Apresentamos o caso de um paciente submetido à gastroplastia redutora – bypass gástrico em Y de Roux – complicada com fístula aguda de gastroenteroanastomose, em que a opção de tratamento escolhida foi a terapia endoscópica a vácuo.
Paciente de 74 anos com queixa de disfagia alta (cervical) para líquidos e sólidos não constante, não progressiva no último ano, associada a edema cervical e mau hálito. Realizou endoscopia digestiva com achado de estenose de esôfago superior. Encaminhado para dilatação endoscópica.
A única foto é a que segue:
No dia 31 de março, foi ao ar a segunda Live do Endoscopia Terapêutica, com um bate papo bem tranquilo sobre ressecções de pólipos de cólon. Se você não pode ver, veja agora no link abaixo. Também disponibilizamos alguns slides que foram apresentados, com alguns tópicos importantes.
Autores:
Rafael William Noda
Guilherme Gomes
Thienes Maria Costa Lima
Paciente feminino, 78 anos, entrada no PS com melena há 4 dias e sinais de choque hipovolêmico (PA 110/50 e 110 bpm, palidez cutânea mucosa). Em uso, há 10 dias, de AINEs por tratamento dentário.
Comorbidades – HAS e DM sem uso de antiagregantes ou anticoagulantes.
Admitida em UTI para reanimação e realizada EDA 12 horas após a admissão.
Realizada EDA no setor de endoscopia com a paciente estável e sem IOT.
Revelou úlcera duodenal rasa em atividade com vaso visível e sangramento ativo em porejamento (Classificação de Forrest – IB).
Realizadas injeção de 8 ml de solução de adrenalina com glicose 50% (1:10000) e colocação de dois clipes com parada do sangramento.
Paciente evolui estável sem sinais de novo sangramento e realizou EDA 4 dias após para avaliação de todo o estômago antes da alta (no 1º exame, o estômago estava com coágulo) – clipes bem posicionados e sem estigmas de sangramento ativo ou recente.
Legenda: clipes bem posicionados no bulbo duodenal, sem sinais de ressangramento.
O uso do Glasgow – Blatchford Score (GBS) para estratificação de risco antes da endoscopia (se o Score <= 1, pode realizar endoscopia ambulatorial).
Endoscopia em até 24 horas após medidas de reanimação (não recomenda antes de 12 horas).
Infusão de IBP EV em bolus (80mg) e depois infusão contínua de 8mg/hora por 72 horas após a endoscopia.
Terapia endoscópica dupla – injeção de adrenalina associada a método térmico ou mecânico.
Noda RW, Gomes G, Lima TMC. Caso clínico – tratamento endoscópico da hemorragia digestiva não varicosa. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/caso-clinico-tratamento-endoscopico-da-hemorragia-digestiva-nao-varicosa
Acesse o Endoscopia Terapêutica para tomar contato com mais artigos comentados, assuntos gerais, casos clínicos, quizzes, classificações e mais!
Autores: Jennifer Nakamura Ruas
Coautor: Bruno da Costa Martins
Coautor: Sergio Matuguma
A síndrome da alça aferente (SAA) é uma obstrução mecânica da passagem da bile pela alça aferente com uma incidência de 0,2-13%. Geralmente, apresenta-se como uma complicação de gastrectomia subtotal com reconstrução à Billroth II, hepato-jejunostomia em Y de Roux ou duodenopancreatectomia.
As causas mais comuns são obstrução mecânica por torção da alça aferente, enterite por radiação, hérnias internas, metástase peritoneal e compressão da alça aferente pós-operatória por aderências.
Os sintomas mais frequentes são dor epigástrica que irradia para região interescapular e vômitos biliosos, devido à dilatação da alça aferente. A pancreatite aguda e colangite também podem estar presentes como consequente acúmulo das secreções biliopancreáticas. Casos mais graves podem cursar com isquemia e gangrena da alça, podendo rapidamente evoluir para perfuração e peritonite.
A tomografia computadorizada é o método diagnóstico de escolha na suspeita de SAA. Ela fornece informações sobre a área de obstrução, causa do bloqueio e complicações, como isquemia, perfuração, pancreatite ou colangite.
Os sinais tomográficos incluem: loop aferente dilatado que atravessa a linha média entre a aorta e artéria mesentérica superior, projeção de válvulas coniventes no lúmen, espessamento da parede do intestino ou lesão obstrutiva na anastomose, dilatação do trato pancreatobiliar, linfadenopatia, ascite, realce peritoneal e lesões metastáticas.
