As perfurações do trato gastrointestinal são raras, porém, potencialmente graves. A gravidade não reside apenas nas possíveis complicações de morbimortalidade envolvidas (sepse, necessidade de internação prolongada, procedimentos cirúrgicos), mas principalmente porque podem afetar a relação médico paciente e até a confiança do endoscopista. Nesse artigo o autor destaca que para o endoscopista a perfuração iatrogênica em algum momento de sua carreira é tão certa quanto os impostos e a morte e a única maneira garantida de evitá-la é não realizar o procedimento endoscópico.

A incidência de perfuração aumenta quanto mais invasivo for o procedimento, mas em geral, é em torno de 0,1 % para endoscopia alta, 0,01 a 0,3% em colonoscopias, 0,4% em EUS e de 0,5 a 1,5% em CPRE.

A prevenção começa com a indicação do exame, se deve ser ou não realizado. Deve-se conhecer a história do paciente, presença de comorbidades, uso de medicações e cirurgias prévias. O procedimento deve ser agendado com tempo adequado (no nosso dia a dia é comum uma agenda com muitos exames nos levando a realizar procedimentos com curto espaço de tempo). Também é importante o conhecimento do material utilizado (clipes, bisturi elétrico, o endoscópio em uso),  ter uma equipe de apoio com treinamento para manejo de emergências (material pronto e organizado) e principalmente, o endoscopista precisa conhecer seus limites pessoais. Este é o ponto mais importante. O profissional deve  investir em treinamento (cursos e congressos) e saber o momento de referenciar a um centro ou endoscopista de maior prática.

Outro ponto fundamental é reconhecer a perfuração. Isso nem sempre é simples. Não são todos os casos de perfuração que  ocorre a clara visualização de gordura visceral. Um sinal bastante sugestivo que sempre nos deve fazer pensar em perfuração é a impossibilidade  de se manter a insuflação do órgão por vezes associada à grande distensão abdominal. Nos casos em que a perfuração não foi identificada durante o ato endoscópico, deve-se lançar mão de exames radiológicos quando houver uma mínima suspeita (dor, taquicardia, distensão abdominal, sinais de pneumoperitôneo, enfisema subcutâneo). Muitas vezes a radiografia de abdome já confirma a presença de pneumoperitônio mas a tomografia computadorizada é o método mais sensível para perfurações menores.

Radiografia de abdome mostrando volumoso pneumoperitônio (clique para ampliar)

1- Perfurações do Esôfago :

São incomuns, mais frequentes com duodenoscópios ou aparelhos de EUS ou em pacientes com comorbidades como divertículos, estenoses ou durante procedimentos como colocação de próteses e dilatações. A perfuração pode ser identificada durante exame quando se visualiza uma laceração na mucosa. Na dúvida pode-se realizar exame com contraste iodado e fluoroscopia (se não houver, TC é o melhor exame).

Como prevenir ?

• Passagem cuidadosa de aparelhos de CPRE e EUS, por profissional com experiência na na área (considerar realizar endoscopia antes de EUS)
• Dilatações com controle endoscópico
• Não utilizar próteses por longo tempo em doenças benignas

O tratamento endoscópico deve ser individualizado, a depender do tamanho e localização. Podem ser aplicados clipes ou em casos selecionados, próteses recobertas. Sempre deve haver a avaliação conjunta da equipe de cirurgia.

2- Perfurações gástricas :

São muito raras e normalmente consequentes à procedimentos (dilatação de anastomoses, ESD, polipectomias). A avaliação para perfuração segue os princípios já descritos sendo a visualização de perfuração óbvia ou gordura as alterações mais fáceis de serem identificadas. Sempre lembrar que a dificuldade de insuflação é um dado sugestivo.

Como prevenir ?

• Evitar alça “excessiva” em duodenoscopias ou enteroscopias – pressão em quadrante superior esquerdo pode ajudar, assim como overtube em enteroscopias
• Injeção submucosa em ressecções (ter treinamento para ESD/EMR).
• Usar CO2 em procedimentos de risco.
• Antes de ressecar lesões subepiteliais, avaliá-las com EUS.
• Considerar uso de fluoroscopia em dilatações.

O tratamento depende do tamanho e natureza da lesão, mas em geral, envolve a colocação de clipes, com fechamento total da lesão.

3- Perfurações duodenais:

Podem ser não ampulares (polipectomias, ESD e dilatações) ou ampulares (CPRE). A identificação já foi discutida e segue os pricípios anteriores. Neste artigo o autor não aprofunda o tema em relação às perfurações durante CPRE por haver outros artigos específicos sobre o assunto.

Como prevenir ?

