Paciente do sexo masculino, 32 anos, evoluindo com quadro de disfagia para sólidos e engasgos há cerca de 4 meses. Negava odinofagia, dor torácica ou perda peso. Não apresentava comorbidades ou história de ingesta de caústicos. Ao exame físico apresentava-se em bom estado geral, eutrófico, com mucosas normocrômicas e sem achados suspeitos ao exame segmentar. Submetido a endoscopia digestiva alta que evidenciou a 20 cm da arcada dentária superior a imagem apresentada abaixo.

Figura 1. Estenose anelar em esôfago proximal com presença de mucosa róseo salmão circunjacente.

Foi evidenciado, portanto, a presença de uma estenose anelar em esôfago proximal que impedia a passagem do aparelho, associado a presença de mucosa adjacente suspeita de mucosa gástrica ectópica. Procedida a dilatação da estenose com sondas de Savary.

Figura 2. Aspecto da estenose após dilatação com sondas de Savary com evidência de lacerações superficiais.

Após a dilatação foi possível a progressão do aparelho através da estenose, não sendo evidenciados outros achados patológicos ao exame. Realizadas biópsias tanto da área de estenose quanto da mucosa adjacente.

Após a dilatação o paciente evoluiu com melhora clinica importante, com boa aceitação de alimentos sólidos. As biópsias realizadas confirmaram a suspeita de mucosa gástrica ectópica e estenose benígna associada.

Discussão:

A presença de mucosa gástrica ectópica ocorre em todo o trato gastrointestinal por supostos remanescentes embriológicos, sendo uma das formas mais comuns a de esôfago, no qual possui prevalência estimada de até 20% da população.

A maioria das ectopias de mucosa gástrica em esôfago são encontrados incidentalmente e geralmente são assintomáticas. No entanto, a produção de ácido pela mucosa ectópica já foi demonstrada podendo resultar em úlceras, hemorragia, estenoses e perfuração. Outras complicações relatadas incluem fístula traqueoesofágica, colonização por Helicobacter pylori e mesmo adenocarcinoma originário desse epitélio.

O tratamento das estenoses associadas à mucosa gástrica ectópica envolvem tanto a dilatação com sondas ou balões, quanto o bloqueio ácido com uso de inibidor de bomba de próton preferencialmente. A ablação da mucosa com plasma de argônio também é descrita como estratégia terapêutica.

Literatura sugerida:

1. Ward EM, Achem SR. Gastric heterotopia in the proximal esophagus complicated by stricture. Gastrointest Endosc. 2003 Jan;57(1):131-3.
2. Waring, JP and Wo, JM. Cervical esophageal web caused by an inlet patch of gastric mucosa. South Med J.1997; 90: 554–555
3. Jerome-Zapadka, KM, Clarke, MR, and Sekas, G. Recurrent upper esophageal webs in association with heterotopic gastric mucosa: case report and literature review. Am J Gastroenterol. 1994; 89: 421–424
4. Jabbari, M, Goresky, CA, Lough, J, Yaffe, C, Daly, D, and Cote, C. The inlet patch: heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus. Gastroenterology. 1985; 89: 352–356
5. Galan, AR, Katzka, DA, and Castell, DO. Acid secretion from an esophageal inlet patch demonstrated by ambulatory pH monitoring. Gastroenterology. 1998; 115: 1574–1576

INTRODUÇÃO

• Os tumores neuroendócrinos são formados por hiperplasia das células enterocromoafins, responsáveis pela produção de serotonina
• As células enterocromafins que situam-se na lâmina própria (entre epitélio e a muscular da mucosa)
• São classificadas como lesões de padrão subepitelial e não submucoso
• Os padrões histológicos são variados e confirmam-se pela imunohistoquímica (positividade para marcadores como cromogranina A)
• Incidência vem aumentando, talvez pelo maior disponibilidade de acesso a endoscopia e aos exames de imunohistoquímica

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA

Tipo 1: mais comum (70%)

• ocorre num contexto de gastrite atrófica
• associado a hipergastrinemia
• geralmente múltiplos

Tipo 2:  são raros (5%)

• geralmente menores que 1,5 cm, multifocais no corpo
• Associado a síndrome neuroendócrina múltipla (NEM tipo 1) e síndrome de Zollinger Ellison

Tipo 3:  segundo mais comum (25%)

• esporádico  e  isolado
• sem associação com gastrite atrófica e sem hipergastrinemia
• ocorrem em qualquer local do estômago

O principal marcador para o diagnóstico dos tumores do tipo 1 é o aumento da gastrina sérica usualmente maior que 500 em pacientes que não estão usando inibidores de bomba de prótons. (2)

CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA

A  classificação histológica da OMS (2010) dos TNE gástricos é feita através:

Contagem mitótica em campos de grande aumento (10 cga)   e  índice de Ki67, sendo assim divididos em:

• Grau I          (G1 – bem diferenciado, cerca de 90%):      Ki67 ≤ 2%       e     < 2 mitoses/10 cga

• Grau II        (G2 – bem diferenciado):         Ki67 de 3 a 20%         e          2 a 20 mitoses/10 cga

• Grau III       (G3 – pouco diferenciado):        Ki67 > 20%            e           > 20   mitoses/10 cga

O prognóstico deste tumores depende da junção da classificação clínica com a histológica, sendo que cerca de 80% dos tumores do tipo 1 apresentam grau histológico I  e  cerca de 90% dos tumores do tipo 3 apresentam grau histológico II ou III. (2).

