A síndrome de Mallory-Weiss (SMW) é caracterizada por hemorragia digestiva alta (HDA) associada a presença de laceração mucosa na região da junção esofagogástrica (laceração de Mallory-Weiss). Usualmente associada a vômitos repetidos, SMW é uma causa comum de sangramento digestivo, podendo representar até 15% do total de casos de HDA.

Figura 1. Laceração de Mallory-Weiss em transição esofagogástrica com prolongamento em pequena curvatura

A patogênese da síndrome de Mallory-Weiss não é completamente entendida, tendo sido proposto que o aumento súbito de pressão intra-abdominal possa levar a formação de lacerações na transição esofagogástrica e lesão do plexo venoso e/ou arterial local.

Entre algumas das situações comumente associadas a SMW, cita-se: abuso de álcool, vômitos de repetição, tosse intensa, convulsões, trauma abdominal fechado, prática esportiva de levantamento de peso, passagem de sonda nasogástrica e realização de procedimentos de endoscopia digestiva alta.

Casos de laceração de Mallory Weiss iatrogênicos durante endoscopia digestiva alta tem sido relatados com incidência estimada entre 0.007 % a 0.49 % do total de procedimentos.

A manifestação clínica mais comum é hematêmese,  que pode ser acompanhada por dor epigástrica. Na maioria dos casos, há relato de náuseas com esforço de vômito, episódios eméticos sem sangue associado ou tosse intensa antecedendo o quadro.

O manejo inicial se dá com a estabilização clínica do paciente, suporte, reposição volêmica quando necessária, e introdução de inibidor de bomba de próton venoso, duas vezes ao dia.

O estabelecimento diagnóstico da SMW se dá com a realização de endoscopia digestiva alta com evidência de laceração localizada na junção esofagogástrica. As lacerações de Mallory-Weiss são usualmente únicas e longitudinais, contudo, lacerações múltiplas são descritas em até 27% dos casos.

Figura 2. Apresentação de laceração de Mallory-Weiss em seu local mais comum (parede lateral direita).

Na endoscopia, a laceração aparece como uma lesão longitudinal avermelhada na mucosa, algumas vezes estendendo-se até a muscular da mucosa. Presença de coágulos, ou mesmo sangramento ativo, podem ser evidenciados.

Tratamento endoscópico Síndrome de Mallory Weiss:

A terapia endoscópica é indicada no tratamento de sangramento ativo das lacerações de Mallory-Weiss. Entre os recursos potencialmente utilizados cita-se: injeção endoscópica, coagulação térmica, hemoclipes e ligadura com banda elástica. A utilização de pós hemostáticos  (Hemospray) é descrita com sucesso na SMW em séries de caso.

• Injeção endoscópica

A terapêutica por injeção é simples, facilmente aplicável e relativamente barata como primeira linha. A adrenalina é a solução mais comumente usada e melhora os resultados em termos de taxa de ressangramento, tempo de hospitalização e necessidade de transfusão, quando comparada a realização de medidas de suporte isoladas. Possui efeito hemostático por induzir vasoconstricção, por compressão vascular associado ao volume de injeção, e por induzir agregação plaquetária.

• Eletrocoagulação

A eletrocoagulação promove controle hemostático pela aplicação de calor e pressão por contato ao sítio de sangramento de forma simultânea. Contudo, em vigência de sangramento ativo, a dissipação rápida do calor no sangue pode levar a maior dificuldade técnica. A eletrocoagulação multipolar parece melhorar a hemostasia de modo significativo, reduzindo risco de cirurgia em pacientes com SMW.  O uso de coagulação agrega risco, no entanto, associado a possibilidade lesão térmica transmural e perfuração do órgão.

O plasma de argônio também tem seu uso descrito em SMW, com a vantagem de ter bom poder hemostático associado com menor dano térmico e consequentemente menor risco de perfuração.

• Hemoclipe

A aplicação de hemoclipes é um procedimento simples para tratar lesões em tecido não fibrótico como na SMW e nas lesões de Dieulafoy. Contudo, a aplicação de hemoclipes na transição esofagogástrica agrega dificuldade técnica.  Em um estudo japonês com uso de hemoclipes metálicos para SMW iatrogênica, e de outras naturezas, foi demonstrada hemostasia inicial de 100% e baixas taxas de ressangramento (Shimoda et al, 2009).

Figura 3. Aplicação de hemoclipe em laceração de Mallory-Weiss.

• Ligadura elástica

A principal vantagem da ligadura elástica por banda é a facilidade técnica comparada com outros procedimentos endoscópicos hemostáticos. O uso do cap de ligadura propicia uma boa visualização tangencial da lesão e, ao tocar e realizar leve compressão da laceração, leva a imobilização, permitindo uma adequada terapêutica.