• Passagem cuidado do aparelho para segunda porção duodenal
• Conhecer os antecedentes cirúrgicos do paciente
• Injeção submucosa para tratamento de lesões mucosas
• Usar técnicas não térmicas associadas para terapia em úlceras profundas.
• CPRE – treinamento

4- Perfurações colônicas :

Ocorrem mais comumente em reto e sigmóide (53%) e ceco (23%). As perfurações são mais comuns em polipectomias de pólipos maiores que 10mm e em ESD de lesões extensas (risco pode chegar a 10%) ou em colocação de stents (7%). No contexto da colonoscopia diagnóstica normalmente se segue por trauma do aparelho, divertículo, presença de angulação, “alça excessiva” ou durante retrovisão.

São fatores de risco :

• Diverticulose intensa
• Colite em atividade
• Pacientes idosos
• Aderências (cirurgias previas)
• Radioterapia / uso de corticóides
• Pólipos volumosos
• Preparo de cólon irregular

Cerca de 30% dos casos são identificadas durante o exame com achado de lesão mucosa, visualização da serosa, gordura ou cavidade peritoneal. O uso de azul de metileno na solução injetada durante polipectomia/ESD pode revelar lesão esbranquiçada central (perfuração) com halo avermelhado (muscular) no local.

Quando não identificada a perfuração colônica costuma se manifestar em 24 horas , como qualquer outra perfuração do TGI, com taquicardia, dor e distensão abdominal, impondo-se o exame radiológico (em especial TC, onde pode avaliar coleções). As perfurações de reto extraperitoneais podem cursar com enfisema subcutâneo abdominal, nos membros e até na região cervical.

Como prevenir ?

• Exame sob visão. Evitar manobras “as cegas” (slide by);
• Evitar exame quando o preparo está irregular/ruim (remarcar). Lembrar que perfuração com cólon “sujo” pode piorar o prognóstico;
• Utilizar água durante o exame : Atua como lubrificante e seu peso “abre” áreas de angulação;
• Utilizar gastroscópios/ colonoscópios infantis em casos de estenose, tumores ou diverticulose intensa;
• Evitar “alça excessiva”, com manobras de compressão abdominal externa por auxiliar treinado;
• Saber o momento de para o exame e referenciar o paciente para endoscopista de referência ou realização de colonoscopia por TC;
• Evitar uso de pinça “hot biopsy” para pólipos pequenos;
• Durante polipectomia com alça, testar a movimentação do tecido alçado , notando a formação de “tenda”, a movimentação “em bloco” da parede colônica indica laçada total da parede;
• Injeção submucosa em pólipos largos (também evita a lesão térmica da camada muscular);
• Treinamento pessoal em ESD/EMR, referenciando procedimentos que não possua prática (evitar biópsias do centro da lesão ou tatuar muito perto da lesão, pois pode dificultar a abordagem da lesão pelo endoscopista referenciado);
• Uso de radioscopia durante dilatações e colocação de próteses.

Sempre na presença de perfurações a avaliação e acompanhamento do grupo de cirurgia é mandatório. O paciente nunca deve ser dispensado do hospital/clínica na suspeita de perfuração sem uma avaliação rigorosa do quadro. Sempre fornecer ao paciente meios para entrar em contato (contatos telefônicos/hospitalares) em casos de sintomas após os exames (dor, febre, distensão abdominal)  e sempre informar o paciente e familiares sobre a realização de procedimentos endoscópicos durante seu exame, como polipectomias.

Você já teve um caso de perfuração ? Como conduziu ? Compartilhe suas experiências nos comentários abaixo!

Artigo original :

Rogart JN. Foregut and colonic perforations: practical measures to prevent and assess them. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015 Jan;25(1):9-27. doi:10.1016/j.giec.2014.09.004.

Para saber mais sobre este tema e outros relacionados, acesse o site Gastropedia clicando aqui!

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Vídeo – Ressecção de adenoma de duodeno em paciente com PAF

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O papel da endoscopia no manejo das lesões gástricas

Um dos grandes fatores que medem um serviço de endoscopia é a satisfação do paciente. E este quesito muitas vezes se refere apenas ao conforto durante a sedação. A maioria dos pacientes não vai entender se o laudo foi bem elaborado, se as fotos do exame são de qualidade, vão confiar que a higienização dos materiais e a qualidade dos aparelhos sejam as melhores, porém, o que vai determinar que este paciente retorne , ou indique o seu serviço, é a qualidade da sedação. Aprendemos, em programas de residência de qualidade, que a maioria dos pacientes não quer ver ou lembrar do momento da realização do exame. Para tal, uma boa sedação, que possa aliviar a ansiedade, proporcionar boa analgesia, se possível com amnésia anterógrada, e principalmente a hipnose, é fundamental. A pronta recuperação também é outro fator importante para o paciente, já que várias drogas podem causar sonolência durante todo o dia, ou reações de náuseas , mal estar e vômitos.

Aqui, você pode encontrar uma ótima revisão sobre os passos para uma boa sedação.

