Paciente de 56 anos, hipertensa, com queixa de dor epigástrica e retroesternal, tosse persistente, pigarro e queimor. Realizou endoscopia que evidenciou esofagite de refluxo, gastrite antral leve e as alterações evidenciadas nas imagens abaixo:
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A fístula enterocutânea é definida como uma comunicação do trato gastrointestinal com a pele ou em ferida aberta (fístula enteroatmosférica). Em mais de 2/3 dos casos, elas decorrem de manipulação cirúrgica prévia (recentemente também associada a procedimentos endoscópicos terapêuticos), com mortalidade global de 15-25% [1]. É uma condição de alta morbidade, usualmente necessitando de internação prolongada. O tratamento das fístulas gastrointestinais requer um manejo multidisciplinar, indo desde o diagnóstico (clínico ou por imagem), controle de infecção, nutrição, avaliação para necessidade de drenagem de coleções até a escolha do melhor método de intervenção para o seu fechamento.
As fístulas enterocutâneas podem ser classificadas em superficiais (trajeto curto-menores que 2 cm de extensão ou labiadas) ou profundas (trajeto longo) e com alto (acima de 500 mL/24 horas) ou baixo débito (abaixo de 200 mL/24 horas). Fatores como obstrução distal, presença de coleções/cavitações com abscesso, desnutrição importante, neoplasia e irradiação prévia estão associados a menor chance de fechamento da fístula.
Sempre que possível, o tratamento minimamente invasivo é a primeira escolha, mas, em casos de fístulas com contaminação grosseira de cavidades, septicemia e/ou instabilidade hemodinâmica ou fístulas atmosféricas labiadas (intestino exposto com evisceração), a abordagem cirúrgica deve ser considerada. Para fístulas com orifício interno pequeno (abaixo de 5 mm) e baixo débito, o uso de selantes deve ser considerado como primeira alternativa.
O uso de selante injetado por meio endoscópico foi descrito pela primeira vez em 1990, quando Eleftheriadis et al reportaram o uso de cola de fibrina para tratamento de fístulas enterocutâneas [3].
Desde então, várias técnicas de tratamento de fístulas gastrointestinais foram desenvolvidas, com ótimos resultados no manejo dessas complicações. Em 2015, o mesmo grupo grego publicou série de 25 anos de experiência do uso de selantes (fibrina e cianoacrilato) em 63 pacientes, com sucesso clínico e técnico de 96,8%, a maior série institucional reportada até o momento [4].
O uso de selantes para o fechamento de fístulas gastrointestinais consiste na injeção de uma substância líquida biocompatível com capacidade de solidificação dentro do trajeto fistuloso. Essa técnica requer, portanto, o uso de um cateter fino dentro do trajeto fistuloso, este usualmente inserido com auxílio de fio-guia. A injeção pode ocorrer a partir do orifício interno (endoscópico) e externo (percutâneo). A injeção de selantes por cateter no trajeto fistuloso é uma técnica muito segura com risco muito baixo, usualmente relacionados à reação ao agente selante (ex. aprotinina bovina – cola de fibrina) ou ao risco anestésico do próprio ato endoscópico. Os raros relatos de embolia aérea estão relacionados ao uso concomitante de fistuloscopia (introdução do endoscópio por dentro do trajeto fistuloso e insuflação aérea). O uso de cianoacrilato em grande quantidade no trajeto fistuloso pode teoricamente originar infecção e reação de corpo estranho, como visto em uso para colagem de tela sintética para tratamento de hérnias inguinais.
Para a aplicação dos selantes, recomenda-se realizar escarificação do trajeto fistuloso com intuito de aumentar a resposta inflamatória e consequente retração cicatricial. Isso pode ser feito com uso de uma escova de citologia biliar e coagulação com plasma de argônio em baixa potência. O uso de selantes pode ser combinado com próteses digestivas ou sutura endoscópica [5], para garantir selamento ou mesmo telas biológicas servindo como matriz/ancoragem [6].
O cianoacrilato e a cola de fibrina se destacam entre os selantes tissulares comercialmente disponíveis no Brasil, com características biológicas distintas. Existem outros materiais utilizados como selantes cirúrgicos, como a mistura de albumina/gluraldeído, cujos resultados preliminares na utilização em fechamento de fístulas perianais foram associados à sepse perineal [7].
A cola de fibrina possui a vantagem de ser facilmente reabsorvível, porém, mediante contato de secreções digestivas, ela pode se dissolver precocemente antes que ocorra a cicatrização do trajeto. Os dois componentes principais da cola de fibrina são o fibrinogênio humano reconstituído com aprotinina bovina sintética e a trombina reconstituída com cloridrato cálcio, que, quando misturados, formam um coágulo de fibrina (em um processo semelhante à coagulação sanguínea). O mecanismo de ação da cola de fibrina é bloquear a passagem do conteúdo gastrointestinal e promover reparo cicatricial através de migração celular local e angiogênese com proliferação fibroblástica e de queratinócitos. A cola de fibrina possui também propriedades hemostáticas, sendo utilizada em tratamento de hemorragia digestiva por injeção direta [7].
