Introdução

O uso de antibióticos profiláticos de rotina em pacientes submetidos à Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) não é recomendado pelas principais sociedade de endoscopia do mundo, incluindo a American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) e European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) (1,2). Embora exista consenso de que a antibioticoprofilaxia peri-procedimento reduz a incidência de bacteremia pós-CPRE, seu impacto na prevenção de colangite e sepse ainda permanece controverso. Análises de subgrupos de diferentes trabalhos identificaram populações que poderiam se beneficiar do uso profilático de antibióticos antes da CPRE – pacientes com alto risco de drenagem biliar difícil/incompleta, imunocomprometidos e submetidos à colangioscopia – limitando a indicação do uso de antibioticoprofilaxia apenas para esses grupos (1,2).

Uma metanálise publicada em 2022, com 10 ensaios clínicos randomizados (ECR) comparando o uso de antibioticoprofilaxia em pacientes submetidos à CPRE eletiva, incluiu 1757 pacientes e demonstrou redução da bacteremia no grupo antibiótico, porém não houve diferença em relação à colangite ou sepse (3).

Uma importante crítica em relação aos estudos utilizados para embasar as recomendações é a falta de seleção adequada de pacientes. Trabalhos mais antigos sugeriram possível benefício da antibioticoprofilaxia em pacientes com obstrução biliar (4,5). Nesse contexto, um grupo sul-coreano conduziu um ECR comparando o uso de antibioticoprofilaxia em pacientes com obstrução biliar submetidos à CPRE (6).

Métodos

Desenho do estudo

Ensaio clínico randomizado 1:1, duplo-cego, realizado em centro terciário único.

Seleção de pacientes

Critérios de inclusão: adultos com obstrução biliar documentada por exame de imagem (tomografia ou ressonância magnética) submetidos à CPRE.

Critérios de exclusão: evidência de infecção (leucócitos > 11.000 e/ou febre T>= 38oC), uso de antibióticos nas últimas 72 horas, gravidez e alergia ao antibiótico.

Grupos do estudo

• Intervenção (antibiótico): Cefoxitina 1g IV em 10ml de SF0,9% 30min antes da CPRE.
• Controle (placebo): 10ml de SF0,9% 30 min antes da CPRE. A escolha do antibiótico foi baseada no perfil microbiológico local, em conjunto com a equipe de infectologia do hospital.

Desfechos

• Primário: incidência de complicação infecciosa pós-CPRE (bacteremia, colangite e colecistite).
• Secundário: incidência de cada complicação infecciosa específica, demais complicações pós-CPRE (pancreatite e sangramento).

Cálculo amostral

400 pacientes (considerando 10% de perda).

Resultados

População

• 378 pacientes randomizados entre 2017–2021
• 189 em cada grupo
• Análise final: 176 (antibiótico) vs. 173 (placebo)

Desfecho primário

Houve redução significativa de complicações infecciosas no grupo antibiótico.

• Antibiótico: 2,8% (5/176)
• Placebo: 9,8% (17/173)
• Risco Relativo (RR): 0,29; IC 95%, 0,11–0,74; p=0.0073

Desfechos secundários

Bacteremia: sem diferença estatisticamente significativa.

• Antibiótico: 2,3% (4/176)
• Placebo: 6,4% (11/173)
• RR: 0,36; 95% CI, 0,12–1,04; p=0,0599
• Dos 15 pacientes com bacteremia, 10 evoluíram com sepse.

Colangite: houve redução significativa.

• Antibiótico: 1,7% (3/176)
• Placebo: 6,4% (11/173)
• RR: 0,27; 95% CI, 0.08–0.87; p=0,0267

Colecistite: ocorreu em apenas 1 paciente do grupo placebo.

Demais complicações (sangramento, pancreatite): sem diferença entre os grupos.

Análise de subgrupos

Etiologia maligna vs. benigna

Houve maior incidência de complicações no grupo placebo em ambas as etiologias.
Entretanto, a diferença foi significativa apenas para colangite na etiologia benigna, com incidência de 3,1% no grupo antibiótico vs. 10,2% no grupo placebo (p=0,0421)

Drenagem biliar completa

Mesmo nos casos em que houve drenagem biliar completa, observou-se benefício do antibiótico profilático:

Complicações infecciosas: antibiótico 3,1% vs. placebo 10,6% (p=0,0077)
Colangite: antibiótico 1,9% vs. placebo 6,9% (p=0,0279)

Fatores de risco relacionados ao procedimento, como CPRE prévia, retirada de cálculos e dilatação balonada, apresentaram tendência a maior risco de complicações infecciosas pós-CPRE no grupo placebo; contudo, não houve significância estatística (Figura 2).

Discussão

Este ECR duplo-cego robusto demonstrou que o uso de antibiótico profilático pré-CPRE, em pacientes com obstrução biliar sem infecção manifesta, reduz a incidência de complicações infecciosas pós-procedimento, incluindo colangite, mesmo em pacientes nos quais houve drenagem biliar completa.

Esses achados contrastam com as recomendações atuais dos guidelines das principais sociedades de endoscopia do mundo (ASGE e ESGE), e podem representar uma possível mudança de paradigma.

Embora a colangite tenha apresentado redução significativa, esse achado deve ser interpretado com cautela, pois se trata de desfecho secundário, o que significa que o estudo não foi dimensionado especificamente para avaliá-lo. Ainda assim, a magnitude do efeito observada sugere um possível benefício clínico real, que idealmente deve ser confirmado em estudos com cálculo amostral direcionado para esse desfecho.

Apesar dos benefícios demonstrados, os autores colocam que é importante estudar o impacto do aumento do uso de antibióticos profiláticos no perfil de resistência das bactérias, sendo importante uma avaliação conjunta com o serviço de infectologia de cada hospital para a escolha do antibiótico ideal.

É importante ressaltar que o estudo não recomenda antibioticoprofilaxia de rotina para toda CPRE, mas sim apenas em pacientes com obstrução biliar manifesta.

Por fim, os autores sugerem que o benefício da antibioticoprofilaxia pode ser maior em pacientes com CPRE prévia e quando há maior manipulação da via biliar – como quando há dilatação balonada e retirada de cálculos.

Conclusão

O estudo traz evidência robusta de que a antibioticoprofilaxia em pacientes com obstrução biliar submetidos à CPRE reduz complicações infecciosas, incluindo a colangite — mesmo em casos de drenagem completa.

Diante desses achados, é possível que as diretrizes passem por reavaliação nos próximos anos à luz de toda a literatura disponível. Enquanto isso, na prática clínica, vale considerar o uso de antibioticoprofilaxia em pacientes selecionados com obstrução biliar e indicação de CPRE, individualizando a decisão caso a caso.

Referências

1. ASGE Standards of Practice Committee, Khashab MA, Chithadi KV, et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):81-89. doi:10.1016/j.gie.2014.08.008
2. ASGE Standards of Practice Committee, Khashab MA, Chithadi KV, et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):81-89. doi:10.1016/j.gie.2014.08.008
3. Merchan MFS, de Moura DTH, de Oliveira GHP, et al. Antibiotic prophylaxis to prevent complications in endoscopic retrograde cholangiopancreatography: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. World J Gastrointest Endosc. 2022;14(11):718-730. doi:10.4253/wjge.v14.i11.718
4. Niederau C, Pohlmann U, L¨ubke H, et al. Prophylactic antibiotic treatment in therapeutic or complicated diagnostic ERCP: Results of a randomized controlled clinical study. Gastrointest Endosc 1994;40(5):533–7.
5. van den Hazel SJ, Speelman P, Dankert J, et al. Piperacillin to prevent cholangitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996;125(6):442–7.
6. Leem G, Sung MJ, Park JH, et al. Randomized Trial of Prophylactic Antibiotics for Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Patients With Biliary Obstruction. Am J Gastroenterol. 2024;119(1):183-190. doi:10.14309/ajg.0000000000002495

Como citar este artigo

Proença IM. Antibioticoprofilaxia em pacientes com obstrução biliar submetidos à CPRE. Endoscopia Terapeutica, 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/antibioticoprofilaxia-em-pacientes-com-obstrucao-biliar-submetidos-a-cpre/

Para saber mais sobre as clássicas indicações de antibioticoprofilaxia na CPRE, confira este material: Profilaxia antibiótica em CPRE.