Neste contexto, tem ganhado força o uso do propofol. Uma substância hipnótica poderosa, de ação rápida e meia vida curta, que, combinado com uso de doses menores de outros sedativos (como benzodiazepínicos e opiáceos), gera uma sedação de qualidade, com poucos efeitos colaterais. Porém seu uso indiscriminado no Brasil ainda não é permitido, por orientação do Conselho Federal de Medicina, estando seu uso restrito a anestesista, ou em locais com mais de um médico durante o procedimento.

Neste estudo (“Sedation in gastrointestinal endoscopy: a prospective study comparing nonanesthesiologist-administered propofol and monitored anesthesia care”), publicado pela Endoscopy Internacional Open, em fevereiro de 2015, os autores comparam dois grupos de pacientes, um onde foi administrado propofol e outros medicamentos pelo endoscopista – GRUPO NA (na presença, mas sem intervenção, do anestesista), e outro grupo, o GRUPO A, onde a sedação era realizada pelo anestesistas. As dosagens inicias de medicação (0,5 mg/kg de propofol), dosagens subsequentes (incrementos de 10 a 20 mg a cada 2 minutos), e uso ou não de fentanil foram semelhantes nos dois grupos.

Alguns pontos foram escolhidos para análise:

• Tipo e dosagem de drogas utilizadas
• Nível de sedação
• Saturação mínima de oxigênio
• Pressão arterial média
• Duração do procedimento endoscópico
• Duração da sedação/anestesia
• Complicações
• Medidas para tratamento das complicações.

Mil pacientes foram alocados em cada grupo (podendo ter realizado endoscopia , colonoscopia ou ambos),  a maioria com risco cirúrgico ASA I ou II.

Como resultados de destaque para os exames de endoscopia digestiva alta temos: maior número de pacientes que atingiram sedação profunda no GRUPO A (cerca de 85 % vs 45%), tempo de sedação e de procedimento mais curto para o GRUPO A, e maior número de episódios de agitação e “acordar durante o exame ” no GRUPO A. Não houve diferença entre os dois grupos para os demais parâmetros.

Para os exames de colonoscopia temos: duração maior do procedimento para os pacientes do GRUPO A (22 vs 17 minutos em média), e maior número de pacientes com queda de pressão (maior que 20%), agitação e “acordar durante o exame ” para o GRUPO A.

Para os procedimento de endoscopia e colonoscopia durante a mesma sedação, temos que os tempos de procedimento e de sedação foram menores para o GRUPO A.

Em todos os exames não houve diferença estatística entre os grupos para episódios de queda de saturação, e necessidade de manobras de ventilação (que foram maiores no GRUPO A).

Todos os pacientes ficaram satisfeitos com a sedação e repetiriam o exame.

Este estudo nacional, realizado em um grande hospital privado, mostra a segurança do uso de sedação com propofol. A literatura tem mostrado vários trabalhos onde a infusão de propofol, controlada por enfermeira treinada, mostrou-se segura.

Porém a sociedade americana de anestesia classifica o propofol como droga que pode levar a sedação profunda, portanto, deve ser administrada por profissional anestesista. No Brasil, resolução do CFM diz que procedimentos com sedação profunda devem ser realizados por dois médicos, sendo que um deles não estará realizando o exame e deve ser treinado em manobras de ressuscitação.

Estas duas resoluções, uma em nível mundial e outra em nível nacional, são antigas e anteriores ao novos estudos, e acabam não possibilitando que a maioria das clínicas possa ter acesso a uma sedação de maior qualidade e conforto, tanto para o paciente, como para a equipe médica.

Fica claro que novos estudos devem ser realizados, para também demonstrarem a segurança do uso do propofol por profissionais não médicos, cabendo aos conselhos estaduais e as sociedades de especialistas fiscalizarem as clínicas, com identificação daquelas que têm material humano (especialista em endoscopia), técnico (materiais de emergência, desfibriladores, drogas, materiais de via aérea e etc) e condições físicas (acesso fácil a macas, remoção por ambulâncias, serviço hospitalar de referência) para atendimento em situações de urgência.

Para pacientes de baixo risco, em procedimentos diagnósticos ou terapêuticos simples,  o uso de propofol parece ser adequado e seguro. Vale lembrar que geralmente os endoscopistas tendem a usar doses menores de sedativos que os anestesistas, aumentando o perfil de segurança da medicação. Por fim, para pacientes graves, procedimentos longos, ou crianças, é indispensável a presença do anestesista.

Artigo original (open acces):

de Paulo GA, Martins FP, Macedo EP, Gonçalves ME, Mourão CA, Ferrari AP. Sedation in gastrointestinal endoscopy: a prospective study comparing nonanesthesiologist-administered propofol and monitored anesthesia care. Endosc Int Open. 2015 Feb;3(1):E7-E13. doi: 10.1055/s-0034-1377835.