Figura 4. Realização de ligadura elástica em laceração de Mallory-Weiss.

Poucos estudos realizam comprações diretas entre as técnicas hemostáticas. Um dos trabalhos de maior representatividade, realizada de forma retrospectiva em 168 pacientes com laceração de Mallory-Weiss, a terapia baseada em hemoclipes e a ligadura elástica apresentaram maior taxa de sucesso na prevenção do ressangramento comparado com a terapia por injeção isolada (96, 89 e 71%, respectivamente)(Lee et al, 2016).

Considerações finais:

SMW é uma importante causa de sangramento digestivo alto, com boa parte do casos cessando de forma espontânea. Nos pacientes com sangramento ativo, as técnicas endoscópicas mais frequentes são: injeção de adrenalina, coagulação com plasma de argônio, hemoclipes e banda elástica.  A seleção da melhor estratégia hemostática depende da habilidade do executor do procedimento e do contexto clínico apresentado. A realização de terapia injetora isolada deve ser evitada.

A maioria dos pacientes com sangramento ativo durante a endoscopia podem ser controlados endoscopicamente com taxa de ressangramento de até 7%. Diante do ressangramento, nova endoscopia com hemostasia pode ser tentada. Caso haja falha endoscópica, o uso da arteriografia com embolização ou mesmo a abordagem cirúrgica podem ser opcões técnicas.

Referências:

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2. Fishman ML, Thirlwell MP, Daly DS. Mallory-Weiss tear. A complication of cancer chemotherapy. Cancer 1983; 52:2031.
3. Sugawa C, Benishek D, Walt AJ. Mallory-Weiss syndrome. A study of 224 patients. Am J Surg 1983; 145:30.
4. Laine L. Multipolar electrocoagulation in the treatment of active upper gastrointestinal tract hemorrhage. A prospective controlled trial. N Engl J Med. 1987;316:1613–1617.
5. De Vries AJ, van der Maaten JM, Laurens RR. Mallory-Weiss tear following cardiac surgery: transoesophageal echoprobe or nasogastric tube? Br J Anaesth 2000; 84:646.
6. Peng YC, Tung CF, Chow WK, et al. Efficacy of endoscopic isotonic saline-epinephrine injection for the management of active Mallory-Weiss tears. J Clin Gastroenterol. 2001;32:119–122.
7. Shimoda R, Iwakiri R, Sakata H, et al. Endoscopic hemostasis with metallic hemoclips for iatrogenic Mallory-Weiss tear caused by endoscopic examination. Dig Endosc 2009; 21:20.
8. Lecleire S, Antonietti M, Iwanicki-Caron I, et al. Endoscopic band ligation could decrease recurrent bleeding in Mallory-Weiss syndrome as compared to haemostasis by hemoclips plus epinephrine. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30:399–405.
9. Akhtar A J, Padda M S. Natural history of Mallory-Weiss tear in African American and Hispanic patients. J Natl Med Assoc. 2011;103:412–415. 
10. Ljubicic N, Budimir I, Pavic T. et al. Mortality in high-risk patients with bleeding Mallory-Weiss syndrome is similar to that of peptic ulcer bleeding. Results of a prospective database study. . Scand J Gastroenterol. 2014;49:458–464. 
11. Giles H, Lal D, Gerred S, Casey P, Patrick A, Luo D, Ogra R. Efficacy and safety of TC-325 (HemosprayTM) for non-variceal upper gastrointestinal bleeding at Middlemore Hospital: the early New Zealand experience.N Z Med J. 2016 Dec 2;129(1446):38-43.
12. Lee S, Ahn JY, Jung HY, et al. Effective endoscopic treatment of Mallory-Weiss syndrome using Glasgow-Blatchford score and Forrest classification. J Dig Dis 2016; 17:676.

Descrito inicialmente em 1926 por Abrikosoff  como “Mioblastoma de células granulares”. Tumor originado do tecido neural, das células de Schwann que fazem parte do plexo neuronal da submucosa esofágica. Apresenta-se com tumor solitário em 90%, mas pode haver lesões multifocais em 10% dos casos. Maior acometimento dos 40 aos 60 anos.

