm: 3 – 5 anos.
• Pacientes com 5 a 10 adenomas tubulares menores do que 10 mm: 3 anos.
• Pacientes com mais de 10 adenomas no mesmo exames: 1 ano
• Pacientes com 1 ou 2 pólipos serrados sésseis menores do que 10 mm: 3 – 5 anos.
• Pacientes com pólipos hiperplásicos com mais de 10 mm: 3 – 5 anos.
• Pacientes com adenomas avançados, pólipos serrados sésseis maiores do que 10 mm ou displásicos ou adenomas serrados tradicionais: 3 anos.
• Pacientes submetidos à ressecção em fragmentos de um adenoma ou pólipo serrado séssil maiores do que 2 cm: 6 meses.

Confira também: Síndrome pós-polipectomia

Para quem quiser ler o artigo na íntegra segue a referência.   Boas colonoscopias!

Gupta S et al. Recommendations for follow-up after colonoscopy and polypectomy: A consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2020 Feb 7; [e-pub]. (https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.10.026)

Você já parou para pensar nesta pergunta? No quanto ela é relevante para nossa especialidade, justamente por ser a Endoscopia Digestiva Alta (EDA) o principal e mais comum procedimento realizado dentro da Endoscopia Digestiva?

Tipos de pagamento

Pagamento por serviço executado (ou “Fee-for-Service”)

O modelo de remuneração preponderante no Brasil ainda é o baseado no pagamento por serviço executado (ou “Fee-for-Service”), que foi criado nos Estados Unidos na década de 1930. A crítica a este conceito é o estímulo ao volume e à complexidade dos serviços, por vezes desconsiderando a qualidade, que deveria ser o foco de todo hospital, e incentivando práticas inconsequentes de custo.

Pagamento baseado em valor (ou “value-based payment”)

Em todo o mundo há uma nítida transição deste modelo, em virtude das críticas mencionadas, para um modelo de pagamento baseado em valor (ou “value-based payment”). Nesta modalidade muda a ênfase do atendimento, passando do simples reembolso por exames e serviços solicitados para recompensar médicos por fornecer um cuidado coordenado e adequado, que mantém os pacientes saudáveis. Os programas de assistência com base em valor são projetados para reduzir os custos da assistência médica e melhorar o atendimento global ao paciente, alcançando uma melhor relação custo-benefício e otimizando resultados.

Verticalização

Paralelamente aos dois modelos descritos, surge o fenômeno da “verticalização” do mercado, onde grupos e corporações estabelecem trabalhos por turnos, costumeiramente de 6h, mas que também pode ser de 12h, quase como um “plantão”. Neste contexto é acordado com o Endoscopista realizar uma quantidade (habitualmente grande) de exames por um valor fixo, pré-determinado. É exatamente neste cenário que cabe o questionamento do limite de EDA´s que podem ser agendadas por turno de trabalho, mantendo uma produtividade efetiva, todavia sem causar qualquer prejuízo a qualidade do exame.

Primeiramente se faz necessário tentar conceituar o que seria uma EDA qualificada: “procedimento com indicação precisa, onde diagnósticos corretos/relevantes são reconhecidos ou excluídos, as terapias realizadas são apropriadas e todas as etapas que minimizam os riscos foram cumpridas”. No entanto, para sabermos se uma EDA realizada foi efetivamente qualificada, é mandatório comparar as performances individuais, ou de um serviço, com um benchmark ideal.  Eis que surge o primeiro desafio: qual seria este benchmarkideal?!

Para Colonoscopias os parâmetros já estão relativamente bem estabelecidos, sendo os principais: taxa de intubação cecal, taxa de detecção de adenoma (ADR) e tempo de retirada em exames de screening negativos. Porém para EDA os critérios relevantes não estão devidamente pacificados. Nós sabemos que a Qualidade na Endoscopia orbita em torno de um tripé constituído por três grandes variáveis: Estrutura x Resultado x Procedimento

Qualidade da endoscopia

Concernente a estrutura, destacamos a importância de Endoscopistas com treinamento apropriado e certificação da proficiência através dos meios competentes (no Brasil, certificado de conclusão de residência médica ou aprovação no título de especialista em endoscopia – AMB/SOBED); aparelhos com imagens em alta definição e cromoscopia virtual; reprocessamento de preferência automatizado, que cumpra todas as etapas e atenda a todos os pré-requisitos legais/sanitários; além de suporte de outras especialidades correlatas para condução adequada dos casos, como Patologia e Radiologia.