Leia também (assuntos relacionados):

Resolução CFM 1670/03

American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology. 2002 Apr;96(4):1004-17.1

7 Passos para Anestesia Segura em Procedimentos Endoscópicos

Artigo comentado – Sedação ou anestesia para colocação/retirada de balão ?

Post realizado por: Rodrigo Rodrigues

Mestre e Doutor pela Escola Paulista de Medicina / UNIFESP. Médico endoscopista do Fleury Medicina e Saúde em São Paulo.

 
Hoje em dia, devido à grande quantidade de informações científicas disponíveis e o relativo fácil acesso a periódicos com artigos digitalizados, manter e principalmente recuperar essas informações pode ser um grande desafio. Atualmente, pode-se contar com a ajuda de softwares chamados de gerenciadores de referências.
Não são muitos. Alguns são pagos, outros gratuitos, e estão aí para nos ajudar, oferecendo portabilidade à sua biblioteca particular, filtros e buscas, extração automática de metadados dos seus arquivos em pdf, possibilidade de inserir e formatar referências em seus textos, conectividade com bases de dados, além de organizar seus arquivos em estrutura de pastas e subpastas. Tudo isso sem muito esforço.
Vamos falar aqui sobre o Mendeley. Um software muitiplataforma gratuito e amigável que reúne todas estas e outras habilidades.
Por se tratar de um software, optei por demonstrar a sua utilização em dois videos que reúnem as habilidades mais cotidianas da ferramenta mas que não esgotam as suas possibilidades, uma vez que partem dos meus conhecimentos como usuário do programa.
Bons estudos!!!
 

 

 
Rodrigo Rodrigues
Médico Endoscopista do Hospital de Transplantes do Estado de São Paulo e do Fleury Medicina e Saúde.
Mestre e Doutor pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP/EPM.
Lattes: http://lattes.cnpq.br/0905442911956315

Um grande número de pacientes tem feito uso de antiagregação plaquetária e anticoagulação contínuas em situações clínicas como fibrilação atrial, implante de valvas mecânicas, trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar. Além das drogas tradicionalmente usadas, nos últimos anos, tornaram-se disponíveis novas drogas antitrombóticas para manejo destas patologias, com mecanismos de ação específico e que ainda são pouco familiares aos gastroenterologistas e endoscopistas.

Visando redução do riscos e um uso adequado das drogas antitrombóticas periprocedimentos, incluindo aqueles com abordagens endoscópicas, se faz necessário um adequado entendimento dos processos de hemostasia, dos mecanismos de ação dessas medicações, sua indicações de uso, farmacocinética e abordagem em caso de sangramento.

É importante salientar também, que o manejo dos antitrombóticos tem relação estrita com o risco benefício inerente a situação clínica do paciente e ao potencial sangramento do procedimento a ser realizado. A tabela abaixo classifica os principais procedimentos endoscópicos segundo seu risco de sangramento.

Tabela 1. Risco de sangramento em procedimentos endoscópicos

Tabela 2. Risco de eventos tromboembólicos associado a patologias

Vias de coagulação

Para entender o sítio de atuação de cada droga, se faz fundamental uma breve revisão sobre hemostasia.

Sabe-se que interação entre o endotélio e a cascata de coagulação funciona como o ponto principal da hemostasia. Na hemostasia primária, o endotélio do vaso lesado libera difosfato de adenosina, serotonina e tromboxano A2. As plaquetas respondem a essas citocinas com a expressão de glicoproteína IIb/IIIa e a molécula de adesão celular plaqueta endotélio tipo 1 que levam a formação de um tampão plaquetário inicial. Após o lesão do endotélio também se desencadeiam as cascatas de coagulação em suas vias intrínseca e extrínseca que por fim resultam na formação de fibrina (Vide Figura 1)

Figura 1. Vias de coagulação intrínseca e extrínseca evidenciando os principais sítios de ações das novas drogas antitrombóticas

Novos Antitrombóticos

O termo antitrombóticos compila as drogas que possuem efeito ou anticoagulante, ou antiagregante plaquetário. Antes de abordarmos essas novas drogas vale lembrar que classicamente as principais drogas de uso antitrombótico são a Varfarina, que é um antagonista de vitamina K e funciona como anticoagulante, e o ácido acetil salicílico, que é um antiagregante plaquetário.

Apesar de possuir largo tempo de utilização e efetividade bem definida, a Varfarina possui alguns desvantagens frente as novas drogas anticoagulantes que são: sua estreita janela terapêutica e margem de segurança necessitando de monitorização laboratorial frequente, inicio lento de ação, com alcance de faixa terapêutica somente após alguns dias em muitos casos, e a potencial influência da dieta e outras medicações na sua atividade.   Por outro lado, é uma droga difusamente conhecida, com potencial de reversão dos seus efeitos de modo rápido e fácil com uso de vitamina K ou mesmo plasma.