Publicado na Endoscopy em janeiro 2026

Autores: Benedetto Mangiavillano, Daryl Ramai, Alessandro Fugazza, Gianluca Franchellucci, Marco Spadaccini, Carmelo Barbera, Paolo Giorgio Arcidiacono, Germana De Nucci, Belén Martínez-Moreno, Roberto Di Mitri, Francesco Di Matteo, Alberto Larghi, Carlos Robles Medranda, Andrea Anderloni, Luca De Luca, Anthony Y. B. Teoh, Jorge Vargas-Madrigal, Edoardo Forti, Michiel Bronswijk, Helga Bertani, Sundeep Lakhtakia , Khanh Do-Cong Pham, Stefano Francesco Crinò, Alessandro Repici, Antonio Facciorusso, Biliary Therapeutic EUS Study Group.

Introdução

O principal método de drenagem biliar para obstruções malignas distais é a CPRE. Nos casos de impossibilidade/falha, a coledocoduodenostomia ecoguiada (EUS-choledoduodenostomy – CDS) surge como uma das principais opções, porém pode ser desafiadora devido fatores anatômicos, como colédoco < 12 mm, posição do colédoco distante do probe, além da possibilidade de disfunção do stent a longo prazo (1 – 3). Considerando um ducto cístico patente, a drenagem ecoguiada da vesícula (EUS-gallblader drainage – GBD) é uma alternativa interessante, pela técnica em geral mais fácil (alvo/vesícula de maiores proporções). Uma vez que os resultados são bons (100% de sucesso técnico e 10,8% de eventos adversos em um estudo), os autores optaram por investigar estas opções como primeira linha na paliação endoscópica da obstrução maligna distal (4, 5).

Métodos

Trata-se de um estudo retrospectivo multicêntrico que incluiu casos de EUS-CDS e GBD como tratamento de primeira linha para drenagem biliar (sem tentativa de drenagem por CPRE). Foram incluídos pacientes com ducto cístico patente (avaliação prévia por RNM e/ou TC e durante a ecoendoscopia terapêutica), ambos métodos factíveis no procedimento inicial, colédoco > 12 mm e não candidatos a cirurgia.

O desfecho primário foi o sucesso clínico, definido como > 15% de queda de bilirrubina em 24h e > 50% em 14 dias. Desfechos secundários: sucesso técnico (drenagem de bile após o procedimento), eventos adversos e sobrevida.

Resultados

Após a análise retrospectiva de 291 pacientes, 77 em cada grupo (total de 154 pacientes) foram incluídos. Não houve diferença nas características de base dos pacientes.

A hot AXIOS foi utilizada em 87% dos casos de EUS-GBD e 92% das CDS. Nos demais casos, a hot Spaxus foi o stent empregado.

A mediana de sobrevida em ambos os grupos foi de 5 meses. Os dados sobre recorrência de obstrução biliar só estavam disponíveis em 95 pacientes (48 EUS-CDS e 47 GBD). Não houve diferença entre os grupos para recorrência (CDS 10/48 = 21% e GBD 8/47 = 17%), sucesso técnico e clínico e eventos adversos (tabela 1).

Desfechos, n (%) [95 %CI]	EUS-GBD (n = 77)	EUS-CDS (n = 77)	P
Sucesso técnico	74 (96) [89–99]	76 (99) [92–99]	0.36
Sucesso clínico	66 (86) [75–92]	71 (92) [83–97]	0.17
Eventos adversos	11 (14) [7–24]	11 (14) [7–24]	> 0.99
Sangramento	2 (3) [0.3–9]	2 (3) [0.3–9]	> 0.99
Perfuração	1 (1) [0.1–7]	0 (0) [0–0.4]	0.54
Oclusão do stent	3 (4) [0.8–10]	2 (3) [0.3–9]	0.61
Migração do stent	1 (1) [0.1–7]	0 (0) [0–0.4]	0.54
Falha na liberação do stent	0 (0) [0–0.4]	4 (5) [1–12]	0.12
Pancreatite aguda	3 (4) [0.8–10]	0 (0) [0–0.4]	0.09
Colangite	1 (1) [0.1–7]	3 (4) [0.8–10]	0.29
Eventos adversos graves	6 (8) [2–16]	6 (8) [2–16]	> 0.99

Discussão

Implicações clínicas

Os guidelines atuais recomendam a drenagem ecoguiada ao invés da percutânea para falha da CPRE em casos de obstrução biliar distal maligna (1, 6). A EUS-CDS pode ser tecnicamente desafiadora ou até inviável por uma dilatação biliar discreta e/ou distância do probe para o colédoco. Assim, a EUS-GBD apresenta-se como opção factível quando o ducto cístico é patente e não há histórico de colecistectomia.

EUS-GBD versus EUS-CDS como primeira linha

Trabalhos prévios demonstraram resultados similares entre os métodos após falha da CPRE, porém este é o primeiro estudo colocando estas opções como primeira linha na drenagem das vias biliares.

Os resultados para os entusiastas das drenagens ecoguiadas são muito positivos: 96% de sucesso técnico, 86% de sucesso clínico e 11% de eventos adversos, todos sem diferença estatística quando comparados a EUS-CDS. Vale lembrar que estudos prévios já nos fornecem evidência para empregar a EUS-CDS no tratamento da estenose biliar maligna distal mesmo sem tentar realizar a CPRE (7). Quando comparada à CDS, a GBD apresenta a vantagem de ser tecnicamente mais fácil, podendo ainda, ser factível com maior frequência.

Outro ponto que deve ser sempre mantido em mente para a GBD é a necessidade de uma boa avaliação da patência do ducto cístico tanto por exame de imagem seccional prévio (RNM e/ou TC) e na ecoendoscopia terapêutica.

Como escolher a abordagem

A literatura atual, portanto, nos permite considerar três opções de primeira linha na obstrução biliar maligna distal: (1) CPRE, (2) EUS-CDS e (3) EUS GBD.

Considerando a otimização de recursos e o sentido de priorizar abordagens “mais fisiológicas”, faz sentido manter a CPRE como opção inicial. Talvez os bons resultados das opções ecoguiadas apresentem essa opção diante de preditores de dificuldade e/ou maior incidência de eventos adversos na CPRE. Ainda não existem guidelines ou fluxogramas baseados em evidências para indicar qual contexto favorece um tipo dessas 3 abordagens em relação aos demais. Faz sentido considerar fatores do paciente como patência do ducto cístico, invasão tumoral do duodeno, morfologia da papila e outros fatores anatômicos que possam dificultar a CPRE, além da expertise local para as drenagens ecoguiadas. Outra coisa a se considerar, almejando o sucesso endoscópico técnico em quase todos os casos, é iniciar a CPRE com a possibilidade de uma baixo limiar de conversão para uma drenagem ecoguiada no mesmo tempo anestésico.

Perspectivas futuras

Fica evidente o avanço da ecoendoscopia terapêutica com bons resultados na drenagem biliar. Os próximos passos, que devem ser elucidados com novos estudos, envolvem compreender melhor o tipo de situação clínica em que cada opção se aplica.

Quer saber mais sobre drenagem biliar ecoguiada? Acesse o link.

