O plano terapêutico, a técnica a ser utilizada, os materiais a serem usados e a forma de realização das ressecções endoscópicas estão diretamente ligados ao tipo de lesão a ser ressecada.
 
Definições das lesões do trato gastrointestinal

• Pólipos (séssil, subpediculado, pediculado)
• Lesões planas (plano-elevadas, planas, plano-deprimidas)
• Lesão plana maior que 10 mm de circunferência = Lesão de crescimento lateral (LST)

 
Ver mais em: Classificação de Yamada e Classificação Japonesa das lesões do trato gastrointestinal
 
O primeiro aspecto a ser avaliado antes de uma ressecção é o tamanho da lesão, sendo que quando menores que 5 mm podem ser ressecadas com pinça de biópsia. Lesões de até 7 mm, em casos selecionados, podem ser ressecadas com alça sem corrente de coagulação (“a frio”). Clique aqui para ver mais sobre o assunto
 
Lesões maiores que 7 mm geralmente são tratadas com corrente de coagualação e conforme a característica de cada lesão:
 
Pólipos pediculados
Do ponto de vista terapêutico, os pólipos pediculados são tratados com ressecção com alça diatérmica. Geralmente usa-se corrente mais de coagulação do que de corte, solicitando que o auxiliar feche a alça com calma e algumas vezes deixando esta fechada por um bom tempo para estrangular o pedículo e assim prevenir sangramento pós-polipectomia.
Quanto maior e mais grosso o pedículo maior a chance de sangramento e por isto algumas medidas podem ser realizadas, como a utilização somente de corrente de coagulação, colocação de endoloop previamente, clipagem com endoclipe antes ou depois da polipectomia e até mesmo a injeção de solução de adrenalina no pedículo. Todas estas técnicas tem suas vantagens e desvantagens sendo a decisão tomada conforme cada situação.
A colocação de endoloop às vezes é inviável em pólipo muito grande principalmente pelo fato do laço ser muito maleável o que dificulta a laçada. Nestes casos pode-se optar por clipar o pedículo, antes ou após a polipectomia. Se for optado pela clipagem prévia deve-se ter cuidado para que alça não entre em contato com o clipe e assim transmita corrente podendo causar danos ao tecido normal.  Se a opção for a clipagem após ressecção, o clipe já deve estar montado e rapidamente acessível pra uso caso ocorra um sangramento imediatamente após a ressecção. Uma opção para evitar, ou ao menos diminuir, o sagramento pós-polipectomia é a injeção solução de adrenalina no pedículo, e após a ressecção pode-se ou não realizar a colocação do clipe. Alguns autores argumentam que o efeito da adrenalina na contenção do sangramento é efêmero, podendo resultar em sangramento tardio e contra-indicam o seu uso isolado como método de prevenção de sangramento.
 
Pólipos subpediculados
Nos pólipos subpediculados a base da lesão deve ser avaliada.  Se o componente que forma o “subpediculo” tiver a mesma característica que a lesão, sugere-se a realização de injeção submucosa antes da ressecção. Isto garante que todo o componente adenomatoso ou anormal seja ressecado. Se a base da lesão tiver a mesma caracterísca do cólon normal a polipectomia simples sem injeção na submucosa pode ser realizada.
 
Lesões planas
As lesões planas devem ser ressecadas sempre após a injeção submucosa de alguma solução (mucosectomia), para afastar a lesão da muscular própria do órgão e assim evitar uma perfuração. Como nas lesões planas o risco de perfuração é maior do que o de sangramento, geralmente usa-se mais corrente de corte do que de coagulação. Deve-se sempre que possível tentar a ressecção da peça em monobloco. Lesões até 2 cm podem ser ressecadas em fragmentos (piecemeal). Segundo a classificação de Gotoda, lesões planas maiores que 2 cm não devem ser ressecadas com alça, sendo estes casos reservados para dissecção endoscópica da submucosa (ESD).
 
 

Para a realização de ressecções com sucesso, além do conhecimento teórico e habilidade técnica deve-se possuir e conhecer os instrumentos de trabalho.