Os resultados devem ser regularmente aferidos e confrontados com os dados da literatura para parametrização, como as taxas de detecção de câncer e notificação de eventos adversos, quer sejam relacionados à sedação ou ao procedimento endoscópico propriamente dito.

Quanto ao procedimento, convém separar a etapa que antecede o mesmo (confirmação de tempo de jejum, preenchimento de termos de consentimento, coleta apropriada de história clínica/uso de medicações, etc), da etapa durante (documentação fotográfica, tempo de inspeção, etc) e da etapa após (critérios de alta, índice de satisfação do paciente, etc).

Para responder a pergunta original deste Post, que se refere a uma métrica temporal, vamos focar no tempo de inspeção propriamente dito da EDA, até porque esta é a principal variável do intraprocedimento e uma das maiores balizadoras da qualidade, além de buscar a melhor evidência científica disponível para tentar estabelecer o número de exames qualificados que podem ser realizados em 6h.

Antes, porém, para contextualizar a indiscutível importância do controle de qualidade na EDA, gostaria de apresentar os resultados de uma Meta-análise publicada por Shyam Menon e Nigel Trudgillno Endoscopy Internacional Open em 2014, que se propôs a avaliar o quão comum é a perda diagnóstica do câncer do trato gastrointestinal alto (TGI) à EDA e traz números alarmantes. Foram 10 estudos, 3.787 pacientes diagnosticados com câncer do TGI alto. Como conclusão, obteve-se que 11,3% e 6,4% dos CA’s não foram identificados em endoscopias prévias realizadas até 3 anos e 1 ano antes do diagnóstico, respectivamente.

O tempo de inspeção apropriado para o exame de EDA está diretamente relacionado a uma maior detecção de câncer no TGI, um dos mais importantes resultados esperados deste procedimento. O professor Kenshi Yao numa publicação de 2013 no Annals of Gastroenterologyacerca do diagnóstico endoscópico do câncer gástrico faz uma sistematização do exame de EDA, estabelecendo 8-10min como tempo mínimo necessário de efetiva avaliação do esôfago (2min), estômago (4min) e duodeno (2min), levando em consideração a adequada limpeza, insuflação e análise minuciosa de checkpointspré-estabelecidos. Vários outros trabalhos corroboram inequivocamente esta associação, sendo na maioria deles 7min o ponto de corte da duração do exame para alcançar a significância na detecção do câncer. Fizemos uma compilação das principais publicações acerca do tema, as quais sugerimos a leitura na íntegra:

GIE 2012;76:531-8

Clinical Gastroenterology and Hepatology 2015;13:480–487

Gastroenterology 2017;153:460–469

O cálculo do número máximo de EDA’s que podem ser realizadas num determinado intervalo de tempo precisa partir de algumas condições pré-concebidas:

1. EDA’s diagnósticas padrão (“standard”)– exames diagnósticos de condições de alto risco (Barrett, Atrofia gástrica, antecedente neoplasia cabeça/pescoço, etc) ou exames terapêuticos não se enquadram nesta definição

2. EDA’s realizadas em sala única –múltiplas salas para conduzir uma agenda alteram a conta

3. Número suficiente de endoscópios – não havendo atrasos para esperar a finalização do reprocessamento

4. Número suficiente de auxiliares de sala – peças fundamentais da engrenagem para otimizar o tempo

5. Reprocessamento adequado dos endoscópios – todas as etapas e normas regulatórias seguidas fielmente

6. Estrutura física apropriada – que comporte um fluxo contínuo de pacientes sem prejuízo a segurança

As etapas que imediatamente antecedem o exame endoscópico consumem em média mais 8-10min, a saber: assinatura dos termos de consentimento livre e informado; breve entrevista clínica, abordando tempo de jejum, sintomas, alergias, comorbidades, antecedente, etc; realização do ”time out”. Ainda há de considerar a retirada do paciente da sala ao término do procedimento.

Sendo assim, levando em consideração as etapas descritas, chegamos a conclusão que a duração completa de uma EDA é de, no mínimo, 20 (vinte) minutos. O Guideline de padrões de qualidade em EDA da Sociedade Britânica de Gastroenterologia (BSG) é a única publicação identificada por nós que faz a recomendação explícita de destinar 20min por EDA dentro de um agenda de exames.