Referências

1. van der Merwe SW, van Wanrooij RLJ, Bronswijk M, Everett S, Lakhtakia S, Rimbas M, Hucl T, Kunda R, Badaoui A, Law R, Arcidiacono PG, Larghi A, Giovannini M, Khashab MA, Binmoeller KF, Barthet M, Perez-Miranda M, van Hooft JE. Therapeutic endoscopic ultrasound: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022;54(2):185-205. doi:10.1055/a-1717-1391.
2. Bang JY, Varadarajulu S. Lumen-apposing metal stents for endoscopic ultrasonography-guided interventions. Dig Endosc. 2019;31(6):619-626. doi:10.1111/den.13428.
3. Chen YI, Long C, Sahai AV, Napoleon B, Donatelli G, Kunda R, Martel M, Chan SM, Arcidiacono PG, Lam E, Kongkam P, Forbes N, Larghi A, Mosko JD, Van der Merwe S, Gan SI, Jacques J, Kenshil S, Ratanachu-Ek T, Miller C, Saxena P, Desilets E, Sandha G, Alrifae Y, Teoh AYB; ELEMENT and DRA-MBO working groups. Stent misdeployment and factors associated with failure in endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy: analysis of the combined datasets from two randomized trials. Endoscopy. 2025;57(4):330-338. doi:10.1055/a-2463-1601.
4. Issa D, Irani S, Law R, Shah S, Bhalla S, Mahadev S, Hajifathalian K, Sampath K, Mukewar S, Carr-Locke DL, Khashab MA, Sharaiha RZ. Endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage as a rescue therapy for unresectable malignant biliary obstruction: a multicenter experience. Endoscopy. 2021;53(8):827-831. doi:10.1055/a-1259-0349.
5. Mangiavillano B, Moon JH, Facciorusso A, et al. Endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage as a first approach for jaundice palliation in unresectable malignant distal biliary obstruction: prospective study. Dig Endosc. 2024;36:351-358.
6. Marya NB, Pawa S; American Society for Gastrointestinal Endoscopy Standards of Practice Committee, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of therapeutic EUS in the management of biliary tract disorders: methodology and review of evidence. Gastrointest Endosc. 2024;100:e79-e135.
7. Khoury T, Sbeit W, Fumex F, et al. Endoscopic ultrasound- versus ERCP-guided primary drainage of inoperable malignant distal biliary obstruction: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Endoscopy. 2024;56(12):955-963. doi:10.1055/a-2340-0697.

Como citar este artigo

Funari MP. Endoscopic ultrasound-guided gallbladder versus bile duct drainage for first-line therapy of malignant biliary obstruction: international multicenter trial Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/endoscopic-ultrasound-guided-gallbladder-versus-bile-duct-drainage-for-first-line-therapy-of-malignant-biliary-obstruction-international-multicenter-trial/

Paciente do sexo feminino, 47 anos, com história de artralgia migratória intermitente há 1 ano, queixa-se de diarreia crônica, dor abdominal e perda de peso não intencional há 3 meses. Na investigação, a Endoscopia Digestiva Alta evidenciou mucosa duodenal com áreas de vilosidades edemaciadas e presença de múltiplas placas esbranquiçadas elevadas. A avaliação histopatológica das biópsias duodenais demonstrou expansão da lâmina própria por macrófagos espumosos positivos para a coloração de Ácido Periódico de Schiff (PAS) e resistentes à diástase. A coloração de Ziehl-Neelsen resultou negativa.

O padrão atual para remoção de pólipos médios (10–20 mm) é Mucosectomia Convencional (EMR), que depende da injeção de solução salina para elevar a lesão. Porém, esse padrão-ouro tem uma falha importante: frequentemente não remove os tumores em bloco, levando a ressecções fragmentadas e taxas de recorrência entre 15% e 23,5%.

O segredo está na física. Ao injetar fluido sob o pólipo, criamos tensão na mucosa, o que dificulta ao endoscopista capturar profundamente a lesão com a alça. Recentemente, uma técnica vem revolucionando o campo: a Ressecção Endoscópica da Mucosa Subaquática, também conhecida como Mucosectomia Underwater (UEMR). Esta técnica elimina a injeção e preenche o cólon com água, permitindo que a flutuabilidade natural faça o trabalho.

Não é necessário injetar para alcançar profundidade

O achado mais surpreendente dos estudos clínicos recentes é que não é preciso um “colchão” salino para cortar com segurança e profundidade.

Em um estudo clínico randomizado, a UEMR atingiu profundidade média de 1.688,9 μm, numericamente maior que os 1.432,3 μm obtidos pelo método com injeção. Embora o resultado tenha mostrado apenas não inferioridade estatística (P=0,18), ele desmonta o mito de que a injeção é essencial para segurança.

O segredo é um fenômeno chamado redução gravitacional. Ao encher o cólon com água em vez de ar, a flutuabilidade faz a lesão “boiar” para longe da muscular própria, permitindo que a alça capture tecido submucoso adequado sem risco de envolvimento muscular ou perfuração.

UEMR e o cólon direito

O cólon direito, especialmente o ceco e o cólon ascendente são áreas de desafio para o endoscopista: paredes finas, curvas difíceis e maior dificuldade técnica. Mesmo assim, na UEMR, os resultados foram superiores: 1.822,4 μm de profundidade contra 1.096,5 μm com EMR (P=0,01).

A UEMR se destaca no cólon direito porque:

• as paredes finas tornam perigoso uma ressecção profunda com injeção,
• a água evita a tensão excessiva da insuflação com ar,
• há melhor manobrabilidade em ângulos difíceis.

Com água, a pressão intraluminal diminui e a parede não fica esticada, permitindo que o tumor protrua mais naturalmente e seja capturado com segurança.

Tratando pólipos planos

Pólipos superficiais (“flat”) são desafiadores porque costumam estar presos por fibrose submucosa, que impede a elevação com a injeção. A UEMR resolve isso: a flutuabilidade transforma a lesão plana em uma lesão polipoide, permitindo profundidades significativamente maiores (1.238,7 μm vs. 731,6 μm; P<0,01).

Debaixo d’água, a força de flutuação supera a fibrose e libera a base da lesão, facilitando a captura pela alça.

O grande equalizador dos endoscopistas

A descoberta mais impactante: a UEMR reduz a dependência da experiência do operador.

Endoscopistas com <10 anos de prática obtiveram profundidades maiores com UEMR (1.786,6 μm) do que com EMR (1.192,4 μm). Isso ocorre porque a injeção aumenta a tensão mucosa, tornando o alvo mais difícil. Já na UEMR, a lesão flutua, tornando o procedimento mais intuitivo e uniforme entre diferentes níveis de habilidade.

E tudo isso sem aumentar o tempo de procedimento (7,2 min vs. 6,5 min; P=0,34).

Conclusão: será que estamos em frente à um novo padrão-ouro?

Os dados mostram que a UEMR é:

• não inferior em profundidade total,
• superior no cólon direito,
• superior para lesões planas,
• mais estável para operadores menos experientes.

Enquanto aguardamos estudos internacionais maiores, o que já está claro é que estamos entrando em uma nova era no tratamento endoscópico das lesões do cólon, onde a ferramenta mais importante pode não ser uma agulha, mas sim os princípios básicos da física dos fluidos.

Veja mais sobre o tema:

• Mucosectomia underwater com auxílio de cap
• Ressecção de lesão extensa de cólon direito por UEMR
• Mucosectomia underwater de lesão de reto

Referência

1. Tamaru Y, Miyakawa A, Shimura H, et al. Resection depth of underwater versus conventional endoscopic mucosal resection for intermediate-sized tumors. Am J Gastroenterol 2026 Jan 9.

Como citar este artigo

Orso IRB. Será que UNDERWATER pode ser o futuro das ressecções de lesões de cólon? Endoscopia Terapêutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/sera-que-underwater-pode-ser-o-futuro-das-resseccoes-de-lesoes-de-colon/

Apresentação do Caso

Homem, 67 anos, etilista crônico, portador de pancreatite crônica calcificante com múltiplos episódios de agudização. Exames prévios demonstraram cálculo único no ducto pancreático principal (DPP). O paciente havia sido submetido a duas CPREs (2023 e 2024), com esfincterotomia pancreática e tentativas de extração, sem sucesso, sendo deixado stent pancreático para drenagem.

Em julho de 2025, evoluiu com pancreatite aguda grave (Balthazar E), complicada por pseudocistos drenados por radiologia intervencionista. Uma RNM em setembro de 2025 mostrou persistência de cálculo único no DPP, medindo 9 mm, localizado no corpo pancreático, associado a discreta estenose a jusante.