Locais mais comuns:

• Língua (40%), pele (30%), mama (15%) e trato respiratório (10%)
• Acometimento do TGI em apenas 8% dos tumores de células granulares
• No TGI o esôfago é sítio mais comum de localização(30-60%),  mas mesmo assim muito raro, correspondendo apenas a 2% de todos os tumores de células granulares

Localização no esôfago: cervical (5-15%), médio (18-20%), distal (65-75%)

Diagnóstico:

Assintomáticos

Sintomáticos:  disfagia, dor retroesternal, regurgitação

EDA:  lesão subepitelial, elevada, séssil, nodular ou em placa, branco-amarelada, superfície lisa ou levemente irregular, de consistência fibroelástica

https://endoscopiaterapeutica.net/pt/tumor-de-celulas-granulares/

Histologia: imunohistoquímica positiva para S-100 e para enolase neuroespecífica

Ecoendoscopia:   avalia profundidade,  tamanho e  invasão muscular própria. Achados:  geralmente localizado até 3ª camada (submucosa), lesão bem delimitada, hipoecogênica.

Diagnóstico diferencial:

Leiomioma: positivo para SMA e desmina

GIST: raros no esôfago, positivo para CD117 e CD34

Prognóstico

Lesões benignas

Menos de 2% com degeneração para malignidade

Sinais de mau prognóstico: recorrência local,  crescimento rápido, > 4 cm, padrão histológico, metástase

Classificação de Fanburg-Smith de malignização:

• aumento da relação núcleo / citoplasma
• pleomorfismo nuclear
• núcleo vesicular com nucléolo proeminente
• necrose tumoral
• índice mitótico aumentado (> 2 por campo de grande aumento)

Maligno: se tiver 3 ou mais dos critérios

Atípico: se tiver 1 ou 2 critérios

Benigno: sem nenhum dos critérios acima

Conduta:

Seguimento – EDA com biópsia anual em tumores menores que 10mm e assintomáticos

Indicação de tratamento: pacientes sintomáticos, lesão maior que 1 cm, crescimento rápido, suspeita de malignidade

Tratamento endoscópico: tumores pequenos (< 2cm), sem invasão da muscular própria

Resecção de tumor de células granulares

Paciente de 74 anos com diagnóstico de linfoma extra-nodal de zona marginal (MALT). Testes de estadiamento realizados: TC tórax e abdome sem lesões, mielograma normal, ecoendoscopia T1SM, translocação t (11;18) positiva. EDA mostrada acima mostrou-se positiva para a pesquisa de H. pylori.

Conforme consenso de Baveno VI, em relação a profilaxia primária e secundária do sangramento varicoso esofagogástrico nos pacientes com hipertensão portal, é incorreto afirmar?

Apesar das vantagens adquiridas com a realização da dissecção endoscópica submucosa (ESD) no tratamento dos cânceres precoces do trato digestivo, até o presente essa técnica tem sido pouco adotada nos países ocidentais. Muito se deve à longa e desafiadora curva de aprendizado da ESD.

A ESD foi desenvolvida há mais de uma década e se tornou o padrão para ressecção de lesões precoces no Japão e em outros países asiáticos (Coréia e China). No Japão, a ESD é ensinada de forma “prática”, através da tradicional passagem de conhecimentos entre mentor-aprendiz.  Similar àquela que é aplicada ao treinamento de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) no Ocidente. Os endoscopistas japoneses inicialmente ganham competência nos casos de ESD gástrica, onde é mais seguro e mais fácil de executar, antes de tentar lesões tecnicamente mais desafiadoras no esôfago e cólon. Entretanto a abordagem “mentor-aprendiz” atualmente não é viável no Ocidente, pois há apenas poucos endoscopistas com expertise para realizar e ensinar ESD. Além disso, o câncer gástrico precoce é mais raro no Ocidente. Assim endoscopistas ocidentais têm de começar a realizar a ESD nos locais tecnicamente mais difíceis com o esôfago e cólon.

Desenvolvimento de um novo modelo de treinamento para realização de ESD

Diante dos desafios que têm sido observados para introdução e ensino da técnica de ESD no Ocidente, um grupo de endoscopistas da Cleveland Clinic, Ohio, US, desenvolveram uma metodologia para treinamento em ESD em que a tradicional forma de aprendizado “mestre-aprendiz” pudesse ser realizada mesmo à distância. O método consistia, basicamente, da realização de casos simulados em modelo animal (porco) supervisionados por experts japoneses por meio de vídeos.

Esse novo modelo de treinamento foi avaliado prospectivamente e seu resultados publicados recentemente. Abaixo descrição e resultados desse estudo.

Avaliação do treinamento em ESD com supervisão através de vídeos

Dois endoscopistas receberam o treinamento proposto:

• (1) Um endoscopista experiente com mais de 10.000 procedimentos avançados.
• (2) Um residente do terceiro ano do programa de gastroenterologia.