 
Eletrocautério

• Dispositivo que usa alta frequência (300-1000Hz) para não estimular os tecidos neuromusculares do organismo.
• Voltagem é a força de “empurrar” a corrente. Corrente pode ser contínua ou oscilar.
• Potência (watts) é o trabalho realizado pela corrente elétrica em um determinado intervalo de tempo. Fixada pelo operador e constante no cautérios tradicionais.
• Corte puro: alta temperatura em curto espaço de tempo, com corrente contínua, o que leva a explosão celular e “efeito corte”.
• Coagulação: a corrente oscila, com tempo para o tecido não esquentar tão rapidamente, assim desidrata as células, produz dano tecidual mais profundo e “efeito coagulação”.

 
A passagem da corrente depende:

• Área de tecido a ser seccionada (maior área = maior voltagem ou maior tempo necessário)
• Impedância do tecido (maior impedância = maior voltagem ou maior tempo necessário)

 
Eletrocautérios que oscilam sua potência conforme a impedância do tecido são conhecidos como tendo a função endocut:

• Ajuste é feito da potência máxima do ciclo que oscila, por isto recomenda-se usar o dobro da potência usada nos eletrocautérios de potência fixa
• Deve-se manter o pedal pisado constantemente durante todo o procedimento para que o aparelho consiga ir ajustando a potência ideal

 
Ver mais em:  Corte ou Coagulação? Que corrente utilizar?
 
Alças de polipectomia

• Multifilamentar: alça padrão, com tamanho e formatos diferentes para cada caso específico.
• Monofilamentar: alça de um único filamento rígido que por isto tem mais força pra pressionar a mucosa e realizar ressecções mais profundas. Possui também um corte muito rápido, tipo “navalha”, dessa forma o auxiliar deve fechá-la mais lentamente. Usa-se geralmente apenas corrente de coaugulação tendo em vista que o efeito de corte da-se pela própria alça.

 
Técnicas de ressecção profunda
Usadas em casos específicos onde é necessária a ressecção da mucosa e da submucosa, geralmente em lesões que se originam da mucosa profunda, que são denominadas subepiteliais, porém não submucosas (ex: tumores neuroendócrinos, tumor de células granulares).
As três principais técnicas de ressecção endoscópica profunda são:

• Ressecção com alça monofilamentar
• Ligadura elástica da lesão seguida de resseção com alça
• Dissecção endoscópica da submucosa (ESD). Clique aqui para ver mais sobre o assunto

 
 
Ressecção underwater

• Estudos com ecoendoscopia comprovam que após preencher o órgão com água ocorre um afastamento da mucosa em relação a muscular própria. Assim através deste método algumas lesões podem ser ressecadas com segurança sem a necessidade de injeção submucosa.

ASSISTA ALGUNS VÍDEOS DE RESSECÇÕES ENDOSCÓPICAS

 
Polipectomia com profilaxia primária com endoloop

[ddownload id=”4964″]
 
Mucosectomia

[ddownload id=”4963″]
 
Ressecção em piecemeal e profilaxia secundária com endoclipe

[ddownload id=”5577″]
 
 
Ressecção underwater

[ddownload id=”4954″]
 
 
Ressecção profunda com alça monofilamentar

[ddownload id=”4960″]
 
 
Ressecção profunda com ligadura

[ddownload id=”4957″]
 
 
Ressecção profunda com alça monofilamentar underwater

[ddownload id=”4971″]
 
 
 
 

INTRODUÇÃO

A buried bumper syndrome (BBS) é uma complicação decorrente da gastrostomia endoscópica percutânea, e consiste no crescimento de mucosa gástrica sobre o anteparo interno da gastrostomia com alojamento do mesmo em qualquer local no trajeto formado pela sonda, desde as camadas da parede gástrica até as da parede abdominal. Com incidência variando de  0,9 a > 8,8%, é tipicamente tardia (após 3 a 6 meses), mas também foram descritos casos precoces, após 15 a 30 dias da gastrostomia. (1,2)

Clinicamente se caracteriza pela progressiva oclusão do orifício interno do anteparo pela mucosa gástrica, com consequente dificuldade/parada completa na infusão da dieta, dor abdominal durante a infusão, sinais flogísticos no orifício da pele e dificuldade na mobilização manual do anteparo na tentativa de empurrá-lo para a cavidade gástrica ou realizar movimento rotacional.

Tração excessiva é o principal fator causal, mas outros também devem ser considerados, como ganho de peso em resposta à alimentação enteral, tosse severa, etc. Na presença dos sinais e sintomas sugestivos, a endoscopia deve ser realizada para diagnóstico e planejamento terapêutico.