Para aplicação de cola de fibrina no trajeto fistuloso, idealmente deve-se realizar infusão através de mecanismo de dupla seringa para evitar solidificação do mesmo no trajeto. Os kits comerciais disponíveis no Brasil possuem um conector em Y junto à saída da seringa e um cateter lúmen único curto com finalidade para injeção em campo cirúrgico ou percutâneo. O uso de fibrina por via endoscópica requer um cateter longo, sendo necessária a utilização de um cateter coaxial com lúmen bipartido ou duplo-lúmen em paralelo (este fabricado de forma caseira como alternativa) para que a mistura dos componentes ocorra em sua extremidade, evitando-se a solidificação da mesma no trajeto (FIGURA 1). O cateter com lúmen bipartido possui um calibre menor (existem modelos comerciais a partir de 1.9 mm, não disponíveis no Brasil) comparado ao alinhamento caseiro de 2 cateteres. Outra dificuldade na utilização de um cateter longo é a extrusão de todo o componente retido no cateter, visto que o volume utilizado é pequeno – lembramos que uma agulha de 23G (1.9Fr) com 180 cm de comprimento pode reter mais de 2 mL de líquido em seu interior. A diferença de viscosidade das duas soluções pode levar a velocidades de infusão diferentes; deve-se atentar ao tipo de seringa utilizado com intuito de se atingir a proporção de injeção de 1:1. O uso de gás carbônico facilita a extrusão do material.
Figura 1 – cateter fibrina corte longitudinal e transversal
Figura 3 – Dispositivo para injeção de gás carbônico a ser utilizado para injeção de cola de fibrina (extraído de www.nordsonmedical.com) O uso de cola de fibrina humana autóloga com a centrifugação do soro do próprio paciente para obtenção de cola de fibrina foi utilizado em 2 casos de fístula esofágica, com sucesso [8]. Nesses casos, a injeção é realizada na submucosa ao redor da fístula com agulha. No Brasil, não dispomos de cateter duplo-lúmen coaxial endoscópico para uso comercial. Para fabricar de forma caseira um cateter duplo-lúmen, podem-se utilizar 2 cateteres de colangiografia finos (a partir de 4Fr) ou 2 bainhas de cateter de injeção endoscópica de 23G (retiradas as agulhas e remontado o cateter), alinhados paralelamente (FIGURA 2). Essa última opção tem sido nossa preferência devido ao custo (FIGURA 3). Deve-se atentar ao calibre obtido, pois o seu uso requer um canal de trabalho terapêutico (a partir de 3.8 mm). Na falta de um cateter duplo-lúmen, outra opção descrita é realizar a injeção sequencial através de um cateter com lúmen único. O uso de cateter de colangiografia duplo lúmen de troca rápida não deve ser utilizado pelo risco de vazamento lateral [9].
Figura 2 – Cateter injetor para cola de fibrina fabricado a partir de bainha de agulha injetora para endoscopia, dispostos paralelamente
Figura 3 – Cateter injetor para cola de fibrina fabricado a partir de bainha de agulha injetora para endoscopia, dispostos paralelamente. Detalhe – fixador de cateter
Para uso em endoscopia, o cianoacrilato apresenta-se em 2 fórmulas [10]: o N-butil 2-cianoacrilato, também conhecido como embucrilato e comercializado no Brasil como Histoacryl (B. Braun Medical, Bethlehem, PA). O ocrilato, por sua vez, possui 8 carbonos em sua fórmula (2-octyl cyanoacrylate) e é comercializado no Brasil como Dermabond (Johnson & Johnson, New Bruns- wick, NJ). O Glubran 2 (GEM, Viareggio, Italy) contém metacriloxi sulfalano, o qual aumenta o tempo de polimerização e reduz a produção de calor reacional. O lipiodol é recomendado para utilização de mistura com enbucrilato na proporção de 1:1 a 1:1.6, com a vantagem de reduzir o tempo de polimerização e permitir visualização radiológica. Após injeção, a lavagem do cateter deve ser feita com água destilada. Ambas as versões farmacológicas de ocrilato não requerem uso de lipiodol e podem ser lavadas com solução salina fisiológica. As técnicas de injeção são as mesmas recomendadas para tratamento de varizes gástricas, com a diferença de a injeção ser por meio de um cateter dentro do trajeto da fístula.
Descrevemos um caso em que foi usada terapia a vácuo e colagem de fibrina por via endoscópica com sucesso como modalidade terapêutica para fístula traqueoesofágica pós esofagectomia.
O desenvolvimento de fístula traqueoesofágica (TE) é uma rara complicação associada a uma alta mortalidade em pacientes submetidos à esofagectomia. Estudos mostram que, caso a fístula TE não tenha cicatrização dentro de um período de 4 a 6 semanas, o tratamento conservador deve ser abandonado. Opções de tratamento hoje dependem de condições, como vascularização do conduto gástrico, a gravidade da pneumonia aspirativa e o volume do vazamento de ar, e usualmente podem incluir tanto intervenção cirúrgica com uso de retalhos como endoscópica com colocação de prótese intraluminal. Em outubro 2019, um indivíduo do sexo masculino de 53 anos com quadro de disfagia, astenia e emagrecimento apresentou diagnóstico de carcinoma escamocelular em esôfago distal, moderadamente diferenciado, invasor (EC III). Entre novembro e dezembro de 2019, fez tratamento neoadjuvante com quimioterapia e radioterapia (cross trial). Após exames de re-estadiamento, foi optado por esofagectomia total em 3 campos com acesso torácico por videocirurgia e reconstrução utilizando tubo gástrico em janeiro de 2020.