Antes da realização da técnica de ESD em modelo porcino, ambos os endoscopistas receberam treinamento teórico/prático com os acessórios utilizados para ressecção endoscópica, aulas com descrição sobre a técnica de ESD, e assistiram vídeos de procedimentos de ESD realizados por experts.

O passo seguinte foi a realização de ESD em modelo porcino. Todas as sessões de treinamento de ESD em modelo porcino foram supervisionadas por um endoscopista ocidental (Amit Bhatt) com a seguinte experiência em ESD: cerca de 200 casos em modelo animal e 20 casos em pacientes. Todos os procedimentos de ESD em cada sessão de treinamento foram gravados em vídeo e enviados para análise por um expert do National Cancer Center de Tóquio, que já realizou mais de 700 ESDs (Seiichiro Abe). O expert oriental em ESD, que não dispunha de informações com relação ao endoscopista que realizava o procedimento, forneceu uma análise crítica para melhoria da técnica de cada endoscopista antes da próxima sessão de treinamento em ESD.

Os procedimentos foram graduados de 0 a 100 em uma escala visual, com pontuações referentes a incisão da mucosa, dissecção da submucosa e qualidade geral do procedimento. A competência técnica foi definida quando se obteve ao menos 3 casos consecutivos de ressecção em bloco de uma área pré-definida de 3 cm em 30 minutos, sem perfuração, e com pontuação geral de pelo menos 70.

Resultados

Ambos endoscopistas alcançaram competência na realização de ESD. O endoscopista 1 com 23 procedimentos e endoscopista 2 com 25.

A análise dos resultados foi realizada por períodos, sendo o primeiro período de 1 a 10 procedimentos; o segundo de 11 a 20; e o terceiro de 21 a 30. Houve progressivo e significativo desenvolvimento da técnica com redução no tempo de realização, redução do número de perfurações, aumento da taxa de ressecção em bloco, e aumento nos escores de desempenho para ambos os endoscopistas.

Vídeos demonstrando a evolução após o treinamento proposto

 

Tempo do procedimento: 60 min (incompleto).
Escore: 65
Análise crítica: A bainha foi avançada em excesso. Entrar na submucosa com a ponta do endocap (40min).
 

Tempo do procedimento: 24 min.
Escore: 90

Após o treinamento descrito, o endoscopista 1 iniciou a realização ESD em seus pacientes, obtendo resultados satisfatórios (8 casos com ressecção em bloco, sem perfurações, com mediana de tempo de 184 min, e mediana do tamanho da lesão de 3 cm).

Considerações reportadas pelos autores no estudo

Existem diferenças significativas entre o modelo suíno e a ESD em pacientes e, portanto, a transição deve ser feita com cuidado. O domínio da técnica em modelo porcino pode não resultar no domínio da técnica em humanos. O maior desafio que os autores encontraram na trânsito de modelo porcino para casos em humanos foi a dissecção através de fibrose. Infelizmente, a fibrose não é encontrada em estômagos de porcinos saudáveis, mas é freqüentemente observada em seres humanos como resultado de procedimentos anteriores, como biópsia ou terapia térmica. Devido a essas diferenças significativas entre ESD porcino e em humano, os autores ainda recomendam que os casos iniciais de ESD em pacientes sejam realizados sob a supervisão de um expert em ESD.

Ao final, os autores concluem que o desenvolvimento de programas de supervisão baseados em vídeo em associação ao treinamento em modelo porcino pode ser uma ferramenta importante para a aprendizagem e transmissão da técnica de ESD no Ocidente.

Artigo com link:

Amit Bhatt, Seiichiro Abe, Arthi Kumaravel, Mansour Parsi, Tyler Stevens, Sunguk Jang, Rocio Lopez, Ichiro Oda, John J. Vargo, Yutaka Saito. Video-based supervision for training of endoscopic submucosal dissection. Endoscopy. 2016 Aug;48(8):711-6. 

Confira a seguir, a tradução de uma pequena entrevista com os autores deste estudo.