Na maioria dos casos o anteparo interno sepultado é retirado através de uma incisão externa no local da entrada da sonda na pele sob anestesia local ou laparotomia. Essa abordagem pode resultar em dor local, infecção de ferida ou fístula gastrocutânea.

Tendo em vista um tratamento menos invasivo nestes pacientes, foram propostas uma série de alternativas endoscópicas.

TÉCNICAS 

As técnicas já descritas consistem em:

• Passagem de fio guia através da sonda até o orifício do anteparo interno servindo de guia para dilatadores de Savary-Gilliard introduzidos pelo tubo já previamente cortado próximo à pele para aplicar pressão externa no anteparo e empurrá-lo pra a câmara gástrica (3,4).

• Incisões radiais da mucosa gástrica com needle-knife para exposição do anteparo quando este está pouco visível (utilizando-se fio guia, azul de metileno, pinça de biópsia, etc para identificação do orifício interno como referência), e posterior apreensão do mesmo. Se necessário o orifício feito através das incisões pode ser ampliado com dilatação por balão (5,6,10).

• “Push-pull T technique“ – uma alça de polipectomia é passada através do orifício interno do anteparo (com ou sem ajuda de um fio guia) e se exterioriza pelo tubo na parede abdominal previamente cortado. A alça captura um pedaço do tubo removido e é realizada uma tração do conjunto para dentro do estômago e ele é retirado pela boca (7)

• Uso de novo kit de gastrostomia para retirada do anteparo e troca no mesmo tempo. Realiza-se corte da sonda de gastrostomia a 3 cm da pele e introdução por ela da agulha disponível no kit para passagem do fio guia pelo orifício do anteparo interno para a cavidade gástrica. Captura do fio com alça, retirada do mesmo pela boca e introdução de nova sonda guiada para o estômago, cuja extremidade afilada se encaixa na sonda antiga e é realizada a tração do fio guia ao nível da pele (podendo ser realizada incisão na pele para saída do anteparo se necessário) (8,9).

• Uso de balão dilatador. Corte da sonda de gastrostomia 3 cm acima da pele e introdução de fio guia. Passagem de balão dilatador de 18 mm por sobre o guia, através do endoscópio, com insuflação do mesmo dentro do orifício do anteparo interno até sua retenção total dentro da sonda. Tração do conjunto endoscópio + balão permite a tração do anteparo para dentro do estômago, posterior retirada pela boca, com introdução de nova sonda de gastrostomia com o mesmo fio guia durante o mesmo procedimento (11,12).

• Uso de papilótomo. Introdução do papilótomo via sonda de gastrostomia cortada para realizar incisões radiais na mucosa recobrindo o anteparo para expô-lo (13,14).

• ESD (endoscopic submucosal dissection). Dissecção submucosa até exposição do anteparo (16).

Foram propostas formas de avaliação do grau de migração do anteparo para planejamento  terapêutico pelo possível risco de perfuração dependendo de sua localização. Branden et al. e Tanaka et al. (6,17) sugeriram avaliação por ultrassom endoscópico para determinação de posição intramural (profundamente na mucosa hipertrofiada ou dentro das camadas musculares) ou extramural (entre as paredes gástrica e abdominal), para decisão de tratamento endoscópico ou cirúrgico respectivamente.

Publicação recente (15) sugere uma classificação (Richter-Schrag) baseada nos achados endoscópicos para planejamento terapêutico:

IA – Extracorporal parcial, localizada no subcutâneo / IB – Extracorporal total : Incisão para retirada, com cicatrização e conduta dependendo da presença ou não de fístula gastrocutânea.

II – Localizada na submucosa gástrica, anteparo parcialmente visível pela EDA, bom grau de mobilização por pressão externa. Tratamento endoscópico – geralmente a retirada é possível com enrijecimento da sonda (guia ou balão) e pressão para lúmen gástrico.

III – Localizado na submucosa gástrica podendo envolver parcialmente muscular, anteparo não visível, com ou sem fistula interna, boa mobilização. Tratamento endoscópico – dissecção da mucosa/submucosa para exposição do anteparo e realização de manobra descrita na classificação anterior.

IV – Localização fora da parede gástrica, anteparo não visível, com ou sem fístula interna (que pode ser tangencial ao óstio do anteparo), mobilização ruim ou inexistente. Tratamento – devido à sua localização profunda e muitas vezes imprecisa, tem alto risco de complicações no tratamento endoscópico (perfuração, sangramento de difícil controle, etc). Geralmente optado por tratamento cirúrgico.