O pós-operatório (PO) se deu em UTI, sem necessidade de ventilação mecânica e em boas condições hemodinâmicas, com uso de baixas doses de drogas vasoativas. No 4º dia PO, o dreno em região cervical demonstrou alto débito de aspecto bilioso, sendo indicada tomografia de tórax, que visualizou uma coleção pequena entre tubo gástrico e traqueia com pequena quantidade de ar, derrame pleural à esquerda com focos de consolidação e pequeno pneumotórax. No 12º PO, iniciou com instabilidade hemodinâmica associada a desconforto respiratório e saída de ar pela ferida cervical, com necessidade de intubação orotraqueal e estabilização em UTI. Uma fibrobroncoscopia diagnóstica revelou traqueobronquite aguda leve com secreção purulenta abundante à esquerda e presença de fístula traqueomediastinal em traqueia distal, sendo realizada reabordagem cirúrgica com enxerto bovino para fechamento da mesma, sem sucesso. Após tratamento conservador com jejum e nutrição parenteral por 18 dias, sem melhora significativa do quadro, foi optado por intervenção endoscópica com terapia a vácuo. Realizou tratamento endoscópico por terapia utilizando pressão negativa (vácuo) intraluminal esofágico por 3 semanas, com trocas e reavaliações periódicas (a cada 5 dias), até redução significativa do orifício fistuloso (FIGURA 4). Em abril de 2020, realizou exame contrastado deglutido, o qual evidenciou pequeno trajeto fistuloso. Foi submetido à nova abordagem endoscópica com injeção de cola de fibrina (FIGURA 5), recebendo alta 1 semana após. Em retorno em agosto de 2021, o paciente referiu melhora clínica, sem queixas de disfagia ou respiratórias, e exames contrastado e endoscópico revelaram fechamento completo da fístula (FIGURA 6).
Figura 4 – Orifício fistuloso em anastomose esôfago-gástrica puntiforme, com comunicação traqueal
Figura 5 – Orifício fistuloso em anastomose esôfago-gástrica após injeção de cola de fibrina
Figura 6 – Anastomose esôfago-gástrica prévia e ampla, sem solução de continuidade
Eduardo A. Bonin*
Larissa M. S. Gomide*
Bruno Verschoor*
Ricardo S. de Bem*
Leticia Rosevics*
Bruna S. Fossati*
* Serviço de Endoscopia Digestiva, Hospital de Clínicas (UFPR)
Rodrigo R. Tonan
Bonin EA, Gomide LMS, Verschoor B, Bem RS, Rosevics L, Fossati BS. Uso de adesivos tissulares para fechamento de fístulas do trato digestivo. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/uso-de-adesivos-tissulares-para-fechamento-de-fistulas-do-trato-digestivo/
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Confira se você sabia tudo, complete e a tabela e comente com a gente o seu desempenho!
| Pergunta | Essa foi fácil | Suspeitava | Fazia nem ideia |
| 1. Que o estômago normal apresenta cerca de 3 contrações por minutos? | |||
| 2. Que cada peristalse elimina cerca de 3 ml de Quimo? | |||
| 3. Num ritmo consistente de 3kcal/min (Regrinha 3/3/3). | |||
| 4. Que o estômago apresenta um “marcapasso” que está situado entre na grande curvatura entre o fundo e o corpo proximal? | |||
| 5. Que as células Interticiais de Cajal são os “marcapassos celulares” e responsáveis pela geração da peristalse? | |||
| 6. Que ácidos graxos longos no duodeno estimulam a produção de colecistoquinina que provoca o relaxamento do fundo, inibe a contração no antro e aumento o tônus do piloro? (Uma boa explicação para os alimentos gordurosos terem uma digestão tão lenta) | |||
| 7. Que a hiperglicemia (> 220 mg/dl) resulta em diminuição das contrações antrais, diminuiu o esvaziamento gástrico e induz “disritmias” gástricas? (Tudo para diminuir a absorção intestinal de glicose – imagine sem isso, glicemia alta e ainda absorvendo mais!!!) | |||
| 8. Que a velocidade de esvaziamento gástrico aumenta quando o IMC aumenta? (Isso pode ser relevante na perpetuação da obesidade) | |||
| 9. Que a ingestão 600 ml de água provoca a sensação de estômago cheio em indivíduos saudáveis, mas que em pessoas com dispepsia funcional apenas 350 ml são suficientes para provocar essa sensação? | |||
| 10. Que gastroparesia é definida pela cintilografia quando ocorre retenção de mais de 60% da refeição em 2 horas ou mais de 9% em 4 horas? |
E aí sabia todas? Qual pergunta te deixou mais surpreso? Qual te fez lembrar da época da faculdade? Deixe seus comentários abaixo.