A cirurgia ainda é a principal opção terapêutica, incluindo a lise de bridas, confecção de bypass e excisão das lesões malignas obstrutivas com posterior reconstrução do trânsito.
Entretanto, a terapia endoscópica vem ganhando destaque devido à baixa morbidade e à necessidade de reintervenções.
Dentre as técnicas endoscópicas, estão a dilatação balonada da área estenosada, passagem de prótese metálica autoexpansível por enteroscopia, drenagem com sonda nasogástrica de segmento dilatado e passagem de stent de aposição luminal (LAMS), criando anastomose entre o segmento obstruído e a luz gástrica ou jejunal.
A seguir, apresentamos um vídeo demonstrando o tratamento endoscópico com Hot Axios (Boston Scientific). A técnica consiste na colocação de LAMS entre segmento da alça aferente antes e após a obstrução, criando um pertuito para drenagem das secreções bileopancreáticas. Este procedimento é realizado sob visualização de ecoendoscopia e radioscopia.
Ruas JN, Matuguma S, Martins BC. Tratamento endoscópico de síndrome da alça aferente com Axios Stent. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/tratamento-endoscopico-de-sindrome-da-alca-aferente-com-axios-stent
Acesse o Endoscopia Terapêutica para tomar contato com mais artigos comentados, assuntos gerais, casos clínicos, quizzes, classificações e mais!
A Classificação de Chicago (CC) busca padronizar a interpretação da manometria de alta resolução (MAR) definindo um fluxograma para classificar os distúrbios motores do esôfago. A primeira versão completa foi publicada em 2009, sendo recentemente atualizada para a 4ª versão. A classificação anterior (3.0 de 2015) já havia sido discutida previamente neste site.
Mas o que muda, de fato, nessa nova atualização?
A CC 4.0 preconiza a realização de deglutições tanto em posição supina como em posição vertical, bem como de manobras adicionais, como múltiplas deglutições rápidas (MDR, ou multiple rapid swallows – MRS) e desafio de bebida rápida (DBR, rapid drink challenge – RDC).
A recomendação preferencial é pelo sistema de estado sólido, mas sabemos que o seu custo é elevado e que, no Brasil, o sistema de perfusão é muito mais disponível. A classificação de CC 4.0 pode também ser utilizada com o sistema de perfusão, desde que valores normativos tenham sido determinados. Nesse caso, porém, devem-se realizar apenas as deglutições supinas e manobras que sejam possíveis nessa posição. Na prática, caso usemos o sistema de perfusão no nosso dia a dia, seguimos com 10 deglutições úmidas na posição supina, mas recomenda-se realizar pelo menos 1 sequência de MDR.
O Quadro 1 detalha o protocolo padronizado pela CC 4.0 para realização de MAR.
Quadro 1: Protocolo para manometria de alta resolução padronizado conforme CC 4.0
A CC 4.0 não distingue mais entre distúrbios de motilidade maiores e menores, mas simplesmente separa distúrbios de obstrução da JEG dos distúrbios de peristalse.
A Figura 1 resume a análise hierárquica da motilidade esofágica conforme CC 4.0.
Apesar de uma proporção de OFJEG poder evoluir para acalásia ou mesmo representar uma variante de acalásia, observou-se que mais de um terço desses casos são clinicamente irrelevantes ou relacionados a etiologias benignas, como efeitos mecânicos, uso de opioide ou artefatos. Para evitar tratamentos desnecessários, a CC 4.0 foi mais criteriosa nesse tema.
O diagnóstico manométrico de OFJEG é definido pela elevação da IRP (integral da pressão de relaxamento, integrated relaxation pressure) em duas posições + 20% deglutições com pressão intrabolus elevada na posição supina, com evidência de peristalse. A suspeita inicial para o diagnóstico de OFJEG ocorre quando a IRP é alterada, mas não há critérios para acalásia, isto é, há contrações peristálticas.
Por outro lado, o diagnóstico de OFJEG clinicamente relevante requer: diagnóstico manométrico + sintomas relevantes (disfagia ou dor torácica não cardíaca) + investigações adicionais para obstrução (esofagograma ou endoFLIP). Você pode conhecer mais sobre endoFLIP neste outro artigo do Endoscopia Terapêutica.