A: Sonda de GTT com posicionamento adequado. B: Sonda localizada na submucosa gástrica, anteparo parcialmente visível, classificação II de Richter-Schrag. C: Sonda localizada na submucosa gástrica, anteparo não visível, classificação III de Richter-Schrag.

PREVENÇÃO

Para prevenir tal complicação, são recomendadas as seguintes medidas (5,6):

• No momento da confecção da PEG, o anteparo externo deve ser fixado justo à pele (mas o suficiente para ainda ser possível realizar movimento de rotação com o anteparo interno na visão endoscópica) para boa aposição da parede gástrica na abdominal. Nos próximos dias o anteparo deve ser afastado aproximadamente 0,5 a 1 cm da pele para evitar isquemia e necrose por pressão.
• Os cuidadores devem ser orientados a, no momento da limpeza do local, se assegurar que a sonda se move para dentro e para fora por no mínimo 1 cm e que realiza movimentos rotacionais com um mínimo de resistência.
• Quando a sonda não está em uso ela deve ser coberta para prevenir tração inadvertida por parte do paciente.
• Qualquer restrição de movimento da sonda, dificuldade de passagem da dieta, vazamento ou dor local devem ser prontamente avaliados.

REFERÊNCIAS

1. Lee TH, Lin JT. Clinical manifestations and management of buried bumper syndrome in patients with percutaneous endoscopic gastrostomy. Gastrointest Endosc. 2008;68:580–584

2. Ma MM, Semlacher EA, Fedorak RN et al. The buried gastrostomy bumper syndrome: prevention and endoscopic approaches to removal. Gastrointest Endosc 1995;41:505–508

3. Klein S, Heare BR, Soloway RD. The “buried bumper syndrome”: a complication of percutaneous endoscopic gastrostomy. Am J Gastroenterol 1990;85:448–450

4. Gumaste VV, Krachman M, Pottipati A, Dave P. Removal of an embedded PEG bumper. Gastrointest Endosc 1993;93:598-9.

5. Ma MM, Semlacher EA, Fedorak RN et al. The buried gastrostomy bumper syndrome: prevention and endoscopic approaches to removal. Gastrointest Endosc 1995;41:505–508

6. Braden B, Brandstaetter M, Caspary WF et al. Buried bumper syndrome: treatment guided by catheter probe US. Gastrointest Endosc 2003;57:747–751

7. Boyd JW, DeLegge MH, Shamburek RD et al. The buried bumper syndrome: a new technique for safe, endoscopic PEG removal. Gastrointest Endosc 1995;41:508–511

8. Venu RP, Brown RD, Pastika BJ, Erikson LW (2002) The buried bumper syndrome: a simple management approach in two patients. Gastrointest Endosc 56:582–584

9. Fay DE, Luther R, Gruber M. A single procedure endoscopictechnique for replacing partially extruded percutaneousendoscopic gastrostomy tubes. Gastrointest Endosc 1990;36:298-300.

10. Sauer B, Staritz M. Buried bumper: a new method of non-surgical removal. Z Gastroenterol 2004;42:227–232

11. Strock P, Weber J (2005) Buried bumper syndrome: endoscopic management using a balloon dilator. Endoscopy 2005;37:279

12. Christiaens P, Bossuyt P, Cuyle P-J et al (2014) Buried bumper syndrome: single-step endoscopic management and replacement. Gastrointest Endosc 2014;80:336

13. Müller-Gerbes D, Aymaz S, Dormann AJ. Management of the buried bumper syndrome: a new minimally invasive technique – the push method. Z Gastroenterol 2009;47:1145–1148

14. Cyrany R, Repak T, Douda T et al. Cannulotome introduced via a percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tube. Endoscopy 2012;44:E422–E423

15. Richter-Schrag H J, Fischer A. Buried bumper syndrome: a new classification and therapy algorithm. Chirurg 2015;86(10):963-9

16. Curcio G, Granata A, Ligresti D, Tarantino I, Barresi L, Traina M. Buried bumper syndrome treated with HybridKnife endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc 2014; 80: 916-7

17. Tanaka Y, Akahoshi K, Motomura Y et al. Pretherapeutic evaluation of buried bumper syndrome by endoscopic ultrasonography. Endoscopy 2012;44:E162

Postado por

Thienes Maria da Costa Lima

Médica do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Nossa Senhora das Graças – Curitiba/PR

Especialização em Endoscopia Digestiva pelo Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP)

Paciente feminina, 48 anos, com antecedente de transplante de medula óssea alogênico há 40 dias por mielofibrose secundaria à trombocitemia essencial, veio ao pronto-socorro por quadro de dor abdominal, náuseas e vômitos há 1 semana. Em uso profilático de fluconazol e bactrim.