Diante da falha das terapias endoscópicas convencionais, optou-se por pancreatoscopia com tentativa de extração e eventual litotripsia intraductal.

Procedimento

Realizou-se pancreatoscopia com sistema SpyGlass™ (SpyScope DS II), que evidenciou cálculo único, esbranquiçado, impactado no DPP. A extração com cesta pancreática (SpyBasket) não foi possível devido a estreitamento ductal a montante do cálculo, impedindo sua mobilização.

Optou-se então por dilatação da estenose e litotripsia eletro-hidráulica (EHL) utilizando sistema AutoLith™, com sonda posicionada a aproximadamente 1–2 mm da superfície do cálculo. A aplicação de pulsos fragmentou progressivamente o cálculo, permitindo sua remoção subsequente com cesta. Foi deixado stent pancreático para manter a drenagem ductal.

Discussão

Cálculos pancreáticos são comuns na pancreatite crônica alcoólica e resultam da precipitação de proteínas e sais de cálcio no DPP. Essas obstruções aumentam a pressão intraductal e contribuem para dor refratária. Cálculos maiores, densos e impactados — como no presente caso — frequentemente exigem litotripsia para fragmentação.

Abordagem terapêutica atual

• CPRE com esfincterotomia e extração é eficaz para cálculos pequenos e móveis, geralmente em ductos dilatados.
• Litotripsia extracorpórea (ESWL) é recomendada para cálculos ≥ 5 mm localizados em cabeça / corpo, especialmente quando radiopacos.
• Litotripsia intraductal guiada por pancreatoscopia (laser ou EHL) é indicada quando ESWL não está disponível, falha, ou quando os cálculos são únicos, impactados ou intraductais profundos.

Embora ESWL apresente alta eficácia e seja recomendada nos guidelines, no nosso meio temos dificuldade em encontrar centros especializados que ofereçam esse tratamento. Como alternativa a ESWL, pode-se empregar a litotripsia endoscópica intraductal, utilizando fibra de laser ou eletro-hidráulica (EHL) guiada por pancreatoscopia.

A EHL, realizada sob visão direta, gera ondas de choque a partir de pulsos elétricos que causam cavitação e fragmentação do cálculo. A pancreatoscopia melhora a precisão, reduz risco de lesão ductal e aumenta a taxa de extração completa.

Tratamento cirúrgico

Permanece como segunda linha, reservado para casos refratários à terapia endoscópica ou quando há alterações anatômicas que impedem o acesso ao ducto.

Referências

1. Update on endoscopic treatment of stones in the main pancreatic duct in calcified chronic pancreatitis. Choi EK, Lehman GA. Kor J Intern Med. 2012;27:20–29. doi: 10.3904/kjim.2012.27.1.20.
2. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Updated August 2018.
3. Endoscopic lithotripsy in the common bile duct. Koch H, Stolte M, Walz V. Endoscopy. 1977;9:95–98. doi: 10.1055/s-0028-1098497.
4. Mechanical lithotripsy of stones in the pancreatic duct. Freeman ML. Gastrointest Endosc. 1996;44:333–336. doi: 10.1016/s0016-5107(96)70175-x.
5. Management of pancreatic calculi in chronic pancreatitis: A review article. Cureus. Kaushik N, Dasari V, Jain D. Mar 5, 2023;15(3):e35788. doi: 10.7759/cureus.35788. PMID: 37025704; PMCID: PMC10072785.
6. Chronic pancreatitis. Steer ML, Waxman I, Freedman S. N Engl J Med. 1995;332:1482–1490. doi: 10.1056/NEJM199506013322206.
7. Ultrastructure and elemental composition of human pancreatic stones. Pitchumoni CS, Viswanathan KV, Gee Varghese PJ, Banks PA. Pancreas. 1987;2:152–158. doi: 10.1097/00006676-198703000-00005.

Como citar este artigo

Oissa GM, Chojniak LM, Furuya Júnior CK CF, Martins BC. Pancreatoscopia + Litotripsia Eletro-hidráulica para tratamento de cálculo pancreático. Endoscopia Terapeutica, 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/pancreatoscopia-litotripsia-eletro-hidraulica-para-tratamento-de-calculo-pancreatico/

Authors: Ashish Agarwal, Chhagan Lal Birda, Ankit Agarwal

Case Report

A 42-year-old female patient with cirrhosis secondary to hepatitis C presented to the gastroenterology clinic of our hospital. Routine Upper GI endoscopy (UGIE) was done for variceal screening, which showed a large globular isolated fundal varix at the lesser curvature (IGV-1, F3). There were no esophageal varices. There was no jaundice or ascites and the MELD score was 16. After discussion with interventional radiology, she was planned for EUS-guided embolization of feeder vessel of the fundal varix using coils and cyanoacrylate glue.

Conduct

For this procedure, the MicroNester embolization coil (Cook Medical) of diameter 12 mm was used.

The steps of the procedure are as follows:

1. Identification of the feeder vessel: A gastric varix will have an inflow (feeder) and an outflow tract (gastrorenal shunt). The feeder will connect the varix with the splenoportal axis, while the outflow will connect the varix with the renal vein. Thus, it is important to trace the entire tortuous route of the feeder and document its origin from the splenoportal axis to avoid mispuncture of an outflow tract.

2. Puncture the feeder varix with a 19 G FNA needle and confirm intravariceal position by aspiration of blood.

3. If the varix is also visible on the screen, pushing agitated saline at this stage may confirm the flow of agitated saline towards the varix.

4. Place a coil inside the varix. The size of the coil chosen should be 10-12 mm in diameter. The number of coils needed is generally one to two.

5. Push 2 ml of glue after the placement of the coil.

6. Remove the needle and confirm absence of flow in the varix on Doppler examination.

7. Observe for 6-12 hours.

In the current case, the patient was discharged 6 hours post-procedure.

Follow up

Repeat EUS after 4 weeks (Video 2) shows obliteration of the varix with no flow on Doppler study.

Commentaries

EUS-guided vascular intervention has significantly expanded the scope of both diagnostic and therapeutic approaches for vascular pathologies. Despite its increasing clinical application, there remains a paucity of data regarding the standardization of procedural techniques.

EUS-guided fundal varix embolization has emerged as a safe and effective modality and has transformed the management of gastric varices. Although endoscopic cyanoacrylate glue injection under direct visualization is feasible, it is associated with a substantial risk of adverse events. These include systemic embolization to the lungs, brain, or spleen, leading to serious complications, as well as local complications such as perforation, venous thrombosis, sepsis, and tissue necrosis. Procedural challenges, including needle adherence and glue clogging of the endoscope channel, necessitate meticulous technique, and appropriate personal protective equipment, particularly eye protection.

Identifying the feeding vessel can be technically challenging, and sometimes multiple feeder vessels may be present. Furthermore, differentiation between inflow and outflow tracts on EUS imaging is often difficult. While the technical approach is similar and does not confer a clear advantage over direct EUS-guided variceal embolization, targeting the feeder vessel does decrease the number of coils required to achieve effective embolization and reduces the need for reintervention.

How to cite this article

Agarwal A, Birda CL, Agarwal A. EUS guided feeder vessel embolization of gastric varices. Endoscopia Terapeutica, 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/eus-guided-feeder-vessel-embolization-of-gastric-varices/

Título original: EUS guided feeder vessel embolization of gastric varices.

Autores: Ashish Agarwal, Chhagan Lal Birda, Ankit Agarwal

Relato de Caso

Uma paciente do sexo feminino, de 42 anos, com cirrose secundária à hepatite C, apresentou-se ao ambulatório de gastroenterologia do nosso hospital. Foi realizada uma endoscopia digestiva alta de rotina (EDA) para rastreamento de varizes, que evidenciou uma grande variz fúndica globular isolada na curvatura menor (IGV-1, F3). Não havia varizes esofágicas. Não apresentava icterícia nem ascite, e o escore MELD era 16. Após discussão com a radiologia intervencionista, foi planejada embolização guiada por EUS do vaso nutridor da variz fúndica utilizando molas (coils) e cola de cianoacrilato.