DIAGNÓSTICO

• Biópsia do pólipo para análise histológico e imunohistoquímica
• Biópsia do corpo gástrico para verificar a presença de atrofia
• Dosagem de gastrina sérica
• Pesquisa de autoanticorpos para gastrite autoimune (anti-célula parietal e anti-fator intrínseco)
• Ecoendoscopia nas lesões com suspeita de invasão da muscular própria (>10mm) para avaliar a possibilidade de ressecção endoscópica

Na suspeita de tumor neuroendócrino, antes de ser realizada a ressecção, o ideal é a realização de uma simples biópsia da lesão para diagnóstico especifico do tipo de tumor e seu grau histológico

TRATAMENTO

Tumores de classificação clínica 1:

Tratamento endoscópico se:

–  número de lesões menor que 5

–  lesões menores que 1 cm

–  sem suspeita de invasão da camada muscular própria (ecoendoscopia  obrigatória apenas em lesões maiores que 10mm)

Tumores de classificação clínica 3:

• Análise individualizada de cada caso

• Pode-se considerar o tratamento endoscópico em tumores menores que 10mm

• Desde que não possuam fatores de risco para metástase

Fatores de risco para metástase

• Classificação histológica grau III (G3-pouco diferenciado – Ki67 > 20% e IM > 20)

• Invasão da muscular própria

• Invasão angiolinfática

Em estudo publicado na World Journal of Gastroenterology em 2013 (3), foram avaliados 119 casos de tumores neuroendócrinos do tipo 3 que foram tratados e acompanhados por 46 meses. Destes 39 foram para cirurgia, 50 foram ressecados endoscopicamente e 15 foram observados clinicamente.

Dos 39 pacientes operados, 33 seguiram o acompanhamento sendo que 29 não tiveram recidiva, 4 tiveram recidivas sendo dois casos evoluíram para óbito e outros dois foram reoperados.

Dos 15 pacientes que foram observados, 14 seguiram o acompanhamento, destes 11 não tiveram evolução da doença e 3 tiveram evolução sendo que um destes foi a óbito.

Dos 50 pacientes tratados endoscopicamente, 40 tiveram ressecção completa do tumor, destes 36 fizeram o acompanhamento e nenhum teve recidiva da doença.  Os 10 pacientes que tiveram a ressecção incompleta da lesão,  7 tiveram comprometimento vertical ou lateral da margem sendo apenas observados posteriormente com endoscopia.  Já 3 pacientes tiveram  invasão angiolinfática, sendo todos os três encaminhados para complementação cirúrgica. Todos os 10 pacientes que tiveram ressecção incompleta, inclusive o que tiveram que ser submetidos a complementação cirúrgica não tiveram recidiva da doença.

Este estudo mostra a efetividade do tratamento endoscópico mesmo nos tumores do tipo 3, desde que sigam as indicações e contra-indicações do procedimento e principalmente se os tumores forem ressecados completamente.

Por isto as técnicas ideais para a ressecção de tumores neuroendócrinos, são aquelas que tem o potencial de fazer ressecção profundas (mucosa e submucosa) tendo em vista que o tumor cresce na lâmina própria e o comprometimento da submucosa nestes casos é esperado.

Técnicas de polipectomia simples ou mucosectomia tem altos índices de ressecção incompleta, principalmente de comprometimendo vertical da margem pois geralmente não conseguem ressecar completamente a submucosa. (4)

Técnicas de ressecção endoscópica profunda (mucosa + submucosa):

• Ligadura elástica + Polipectomia  (assista vídeo da técnica)

• Ressecção com alça monofilamentar  (assista vídeo da técnica)

• Dissecção endoscópica da submucosa (ESD)

TRATAMENTO EM CASOS ESPECIAIS

• Tumores neuroendócrinos que apresentam fator de risco para metástase, está indicada a gastrectomia com linfadenectomia.

• Pacientes com TNE tipo 1, que não responderam ou tiveram recorrência após tratamento endoscópico, pode-se tentar terapia para supressão da gastrina sérica  com análagos da somastotastina (ex: octeotride)  ou  antrectomia

• Nos casos de metástases, há opções como técnicas de radiologia intervencionista, radioterapia para disseminação óssea sintomática e quimioterapia em doença metastática irressecável.

