INTRODUÇÃO

A DRGE é a patologia gastrointestinal mais frequente nos EUA,  manifesta-se tipicamente com pirose e regurgitação, e pode estar associada a esofagite erosiva e Barrett.

A única etiologia conhecida para Barrett é a DRGE, logo a presença de esôfago de Barrett confirma o diagnóstico de DRGE. Em contraste, existem outras etiologias além da DRGE que podem causar esofagite erosiva, como : infecções, impactação de medicamentos e alterações inflamatórias.

O desenvolvimento e a severidade da esofagite erosiva tem relação com o pH do refluxato, bem com o tempo de exposição deste no esôfago. No passado, alguns endoscopistas e algumas classificações descreviam algumas alterações como eritema, edema e friabilidade da mucosa com esofagite grau I. Atualmente, sabe-se que a presença de erosão é fundamental para o diagnóstico de esofagite, sendo a classificação de Los Angeles (LA) a mais utilizada para esta graduação.

O resultado da cirurgia antirefluxo está diretamente ligada a certeza diagnóstica da DRGE, tendo melhor resposta nos pacientes com sintomas tipicos, boa resposta ao tratamento clinico e pHmetria positiva para refluxo ácido.

OBJETIVO

O objetivo deste estudo é determinar com que frequência os graus da esofagite se correlacionam com a alteração na pHmetria, e em que grau (de acordo com a classificação de Los Angeles) não seria necessário realizar pHmetria antes da cirurgia antirefluxo.

METODOLOGIA

Realizada análise retrospectiva para identificação de todos os pacientes com esofagite erosiva em endoscopias realizadas entre junho 2014 e junho de 2016.

Foram incluídos no trabalho os pacientes que haviam sido categorizados pela classificação de Los Angeles e que tinham sido submetidos à pHmetria de 24hs sem o uso de antiácidos.

Foram excluídos os pacientes com diagnóstico de dismotilidade esofageana ou Barrett confirmado.

RESULTADOS

Foram incluidos 56 pacientes para análise, sendo 26 do sexo masculino e 30 feminino. O grau de esofagite foi classificado em LA A em 19,  LA B em 20, LA C em 25  e  LA D em 2 pacientes. Resultado de pHmetria alterada em 47 (84%) dos pacientes. Todos os pacientes do LA C e D apresentaram pHmetria alterada para refluxo ácido. Pirose foi a queixa mais comum nos pacientes com LA A e B. Nos pacientes com LA C e D a queixa mais comum foi regurgitação.

Nos pacientes com LA A  e  B, a presença de hérnia hiatal (independente do tamanho),  aumentou em 8x a chance de pHmetria alterada para refluxo ácido.

DISCUSSÃO

A DRGE possui alta prevalência e seu tratamento é realizado de forma clínica ou cirúrgica. A indicação cirúrgica pode vir a aumentar após preocupações recentes sobre o uso crônico de IBP, que tem feito muitos pacientes optarem por esta opção de tratamento. Para uma boa resposta ao tratamento cirúrgico a confirmação diagnóstica de DRGE.

Pacientes com esofagite LA C e D possuem em sua totalidade alterações na pHmetria, sendo que nestes a realização da pHmetria não é necessária antes da cirurgia. Em contraste os pacientes com esofagite LA A e B as alterações na pHmetria não foram vistas em cerca de 20% dos casos, sendo que estes pacientes apesar de terem esofagite erosiva podem não ter o diagnóstico confirmado de DRGE.

Mais estudos são necessários para a confirmação destes dados e também para a estratificação dos pacientes com esofagite LA A e B em subgrupos com maior chance de para alterações patológicas na pHmetria e boa resposta ao tratamento cirúrgico.

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Masculino, 32 anos, previamente hígido, procura atendimento em unidade de emergência com queixa de dor epigástrica de forte intensidade há 6 dias, associada à intolerância alimentar, sem melhora com pantoprazol e outras medicações sintomáticas. Nega náuseas e vômitos. Nega alteração do habito intestinal e emagrecimento. Refere febre e calafrios há 2 dias, e uso recente de corticosteróide para tratamento de sinusopatia.

Tomografia de abdômen evidencia espessamento da parede gástrica, sem outros achados.

Achados da endoscopia digestiva alta:

Realizadas biópsias gástricas. Anátomo-patológico:

– Lâmina própria com vasos congestos, exuberante infiltrado inflamatório neutrofílico formando abscessos confluentes em fovéolas e edema.