Realizada endoscopia digestiva alta que observou:

Exame com Narrow Band Imaging (NBI).

Exame com NBI.

Exame com NBI.

A ESD é uma das técnicas de ressecções endoscópicas desenvolvida na década de 90 no Japão e se diferencia dos demais métodos pela possibilidade de ressecção extensa, em monobloco, ampliando as possibilidades do tratamento endoscópico e com melhores resultados curativos.

Embora seja uma técnica bastante eficaz, está associada a taxas superiores de complicações devido à dificuldade técnica inerente ao procedimento.

É constituída basicamente pelas seguintes etapas: delimitação, incisão e dissecção.

A seguir vamos enumerar pontos fundamentais para iniciar e aprimorar a técnica, com objetivo de aumentar a eficiência e reduzir as complicações

1. Identificar e avaliar de forma precisa as lesões quanto aos limites e ao nível de invasão, sendo fundamental o uso da cromoscopia convencional com corante. Em determinados casos são necessários a cromoscopia digital com magnificação e eventualmente a ecoendoscopia.

2. Ter conhecimento das indicações precisas do tratamento endoscópico e quais métodos são apropriados para cada caso considerando tamanho, localização e presença de fibrose

3. Antes de iniciar a técnica da ESD é necessário ter proficiência nos procedimentos terapêuticos como ligadura, hemostasia, polipectomia, mucosectomia e familiaridade com acessórios como cateter injetor, endoloop e clipador.

4. Uma etapa fundamental é assistir a vários procedimentos em cursos ou vídeos com diferentes knifes e técnicas, e também realizar leitura específica

5. Ter contato direto com a técnica auxiliando nos procedimentos e participando de Workshops de ESD em modelos animais.

6. Realizar primeiros procedimentos em conjunto com colega com mais experiência. Iniciar por lesões menores, em localização mais favorável e sem componente cicatricial, em pacientes sem comorbidades.

7. Preparo da sala: necessário sistema de videoendoscopia, unidade eletrocirúrgica com recursos de corte pulsado, coagulação soft e forced. Insuflador de CO2 é desejável para intervenções no esôfago, cólon e reto, e particularmente na ocorrência de perfuração.

8. Aparelhos e acessórios:

A. Os endoscópios devem estar com iluminação, comandos e angulações em perfeitas condições. Desejável ter aparelhos com diferentes características como terapêutico, duplo canal, pediátrico e multibanding scope para serem utilizados diante de alguma dificuldade nas manobras ou no posicionamento.

B. Caps ou attachment, que são adaptados na ponta do endoscópio para manter distância e campo visual entre o aparelho e a estrutura, facilitam acesso à camada submucosa para dissecção.

C. Cateter injetor para injeção de solução na camada submucosa para criar coxim de segurança para incisão e dissecção. O cateter ideal é de fino calibre, alto fluxo e bisel curto.

D. Pinça de coagulação para pré-coagulação mecânica do vaso identificado e isolado, ou para hemostasia do foco hemorrágico (soft coagulação 80W Effect 5);

E. Clipador para oclusão de perfuração, hemostasia de vaso de maior calibre ou sangramento refratário à coagulação com pinça, e para aproximação das bordas ao final do procedimento.

F. Knifes são os acessórios para realizar a demarcação, incisão e a própria dissecção, sendo que atualmente existem diversos tipos disponíveis. Em geral optamos pela utilização de apenas um tipo de knife no qual temos melhor adaptação e segurança no seu manejo.

9. Solução para cromoscopia: a avaliação das lesões esofágicas com a solução de lugol  (1% a 1,5%) é melhor que a cromoscopia digital para a definição das bordas. O índigo-carmin é utilizado para a avaliação das lesões gástricas e colorretais. As lesões gástricas, por vezes, são de difícil identificação das bordas à luz branca ou com índigo-carmin e nestes casos a cromoscopia digital com magnificação é muito útil. No cólon e no esôfago estes recursos são úteis para estimar o nível de invasão da lesão.

Avaliação com luz branca.

Cromoscopia com índigo-carmin.