CONCLUSÃO

• Os tumores neuroendócrinos gástricos constituem um espectro de neoplasias com características clínico-patológicas, mecanismo patogênico e prognóstico diferentes do adenocarcinoma podendo ser mais indolentes ou se comportar como tal

• O conhecimento deste complexo tema com suas classificações e apresentações é de fundamental importância para a condução adequada de tumores desta linhagem

• Antes de ser realizado o tratamento endoscópico, deve ser feito o correto diagnóstico do tipo de tumor neuroendócrino em questão, com simples biópsia da lesão, exames laboratoriais e de imagem para estadiamento

VEJA AQUI ALGUNS CASOS CLÍNICOS SOBRE TUMOR NEUROENDÓCRINO GÁSTRICO

REFERÊNCIAS

Link dos artigos originais:

1- Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. WHO Classification of Tumours 2010. p. 53-57

2 – Oldrich Louthan, Neuroendocrine neoplasms of the stomach. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2014 Sep; 158(3):455-460

3- Kwon YH et al .Long-term follow up of endoscopic resection for type 3 gastric NET. World J Gastroenterol 2013 December 14; 19(46): 8703-8708

4- Beata Kos-Kudła et al.,  Diagnostic and therapeutic guidelines for gastro-entero-pancreatic neuroendocrine neoplasms   Endokrynologia Polska 2013; 64 (6)

5- David A. Crosby ,  Gastric Neuroendocrine Tumours ,  Dig Surg 2012;29:331–348

O duodeno e a região periampular são o principal sítio de desenvolvimento de adenomas em pacientes com PAF já submetidos a colectomia. O score de Spigelman é muito utilizado para quantificar o acometimento duodenal e ajuda a definir conduta. Quando o paciente apresenta score IV, alguns autores recomendam a duodenopancreatectomia profilática, devido ao risco elevado de adenocarcinoma. No entanto, essa conduta é controversa, visto a alta morbi-mortalidade desta cirurgia.

Classifi cação de Spigelman: nenhum pólipo: estágio 0; 1 a 4 pontos: estágio I; 5 a 6 pontos:
estágio II; 7 a 8 pontos: estágio III; 9 a 12 pontos: estágio IV.

Os autores deste estudo, partiram do pressuposto que os pacientes com polipose duodenal no estádio IV são passíveis de tratamento endoscópico e podem ser poupados de cirurgia.

Duodenoscopia com índigo-carmim revelando múltiplos pequenos adenomas duodenais

Neste estudo retrospectivo, os autores demonstraram que os pacientes com estádio IV de Spigelman podem ser tratados endoscopicamente, sendo possível o downstaging em 95% dos casos. Trinta e cinco pacientes foram acompanhados com endoscopias periódicas durante um período médio de 9 anos (1-19 anos). A terapêutica endoscópica incluía mucosectomia para as maiores lesões, e ablação com plasma de argônio para adenomas menores que 5 mm. Nenhum paciente nesta série desenvolveu adenocarcinoma. Ocorreram 15 complicações em 245 procedimentos: sangramento (2.8%), pancreatite (2.8%) e perfuração necessitando de cirurgia em 1 caso (0.4%).

A conduta endoscópica parece ser uma opção atrativa nestas situações e pode poupar o paciente de uma conduta mais agressiva como a gastroduodenopancreatectomia e, sobretudo, evitar o aparecimento de um adenocarcinoma de duodeno. Estudos prospectivos com seguimento a longo prazo serão bem-vindos para validar este método e confirmar sua real eficácia.

Veja o vídeo de ressecção endoscópica de adenoma duodenal em paciente com PAF

Endoscopic treatment of severe duodenal polyposis as an alternative to surgery for patients with familial adenomatous polyposis

Moussata D, Napoleon B, Lepilliez V, Klich A, Ecochard R, Lapalus MG, Nancey S, Cenni JC, Ponchon T, Chayvialle JA, Saurin JC.

Gastrointest Endosc. 2014 Nov;80(5):817-25

Link para o artigo

O Helicobacter pylori, é uma bactéria gram negativa, em formato de espiral, adaptado a sobrevivência no estômago humano.  É a infecção bacteriana crônica mais comum do ser humano, sendo sugerido que cerca de 50% da população esteja colonizada. É adquirida durante a infância, principalmente em ambientes de baixas condições sócio econômicas (higiênicas), acúmulo de pessoas ou saneamento básico. ¹

A infecção por H. pylori e reconhecida como potencial causa para gastrites (cônicas e agudas), doença ulcerosa e neoplasias gástricas (carcinógeno Tipo I pela Agência Internacional de Pesquisa em Câncer).¹

Assim, reveste-se de importância a pesquisa e tratamento do H. pylori. Para tanto, em 2013, foi publicado o Terceiro Consenso Brasileiro em Helicobacter pylori. ² .

Realizado pelo Núcleo Brasileiro de H. pylori (braço da Federação Brasileira de Gastroenterologia), em Bento Gonçalves (abril – 2011) contou com presença de 31 especialista no assunto, criando-se o consenso atual. Assim, as orientações seguem os Graus de recomendação e Níveis de evidência, conforme convenção estabelecida pela medicina baseada em evidência.