Por fim, como hipoteticamente consideramos um turno de trabalho de 6h, temos que a resposta direta para o questionamento inicial é 18 (dezoito) exames de EDA qualificadas.

Paciente do sexo masculino, 74 anos, apresenta dor progressiva em andar superior do abdome e ligeira distensão. Nega sintomas sistêmicos.

À microscopia, as vilosidades duodenais estão alargadas por acúmulo de material amorfo eosinofílico com escassas células estreladas de permeio. O realce desses depósitos foi positivo à coloração Vermelho-Congo.

Introdução

Estenoses cólicas benignas não são tão raras em nossa prática clínica. A maioria dos casos é devido a anastomose colorretal, mas também pode ser secundária a doença de Crohn, doença diverticular, ou mesmo após ressecções endoscópicas extensas.

Etiologia

Anastomose colorretal: principal causa de estenose benigna, podendo ocorrer em 3,6% a 22% dos casos¹ . Os fatores de risco mais comuns são obesidade, anastomoses baixas, diverticulite, infecção pélvica, radioterapia pós-operatória, anastomose mecânica, inadequada mobilização da flexura esplênica e fístulas locais. ^{2; 3; 4.}

Doença de Crohn: estenoses sintomáticas ocorrem em cerca de um terço dos paciente após 10 anos de doença ativa⁵, sendo que nos pacientes pós-operatórios o local mais comum é na anastomose íleo-cólica⁶. Apesar de a cirurgia ter sido o tratamento padrão, a dilatação balonada pode evitar o tratamento cirúrgico em 1, 3 e 5 anos em cerca de 80%, 57% e 52% dos pacientes respectivamente⁷.

Doença Diverticular: secundária a repetidos episódios de inflamação, sendo o local mais comum o colon sigmoide. Importante lembrar que a presença de estenose não transponível ao colonoscópio, por si só, não é uma indicação cirúrgica absoluta.⁸.

Ressecção endoscópica extensa: evidências demonstram que dissecções endoscópicas submucosas (ESD) acometendo mais de 90% da circunferência do reto são um importante fator de risco de estenose local. Essa complicação pode ocorrer em 11,1% nas ressecções  ≥90% e <100% , e em 50% das totalmente circunferenciais⁹.

Endometriose: apesar da prevalência cada vez maior dessa doença, a obstrução é uma complicação muito rara (1,7% dos casos cirúrgicos) sendo que o tratamento cirúrgico deve ser a escolha^{10; 11}.

Radioterapia: as estenoses são mais comuns na junção anorretal e o tratamento ciúrgico deve ser evitado, tendo em vista a dificuldade técnica e alta incidência de complicações^{12; 13}.

Isquemia: os pacientes oligo ou assintomáticos devem ser apenas observados, pois a maioria apresentará melhora em 12 a 24 meses. Nos casos sintomáticos a dilatação balonada deve ser ser considerada e nos refratários a terapia cirúrgica¹⁴.

Preparo de cólon

Como a maioria desses paciente são assintomáticos o preparo tradicional pode ser realizado sem intercorrências. Entretanto, no caso de pacientes sintomáticos, com história de vômitos ou distensão abdominal, o preparo anterógrado não deverá ser realizado, sendo que, dois enemas devem ser suficientes¹⁵. Nos pacientes oligossintomáticos o preparo fracionado pode ser considerado.

Tratamento endoscópico

Dilatação digital ou instrumental: apesar dos bons resultados nos casos distais e simples¹⁶, a dilatação endoscópica deve ser a escolha nas estenoses acima de 4 cm da borda anal.

Dilatação Balonada:  principal técnica de tratamento endoscópico com resultados satisfatórios em cerca de três quartos dos casos^{17; 18}. Deve-se sempre transpor a estenose com um fio-guia para o correto posicionamento do balão e no caso de estenoses longas e tortuosas a fluoroscopia poderá ser necessária¹⁹.  Idealmente, o objetivo é alcançar um diâmetro de 18 a 20 mm, preferencialmente através de sessões semanais com aumento gradual.