Fonte: Kenneth L. Koch Capítulo 50 – Gastric Neuromuscular Function and Neuromuscular Disorders. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. In: Eleventh. Philadelphia: Elsevier; 2021. p. 735-763.
Paciente do sexo feminino, 65 anos, submetida à gastrectomia total por neoplasia gástrica (há 4 anos). Queixa-se de disfagia para sólidos, embora nunca tenha apresentado impactação alimentar. Realizada endoscopia digestiva alta (clique na imagem para ampliar).
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A obstrução biliar maligna é uma condição desafiadora, exigindo uma abordagem multimodal para diagnóstico e tratamento. O diagnóstico precoce é difícil de se estabelecer, pois a obstrução biliar costuma aparecer apenas em estágios avançados, consequentemente, na maioria dos pacientes (70%), os tumores são irressecáveis no momento do diagnóstico.
A maioria dos casos é esporádica, mas diferentes fatores que causam inflamação crônica da árvore biliar, como colangite esclerosante primária (CEP) e infecções crônicas, estão frequentemente implicados. Outras condições subjacentes são doença hepática policística, doença de Caroli e cistos de colédoco e contaminação por fascíola hepática.
Deve-se suspeitar com base em achados clínicos, como dor abdominal no quadrante superior direito e além de sintomas de obstrução biliar (síndrome ictérica). A ressonância magnética é o exame de escolha para avaliar a extensão da doença. Imagens ponderadas em T2, as quais exibem fluido com alto sinal de intensidade (branco), podem definir o nível de estenose biliar e identificar características malignas, como estenoses com mais de 1 cm de comprimento, margens irregulares e acotovelamentos.
A sobrevida média após ressecções R0 varia entre 1 e 4 anos, sendo as recorrências nesses casos de 50 a 70%. Além disso, a sobrevida nos tumores irressecáveis varia de 5 a 9 meses [1].
Abaixo, a classificação de Bismuth-Corlette, que divide esses tumores de acordo com sua localização:
Figura 1: classificação de Bismuth-Corlette
A endoscopia no colangiocarcinoma poderá ter três papéis de acordo com o estádio da doença:
Principal exame do arsenal endoscópico com funções tanto diagnósticas como terapêuticas.
O escovado citológico apresenta sensibilidade de 26 a 72%, e a biópsia de 15 a 100%, sendo que a acurácia, quando utilizados em conjunto, chega a 75% [2].
Figura 2: CPRE em colangiocarcinoma hilar
Figura 3: escova citológica utilizada no caso anterior que confirmou diagnóstico
Trabalhos recentes mostram que a EUS apresenta acurácia diagnóstica de 76%, semelhante à CPRE nas lesões biliares. Esta deve ser especialmente realizada nas lesões distais, principalmente nos casos de dúvida quanto a origem biliar ou pancreática e nas lesões acima de 4 cm. Quando associada à CPRE, apresenta acurácia de até 93% [2].
Outra importante função da EUS é o estadiamento linfonodal. Em um estudo realizado em pacientes com colangiocarcinoma e indicação de transplante hepático, a punção de linfonodos pela EUS evidenciou o acometimento em 17% desses pacientes, evitando assim uma cirurgia desnecessária, devendo dessa forma fazer parte do estadiamento pré-operatório [3].
Endoscópio em “miniatura” utilizado através do canal de trabalho do duodenoscópio por um operador único, com acurácia diagnóstica de 94%, apresenta as seguintes funções [4]:
Figura 4: sistema de colangioscopia SpyGlass®
Consiste em uma sonda passada através do canal de trabalho do duodenoscópio até o local de estenose, realizando uma biópsia virtual e ao vivo, apresenta uma resolução até 1000x maior se comparado ao microscópio óptico padrão.
Após a injeção intravenosa de fluoresceína, esta se difunde através dos capilares e cora matriz extracelular do epitélio superficial. Os núcleos não absorvem o contraste e aparecem escuros, a diferença de contraste permite a análise arquitetônica da mucosa superficial, ajudando a diferenciar o tecido normal do neoplásico. Estudos demonstraram uma sensibilidade de 81 a 100% e especificidade de 61 a 88% [5].
Figura 5. A: imagem de estenose biliar benigna; B: estenose biliar maligna demonstrado pelo espessamento e aglomerados escuros.
Controversa, sendo que alguns estudos demonstraram maiores taxas de complicações pós-operatórias. Deve ser realizada nos seguintes casos [6]:
Tem como objetivo a drenagem de, pelo menos, 50% do parênquima. Em geral, o lobo direito corresponde a quase 60% do volume, enquanto o lobo esquerdo e o lobo caudado correspondem a 30% e 10%, respectivamente [7].
Em comparação com a drenagem endoscópica através da CPRE, outras clássicas opções são:
Os metálicos apresentam menor disfunção e necessidade de reintervenções, sendo optados em pacientes com expectativa de vida acima de 4 meses. Apesar da preferência de muitos profissionais pelo descoberto, especialmente devido às estenoses hilares que correspondem a 60% dos casos, não há consenso na literatura. Os stents descobertos apresentam maiores taxas de obstrução, e os cobertos apresentam maiores taxas de migração.