Para a realização do atual Consenso, durante as reuniões, foram criados vários grupos, que debateram determinado assunto (tratamento, retratamento, relação com câncer, etc), criando a recomendação do subgrupo de especialistas, e esta recomendação então era levada em plenário, onde a concordância de mais de 70% dos presentes levava a criação da então, a recomendação consensual.

Abaixo, reproduzimos de forma sintética as recomendações, facilitando então a leitura e futura procura pela informação.

GRUPO 1 – H. pylori : Dispepsia e diagnóstico :

Declaração 1 : O diagnóstico de dispepsia funcional em nosso meio dever seguir os critérios do III Consenso de Roma, além de pesquisa de parasitas nas fezes ou uso empírico de antiparasitários :  Concordância : 100%, Recomendação : D, Nível de evidência : C

Declaração 2 : Quando disponível, o teste respiratório com carbono marcado é o método não invasivo de escolha para diagnóstico e controle de erradicação :  Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência :1A

No Brasil o teste ainda não está totalmente difundido, e devido aos baixos custos da Endoscopia Digestiva, acaba sendo a escolha em nosso país.

Declaração 3 : Para realizar o teste respiratório, o uso de antibióticos e de inibidores de bomba protrônica – IBP), deve ser descontinuado por cerca de 2 a 4 semanas antes do exame. Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1A

Declaração  4 : Se o teste respiratório não é disponível, a pesquisa do antígeno nas fezes é o método de escolha para diagnóstico e controle de tratamento do H. pylori, quando usado um anticorpo monoclonal.  Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1A

Declaração 5: Testes sorológicos devem ser reservados para estudos epidemiológicos, sempre com validação local : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 2

Declaração 6 : Endoscopia digestiva alta em pacientes dispépticos, quando indicada, deve ser acompanhada de coleta de pelo menos um fragmento de antro e corpo, para urease ou avaliação histológica para identificação do H. pylori. Se possível, IBP e antimicrobianos devem ser suspensos por 2 a 4 semanas , respectivamente, antes do exame : Concordância : 93 a 100%, Recomendação : A, Nível de evidência :1A-1B

Declaração 7 : Erradicação do H. pylori está indicado para pacientes com dispepsia : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1A

Declaração 8: Erradicação do H. pylori é a primeira alternativa terapêutica na dispepsia funcional : Concordância : 86,2 %, Recomendação : A, Nível de evidência :1 A

Declaração 9 : A estratégia de avaliação-tratamento, utilizando testes não invasivos, e tratando infectados, pode ser indicada em indivíduos com idade menor de 35 anos, sem sinais de alarme ou antecedentes familiares de câncer gástrico : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1B

Declaração 10 : O controle de erradicação deve ser feito com pelo menos após quatro semanas do tratamento: Concordância : 100%, Recomendação : B, Nível de evidência : 2B

Declaração 11: O controle de erradicação deve ser realizado em paciente com úlcera gastroduodenal, linfoma MALT, após ressecção de câncer gástrico precoce e em pacientes com sintomas persistentes após tratamento baseado em teste não invasivo : Concordância : 100%, Recomendação : D, Nível de evidência : 5

GRUPO 2 : H. pylori : Adenocarcinoma gástrico e Linfoma MALT

Declaração 12 : H. pylori é o fator de risco mais relevante para adenocarcinoma gástrico e linfoma MALT.  Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1ª

Declaração 13 : A erradicação do H. pylori reduz o risco de  desenvolvimento de lesões precursoras do câncer gástrico. Gastrite crônica ativa é revertida pela erradicação do H. pylori, ao passo que paralisa a cascata carcinogênica de Pelayo Correa: Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1 A

Declaração 14 : A erradicação do H. pylori reduz/regride lesões precursoras de câncer gástrico ? SIM, para gastrite atrófica do corpo : Concordância : 100%, Recomendação : B, Nível de evidência : 2A

Declaração 15 : A erradicação do H. pylori reduz/regride lesões precursoras de câncer gástrico ? NÃO, para gastrite atrófica do antro : Concordância : 100%, Recomendação : B, Nível de evidência : 2B

Declaração 16 : A erradicação do H. pylori reduz/regride lesões precursoras de câncer gástrico ? NÃO, para metaplasia intestinal. Concordância : 100%, Recomendação : B, Nível de evidência : 2A

Declaração 17 : O tempo ideal de erradicação do H. pylori, é antes do aparecimento de lesões pré neoplásicas (gastrite atrófica e metaplasia intestinal). Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1ª

Declaração 18 : Na presença de lesões pré neoplásicas, a erradicação do H. pylori reduz o risco de câncer gástrico : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1C

Declaração 19: No Brasil, vigilância e tratamento da população, como medida de prevenção do câncer gástrico não é recomendada. Concordância : 100%, Recomendação : D, Nível de evidência : 4

Declaração 20 : Indicações de erradicação de H. pylori:

Parentes em primeiro grau de portadores de câncer gástrico : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1B

Após ressecção gástrica , ou endoscópica de câncer gástrico : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1B

