A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma condição frequente no mundo todo. Esta complicação leva a internações hospitalares prolongadas e está associada à significativa morbidade e mortalidade, principalmente nos idosos.  As causas mais comuns de HDA são as não varicosas, sendo a úlcera péptica a mais frequente.

O manejo adequado do paciente e o uso de técnicas endoscópicas apropriadas melhoram o prognóstico e reduzem a taxa ressangramento.

Neste artigo será abordado exclusivamente o tratamento endoscópico. Para o ver o manejo completo do paciente, desde a admissão até a alta acesse o link a seguir: Algorritmo para tratamento da HDA

Classificação de Forrest

Esta classificação divide as úlceras em sangramento ativo, sinais de sangramento recente e úlceras sem sinais de sangramento. Através dela é possível estimar o risco de ressangramento se a lesão não for tratada e avaliar a necessidade de tratamento endoscópico.

Classificação de Forrest. Clique para ampliar.

Indicação de Tratamento Endoscópico

• Todas as úlceras com sangramento ativo devem ser tratadas (Forrest IA e IB).
• Todas as úlceras com vaso visível, mesmo sem sangramento, devem ser tratadas (Forrest IIA).
• O tratamento de úlceras com coágulos firmemente aderidos (Forrest IIB) que não são removidos após a lavagem vigorosa é controverso.  Se o coágulo é facilmente removido com a lavagem e evidencia um vaso visível abaixo ou sangramento ativo, deve ser tratado. Porém, se o coágulo é firme e de difícil remoção, a literatura não demonstra uma vantagem evidente no tratamento. Neste caso a conduta deve ser individualizada.
• As lesões com manchas hematínicas planas (Forrest IIC) não necessitam tratamento endoscópico.
• As úlceras de base fibrinosa limpa (Forrest III) não necessitam tratamento endoscópico.

Técnicas Endoscópicas

Hemostasia com injeção de solução fisiológica e adrenalina

Úlcera bulbar Forrest Ib. Injeção de solução de soro e adrenalina com controle do sangramento. Após a injeção com solução de adrenalina um segundo método deve ser aplicado.

A injeção de solução de soro fisiológico com adrenalina  não deve ser utilizada como monoterapia. Após a injeção a hemostasia ocorre através do tamponamento do vaso pela bolha submucosa formada pelo soro e também pela vasoconstrição causada pela adrenalina. Porém, este efeito é efêmero e se outro método não for aplicado o sangramento vai recidivar em um curto período de tempo.

Esta é uma ótima técnica para parar ou reduzir bastante o sangramento ativo facilitando a identificação do ponto sangrante e  permitir a aplicação de um segundo método hemostático com mais precisão.

A diluição da solução de adrenalina e soro deve ser de 1:10000 ou 1:20000. Esta diluição é obtida através da mistura de uma ampola (1 ml) de adrenalina em 9 ml de soro fisiológico ou de 1 ml de adrenalina em 19 ml de soro fisiológico.

A injeção deve ser realizada nas bordas da úlcera, nos 4 quadrantes, formando uma bolha.  Geralmente é necessário um grande volume (10-20 ml)  para se obter uma hemostasia adequada.

Ela é indicada apenas em úlceras com sangramento ativo para facilitar a aplicação de um segundo método endoscópico. Nas úlceras com estigmas de sangramento recente (FIIa e FIIb) e sem sangramento ativo o tratamento definitivo com agentes esclerosantes, métodos térmicos ou mecânicos pode ser realizado diretamente.

Injeção de agentes esclerosantes

Agulha injetora

A injeção de agentes esclerosantes, diferente da injeção de solução de adrenalina, pode ser usada como terapia definitiva, associada ou não à injeção de adrenalina. Esta técnica apresenta resultados que podem ser comparados aos métodos térmicos e mecânicos. As substâncias que costumam ser utilizadas são o álcool absoluto e a etalonamina. A injeção destas substâncias deve ser realizada em pequeno volume (0,5 à 2 ml por punção) nos quatro quadrantes, bem próximo do vaso visível ou sangrante.  A injeção direto no vaso não é recomendada. Estes agentes esclerosantes não são utilizados com frequência no tratamento da úlcera hemorrágica e estão associados ao aumento do tamanho da úlcera e a um risco aumentado de perfuração no caso de injeção profunda ou em grande volume.

Uma outra classe separada de agentes injetáveis são as colas de fibrina e o cianoacrilato que podem ser utilizados para obliterar o vaso e formar um tecido selante sobre a área sangrante.

A solução de glicose  50% e adrenalina (1:10000) pode ser utilizada em um volume maior do que as outras substâncias esclerosantes. Com isso é possível se obter um efeito de tamponamento, vasoconstrição e também esclerose do vaso sangrante. Esta é uma boa opção, melhor do que a injeção de  solução fisiológica e adrenalina isolada, quando não se tem outros métodos disponíveis (infelizmente esta é uma realidade dura para quem trabalha com serviço público fora de grandes centros).

Terapia térmica

Para a coagulação do vaso sangrante podem ser utilizados cateteres de contato como o Heater probe ou o cateter bipolar e métodos de não contato como o plasma de argônio (APC).

Quando se utiliza os cateteres de contato é importante pressionar o cateter sobre o vaso, comprimindo o mesmo até o seu completo colabamento e cauterizando até formar uma depressão, confirmando a completa coagulação do vaso.

Heater probe. Aplicação de pressão sobre o vaso até o seu completo colabamento.

Já o APC deve ser utilizado sem encostar na mucosa ou no vaso, evitando a aderência da crosta formada na extremidade do cateter. Geralmente ele é regulado com fluxo de 1,5 à 2 l/min e 30 – 40 w de potência.

Coagulação com plasma de argônico. Este método é aplicado sem contato com a mucosa.

Uma outra opção, muito utilizada no controle de vasos sangrantes durante a realização de ESD, é o uso de pinças de coagulação (coagrasper).  Estas pinças são utilizadas no modo soft coagulation e tem a vantagem de permitir uma coagulação precisa, somente do vaso sangrante, preservando o tecido adjacente.

Presença de 2 pequenas ulcerações com vasos visíveis (Forrest IIA). Realizada coagulação dos vasos com coagrasper.

Em último caso, na indisponibilidade de um cateter bipolar, APC ou coagrasper, uma alça de polipectomia com a pontinha exposta, em modo soft coagulation pode salvar o dia…

Clipes

Os clipes endoscópicos tem um excelente resultado na obtenção da hemostasia e redução do ressangramento.  Os modelos recentes permitem a rotação do clipe facilitando ainda mais a sua utilização.  Eles devem ser aplicados diretamente sobre o vaso sangrante e de preferência utilizando pelo menos 2 clipes obstruindo os dois lados do vaso.

Úlcera com vaso visível. Aplicação de clipe.

Esta técnica tem uma vantagem teórica sobre os outros métodos no tratamento de pacientes em uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários, pois causa menor trauma ao tecido adjacente reduzindo o risco de sangramentos adicionais.  Também é a técnica de escolha em pacientes que apresentaram ressangramento.

Hemospray

É um pó hemostático desenvolvido para uso endoscópico. Ele é composto de partículas não orgânicas, biologicamente inertes, que se tornam aderentes e coesas quando entram em contato com a humidade do TGI,  funcionando como uma barreira hemostática mecânica.  Sua indicação é exclusiva em sangramentos ativos.

A grande aplicação é para aqueles sangramentos volumosos onde a terapêutica endoscópica inicial falha, funcionando como um método de resgate, evitando a cirurgia.  Ele está liberado para uso em lesões sangrantes não varicosas mas já existem estudos demonstrando sua aplicação também no sangramento varicoso.

A desvantagem é que é um método temporário, geralmente necessitando uma revisão endoscópica e  também de alto custo.

Conclusão

Existem várias opções endoscópicas para o controle do sangramento da úlcera péptica. É importante reforçar os seguintes conceitos:

• Sempre tratar úlceras F IA, F IB e F IIA
• Lavar vigorosamente os coágulos aderidos (F IIB). Se sangrarem ou  um vaso visível for exposto ele deve ser tratado. Nos coágulos firmemente aderidos a conduta deve ser individualizada.
• Injeção de solução de adrenalina é excelente para reduzir o sangramento ativo mas nunca deve ser utilizada como monoterapia
• De preferência utilizar técnicas térmicas ou mecânicas
• Novas tecnologias como o Hemospray e clipes maiores como o OVESCO logo farão parte das nossas opções para o tratamento da hemorragia digestiva de difícil controle.

Referências

ESGE guideline

ASGE guideline

Paciente de 48 anos, com relato de anemia ferropriva há cerca de dois anos, necessitando múltiplas tranfusões sanguínea e reposição venosa de ferro sem controle adequado. Nega perda de peso. À admissão apresentava Hb= 6,0 mg/dL. Antecedente médico de hipertensão arterial sistêmica em uso de Losartana e Hidroclorotiazida. Ao exame físico foram observadas lesões sugestivas de ectasias vasculares em lábios, além de lesões de aspecto similar em região genital. Submetida então a endoscopia digestiva alta que evidenciou:

Em relação ao quadro clínico apresentado, assinale a alternativa incorreta:

O Hemospray^TM é um novo pó hemostático desenvolvido para uso endoscópico.

É composto de partículas não orgânicas, biologicamente inertes, que se tornam aderentes e coesas quando entram em contato com a umidade do TGI. Funciona portanto, como uma barreira hemostática mecânica.

Clique para ampliar: Mecanismo de ação do Hemospray

Para que ocorra a ação eficaz do Hemospray, é necessário que haja sangramento ativo. Ele não estaria indicado, por exemplo, em casos de úlceras Forrest IIa, IIb ou IIc.

Algumas séries de casos já haviam descrito bons resultados com o uso deste produto. Este artigo canadense publicado na Endoscopy em 2015, resume a maior experiência clínica até então com o uso do Hemospray.

Link para o artigo original: Hemostatic powder TC-325 in the management of upper and lower gastrointestinal bleeding: a two-year experience at a single institution. Chen YI, Barkun A, Nolan S. Endoscopy. 2015 Feb;47(2):167-71.

Métodos

Análise retrospectiva dos pacientes submetidos a tratamento com Hemospray entre 2011 e 2013 na Universidade de McGill (Canada).

Indicações

• HDA não varicosa não maligna
• HDA por doença maligna
• HDB
• Sangramento intra-procedimento

Resultados

• 67 aplicações de Hemospray em 60 pacientes
• Hemostasia imediata com sucesso em 66 aplicações (98.5%)
• Ressangramento precoce em 6 (9.5%)  e tardio em 9 (14.3%)
• Não houve complicações relacionadas ao uso do pó hemostático.

Resultados em pacientes com HDA não varicosa não maligna

• 21 pacientes
• Hemostasia inicial com sucesso em 20 pacientes.
  • Hemostasia não foi possível em um paciente com sangramento oriundo de úlcera de anastomose gastrojejunal, que apresentava grande quantidade de sangue e coágulos no estômago (hemostasia obtida com aplicação de 3 hemoclipes)
• Ressangramento precoce em 5 casos e tardio em 3
• Endoscopia de controle (second-look) foi realizada em 9 pacientes:
  • Três apresentavam leve sangramento em porejamento:
    • 1 com úlcera da anastomose (recebeu segunda aplicação de Hemospray),
    • 1 devido a angioectasia (tratado com cateter multipolar),
    • 1 devido a lesão de Dieulafoy (tratado com clipes + epinefrina).
• Interessante notar que nestes 9 pacientes submetidos a nova endoscopia em 24-48 horas, não havia resquícios do pó hemostático no local da aplicação.

Resultados em pacientes com HDA por doença maligna

• 19 pacientes
• Hemostasia inicial com sucesso em 100%
• Ressangramento precoce em 1 paciente e tardio em 6 pacientes
• Mortalidade em 30 dias: 21.1%

Resultados em pacientes com HDB (no Brasil o Hemospray não está liberado para ser usado nesta indicação)

• 11 pacientes com sangramento ativo
• Hemostasia inicial com sucesso em 100%
• Não houve ressangramento

Resultados em sangramentos intra-procedimentos

• 16 pacientes, incluindo sangramentos pós-biópsias, polipectomias, ESD e dilatação balonada
• Hemostasia inicial com sucesso em 100%
• Não houve ressangramento

Discussão

A grande vantagem do Hemospray^TM reside na sua facilidade de uso e nas excelentes taxas de hemostasia imediata. A hemostasia endoscópica convencional pode ser um verdadeiro desafio em lesões de difícil acesso, em que o posicionamento do endoscópio não é favorável, dificultando por exemplo, a aplicação de um clipe metálico. Esse posicionamento preciso não é necessário com o Hemospray^TM. Quando acionado o cateter, o pó hemostático se espalha por todo o campo de ação, aderindo nos locais com sangramento, onde o pó exerce seu efeito hemostático.

Este estudo corrobora as descrições anteriores de sucesso na hemostasia inicial (98.5% para causa não varicosas, não tumorais e 100% para as outras causas)

As taxas de ressangramento aparentemente variaram em função das causas iniciais de sangramento. Foram 5 casos de ressangramento PRECOCE:

• 3 pacientes com úlceras pépticas
• 1 paciente com lesão de Dieulafoy
• 1 paciente com angioectasia

Apesar do sucesso inicial nestes casos, houve necessidade de tratamento complementar endoscopico por método mecânico ou térmico.

A ação do Hemospray ocorre principalmente na etapa inicial, estancando o sangramento em atividade. Seu benefício além do primeiro dia da aplicação, parece pouco provável. Por conta disso, os autores deste artigo sugerem que seu uso como monoterapia deva ser evitado em pacientes com risco significativo de ressangramento além das 24 horas.

Resumo da utilização do Hemospray:

Algoritmo Hemospray – clique na imagem para ampliar

A seguir, fizemos uma pequena entrevista com Prof. Alan Barkun, pioneiro nesta tecnologia.

1. How safe is Hemospray^TM for the patients and for the Endoscope?
   A.B.: The mineral product used in Hemospray^TM has been used for decades towards medical uses. As far as is known, it is a very safe product to use with no reports in humans of bowel obstruction, or vascular or tissue embolization. It also has no long-term negative effects on endoscopes as far as is known. Of course, ongoing vigilance is indicated as with every relatively new technology used for novel indications.
2. What are the main indications for using Hemospray^TM?
   A.B.: Hemospray^TM is thought to only adhere to actively bleeding sites and as such is indicated in the hemostasis of spurting or oozing lesions of the gastrointestinal tract. It is only approved for use in the lower gi tract in certain countries, and the manufacturer does not recommend it for portal hypertension-related bleeding. Having said this many data exist suggesting its effectiveness in both latter types of hemorrhagic pathologies.
3. In the article discussed here, you comment that Hemospray^TM should not be use as monotherapy in patients at high risk of rebledding. How would be your preferred approach? 
   – Hemospray, than perform a second-look endoscopy to apply the definitive treatment?
   – or should the second treatment modality be attempted at the initial endoscopy?
   A.B. Observational results and now very limited comparative data as well have shown that the hemostatic powder only stays bound to a bleeding site for around 12-24 hours and for this reason learned reviews suggest it be used as one of a multimodality endoscopic therapeutic approach if the risk of rebleeding extends beyond this period either at a given initial endoscopy session, or during a pre-planned second-look, depending on the clinical situation and judgment of the endoscopist.

Dr. Alan Barkun é Prof. Titular de Gastroenterologia e Diretor da Endoscopia Terapêutica da McGill University – Montreal, Canada

Paciente masculino, 36 anos, previamente hígido, com história de uso de AINEs devido a dor muscular há 7 dias. Relata também, que há dois dias fez uso de pequena quantidade (sic) de bebida alcoólica (vinho), tendo apresentado episódios de vômitos. Ao ser indagado sobre hematêmese, o mesmo nega que tenha apresentado algo que lhe chamasse atenção e refere ter vomitado apenas vinho. Deu entrada no serviço queixando-se de dor epigástrica de leve intensidade. Ao exame físico : BEG, corado, hidratado, anictérico e afebril. Abdome inocente apesar da discreta dor à palpação do epigástrio.

Qual sua hipótese?

Não é fácil reconhecer as anormalidades das fundoplicaturas. As descrições não são bem padronizadas, variados termos são empregados, e até a avaliação do que se esperar de uma fundoplicatura normal também é tema controverso.

Em agosto/2015 fizemos um post detalhando como fazer a avaliação endoscópica das fundoplicaturas. Quem quiser rever os conceitos é só CLICAR AQUI

Tentei reunir imagens didáticas de anormalidades das fundoplicaturas, mas admito que não é fácil avaliar uma imagem estática, e a interpretação pode variar dependendo do observador.

Vamos ao Quiz!

Este é um estudo retrospectivo, relatando resultados com seguimento médio maior do que 2 anos do tratamento das neoplasias escamosas precoces esofágicas por  técnica de mucosectomia com ligadura elástica.

A mucosectomia esofágica através da ligadura elástica e posterior ressecção com alça da lesão tem sido bastante utilizada no tratamento das neoplasias da transição esôfago gástrica e também nas lesões precoces do esôfago de Barret. Apesar disso, raramente se encontram relatos da utilização desta técnica para o tratamento das neoplasias precoces de células escamosas.

A técnica consiste primeiramente na marcação das margens da lesão. Após isso é aplicada uma ligadura elástica, transformando-a em uma lesão polipóide. Este pólipo então é ressecado com o auxílio de uma alça de polipectomia. Se a lesão não for ressecada em uma única ligadura uma outra banda elástica pode ser aplicada e novamente ressecada até a remoção completa da lesão.

Este estudo incluiu 125 pacientes.  As lesões foram ressecadas conforme a técnica descrita anteriormente.  Nestes pacientes foram identificadas 135 lesões (40 neoplasias intra-epiteliais de baixo grau, 57 neoplasias intra-epiteliais de alto grau, 34 CEC precoces e 4 lesões não neoplásicas).

Tamanho médio das lesões de 4,63 cm2.

Seguimento médio de 27,7 meses.

Recorrência local de apenas 2,4% (3 casos em 135), todas tratadas endoscopicamente.

Houve apenas uma perfuração tratada endoscopicamente através da utilização de clipes.

COMENTÁRIOS

Este artigo foi publicado na edição de dezembro de 2016 da Gastrointestinal Endoscopy. Foi realizado no Departamento de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Jinling na China. É um estudo retrospectivo e de centro único.  Ele concluiu que a técnica de mucosectomia com auxílio de ligadura elástica é segura e pode ser utilizada em pacientes com neoplasia precoce de células escamosas. Além disso, concluíram que a taxa de recorrência com a utilização desta técnica é baixa.

Após uma breve revisão bibliográfica foi possível encontrar uma grande quantidade de artigos demonstrando um ótimo resultado desta técnica no esôfago de Barret. Apesar disso, foi encontrado apenas um artigo, publicado na Endoscopy em 2006 (link aqui), relatando o uso desta técnica em lesões escamosas. Neste artigo foram demonstrados 5 casos de lesões grandes, ocupando mais da metada da circunferência esofágica, todas ressecados com sucesso através desta técnica, sem complicações e sem recidiva em um seguimento médio de 14 meses.

Já é muito bem estabelecido que a ressecção das lesões precoces através de técnicas de dissecção submucosa (ESD) em um único bloco tem uma menor incidência de recidiva e facilita bastante a avaliação histológica.  Porém, esta é uma técnica difícil, de curva de aprendizado longa e no ocidente é realizada em pouquíssimos serviços de endoscopia.  Este artigo demonstra que a remoção destas lesões através de mucosectomia com ligadura elástica é uma opção que aparentemente apresenta segurança e bons resultados a longo prazo.  Apesar dos ótimos resultados apresentados, na literatura ainda existe pouca evidência confirmando estes achados.

REFERÊNCIA

A disfagia é o sintoma mais comum do câncer esofágico obstrutivo e pode ser facilmente tratado através da colocação de próteses esofágicas.  As próteses auto expansíveis permitem o retorno da ingestão via oral aumentando muito a qualidade de vida destes pacientes.
Neste vídeo demonstramos a paliação da disfagia em um paciente com recidiva tumoral na anastomose esofagojejunal 4 anos após a gastrectomia total.

 
 

Homem de 52 anos com queixa de dor epigástrica frequente. Realizou endoscopia digestiva alta demonstrando a alteração acima no bulbo duodenal.

Paciente com 32 anos, vem ao pronto socorro com quadro de hematêmese há cerca de 30 minutos. Submetido a endoscopia de urgência, com o seguinte achado:

Achado em duodeno

Após tratamento