Conduta

Para este procedimento, foi utilizada a mola de embolização MicroNester (Cook Medical) com diâmetro de 12 mm.

As etapas do procedimento são as seguintes:

1. Identificação do vaso nutridor: Uma variz gástrica apresenta um fluxo de entrada (vaso nutridor) e um trajeto de saída (derivação gastrorrenal). O vaso nutridor conecta a variz ao eixo esplenoportal, enquanto a via de saída conecta a variz à veia renal. Assim, é importante seguir todo o trajeto tortuoso do vaso nutridor e documentar sua origem no eixo esplenoportal para evitar punção inadvertida da via de saída.
2. Punção da variz nutridora com uma agulha FNA 19 G e confirmação da posição intravaricosa por aspiração de sangue.
3. Se a variz também estiver visível na tela, a injeção de soro fisiológico agitado neste momento pode confirmar o fluxo do soro em direção à variz.
4. Posicionamento de uma mola dentro da variz. O tamanho da mola escolhida deve ter diâmetro de 10–12 mm. O número de molas necessárias geralmente é de uma a duas.
5. Injeção de 2 ml de cola após o posicionamento da mola.
6. Retirada da agulha e confirmação da ausência de fluxo na variz ao exame Doppler.
7. Observação por 6–12 horas.

No caso atual, a paciente recebeu alta 6 horas após o procedimento.

Seguimento

A repetição do EUS após 4 semanas (Vídeo 2) demonstrou obliteração da variz, sem fluxo ao estudo Doppler.

Comentários

A intervenção vascular guiada por EUS expandiu significativamente o escopo das abordagens diagnósticas e terapêuticas para patologias vasculares. Apesar de sua crescente aplicação clínica, ainda há escassez de dados quanto à padronização das técnicas procedimentais.

A embolização de variz fúndica guiada por EUS emergiu como uma modalidade segura e eficaz e transformou o manejo das varizes gástricas. Embora a injeção endoscópica de cola de cianoacrilato sob visualização direta seja factível, ela está associada a um risco substancial de eventos adversos. Estes incluem embolização sistêmica para pulmões, cérebro ou baço, levando a complicações graves, bem como complicações locais como perfuração, trombose venosa, sepse e necrose tecidual. Desafios procedimentais, incluindo aderência da agulha e obstrução do canal do endoscópio pela cola, exigem técnica meticulosa e uso adequado de equipamentos de proteção individual, especialmente proteção ocular.

A identificação do vaso nutridor pode ser tecnicamente desafiadora, e, por vezes, múltiplos vasos nutridores podem estar presentes. Além disso, a diferenciação entre os trajetos de entrada e saída nas imagens de EUS frequentemente é difícil. Embora a abordagem técnica seja semelhante e não ofereça uma vantagem clara em relação à embolização varicosa guiada por EUS diretamente na variz, o direcionamento ao vaso nutridor reduz o número de molas necessárias para alcançar uma embolização eficaz e diminui a necessidade de reintervenção.

Veja mais sobre o tema:
Tratamento endoscópico de varizes de fundo gástrico • Endoscopia Terapeutica
Tratamento ecoguiado de varizes de fundo gástrico com injeção combinada de cianoacrilato e molas: ampla experiência de 6 anos nos EUA • Endoscopia Terapeutica
Comparação do tratamento endoscópico versus ecoendoscópico para obliteração de varizes gástricas • Endoscopia Terapeutica

Como citar este artigo

Agarwal A, Birda CL, Agarwal A. EUS guided feeder vessel embolization of gastric varices. Endoscopia Terapeutica, 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/eus-guided-feeder-vessel-embolization-of-gastric-varices/

Definição, relevância clínica e implicações para a ecoendoscopia

Introdução

Em julho de 2024 publicamos neste portal um artigo sobre microlitíase biliar (clique aqui para ler o artigo “Microlitíase biliar e dispepsia”), no qual discutimos as diferentes — e muitas vezes conflitantes — definições do termo “microlitíase biliar”, tanto na literatura quanto na prática clínica diária. Naquele artigo, analisamos de forma detalhada o robusto Consenso Internacional publicado na revista Gut em 2023 por Żorniak et al.¹, que definiu microlitíase (ou microcálculo) biliar como imagem hiperecogênica com sombra acústica posterior, medindo até 5 mm.

Essa definição entrou em conflito direto com aquilo que tradicionalmente vínhamos chamando de “microlitíase” em nosso meio — conceito amplamente difundido no Brasil e também descrito no Manual de Ecoendoscopia da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED) de 2023². Nessa definição, que chamaremos de “convenção brasileira”, o termo microlitíase era utilizado para descrever imagens hiperecogênicas sem sombra acústica posterior, frequentemente observadas — ou acentuadas — após palpação abdominal.

Diante desse cenário, o ecoendoscopista passou a ter, na prática, três possíveis condutas:

1. Manter o laudo como “microlitíase” para imagens hiperecogênicas sem sombra acústica posterior, mantendo a convenção brasileira, porém em desacordo com um consenso internacional publicado;
2. Classificar tais achados como “barro biliar”, tentando forçar o enquadramento dessa entidade dentro das definições do consenso;
3. Ignorar ou não buscar ativamente essa entidade, por considerá-la de relevância clínica incerta ou mesmo irrelevante — conduta adotada em alguns centros ao redor do mundo.

Com o objetivo de resolver esse impasse conceitual entre o consenso internacional e a prática brasileira, Proença et al.³ publicaram, em 2025, uma letter em resposta ao consenso de Żorniak et al.¹, propondo um novo termo para definir essa entidade ecográfica controversa: “biliary dust”, ou poeira biliar.

Poeira biliar: definição e relevância clínica

Definição

A poeira biliar foi definida como imagem flutuante hiperecogênica, sem sombra acústica posterior, observada ou acentuada após palpação abdominal³. Trata-se, portanto, da mesma entidade ecográfica que, no Brasil, vinha sendo tradicionalmente denominada “microlitíase”, mas que não se enquadra na definição do consenso internacional de microlitíase e acabou sendo praticamente ignorada pelo consenso — ou, em alguns casos, forçadamente incluída sob o amplo guarda-chuva do termo “barro biliar”.

Relevância clínica

Como discutido no artigo prévio (“Microlitíase biliar e dispepsia”), a relevância clínica dessa entidade permanece controversa na literatura, em grande parte pela ausência, até então, de um descritor específico e amplamente aceito. Independentemente da nomenclatura utilizada nos diversos estudos — microlitíase, microcálculo, minilitíase, cristais biliares ou barro biliar — o consenso de Żorniak et al. demonstrou que todos os distúrbios litogênicos biliares (cálculos, microcálculos, barro e, retrospectivamente, poeira biliar) estão associados à pancreatite aguda, sem diferença na gravidade da pancreatite independente da entidade envolvida¹.

Dessa forma, a poeira biliar deve ser ativamente pesquisada em pacientes com pancreatite aguda e considerada uma possível etiologia quando identificada.

Montenegro et al.⁴ avaliaram retrospectivamente pacientes submetidos à colecistectomia com diagnóstico ecográfico de “minilitíase e/ou barro biliar” — entidade que, à luz dos conceitos atuais, corresponde à poeira biliar. Houve melhora clínica em 86,2% (25/29) dos pacientes com cólica biliar típica e em 66,7% (8/12) daqueles com dor em quadrante superior direito. Nenhum dos pacientes operados por dor abdominal difusa apresentou melhora clínica (0/4). Sintomas como epigastralgia e náuseas foram pouco prevalentes, não permitindo conclusões consistentes (Tabela 1).

Prática clínica

Apesar do esforço acadêmico para padronizar definições e terminologias, a incorporação de novos conceitos na prática clínica nem sempre é simples. Isso pode ocorrer por apego do ecoendoscopista aos conceitos previamente aprendidos, por estranhamento do médico assistente ou mesmo por resistência do cirurgião frente a novas nomenclaturas.