Pacientes com pangastrite intensa, gastrite atrófica/metaplasia intestinal : Concordância : 100%, Recomendação : B, Nível de evidência : 1B

Declaração 21 : Após a erradicação do H. pylori, o acompanhamento de portadores de condições pré malignas deve ser :

Exame endoscópico com coleta de dois fragmentos do antro e corpo : Concordância : 100%, Recomendação : C, Nível de evidência : 2B

Intervalo de 3 anos entre as endoscopias para pacientes com atrofia e/ou metaplasia intestinal extensa no antro e corpo : Concordância : 100%, Recomendação : D, Nível de evidência : 4

GRUPO 3 : H. pylori e outras alterações associadas

Declaração 22 : Estudos epidemiológicos e animais sugerem relação negativa entre a infecção por H. pylori e asma brônquica ou atopias : Concordância : 100%, Recomendação : B, Nível de evidência : 2B

Declaração 23 : No sangramento gastrointestinal alto secundária a úlcera péptica, a erradicação do H. pylori é mais efetiva que apenas o tratamento com IBP (com ou sem manutenção) na prevenção da úlcera : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1 A

Declaração 24 : Sobre a relação do H. pylori e sangramento gastrointestinal em usuários de antinflamatórios  não horminais (AINES) OU ASPIRINA (AAS):

Erradicação de H. pylori reduz o risco de úlceras e sangramentos em usuários crônicos de AINES OU AAS : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 2 A.

Em usuários crônicos de AINES, a simples erradicação do H. pylori é suficiente para prevenir a recorrência de úlceras ou sangramentos : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1B

Testes para H. pylori e tratamento são indicados antes do tratamento crônico com AAS em pacientes de risco para doenças ulcerosas: Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 2B

Erradicação do H. pylori reduz o risco de recorrência de sangramento em pacientes em uso de AAS, com antecedente de sangramento em úlcera gastrointestinal : Concordância : 100%, Recomendação : B, Nível de evidência : 1B

Declaração 25: H. pylori deve ser erradicado em pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática : Concordância : 100%, Recomendação : B, Nível de evidência : 3 A

Declaração 26: Infecção por H. pylori pode ser fator de risco anemia, baixo nível de ferritina e anemia por deficiência de ferro : Concordância : 100%, Recomendação : b, Nível de evidência : 2 A

Declaração 27: Erradicação do H. pylori não favorece o aparecimento de DRGE : Concordância : 100%, Recomendação : B, Nível de evidência : 1B

Declaração 28: A terapia tripla convencional (IBP em dose standard, 1 grama de amoxacilina, 500mg de claritromicina, duas vezes ao dia por 7 dias) é a primeira opção de tratamento. : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1 A

Declaração 29 : Devido a falta de validação nacional, esquemas alternativos de primeira opção para erradicação do H. pylori, como as terapias sequenciais, esquema concomitante sem bismuto, ou aqueles com sias de bismuto ou levofloxacino não são recomendados para uso rotineiro no Brasil. Em situações especiais, esquema com furazolidona pode ser usado.: Concordância : 86-89%, Recomendação : D, Nível de evidência : 5

Declaração 30 : Esquemas triplos com IBP, levofloxacino e amoxacilina por 10 dias, ou IBP, furazolidona e levofloxacino por 7 a 10 dias, ou esquema quádruplo com IBP, bismuto, tetraciclina e furazolidona por 10 a 14 dias, são recomendados como terapias de secunda e terceira linhas. Concordância : 89%, Recomendação : A/B, Nível de evidência : 1 A/2C.

Basicamente as orientações seguem as mesmas premissas do consenso anterior, porém,  alguns pontos importantes foram modificados nesta edição, e o principal, e mais controverso, é a orientação de tratamento do Helicobacter pylori em todos os pacientes com dispepsia funcional, orientação que não é consenso nos guidelines de associações internacionais. Outro ponto interessante, é a orientação de pesquisa da bactéria em todos os pacientes que realizam endoscopia (afinal , a maioria tem algum sintoma dispéptico que justifica o exame).  Por fim, a declaração de que erradicação não favorece o aparecimento de Doença do Refluxo.

Bibliografia:

1- UpToDate online (2015)

2- COELHO, Luiz Gonzaga et al . 3rd BRAZILIAN CONSENSUS ON Helicobacter pylori. Arq.Gastroenterol.,  São Paulo ,  v. 50, n. 2, p. 81-96, June  2013 .   Available from  http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-28032013000200081&lng=en&nrm=iso>. access on  24  Apr.  2015. Epub Apr 19, 2013.  http://dx.doi.org/10.1590/S0004-28032013005000001.

link : http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-28032013005000113

Saiba mais: Pangastrite enantematosa leve

Os tumores neuroendócrinos gástricos são lesões compostas por hiperplasia das células enterocromafin-like. Os padrões histológicos são variados e confirmam-se pela imunohistoquímica, tendo positividade para marcadores como cromogranina A.