Entre os novos antitrombóticos disponíveis existem drogas que podem ser administradas oralmente, por via subcutânea ou intravenosos. Diante do cenário clínico mais frequente de pacientes fazendo uso de drogas por via oral, essas drogas serão as preferencialmente abordadas no texto.

Anticoagulante – Inibidores Xa

Representando pelo Rivaroxaban (Xarelto), os inibidores do fator Xa inibem competitivamente o fator X ativado e atuam da cascata como um todo, já que o fator X unifica as vias intrínseca e extrínseca da coagulação. Ao se associar com o fator Va o fator X forma um complexo chamado protrombinase que atua na transformação da protrombina em trombina. O rivaroxaban atua portanto prevenindo a formação da protrombinase e consequentemente da trombina.

Principais indicações: Fibrilação atrial não valvular e trombose venosa profunda.

Farmacodinâmica: Tomado oralmente uma ou duas vezes ao dia, com pico de concentração entre 2,5-4h e meia vida de 5-9h. Requer uso cauteloso em doentes renais crônicos e hepatopatas. Pode interagir com outras drogas que atuam no complexo do citocromo p450 e nos transportadores da glicoproteína P.

Anticoagulante – Inibidores diretos da trombina

Os inibidores diretos da trombina são representados pelas drogas Bivalirudina (Angiomax) e Dabigatran (Pradaxa). A Bivalirudina é um droga utilizada principalmente em procedimentos de intervenção coronariana percutânea. Já o Dabigatran é uma droga aprovada na prevenção de isquemia cerebral em casos de fibrilação atrial não valvular e no tromboembolismo venoso. Devido a sua maior importância clínica, será abordado preferencialmente o Dabigatran nesse texto

– Dabigatran

Farmacodinâmica : Dose oral, duas vezes ao dia, alcança um pico plasmático após 1-2 h e tem meia vida de 12- 17h. Possui eliminação renal principalmente, devendo ter dose reduzida em pacientes com ClCr 30–50 ml/min e evitado em pacientes com ClCr < 30 ml/min

Agentes reversores: Não há agente reversor disponível atualmente. Pode ser utilizado, se necessário, plasma fresco congelado.

Manejo em procedimentos endoscópicos: Em pacientes com função renal normal e submetidos a procedimentos com maior risco de sangramento, recomenda-se suspensão nos dois dias anteriores. Em procedimentos de baixo risco a suspensão 24 h antes é aceita.

Antiagregante plaquetários

As Tienopiridinas atuam bloqueando a agregação plaquetária dependente da adenosina difosfato que é liberada após a lesão endotelial, durante a hemostasia primária.

As principais drogas desse grupos são Clopidogrel (Plavix), Prasugrel (Effient) e Ticagrelor (Brillinta)

– Clopidogrel

Principais indicações: Síndrome coronariana aguda, prevenção de novo infarto miocárdico ou isquemia cerebral.

Farmacodinâmica: Via oral, uma vez ao dia, com pico plasmático após 1h e meia vida de 7-8h. Deve ser evitado em uso combinado com Omeprazol e Esomeprazol (metabolismo associado ao CYP2C19).

Agentes reversores: Não há agente reversor especifico disponível. Recomenda-se transfusão de plasma fresco congelado ou crioprecipitado.

Manejo em procedimentos endoscópicos: Clopidogrel deve ser descontinuado 5-7 dias antes de qualquer procedimento em que haja necessidade de terapêutica.

– Ticagrelor

Principais indicações: Usado na prevenção e tratamento de eventos isquêmicos cardiovasculares.

Farmacodinâmica : Dose única ou duas vezes ao dia, oral, com pico plasmático em 1,5 h e meia vida de 7 – 8,5h. Excreção hepática.

Agentes reversores: Não há agente reversor específico.Recomenda-se o uso de plasma fresco congelado e crioprecipitado;

Manejo em procedimentos endoscópicos: Ticagrelor deve ser descontinuado por pelo menos 5 dias antes de qualquer procedimento endoscópico terapêutico

– Prasugrel

Principais indicações: Usado na prevenção de eventos cardiovasculares trombóticos, em angina instável e infartos miocárdicos sem elevação do segmento ST

Farmacodinâmica: Indicado por via oral, em dose única diária, com pico de concentração plasmática de 0,5 h e meia vida de 2 – 15 h. Excretado principalmente na urina, contudo sem necessidade de modificação de doses em casos de disfunçãoo renal e hepática.

Agentes reversores: Não há agente reversor específico que possa ser usado em casos de sangramento em uso do Prasugrel. Recomenda-se uso de plasma fresco congelado ou crioprecipitados.

Manejo em procedimentos endoscópicos: Deve ser descontinuado pelo menos 7 dias antes de qualquer procedimento endoscópicos que envolva terapêutica.