– Presença de neovascularização no córion adjacente à área de erosão, com exocitose de eosinófilos.

– Ausência de bacilos morfologicamente compatíveis com H. pylori. Ausência de sinais de malignidade no material examinado.

Paciente masculino, 61 anos, história de tabagismo 43 maços/ano e etilismo 1 caixa de cerveja/dia, com queixa de disfagia há cerca de 1 mês, sensação de impactação alimentar com sólidos, porém que se resolvia com a ingestão de líquidos. É portador de hipertensão arterial e enfisema pulmonar, porém sem uso de medicações. Relata história de gastrite que tratava há vários anos com ranitidina auto-prescrita.

Realizada endoscopia digestiva alta que evidenciou exsudato brancacento espesso aderido à mucosa, que após lavagem do local evidenciou múltiplos pequenos orifícios na mucosa, predominantemente em esôfago médio. Foram realizadas biópsias.

Paciente masculino, 26 anos, com síndrome dispéptica a esclarecer. Antecedente de ablação por Síndrome de Wolf-Parkinson-White.  Realizada endoscopia digestiva alta com esses achados:

Qual o melhor diagnóstico nesse caso?

INTRODUÇÃO

O câncer gástrico precoce (CGP) é definido, atualmente, como o adenocarcinoma que está restrito à camada mucosa ou submucosa da parede gástrica, independentemente de haver ou não acometimento linfonodal metastático locorregional ou à distância. A incidência de metástases linfonodais, de modo geral, no CGP estádio clínico T1 varia de 0% a 15%.

Pacientes com diagnóstico ou alta probabilidade clínica ou radiológica de metástases linfonodais não são candidatos apropriados para a abordagem endoscópica. A gastrectomia com linfadenectomia é o tratamento de escolha nestas situações.

INDICAÇÕES DO TRATAMENTO ENDOSCÓPICO

A ressecção endoscópica é considerada procedimento tanto de estadiamento quanto de tratamento para o CGP. A ressecção em bloco permite avaliar o estádio T da lesão e pode indicar subsequente gastrectomia com linfadenectomia se a ressecção for incompleta ou existirem achados histopatológicos desfavoráveis.

De acordo com as diretrizes atuais, as indicações absolutas (ou standard) para o tratamento endoscópico do CGP são definidas para o adenocarcinoma intramucoso bem ou moderadamente diferenciado que é elevado e tem até 2 cm de diâmetro, ou aquele que é deprimido e mede até 1 cm, sem ulceração. Importante ressaltar que estas lesões devem apresentar uma alta probabilidade de ressecção en bloc e não haver indícios de invasão linfovascular.

Critérios de indicação expandidos para a ressecção endoscópica foram sugeridos: (a) câncer intramucoso sem ulceração, independentemente do seu tamanho; (b) câncer intramucoso ≤ 3 cm de diâmetro com ulceração; (c) câncer invasivo com mínima (≤ 500 μm da camada muscularis mucosae) invasão submucosa e tamanho ≤ 3 cm; e (d) câncer intramucoso, indiferenciado e ≤ 2 cm.

As indicações gerais da gastrectomia com linfadenectomia incluem, basicamente, lesões com baixa possibilidade de ressecção en bloc, subtipo histológico difuso, tumores ulcerados ou com invasão submucosa maciça, evidência de acometimento linfovascular ou linfonodal.

Imagem cortesia do Dr Gustavo Luis Rodela Silva

ENDOSCOPIA x CIRURGIA –  QUAL A MELHOR OPÇÃO?

Para comparar os resultados do tratamento endoscópico com o tratamento cirúrgico do câncer gástrico precoce foi realizada no Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo uma revisão sistemática com metanálise. Foram analisados 19 estudos de coorte retrospectivos (nível de evidência 2b de Oxford), totalizando 6421 pacientes. As ressecções endoscópicas incluíram pacientes com critérios absolutos e expandidos e o follow-up variou de 17,6 a 88 meses.

Este estudo chegou às seguintes conclusões:

• As taxas de sobrevivência de 3, 5 e 10 anos e a mortalidade são semelhantes.
• As taxas de complicações são mais baixas em pacientes submetidos à abordagem endoscópica.
• As taxas de ressecção completa são maiores em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico (as opções de reabordagem em caso de ressecções incompletas, geralmente, não alteram as taxas de cura).
• As taxas de recidiva são mais elevadas em pacientes submetidos a tratamento endoscópico, principalmente quando a indicação expandida é considerada.