Dilatação balonada e injeção local de corticoide:  apesar da evidência bem documentada do uso local de triancinolona nos casos de estenose de esôfago, os resultados em colon são conflitantes²⁰ . Porém, apesar do baixo nível de evidência, esta técnica pode ser considerada antes de uma abordagem cirúrgica agressiva.

Incisão endoscópica:  incluída nessa técnica estão a estenotomia, que consiste em incisões radiais (preferencialmente seguido da dilatação balonada), e a estenectomia, que configura a ressecção em arco ou mesmo anelar da área de fibrose (sem a necessidade de dilatação). Apesar dos bons resultados dessa técnica, com taxas de sucesso de até 98,4%²³, ela deve ser limitada a estenoses curtas (<1 cm)^{24; 25; 26}.

Prótese metálica:  apesar de ainda não ser possível a indicação rotineira desse tratamento, tendo em vista taxas de migração de até 70%²⁷, nos casos de estenose refratária e especialmente associado a fístula, sem áreas de inflamação ou trajeto complexo, esta pode ser uma opção. A literatura ainda mostra relatos como ponte cirúrgica na diverticulite com estenose ^{28; 29; 30} e uso de stents de aposição luminal para estenoses severas, baixas (distais) e refratárias^{31; 32}. Deve-se sempre manter uma margem distal de 2 cm acima do canal anal para evitar sintomas como tenesmo, dor anal e incontinência¹⁵.

Conclusão

A dilatação endoscópica balonada continua sendo uma modalidade segura e eficaz para o tratamento de estenoses benignas do cólon em pacientes selecionados. Para uma estenose fibrostenótica intestinal isolada com comprimento igual ou inferior a 5 cm, sem fistulização ou perfuração adjacente, a dilatação balonada deve ser considerada como terapia de primeira linha.

Em casos selecionados, outras terapias, como injeção intramural de corticóide, incisão endoscópica e colocação de próteses podem ser realizadas antes de se optar pela abordagem cirúrgica.

Para saber mais sobre este tema e outros relacionados, acesse o site Gastropedia clicando aqui!