Alguns padrões manométricos podem ser incidentais, não indicando patologia clínica e não justificando uma intervenção. Portanto, uma das principais prioridades na CC 4.0 foi distinguir entre patologia e achados manométricos inespecíficos. Optou-se por manter o esquema de classificação estabelecido com base na fisiologia esofágica, mas a OFJEG, o espasmo esofágico distal e o esôfago hipercontrátil passam a ser considerados padrões com relevância clínica obscura. Um diagnóstico clinicamente relevante desses distúrbios requer achados manométricos conclusivos e sintomas relevantes (disfagia e/ou dor torácica não cardíaca).
A CC 4.0 manteve os critérios da CC 3.0 de ≥ 20% de deglutições hipercontráteis, mas revisou a nomenclatura para mudar o Jackhammer para um subtipo e renomear o distúrbio como esôfago hipercontrátil. Essa alteração considerou a heterogeneidade dos padrões de motilidade que atendem à definição, com a identificação de três subgrupos: Jackhammer (britadeira) com contrações prolongadas repetitivas, deglutições hipercontráteis de pico único e deglutições hipercontráteis com uma vigorosa pós-contração do esfíncter inferior do esôfago. Entre os três padrões, o Jackhammer é, normalmente, o mais sintomático e com a maior probabilidade de responder à intervenção.
A definição da CC 4.0 de MEI é mais rigorosa, exigindo mais de 70% das contrações como ineficazes (em vez de, pelo menos, 50% em classificações anteriores) ou ≥ 50% das contrações falhas. A definição de uma contração ineficaz também passa a abranger deglutições fragmentadas, sendo que o peristaltismo fragmentado não é mais um distúrbio motor.
Lages RB. Classificação de Chicago 4.0: o que há de novo na manometria de alta resolução?. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/classificacao-de-chicago-4-0-o-que-ha-de-novo-na-manometria-de-alta-resolucao
A remoção de pólipos faz parte da rotina da colonoscopia, sendo encontrados com maior frequência pólipos pequenos, inferiores a 10 mm e nos quais a incidência de neoplasia é extremamente baixa. Pólipos maiores ou lesões planas do cólon, no entanto, requerem maior atenção tanto por poderem estar associados à neoplasia e, portanto, necessitarem de remoção en bloc quanto pelas complicações relacionadas aos procedimentos de ressecção.
Dispomos de diversas opções para remoção de lesões colônicas, como remoção simples com pinças de biópsias, polipectomia com alça “a frio”, mucosectomia convencional (EMR), mucosectomia por técnica underwater (U-EMR) e técnicas de dissecação endoscópica da submucosa (ESD). A escolha da técnica depende, dentre outros fatores, de características da lesão e treinamento do endoscopista.
Um dos métodos mais empregados em nosso meio é a mucosectomia convencional, realizada por meio de injeção submucosa de solução salina abaixo da lesão, seguida de ressecção com alça diatérmica. Em 2012, foi publicada por Binmoeller a técnica de ressecção underwater, realizada com instilação de líquido no interior do cólon e aspiração do gás, reduzindo a tensão na parede do cólon, o que por sua vez determina um afastamento das camadas mucosa e submucosa em relação à camada muscular. Após instilação de líquido, a lesão é apreendida e removida com alça diatérmica.
Selecionamos um artigo muito interessante com revisão da literatura e meta-análise, comparando essas duas técnicas de ressecção de lesões colônicas.
Artigo: Underwater versus conventional endoscopic mucosal resection for colorectal polyps: a systematic review and meta-analysis. Publicado na Gastrointest Endosc. 2021 Feb;93(2):378-389
Na revisão da literatura, foram inclusos estudos de 2012 e 2020 envolvendo apenas estudos comparando ressecção de lesões maiores de 10 mm por técnicas de EMR e U-EMR nas seguintes bases de dados: MEDLINE/PubMed, The Cochrane Library, Google Scholar, CINAHL, Scopus.
Dos estudos que continham dados sobre pólipos de vários tamanhos, foram inclusos apenas os dados referentes às lesões maiores de 10 mm.
Foram descritos como sangramento tanto casos precoces como tardios; sobre localização, foi estratificado em proximal (ceco, ascendente e transverso) e distal (descendente e sigmoide).
Recorrência: recorrência de adenoma na histologia ou colonoscopia de controle 3-6 meses após ressecção.
Foram avaliados títulos de 481 estudos, dos quais foram analisados 42 estudos na íntegra. Após exclusão de estudos com perfil diferente do estabelecido, restaram 7 estudos, sendo 3 estudos prospectivos randomizados, 1 estudo prospectivo e 3 retrospectivos. Os três estudos randomizados realizaram randomização de 1:1 reduzindo viés, e as quatro coortes foram consideradas de boa qualidade.