Assim, a ressecção endoscópica pode ser proposta como forma de tratamento inicial de pacientes selecionados com CGP.

Apesar da existência das diretrizes de tratamento, é importante que pacientes com o diagnóstico de CGP sejam tratados em centros de referência, habituados procedimentos de alta complexidade e sede de profissionais especializados nas diferentes áreas envolvidas. Desta forma, a generalização a instituições não especializadas requer discernimento e prudência, objetivando aprimorar os resultados.

Para acessar o artigo completo clique aqui

RECOMENDAÇÕES ATUAIS – JGCA GUIDELINES (VER.4)

Pontos de interesse do artigo, recentemente publicado na revista Gastric Cancer (janeiro de 2017) são brevemente abordados abaixo.

1) ESD em pacientes com indicação expandida ainda é considerado tratamento experimental (a ser realizado sob protocolo de estudo).

2) As indicações de tratamento endoscópico continuam as mesmas da última diretriz e foram descritas acima.

3) Curabilidade das ressecções endoscópicas (possibilidade de seguimento sem cirurgia) considera, além dos critérios descritos (absolutos e expandidos), que a ressecção tenha sido em bloco, que não haja invasão vascular ou linfática, e que as margens verticais e laterais sejam negativas.

REFERÊNCIAS

Kondo A, de Moura EG, Bernardo WM, Yagi OK, de Moura DT, de Moura ET, Bravo JG, Yamazaki K, Sakai P. Endoscopy vs surgery in the treatment of early gastric cancer: Systematic review. World J Gastroenterol. 2015 Dec 14;21(46):13177-87. doi: 10.3748/wjg.v21.i46.13177. Review. PubMed PMID: 26675093; PubMed Central PMCID: PMC4674737.

Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer. 2017 Jan;20(1):1-19. doi:10.1007/s10120-016-0622-4. Epub 2016 Jun 24. PubMed PMID: 27342689; PubMed Central PMCID: PMC5215069.

Paciente do sexo masculino com 25 anos foi submetido a uma endoscopia digestiva alta por dor abdominal esporádica com intensificação recente, sem outras queixas. O exame revelou um pólipo alongado de base larga em topografia de papila duodenal maior. Sobre os pólipos duodenais é correto afirmar:

Modified technique for percutaneous endoscopic gastrojejunostomy placement

Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(4): 413-415

INTRODUÇÃO

A realização da gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) proporciona nutrição enteral segura e a longo prazo em pacientes com disfagia ou ingestão oral insuficiente(1).

No entanto, as complicações relacionadas à nutrição gástrica, como pneumonia por aspiração e vazamento periostomal grave, podem impedir o uso da PEG. A nutrição jejunal pode superar essas complicações com o fornecimento de dieta após o piloro(2) .

A alimentação jejunal é comumente obtida colocando-se uma extensão jejunal através de um tubo de PEG existente. Este procedimento é referido como gastrojejunostomia endoscópica percutânea (PEG-J). A PEG-J tem algumas indicações frequentes como (3):

• gastroparesia grave
• obstrução pilórica
• pacientes com gastrostomia, mas com refluxo gastroesofágico grave, e aspirações pulmonares de repetição

Diversas técnicas para realização da PEG-J já foram relatadas na literatura, com significativas variações técnicas entre elas e diferentes impactos na taxa de sucesso do procedimento. Neste artigo sugerimos modificações à técnica inicialmente descrita por Sibille et al. 4 , para minimizar o risco de uma de suas principais complicações: a migração da extensão jejunal de volta para o estômago.

RELATO TÉCNICO

A técnica modificada que estamos sugerindo deve ser realizada por um endoscopista juntamente com outro médico ou um auxiliar. Após a realização da gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) como descrito por Gauderer, Ponsky e Izant com uma sonda de 24 Fr, o gastroscópio deve ser reintroduzido no estômago e posicionado logo abaixo da junção gastroesofágica (Figura 1). O estômago deve ser mantido insuflado enquanto o auxiliar avança o anteparo interno da sonda de gastrostomia em direção ao piloro. Eventualmente pode ser necessário usar a ponta do endoscópio para guiar a direção correta do anteparo e, se esta manobra falhar, um pinça de corpo estranho pode ser usada para carregar o anteparo interno da sonda em direção ao piloro, conforme descrito por Sibille et al. 4. Uma vez que o anteparo interno estiver posicionado na região pré-pilórica, a sonda de gastrostomia deve ter seu lúmen bem lubrificado com gel. Em seguida, o auxiliar avança suavemente a extensão jejunal através do lúmen da sonda de gastrostomia para passar o piloro em direção ao intestino delgado (a extensão jejunal atravessará diretamente o piloro sem o uso de um fio-guia). Neste ponto, o auxiliar puxa ligeiramente de volta a sonda de gastrostomia apenas para permitir que o endoscopista possa apreender a extensão jejunal com uma pinça de corpo estranho. Esta manobra irá assegurar a posição da extensão jejunal até o final do procedimento. Sob controle da visão endoscópica, o auxiliar novamente puxa a sonda de gastrostomia de volta em direção à parede gástrica até sentir resistência, o que indica que o anteparo interno está em contato novamente com a parede gástrica. Finalmente, a extremidade proximal da extensão jejunal deve ser conectada à sonda de gastrostomia e tanto a pinça como o gastroscópio são então removidos.