Tabela 2. Principais características das drogas antitrombóticas antigas e novas

Reintrodução dos Antitrombóticos

O tempo ideal de reintrodução do antitrombóticos, principalmente em procedimentos de alto risco de sangramento ou mesmo após hemostasia endoscópica não é bem determinado. É necessário sempre balancear os risco de trombose e sangramento precoce e tardio frente ao quadro clínico apresentando. Pacientes com menor risco de sangramento tardio, podem ser manejados com reintrodução das drogas após 12-24 h. Já nos pacientes com maior risco de sangramento tardio o ideal seria aguardar ao menos 48 h para reinicio de anticoagulação.

Referências:

1. Boustiere C, Veitch A, Vanbiervliet G, et al. Endoscopy and antiplatelet agents: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2011;43:445-461

2. Anderson MA, Ben-Menachem T, Gan SI, et al. Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2009;70:1060-1070

3. Todd H. Baron, Patrick S. Kamath, and Robert D. McBane. Management of Antithrombotic Therapy in Patients Undergoing Invasive Procedures. N Engl J Med 2013; 368:2113-2124

4. Parekh PJ, Merrell J, Clary M, et al. New anticoagulants and antiplatelet agents: a primer for the clinical gastroenterologist. Am J Gastroenterol 2014; 109:9–19.

O Helicobacter pylori, é uma bactéria gram negativa, em formato de espiral, adaptado a sobrevivência no estômago humano.  É a infecção bacteriana crônica mais comum do ser humano, sendo sugerido que cerca de 50% da população esteja colonizada. É adquirida durante a infância, principalmente em ambientes de baixas condições sócio econômicas (higiênicas), acúmulo de pessoas ou saneamento básico. ¹

A infecção por H. pylori e reconhecida como potencial causa para gastrites (cônicas e agudas), doença ulcerosa e neoplasias gástricas (carcinógeno Tipo I pela Agência Internacional de Pesquisa em Câncer).¹

Assim, reveste-se de importância a pesquisa e tratamento do H. pylori. Para tanto, em 2013, foi publicado o Terceiro Consenso Brasileiro em Helicobacter pylori. ² .

Realizado pelo Núcleo Brasileiro de H. pylori (braço da Federação Brasileira de Gastroenterologia), em Bento Gonçalves (abril – 2011) contou com presença de 31 especialista no assunto, criando-se o consenso atual. Assim, as orientações seguem os Graus de recomendação e Níveis de evidência, conforme convenção estabelecida pela medicina baseada em evidência.

Para a realização do atual Consenso, durante as reuniões, foram criados vários grupos, que debateram determinado assunto (tratamento, retratamento, relação com câncer, etc), criando a recomendação do subgrupo de especialistas, e esta recomendação então era levada em plenário, onde a concordância de mais de 70% dos presentes levava a criação da então, a recomendação consensual.

Abaixo, reproduzimos de forma sintética as recomendações, facilitando então a leitura e futura procura pela informação.

GRUPO 1 – H. pylori : Dispepsia e diagnóstico :

Declaração 1 : O diagnóstico de dispepsia funcional em nosso meio dever seguir os critérios do III Consenso de Roma, além de pesquisa de parasitas nas fezes ou uso empírico de antiparasitários :  Concordância : 100%, Recomendação : D, Nível de evidência : C

Declaração 2 : Quando disponível, o teste respiratório com carbono marcado é o método não invasivo de escolha para diagnóstico e controle de erradicação :  Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência :1A

No Brasil o teste ainda não está totalmente difundido, e devido aos baixos custos da Endoscopia Digestiva, acaba sendo a escolha em nosso país.

Declaração 3 : Para realizar o teste respiratório, o uso de antibióticos e de inibidores de bomba protrônica – IBP), deve ser descontinuado por cerca de 2 a 4 semanas antes do exame. Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1A

Declaração  4 : Se o teste respiratório não é disponível, a pesquisa do antígeno nas fezes é o método de escolha para diagnóstico e controle de tratamento do H. pylori, quando usado um anticorpo monoclonal.  Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1A

Declaração 5: Testes sorológicos devem ser reservados para estudos epidemiológicos, sempre com validação local : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 2

Declaração 6 : Endoscopia digestiva alta em pacientes dispépticos, quando indicada, deve ser acompanhada de coleta de pelo menos um fragmento de antro e corpo, para urease ou avaliação histológica para identificação do H. pylori. Se possível, IBP e antimicrobianos devem ser suspensos por 2 a 4 semanas , respectivamente, antes do exame : Concordância : 93 a 100%, Recomendação : A, Nível de evidência :1A-1B

Declaração 7 : Erradicação do H. pylori está indicado para pacientes com dispepsia : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1A

Declaração 8: Erradicação do H. pylori é a primeira alternativa terapêutica na dispepsia funcional : Concordância : 86,2 %, Recomendação : A, Nível de evidência :1 A