Nesse contexto, o aspecto mais importante continua sendo a comunicação clara, capaz de transmitir da forma mais precisa possível os achados ecográficos, permitindo ao médico assistente correlacioná-los adequadamente com o quadro clínico e indicar o melhor tratamento para o paciente.

Para os ecoendoscopistas que optarem por adotar o termo poeira biliar, recomenda-se que o laudo inclua uma nota explicativa, facilitando o entendimento do achado pelo médico assistente. Um exemplo prático seria:

Conclusão (exemplo de laudo)

Vesícula biliar com achados compatíveis com poeira biliar.*

*Poeira biliar foi descrita por Proença et al. (Gut 2025) para diferenciar tais achados do que era chamado de “microlitíase” – termo que foi definido em consenso (Zorniak et al. 2023) para designar imagens com sombra acústica posterior medindo até 5mm.

Referências: 1. Proenca et al. Biliary sludge and microlithiasis: are we covering the full spectrum of lithogenic biliary disorders?. Gut 2025. DOI: 10.1136/gutjnl-2025-336609 2. Zorniak et al. Consensus definition of sludge and microlithiasis as a possible cause of pancreatitis. Gut 2023. DOI: 10.1136/gutjnl-2022-327955

Conclusão

A poeira biliar (“biliary dust”) foi definida como imagem flutuante hiperecogênica, sem sombra acústica posterior, observada ou acentuada após palpação abdominal — entidade ecográfica previamente denominada “microlitíase” ou “microcálculo” em nosso meio. A introdução desse termo visa conciliar os achados ecográficos frequentemente observados na prática diária com as definições estabelecidas pelo Consenso Internacional de 2023.

A poeira biliar está associada à pancreatite aguda e parece ter relação com quadros de cólica biliar típica. Sua associação com sintomas atípicos — como dor em quadrante superior direito, dispepsia, náuseas e vômitos — permanece pouco estudada e deve ser interpretada com cautela, sempre após a exclusão de etiologias mais prováveis.

Para a aplicação desse novo termo na prática clínica, recomenda-se a elaboração de laudos descritivos, acompanhados de explicação em nota, de modo a facilitar a correta interpretação dos achados ecográficos pelo médico assistente.

Referências

1. Żorniak, M., Sirtl, S., Beyer, G., Mahajan, U. M., Bretthauer, K., Schirra, J., Schulz, C., Kohlmann, T., Lerch, M. M., Mayerle, J., & LMU Microlithiasis Expert Survey Team (2023). Consensus definition of sludge and microlithiasis as a possible cause of pancreatitis. Gut, 72(10), 1919–1926. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2022-327955
2. De Araújo W.C., Nahoum R.G., Como eu faço: pesquisa de pancreatite idiopática. In: Salomão B.C., Moura E.G.H.M. Ecoendoscopia como eu faço? / núcleo de ecoendoscopia SOBED – São Paulo : Editora dos Editores, 2023. Cap. 5 p.87-96
3. Proenca et al. Biliary sludge and microlithiasis: are we covering the full spectrum of lithogenic biliary disorders?. Gut 2025. DOI: 10.1136/gutjnl-2025-336609
4. Montenegro, A., Andújar, X., Fernández-Bañares, F., Esteve, M., & Loras, C. (2022). Usefulness of endoscopic ultrasound in patients with minilithiasis and/or biliary sludge as a cause of symptoms of probable biliary origin after cholecystectomy. Gastroenterologia y hepatologia, 45(2), 91–98. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2021.03.010

Como citar este artigo

Proença IM. Poeira biliar: um novo termo para uma velha entidade e uma antiga controvérsia. Endoscopia Terapeutica, 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/poeira-biliar-um-novo-termo-para-uma-velha-entidade-e-uma-antiga-controversia/

A doença digestiva relacionada ao IgG4 (DR-IgG4) é uma condição fibroinflamatória sistêmica, crônica e imunomediada, que pode afetar virtualmente qualquer órgão. Sua capacidade de mimetizar malignidades, especialmente no pâncreas e nas vias biliares, representa um desafio diagnóstico significativo na prática clínica.

Diagnóstico

O diagnóstico da DR-IgG4 não depende de um único teste definitivo. Pelo contrário, exige uma abordagem abrangente e criteriosa que integra achados clínicos, sorológicos, de imagem e histológicos, além da avaliação da resposta à terapia com glicocorticoides (Para ver um exemplo clínico detalhado de diagnóstico diferencial de colangite por IgG4 versus colangiocarcinoma hilar, leia este relato de caso). Esta abordagem multifacetada é crucial para evitar diagnósticos equivocados, sendo o mais grave a confusão com adenocarcinoma de pâncreas ou colangiocarcinoma, o que pode levar a tratamentos inadequados e potencialmente danosos.

Biomarcadores Séricos

A análise de marcadores séricos é um dos primeiros passos na investigação, mas seus resultados devem ser interpretados com cautela.

• Níveis Séricos de IgG4: Embora a dosagem de IgG4 seja um exame fundamental na suspeita da doença, ela, isoladamente, carece de sensibilidade e especificidade. Muitos pacientes com a doença podem ter níveis normais, enquanto outras condições inflamatórias podem apresentar elevações. Contudo, níveis muito elevados — especificamente acima de quatro vezes o limite superior da normalidade — aumentam consideravelmente o valor diagnóstico e a especificidade do teste.

• Antígeno CA19-9: Este marcador tumoral é frequentemente utilizado na investigação de malignidades pancreatobiliares. No contexto da DR-IgG4, sua precisão é limitada, especialmente na presença de colangite obstrutiva, que pode causar elevações acentuadas. Apesar disso, por ser um teste barato e de fácil execução, pode ser usado para  diagnóstico diferencial com o adenocarcinoma de pâncreas, mas nunca como um marcador isolado para confirmar ou excluir malignidade.

Portanto, a abordagem sorológica é mais útil para levantar suspeitas e compor o quadro diagnóstico do que para confirmar ou excluir a doença de forma isolada, reforçando a necessidade de correlação com imagem e histologia.

Achados Clássicos de Imagem e Histologia

A Pancreatite Autoimune (PAI) tipo 1 é a manifestação pancreática da DR-IgG4 e possui características de imagem e histológicas bem definidas que são pilares para o diagnóstico.

• Critérios de Imagem (TC/RM): A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) revelam achados clássicos que levantam a suspeita de PAI:

    ◦ Aumento difuso ou focal do pâncreas, com perda do padrão lobulado, conferindo um aspecto de “salsicha”.

    ◦ Presença de um halo peripancreático de baixo sinal em T1 na RM, representando edema e fibrose.

    ◦ Estreitamento do ducto pancreático principal, caracteristicamente sem dilatação significativa a montante — um achado chave que o diferencia de obstruções malignas, que tipicamente causam dilatação ductal acentuada.

• Achados Histológicos Fundamentais: A confirmação histológica é frequentemente necessária, e a PAI tipo 1 é definida por quatro características chave:

    ◦ Infiltrado linfoplasmocitário denso, frequentemente acompanhado por eosinófilos.

    ◦ Fibrose estoriforme, com um padrão clássico em “roda de carroça”.

    ◦ Flebilite obliterante, que é a inflamação e oclusão de vênulas.

    ◦ Aumento expressivo de plasmócitos IgG4 positivos. A contagem deve ser superior a 50 células por campo de grande aumento (HPF) em espécimes cirúrgicos e >10 células/HPF em amostras de biópsia (média de contagens em três focos de maior densidade [400x]), com uma razão IgG4/IgG superior a 40%.

O Papel da Endoscopia

Para o gastroenterologista, a endoscopia, particularmente a ecoendoscopia (EUS), desempenha um papel indispensável. A EUS permite uma avaliação detalhada do parênquima pancreático, identificando achados sugestivos como o aumento hipoecoico difuso. Sua função mais crítica, no entanto, é a aquisição de tecido por punção ecoguiada, que é essencial para obter o diagnóstico histológico e, principalmente, para diferenciar a PAI de um carcinoma pancreático.