10. Soluções para injeção: podemos utilizar solução fisiológica, Manitol, Voluven, Ácido Hialurônico, entre outras. É necessário que a solução seja eletrolítica para que ocorra a transmissão da corrente elétrica. Soluções com maior osmolaridade apresentam menor absorção e portanto maior tempo de permanência na camada submucosa.

11. Delimitação: é a etapa inicial e de extrema importância para garantir a radicalidade da ressecção. A delimitação das lesões esofagogástricas é realizada com o próprio knife,  distando 5 mm da lesão, e com uso da corrente de coagulação modo soft ou forced

.

Delimitação da lesão.

12. Infiltração da solução escolhida, com cateter injetor, deve ser realizada na margem externa da demarcação. Necessário optar por cateter adequado, puncionar obliquamente e sem força excessiva para atingir a camada submucosa, evitando a injeção inadvertida na camada muscular própria ou transfixação da parede. Cuidados adicionais são evitar a punção de vasos visíveis e a insuflação exagerada do órgão.

Injeção de solução na submucosa.

13. Incisão

• deve ser iniciada em geral pelo local de maior dificuldade de abordagem e pela porção inferior em relação à ação gravitacional.
• A técnica para evitar sangramento e perfuração nesta etapa é o ajuste adequado do bisturi no modo endo cut:
  • VIO 300: Efeito 2 a 4; duração 2 ou 3; intervalo 2 ou 3 (*)
  • ICC 200: endo cut 80 a 100 W; efeito 3 ou 4 (*)
• avançar o knife lentamente e realizar incisão superficial, sem atingir planos profundos, evitando-se a secção dos vasos calibrosos e da muscular própria.

(*) os ajustes do bisturi elétrico apresentados são apenas como referência. Dependendo da estratégia e do tipo de knife a incisão pode ser inicialmente parcial, seguida de dissecção também parcial antes de se completar toda a circunferência.

Incisão da mucosa.

14. Dissecção:

• é a etapa mais trabalhosa do procedimento
• é realizada com o knife utilizando corrente de coagulação forced ou swift
  • VIO 300: 40W; efeito 3 ou 4
  • ICC 200: 40W; efeito 3
• Os fatores importantes para uma dissecção de qualidade e segura são trabalhar sempre com boa visão, utilizar o cap de forma adequada, bom posicionamento do aparelho, trabalhar com coxim submucoso adequado e dissecar junto à camada muscular própria.

Dissecção da camada submucosa.

15. Pré-coagulação e Hemostasia: os vasos devem ser previamente identificados e seccionados diretamente com o knife quando de fino calibre, porém os mais calibrosos devem ser pré-coagulados previamente à secção com o knife, utilizando-se a pinça de coagulação (ICC 200: soft 80 W; efeito 5 / VIO 300: soft 80W; efeito 5). Caso ocorra sangramento durante a dissecção, o tratamento depende da natureza venosa ou arterial e da intensidade: sangramento em babação pode ser tratado com próprio knife com a corrente de coagulação, porém sangramento arterial ou volumoso deve ser controlado imediatamente com pinça de coagulação (coagrasper).

Vaso calibroso identificado durante ESD.

Pré-coagulação.

Aspecto após dissecção de vaso calibroso.

16. Revisão cuidadosa é obrigatória ao final do procedimento para identificar vasos que requeiram coagulação complementar, pontos de perfuração ou áreas com lesão da camada muscular própria com risco de perfuração tardia. Nestes casos são mandatórios o uso de clipes que devem ser aplicados de forma cuidadosa para evitar laceração e mais danos à camada muscular.

Realizar revisão do leito de ressecção.

17. Cuidados com a peça ressecada são:

1. Recuperar em bloco, evitando a fragmentação
2. Fixar sobre uma base utilizando alfinetes, com a devida orientação
3. Medir e examinar a peça quanto ao comprometimento das margens
4. Documentação fotográfica
5. Imergir em solução de formol.

Peça pós-ESD.

Considerações finais:

As ressecções endoscópicas trazem grandes benefícios aos pacientes por oferecerem tratamento minimamente invasivo, preservando a qualidade de vida.

A ESD é uma técnica que possibilita amplas ressecções curativas, porém, associada à dificuldade técnica e complicações, tais como sangramento e perfuração. A sua execução com segurança requer tempo, equipamentos, acessórios e treinamento específico.

Abaixo vídeos com casos de ESD de estômago e cólon ascendente.

