A esofagite eosinofílica vem sendo cada vez mais diagnosticada em nosso meio devido ao conhecimento melhor desta patologia e maior acesso ao exame de endoscopia digestiva.

Classicamente a doença atinge mais homens jovens, com história de outra patologia alérgica e leva a sintomas desde disfagia até impactação de alimentos.

Para o diagnóstico necessitam-se dos seguintes critérios:

– Infiltrado eosinofílico no epitélio esofágico :  mais 15 eosinófilos / campo grande aumento (400X)

–  Histologia gástrica e duodenal normal (para afastar gastroenterite eosinofílica)

CASO 1

ID: LD, 30 anos, masculino, taxista, natural e procedente de São Paulo

QP:  “Dificuldade para engolir”

HPMA:  Paciente há 2 anos com disfagia e impactação alimentar. Refere quadro de pirose diariamente. Nega perda de peso.

HPMP:   Asma (faz uso de corticóide inalatório)

Endoscopia inicial demostrou os achados abaixo:

Anatomopatológico das biópsias: esofagite crônica ulcerada com eosinofilia em lâmina própria e intra-epitelial (até 35 eosinófilos / campo de grande aumento)

Nova endoscopia após 8 semanas de uso de IBP:

Biópsia esofágica proximal e distal:   esofagite crônica moderada com 20 eosinófilos intraepiteliais / CGA

Biópsia de estômago e duodeno:  ausência de eosinófilos

CONCLUSÃO:  confirmado o diagnóstico de esofagite eosinofílica

CASO 2

ID: DVO, 20 anos, masculino, solteiro, sem filhos, natural e procedente de São Paulo

QP:  “Queimação e dor no estômago”

HPMA:  Paciente há 3 anos com quadro de pirose diariamente. Refere piora a noite e com a ingestão de determinados alimentos. Nega perda de peso.

HPMP:   Nega asma, rinite ou alergias

Descrição do esôfago na endoscopia inicial:

Mucosa esofágica de aspecto edemaciado e espessado em toda a extensão do órgão, apresentando estrias longitudinais e pontos de secreção mucóide aderidos difusamente, sugestivos de processo inflamatório eosinofílico. Biópsias.

Histologia: esofagite crônica moderada com 20 eosinófilos intraepiteliais / CGA

Exames laboratoriais:   Leucograma: 7.650  /  Eosinófilos: 24%

Dosagem de IgE: 114 UI/mL   (<100 UI/mL)

Endoscopia após 8 semanas de uso de IBP:

Histologia:

Biópsia esofágica médio e proximal:  esofagite crônica inespecífica. Ausência de eosinófilos neste material.

Biópsia de estômago e duodeno:   ausência de eosinófilos

CONCLUSÃO:  eosinofilia esofágica responsiva da IBP

Caso 3

ID: HHS, 17 anos, masculino, estudante, solteiro, natural de Urussuca-BA e procedente de São Paulo

QP:  “Engasgo durante a alimentação”

HPMA:  Paciente refere disfagia intermitente há 7 anos. Refere impactação alimentar tendo que subir e descer escadas para aliviar os sintomas. Nega perda de peso.

HPMP:   Rinite alérgica.  Asma na infância.

Descrição da endoscopia inicial:

Esôfago:  mucosa com estrias enantemáticas lineares, associado a aspecto de “traqueização” em terço médio, sugestivos de esofagite eosinofílica. Biópsias.

Histologia: esofagite crônica com exocitose de eosinófilos (20 eosinófilos intraepiteliais / CGA)

Exames laboratoriais:

Leucograma: 5.480  /  Eosinófilos: 12%

IgE: 993 UI/mL   (<100 UI/mL)

Endoscopia após 8 semanas de uso de IBP:

Histologia:

Biópsia esofágica médio e proximal:  esofagite crônica inespecífica. Ausência de eosinófilos neste material.

Biópsia de estômago e duodeno:  ausência de eosinófilos

CONCLUSÃO: eosinofilia esofágica responsiva da IBP

DISCUSSÃO:

• Atualmente foi relatada uma condição chamada Eosinofilia esofágica responsiva a IBP.  Esta é caracterizada por pacientes sem DRGE (endoscopia e pHmetria) que apresentam sintomas de esofagite eosinofilica e que melhoram com uso de IBP
• Relata-se também que cerca de 30-50% dos pacientes com EEo respondem ao tratamento com IBP
• Estes dois grupos de pacientes são iguais clinicamente e histologicamente, e não possuem características próprias para serem distinguidos
• Levanta-se a possibilidade de tratar-se da mesma patologia ou que os pacientes com eosinofilia responsiva ao IBP seriam na verdade pacientes que não foram diagnosticados corretamente para DRGE
• Relata-se também a possível ação anti-inflamatória dos IBPs que poderiam melhorar a eosinofilia dos pacientes com esofagite eosinofilica

Através destes conceitos podemos extrair que:

– Na suspeita de esofagite eosinofílica deve-se realizar as biópsias de rotina antes e depois do uso de IBP, para o diagnóstico e avaliação de resposta ao IBP.

–  O achado de melhora da eosinofilia após 8 semanas de IBP, pode-se tratar de esofagite eosinofílica a qual teve melhora por uma outra ação do IBP que não da supressão ácida, como uma ação anti-inflamatória por exemplo.

– A DRGE ainda deve ser considerada mesmo com EDA e pHmetria normais. Nestes casos a realização de  impedâncio-pHmetria aumenta a sensibilidade do diagnóstico de DRGE ácida e avalia também o refluxo não ácido. Deve-se ter em mente que os exames de phmetria e principalmente de impedâcio-pHmetria são examinador dependente, sendo importante a realização dos mesmos por profissionais capacitados e com experiência.

– Independente da nomenclatura usada para a definição da patologia (Eosinofilia responsiva a IBP x Esofagite eosinofílica) o tratamento inicial com IBP pode ser tentado como escolha terapêutica inicial.

Paciente de 56 anos deu entrada no PS com abdômen agudo obstrutivo devido a tumor de sigmoide. Submetido a retossigmoidectomia de urgência. O cirurgião julgou que as condições estavam satisfatórias e realizou anastomose colorretal primária, mas o paciente evoluiu com deiscência da anastomose.

Paciente de 30 anos com queixa de dor abdominal, distensão e episódios frequentes de diarréia.

Post realizado por:  Alex Baia Gualter Leite

Residência de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva pela Escola Paulista de Medicina / UNIFESP. Médico endoscopista da Clínica Gastro Diagnóstico, Vitória.

O texto abaixo discorre sobre o papel da endoscopia nas lesões pré-malignas (tópico 1) e malignas (tópico 2) do estômago.  A fonte para referência é o recente guideline da ASGE sobre esse tema.

Abaixo tabela com os detalhes das recomendações usadas no texto:

1. CONDIÇÕES PRÉ-MALIGNAS DO ESTÔMAGO

• Pólipos gástricos epiteliais esporádicos

A maioria (70% – 90%) são pólipos de glândulas fúndicas (PGFs) ou pólipos hiperplásicos.

PGFs podem surgir em associação ao uso crônico de IBPs, e não estão relacionados com malignização.

Pólipos hiperplásicos, por sua vez, estão associados ao aumento de risco de câncer gástrico, já que elementos displásicos e neoplasia focal podem ser encontrados em 5%-19% destes.

Pólipos adenomatosos possuem potencial maligno e devem ser removidos endoscopicamente. Durante seguimento, a recorrência após ressecção tem sido reportada em torno de 2.6%, e a presença de neoplasia gástrica em 1.3%. Recomenda-se endoscopia de controle 1 ano após ressecção de pólipo adenomatoso, com posterior seguimento endoscópico a cada 3-5 anos.

RECOMENDAÇÕES:

• Biópsia, ou ressecção quando possível, de pólipos gástricos solitários (4+)
• Polipectomia de PGF ≥ 1 cm, pólipo hiperplásico ≥0,5 cm, e pólipo adenomatoso de qualquer tamanho, quando possível (2+)
• Vigilância endoscópica 1 ano após a remoção de pólipos adenomatosos (2+)
• Na presença de múltiplos pólipos recomenda-se ressecção dos maiores e biópsias para amostragem dos demais (4+)
• Na presença de múltiplos pólipos hiperplásicos ou adenomatosos, sugere-se biópsias da mucosa gástrica ao redor dos pólipos para avaliar a presença de pylori e gastrite atrófica metaplásica (2+)

• Pólipos gástricos em paciente com polipose adenomatosa familiar (PAF) e Síndrome de Lynch (SL)

Pólipos gástricos são comuns em pacientes com PAF. Os PGFs são os mais frequentes, sendo encontrados em mais de 88% das crianças e adultos com PAF. Casos de adenocarcinoma gástrico associado aos PGFs têm sido descrito nesses pacientes.

Adenoma gástrico também ocorre em pacientes com PAF, e quando presente  geralmente é solitário, séssil e localizado no antro.

Até o momento, existem dados conflitantes na literatura acerca do risco de desenvolvimento de câncer gástrico em pacientes com SL.

RECOMENDAÇÕES:

• Biópsias e, quando viável, ressecção dos pólipos gástricos maiores em pacientes com FAP, para confirmar histologia e avaliar displasia (2+)

• Metaplasia gástrica intestinal e displasia

Metaplasia gástrica intestinal (MGI) é uma condição pré-maligna, com incidência de câncer no acompanhamento em torno de 11%, podendo chegar até 85% em pacientes com displasia de alto grau (DAG).

Vigilância endoscópica sugerida conforme recente consenso Europeu:

– MGI com displasia de baixo grau (DBG) = repetir EDA em 1 ano com biópsias (o tempo ideal de seguimento subsequente é desconhecido).

– Vigilância pode ser suspensa na presença de duas EDAs consecutivas sem displasia.

– MGI com displasia de alto grau (DAG) = ressecção endoscópica ou cirúrgica, devido à alta probabilidade de adenocarcinoma invasivo.

– Pesquisa do H. pylori e erradicação quando presente

RECOMENDAÇÕES:

• Na população americana, acredita-se que o risco de progressão para câncer seja baixo, dessa forma a vigilância endoscópica para pacientes com MGI deve ser feita em pacientes com risco elevado, dado por antecedentes étnicos e familiares. O intervalo de vigilância ainda não é bem estabelecido, e deve ser individualizado. (2+)
• Ressecção e vigilância endoscópica em pacientes com MGI e DAG (3+).

• Anemia perniciosa

A prevalência de adenocarcinoma gástrico em pacientes com anemia perniciosa (gastrite atrófica tipo A) é de 1% a 3%, sendo mais elevado o risco de desenvolver câncer dentro do primeiro ano após o diagnóstico.

Tumores neuroendócrinos gástricos também foram observados em estudos prospectivos em pacientes submetidos à vigilância endoscópica.

Os benefícios de uma vigilância endoscópica ainda não estão bem estabelecidos.

RECOMENDAÇÕES:

• EDA dentro de 6 meses após o diagnóstico de anemia perniciosa e naqueles pacientes com presença de sintomas digestivos altos (2+).

• Tumor neuroendócrino gástrico

Clique aqui para informações detalhadas sobre o tema.

• Pós operatório de gastrectomia parcial – por úlcera péptica

Existem dados conflitantes na literatura sobre o aumento do risco de neoplasia gástrica nesses pacientes. Estudos que demonstraram risco aumentado sugerem que o mesmo ocorre somente 15 a 20 anos após a cirurgia.

2. CONDIÇÕES MALIGNAS DO ESTÔMAGO

•  Adenocarcinoma

É a lesão gástrica maligna mais comum, podendo se apresentar como lesão vegetante, úlcera gástrica não cicatrizada, ou na forma infiltrativa difusa conhecida como linite plástica.

EUS, com ou sem punção por agulha fina (PAF), tem papel importante no estadiamento locorregional (T e N).

Pacientes com câncer gástrico precoce (limitado à mucosa e submucosa – estágio T1), podem ser candidatos à ressecção endoscópica da lesão, realizada pela técnica de mucosectomia (EMR) ou dissecção submucosa (ESD).

Uma metanálise comparando EMR com ESD mostrou superioridade do ESD em relação à ressecção em bloco, ressecção completa, ressecção curativa e recorrência local. Eventos adversos foram maiores no grupo ESD, incluindo sangramento intraoperatório e perfuração. A mortalidade foi semelhantes entre os grupos.

RECOMENDAÇÕES:

• Pelo menos 7 biópsias das lesões suspeitas de adenocarcinoma gástrico (4+).
• Uso do EUS, com ou sem PAF, para estadiamento locorregional de câncer gástrico (2+).
• Tratamento endoscópico com próteses metálicas auto expansíveis para paliação de câncer gástrico obstrutivo (3+).

• Linfoma MALT gástrico

Achados endoscópicos variam desde erosões sutis a grandes massas.

A infecção pelo H. pylori (HP) está presente em quase todos os casos, sendo sua erradicação o tratamento de escolha em pacientes com linfoma de baixo grau, com eficácia na remissão clínica acima de 80%.

O intervalo ideal de vigilância endoscópica não está bem definido, porém importante estudo mostrou baixos índices de progressão com endoscopia com biópsias a cada 3 a 6 meses por 2 anos após a erradicação do HP, e posterior intervalo a cada 6 a 12 meses, em um seguimento de mais de 42 meses.

EUS pode ser utilizado para definição prognóstica, permitindo avaliação da profundidade de invasão, bem como da presença de acometimento linfonodal.

• Tumor estromal gastrointestinal (GIST)

GIST é o tumor mesenquimal mais comum do estômago e caracteriza-se por ser uma lesão subepitelial.

Achados no EUS preditores de malignidade são:

– Tamanho > 2cm

– Bordas irregulares

– Heterogeneidade

– Invasão de estruturas adjacentes

A análise anatomopatológica do material obtido por PAF ecoguiada mostra células fusiformes, e a imunohistoquímica evidencia positividade para marcadores específicos, como o CD117 (KIT).

Deve-se considerar ressecção cirúrgica nos casos de: lesões sintomáticas, maiores que 2 cm, e/ou com alterações ao EUS sugestivas de potencial maligno.

RECOMENDAÇÕES:

• EUS, com ou sem PAF, para avaliação de lesões subepiteliais gástricas (4+).
• Vigilância com EUS anual em GIST gástrico menor que 2 cm, caso não se opte por ressecção cirúrgica, para avaliar aumento progressivo ou mudanças das características ecográficas (2+).

Para saber mais sobre este tema, acesse o site Gastropedia clicando aqui!

Referência:

ASGE Standards of Practice Committee, Evans JA, Chandrasekhara V, Chathadi KV, et al. The role of endoscopy in the management of premalignant and malignant conditions of thestomach. Gastrointest Endosc. 2015 Jul;82(1):1-8.

Assuntos relacionados:

Imagens – Linfoma MALT

Imagens – Neoplasia gástrica precoce

Imagens – Metaplasia gástrica

Assuntos gerais – Tratamento de tumor neuroendócrino gástrico

Assuntos gerais – Tumor neuroendócrino gástrico

Caso Clínico – Linfoma MALT gástrico não associado a infecção pelo Helicobacter Pylori

Quiz! – Como você descreveria esta lesão gástrica?

A detecção precoce do adenocarcinoma no Esôfago de Barrett (EB) é de suma importância para o tratamento eficaz e com menor morbidade.

Diversas sociedades de Gastroenterologia recomendam o seguimento endoscópico periódico para os pacientes com EB sem displasia e o tratamento endoscópico ou cirúrgico quando apresentam displasia de alto grau ou adenocarcinoma (HGD/EAC).

A melhor abordagem endoscópica dos pacientes com EB atualmente é a seguinte:

• Utilizar o melhor endoscópio disponível na sua instituição
• Lavar as secreções com água, luftal ou com n-acetilcisteína
• Cromoscopia com ácido acético
• Biópsias conforme protocolo de Seattle:
  • Biópsias dirigidas nas áreas suspeitas
  • Biópsias aleatórias nos quatro quadrantes a cada 2 cm

Sabe-se no entanto, que as biópsias aleatórias podem perder áreas com displasia (estimativa de 15-20% de perda).

Um agravante desta situação é a baixa aderência dos endoscopistas com o protocolo de Seattle. Ao menos dois artigos alertam que menos de 50% dos endoscopistas Europeus e Americanos seguem o protocolo de Seatlle.

Métodos

Este estudo prospectivo foi conduzido em 5 centros de referência. Os examinadores cronometaram o tempo que os endoscopistas dedicaram inspecionando o EB com luz branca. O equipamento utilizado foi um endoscópio de alta definição (Olympus 180HD). Após a inspeção com luz branca realizavam-se as biópsias conforme protocolo de Seattle.

O tempo de inspeção foi dividido pela extensão máxima do EB, dando o índice Inspeção do Barrett/cm.

Resultados

• 112 pacientes selecionados para análise
• 54 (48.2%) apresentavam displasia
• 38 pacientes (33.9%) apresentavam HGD/EAC
• Pacientes que apresentavam alguma lesão suspeita já na luz branca tinham maior chance de apresentar displasia do que aqueles em que não havia esta suspeita (59.6% vs 7.3%, p<0.001). (Este achado ressalta a importância da biópsia dirigida!)

Os 112 pacientes foram examinados por 11 endoscopistas. Houve uma correlação direta entre a média de tempo que cada endoscopista dedicava ao exame do EB e a detecção de pacientes com HGD/EAC (p= 0.03). Os endoscopistas com média de tempo de exame maior que 1 minuto por centímetro de Barrett detectaram mais pacientes com lesões suspeitas do que aqueles com média menor que 1 min.

Os endoscopistas com média de tempo de exame maior que 1 minuto por centímetro de Barrett detectaram mais pacientes com lesões suspeitas do que aqueles com média menor que 1 min.

Discussão

O estudo apresenta algumas limitações: os exames foram realizados por endoscopistas experts em Barrett e houve um alto índice de casos com displasia. Estes fatos limitam a generalização dos resultados.

Importante fato a ser considerado é o tamanho relativamente pequeno da amostra. Pode ter ocorrido distribuição desigual dos casos com displasia entre os endoscopistas, levando a um tipo de erro em que alguns endoscopistas com menor tempo de inspeção tivessem realmente menos casos com displasia. Ou seja, seu exame foi mais rápido pois o epitélio era extremamente regular e eles ficaram satisfeitos com o exame em pouco tempo.

Excluindo esses poréns, este estudo apresenta vários pontos fortes e demonstra a importância do exame detalhado nesta população, à semelhança do que ocorreu com a colonoscopia há alguns anos (associação entre tempo de retirada do aparelho e detecção de adenomas).

Um ponto importante a favor deste estudo foi a exclusão dos pacientes com lesões muito óbvias, como aqueles com lesões ulceradas ou com nodulações > 10mm (o que alertaria para um caso mais grave).

A utilização de um cap é muito importante para melhor visualização do Barrett em pacientes com fundoplicatura

Exame do Barrett com ácido acético + NBI

Exame detalhado com ácido acético + magnificação

Em resumo:

• Vale a pena dedicar um tempo a mais para examinar com cuidado o seu paciente com esôfago de Barrett
• Utilize o melhor equipamento disponível
• Lave o muco e a saliva em excesso para permitir um exame cuidadoso
• Cromoscopia com ácido acético (alguns utilizam índigo-carmim) é encorajada
• Faça biópsias dirigidas nas áreas suspeitas (elevações, depressões, alteração do relevo, alteração da cor) seguido de biópsias nos quatro quadrantes
• Separar as biópsias aleatórias em frascos identificados pela distância da arcada dentária superior (38 cm ADS, 36 cm ADS, 34 cm ADS, etc)

Link para o artigo original:

Longer inspection time is associated with increased detection of high-grade dysplasia and esophageal adenocarcinoma in Barrett’s esophagus.

Gupta N, Gaddam S, Wani SB, Bansal A, Rastogi A, Sharma P.

Gastrointest Endosc. 2012 Sep;76(3):531-8.

Assuntos relacionados:

Galeria de imagem de Esôfago de Barrett

Os linfomas gástricos são neoplasias raras e que correspondem a apenas 5% das neoplasias que acometem o estômago. Cerca de 50% dos casos são linfomas da zona marginal dos folículos linfóides (MALT) sendo que estes estão associados com a infecção pelo Helicobacter Pylori em mais de 90% dos casos. Os outros linfomas gástricos geralmente são do tipo difuso de grandes células B ou mais raramente o linfoma de Burkit ou do manto, que costumam ter uma pior evolução.

CASO CLÍNICO

Paciente do sexo feminino, 65 anos, com quadro de dispepsia, submetida a endoscopia digestiva que revelou lesão elevada em corpo distal.

Estudo histológico com diagnóstico de infiltrado linfoplasmocitário atípico sugerindo nova amostra de maior tamanho para diferenciação com linfoma. Pesquisa para Helicobacter Pylori foi negativa tanto no estudo histológico quanto ao teste da urease.

Realizada nova endoscopia para macrobiópsia de um segmento da lesão com uso de alça diatérminca monofilamentar.

Laudo histológico compatível com linfoma MALT sugerindo estudo imunohistoquímico para afastar linfoma de grande células B.  Pesquisa de H. Pylori negativa tanto no estudo histológico quanto ao teste da urease.

Imunohistoquímica compatível com linfoma do tipo MALT de baixo grau.

Estadiamento 

Estadiamento da lesão com tomografia e ecoendoscopia demostrando lesão restrita a mucosa sendo assim classificada como Lugano I (restrito ao órgão e sem linfonodos).

• Teste Respiratório para pesquisa de Helicobacter Pylori negativo.
• Sorologia para H. Pylori por Elisa IgM e IgG negativos.

Tratamento

• Paciente foi tratada com esquema tríplice para H. Pylori por 14 dias com amoxicilina , clatritromicina e inibidor de bomba de prótons.
• Encaminhada a hematologia para complementação diagnóstica e terapêutica tendo sido realizadas sessões de radioterapia.

DISCUSSÃO
A grande maioria dos Linfomas gástricos de baixo grau (MALT) estão relacionados com a infecção pelo H. Pylori e a erradicação do mesmo, como terapia isolada, leva a regressão e resposta sustentada em cerca de 80% dos casos. Porém cerca de 5-10% dos linfomas MALT não estão associados a infecção pelo H.Pylori e os protocolos de tratamento destes casos são controversos devido a raridade do caso para que se tenham estudos com número significativo de pacientes.

Estudos recentes mostram que mesmo nos casos não associados a infecção pelo H.Pylori o tratamento com esquema tríplice leva a resposta em cerca de 30% dos casos. A explicação para isto não está clara e atribui-se a alguns fatores como provável falso negativos nos testes tendo em vista que nenhum método tem 100% de acurácia, a participação de outras bactérias ainda não descobertas na patogênese desta neoplasia, e um eventual efeito imunomodulatório dos antibióticos, principalmente a claritromicina, poderiam agir para a cura da neoplasia.

Além disto sugere-se que nestes casos de MALT não associado ao H.Pylori outras terapias complementares devem ser realizadas sendo a radioterapia local a mais estudada e com melhores resultados até o momento.

Bibliografia
Naoki Asabi, et al. Eradication therapy is effective for Helicobacter pylori-negative gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. Tohoku J. Exp. Med., 2012, 228,223-227

J. P. Gisbert, X. Calvet. Review article: common misconceptions in the management of Helicobacter pylori-associated gastric MALT-lymphoma. Aliment PharmacolTher 2011; 34: 1047–1062

Hyung Soon Park, Yu Jin Kim, Woo Ick Yang, Chang Ok Suh, Yong Chan Lee. Treatment outcome of localized Helicobacter pylori – negative low-grade gastric MALT lymphoma.World J Gastroenterol2010 May 7; 16(17): 2158-2162

M Raderer, B Streubel, S Wo¨hrer, M Ha¨fner, AChott. Successful antibiotic treatment of Helicobacter pylori negative gastric mucosa associated lymphoid tissue lymphomas. Gut 2006;55:616–618. doi: 10.1136/gut.2005.083022

S Nakamura, T Matsumoto, S Nakamura, Y Jo, K Fujisawa, H Suekane, T Yao, M Tsuneyoshi, M Iida. Chromosomal translocation t(11;18)(q21;q21) in gastrointestinal mucosa associated lymphoid tissue lymphoma. J ClinPathol2003;56:36–42

(clique na imagem para ampliar)

Paciente masculino, 65 anos, sem comorbidades, apresentando crises de dor epigástrica.  Realizou ecografia de abdome com identificação de cisto pancreático. Indicada avaliação da lesão por ecoendoscopia que demonstrou um ducto pancreático principal dilatado em toda a sua extensão com até 12 mm de diâmetro.  No colo pancreático nota-se  vegetação com 5 mm. Na cabeça do pâncreas presença de lesão sólido cística, com septos espessos, comunicante com o ducto principal e medindo 28 mm no maior diâmetro.  Papila entreaberta com saída de secreção mucóide.

Qual o diagnóstico e a melhor conduta a ser realizada neste paciente?

Clique na assertiva que apresenta a conduta correta em relação ao rastreamento e manejo de displasias em paciente com doença inflamatória intestinal.

Paciente de 56 anos, na colonoscopia de rotina foi identificada e ressecada esta lesão em monobloco após elevação com injeção salina. Os achados do exame anatomopatológico foram:

• Adenocarcinoma bem diferenciado em adenoma túbulo-viloso com displasia de alto grau
• Invasão submucosa (SM1 – 3,0 mm).
• Invasão vascular ou perineural não detectadas
• Base do pólipo / margens livres

Introdução:

• A ingestão de corpos estranhos é responsável por cerca de 1500 mortes/ano.
• É mais comum na infância entre seis meses e seis anos. Em 98% dos casos ocorre de forma acidental.
• Nos adultos geralmente é secundário à ingestão alimentar (osso, bolo alimentar).
• A ingestão de corpos estranhos não alimentar é mais comum em adultos do sexo masculino, em situações de abuso de substancias, ou doença psiquiátrica.
• A maioria dos casos de ingestão de corpos estranhos (C.E.), se resolve de modo expectante (80%), cerca de 10 a 20% necessitam de retirada endoscópica, e uma minoria, de retirada cirúrgica.

Quadro clínico:

• A maioria dos casos de C.E. em crianças são moedas, e em adultos, as impactações alimentares são mais comuns, e normalmente secundária a alguma alteração anatômica (estenoses, anéis esofágicos, neoplasias e esofagite eosinofílica).
• As queixas mais comuns são disfagia, odinofagia, salivação e dor torácica.
• Em crianças menores, o diagnóstico é mais difícil, devendo-se atentar ao sinais apresentados, como recusa em se alimentar, salivação, vômitos, alterações respiratórias e até afogamento.
• Em todos os pacientes, deve-se investigar sinais de complicações, como dificuldades respiratórias, hemorragias digestivas ou enfisema subcutâneo.
• Exames radiológicos podem ajudar no diagnóstico, sendo a radiografia o exame inicial, porém, na suspeita de C.E. não radiopaco (alimento, plásticos ou alumínio), a tomografia computadorizada pode ser útil, e determinar a natureza e formato do C.E.
• Especialmente em crianças, observa-se maior impactação no esôfago cervical, ao nível do cricofaríngeo (radiologicamente, na altura das clavículas). Deve-se evitar exames contrastados, devido ao risco de aspiração.

Tratamento:

O formato e composição do C.E. influencia no tipo de tratamento. Com relação ao formato, podem ser rombos ou pontiagudos, curtos ou longos, e de composições específicas, como bezoares, bolos alimentares ou baterias.

A máxima de “cada caso é um caso” também se aplica ao tratamento de pacientes com C.E., porém, algumas orientações gerais podem ser descritas. Nos casos de C.E. pontiagudos, ou baterias no esôfago, desconforto importante, alterações respiratórias ou obstrução total (risco de aspiração), está indicada a remoção endoscópica de urgência. Na ausências destas alterações, o exame pode ser postergado porém, nenhum C.E. deve permanecer por mais de 24 horas impactado no esôfago.

A impactação alimentar (bolo), como já descrito, é normalmente secundária a alteração anatômica, e atualmente, com o aumento de cirurgias bariátricas, tem se tornado mais frequenta nestes pacientes. A obstrução normalmente é total, com desconforto torácico e salivação.  A remoção endoscópica por vezes envolve a retirada de todo o fragmento com alça, ou sua fragmentação com pinças ou alça, e secundariamente empurrar os fragmentos para o estômago ou retira-los pela boca (pode ser interessante o uso de overtube para facilitar o procedimento).

Objetos rombos (em geral, moedas), passam pelo TGI sem problemas quando menores que 2cm. A retirada endoscópica está indicada:

• objetos rombos maiores que 2 cm,
• objetos impactados no esôfago,
• quando não saem do estômago após 4 semanas

Pilhas e baterias devem ser sempre retirados de forma urgente, quando impactados em esôfago, já que podem causar perfuração ( a mucosa entra em contato com os dois polos, conduzindo corrente elétrica, gerando necrose por liquefação) . Caso a bateria esteja alojada no estômago, a chance é que ela passe pelo resto do trato gastrointestinal sem intercorrências. Nestes casos , o paciente, assintomático, pode ser acompanhado com exames radiológicos a cada três ou quatro dias, optando-se pela retirada endoscópica caso a bateria tenha mais de 20mm, impactada no estômago por mais de 48 horas, ou evolua com alterações gastrointestinais (pode ser tentada retirada endoscópica).

A ingestão de imãs tem se tornado mais frequente, já que cada vez menores e mais fortes, são usados em vários objetos, especialmente em brinquedos. Quando a ingestão é única, sua retirada é indicada quando ainda no trato gastrointestinal alto, e após a passagem pelo piloro, pode ser acompanhado. Quanto a ingestão é múltipla , o risco de complicações aumenta, já que eles podem levar a perfuração mais facilmente (atração entre eles, através das paredes do intestino). A retirada deve ser urgente, e para as peças que já tenham passado pelo estômago, a consulta com o cirurgião pediátrico é fundamental. Caso o paciente esteja sintomático, a retirada deve ser cirúrgica, se o paciente esta assintomático, a retirada endoscópica pode ser tentada.

Objetos pontiagudos (agulhas, ossos, palitos de dente), devem ser retirados antes de saírem do estômago, já que a podem perfurar o intestino ou impactar (válvula íleocecal ou anus). Nos casos de impactação em esôfago, a retirada deve ser urgente, já que após 72hs, o risco de perfuração, ou erosão para vai área ou grande vasos aumenta muito. Casos em que não é possível a retirada segura (objeto pontiagudo grande, impactado há mais de três dias, sinais de perfuração) a remoção cirúrgica esta indicada.

Objetos grandes, em geral, maiores que 5cm (canetas, ferramentas , escovas de dente), em geral, não passam pelo duodeno, devendo ser retirados. Como o procedimento pode ser difícil, o controle e proteção da vai aérea é importante, podendo ser indicado intubação orotraqueal ou uso de overtube.

Bezoares (concreções secundárias a material  deglutido, como cabelos, bário, vegetais), podem ser de difícil retirada, pois em geral tendem a ser volumosos (como no tricobezoar), estando indicada a cirurgia.

No caso de ingestão de pacotes de narcóticos a remoção endoscópica é contraindicada, pois a manipulação dos pacotes pode levar a perfuração do mesmo, com liberação da droga no estômago do paciente, e consequente overdose. Em geral se aguarda a eliminação espontânea da droga, e quando esta não ocorre, indica-se a cirurgia.

Por fim a impactação de C.E., em intestino médio, pode ser removido por endoscopia, quando presentes enteroscópios e acessórios adequados para tal.

Sumarizando:

‘Timing” da endoscopia:

• Emergência :
  • Obstrução de esôfago (risco de aspiração)
  • Baterias no esôfago
  • Objetos pontiagudos no esôfago
• Urgência (dentro das primeiras 24h) :
  • Corpos estranhos em esôfago não pontiagudos
  • Impactação alimentar sem obstrução total
  • Objetos pontiagudos em estômago e duodeno
  • Objetos maiores que 6 cm de comprimento em duodeno
  • Imãs ao alcance endoscópico
• Não urgente :
  • Moedas no estômago em pacientes assintomáticos
  • Objetos rombos maiores de 25 mm no estômago
  • Baterias no estômago podem ser observadas até 48 horas (maiores de 20mm dificilmente irão migrar e necessitam ser retiradas)
  • Objetos rombos que continuam no estômago após 4 semanas
  • Objetos rombos impactados em duodeno por mais de 1 semana.

Bibliografia :

1: Sugawa C, Ono H, Taleb M, Lucas CE. Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: A review. World J Gastrointest Endosc. 2014 Oct16;6(10):475-81. doi: 10.4253/wjge.v6.i10.475. (free article)

2: Wright CC, Closson FT. Updates in pediatric gastrointestinal foreign bodies.Pediatr Clin North Am. 2013 Oct;60(5):1221-39. doi: 10.1016/j.pcl.2013.06.007.

3 :Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, Faigel DO, Goldstein JL, Johanson JF, Mallery JS, Raddawi HM, Vargo JJ 2nd, Waring JP, Fanelli RD, Wheeler-Harbough J; American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Guideline for the management of ingested  foreign bodies. Gastrointest Endosc. 2002 Jun;55(7):802-6.