Cateter introduzido através da CPRE, que produz energia térmica causando necrose tecidual tumoral, levando maior patência do stent e sobrevida [8].
Figura 6: cateter de radiofrequência Habib®
Alternativa normalmente reservada para casos de falha de CPRE. Entretanto, recentemente, ensaios clínicos randomizados comparando a drenagem ecoguiada e a CPRE demonstraram taxas similares de sucesso técnico, clínico, duração e eventos adversos, inclusive com menor taxa de disfunção de stent no grupo ecoguiado.
Figura 7: visão endoscópica tardia de drenagem coledocoduodenal
Tendo em vista o objetivo de drenagem de pelo menos 50% do parênquima, o número de stents é relativo, porém seguindo a regra abaixo deverá ser atingido esse objetivo:
Abaixo, um fluxograma da abordagem das obstruções biliares:
https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/drenagem-biliar-ecoguiada-breve-revisao/
Fernandez J. Endoscopia no colangiocarcinoma. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/endoscopia-no-colangiocarcinoma
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Sedação é um importante componente para os procedimentos endoscópicos. Melhora a satisfação do paciente e minimiza o risco de eventos adversos por evitar os movimentos involuntários que interferem nos procedimentos endoscópicos.
Recentemente, em virtude da pandemia, os estoques de sedativos atingiram níveis críticos. Assim, o pouco que sobrou foi priorizado para a UTI e pronto-socorro. Muitos serviços de endoscopia ficaram sem ou com muito pouco propofol disponível. Portanto, foi natural a busca por alternativas para diminuir a dose ou mesmo substituir o propofol.
Na última edição da Gastrointestinal Endoscopy, Kamal et al publicaram uma revisão sistemática e metanálise sobre a eficácia e segurança da lidocaína endovenosa. A principal conclusão do trabalho foi que a lidocaína EV diminui a dose do propofol. E, apesar de não haver diferença estatística na incidência de efeitos adversos gerais, o “diamante” ficou na linha para ser favorável ao grupo suplementação com lidocaína. E, considerando apenas a incidência de movimentos involuntários, esse foi menor no grupo com lidocaína associada. Outros trabalhos também mostraram previamente que o uso de lidocaína diminui a dor da injeção do propofol.
Entre as referências desta revisão, um artigo que vale a leitura é o de Foster e colaboradores, que demonstraram que a infusão de lidocaína reduz em 50% a dose de propofol durante a colonoscopia e também a diminuição da dor pós-procedimento. A explicação, para esse resultado, é que a lidocaína atua em receptores de nocicepção ativados durante a distensão do cólon. Outro efeito da lidocaína é que ela potencialmente melhora a resposta ventilatória ao CO2, mas esse benefício teórico não foi demonstrado na prática clínica (menor incidência de hipoxia).
Outro ponto importante é que a lidocaína não é livre de efeitos colaterais, assim como toda medicação. Felizmente, a maioria desses efeitos são leves e incluem: gosto metálico, parestesia na língua e borramento da visão (quase todos os pacientes têm pelo menos um desses sintomas). Contudo, devemos ficar atentos a eventos mais graves, sobretudo arritmias. Por esse motivo, a lidocaína é contraindicada em paciente com bradicardia (FC < 50bpm) e deve não ser usada ou pelo menos com dose reduzida em pacientes que fazem uso de betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio e amiodarona. Especial atenção também para pacientes com insuficiência hepática e renal.
O que você precisa mesmo é substituir, já que você não tem mais nenhum propofol. Uma droga promissora, que inclusive está no último Guideline Americano de Sedação, é a difenidramina. Não confunda com dimenidrinato (todo mundo faz isso). Dimenidrinato é o dramin®; e o nome comercial, mais comum, da difenidramina é o difenidrin®. A difenidramina é um anti-histamínico, bloqueador de receptores H1, de primeira geração, com atividade anticolinérgica, indicado para prevenção e tratamento de reações alérgicas. É contraindicado para pacientes com asma aguda, hipertrofia prostática sintomática e insuficiência hepática. O estudo de Raymond et al demonstrou que o uso de 50 mg de difenidramina, antes da sedação com midazolam e opioide, diminuiu as doses dessas medicações e aumentou a satisfação do paciente (menor dor, maior amnesia e maior desejo de repetir o exame) quando comparado ao placebo para a realização de colonoscopias. Tanto médicos quanto enfermeiras acharam que a sedação ficou melhor no grupo com difenidramina. Não houve diferença no tempo de recuperação nem na incidência de eventos adversos entre os grupos.
Mesmo com a melhora dos dados da Covid, os estoques podem demorar a serem repostos, e uma terceira onda também não é tão improvável assim. Por outro lado, mesmo depois que a rotina volte ao “normal”, depois da pandemia, alguns fundamentos deste post podem ainda ser úteis.
Lenz L. Estoques do sedativo branco estão no vermelho? Alternativas para economizar e substituir o profofol.. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/estoques-do-sedativo-branco-estao-no-vermelho-alternativas-para-economizar-e-substituir-o-profofol
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Artigo original: Comparing a conventional and a spring-and-loop with clip traction method of endoscopic submucosal dissection for superficial gastric neoplasms: a randomized controlled trial (with videos). Nagata M, Fujikawa T, Munakata H. Gastrointest Endosc. 2021 May;93(5):1097-1109.