Nos pacientes ictéricos a CPRE também pode ser útil tratando as estenoses com a colocação de próteses biliares e identificando os padrões suspeitos da colangiopatia.

A complexidade do diagnóstico é um reflexo direto da natureza sistêmica e multifacetada desta doença.

Manifestações Clínicas

É fundamental reconhecer a DR-IgG4 como uma doença sistêmica. Embora o pâncreas e as vias biliares sejam os sítios mais comuns de manifestação digestiva, o envolvimento de outros órgãos é frequente e deve ser ativamente investigado em todos os pacientes com suspeita diagnóstica, pois isso reforça o diagnóstico e impacta o manejo terapêutico.

Pâncreas (Pancreatite Autoimune Tipo 1)

O prognóstico e os desfechos a longo prazo da PAI tipo 1 são marcados por uma excelente resposta inicial ao tratamento e a cronicidade da condição.

• Resposta ao Tratamento: A PAI tipo 1 tipicamente apresenta uma resposta excelente e rápida à terapia inicial com glicocorticoides.

• Taxa de Recidiva: Apesar da boa resposta inicial, as taxas de recidiva da doença são altas, variando de 7% a 55% nos estudos europeus, o que frequentemente exige terapia de manutenção.

• Sequelas a Longo Prazo: Com o tempo, é comum o desenvolvimento de insuficiência pancreática exócrina e endócrina, o que demanda um acompanhamento vitalício para manejo nutricional e controle glicêmico.

Fígado e Vias Biliares (Colangite Relacionada ao IgG4)

A Colangiopatia Relacionada ao IgG4 (IRC) é a manifestação hepatobiliar mais comum da doença, frequentemente associada à PAI tipo 1, mas podendo ocorrer de forma isolada.

• Apresentação Clínica: Os pacientes geralmente se apresentam com icterícia (tipicamente indolor), prurido e desconforto abdominal.

• Perfil Bioquímico: O padrão laboratorial é colestático, com elevação de fosfatase alcalina, gama-GT e bilirrubinas. É importante notar que o CA 19-9 pode estar acentuadamente elevado. Essa elevação, combinada com estenoses biliares na imagem, é um dos principais fatores que mimetizam o colangiocarcinoma, tornando a diferenciação histológica imperativa.

• Achados Colangiográficos: A classificação de Nakazawa, baseada em achados de colangiografia, descreve quatro padrões de estenoses biliares. O Tipo 1 (estenose do colédoco distal) é o mais comum, ocorrendo em 64% dos casos.

Envolvimento Sistêmico

A DR-IgG4 é, por definição, uma condição sistêmica, com o envolvimento de múltiplos órgãos ocorrendo em até 75% dos pacientes. A investigação de outras manifestações é mandatória. Além do trato pancreato-hepatobiliar, os órgãos mais frequentemente acometidos incluem:

• Glândulas salivares e lacrimais (Doença de Mikulicz)

• Retroperitônio (Fibrose retroperitoneal)

• Rins (Nefrite túbulo-intersticial)

• Pulmões

• Aorta (Aortite)

Esta ampla gama de apresentações clínicas converge para o principal desafio diagnóstico: a distinção entre esta doença inflamatória e o câncer.

O Dilema Diagnóstico: DR-IgG4 vs. Câncer

A diferenciação entre DR-IgG4 e malignidades — como o câncer de pâncreas, o colangiocarcinoma ou o linfoma — é um dos maiores e mais críticos desafios na gastroenterologia. Um diagnóstico preciso é de importância estratégica fundamental: ele evita cirurgias de grande porte desnecessárias em pacientes com uma doença benigna e tratável e, inversamente, previne o atraso no início de um tratamento oncológico em pacientes com câncer.

• Clínica e Laboratório: Os sintomas são frequentemente sobreponíveis. Perda de peso, icterícia e dor abdominal são comuns a ambas as condições. Não existe um exame de sangue específico que possa, de forma isolada, diferenciar confiavelmente as duas doenças.

• Radiologia: Embora alguns achados combinados em TC e RM possam auxiliar, a diferenciação radiológica de uma massa focal de PAI de um adenocarcinoma pancreático permanece extremamente desafiadora.

• Histologia em Biópsias: Em amostras pequenas obtidas por biópsia, a diferenciação é particularmente difícil. O risco de erro amostral é significativo, e a presença de inflamação inespecífica com células IgG4 positivas pode ocorrer tanto na DR-IgG4 quanto em tecidos peritumorais de malignidades.

Na prática clínica, diante da impossibilidade de excluir malignidade com segurança, um pequeno número de ressecções pancreáticas por suspeita de câncer acaba sendo inevitável.

Tratamento Sistêmico

Os objetivos do tratamento da DR-IgG4 são claros: suprimir a atividade inflamatória, retardar a progressão da fibrose e prevenir complicações e a falência de órgãos a longo prazo.

Terapia de Indução de Remissão

 Indicações: A decisão de iniciar o tratamento deve ponderar a presença de sintomas e o risco de dano orgânico irreversível. A terapia é indicada para pacientes sintomáticos (com dor, icterícia obstrutiva) e para assintomáticos que apresentam risco de desenvolver falência orgânica devido ao processo fibroinflamatório.

• Droga de Escolha: Os glicocorticoides são a pedra angular da terapia de indução.

• Esquema Posológico: O tratamento deve ser iniciado com prednisona oral em uma dose baseada no peso, de 0,6-0,8 mg/kg/dia (tipicamente 30-40 mg/dia), mantida por um mês para induzir a remissão.

• Avaliação da Resposta: A resposta ao tratamento deve ser reavaliada em 2 a 4 semanas, utilizando marcadores clínicos (melhora dos sintomas), bioquímicos (queda de bilirrubinas e enzimas hepáticas) e morfológicos (melhora nos exames de imagem).

• Desmame: Após a indução, a dose de corticoide deve ser reduzida gradualmente ao longo de 3 a 6 meses.

Manejo da Recidiva e Terapia de Manutenção

A alta taxa de recidiva exige uma estratégia clara para o manejo a longo prazo, especialmente em pacientes que apresentam retorno da atividade da doença durante ou após o desmame dos corticoides.

• Quando Considerar: A terapia de manutenção ou de segunda linha deve ser considerada se não houver melhora, se a doença recidivar durante os primeiros 3 meses de tratamento, ou em pacientes com alto risco de recidiva (ex: doença multiorgânica).

• Opções de Segunda Linha: Vários agentes imunossupressores podem ser utilizados como poupadores de corticoides ou para tratar recidivas:

    ◦ Rituximabe: Este anticorpo monoclonal anti-CD20 deve ser considerado em pacientes resistentes ou intolerantes aos glicocorticoides, ou naqueles que falharam com outros imunossupressores.

    ◦ Outros Imunossupressores: Agentes como as tiopurinas (azatioprina), micofenolato de mofetila e metotrexato são opções válidas como terapia poupadora de corticoides para manter a remissão.

Conclusão

Pense de Forma Sistêmica: Lembre-se sempre que a DR-IgG4 é uma doença multiorgânica. A presença de uma manifestação (ex: PAI) deve levar à busca ativa por envolvimento em outros órgãos.

• Diagnóstico é difícil: Nenhum teste isolado confirma o diagnóstico. A certeza diagnóstica vem da combinação criteriosa de dados clínicos, laboratoriais, de imagem e histológicos.

• A EUS com Biópsia é fundamental: A ecoendoscopia com punção por agulha é a ferramenta mais poderosa para diferenciar a PAI tipo 1 focal do câncer de pâncreas, uma etapa indispensável no diagnóstico.

• Resposta Rápida aos Corticoides: Uma resposta clínica e laboratorial dramática à corticoterapia em 2-4 semanas é uma característica marcante da doença e apoia fortemente o diagnóstico.

• Vigie o Risco de Malignidade: A DR-IgG4 pode estar associada a um risco aumentado de desenvolvimento de câncer. A vigilância é recomendada para todos os pacientes.

Referências

1. Löhr JM, Beuers U, Vujasinovic M, Alvaro D, Frøkjær JB, Buttgereit F, Capurso G, Culver EL, de-Madaria E, Della-Torre E, Detlefsen S, Dominguez-Muñoz E, Czubkowski P, Ewald N, Frulloni L, Gubergrits N, Duman DG, Hackert T, Iglesias-Garcia J, Kartalis N, Laghi A, Lammert F, Lindgren F, Okhlobystin A, Oracz G, Parniczky A, Mucelli RMP, Rebours V, Rosendahl J, Schleinitz N, Schneider A, van Bommel EF, Verbeke CS, Vullierme MP, Witt H; UEG guideline working group. European Guideline on IgG4-related digestive disease – UEG and SGF evidence-based recommendations. United European Gastroenterol J. 2020 Jul;8(6):637-666. doi: 10.1177/2050640620934911. Epub 2020 Jun 18. PMID: 32552502; PMCID: PMC7437085.

Como citar este artigo

Orso IRB. Doença Digestiva Relacionada ao IgG4: do diagnóstico ao tratamento. Endoscopia Terapêutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/doenca-digestiva-relacionada-ao-igg4-do-diagnostico-ao-tratamento/

Estudo publicado na Endoscopy em outubro 2025 (1).

Introdução

O sangramento é a mais frequente complicação pós-mucosectomia, com incidência de 3 a 7% (2-5). Umas das principais formas de prevenir este evento adverso, é o fechamento do leito com clipes, porém os resultados na literatura são controversos. Uma revisão sistemática e metanálise mostrou que o fechamento rotineiro do leito com clipes não previne sangramento (6), porém um randomizado australiano revelou resultados discrepantes (7).

Este estudo foi desenhado para avaliar o impacto do fechamento sistemático do leito de mucosectomia de lesões grandes no cólon proximal.

Métodos

O CLIPPER é um estudo randomizado multicêntrico alemão, de superioridade, incluindo 356 pacientes submetidos a mucosectomia de lesões/pólipos não pediculados > 20 mm proximais ao cólon descendente entre 2018 e 2021. Foram excluídas lesões com manipulação prévia, múltiplas no mesmo paciente, suspeita de malignidade (Kudo V), não elevação (non-lifting), ou associados a inflamação ativa (exemplo: doença inflamatória) ou comorbidades graves (ASA IV-V).

Todos os casos foram submetidos a injeção submucosa e ressecção com alça diatérmica (mucosectomia convencional). Houve variação (discrição do endoscopista) no tipo de alça, configurações da unidade eletrocirúrgica e solução injetada. A randomização ocorria imediatamente após a mucosectomia, considerando os critérios de inclusão.

Grupo controle: coagulação das margens a critério do endoscopista; manejo de anticoagulantes conforme o guideline alemão (8).

Intervenção (fechamento do leito): fechamento sistemático do leito com clipes, sendo a distância entre eles de até 0,5 a 1 cm.

Realizado exame de controle em 6 meses, com avaliação endoscópica e biópsias de rotina. Na suspeita de recidiva, a ressecção era realizada no mesmo procedimento. A definição da recidiva foi considerada a partir do anatomopatológico das biópsias ou ressecção.

O desfecho primário foi a incidência de sangramento tardio (avaliado por intenção de tratamento), definido como sangramento nas fezes associado a necessidade de atendimento em emergência, transfusão, prolongamento da internação/re-internação, intervenção (endoscópica, endovascular ou cirurgia). Sangramentos autolimitados e ambulatoriais não foram considerados.

Desfechos secundários: taxa de fechamento completo, síndrome pós-polipectomia e gravidade do sangramento tardio.

A equipe avaliando os pacientes ambulatorialmente era cega em relação ao grupo de randomização.

Imagens ilustrativas

Resultados

Foram incluídos 356 pacientes, sendo 177 no grupo do fechamento profilático (intervenção) e 179 no controle. O tamanho médio dos pólipos foi de 30 mm (20-60 mm) e não houve diferença nas características de base dos pacientes.

O sangramento tardio ocorreu em 16 casos (9%) na intervenção (fechamento do leito) e 11 (6,1%) no grupo controle, o que não apresentou diferença com relevância estatística (p=0,3). Todos os casos foram leves (n=11) ou moderados (n=16) e ocorreram em até 12 dias da ressecção (11 casos foram nas primeiras 24h). Destes casos, 16 não necessitaram de re-intervenção, 1 precisou de transfusão e 10 foram submetidos a nova colonoscopia (9 terapêuticas: 4 no grupo do fechamento e 5 no grupo controle). Nenhum caso foi submetido a cirurgia ou arteriografia.

O tempo de procedimento foi maior no grupo do fechamento (média em minutos 47 x 39, p=0,01).

Perfuração (1/0,6% x 2/1,1%; p=0,6) e síndrome pós-polipectomia (3/1,7% x 0; p=0,08) também foram similares entre os grupos

No grupo do fechamento com clipes, foi possível realizar o fechamento completo em 125 casos, parcial em 46 e falha em 3, com taxas de sangramento de 4,8% (6/125), 19,6% (9/46) e 33,3% (⅓), respectivamente.

Na análise univariada, foram considerados fatores de risco para sangramento tardio: localização no ceco (p=0,03) e uso de anticoagulantes (p<0,01). Tamanho > 40 mm, sangramento intra-procedimento, fechamento completo com clipes, uso de antiplaquetários não apresentaram relevância estatística.

Discussão

Os resultados deste estudo não confirmaram o efeito protetor do fechamento profilático do leito de lesões de cólon proximal para sangramento tardio, com clipes demonstrado em trabalhos prévios (9-12).

Algumas hipóteses foram postuladas pelos autores, incluindo: (I) possibilidade de superestimativa dos casos de fechamento parcial em relação a falha de fechamento, (II) desempenho dos clipes utilizados (Quick Clip Pro), (III) inclusão de endoscopistas não habituados a fechamentos complexos e (IV) inclusão de menor quantidade de pacientes de alto risco.

Dentre as limitações do estudo, estão: (I) inclusão de endoscopistas com menor experiência em mucosectomias complexas e ausência de controle deste dado, (II) inclusão após a mucosectomia podendo gerar viés de seleção ao excluir leitos de difícil fechamento, (III) inclusão de centros acadêmicos e não acadêmicos, e (IV) documentação insatisfatória para revisão dos critérios para considerar fechamento parcial ou falha. Vale ainda, apontar para a ausência de análise da modalidade de corrente elétrica empregada: considerando que o corte a frio tem taxa de quase zero de sangramento tardio, é possível que o corte puro e menores proporções de coagulação em correntes mistas apresentem efeito protetor para o sangramento.

Outro ponto que ainda merece maior investigação é a possibilidade do fechamento completo ser benéfico, porém a manipulação sem obter sucesso no fechamento poder aumentar a taxa de sangramento tardio. Isso também reforça os diferentes resultados segundo a experiência do profissional que realiza o procedimento.

De qualquer forma, os achados são interessantes pois podem demonstrar a realidade heterogênea na prática (centros acadêmicos e não acadêmicos; experiência variável de profissionais; diferentes materiais).

O fato dos autores buscarem mais motivos para compreender a ausência de benefício da intervenção demonstra sua crença nos resultados de trabalhos prévios de que há um provável efeito benéfico. Entretanto, novos estudos e a análise crítica dos trabalhos já publicados podem nos auxiliar melhor a compreender qual subgrupo de pacientes pode se beneficiar da medida estudada.

Vide mais para debater sobre o tema: Quando utilizar endoclipes profiláticos após polipectomia ou mucosectomia de lesões sésseis do cólon? • Endoscopia Terapeutica

Referências

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Como citar este artigo

Funari MP. The effect of prophylactic clipping on delayed bleeding after proximal colonic endoscopic mucosal resection: a multicenter, randomized controlled trial (CLIPPER) Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/the-effect-of-prophylactic-clipping-on-delayed-bleeding-after-proximal-colonic-endoscopic-mucosal-resection-a-multicenter-randomized-controlled-trial-clipper/