Clique aqui para ver a entrevista em inglês.
Amit Bhatt, MD.
Department of Gastroenterology and Hepatology, Cleveland Clinic, Ohio, USA.
Seiichiro Abe, MD.
Attending endoscopist, Endoscopy Division, National Cancer Center Hospital, Tokyo, Japan.
1. A análise dos resultados mostrou um desempenho semelhante entre o endoscopista experiente e o colega residente. Você acredita que, a despeito do desafio técnico que a ESD representa, esse técnica poderá ser difundida e realizada por crescente parte dos endoscopistas?
Amit Bhatt: Enquanto nosso estudo não detectou uma diferença de desempenho em um modelo suíno entre um endoscopista experiente e um estagiário, acreditamos que a experiência provavelmente terá um impacto maior na ESD em humanos, onde as lesões nem sempre estão em posição ótima e o endoscopista tem que lidar com movimentos respiratórios, peristaltismo e sangramento.
A ESD é tecnicamente desafiadora e deve ser realizada por endoscopistas qualificados. Esperamos que, à medida que a primeira geração de endoscopistas ocidentais que realizam ESD se estabelecerem, eles ensinarão e compartilharão a técnica com outros levando à expansão da ESD fora da Ásia. Estamos agora começando a treinar nosso estagiário de endoscopia avançada em ESD.
Seiichiro Abe: Os resultados do nosso estudo indicaram que as manobras endoscópicas da ESD eram totalmente diferentes das de outras endoscopias avançadas, mas que poderiam ser adquiridas por uma supervisão com um expert mesmo que através de vídeos. Na verdade, alguns endoscopistas ocidentais que tiveram a supervisão de especialistas japoneses introduziram com êxito a ESD humana em seus países. Assim, sistemas de treinamento padronizados em ESD devem ser estabelecidos com colaboração entre países ocidentais e o Japão.
2. A gravação de vídeos com posterior análise de um expert poderia substituir ou minimizar a presença de um supervisor na sala de treinamento?
Nós ainda acreditamos que a melhor maneira de aprender ESD é uma abordagem do mentor com o aprendiz como realizada no Japão, mas percebe-se que esta opção não está disponível para a maioria. Para aqueles sem a opção de supervisão de um mentor, a supervisão através de vídeos pode ser uma ótima opção para aprender a técnica.
3. Como você tem enxergado a expansão da ESD nos EUA? Quais as principais indicações?
Nós iniciamos nosso programa de ESD na Cleveland Clinic em 2013 e, desde então, vimos um rápido crescimento em nossos casos de ESD. Realizamos ESD principalmente em adenocarcinoma esofágico, câncer da junção esofagogástrica e tumores LST no cólon. Embora o câncer gástrico seja menos comum no Ocidente, há populações específicas de pacientes em risco (descendentes asiáticos, pacientes com polipose hereditária) que desenvolvem câncer gástrico e em que nós realizamos a ESD. Uma indicação crescente para a ESD tem sido os tumores submucosos indiferenciados que não envolvem a muscular própria. Muitos pacientes preferem a ressecção ao invés da vigilância contínua com EUS. Também temos tido um bom sucesso com ESD para tumores carcinóides, com ressecção com margens negativas melhor do que a ressecção endoscópica da mucosa.
4. Nos EUA os aparelhos com magnificação não são aprovados para uso pela FDA, qual o impacto disto para os médicos que estão aprendendo ou realizando ESD nos EUA?
Amit Bhatt: No Japão, a avaliação endoscópica magnificada é utilizada para diferenciar tumores colorretais não-neoplásicos de tumores neoplásicos e para estimar a profundidade de invasão com um alto grau de precisão. Isto permite a triagem adequada dos pacientes para ESD colorretal ou para a cirurgia. Infelizmente, os aparelhos com magnificação com zoom óptico (de 80x a 100x) não são comumente disponíveis fora da Ásia, levando muitos endoscopistas ocidentais a perder esta importante avaliação pré-procedimento. Mas há uma crença crescente de que o sistema Near Focus da Olympus (50x) é capaz de fornecer análises de padrão de cripta e de vascularização com magnificação semelhante, mas isso ainda não foi validado.
Seiichiro Abe: Como a endoscopia magnificada permite uma estratégia de tratamento adequada com base na predição precisa da histologia e da profundidade da invasão, ela pode evitar indicação cirúrgica excessiva e ESD desnecessária. No entanto, a endoscopia com magnificação tem pouco impacto no desempenho técnico e curva de aprendizagem da ESD.
5. Existe alguma evidência sobre manutenção da habilidade adquirida após treinamento com um número mínimo de procedimentos de ESD que devam ser realizados em determinado período?
Acreditamos que, assim como a CPRE, a ESD precisa ser executada regularmente para manter e melhorar os níveis de habilidade. Como a ESD está apenas começando seu desenvolvimento e estabelecimento fora da Ásia, é difícil dizer qual “número de procedimentos por ano” é necessário para manter a proficiência. Quando começamos a realizar ESD pelo menos mensalmente, permitiu-nos continuar a desenvolver a nossa habilidade na técnica, e isso poderia ser usado como um guia grosseiro
6. Parabéns pela excelente publicação! Agradecemos muito a oportunidade de ter sua participação em nosso blog. Gostaria de acrescentar mais algum comentário?
Obrigado pela oportunidade de participar do blog. Esperamos que nosso estudo seja benéfico para aqueles que estão aprendendo a ESD.
 