Referências

1. PENNA, M.  et al. Incidence and Risk Factors for Anastomotic Failure in 1594 Patients Treated by Transanal Total Mesorectal Excision: Results From the International TaTME Registry. Ann Surg, v. 269, n. 4, p. 700-711, Apr 2019. ISSN 1528-1140. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29315090 >.
2. LUCHTEFELD, M. A.  et al. Colorectal anastomotic stenosis. Results of a survey of the ASCRS membership. Dis Colon Rectum, v. 32, n. 9, p. 733-6, Sep 1989. ISSN 0012-3706. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2667922 >.
3. TUSON, J. R.; EVERETT, W. G. A retrospective study of colostomies, leaks and strictures after colorectal anastomosis. Int J Colorectal Dis, v. 5, n. 1, p. 44-8, Feb 1990. ISSN 0179-1958. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2313156 >.
4. HIRANYAKAS, A.  et al. Colorectal anastomotic stricture: is it associated with inadequate colonic mobilization? Tech Coloproctol, v. 17, n. 4, p. 371-5, Aug 2013. ISSN 1128-045X. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23229558 >.
5. BESSISSOW, T.  et al. Endoscopic management of Crohn’s strictures. World J Gastroenterol, v. 24, n. 17, p. 1859-1867, May 2018. ISSN 2219-2840. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29740201 >.
6. COSNES, J.  et al. Long-term evolution of disease behavior of Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis, v. 8, n. 4, p. 244-50, Jul 2002. ISSN 1078-0998. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12131607 >.
7. GUSTAVSSON, A.  et al. Endoscopic dilation is an efficacious and safe treatment of intestinal strictures in Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther, v. 36, n. 2, p. 151-8, Jul 2012. ISSN 1365-2036. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22612326 >.
8. WEDEL, T.  et al. Morphologic Basis for Developing Diverticular Disease, Diverticulitis, and Diverticular Bleeding. Viszeralmedizin, v. 31, n. 2, p. 76-82, Apr 2015. ISSN 1662-6664. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26989376 >.
9. HAYASHI, T.  et al. Management and risk factor of stenosis after endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasms. Gastrointest Endosc, v. 86, n. 2, p. 358-369, Aug 2017. ISSN 1097-6779. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27940103 >.
10. RUFFO, G.  et al. Management of rectosigmoid obstruction due to severe bowel endometriosis. Updates Surg, v. 66, n. 1, p. 59-64, Mar 2014. ISSN 2038-131X. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24288011 >.
11. DONG, C.; NGU, W. S.; WAKEFIELD, S. E. Endometriosis masquerading as Crohn’s disease in a patient with acute small bowel obstruction. BMJ Case Rep, v. 2015, Apr 2015. ISSN 1757-790X. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25903200 >.
12. KOUNTOURAS, J.; ZAVOS, C. Recent advances in the management of radiation colitis. World J Gastroenterol, v. 14, n. 48, p. 7289-301, Dec 2008. ISSN 1007-9327. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19109862 >.
13. QADEER, M. A.; VARGO, J. J. Approaches to the prevention and management of radiation colitis. Curr Gastroenterol Rep, v. 10, n. 5, p. 507-13, Oct 2008. ISSN 1534-312X. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18799128 >.
14. FEUERSTADT, P.; BRANDT, L. J. Colon ischemia: recent insights and advances. Curr Gastroenterol Rep, v. 12, n. 5, p. 383-90, Oct 2010. ISSN 1534-312X. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20690005 >.
15. BARON, T. H. Colonic stenting: technique, technology, and outcomes for malignant and benign disease. Gastrointest Endosc Clin N Am, v. 15, n. 4, p. 757-71, Oct 2005. ISSN 1052-5157. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16278137 >.
16. KRAENZLER, A.  et al. Anastomotic stenosis after coloanal, colorectal and ileoanal anastomosis: what is the best management? Colorectal Dis, v. 19, n. 2, p. O90-O96, Feb 2017. ISSN 1463-1318. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27996184 >.
17. RAGG, J.  et al. Balloon dilatation of benign rectal anastomotic strictures — a review. Dig Surg, v. 29, n. 4, p. 287-91,  2012. ISSN 1421-9883. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22922944 >.
18. NAVANEETHAN, U.  et al. Endoscopic balloon dilation in the management of strictures in Crohn’s disease: a systematic review and meta-analysis of non-randomized trials. Surg Endosc, v. 30, n. 12, p. 5434-5443, 12 2016. ISSN 1432-2218. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27126619 >.
19. ADLER, D. G. Colonic strictures: dilation and stents. Gastrointest Endosc Clin N Am, v. 25, n. 2, p. 359-71, Apr 2015. ISSN 1558-1950. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25839690 >.
20. CARROLL, L. A.  et al. Triamcinolone stimulates bFGF production and inhibits TGF-beta1 production by human dermal fibroblasts. Dermatol Surg, v. 28, n. 8, p. 704-9, Aug 2002. ISSN 1076-0512. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12174062 >.
21. DI NARDO, G.  et al. Intralesional steroid injection after endoscopic balloon dilation in pediatric Crohn’s disease with stricture: a prospective, randomized, double-blind, controlled trial. Gastrointest Endosc, v. 72, n. 6, p. 1201-8, Dec 2010. ISSN 1097-6779. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20951986 >.
22. BEVAN, R.  et al. Review of the use of intralesional steroid injections in the management of ileocolonic Crohn’s strictures. Frontline Gastroenterol, v. 4, n. 4, p. 238-243, Oct 2013. ISSN 2041-4137. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28839732 >.
23. JAIN, D.; SANDHU, N.; SINGHAL, S. Endoscopic electrocautery incision therapy for benign lower gastrointestinal tract anastomotic strictures. Ann Gastroenterol, v. 30, n. 5, p. 473-485,  2017. ISSN 1108-7471. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28845102 >.
24. TRUONG, S.; WILLIS, S.; SCHUMPELICK, V. Endoscopic therapy of benign anastomotic strictures of the colorectum by electroincision and balloon dilatation. Endoscopy, v. 29, n. 9, p. 845-9, Nov 1997. ISSN 0013-726X. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9476768 >.
25. KAWAGUTI, F. S.  et al. Endoscopic radial incision and cutting procedure for a colorectal anastomotic stricture. Gastrointest Endosc, v. 82, n. 2, p. 408-9, Aug 2015. ISSN 1097-6779. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25957477 >.
26. OSERA, S.  et al. Efficacy and safety of endoscopic radial incision and cutting for benign severe anastomotic stricture after surgery for lower rectal cancer (with video). Gastrointest Endosc, v. 81, n. 3, p. 770-3, Mar 2015. ISSN 1097-6779. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25708767 >.
27. ATTAR, A.  et al. Safety and efficacy of extractible self-expandable metal stents in the treatment of Crohn’s disease intestinal strictures: a prospective pilot study. Inflamm Bowel Dis, v. 18, n. 10, p. 1849-54, Oct 2012. ISSN 1536-4844. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22161935 >.
28. BARON, T. H.  et al. Expandable metal stents for the treatment of colonic obstruction: techniques and outcomes. Gastrointest Endosc, v. 47, n. 3, p. 277-86, Mar 1998. ISSN 0016-5107. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9540883 >.
29.  LAASCH, H. U.  et al. Treatment of colovaginal fistula with coaxial placement of covered and uncovered stents. Endoscopy, v. 35, n. 12, p. 1081, Dec 2003. ISSN 0013-726X. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14648427 >.
30. MEISNER, S.  et al. Self-expanding metal stents for colonic obstruction: experiences from 104 procedures in a single center. Dis Colon Rectum, v. 47, n. 4, p. 444-50, Apr 2004. ISSN 0012-3706. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14994110 >.
31. MARTÍNEZ ALCALÁ, F.  et al. Treatment of a benign, anastomotic refractory rectal stricture with an AXIOS stent. Endoscopy, v. 47 Suppl 1 UCTN, p. E413-4,  2015. ISSN 1438-8812. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26397845 >.
32. AXELRAD, J. E.; LICHTIGER, S.; SETHI, A. Treatment of Crohn’s Disease Anastomotic Stricture With a Lumen-apposing Metal Stent. Clin Gastroenterol Hepatol, v. 16, n. 3, p. A25-A26, 03 2018. ISSN 1542-7714. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28529163 >.