Paciente masculino, 48 anos, realizou endoscopia digestiva alta por dispepsia, e foram observadas as seguintes lesões no duodeno:

Paciente masculino, 65 anos, com antecedente de cirrose por Hepatite C, deu entrada no pronto-socorro por quadro de melena há 2 dias. Nega antecedente de sangramento. Ao exame apresentava-se descorado 2+/4+, PA: 100 x 65 mmHg, FC: 102 bpm, Glasgow 15, e com estigmas periféricos de hepatopatia crônica com telangiectasias no tórax e rarefação de pêlos em membros. Laboratório mostrou Hb: 8,5 g/dL e plaquetas: 75.000 /mm³. Realizada endoscopia (imagens abaixo):

Assuntos relacionados:

Caso clínico – Hemorragia digestiva alta de tumor metastático de estômago

Tratamento endoscópico das varizes de fundo gástrico

HDA – Guia resumido de condutas  desde a admissão até a alta

Artigo comentado – Tratamento de ectasia vascular antral com ligadura elástica

Paciente sexo feminino, 40 anos, queixa de tosse crônica. Nega sintomas de refluxo ou outros sintomas gastrointestinais. Nega rinite, alergias, tabagismo. Refere uso de corticoides em doses baixas para tratamento de lupus eritematoso sistêmico.

Realizou EDA (clique nas imagens para ampliar):

Realizadas biópsias:

Paciente de 68 anos com quadro de melena ha 3 dias. Realizou endoscopia evidenciando coágulo aderido no bulbo duodenal. Após remoção do coágulo foi identificada lesão com sangramento ativo. Qual o diagnóstico e melhor conduta para este caso?

Assuntos relacionados

Caso clínico – Hemorragia digestiva alta de tumor metastático de estômago

Tratamento endoscópico das varizes de fundo gástrico

HDA – Guia resumido de condutas  desde a admissão até a alta

Artigo comentado – Tratamento de ectasia vascular antral com ligadura elástica

INTRODUÇÃO

A alergia alimentar é uma resposta adversa imunomediada para alimentos. As respostas imunológicas responsáveis ​​por alergias alimentares são frequentemente classificadas como anticorpo IgE mediada, mediada por células (não-IgE)  ou causada por respostas imunes combinadas. A esofagite eosinofílica (EoE) induzida através do alimento é relacionada com ambas.

FISIOPATOLOGIA

A esofagite eosinofílica exibe semelhanças com outras doenças atópicas. As células inflamatórias e citocinas secretadas são semelhantes ao que ocorre nas reações atópicas clássicas, tais como asma, rinite alérgica e dermatite atópica.

A exposição ao alérgeno tem sido bem documentada por ter um papel na patogênese da esofagite eosinofílica pediátrica. Em adultos, foi levantada a hipótese de que a exposição ao alérgeno desempenha um papel na fisiopatologia da EoE, principalmente com história pessoal e familiar de atopia.

As evidências das implicações dos alimentos na fisiopatologia do adulto com EoE são cada vez mais comprovadas, sendo uma das tendências para o diagnóstico e tratamento.

DIAGNÓSTICO

Em relatos de pacientes com esofagite eosinofílica, geralmente mais de 2/3 têm testes positivos para IgE específico para algum alimento. Além disso, 6-24% das pessoas com esofagite eosinofílica têm alergias alimentares anafiláticas. Assim, a identificação e gestão de alergia alimentar mediada por IgE é um componente importante dos cuidados para muitos pacientes com esofagite eosinofílica.

O teste para alergias alimentares não é perfeito. O teste cutâneo e o teste de contato atópico podem resultar falsos positivos e negativos. Mas, em geral, se um alimento é negativo nos testes de pele e atopia é improvável que tais alimentos sejam a causa da doença, com a exceção de leite. Os alimentos mais comuns detectados na pele são leite, ovo, trigo, soja, amendoim, frango, carne bovina e milho. O leite é provavelmente um dos alimentos mais comuns para desencadear EoE.

TRATAMENTO

Os alimentos que são recomendados para restrição devem ser cuidadosamente evitados porque mesmo pequenas quantidades podem ser suficientes para a inflamação persistente do esôfago.

Com o aumento do reconhecimento da esofagite eosinofílica (EoE), terapias farmacológicas e dietéticas têm surgido como opção de tratamento primário. A efetividade da terapia de eliminação dietética apoia o conceito da definição de EoE como uma doença esofágica antígeno imuno mediada.