 

Video-based supervision for training of endoscopic submucosal dissection.

Comments from the authors.

Amit Bhatt, MD, Cleveland Clinic.

Seiichiro Abe, MD, National Cancer Center.

1. Analysis of the results showed a similar performance between the experienced endoscopist and the resident. Regardless of technical challenge that ESD represents, do you believe this technique can be disseminated and performed by a growing number of endoscopists?

Amit Bhatt: While our study did not detect a performance difference between an experienced endoscopist and trainee in a porcine model, we believe endoscopic experience will likely have a larger impact in human ESD, where lesions are not always in optimal position and an endoscopist has to deal with respiratory movement, peristalsis, and bleeding.

ESD is technically challenging and should be performed by skilled endoscopists. We hope as the first generation of Western ESD endoscopists establish themselves they will teach and share the technique with others leading to the expansion of ESD outside of Asia. We are now beginning to train our own advanced endoscopy fellow hands on in ESD.

Seiichiro Abe: The results of our study indicated that the endoscopic maneuvers of ESD were totally different from those of other advanced endoscopy, but could be acquired by an expert supervision even in the video-based study. Actually, some Western endoscopists who had the supervision of Japanese experts successfully introduced human ESD in their countries. Thus, standardized training systems of ESD should be established in collaboration between Western countries and Japan.

2. Could video recording with further analysis by an expert replace or minimize the presence of a supervisor in the training room?

We still believe the best way to learn ESD is a mentor apprentice approach as used in Japan, but do realize this option is not available for most. For those without the options for hands on mentorship, video based supervision can be a great option for learning the technique.

3. How have you observed the expansion of ESD in the US? What are the main indications?

We started our ESD program at Cleveland Clinic in 2013, and since then have seen a rapid growth in our ESD cases. We primarily perform ESD on esophageal adenocarcinoma, gastroesophageal junction cancers, and lateral spreading tumors in the colon. While gastric cancer is less common in the West, there are specific at-risk patient populations (Asian descent, hereditary polyposis patients) that develop gastric cancer that we perform ESD on. A growing indication for ESD has been undifferentiated submucosal tumors not involving the muscularis propria. Many patients would prefer resection rather than continued EUS surveillance. We have also had good success with ESD for carcinoid tumors with negative free margin resection better than endoscopic mucosal resection.

4. In the US, magnifying devices are not approved for use by the FDA, what is the impact of this on doctors who are learning or performing ESD?

Amit Bhatt: In Japan, magnified endoscopic evaluation is used to differentiate non-neoplastic from neoplastic colorectal tumor and to estimate the depth of invasion with a high degree of accuracy. This allows appropriate triaging of patients to either colorectal ESD or surgery. Unfortunately magnifying endoscopies with optical zoom (from 80x to 100x) are not commonly available outside of Asia, leading many Western endoscopists to miss this important pre-procedure assessment. But there is growing belief that the Olympus near focus system (50x) is able to deliver similar magnified pit pattern and vessel analysis but this is yet to be validated.

Seiichiro Abe: Because magnified endoscopy allows appropriate treatment strategy based on the precise prediction of the histology and the depth of invasion, it can avoid oversurgery and unnecessary ESD. However, magnifying endoscopy has little impact on the technical performance and learning curve of ESD.

5. Is there any evidence of maintenance of after-training acquired skill with a minimum number of ESD procedures to be performed in a given period?

We believe just like ERCP, ESD needs to be performed on a regular basis to maintain and improve skill levels. As ESD is just beginning to develop and establish itself outside of Asia, it difficult to say what the “number of procedure per year” is to maintain proficiency. When we started performing ESD at least monthly allowed us to continue to develop our skill in the technique, and that could be used as a rough guide.

6. Congratulations on the excellent publication! Thank you very much for the opportunity to have your participation in our blog. Would you like to add any further comments?

Thank you for the opportunity to participate in your blog. We hope our study is beneficial for those learning ESD.

Paciente do sexo masculino com  30 anos de idade, apresentando dor retroesternal e disfagia. Relata início dos sintomas há 30 dias.

Paciente de 68 anos, masculino, assintomático, realizou endoscopia digestiva alta devido a diagnóstico recente de câncer gástrico em parente de primeiro grau (irmão). Faz uso de losartan e atorvastatina. Nega tabagismo ou etilismo. Abaixo os achados endoscópicos:

A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma condição frequente no mundo todo. Esta complicação leva a internações hospitalares prolongadas e está associada à significativa morbidade e mortalidade, principalmente nos idosos.  As causas mais comuns de HDA são as não varicosas, sendo a úlcera péptica a mais frequente.