Os tumores neuroendócrinos (TNE) gástricos são divididos clinicamente em três tipos:
Tipo 1: mais comum (80%), ocorre num contexto de gastrite atrófica associado a hipergastrinemia, geralmente múltiplos. Apresentam-se como pequenos nódulos no corpo e limitados à submucosa e mucosa. Geralmente benignos, podendo regredir. As metástases linfonodais são raras, podendo ocorrer em lesões maiores de 2 cm.
Tipo 2: são raros (5%), geralmente menores que 1,5 cm, multifocais no corpo e associado a síndrome neuroendócrina múltipla (MEN tipo 1) e síndrome de Zollinger Ellison. Há metástase em 30% dos casos, preferencialmente quando lesões maiores de 2 cm e com invasão da muscular própria.
Tipo 3: segundo mais comum (15%), é esporádico, solitário e sem associação com gastrite atrófica e sem hipergastrinemia. Ocorrem em qualquer local do estômago e, como os demais, as metástases estão relacionadas com o tamanho, presença de invasão angiolinfática e invasão da muscular própria.

A nova classificação histológica dos TNE gástricos, da Organização Mundial de Saúde, é feita através da contagem mitótica em campos de grande aumento (10 HPF) e pelo índice de Ki67, sendo assim divididos em:
Grau I (bem diferenciado, cerca de 90%): Ki67 ≤ 2% e < 2 mitoses/10 campos de maior aumento;
Grau II (bem diferenciado): Ki67 de 3 a 20% e 2 a 20 mitoses/10 cma;
Grau III (pouco diferenciado): Ki67 > 20% e mitose > 20/10 cma.

Quanto a conduta, deve-se considerar a classificação clínica, o grau histológico, o grau de invasão, o número de lesões, o tamanho do tumor e a presença de invasão angiolinfática ou de metástases.

Nos tumores do tipo 1 e 2, nos casos em que há menos de 5 pólipos e o maior deles for inferior a 1 cm é recomendado ressecção endoscópica, se não houver invasão da camada muscular própria (quando diagnosticado por ecoendoscopia antes da ressecção). O acompanhamento é feito com endoscopia digestiva alta anualmente. Quando houver margens comprometidas da ressecção endoscópica, a ressecção cirúrgica local está indicada (gastrectomia subtotal).

Fatores de risco para doença metastática:
– Invasão da muscular própria
– Invasão angiolinfática
– Classificação histológica grau III (pouco diferenciado)

Tumores neuroendócrinos que apresentam qualquer fator de risco para metástase ou classificados clinicamente como tipo 3, está indicada a gastrectomia com linfadenectomia.

Nos casos de metástases, há opções como técnicas de radiologia intervencionista, radioterapia para disseminação óssea sintomática e quimioterapia em doença metastática irressecável.

CASOS CLÍNICOS
Caso 1: feminina, 32 anos, com hipotireoidismo e depressão, refere pirose e epigastralgia diariamente, sem sinais de alarme. Na EDA, evidenciaram-se pólipos em corpo gástrico e gastrite antral erosiva plana moderada, foram feitas polipectomias. À biópsia e imunohistoquímica, constatou-se tumor neuroendócrino (cromogranina positivo) , Grau I (Ki67 < 2%) , apresentando também atrofia, metaplasia intestinal e padrão morfológico sugerindo gastrite autoimune. Exame laboratorial demonstrou hipergastrinemia, anti- célula parietal positivo e deficiência de vitamina B12. A conduta feita foi reposição de vitamina B12 e orientações quanto ao quadro e seguimento endoscópico.

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA: Tipo 1 CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA: Grau I

Caso 2: masculino, 33 anos, com queixa de dispepsia intermitente há 10 meses, tem hipotireoidismo. É irmão da paciente do caso 1. EDA evidenciou pangastrite enantematosa leve e pólipos gástricos. À biópsia e imunohistoquímica, constatou-se tumor neuroendócrino (cromogranina positivo), Grau II (Ki67 7 %) , invadindo submucosa e com margem profunda comprometida. Apresentando também atrofia, metaplasia intestinal e padrão morfológico sugerindo gastrite autoimune. Devido as margens de ressecção comprometidas e grau histológico um pouco mais agressivo foi indicado o tratamento cirúrgico do qual o paciente se recusou em fazer e perdeu o acompanhamento.

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA: Tipo 1 CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA: Grau II

Caso 3: feminina, 37 anos., com queixa de epigastralgia,. Endoscopia evidenciando pólipos em corpo gástrico sendo um com cerda de 10mm, sendo este ressecado por mucosectomia. Diagnóstico histológico e imunohistoquímico compatível com tumor neuroendócrino, invasor da submucosa e margens cirúrgicas comprometidas, associado a gastrite atrófica. Laboratório com hipergastrimenia e investigação de metástase a distância negativa. Paciente submetida a gastrectomia parcial devido margens cirúrgicas comprometidas.