Existem três tipos de terapia dietética:

• dieta elementar com eliminação completa de alimentos via oral
• dieta de eliminação baseada em resultados de testes alérgicos
• dieta de eliminação empírica baseada em alérgenos comuns

Dieta elementar: estudos demonstraram que a dieta elementar fornece a maior probabilidade de remissão histológica da doença. Além disso, o tempo de recuperação é rápido, variando de 8.5 dias a quatro semanas. A pouca variação de alimentos, baixa tolerância e adesão à dieta, e possível necessidade de sonda são desvantagens. O período de reintrodução dos alimentos pode variar de meses a 1 ano. Há também a necessidade de reavaliações periódicas por endoscopias e biópsias. Ainda, o custo pode ser outra barreira para este tipo de tratamento.

Dieta de eliminação com testes alérgicos: pode identificar os alimentos desencadeantes, acelerando a eliminação e a reintrodução. Porém, ao utilizar os testes alérgicos, a eficácia foi igual ou pior quando comparado a dieta de eliminação empírica. Tanto resultados falso positivos como falso negativos ocorrem. Além disso, estudos demonstram maior envolvimento de mecanismos de hipersensibilidade alimentar mediados por células do que de mecanismos IgE mediados. Assim, a utilidade dos testes de IgE específica é controversa.

Dieta de eliminação empírica: consiste na exclusão dos principais alérgenos (leite, ovo, soja, trigo, amendoim/oleaginosas, peixes/frutos do mar). Além disso, a eliminação empírica dos 4 alérgenos mais comuns (leite, soja, trigo e ovo) também se revelou eficaz. A dieta de eliminação empírica demonstra um alto grau de eficiência na redução dos sintomas e da contagem de eosinófilos no esôfago, permitindo que os alimentos habitualmente consumidos possam ser incluídos na dieta, evitando apenas alimentos desencadeantes específicos. Um problema com este método tem sido durante o processo de reintrodução dos alimentos. Idealmente, uma endoscopia com biópsia deveria ser realizada após cada reintrodução do alimento. Esta abordagem é um tanto demorada e onerosa. Realizar endoscopias após reintroduzir dois ou três alimentos reduz os custos, mas pode causar confusão na identificação de um alimento específico, se as biópsias mostram eosinofilia recorrente. Recidiva dos sintomas são frequentemente utilizada como um marcador de atividade da doença, porém os sintomas podem aparecer de forma tardia após a reintrodução. Além disso, pacientes com estenoses esofágicas de alto grau podem ter disfagia persistente, mesmo após o controle da inflamação do esôfago. De forma prática, a dieta de eliminação pode ser um desafio devido as preocupações com a contaminação dos alimentos e custos dos alimentos livres de alérgenos.

Diversos estudos avaliaram diferenças entre respondedores e não respondedores à dieta, mas apenas alguns encontraram diferenças claras entre os grupos. Fatores associados foram: idade, alérgenos testados, diferenças geográficas, desencadeantes não alimentares, DRGE, adesão ao tratamento, alterações endoscópicas e genética.

A meta em longo prazo de cada abordagem dietética é a identificação eventual de um único ou limitado número de desencadeantes, permitindo o retorno para a dieta habitual o mais rápido possível. A escolha da terapia deve ser realizada individualmente, discutindo com o paciente os prós e contras.

Estudos continuam a apoiar a terapia dietética como um tratamento importante e efetivo para a EoE. Embora os esteroides tópicos continuem a ser a principal forma de tratamento.

Confira também: Esofagite por cândida – Kodsi | Varizes de colédoco : uma causa rara de hemobilia

Bibliografia:

1-Diet therapy for eosinophilic esophagitis: when, why and how. Vashi R, Hirano I. Curr Opin Gastroenterol. 2013 Jul;29(4):407-15.

2-Gastroenterology Volume 133, Issue 4, October 2007, Pages 1342–1363

3- Eosinophilic Esophagitis Liacouras, Chris A. (et al.) (Eds.), ISBN 978-1-60761-515-6, 2012, XVI.

ASSUNTOS RELACIONADOS:

Caso Clínico – Diagnosticando corretamente a esofagite eosinofílica

Assuntos gerais – Esofagite eosinofílica

Quiz – Qual sua hipótese para este caso?

Galeria de imagem: Esofagite Eosinofílica