Paciente, feminino, 78 anos, com diagnóstico de megaesôfago chagásico e insuficiência cardíaca congestiva classe III. Refere disfagia progressiva de longa data que vem piorando nos últimos anos com escore atual de Eckardt de 11.

Não seria exagero dizer que os inibidores da bomba de prótons (IBP`s) revolucionaram a gastroenterologia a partir do início dos anos 90.

Muito mais eficientes que os antiácidos ou os antagonistas dos receptores H2, eles tornaram-se a droga de escolha no tratamento das condições relacionadas ao efeito lesivo da secreção gástrica ácida, principalmente a doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) e a úlcera péptica.

Em virtude disto, os “prazóis” passaram a ser utilizados em larga escala e são uma das classes de medicamentos mais prescritos ao redor do mundo (1). Contribui para este fato, o fácil acesso a tais medicamentos, sua ótima tolerância e eficiência, mesmo a longo prazo. Assim, não é incomum encontrarmos pacientes que utilizam a droga por muitos anos, de forma contínua, embora em muitos casos a indicação para isto nem seja apropriada.

Particularmente na DRGE, uma das principais indicações terapêuticas, há excesso na prescrição destes fármacos em pacientes que não necessitam deles, como por exemplo em supostas manifestações extraesofágicas da doença, sem documentação do refluxo patológico (2).

Paralelo a esta popularidade, são crescentes os relatos de efeitos adversos decorrentes do uso prolongado destes medicamentos. Acompanhamos, recentemente, relatos desta natureza na mídia leiga e redes sociais, com grande repercussão. Isto trouxe um grande impacto na rotina dos gastroenterologistas, cujos pacientes passaram a questionar a indicação dos IBP´s. Médicos de outras especialidades passaram a condenar o uso destes medicamentos.

Neste contexto, as informações são conflitantes e há dificuldades de separar o que é fato e o que é ficção.

Assim, o nosso objetivo é responder, à luz da medicina baseada em evidências, às seguintes perguntas:

• Quais os eventos adversos decorrentes do uso dos IBP´s?
• Qual o posicionamento das principais sociedades de especialidades médicas envolvidas?
• Estes medicamentos podem ser utilizados com segurança para o tratamento de quais condições?