Técnicas de dissecção endoscópica da submucosa permitem o tratamento de lesões neoplásicas precoces, com vasto suporte na literatura sobre eficácia, segurança e menor taxa de recorrência que outros métodos endoscópicos, seguindo os critérios adequados para indicação do procedimento. Na prática, observamos que a dificuldade técnica inerente ao procedimento e tempo prolongado para sua realização acabam por limitar as indicações, sendo realizado apenas por alguns experts. A incapacidade de realizar contratração do tecido a ser removido é citada por vários como uma das principais dificuldades do procedimento.
Existem algumas publicações mostrando dispositivos diferentes com o objetivo de promover contratração utilizando fios, clips, elásticos ou, até mesmo, magnetos. No estudo em questão, foi utilizado um dispositivo que consiste em uma mola acoplada a um loop em uma extremidade e um clip na outra, sendo denominado apenas como “mola” no decorrer do texto. A tração é realizada ancorando o clip do próprio dispositivo na lesão e utilizando um clip convencional para apreender o loop, deslocá-lo ao local desejado e ancorar no tecido gástrico com o clip.
Figura 1 – Legenda : Dispositivo loop-mola-clip (SLC, Zeon Medical, Tokyo-Japão) com mola de 5 mm (extensível até 8 cm), loop de 4 mm e clip metálico.
Estudo prospectivo, em único centro, randomizado, envolvendo o tratamento de neoplasia gástrica precoce através de dois braços – ESD convencional (ESD-C) e ESD com loop-mola-clip (ESD-M).
A randomização foi realizada com auxílio de software, porém os pacientes e pesquisadores tinham conhecimento sobre os grupos (não cego).
Foram avaliados, como objetivo primário, o tempo do procedimento em minutos e, como objetivos secundários, taxas de efeitos adversos, ressecção en bloc, avaliação histológica da amostra e dados referentes ao dispositivo de mola, os quais foram detalhados em:
Critérios de inclusão: ausência de cirurgia gástrica, confirmação histológica de adenoma ou adenocarcinoma precoce por biópsias prévias, de acordo com o esquema abaixo:
Todos os procedimentos foram realizados por um único endoscopista, expert em dissecção endoscópica da submucosa com mais de 750 casos de ESD convencional e mais de 50 casos de ESD-M. Os procedimentos foram realizados com insuflação de CO2, utilizando overtube, gastroscópio convencional e cap.
A técnica de ESD convencional não utilizou qualquer dispositivo de tração, técnicas underwater ou pocket.
A técnica de ESD-M foi realizada da seguinte forma, resumidamente:
Figura 2 – imagens demonstrando localização da lesão e posicionamento do dispositivo de mola para auxiliar na tração durante ESD-M. Vídeo disponível em www.giejournal.org (artigo completo disponível gratuitamente).
Foram selecionados, inicialmente, 87 pacientes, sendo excluídos 7 (recusa em participar, não atendimento aos critérios de indicação, outras causas), totalizando 80 pacientes, 40 em cada braço do estudo – todos esses completaram o estudo e tiveram seus dados analisados.
O perfil dos pacientes foi muito semelhante entre o grupo de ESD-M e ESD-C em idade (75,3 x 74,6) e predominância de sexo masculino (75% vs. 72,5%), respectivamente. As outras características das lesões também foram bastante uniformes.
| ESD-M (n=40) | ESD-C (n=40) | ||
| Tamanho lesão (mm) | Mean (Range) | 15,9 (5-48) | 15,7 (1,4-45) |
| Localização | Proximal | 7 (17,5%) | 6 (15%) |
| Médio | 19 (47,5%) | 19 (47,5%) | |
| Distal | 14 (35%) | 15 (37,5%) | |
| Posição | Grande curvatura | 10 (25%) | 7 (17,5%) |
| Pequena curvatura | 19 (47,5%) | 15 (37,5%) | |
| Parede anterior | 6 (15%) | 7 (17,5%) | |
| Parede posterior | 5 (12,5%) | 11 (27,5%) | |
| Morfologia | Deprimida (0-IIc; 0-III) | 19 (47,5%) | 24 (60%) |
| Plana (0-IIb) | 1 (2,5%) | 2 (5%) | |
| Elevada (0-I; 0-IIa) | 20 (50%) | 14 (35%) | |
| Histologia | Adenoma | 6 (15%) | 7 (17,5%) |
| Adenocarcinoma diferenciado | 34 (85%) | 30 (75%) | |
| Adenocarcinoma não diferenciado | 0 (0%) | 3 (7,5%) |
Em relação ao uso do dispositivo de aplicação da mola, foi evidenciado tempo de liberação médio de 1,82 minutos (0,8 a 4,25). Não houve dano ao tecido a ser ressecado, e todas as âncoras foram removidas ao término do procedimento. Foi necessário usar um segundo dispositivo (média de 1,15) em 15% dos casos (n=6) por soltura do dispositivo (n=1), falha em fixar o dispositivo (n=2) e necessidade de tração adicional (n=3).