O manejo adequado do paciente e o uso de técnicas endoscópicas apropriadas melhoram o prognóstico e reduzem a taxa ressangramento.

Neste artigo será abordado exclusivamente o tratamento endoscópico. Para o ver o manejo completo do paciente, desde a admissão até a alta acesse o link a seguir: Algorritmo para tratamento da HDA

Classificação de Forrest

Esta classificação divide as úlceras em sangramento ativo, sinais de sangramento recente e úlceras sem sinais de sangramento. Através dela é possível estimar o risco de ressangramento se a lesão não for tratada e avaliar a necessidade de tratamento endoscópico.

Classificação de Forrest. Clique para ampliar.

Indicação de Tratamento Endoscópico

• Todas as úlceras com sangramento ativo devem ser tratadas (Forrest IA e IB).
• Todas as úlceras com vaso visível, mesmo sem sangramento, devem ser tratadas (Forrest IIA).
• O tratamento de úlceras com coágulos firmemente aderidos (Forrest IIB) que não são removidos após a lavagem vigorosa é controverso.  Se o coágulo é facilmente removido com a lavagem e evidencia um vaso visível abaixo ou sangramento ativo, deve ser tratado. Porém, se o coágulo é firme e de difícil remoção, a literatura não demonstra uma vantagem evidente no tratamento. Neste caso a conduta deve ser individualizada.
• As lesões com manchas hematínicas planas (Forrest IIC) não necessitam tratamento endoscópico.
• As úlceras de base fibrinosa limpa (Forrest III) não necessitam tratamento endoscópico.

Técnicas Endoscópicas

Hemostasia com injeção de solução fisiológica e adrenalina

Úlcera bulbar Forrest Ib. Injeção de solução de soro e adrenalina com controle do sangramento. Após a injeção com solução de adrenalina um segundo método deve ser aplicado.

A injeção de solução de soro fisiológico com adrenalina  não deve ser utilizada como monoterapia. Após a injeção a hemostasia ocorre através do tamponamento do vaso pela bolha submucosa formada pelo soro e também pela vasoconstrição causada pela adrenalina. Porém, este efeito é efêmero e se outro método não for aplicado o sangramento vai recidivar em um curto período de tempo.

Esta é uma ótima técnica para parar ou reduzir bastante o sangramento ativo facilitando a identificação do ponto sangrante e  permitir a aplicação de um segundo método hemostático com mais precisão.

A diluição da solução de adrenalina e soro deve ser de 1:10000 ou 1:20000. Esta diluição é obtida através da mistura de uma ampola (1 ml) de adrenalina em 9 ml de soro fisiológico ou de 1 ml de adrenalina em 19 ml de soro fisiológico.

A injeção deve ser realizada nas bordas da úlcera, nos 4 quadrantes, formando uma bolha.  Geralmente é necessário um grande volume (10-20 ml)  para se obter uma hemostasia adequada.

Ela é indicada apenas em úlceras com sangramento ativo para facilitar a aplicação de um segundo método endoscópico. Nas úlceras com estigmas de sangramento recente (FIIa e FIIb) e sem sangramento ativo o tratamento definitivo com agentes esclerosantes, métodos térmicos ou mecânicos pode ser realizado diretamente.

Injeção de agentes esclerosantes

Agulha injetora

A injeção de agentes esclerosantes, diferente da injeção de solução de adrenalina, pode ser usada como terapia definitiva, associada ou não à injeção de adrenalina. Esta técnica apresenta resultados que podem ser comparados aos métodos térmicos e mecânicos. As substâncias que costumam ser utilizadas são o álcool absoluto e a etalonamina. A injeção destas substâncias deve ser realizada em pequeno volume (0,5 à 2 ml por punção) nos quatro quadrantes, bem próximo do vaso visível ou sangrante.  A injeção direto no vaso não é recomendada. Estes agentes esclerosantes não são utilizados com frequência no tratamento da úlcera hemorrágica e estão associados ao aumento do tamanho da úlcera e a um risco aumentado de perfuração no caso de injeção profunda ou em grande volume.

Uma outra classe separada de agentes injetáveis são as colas de fibrina e o cianoacrilato que podem ser utilizados para obliterar o vaso e formar um tecido selante sobre a área sangrante.