1. Possíveis eventos adversos relacionados aos IBP´s

Eventos com relação causal estabelecida com IBP´s

Eventos com fraca associação com IBP´s 

Eventos não relacionados ao uso dos IBP`s

2. Posicionamento das Sociedades Médicas de especialidades

• American Gastroenterological Association (AGA): Quando a indicação dos IBP´s é apropriada, os benefícios superam os riscos (2017). O posicionamento é claro no site da sociedade, onde há ainda recomendações de uso racional destes medicamentos, baseadas na opinião de experts e em publicações relevantes.
• Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG):Há um posicionamento da sociedade em relação ao uso crônico dos IBP´s e aumento do risco de câncer gástrico após erradicação do H pylori, apontado em estudo recente de Hong-Kong (6), considerando que os dados não são conclusivos e que a droga é segura se bem indicada, na dose mínima e pelo tempo necessário, de acordo com a indicação. No site não há um posicionamento geral, aberto ao público.
• British Society of Gastroenterology: Posiciona-se em relação ao mesmo estudo, considerando que a associação com o câncer gástrico é plausível em certas populações, mas que o risco individual é baixo. Ainda assim, sugere uso preferencial dos antagonistas H2 nesta população (pacientes com H pylori erradicado), com orientação dos pacientes quanto aos riscos.
• World Gastroenterlogy Organisation / Japanese Gastroenterological Association: Não localizamos posicionamento oficial das sociedades em seus respectivos sites.
• American College of Gastroenterology (ACG): Comenta o assunto em um blog da presidência da sociedade, resumindo os riscos e fornecendo recomendações práticas, como reconhecer que algumas das associações podem ser verdadeiras e que as indicações devem ser cuidadosamente revisadas e a literatura médica acompanhada de perto.

3. Indicações para uso prolongado dos IBP´s

* Pacientes com esofagite erosiva de baixo grau (graus A e B de Los Angeles) e com DRGE não erosiva (NERD): recomenda-se, quando possível, a utilização intermitente ou sob demanda dos IBPs

* Não há evidência científica que recomende uso de probióticos, aumento da ingestão de vitamina B12, cálcio ou magnésio ou uso específico de determinado inibidor de bomba para reduzir os riscos.

Em conclusão:

• Ainda que baixos, os riscos do uso prolongado dos IBP´s devem ser considerados no momento da sua prescrição.
• Recomenda-se utilizar tratamento intermitente ou sob demanda quando possível e, nos casos com indicação de uso contínuo, optar pela menor dose efetiva.
• Destaca-se também a importância de uma adequada avaliação clínica, com exames objetivos quando indicado, a fim de se selecionar corretamente os pacientes com indicação da terapia prolongada com estas drogas.

Referências Bibliográficas:

1) LANAS A. We are using too many PPI´s, and we need to stop: a european perspective. Am J Gastroenterol 2016; 111:1085-1086.

2) KAHRILAS P et al . Emerging dilemmas in the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease F1000R 2017; 6: 1748

3) VAEZI M F. Complications of Proton Pump Inhibitor Therapy. Gastroenterology 2017; 153: 35–48

4)KINOSHITA Y, ISHIMURA N, ISHIHARA S. Advantages and Disadvantages of long-term proton pump inhibitor use. J neurogastroenterol Motil 2018; 24 (2): 182-196.

5) SCARPIGNATO C et al. Effective and safe proton pump inhibitor therapy in acid-related diseases – A position paper addressing benefits and potential harms of acid suppression. BMC med; 2016; 14:179

6) CHEUNG K S et al. Long-term proton pump inhibitors and risk of gastric cancer development after treatment for Helicobacter pylori: a population-based study. GUT 2018;67:28–35.

Paciente de 35 anos, evoluindo há cerca de 3 meses com queixa de náuseas, vômitos e epigastralgia. Relata perda de cerca de 15 kg nos últimos 6 meses, tendo apresentando ainda no período episódios de infecção respiratória e quadro diarréico. Durante a investigação, identificada sorologia positiva para HIV.

Submetido a endoscopia digestiva alta que evidenciou tais lesões:

O uso das Mídias Sociais estão crescendo exponencialmente nos últimos anos e revolucionaram a prática médica, mudando a forma como estes profissionais de saúde se comunicam, sejam entre si ou com os pacientes, e compartilham experiências.

Cada plataforma de Mídia Social possui recursos específicos para interação entre os usuários. O Facebook é a mais amplamente utilizada com aproximadamente 1,9 bilhão de usuários ativos mensais. Ela permite criar um perfil pessoal, bem como profissional/institucional, que pode carregar informações, comentários e compartilhar materiais. Já o Twitter, outra plataforma também bastante utilizada para fins médicos, tem sido cada vez mais usada em todo o mundo. Nela os usuários podem compartilhar frases com “seguidores” que não excedam 140 caracteres, links diversos, além de fotos e vídeos curtos.