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA: Tipo 1 CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA: Grau I

Caso 4: feminina, 60 anos, HAS prévia, tendo como queixa principal pirose. EDA apresentando 2 pólipos gástricos na grande curvatura sendo o maior com cerca de 8mm. À biópsia e imunohistoquímica, constatou-se pólipo hiperplásico e o outro como tumor neuroendócrino (cromogranina positivo), Grau I (Ki67 <2%), sem invasão angiolinfática, com margem profunda comprometida, sem atrofia associada. Solicitado tomografia de abdome e gastrina sérica. Paciente não retornou e o seguimento do caso foi perdido.

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA: Tipo 3  CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA: Grau I

Discussão
Os pacientes dos casos 1 e 2 possuem hipotireoidismo e atrofia gástrica, sendo por um com gastrite autoimune confirmada, mostrando a relação que pode existir entre as doenças autominues

Os pacientes dos casos 1 e 2 são irmãos sugerindo a associados do tumor neuroendócrino com fatores genéticos ou com doenças autoimunes que levam a atrofia da mucosa gástrica

Os pacientes dos caso 2 e 3 apresentaram margem cirúrgica comprometida após a ressecção endoscópica tendo sido indicada complementação cirúrgica das lesões.

O paciente do caso 4 apresentava lesão única não associada a gastrite atrófica o que poderia sugerir a classificação clinica como tipo 3. Fala contra este hipótese o pequeno tamanho da lesão.

Conclusão
Apesar de ser uma neoplasia rara, tem-se demonstrado um aumento progressivo da incidência dos tumores neuroendócrinos gástricos e representam atualmente cerca de 10% de todos os TNE gastrointestinais

Constituem um espectro de neoplasias com características clínico-patológicas, mecanismo patogênico e prognóstico diferentes do adenocarcinoma

O conhecimento deste complexo tema com suas classificações e apresentações é de fundamental importância para a condução adequada de tumores desta linhagem

Bibliografia
Dal Pizzol AC, Linhares E, Gonçalves R, Ramos C. Tumores Neuroendócrinos do Estômago: Série de Casos. Revista Brasileira de Cancerologia 2010; 56(4):453-461, Outubro 2010.

Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. World Health Organization Classification of Tumours 2010. p. 53-57.

College of American Pathologists .Protocol for the Examination of Specimens From Patients With Neuroendocrine Tumors (Carcinoid Tumors) of the Stomach. Based on AJCC/UICC TNM, 7th Edition.

Ruszniewski P, Delle Fave G, Cadiot G, et al. Frascati Consensus Conference; European neuroendocrine Tumor Society. Well-differentiated gastric tumors/ carcinomas. Neuroendocrinology 2006;84:158–64.

Hemorragia digestiva alta de origem tumoral é um verdadeiro desafio para o endoscopista.

Não há conduta estabelecida nesta situação e os poucos trabalhos abordando o tema apresentam casuística pequena, com índices de ressangramento variando bastante (17-80%).

O caso apresentado neste vídeo demonstra a aplicação do plasma de argônio em paciente com HDA oriunda de metástase de tumor de células claras de rim para o estômago. Foi utilizado FORCED APC com potencia de 70W e fluxo de 2L/min obtendo com aspecto hemostático final.

Em estudo realizado no ICESP durante um período de 9 meses, 25 pacientes com sangramento de origem tumoral foram tratados com APC. Hemostasia inicial foi obtida em 68,7% dos casos e o ressangramento em 30 dias foi de 33%. Destaque para a alta taxa de mortalidade em 30 dias (20,8%).

Não existe conduta de consenso nessas situações. Estudos na literatura descrevem séries de casos utilizando APC, laser, termocoagulação com heater probe, injeção de álcool e até cianoacrilato. Nenhuma terapia provou superioridade. Não fazer terapia endoscópica também é uma opção. Mais recentemente o uso de Hemospray® tem sido descrito em casos de sangramento de tumores, no entanto, estudos comparativos ainda não foram realizados comprovando sua verdadeira eficácia.

1. Heller SJ, Tokar JL, Nguyen MT, Haluszka O, Weinberg DS (2010) Management of bleeding GI tumors. Gastrointest Endosc 72:817–24. doi: 10.1016/j.gie.2010.06.051

Paciente masculino, 76 anos com quadro de disfagia alta para alimentos sólidos e pastosos, progressiva, há cerca de 1 ano. Acompanhada de halitose, tosse seca, salivação excessiva, regurgitação e emagrecimento de 10 kg no período. A realização do esofagograma e da endoscopia digestiva alta diagnosticaram Divertículo de Zenker, com septo medindo cerca de 2,0 cm. A investigação complementar descartou neoplasia do TGI e de outros sítios, sendo indicada a diverticulotomia endoscópica.

O procedimento foi realizado com o endoscópio flexível padrão, e auxílio do diverticuloscópio flexível. Para o corte do septo utilizamos o Flush Knife com corrente de corte pura de 30W, com início da incisão no topo do septo e progressão distal e verticalmente até a dissecção de cerca de dois terços do septo. Ao final colocado 2 clipes metálicos na base da área cortada, e passada a sonda de alimentação por visão endoscópica. Paciente recebeu antibioticoterapia profilática com Ceftriaxone, e progressão a cada 2 a 3 dias do jejum até dieta sólida, com alta na primeira semana de internação sem intercorrências. O paciente retornou após 1 mês em consulta ambulatorial assintomático.