Houve menor recorrência no grupo de U-EMR (odds ratio 0,30 ; p=0,001), a qual foi de 6,82% em comparação com a taxa de 18,99% no grupo de EMR.
Estratificando essa incidência relacionada ao tamanho dos pólipos (3 estudos), houve diferença significativa no grupo de pólipos de 20 mm ou mais (odds ratio 0,29 p=0,001), porém não houve diferença significativa nos pólipos inferiores a 20 mm.
Ambas técnicas tiveram desempenho muito semelhante para lesões abaixo de 20 mm, que, felizmente, correspondem a maioria das lesões. O estudo mostra a mesma segurança, porém superioridade da técnica de ressecção underwater em relação à mucosectomia convencional para lesões maiores de 20 mm nos dois principais pontos: recidiva e recorrência. Apesar desse dado, vale ressaltar que lesões com essas características são melhor tratadas por técnica de dissecção endoscópica da submucosa (ESD), devendo ser avaliada com cautela e de forma individualizada a realização de outras técnicas de ressecção, seja por mucosectomia convencional seja por underwater.
Ferreira F. Como remover pólipos e lesões planas do cólon? – mucosectomia convencional (EMR) vs underwater EMR. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em:
ESGE: https://www.esge.com/post-polypectomy-colonoscopy-surveillance-esge-guideline-update-2020/
US MULTI-SOCIETY TASK FORCE – SURVEILLANCE: https://www.asge.org/docs/default-source/guidelines/recommendations-for-follow-up-after-colonoscopy-and-polypectomy-a-consensus-update-by-the-us-multi-society-task-force-on-colorectal-cancer-2020-march-gie.pdf?sfvrsn=2b0f8952_2
US MULTI-SOCIETY TASK FORCE – SCREENING: https://www.asge.org/docs/default-source/education/practice_guidelines/piis0016510717318059.pdf?sfvrsn=e7e83550_0
ACG: https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2021/03000/ACG_Clinical_Guidelines__Colorectal_Cancer.14.aspx
Homem, 45 anos, com antecedente de etilismo e tabagismo, vinha em acompanhamento com a oncologia após mandibulectomia com esvaziamento cervical por CEC (pT4a N2c), seguida de quimioterapia e radioterapia adjuvantes. No acompanhamento, cerca de 9 meses após cirurgia, PET-CT revelou captação em região esofágica média com linfonodo adjacente, além de múltiplos nódulos hepáticos (imagens abaixo).
Solicitada endoscopia, fotos abaixo:
A endoscopia revelou lesão plano-elevada em esôfago médio medindo cerca de 3 cm, com acometimento de 50% da circunferência do órgão, com intensa irregularidade da vascularização e da superfície mucosa à magnificação com NBI e sendo uma lesão iodo-negativa à cromoscopia com lugol (2%). Biópsias revelaram carcinoma neuroendócrino predominantemente de pequenas células, com Ki-67 de 50%. Ademais, biópsia de nódulo hepático também exibiu carcinoma neuroendócrino de pequenas células com Ki-67 de 70%. Logo, comprovada a existência de 2º tumor primário, o carcinoma neuroendócrino de pequenas células no esôfago de alto grau metastático para o fígado. Paciente foi encaminhado para acompanhamento com oncologia.
Tumores neuroendócrinos (TNE) são neoplasias heterogêneas por apresentarem características histológicas diversificadas e apresentações clínicas variadas. Apesar da relativa raridade, houve um aumento da incidência nos últimos anos, justificada, principalmente, pela melhora dos métodos diagnósticos. A maioria dos carcinomas neuroendócrinos de pequenas células são advindas do pulmão, sendo as apresentações extrapulmonares mais raras.
O carcinoma neuroendócrino de pequenas células do esôfago é um tipo raro de neoplasia, caracterizado por apresentar comportamento agressivo e por mau prognóstico, evoluindo com metástases e, por conseguinte, com sobrevida estimada em meses. Por serem extremamente incomuns, há poucas publicações sobre o tema.
Ruiz RF. Caso clínico: Carcinoma Neuroendócrino de Esôfago. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/caso-clinico-carcinoma-neuroendocrino-de-esofago
Acesse o Endoscopia Terapêutica para tomar contato com mais artigos comentados, assuntos gerais, casos clínicos, quizzes, classificações e mais!