As finalidades mais habituais consistem em oportunidade de visibilidade das realizações, interação com pacientes, transmissão de credibilidade e confiança aos demais usuários, além de geração de tráfego para site de uma possível instituição vinculada.

Outro propósito que ganha cada vez mais adeptos é a atualização dos conhecimentos, visto serem as mídias sociais uma ferramenta rápida e direta, além de lúdica, que permite acesso à informação médica de qualidade. É neste contexto que os veículos produtores/disseminadores de evidência científica, como as revistas médicas internacionais, sites de conteúdo médico e as sociedades de especialidade, podem incrementar de maneira muito significativa o alcance de suas informações e a penetração de suas publicações no meio médico.

Diante de tantas formas de exposição nas mais variadas plataformas de Mídias Sociais, o ético exercício da medicina exige conhecimento e respeito aos limites da propaganda e da publicidade médica. Muitos profissionais ignoram este último ponto e, por vezes, se colocam em situações delicadas de afronta aos critérios estabelecidos pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).

O CFM possui duas resoluções – nº 1.974/11 e nº 2.126/15 – que delineiam claramente o que pode e o que não pode ser feito nessa área, estabelecendo os critérios norteadores da propaganda em medicina, conceituando os anúncios, a divulgação de assuntos médicos, o sensacionalismo e a autopromoção. Além destas resoluções, existe a Comissão de Divulgação de Assuntos Médicos (CODAME) do CFM, a qual é resposável por novas proposições/atualizações de resolução acerca do tema, caso necessário, e possui um manual próprio onde estão compiladas todas as informações.

A Resolução nº 2.126 faz uma atualização da 1.974, tratando da ética médica nas redes sociais e na internet. Temas como distribuição de selfies (autorretratos), anúncio de técnicas não validadas cientificamente e a forma adequada de interação dos profissionais em mídias sociais foram abordados nesse documento.

Essa norma explica que os selfies não podem ser feitos em situações de trabalho e atendimento, orienta que nas mídias sociais (sites, blogs, Facebook, Twitter, Instagram, YouTube, WhatsApp e similares), como já havia sido determinado, continua vedado ao médico anunciar especialidade/área de atuação não reconhecida ou para a qual não esteja qualificado e registrado junto aos Conselhos de Medicina, além de desaconselhar expressamente a publicação de imagens do tipo “antes” e “depois”, de compromissos com êxito em um procedimento e a adjetivação excessiva (“o melhor”, “o mais completo”, “o único”, “o mais moderno”), tão naturais em ambiente de competição puramente comercial. A regra em questão também veda ao médico consultar, diagnosticar ou prescrever por qualquer meio de comunicação de massa ou a distância, assim como expor a figura de paciente em divulgação de técnica, método ou resultado de tratamento. Além disso, orienta que nas peças publicitárias sempre constem dados como o CRM e o Registro de Qualificação de Especialista (RQE). No caso de estabelecimentos de saúde, deve ser indicado o nome do diretor-técnico-clínico (com suas informações cadastrais visíveis).

O RQE é um número fornecido, quando do registro (obrigatório) do título de especialista nos Conselhos Regionais de Medicina, a todos os médicos que sejam especialistas em áreas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina. Para obtenção do Título de Especialista, faz-se necessário realização de Residência Médica na especialidade pleiteada ou ser aprovado na Prova de Título de Especialista realizada pela sociedade da especialidade médica (AMB/CFM). Se você atua na especialidade e faz divulgação da mesma, deve fazer o seu RQE o quanto antes, pois desde 2011, publicidade sem o mesmo é infração ética.

Clique aqui e acesse as Resoluções CFM nº 1.974/11 e nº 2.126/15 na íntegra.

Compilamos as principais recomendações do CFM concernentes a prática ética da publicidade na medicina, sobretudo nas mídias sociais, para auxilar num exercício profissional sem incorrer em infrações éticas:

Paciente com 38 anos, em avaliação de pirose e regurgitação de longa data, realiza endoscopia, com o seguinte achado em terço distal de esôfago:

Lesão esofágica a luz branca

Lesão esofágica ao NBI.