Declaração 9 : A estratégia de avaliação-tratamento, utilizando testes não invasivos, e tratando infectados, pode ser indicada em indivíduos com idade menor de 35 anos, sem sinais de alarme ou antecedentes familiares de câncer gástrico : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1B

Declaração 10 : O controle de erradicação deve ser feito com pelo menos após quatro semanas do tratamento: Concordância : 100%, Recomendação : B, Nível de evidência : 2B

Declaração 11: O controle de erradicação deve ser realizado em paciente com úlcera gastroduodenal, linfoma MALT, após ressecção de câncer gástrico precoce e em pacientes com sintomas persistentes após tratamento baseado em teste não invasivo : Concordância : 100%, Recomendação : D, Nível de evidência : 5

GRUPO 2 : H. pylori : Adenocarcinoma gástrico e Linfoma MALT

Declaração 12 : H. pylori é o fator de risco mais relevante para adenocarcinoma gástrico e linfoma MALT.  Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1ª

Declaração 13 : A erradicação do H. pylori reduz o risco de  desenvolvimento de lesões precursoras do câncer gástrico. Gastrite crônica ativa é revertida pela erradicação do H. pylori, ao passo que paralisa a cascata carcinogênica de Pelayo Correa: Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1 A

Declaração 14 : A erradicação do H. pylori reduz/regride lesões precursoras de câncer gástrico ? SIM, para gastrite atrófica do corpo : Concordância : 100%, Recomendação : B, Nível de evidência : 2A

Declaração 15 : A erradicação do H. pylori reduz/regride lesões precursoras de câncer gástrico ? NÃO, para gastrite atrófica do antro : Concordância : 100%, Recomendação : B, Nível de evidência : 2B

Declaração 16 : A erradicação do H. pylori reduz/regride lesões precursoras de câncer gástrico ? NÃO, para metaplasia intestinal. Concordância : 100%, Recomendação : B, Nível de evidência : 2A

Declaração 17 : O tempo ideal de erradicação do H. pylori, é antes do aparecimento de lesões pré neoplásicas (gastrite atrófica e metaplasia intestinal). Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1ª

Declaração 18 : Na presença de lesões pré neoplásicas, a erradicação do H. pylori reduz o risco de câncer gástrico : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1C

Declaração 19: No Brasil, vigilância e tratamento da população, como medida de prevenção do câncer gástrico não é recomendada. Concordância : 100%, Recomendação : D, Nível de evidência : 4

Declaração 20 : Indicações de erradicação de H. pylori:

Parentes em primeiro grau de portadores de câncer gástrico : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1B

Após ressecção gástrica , ou endoscópica de câncer gástrico : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1B

Pacientes com pangastrite intensa, gastrite atrófica/metaplasia intestinal : Concordância : 100%, Recomendação : B, Nível de evidência : 1B

Declaração 21 : Após a erradicação do H. pylori, o acompanhamento de portadores de condições pré malignas deve ser :

Exame endoscópico com coleta de dois fragmentos do antro e corpo : Concordância : 100%, Recomendação : C, Nível de evidência : 2B

Intervalo de 3 anos entre as endoscopias para pacientes com atrofia e/ou metaplasia intestinal extensa no antro e corpo : Concordância : 100%, Recomendação : D, Nível de evidência : 4

GRUPO 3 : H. pylori e outras alterações associadas

Declaração 22 : Estudos epidemiológicos e animais sugerem relação negativa entre a infecção por H. pylori e asma brônquica ou atopias : Concordância : 100%, Recomendação : B, Nível de evidência : 2B

Declaração 23 : No sangramento gastrointestinal alto secundária a úlcera péptica, a erradicação do H. pylori é mais efetiva que apenas o tratamento com IBP (com ou sem manutenção) na prevenção da úlcera : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1 A

Declaração 24 : Sobre a relação do H. pylori e sangramento gastrointestinal em usuários de antinflamatórios  não horminais (AINES) OU ASPIRINA (AAS):

Erradicação de H. pylori reduz o risco de úlceras e sangramentos em usuários crônicos de AINES OU AAS : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 2 A.

Em usuários crônicos de AINES, a simples erradicação do H. pylori é suficiente para prevenir a recorrência de úlceras ou sangramentos : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1B

Testes para H. pylori e tratamento são indicados antes do tratamento crônico com AAS em pacientes de risco para doenças ulcerosas: Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 2B

Erradicação do H. pylori reduz o risco de recorrência de sangramento em pacientes em uso de AAS, com antecedente de sangramento em úlcera gastrointestinal : Concordância : 100%, Recomendação : B, Nível de evidência : 1B

Declaração 25: H. pylori deve ser erradicado em pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática : Concordância : 100%, Recomendação : B, Nível de evidência : 3 A

Declaração 26: Infecção por H. pylori pode ser fator de risco anemia, baixo nível de ferritina e anemia por deficiência de ferro : Concordância : 100%, Recomendação : b, Nível de evidência : 2 A