Foi observado menor tempo para realização de ESD-M e maior velocidade de dissecção neste grupo, ambos com diferenças estatisticamente significantes. Não houve diferença entre taxas de ressecção en bloc, perfuração e efeitos adversos. Os resultados estão dispostos na tabela abaixo.
| ESD-M (n=40) | ESD-C (n=40) | p-value | ||
| ESD procedure time | Mean (Range) | 42,9 (10,4-125,1) | 61.7 (13,6-217,3) | 0,019 |
| Dissection speed, mm2/min | Mean (Range) | 28,1 (9-66,6) | 1,5 (5,8-40,4) | <0,001 |
| Specimen size, mm | Mean (Range) | 36,1 (22-61) | 37 (22-67) | 0,705 |
| Depth (size,mm / %) | Mucosa | 33 (82.5%) | 34 (85%) | 0,415 |
| Submucosa <500 µm | 1 (2,5%) | 3 (7,5%) | ||
| Submucosa ≥500 µm | 6 (15%) | 3 (7,5%) | ||
| Presence of ulceration | 7 (17,5%) | 7 (17,5%) | ||
| En bloc resection | 40 (100%) | 40 (100%) | ||
| Complete resection | 36 (90%) | 39 (97,5%) | 0,359 | |
| Adverse events | Post-ESD bleeding | 2 (5) | 3 (7,5) | |
| Perforation | 0 | 0 | ||
| Others | 0 | 0 |
Houve diferença no posicionamento do endoscópio para a realização da dissecção endoscópica, sendo observada preferência por abordagem frontal no grupo de ESD-M e uma equivalência entre abordagem frontal e retroversão no grupo de ESD-C.
Na análise de subgrupo, foi constatada vantagem para o grupo de ESD-M, com tempo menor para realização do procedimento para lesões nos terços superiores e lesões menores que 20 mm.
Modificações na técnica e desenvolvimento de novos dispositivos, como o descrito no trabalho, têm potencial muito grande de trazer auxílio para a realização de ESD, facilitando sua reprodutibilidade e ampliando as indicações.
Foi discutido no artigo que não houve diferença significativa no tempo de execução entre ESD convencional e tipo ESD-M para lesões em terço distal do estômago, no entanto, esta posição é mais favorável para a dissecção, potencialmente reduzindo as vantagens do uso do dispositivo tipo mola. Apesar dessa citação, é importante observar que o expert já realizou mais de 800 casos de ESD, possuindo técnica e habilidade suficiente para a realização dos procedimentos de maneira rápida e segura. Para médicos com menor experiência, é possível imaginar que os resultados entre ESD-M e ESD-C sejam ainda mais distintos.
Ferreira F. Estudo comparativo (RCT) entre realização de ESD para remoção de neoplasia gástrica precoce através de método convencional vs ESD com auxílio de método de tração. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/estudo-comparativo-rct-entre-realizacao-de-esd-para-remocao-de-neoplasia-gastrica-precoce-atraves-de-metodo-convencional-e-esd-com-auxilio-de-metodo-de-tracao
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Autores: Nathan Uehara Lira; Leonardo Oba; Clóvis Kuwahara; Ricardo Papi; Maria Fernanda Luchetti; Carina Fava; Isabelle Kristal.
Em geral, a infecção esofagiana pelo HSV pode ser consequência de vários eventos: contaminação pela orofaringe; reativação do vírus; disseminação para mucosa esofágica por meio do nervo vago.
Em pacientes imunocompetentes, a infecção é autolimitada. As principais manifestações clínicas são: disfagia e odinofagia (85%), dor torácica (68%) e febre (44%). Também foram descritos náuseas e vômitos em 15% dos casos e associações com lesões orais em 29%. Há também relatos de hemorragia digestiva (5,3%).
Ao exame endoscópico, as lesões esofágicas pelo HVS são localizadas no terço distal (50%), podendo ser encontradas em outros setores ou eventualmente serem difusas (32%). Inicialmente, apresentam-se como vesículas, medindo de 1 a 3 mm, localizadas principalmente em terço médio e distal do esôfago, podendo haver descamação com formação de pequenas úlceras de 1 a 3mm, que podem ser descritas como superficiais ou estelares com fundo eritematoso, edema ou eritema. Existem também algumas formas especiais com aspecto de vulcão. Eventualmente, é observada a presença de pseudomembranas, lembrando candidíase esofágica. As úlceras herpéticas podem evoluir com estenoses ou fístulas. As margens das úlceras devem ser biopsiadas ou pode ser realizado um escovado para citologia.
Paciente masculino, 19 anos, vem ao consultório apresentando queixas de epigastralgia e disfagia para sólidos e líquidos com início há dois dias. Apresentou um episódio de vômitos com vestígios hemáticos. Sem febre. Estava em uso de azitromicina e prednisona para tratamento de uma faringite.
Após a consulta, foi solicitada uma endoscopia, na qual visualizamos estas imagens:
Coletadas biópsias das bordas das lesões.