A solução de glicose  50% e adrenalina (1:10000) pode ser utilizada em um volume maior do que as outras substâncias esclerosantes. Com isso é possível se obter um efeito de tamponamento, vasoconstrição e também esclerose do vaso sangrante. Esta é uma boa opção, melhor do que a injeção de  solução fisiológica e adrenalina isolada, quando não se tem outros métodos disponíveis (infelizmente esta é uma realidade dura para quem trabalha com serviço público fora de grandes centros).

Terapia térmica

Para a coagulação do vaso sangrante podem ser utilizados cateteres de contato como o Heater probe ou o cateter bipolar e métodos de não contato como o plasma de argônio (APC).

Quando se utiliza os cateteres de contato é importante pressionar o cateter sobre o vaso, comprimindo o mesmo até o seu completo colabamento e cauterizando até formar uma depressão, confirmando a completa coagulação do vaso.

Heater probe. Aplicação de pressão sobre o vaso até o seu completo colabamento.

Já o APC deve ser utilizado sem encostar na mucosa ou no vaso, evitando a aderência da crosta formada na extremidade do cateter. Geralmente ele é regulado com fluxo de 1,5 à 2 l/min e 30 – 40 w de potência.

Coagulação com plasma de argônico. Este método é aplicado sem contato com a mucosa.

Uma outra opção, muito utilizada no controle de vasos sangrantes durante a realização de ESD, é o uso de pinças de coagulação (coagrasper).  Estas pinças são utilizadas no modo soft coagulation e tem a vantagem de permitir uma coagulação precisa, somente do vaso sangrante, preservando o tecido adjacente.

Presença de 2 pequenas ulcerações com vasos visíveis (Forrest IIA). Realizada coagulação dos vasos com coagrasper.

Em último caso, na indisponibilidade de um cateter bipolar, APC ou coagrasper, uma alça de polipectomia com a pontinha exposta, em modo soft coagulation pode salvar o dia…

Clipes

Os clipes endoscópicos tem um excelente resultado na obtenção da hemostasia e redução do ressangramento.  Os modelos recentes permitem a rotação do clipe facilitando ainda mais a sua utilização.  Eles devem ser aplicados diretamente sobre o vaso sangrante e de preferência utilizando pelo menos 2 clipes obstruindo os dois lados do vaso.

Úlcera com vaso visível. Aplicação de clipe.

Esta técnica tem uma vantagem teórica sobre os outros métodos no tratamento de pacientes em uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários, pois causa menor trauma ao tecido adjacente reduzindo o risco de sangramentos adicionais.  Também é a técnica de escolha em pacientes que apresentaram ressangramento.

Hemospray

É um pó hemostático desenvolvido para uso endoscópico. Ele é composto de partículas não orgânicas, biologicamente inertes, que se tornam aderentes e coesas quando entram em contato com a humidade do TGI,  funcionando como uma barreira hemostática mecânica.  Sua indicação é exclusiva em sangramentos ativos.

A grande aplicação é para aqueles sangramentos volumosos onde a terapêutica endoscópica inicial falha, funcionando como um método de resgate, evitando a cirurgia.  Ele está liberado para uso em lesões sangrantes não varicosas mas já existem estudos demonstrando sua aplicação também no sangramento varicoso.

A desvantagem é que é um método temporário, geralmente necessitando uma revisão endoscópica e  também de alto custo.

Conclusão

Existem várias opções endoscópicas para o controle do sangramento da úlcera péptica. É importante reforçar os seguintes conceitos:

• Sempre tratar úlceras F IA, F IB e F IIA
• Lavar vigorosamente os coágulos aderidos (F IIB). Se sangrarem ou  um vaso visível for exposto ele deve ser tratado. Nos coágulos firmemente aderidos a conduta deve ser individualizada.
• Injeção de solução de adrenalina é excelente para reduzir o sangramento ativo mas nunca deve ser utilizada como monoterapia
• De preferência utilizar técnicas térmicas ou mecânicas
• Novas tecnologias como o Hemospray e clipes maiores como o OVESCO logo farão parte das nossas opções para o tratamento da hemorragia digestiva de difícil controle.

Referências

ESGE guideline

ASGE guideline

Paciente de 48 anos, com relato de anemia ferropriva há cerca de dois anos, necessitando múltiplas tranfusões sanguínea e reposição venosa de ferro sem controle adequado. Nega perda de peso. À admissão apresentava Hb= 6,0 mg/dL. Antecedente médico de hipertensão arterial sistêmica em uso de Losartana e Hidroclorotiazida. Ao exame físico foram observadas lesões sugestivas de ectasias vasculares em lábios, além de lesões de aspecto similar em região genital. Submetida então a endoscopia digestiva alta que evidenciou:

Em relação ao quadro clínico apresentado, assinale a alternativa incorreta: