Paciente do sexo feminino, 44 anos, com antecedente de cirurgia bariátrica (Bypass Gástrico em Y de Roux) realizada em 2012, e diagnóstico prévio de hipotireoidismo. Desde o final de 2022, evoluiu com dor abdominal progressiva, episódios de náuseas e vômitos, além de perda de peso significativa.
Uma endoscopia digestiva alta (EDA) realizada em junho de 2023 identificou uma estenose na anastomose gastrojejunal, com achados sugestivos de isquemia. A paciente foi submetida a revisão cirúrgica da anastomose, no entanto, os sintomas persistiram.
Em janeiro de 2024, uma tomografia computadorizada (TC) de abdome revelou perfuração bloqueada da anastomose e uma coleção perianastomótica, além de uma lesão polipoide de 2,5 cm na segunda porção do duodeno, na região periampular. Diante desses achados, foi solicitada uma ressonância magnética (RM) de abdome superior, que confirmou uma lesão polipoide intraluminal de 3,2 cm na parede lateral da segunda porção do duodeno, com realce heterogêneo.
Após discussão multidisciplinar, optou-se por nova cirurgia para drenagem da coleção, revisão da anastomose e EDA intra-operatória para avaliar a lesão polipoide em duodeno, em março de 2024. Durante o ato cirúrgico, foi realizada uma gastrotomia para acesso endoscópico ao duodeno. A endoscopia revelou uma lesão pediculada, com superfície vilosa, localizada na parede lateral da segunda porção do duodeno, oposta à papila maior (seta). A base do pedículo media 15 mm de comprimento por 12 mm de espessura, e a porção cefálica da lesão apresentava diâmetro de 30 mm.
Como fazer uma punção ecoguiada transvascular?
Durante anos, a presença de vasos de grande calibre entre o ecoendoscópio e a lesão representava um obstáculo intransponível. Mas os tempos mudaram: a evolução técnica e a experiência crescente com punção transvascular guiada por EUS/EBUS (TVNA) mostram que esse caminho, antes temido, pode ser seguro e altamente eficaz, desde que bem indicado.
O que é a TVNA?
A TVNA é uma técnica de punção por agulha fina em que a agulha atravessa um vaso sanguíneo interposto (como a aorta, artéria pulmonar ou veia cava) para alcançar uma lesão torácica ou abdominal.
Objetivo: coletar tecido para análise citopatológica ou histológica
Guia: ecoendoscopia em tempo real com doppler
Público alvo: pacientes sem outra via de acesso para diagnóstico
Quando considerar?
Abaixo um fluxograma para indicar a técnica:
Evidências atuais:
Estudo multicêntrico espanhol (Garcia-Sumalla et al., 2020)
Pacientes: 49 (50 procedimentos)
Vasos transfixados: Aorta (n=19), sistema portal (n=17)
Figura: punção ecoguiada transfixando veia cava inferior com agulha 22G para investigação linfonodo suspeito. Imagem retirada de Garcia-Sumalla et al., 2020.
Meta-análise (Giri et al., 2023)
Estudos analisados: 17
Pacientes: 411
Acurácia diagnóstica: 85%
Adequação da amostra: 91,5%
Taxa de sangramento: 1,4% (todos autolimitados)
Técnica passo a passo:
Avaliação prévia com imagem (TC ou RNM)
Estudo cuidadoso com doppler
Evitar vasos com calcificação ou aneurismas
Escolher agulhas finas (FNA 25G ou 22G)
Preferir técnica com ROSE, se disponível
Após punção, monitorar área por 2 minutos com doppler
Observação clínica de 6 horas à 24 horas
Pontos-chave:
Permite diagnóstico de lesões “inacessíveis”
Evita procedimentos cirúrgicos mais invasivos
Alta acurácia quando bem indicada
Necessita de centro especializado
Contraindicado em coagulopatia ou hipertensão portal
Monitoramento rigoroso no pós-procedimento
Ainda sem estudos com FNB
Conclusão
A TVNA representa uma verdadeira virada de chave na econdoscopia diagnóstica. Ao vencer a barreira dos grandes vasos com precisão, segurança e racionalidade, ampliamos o espectro de pacientes que podem se beneficiar de diagnósticos menos invasivos e mais ágeis. É uma técnica que exige respeito, preparo e critério, mas que, nas mãos certas, torna o impossível acessível.
Referências
GARCIA-SUMALLA, Albert et al. Endoscopic ultrasound-guided transvascular needle biopsy of thoracic and abdominal lesions: a multicenter experience. Endoscopy International Open, v. 8, p. E1900–E1908, 2020. DOI: 10.1055/a-1288-0030
GIRI, Suprabhat et al. Efficacy and safety of endosonography-guided transvascular needle aspiration of thoracic and abdominal lesions: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Ultrasound, v. 51, n. 4, p. 723–730, 2023. DOI: 10.1002/jcu.23441
KAZAKOV, Jordan et al. Endobronchial and Endoscopic Ultrasound-Guided Transvascular Biopsy of Mediastinal, Hilar, and Lung Lesions. The Annals of Thoracic Surgery, v. 103, n. 3, p. 951–955, 2017.
MOLINA, Juan Carlos et al. Transvascular endosonographic-guided needle biopsy of intrathoracic lesions. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, v. 159, n. 5, p. 2057–2065, 2020. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2019.10.017
Em nossa profissão é comum que pacientes cheguem atrasados às consultas e exijam serem atendidos. A questão é que tal comportamento não apenas pode prejudicar o atendimento médico de outros pacientes como a negativa em atendê-lo pode levar a uma relação conturbada entre ele e o profissional.
Como você tem resolvido estas questões? Seu comportamento é baseado no conhecimento do que dizem os pareceres dos conselhos médicos? Você se sente obrigado a atender o paciente atrasado? Vamos expor algumas decisões dos Conselhos sobre este assunto.
No Parecer no 1882/2007, respondendo a questionamento sobre se é infração ética do profissional deixar de atender paciente agendado eletivamente porque ele não chegou no horário agendado e se cabe à operadora de saúde impor algum tipo de penalidade ao profissional ou à clínica, o Conselho Regional de Medicina do Paraná expõe: “No compromisso de consultar e ser consultado, tanto o médico quanto o paciente, tem obrigações e deveres. Quando existe agendamento prévio deduz-se que outras pessoas também assim o fizeram, e que o profissional programa-se em função daquele, ao paciente cabe estar presente no horário estabelecido, devendo avisar de possíveis atrasos ou desistências em tempo hábil, no entanto, quando ocorre um atraso é prerrogativa do profissional liberal aguardar ou não, pelo período que considerar adequado, sendo prática médica diária habitual aguardar-se, mas não obrigatória. A relação com a operadora de plano de saúde deverá seguir o que estiver estabelecido em contrato ou adesão.”
No mesmo sentido o Conselho Regional de Medicina do Espirito Santo aborda o tema com as seguintes exposições baseadas no Código de Ética Médica, ao responder no Parecer no 000014/ 2014 a dúvida se é obrigatório o atendimento de paciente que chega atrasado em consulta:
– segundo o Capítulo I – Princípios Fundamentais – inciso II, “(…) “o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional” e o inciso IV do Código de Ética: “Ao médico cabe zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho ético da Medicina, bem como pelo prestígio e bom conceito da profissão”, o referido CRM expõe que “Esse zelo inclui também a pontualidade a ser buscada em respeito às pessoas que comparecem para atendimento nos horários agendados, tornando-se imperiosa a recusa à inserção de pessoas retardatárias em horários já destinados aos clientes pontuais.”;
– do inciso VII: “O médico exercerá sua profissão com autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços que contrariem os ditames de sua consciência ou a quem não deseje, excetuadas as situações de ausência de outro médico, em caso de urgência ou emergência, ou quando sua recusa possa trazer danos à saúde do paciente.”, ressalta que o “médico não é obrigado a prestar atendimento em desacordo com a organização da agenda a ser seguida e dos horários a serem respeitados, ressalvadas as excepcionalidades previstas no inciso acima.”;
– do inciso VIII dos Princípios Fundamentais: “O médico não pode, em nenhuma circunstância ou sob nenhum pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, nem permitir quaisquer restrições ou imposições que possam prejudicar a eficiência e a correção de seu trabalho.”, refere que “Mesmo que tais imposições procedam de cliente que, qualquer que seja o motivo, não compareceu com pontualidade para o atendimento regular.”
– do Capítulo II, inciso VIII, que afirma ser direito do médico: “Decidir, em qualquer circunstância, levando em consideração sua experiência e capacidade profissional, o tempo a ser dedicado ao paciente, evitando que o acúmulo de encargos ou de consultas venha a prejudicá-lo.”, explica que “A consequência dessa decisão é a recusa em reduzir o tempo de atendimento à clientela para permitir inserções e também a recusa em atender cliente sem dispor de tempo suficiente para tal, ressalvadas as excepcionalidades acima citadas”.
Dado o exposto, o referido Conselho conclui que “entende que o médico não é obrigado a prestar atendimento eletivo a clientes em atraso, havendo até mesmo a obrigação de não fazê-lo caso isso resulte em uma redução do tempo a ser empregado com a clientela pontual.”
Podemos então inferir que as decisões dos Conselhos concordam com a não obrigatoriedade do atendimento ao paciente atrasado, principalmente se seu atraso prejudique o atendimento dos demais. Lógico que o profissional deve levar em consideração o bom-senso para resolver cada caso, inclusive considerando que o paciente também deve ter a responsabilidade de suas obrigações.
A Inteligência Artificial aprimora a detecção de vasos submucosos na endoscopia do terceiro espaço?
Resumo do artigo “Artificial intelligence improves submucosal vessel detection during third space endoscopy” publicado na Endoscopy em fevereiro de 2025 [1].
A inteligência artificial (IA) vem mostrando grande potencial no apoio à decisão diagnóstica em endoscopia gastrointestinal, porém sua aplicação em procedimentos terapêuticos, especialmente em procedimentos de terceiro espaço, como a dissecção submucosa (ESD) e a miotomia endoscópica peroral (POEM), ainda está sendo investigada [2].
Recentemente, Scheppach et al. (2025) [1], em um estudo publicado na revista Endoscopy, avaliaram o impacto de um algoritmo baseado em IA para detecção intraprocedimento de vasos sanguíneos submucosos, o que é essencial para prevenir complicações hemorrágicas durante esses procedimentos (vide Figura 1). O estudo contou com 19 endoscopistas, divididos em dois grupos segundo sua experiência em ESD (especialistas com >100 ESD e residentes em treinamento).
Figura 1 (esquerda) ilustra a imagem sem auxílio de IA e a Figura 2 (direita) demonstra a visão com o auxílio de IA. Imagem adaptada de Scheppach et al. (2025) [1].
O teste foi composto por 101 videoclipes padronizados que exibiam 200 vasos submucosos pré-definidos. Os desfechos avaliados foram: a taxa de detecção dos vasos (VDR) e o tempo médio para a detecção dos vasos (VDT).
Com o suporte da IA, houve aumento significativo de VDR pelos endoscopistas em geral, de 56,4% para 72,4% (p<0,001). Sem IA, os especialistas apresentaram maior VDR comparado aos residentes em treinamento (59.0% vs 54.0%, p=0.03), e com IA, mesmo com a diferença de experiência, não houve diferença estatística entre os grupos. Além disso, o VDT diminuiu de 6,7 segundos para 5,2 segundos (p<0,001). Notavelmente, residentes assistidos pela IA obtiveram uma taxa de detecção maior (70,8%) em comparação aos especialistas sem IA (59,0%, p<0,001), sugerindo que a IA pode nivelar diferenças de desempenho baseadas na experiência prévia.
A IA isoladamente apresentou uma alta taxa de detecção (VDR de 93,5%) em diferentes tipos de ESD (esofágica 95,6%, gástrica 100%, retal 95,4%) e um pouco menor no POEM (73,9%). O tempo médio de detecção pela IA foi rápido, em torno de 1,5 segundos. Contudo, falsos positivos ocorreram em 4,5% dos casos, principalmente devido à detecção de tecidos carbonizados, tecido normal, bolhas de água ou faíscas elétricas. Esses falsos positivos foram rapidamente corrigidos pelo sistema, com duração média curta (0,7 segundos), minimizando o impacto sobre a execução do procedimento. Há algumas limitações inerentes a estudos inciais, como o uso restrito de equipamentos de uma única fabricante e o treinamento da IA com imagens de apenas um tipo de endoscópio.
Os resultados sugerem que a aplicação da IA em procedimentos endoscópicos terapêuticos pode trazer importantes benefícios clínicos, como maior segurança, redução no tempo de procedimento e potencial diminuição na variabilidade interpessoal. Este estudo abre portas para futuras investigações clínicas, onde o impacto real da IA poderá ser confirmado na prática diária dos endoscopistas.
Scheppach MW, Mendel R, Muzalyova A, Rauber D, Probst A, Nagl S, Römmele C, Yip HC, Lau HSL, Gölder SK, Schmidt A, Kouladouros K, Abdelhafez M, Walter BM, Meinikheim M, Chiu PWY, Palm C, Messmann H, Ebigbo A. Artificial intelligence improves submucosal vessel detection during third space endoscopy. Endoscopy. 2025 Feb 5. doi: 10.1055/a-2534-1164. Epub ahead of print. PMID: 39909396.
Ebigbo A, Mendel R, Scheppach MW, Probst A, Shahidi N, Prinz F, Fleischmann C, Römmele C, Goelder SK, Braun G, Rauber D, Rueckert T, de Souza LA Jr, Papa J, Byrne M, Palm C, Messmann H. Vessel and tissue recognition during third-space endoscopy using a deep learning algorithm. Gut. 2022 Dec;71(12):2388-2390. doi: 10.1136/gutjnl-2021-326470. Epub 2022 Sep 15. PMID: 36109151; PMCID: PMC9664130.
A drenagem ecoguiada coledocoduodenal (EUS-BD) pode substituir a CPRE com passagem de prótese nas obstruções biliares malignas distais?
Essa é a questão que Ji Young Bang e colaboradores buscaram responder em um estudo retrospectivo, avaliando os critérios de elegibilidade e as tecnologias disponíveis atualmente. O artigo “Rate of suitable cases for primary EUS-guided biliary drainage in distal malignant biliary obstruction” de Bang JY et al., publicado online em Gut em 26 de fevereiro de 2025, apresenta informações importantes sobre as limitações da drenagem ecoguiada, sob a ótica de um grupo com vasta expertise nessa abordagem.
Resumo
Atualmente, a CPRE é considerada a principal estratégia terapêutica para as obstruções malignas distais. No entanto, complicações como pancreatite, disfunção das próteses biliares e dificuldades no acesso à papila devido à invasão tumoral limitam sua aplicabilidade. A drenagem ecoguiada coledocoduodenal, proposta como alternativa à CPRE desde o início deste século, apresenta o benefício de evitar tanto a área de invasão tumoral quanto a instrumentação do ducto pancreático, o que reduz o risco de pancreatite e disfunção das próteses biliares. Uma meta-análise de 6 estudos randomizados controlados envolvendo 570 pacientes mostrou que a abordagem ecoendoscópica oferece menor risco de pancreatite e necessidade de reinternação por complicações associadas à drenagem biliar.
Dada essas observações promissoras, a drenagem ecoguiada primária tem sido sugerida como uma alternativa terapêutica à CPRE. No entanto, o procedimento técnico, que envolve o acesso ao ducto biliar com uma agulha de 19 Gauge, exige que o ducto biliar esteja dilatado. Dois dos seis estudos da meta-análise utilizaram como critério de elegibilidade um diâmetro do hepatocolédoco superior a 12 mm, enquanto nos outros estudos, a média do diâmetro foi superior a 12 mm.
A proporção de pacientes com obstrução biliar maligna distal em que a drenagem ecoguiada é viável na prática clínica ainda não é bem conhecida. Para investigar essa questão, Bang e colaboradores analisaram dados retrospectivos de pacientes submetidos à CPRE e à drenagem ecoguiada entre janeiro de 2022 e novembro de 2024. A CPRE foi utilizada como modalidade primária, e a drenagem ecoguiada como abordagem de resgate em pacientes com falha da CPRE. Foram incluídos pacientes com mais de 18 anos e dilatação superior a 11 mm do hepatocolédoco.
Dos 3201 pacientes submetidos à CPRE durante o período do estudo, 439 foram incluídos na análise. A drenagem por CPRE foi bem-sucedida em 406 pacientes (92,5%), com uma mediana do diâmetro do hepatocolédoco de 11,5 mm (IQR 10-15 mm). Em 59 casos (14,5%), foram necessárias técnicas avançadas de canulação. Complicações ocorreram em 38 pacientes (9,4%), incluindo pancreatite em 18 casos, colangite em 11, sangramentos em 7 e duas perfurações. Todos os eventos adversos foram controlados por endoscopia, exceto um sangramento que exigiu intervenção radiológica.
Nos 33 pacientes em que a CPRE falhou, a drenagem ecoguiada foi bem-sucedida em 29 casos (87,9%). Foram realizadas 28 coledocoduodenostomias e um acesso por rendez-vous. A mediana do diâmetro do hepatocolédoco nesses casos foi de 16 mm (IQR 13-18 mm). No caso tratado com rendez-vous, o diâmetro do hepatocolédoco era de 11 mm. Nos 28 pacientes tratados com drenagem ecoguiada, a prótese axios foi utilizada em 22 casos, e próteses metálicas totalmente revestidas foram aplicadas em 6.
Dois pacientes não puderam ser tratados com drenagem ecoguiada devido a um diâmetro do hepatocolédoco inferior a 10 mm, enquanto outros dois apresentaram insucesso técnico devido ao disparo inadequado da flange distal das próteses. Todos esses casos foram tratados com drenagem percutânea.
Durante o período do estudo, observou-se que os pacientes tratados com CPRE apresentaram uma mediana do diâmetro do hepatocolédoco significativamente menor (11,5 mm, IQR 10-15 mm) em comparação aos tratados com drenagem ecoguiada de resgate (16 mm, IQR 13-18 mm; p<0,001). Notavelmente, 44,9% dos pacientes (197 dos 439) apresentaram diâmetro inferior a 12 mm, o que os tornou inelegíveis para a drenagem ecoguiada.
Bang e cols. concluem que embora este estudo reforce a drenagem ecoguiada como uma excelente opção de resgate após falha da CPRE no tratamento da obstrução biliar maligna distal, ele também revela que uma proporção significativa de pacientes (44,9%) não seria elegível para a coledocoduodenostomia por ecoendoscopia. A CPRE continua sendo a primeira escolha para drenagem biliar em casos de obstrução biliar maligna distal, com uma taxa de sucesso superior a 95% nas mãos de especialistas, quando a papila duodenal é acessível. A drenagem ecoguiada é uma alternativa eficaz quando há dilatação do ducto biliar, mas a presença de uma dilatação mínima de 12 mm é crítica para o sucesso da abordagem, especialmente no uso da prótese LAMS. Portanto, dado o atual cenário técnico e tecnológico, não é realista substituir a CPRE pela drenagem coledocoduodenal ecoguiada, uma vez que essa abordagem só é viável para 60% dos pacientes, ou seja, aqueles com dilatação superior a 11 mm. Em comparação, a CPRE oferece um sucesso superior a 99% na drenagem biliar de pacientes com estenose maligna distal.
Comentários:
Apesar de metanálises recentes, como as de Gapakumar e colaboradores e Khoury e colaboradores, apontarem que a drenagem ecoguiada coledocoduodenal apresenta vantagens, como menor índice de pancreatite, maior tempo de patência com menor disfunção da prótese biliar e menor tempo de procedimento, sugerindo sua utilização como abordagem primária, Bang e colaboradores, em sua análise retrospectiva, destacam as limitações do método. Eles reforçam a necessidade de uma dilatação maior que 11 mm para que a drenagem ecoguiada seja bem-sucedida.
Assim, podemos concluir que, no cenário atual, a drenagem ecoguiada coledocoduodenal é uma opção terapêutica eficaz na falha da drenagem por CPRE, especialmente quando o acesso à papila não é viável por endoscopia e há dilatação superior a 11 mm do hepatocolédoco.
Bang JY, Faraj Agha M, Hawes R, Varadarajulu S. Rate of suitable cases for primary EUS-guided biliary drainage in distal malignant biliary obstruction. Gut. 2025 Feb 26:gutjnl-2025-334979. doi: 10.1136/gutjnl-2025-334979. Epub ahead of print. PMID: 40011036.
Gopakumar H, Singh RR, Revanur V, Kandula R, Puli SR. Endoscopic Ultrasound-Guided vs Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography-Guided Biliary Drainage as Primary Approach to Malignant Distal Biliary Obstruction: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Gastroenterol. 2024 Aug 1;119(8):1607-1615. doi: 10.14309/ajg.0000000000002736. Epub 2024 Feb 29. PMID: 38421018.
Khoury T, Sbeit W, Fumex F, Marasco G, Eusebi LH, Fusaroli P, Chan SM, Shahin A, Basheer M, Gincul R, Leblanc S, Teoh AYB, Jacques J, Lisotti A, Napoléon B. Endoscopic ultrasound- versus ERCP-guided primary drainage of inoperable malignant distal biliary obstruction: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Endoscopy. 2024 Dec;56(12):955-963. doi: 10.1055/a-2340-0697. Epub 2024 Jun 6. PMID: 38843824.
Devemos Indicar de Rotina a Pesquisa de H. pylori no Acompanhamento Endoscópico de Pacientes Pós-Bypass Gástrico?
Não é obrigatório realizar a pesquisa de Helicobacter pylori em pacientes realizando endoscopia para acompanhamento pós-operatório de cirurgia bariátrica, como o bypass gástrico.
A decisão de testar pode ser individualizada e baseada em fatores como a prevalência local de H. pylori, presença de sintomas gastrointestinais, erosões jejunais ou úlceras marginais1,2.
Indicações de realizar a pesquisa de H. pylori:
Pacientes que apresentam sintomas como dor abdominal crônica, desconforto abdominal ou anemia refratária, a endoscopia pode ser indicada para avaliar a presença de H. pylori e outras patologias significativas.
Presença de úlceras marginais. Alguns estudos sugerem que a infecção por H. pylori pode estar associada a um risco aumentado de complicações pós-operatórias, como úlceras marginais. Porém, outros estudos não encontraram diferenças significativas nos resultados pós-operatórios entre pacientes com e sem H. pylori 2-3. Mesmo assim, na presença de úlceras, a pesquisa deve ser realizada.
A erradicação pré-operatória de H. pylori pode ser benéfica em áreas de alta prevalência, mas não é universalmente recomendada1,4. Nos casos em que o tratamento é realizado no pré-operatório o controle deve ser feito, de preferência, antes da cirurgia.
Existe relação entre a presença de H. pylori no pouch gástrico e a presença de H. pylori no estômago excluso?
A relação entre a presença de Helicobacter pylori no reservatório gástrico e no estômago excluso após cirurgia o bypass gástrico em Y de Roux, não é completamente elucidada. No entanto, alguns estudos sobre gastrectomias parciais sugerem que a colonização por H. pylori pode variar entre diferentes partes do estômago remanescente ou excluído, influenciada por fatores como refluxo biliar e alterações na anatomia gástrica5-6.
Um estudo avaliou com enteroscopia pacientes submetidos à by-pass gástrico em Y Roux. O H. pylori foi detectado em 20% dos pacientes no estômago excluso e em 34% no reservatório gástrico7.
A presença de H. pylori no estômago excluído pode ser menos comum devido à falta de exposição ao ácido gástrico e à bile, que são fatores que podem influenciar a colonização bacteriana. Além disso, a erradicação de H. pylori no reservatório gástrico pode não garantir a erradicação no estômago excluído, caso a infecção esteja presente em ambas as áreas antes da cirurgia.
E aí? Você concorda com essa conduta? Como é a sua rotina? Compartilhe a sua experiência conosco nos comentários.
Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutrition, Metabolic, and Nonsurgical Support of Patients Undergoing Bariatric Procedures – 2019 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology, the Obesity Society, American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, Obesity Medicine Association, and American Society of Anesthesiologists. Mechanick JI, Apovian C, Brethauer S, et al. Obesity (Silver Spring, Md.). 2020;28(4):O1-O58. doi:10.1002/oby.22719.
The Role of Endoscopy in the Bariatric Surgery Patient. Evans JA, Muthusamy VR, Acosta RD, et al. Gastrointestinal Endoscopy. 2015;81(5):1063-72. doi:10.1016/j.gie.2014.09.044.
H. Pylori as a Predictor of Marginal Ulceration: A Nationwide Analysis. Schulman AR, Abougergi MS, Thompson CC. Obesity (Silver Spring, Md.). 2017;25(3):522-526. doi:10.1002/oby.21759.
Preoperative Bariatric Screening and Treatment of Helicobacter Pylori. Hartin CW, ReMine DS, Lucktong TA. Surgical Endoscopy. 2009;23(11):2531-4. doi:10.1007/s00464-009-0449-8.
Helicobacter Pylori Infection Following Partial Gastrectomy for Gastric Cancer. Park S, Chun HJ. World Journal of Gastroenterology. 2014;20(11):2765-70. doi:10.3748/wjg.v20.i11.2765.
Spontaneous Clearance of Helicobacter Pylori After Pylorus-Preserving Gastrectomy for Gastric Cancer. Miyashita T, Miwa K, Inokuchi M, et al. Oncology Reports. 2013;30(1):299-303. doi:10.3892/or.2013.2472.
What to Expect in the Excluded Stomach Mucosa After Vertical Banded Roux-en-Y Gastric Bypass for Morbid Obesity. Safatle-Ribeiro AV, Kuga R, Iriya K, et al. Journal of Gastrointestinal Surgery : Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2007;11(2):133-7. doi:10.1007/s11605-006-0047-1.
Como citar este artigo
Orso IRB. Devemos Indicar de Rotina a Pesquisa de H. pylori no Acompanhamento Endoscópico de Pacientes Pós-Bypass Gástrico? Endoscopia Terapeutica. Ano 2025. Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/uncategorized/rascunho-automatico/
Dissecção Endoscópica Submucosa (ESD) de Lesões Colorretais em Regime Ambulatorial: Viabilidade e Segurança
Introdução
A dissecção endoscópica submucosa (ESD) é a técnica recomendada para ressecção em monobloco de lesões colorretais maiores que 2 cm, sendo essencial para a adequada avaliação anatomopatológica de lesões com possível componente maligno. Embora a ESD ofereça vantagens em relação à mucosectomia, apresenta uma taxa de complicação mais elevada, com a perfuração sendo a complicação mais temida (2-10,7% na ESD vs. 0,8% na mucosectomia) [1].
Com o avanço das indicações e maior expertise dos endoscopistas, a ESD tem se tornado mais comum. No entanto, os custos elevados da técnica motivaram a busca por alternativas, como a realização do procedimento em regime ambulatorial, reduzindo custos e otimizando a ocupação de leitos hospitalares. Este artigo revisa a literatura para avaliar a viabilidade e segurança da ESD ambulatorial em lesões colorretais.
Revisão da Literatura
Maselli et al. (2018) [2]
Um estudo de coorte com 122 pacientes submetidos a ressecção comparou os resultados entre ESD ambulatorial (68%) e internação hospitalar (32%). Os critérios para internação incluíram idade ≥ 80 anos ou ASA ≥ 3. Os pacientes ambulatoriais foram observados por 6 horas, com contato telefônico em 24 e 48 horas.
Resultados:
Taxa de ressecção em monobloco e ressecção R0 semelhantes entre os grupos.
Perfuração intra-procedimento em 3 casos (1 no grupo ambulatorial e 2 no grupo internação), tratados com clipes, sem necessidade de internação.
Pacientes do grupo internação tiveram custo de 941 euros superior ao grupo ambulatorial.
Conclusão: A ESD ambulatorial para pacientes sem critérios de internação é viável, segura e econômica.
Tidehag et al. (2022) [3]
Análise retrospectiva de 660 pacientes, onde 612 (92,7%) realizaram ESD ambulatorial e 48 (7,3%) necessitaram internação. Os critérios para internação incluíram idade avançada, comorbidades, tempo de procedimento >4 horas e residência a >100 km do hospital.
Resultados:
5,4% dos pacientes ambulatoriais necessitaram internação não programada, principalmente por perfuração intra-procedimento (16 casos).
46 pacientes (7,5%) buscaram atendimento em 30 dias, principalmente por sangramento tardio.
Mediana do tempo da procura por atendimento: 4 dias, indicando que seriam necessários 4 dias de internação para que metade dos eventos adversos ocorressem durante o período de internação.
Conclusão: A ESD colorretal ambulatorial é segura e viável para a maioria dos pacientes.
Wei e Friedland (2024)[4]
Análise de 105 pacientes submetidos à ESD ambulatorial no Stanford Hospital, onde todos os pacientes eram tratados ambulatorialmente independentemente da idade e comorbidades. Os pacientes eram observados por 2-4 horas, com internação apenas se houvesse sintomas persistentes.
Resultados:
2 casos de perfuração intra-procedimento, tratados com clipes e alta após 2 horas de observação.
1 paciente internado por dor abdominal persistente, com alta no dia seguinte.
1 paciente reinternado por sangramento tardio, sem necessidade de transfusão.
Maior taxa de sangramento em pacientes cujo leito de ressecção não foi fechado (41,7% vs. 1%, p<0,0001).
Conclusão: Fechar o leito de ressecção reduz significativamente o risco de sangramento, aumentando a segurança da ESD ambulatorial.
Diretriz Japonesa (JGES, 2022)[1]
A Japan Gastroenterological Endoscopy Society (JGES) recomenda a internação para lesões > 2 cm, enquanto lesões menores podem ser tratadas ambulatorialmente. Essa abordagem mais conservadora contrasta com a tendência ocidental de ampliar os critérios para ESD ambulatorial.
Discussão
O Japão adota uma abordagem mais conservadora, realizando ESD colorretal predominantemente com internação hospitalar. Em contraste, os países ocidentais expandiram os critérios para ESD ambulatorial, priorizando redução de custos e otimização de recursos hospitalares.
No Brasil, onde a disponibilidade de leitos é limitada, especialmente no Sistema Único de Saúde (SUS), a ESD ambulatorial pode ser uma solução viável. Para garantir segurança, os critérios de seleção devem considerar:
Idade e comorbidades do paciente.
Tamanho da lesão e tempo de procedimento.
Intercorrências intra-procedimento.
Distância da residência ao hospital.
Sintomas no pós-operatório imediato.
Dado que a maioria das complicações tardias ocorrem em até 10 dias após o procedimento, é fundamental garantir contato imediato com a equipe médica e acesso fácil ao hospital para pacientes que apresentem sinais de complicações.
Conclusão
O ESD colorretal ambulatorial é viável e seguro em pacientes selecionados, proporcionando redução de custos e melhor alocação dos recursos hospitalares. A seleção dos pacientes deve considerar fatores como idade, comorbidades, tamanho da lesão e intercorrências intra-procedimento. O contato com a equipe médica e acesso ao hospital é essencial para manejo adequado de eventuais complicações tardias.
Tanaka S, Kashida H, Saito Y, et al. Japan Gastroenterological Endoscopy Society guidelines for colorectal endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection. Dig Endosc. 2020;32(2):219-239. doi:10.1111/den.13545
Maselli R, Galtieri PA, Di Leo M, et al. Cost analysis and outcome of endoscopic submucosal dissection for colorectal lesions in an outpatient setting. Dig Liver Dis. 2019;51(3):391-396. doi:10.1016/j.dld.2018.09.023
Tidehag, V., Törnqvist, B., Pekkari, K., & Marsk, R. (2022). Endoscopic submucosal dissection for removal of large colorectal neoplasias in an outpatient setting: a single-center series of 660 procedures in Sweden. Gastrointestinal endoscopy, 96(1), 101–107. https://doi.org/10.1016/j.gie.2022.02.017
Wei M, Friedland S. EVALUATION OF THE SAFETY AND FEASIBILITY OF OUTPATIENT COLORECTAL ENDOSCOPIC SUBMUCOSAL DISSECTION. Gastrointest Endosc [Internet]. 2024 Jun 1;99(6):AB505–6. Available from: https://doi.org/10.1016/j.gie.2024.04.1519
Como citar este artigo
Proença IM. Dissecção Endoscópica Submucosa (ESD) de Lesões Colorretais em Regime Ambulatorial: Viabilidade e Segurança. Endoscopia Terapeutica. Ano 2025. Vol. I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/uncategorized/rascunho-automatico/
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Impacto do método suprapapilar na permeabilidade da obstrução biliar maligna distal: um ensaio clínico randomizado controlado multicêntrico
Estudo “Impact of the suprapapillary method on patency in distal malignant biliary obstruction: a multicenter randomized controlled trial“, publicado na Gastrointestinal Endoscopy em março de 2024 (1).
Introdução
As obstruções biliares malignas inoperáveis são habitualmente tratadas de modo paliativo com stents metálicos auto-expansíveis (self expandable metallic stents – SEMS). Com o aumento sobrevida destes pacientes pelo avanço da radio e quimioterapias, o endoscopista passa a lidar com a disfunção destes stents com maior frequência. Um dos mecanismos propostos para essa disfunção, é o refluxo duodenobiliar (2). Para evitar este fator e aumentar o tempo de patência do stent, alguns autores propuseram o uso de stents suprapapilares em oposição à técnica transpapilar convencional, o que é avaliado de modo prospectivo e randomizado por este trabalho (2-4).
Métodos
O trabalho foi realizado em 6 centros sul coreanos, incluindo apenas obstruções malignas distais irressecáveis, com ao menos 2 cm de colédoco preservado distalmente à estenose e também em relação ao hilo hepático.
Os pacientes eram randomizados para a posição distal do stent transpapilar (como habitual) ou intrapapilar, com acompanhamento fluoroscópico. Em ambos os grupos, foi realizada papilotomia tática ou dilatação balonada da papila.
Todos os stents utilizados foram totalmente recobertos e do fabricante Taewoong Medical. O seguimento foi feito em 1, 2, 6 e 12 meses.
Desfecho primário: patência do stent (tempo da inserção à disfunção do stent – ao menos 2 dos 3 critérios:
2) elevação de FA ou GGT ≥ 2x VR (elevação > 30 U/L);
3) colangite (febre + leucocitose ou PCR > 20 mg/dL). Sua causa foi dividida entre: ingrowth, overgrowth e barro biliar associado a refluxo duodenobiliar. A migração do stent foi avaliada à parte.
Desfechos secundários: sucesso técnico, sucesso clínico (redução de ao menos 30% do valor de Bt), sobrevida, reintervenção.
Resultados
Entre 2021 e 2023, 84 pacientes foram incluídos no estudo, sendo 42 em cada braço. Dentre as características de base dos pacientes e dados do procedimento, a única diferença entre os grupos, como era de se esperar, foi o comprimento do stent, maior no grupo transpapilar (p < 0,01). Os resultados e eventos adversos imediatos estão sumarizados na tabela 1.
Suprapapilar
Transpapilar
Total
P
Sucesso técnico
42 (100.0)
42 (100.0)
84 (100.0)
>.99
Sucesso clinico
37 (88.1)
34 (81.0)
71 (84.5)
.546
Eventos Adversos
1 (2.4)
5 (11.9)
6 (7.1)
.204
Pancreatite Aguda
1 (2.4)
4 (9.5)
5 (6.0)
–
Colangite
0 (.0)
1 (2.4)
1 (1.2)
–
Colecistite
0
0
0
–
Tabela 1: sucessos técnico e clínico e eventos adversos imediatos comparativos entre os grupos. Adaptado de Ko SW et al. Gastrointest Endosc. 2024 (1).
Os desfechos a longo prazo estão expostos na tabela 2. A média de seguimento foi de 343 dias (IQR, 168-480) no grupo suprapapilar e 243 dias (IQR, 90-504) no transpapilar (p = 0,357). A patência do stent foi significativamente maior no grupo suprapapilar (média, 369 dias [IQR, 289-497] vs 154 dias [IQR, 78-361]; P < 0,01).
No grupo suprapapilar, 25 pacientes (59,5%) apresentaram disfunção do stent x 33 (78.6%) no transpapilar. A etiologia da disfunção também foi diferente entre os grupos, com maior incidência de refluxo duodenobiliar e obstrução por barro no grupo transpapilar (9,4% vs 40,8%, p < 0,01). O método de reintervenção diferiu entre os braços do estudo, sendo o principal (28.6%) no grupo suprapapilar, a adição de um stent, e troca de stent no grupo transpapilar (61,9%, P = 0,025).
Não houve diferença na sobrevida (p = 0,692).
Na análise multivariada, os dois fatores com relação com maior tempo de patência do stent foram a posição suprapapilar (HR, 0,40; 95% IC, 0,17-0,98; P = 0,045) e o calibre do stent ≥ 8 mm (HR, 0,29; 95% IC, 0,12-0,73; P = 0,008).
Suprapapilar (n = 42)
Transpapilar (n = 42)
Total (n = 84)
P
Seguimento (dias)
343 (168-480)
243.5 (90-504)
300.5 (155.2-503.2)
.357
Patência (dias)
369 (289-497)
154 (78-361)
289 (177-398)
.0012
Disfunção do stent
25 (59.5)
33 (78.6)
58 (69.0)
.098
Causas de disfunção do stent
Ingrowth
16 (38.1)
11 (26.2)
27 (32.1)
.238
Overgrowth
5 (11.9)
10 (11.9)
10 (11.9)
>.99
Barro/refluxo duodenobiliar
4 (9.4)
17 (40.8)
21 (25.0)
.002
Migração do stent
2 (4.8)
4 (9.5)
6 (7.1)
.672
Reintervenção
Troca de stent
10 (23.8)
26 (61.9)
37 (44.0)
<.001
Adição de stent
12 (28.6)
4 (9.4)
16 (38.1)
.051
Hepatogastrostomia ecoguiada
1 (2.4)
1 (2.4)
2 (4.8)
>.99
Drenagem percutânea
2 (4.8)
1 (2.4)
3 (3.6)
>.99
Sobrevida (dias)
373 (269-581)
461 (170-NA)
410 (253-515)
.692
Tabela 2: desfechos clínicos a longo termo. Adaptado de Ko SW et al. Gastrointest Endosc. 2024 (1).
Discussão
Trata-se do primeiro estudo multicêntrico randomizado sobre o assunto, reforçando que o mecanismo de refluxo duodenobiliar e formação de barro biliar possui grande relevância na patência dos stents metálicos. Além da maior incidência de disfunção do stent no grupo transpapilar (9,4% x 40,8% de obstrução por barro biliar), o tempo para obstrução por esta etiologia foi menor no mesmo grupo (8/17 = 47,1% em até 3 meses x todos casos > 5 meses no grupo suprapapilar).
Apesar de não haver relevância estatística, chama a atenção a maior incidência de pancreatite no grupo transpapilar (1/42 = 2.4% vs 4/42 = 9.5%, p = 0,356). Uma vez que não foram realizadas papilotomias amplas, stents transpapilares podem ocluir o ducto pancreático principal com maior frequência, causando pancreatite. Para evitar isso, uma solução adequada no dia a dia é aumentar a incisão (papilotomia ampla) para stents transpapilares. Por outro lado, para evitar o refluxo duodenobiliar nos casos suprapapilares, é interessante manter o máximo possível a integridade do esfíncter de Oddi, sendo recomendada a papilotomia tática, com incisão suficiente apenas para a passagem do stent.
A reintervenção nos casos de disfunção do stent também é alvo de debate. No grupo suprapapilar, pode haver maior dificuldade, uma vez que a papilotomia é limitada (tática) e o stent visualizado apenas por radioscopia. Além disso, uma causa de obstrução é o crescimento tumoral através da malha do stent (ingrowth) ou por sua extremidade (overgrowth). Nestes casos, há maior dificuldade de remover o stent, e a principal forma de abordagem foi a adição de outro stent. O desenvolvimento de stents com uma alça/laço maleável posicionado no duodeno pode auxiliar diante deste tipo de situação (5). No braço transpapilar, a troca do stent foi bem sucedida na maioria dos casos.
Outro ponto importante a ser considerado, é que, em muitos casos de obstrução maligna biliar, não há 2 cm de colédoco preservado entre o tumor e a papila, limitando a técnica suprapapilar. Um estudo demonstrou maior tempo de patência no grupo transpapilar para obstruções sem esta distância mínima de colédoco distal normal (6). Sendo o câncer de pâncreas a etiologia mais frequente, o envolvimento do colédoco próximo à papila e a invasão duodenal (não raros nestes casos), tornam o método suprapapilar inadequado.
O estudo apresenta limitações como tempo de follow-up relativamente curto, principalmente para compreender melhor o impacto da forma de manejo até o óbito do paciente, uma vez que estamos tratando de tratamento paliativo. Além disso, o número total de pacientes é pequeno para avaliar migração do stent e eventos adversos como pancreatite. O trabalho incluiu muitos casos com CPRE prévia, com possível alteração funcional “de base” do esfíncter de Oddi. Outra limitação é a ampla gama de tamanhos de stents disponíveis no estudo, o que é necessário em muitos casos suprapapilares, mas não é a realidade na maioria dos centros brasileiros (foram empregados stents, de 4, 5, 6, 7, 8, 9 e 10 cm de comprimento).
Conclui-se que o método suprapapilar é factível para evitar um dos principais mecanismos de disfunção de stent que é o refluxo duodenobiliar e formação de barro biliar, considerando uma papilotomia tática e uma distância ≥ 2 cm da papila maior. O tratamento da disfunção do stent nestes pacientes pode ser um pouco mais trabalhoso, mas foi obtido em todos os pacientes do estudo. Outro fator importante é o calibre do stent: recomenda-se o mínimo de 8 mm com base nos dados do estudo.
Imagem fluoroscópica de estenose maligna de colédoco distal.
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Kwon CI, Ko KH, Hahm KB, Kang DH. Functional self-expandable metal stents in biliary obstruction. Clin Endosc. 2013;46(5):515-521. doi:10.5946/ce.2013.46.5.515.
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Como citar este artigo
Funari MP. Caso clínico: Impact of the suprapapillary method on patency in distal malignant biliary obstruction: a multicenter randomized controlled trial. Endoscopia Terapeutica 2025 vol 1. Disponível: https://endoscopiaterapeutica.net/uncategorized/impact-of-the-suprapapillary-method-on-patency-in-distal-malignant-biliary-obstruction-a-multicenter-randomized-controlled-trial/
Ablação por Radiofrequência nas Estenoses Biliares Malignas. Afinal de contas é eficaz? Vale a pena?
A ablação por radiofrequência (RFA) é uma técnica ablativa amplamente utilizada em diversas condições, incluindo estenoses biliares malignas, adenomas residuais após papilectomia endoscópica e lesões pancreáticas sólidas e císticas [1].
O procedimento baseia-se na emissão de energia térmica por meio de uma sonda bipolar, que utiliza corrente alternada de alta frequência para gerar calor (60-100°C), provocando necrose tecidual localizada. A destruição do tecido depende do contato direto com o eletrodo e do conteúdo hídrico do tecido, que influencia sua condutividade [1].
Figura 1: cateter endoscópico de radiofrequencia.
Embora geralmente bem tolerada, a RFA apresenta eventos adversos (EAs) associados, que incluem dor abdominal, colangite, pancreatite, hemobilia, abscesso hepático e colecistite. Esses EAs são em grande parte similares aos observados em procedimentos de CPRE, mas podem ser agravados pela ablação térmica.
Desde 2011, a RFA tem sido explorada como tratamento para obstruções biliares malignas irressecáveis.
Estudos iniciais retrospectivos sugeriram que o uso combinado de RFA com próteses biliares poderia prolongar a patência do stent e, potencialmente, melhorar a sobrevida dos pacientes. A simplicidade e a segurança do procedimento contribuíram para a expansão de suas aplicações clínicas [2,3].
No entanto, a maior parte das evidências iniciais baseava-se em séries retrospectivas de casos, limitando a robustez das conclusões [2,3].
Figura 2: aplicação da RFA na estenose maligna da via biliar. Modificado de Gao DJ, et al. Gastrointest Endosc 2021 [ref. 5]
Evidências Mais Recentes
Os estudos prospectivos randomizados (RCTs), iniciados em 2018, trouxeram mais clareza sobre o papel da RFA nas estenoses biliares malignas. Entre as principais evidências:
1. Primeiros RCTs Favoráveis:
• Um estudo com 65 pacientes com colangiocarcinoma irressecável demonstrou que o uso de RFA combinado com colocação de stents aumentou significativamente a sobrevida (13,2 vs. 8,3 meses; p < 0,001), sem diferenças nos EAs [4].
• Outro RCT com 174 pacientes mostrou benefício na sobrevida com a combinação de RFA e stent, apesar de não observar diferenças na patência do stent ou no controle da icterícia [5].
2. Evidências Contraditórias em Estudos Recentes:
• Um RCT de 2022 com 86 pacientes comparou stents metálicos isolados versus RFA + stents, não encontrando diferenças significativas na patência do stent ou na sobrevida global entre os grupos [6].
• Uma meta-análise de 2018 envolvendo 505 pacientes (9 estudos), sugeriu um pequeno benefício de sobrevida com a combinação de RFA e stent (285 vs. 248 dias), embora o ganho absoluto tenha sido modesto (37 dias). [7]
• Em um estudo randomizado mais recente, Jarosova et al. (2022) avaliaram 161 pacientes com colangiocarcinoma (73 hilar) e adenocarcinoma ductal pancreático, não encontrando diferenças significativas na sobrevida ou na patência do stent. A mediana de sobrevida foi semelhante entre os grupos (10,5 vs. 10,6 meses para colangiocarcinoma e 5,4 vs. 7,7 meses para câncer pancreático). Devido à futilidade dos resultados, sem benefício aos pacientes, o estudo foi encerrado antes do previsto. [8]
Conclusão
Embora a RFA tenha mostrado resultados promissores iniciais, estudos mais recentes apontam que seu benefício na sobrevida e na patência de stents em estenoses biliares malignas é limitado. A técnica permanece segura e bem tolerada, mas sua eficácia como terapia adjuvante ainda é debatida. Novos estudos são necessários para identificar subgrupos de pacientes que possam se beneficiar da intervenção.
1. American Society for Gastrointestinal Endoscopy Technology Committee; Das KK, Chen D, Akshintala VS, Chen YI, Girotra M, Han S, Kahn A, Mishra G, Muthusamy VR, Obando JV, Onyimba FU, Pawa S, Rustagi T, Sakaria S, Trikudanathan G, Law R; American Society for Gastrointestinal Endoscopy Technology Committee Chair. Pancreas and biliary ablation devices. Gastrointest Endosc. 2024 Dec;100(6):980-993. doi: 10.1016/j.gie.2024.05.004. Epub 2024 Oct 11. PMID: 39396364.
2. Zacharoulis D, Lazoura O, Sioka E et al. Habib EndoHPB: a novel endobiliary radiofrequency ablation device. An experimental study. J Invest Surg 2013; 26: 6 – 10
3. Laquiere A, Boustiere C, Leblanc S et al. Safety and feasibility of endoscopic biliary radiofrequency ablation treatment of extrahepatic cholangiocarcinoma. Surg Endosc 2016; 30: 1242 – 1248
4. Yang J, Wang J, Zhou H, et al. Efficacy and safety of endoscopic radiofrequency ablation for unresectable extrahepatic cholangiocarcinoma: a randomized trial. Endoscopy 2018;50:751-60.
5. Gao DJ, Yang JF, Ma SR, et al. Endoscopic radiofrequency ablation plus plastic stent placement versus stent placement alone for unresectable extrahepatic biliary cancer: a multicenter randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 2021;94:91-100.
6. Albers D, Schmidt A, Schiemer M, et al. Impact of endobiliary radiofrequency ablation on biliary drainage in patients with malignant biliary strictures treated with uncovered self-expandable metal stents: a randomized controlled multicenter trial. Gastrointest Endosc 2022;96:970-9.
7. Sofi AA, Khan MA, Das A, et al. Radiofrequency ablation combined with biliary stent placement versus stent placement alone for malignant biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 2018;87:944-51.
8. Jarosova J, Zarivnijova L, Cibulkova I, et al. Endoluminal radiofrequency ablation in patients with malignant biliary obstruction: a randomised trial. Gut 2023;72:2286-93.
Como citar este artigo
Martins B. Ablação por Radiofrequência nas Estenoses Biliares Malignas. Afinal de contas é eficaz? Vale a pena? Endoscopia Terapeutica. Ano 2025 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/uncategorized/rascunho-automatico/