Anatomopatológico: esofagite crônica, moderada e erosiva, com presença de inclusões nucleares com características de herpes.
Esofagite herpética é uma alteração rara de ser encontrada em pacientes imunocompetentes, e seu diagnóstico depende de uma endoscopia digestiva alta com coleta de material para biópsia. O tratamento é realizado com aciclovir, e alguns artigos citam apenas tratamento de suporte por ser uma infecção autolimitada. Então, é muito importante que os endoscopistas tenham conhecimento da condição, não deixando passar seu diagnóstico e evitando assim suas possíveis complicações.
Lira NU., Oba L., Kuwahara C., Papi R., Luchetti MF., Fava C., Kristal I. Esofagite herpética em paciente imunocompetente: um relato de caso. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/esofagite-herpetica-em-paciente-imunocompetente-um-relato-de-caso
Confira também: Esofagite por cândida – Kodsi
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Pólipos gástricos são achados comuns em exames de endoscopia, com uma incidência estimada de 0,5 a 23% nesses exames, sendo a prevalência estimada na população geral de 0,8 a 2,4%. Em geral são assintomáticos, achados de exame, sendo sintomáticos em menos de 10% dos casos, em geral quando grandes, podendo ocorrer sangramentos e obstruções.
Há três tipos principais de pólipos que se originam na mucosa gástrica, ou seja, pólipos epiteliais. São os pólipos de glândulas fúndicas, hiperplásicos e os adenomas. Apesar de possuírem algumas características que podem ajudar na diferenciação entre eles, somente a avaliação histológica pode realizar a correta diferenciação, já que alguns subtipos possuem potencial maligno e podem evoluir para o câncer gástrico. Assim, sempre na presença de pólipos, é necessária a avaliação histológica.
Nesta revisão, iremos focar nos pólipos hiperplásicos, que são o segundo tipo mais comum de pólipos gástricos, respondendo por cerca de 14 a 40% dos casos e que pode ter incidência muito maior em áreas de maior infecção por H. pylori (HP). Seu diagnóstico correto é fundamental pois possui potencial maligno.
Sua incidência é a mesma em ambos os sexos, em geral, no início da vida adulta, na maioria dos casos de forma incidental. Seu tamanho, quase sempre, é maior que os demais tipos de pólipos gástricos, com cerca de 30% deles maiores que 1 cm. Tendem a ser únicos e no antro, porém, quando múltiplos, podem ocorrer em qualquer lugar do estômago. Não possuem nenhuma característica macroscópica que ajude a diferenciá-los dos demais tipos de pólipos, porém, na avaliação com NBI, podem demonstrar uma densa rede de capilares irregulares em sua superfície, dando o aspecto hiperemiado que alguns pólipos apresentam. Possuem estreita relação com a infecção por H. pylori, que, quando presente, aumenta a chance de pólipos hiperplásicos em duas vezes, enquanto sua erradicação aumenta a chance em até 11,7 vezes de desaparecimento dos pólipos hiperplásicos.
Como dito, em geral são incidentais, mas pólipos maiores podem levar a sangramentos e, em casos no antro ou piloro, podem gerar obstruções. São caracterizados histologicamente por presença de hiperproliferação de células foveolares, edema estromal, alterações regenerativas e infiltração inflamatória mista. Como são associados à inflamação crônica, é sempre indicada a biópsia das áreas peripólipo, que, em geral, demonstra gastrite crônica atrófica, gastrite crônica por HP ou gastrite química/reativa (perianastomótica, por exemplo).
Os pólipos hiperplásicos possuem potencial maligno baixo, mas presente, com transformação maligna estimada em cerca de 5 a 37% quando presente metaplasia intestinal, 2 a 20% quando presente displasia focal e de 2 a 6% quando com focos de adenocarcinoma. Pólipos maiores que 1 cm têm maior risco de transformação maligna. Lembrando que, em geral, a mucosa peripólipo possui alterações, muitas pré-neoplásicas, com risco de evolução para câncer.
Todos os pólipos sintomáticos, maiores que 1 cm ou com displasia em biópsias, devem ser retirados. Lesões maiores de 1 cm não devem ser retiradas com pinça, devido à chance de não recuperar material com displasia ou adenocarcinoma (em geral, cerca de 30% da superfície). Se houver lesões múltiplas, as maiores de 1 cm devem ser retiradas, e as menores, biopsiadas. Também devem ser biopsiadas as áreas no entorno do pólipo procurando por alterações pré-neoplásicas. Caso no pólipo sejam encontradas displasia ou carcinoma, ou as biópsias do entorno mostrem alterações, está indicada a vigilância em 1 a 2 meses. Se não houver biópsias de outros pólipos, pesquisa de HP ou ressecção incompleta do pólipo, está indicada nova endoscopia precoce. HP quando presente deve ser sempre erradicado.
Por fim, alguns estudos demonstram que, na presença de pólipos hiperplásicos de estômago, há chance 3 vezes maior de o paciente ter adenomas colônicos. Assim, esses pacientes devem ser orientados a realizar colonoscopia.
Sauniti G. Pólipos hiperplásicos de estômago. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/assuntos-gerais-polipos-hiperplasicos-de-estomago/
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