O divertículo de Zenker mesmo pequeno pode ser muito sintomático. O uso do diverticuloscópio flexível possibilita a exposição adequada do septo e a estabilização do aparelho de endoscopia para a realização da diverticulotomia. E a colocação de 1 a 3 clipes metálicos de rotina após a diverticulotomia tem sido uma técnica utilizada em alguns centros de endoscopia europeus, e pode estar associada com a prevenção de perfuração após o procedimento.¹

Bibliografia

1. Huberty V, El Bacha S, Blero D, Le Moine O, Hassid S, Devière J. Endoscopic treatment for Zenker’s diverticulum: long-term results (with video). Gastrointest Endosc. 2013; 77(5): 701-7.

O tratamento com sucesso das fístulas gastrointestinais ainda é um desafio para o endoscopista.  Uma técnica muito utilizada é a aplicação de clipes. Porém, muitas vezes a fibrose adjacente ao orifício fistuloso ou um orifício fistuloso muito  grande impedem um fechamento adequado.  A aplicação de clipes nas bordas do orifício e coaptação com a utilização de um endoloop utilizando os clipes como âncora pode ser uma opção interessante nestas situações.
 

O divertículo de Killian-Jamieson é raro e frequentemente diagnosticado como divertículo de Zenker. O divertículo de Killian-Jamieson se origina por um espaço no músculo na parede anterolateral do esôfago cervical, inferior ao músculo cricofaríngeo e superior ao músculo longitudinal do esôfago.

Por outro lado, o divertículo de Zenker é formado em uma área de fragilidade, denominada triângulo de Killian, localizado na parede posterior, inferior ao músculo constritor inferior da faringe e acima do músculo cricofaríngeo.

Apesar destas diferenças anatômicas, o tratamento endoscópico é semelhante, consistindo na secção da musculatura hipertônica que constitui o “tabique” do divertículo.

Exame radiológico contrastado revelando divertículo de Zenker (A) e divertículo anterolateral de Killian –Jamieson (B).

Aspecto endoscópico do divertículo de zenker (A) e do divertículo de Killian-Jamieson (B). Note que o colo do divertículo é estreito, ao contrário do D. Zenker, no qual o colo é largo.

Sequência endoscópica do tratamento endoscópico flexível com cap

Bibliografia recomendada:

• Lee CK, Chung IK, Park JY, Lee TH, Lee SH, Park SH, Kim HS, Kim SJ. Endoscopic diverticulotomy with an isolated-tip needle-knife papillotome (Iso-Tome) and a fitted overtube for the treatment of a Killian-Jamieson diverticulum. World J Gastroenterol. 2008 Nov 14;14(42):6589-92.
• Rubesin SE, Levine MS. Killian-Jamieson diverticula: radiographic findings in 16 patients. AJR Am J Roentgenol. 2001 Jul;177(1):85-9.

Primeiro vamos entender a diferença entre corrente de corte e coagulação. Na corrente de corte, ocorre passagem de energia de alta voltagem de forma contínua. Isso causa um aumento instantâneo da temperatura nas células, causando vaporização da água intracelular e o rompimento da célula. Já a corrente de coagulação é obtida pela passagem de corrente interrompida (6% on; 94% off), o que leva a desidratação da célula sem sua ruptura.

A corrente mista (blend) apresenta variações do ciclo que oscilam entre 80% on; 20% off (blend 1) até 12% on; 88% off (blend 3). Cumpre ressaltar que a corrente blend é obtida através do acionamento do pedal de corte (geralmente amarelo). O pedal azul da coagulação é sempre coagulação.

Existem poucos estudos comparando as correntes de corte e coagulação em polipectomias. O maior estudo publicado, é a o mesmo tempo muito antigo e compara dois períodos do serviço de Bruxelas, o primeiro de 1982-1986 em que se utilizou corrente mista e o segundo de 1986-1989 em que se utilizou corrente de coagulação.

Com a corrente de corte observou-se mais sangramentos imediatos e com a corrente de coagulação observou-se mais sangramentos tardios. Cumpre salientar que 12 dos 14 casos de sangramento ocorreram em pólipos maiores de 10 mm.

As diretrizes das sociedades endoscópicas não fazem recomendações sobre qual corrente utilizar.

Já o modo EndoCut alterna os dois tipo de corrente, maximizando o efeito do corte, mas dando tempo suficiente para que ocorra a coagulação. Além disso, a potencia da corrente de corte é variável de acordo com a resistência tecidual. Infelizmente não existem estudos comparando o modo EndoCut com os métodos tradicionais em polipectomias (existem estudos demonstrando menor sangramento e maior eficácia na esfincterotomia).

Bibliografia

http://www.asge.org/assets/0/71312/71314/a287d885-e2ad-4c3b-ae7c-12e035d3061f.pdf