Declaração 27: Erradicação do H. pylori não favorece o aparecimento de DRGE : Concordância : 100%, Recomendação : B, Nível de evidência : 1B

Declaração 28: A terapia tripla convencional (IBP em dose standard, 1 grama de amoxacilina, 500mg de claritromicina, duas vezes ao dia por 7 dias) é a primeira opção de tratamento. : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1 A

Declaração 29 : Devido a falta de validação nacional, esquemas alternativos de primeira opção para erradicação do H. pylori, como as terapias sequenciais, esquema concomitante sem bismuto, ou aqueles com sias de bismuto ou levofloxacino não são recomendados para uso rotineiro no Brasil. Em situações especiais, esquema com furazolidona pode ser usado.: Concordância : 86-89%, Recomendação : D, Nível de evidência : 5

Declaração 30 : Esquemas triplos com IBP, levofloxacino e amoxacilina por 10 dias, ou IBP, furazolidona e levofloxacino por 7 a 10 dias, ou esquema quádruplo com IBP, bismuto, tetraciclina e furazolidona por 10 a 14 dias, são recomendados como terapias de secunda e terceira linhas. Concordância : 89%, Recomendação : A/B, Nível de evidência : 1 A/2C.

Basicamente as orientações seguem as mesmas premissas do consenso anterior, porém,  alguns pontos importantes foram modificados nesta edição, e o principal, e mais controverso, é a orientação de tratamento do Helicobacter pylori em todos os pacientes com dispepsia funcional, orientação que não é consenso nos guidelines de associações internacionais. Outro ponto interessante, é a orientação de pesquisa da bactéria em todos os pacientes que realizam endoscopia (afinal , a maioria tem algum sintoma dispéptico que justifica o exame).  Por fim, a declaração de que erradicação não favorece o aparecimento de Doença do Refluxo.

Bibliografia:

1- UpToDate online (2015)

2- COELHO, Luiz Gonzaga et al . 3rd BRAZILIAN CONSENSUS ON Helicobacter pylori. Arq.Gastroenterol.,  São Paulo ,  v. 50, n. 2, p. 81-96, June  2013 .   Available from  http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-28032013000200081&lng=en&nrm=iso>. access on  24  Apr.  2015. Epub Apr 19, 2013.  http://dx.doi.org/10.1590/S0004-28032013005000001.

link : http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-28032013005000113

Saiba mais: Pangastrite enantematosa leve

O tratamento com sucesso das fístulas gastrointestinais ainda é um desafio para o endoscopista.  Uma técnica muito utilizada é a aplicação de clipes. Porém, muitas vezes a fibrose adjacente ao orifício fistuloso ou um orifício fistuloso muito  grande impedem um fechamento adequado.  A aplicação de clipes nas bordas do orifício e coaptação com a utilização de um endoloop utilizando os clipes como âncora pode ser uma opção interessante nestas situações.
 

Primeiro vamos entender a diferença entre corrente de corte e coagulação. Na corrente de corte, ocorre passagem de energia de alta voltagem de forma contínua. Isso causa um aumento instantâneo da temperatura nas células, causando vaporização da água intracelular e o rompimento da célula. Já a corrente de coagulação é obtida pela passagem de corrente interrompida (6% on; 94% off), o que leva a desidratação da célula sem sua ruptura.

A corrente mista (blend) apresenta variações do ciclo que oscilam entre 80% on; 20% off (blend 1) até 12% on; 88% off (blend 3). Cumpre ressaltar que a corrente blend é obtida através do acionamento do pedal de corte (geralmente amarelo). O pedal azul da coagulação é sempre coagulação.

Existem poucos estudos comparando as correntes de corte e coagulação em polipectomias. O maior estudo publicado, é a o mesmo tempo muito antigo e compara dois períodos do serviço de Bruxelas, o primeiro de 1982-1986 em que se utilizou corrente mista e o segundo de 1986-1989 em que se utilizou corrente de coagulação.

Com a corrente de corte observou-se mais sangramentos imediatos e com a corrente de coagulação observou-se mais sangramentos tardios. Cumpre salientar que 12 dos 14 casos de sangramento ocorreram em pólipos maiores de 10 mm.

As diretrizes das sociedades endoscópicas não fazem recomendações sobre qual corrente utilizar.

Já o modo EndoCut alterna os dois tipo de corrente, maximizando o efeito do corte, mas dando tempo suficiente para que ocorra a coagulação. Além disso, a potencia da corrente de corte é variável de acordo com a resistência tecidual. Infelizmente não existem estudos comparando o modo EndoCut com os métodos tradicionais em polipectomias (existem estudos demonstrando menor sangramento e maior eficácia na esfincterotomia).

Bibliografia

http://www.asge.org/assets/0/71312/71314/a287d885-e2ad-4c3b-ae7c-12e035d3061f.pdf