DISCUSSÃO

Os pacientes em condições críticas e geriátricos frequentemente necessitam de nutrição enteral, que é preferível à parenteral. No entanto, o esvaziamento gástrico é comumente prejudicado por gastroparesia, particularmente em pacientes com diabetes ou com comorbidades graves(4,6). Para permitir um fluxo adequado da dieta enteral para o intestino delgado e diminuir a regurgitação ou aspiração, a dieta deve ser fornecida após o ângulo de Treitz. Assim, a PEG-J ainda é a melhor opção para esses pacientes. Além disso, a PEG-J possibilita a sucção gástrica para reduzir a regurgitação.

O procedimento de colocação de uma PEG-J, entretanto, é muitas vezes um desafio técnico. Neste artigo demonstramos uma técnica modificada para a colocação da PEG-J com objetivo de evitar a principal dificuldade do procedimento: formação de alça na extensão jejunal dentro do estômago.

Fluoroscopia e fio-guia não são necessários com o uso desta técnica. Na verdade, o fio-guia em si não impede a possibilidade de formação de alça enquanto se avança a extensão jejunal. E a visão endoscópica após o posicionamento da extensão jejunal no intestino delgado torna a fluoroscopia desnecessária.

Além disso, não foi adotada a técnica de passagem inicial de um fio-guia, conforme descrito por DeLegge et al. (7), pois em alguns casos esta abordagem tornou a extensão jejunal mais rígida, e impediu a passagem da extensão do bulbo para o segunda porção duodenal.

CONCLUSÕES

O passo chave na nossa técnica modificada é o posicionamento da sonda de gastrostomia junto ao piloro enquanto a extensão jejunal é avançada através do duodeno. Esta simples manobra, realizada sob controle visual, evitou a formação de alça dentro do estômago na extensão jejunal, que muitas vezes pode complicar o procedimento e torná-lo mais demorado.

Após a realização de diversos casos, tive dificuldade em posicionar alguns anteparos na região pré-pilórica devido à desvios do piloro, fato que por vezes impediu o sucesso do procedimento. Portanto, comecei “intubar” o piloro com anteparo interno posicioná-lo no bulbo duodenal (sempre com auxílio de uma pinça; de corpo estranho se possível). Veja foto abaixo. Com essa manobra observei que a taxa de sucesso aumentou consideravelmente.

E você ? Também já sofreu para passar uma sonda dessas ? Relate sua experiência para nós. Assim todos poderemos aprender juntos !

REFERÊNCIAS

1. Toh Yoon EW, Yoneda K, Nakamura S, Nishihara K. Percutaneous endoscopic transgastric jejunostomy (PEG- -J): a retrospective analysis on its utility in maintaining enteral nutrition after unsuccessful gastric feeding. BMJ open Gastroenterol. 2016;3(1):e000098. Erratum in: BMJ Open Gastroenterol. 2016;3(1):e000098corr1.

2. Zhang Z, Xu X, Ding J, Ni H. Comparison of postpyloric tube feeding and gastric tube feeding in intensive care unit patients: a meta-analysis. Nutr Clin Pract. 2013;28(3):371-80.

3. DiSario JA. Endoscopic approaches to enteral nutritional support. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(3):605-30.

4. Sibille A, Glorieux D, Fauville JP, Warzée P. An easier method for percutaneous endoscopic gastrojejunostomy tube placement. Gastrointest Endosc. 1998;48(5):514-7.

5. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg. 1980;15(6):872-5. 6. Heyland D, Cook DJ, Winder B, Brylowski L, Van deMark H, Guyatt G. Enteral nutrition in the critically ill patient: a prospective survey. Crit Care Med. 1995;23(6):1055-60. 7. DeLegge MH, Patrick P, Gibbs R. Percutaneous endoscopic gastrojejunostomy with a tapered tip, nonweighted jejunal feeding tube: improved placement success. Am J Gastroenterol. 1996;91(6):1130-4

Ligadura elástica (LE) é atualmente a técnica de manejo favorita para as varizes de esôfago, possuindo eficácia similar a escleroterapia, contudo, com eventos adversos ​​associados menos graves. Ela requer menor número de sessões para alcançar a erradicação de varizes, mas está associada a maior taxa de recorrência. Esta alta taxa de recorrência ocorre porque as veias perfurantes e varizes mais profundas não são alcançadas pela LE, diferentemente da escleroterapia com seu efeito químico.

A “escleroligadura” reduz a recorrência precoce de varizes esofágicas por supostamente aumentar o feito esclerosante nas veias perfurantes e colaterais paraesofágicas, em combinação a própria obliteração varicosa pela LE.

Varizes gástricas se desenvolvem em 5- 33% dos pacientes com hipertensão portal e quando surgem de forma concomitante no esôfago, estabelecem o diagnóstico de variz esofagogástrica (GOV).

Varizes esofagogástricas se dividem em dois tipos:

• GOV1, que se extende pela pequena curvatura do estômago
• GOV2, que se extende pelo fundo gástrico

A “escleroligadura” (combinação de escleroterapia com ligadura elástica) tem sido usada com sucesso no manejo de varizes esofagianas mas não foram avaliadas previamente no manejo de varizes esofagogástricas.

Em artigo publicado em agosto de 2017 na revista Gastrointestinal Endoscopy, Mansour e colaboradores, em trabalho conduzido em Tanta, Egito, avaliaram uma nova técnica de escleroligadura no manejo de sangramento por varizes esofagogástricas em relação a sua eficácia, eventos adversos, recorrência de varizes e sobrevida.

Métodos

O estudo foi conduzido em 120 pacientes cirróticos com sangramento por varizes esofagogástricas. Os pacientes foram, de modo randomizado, separados em 2 grupos de 60 pacientes cada – grupo de ligadura elástica isolada x “escleroligadura”.

Todos os casos incluídos no estudo tinham 01 ou mais varizes esofagogástricas, com sangramento localizado acima da junção esofagogástrica. Casos com sangramento em vasos abaixo da junção esofagogástrica foram tratados com Histoacryl e excluídos do estudo. Entre os pacientes incluídos, ressalta-se ainda que nenhum deles fazia uso de betabloqueador.

• LE – Uma banda foi aplicada a cada variz em um padrão “de escada” até um nível de 5 cm acima da junção esofagogástrica. O procedimento foi realizado a cada 2 a 3 semanas.
• “Escleroligadura”- cada variz foi ligada com 01 banda, 3- 5 cm acima da junção esofagogástrica, seguido por injeção de 2 ml de oleato de etanolamina 5%, intravaricoso, abaixo de cada banda aplicada, 2 -3 cm acima da junção esofagogástrica.

Resultados

• O número médio de sessões para atingir a erradicação foi menor no grupo “escleroligadura” que no grupo de LE (2.22 ± 0.92 e 3.43 ± 0.67, respectivamente) (P < .001), assim como a duração do tratamento (8.64 semanas versus 15.16 para LE) (P < .001) e o número total de bandas utilizadas.
• Os pacientes do grupo de “esleroligadura receberam um número médio significativamente menor de unidades de transfusão de sangue por paciente (1,53 unidades) do que aqueles no grupo LE (2,30 unidades) (P = 0,03).
• O custo e a sobrevida foram comparáveis entre os dois grupos.
• Não houve diferença significante entre os dois procedimentos em relação a presença de eventos adversos, taxas de recorrência, ou taxas de ressangramento após a obliteração.
• A recorrência foi significativamente maior em pacientes com varizes maiores, ulcerações e febre pós procedimento.
• Ressangramento foi significativamente maior entre os pacientes que apresentaram febre pós procedimento e que desenvolveram ou tiveram piora nas ectasias vasculares antrais gástricas.

Conclusão

A “escleroligadura” aparenta alcançar uma taxa mais rápida de erradicação, com menor número de sessões para tratamento e menor número de bandas utilizadas para atingir a obliteração das varizes do que a ligadura elástica. Os métodos são comparáveis em custo, eventos adversos e taxas de recorrência.

Comentários:

O estudo apresentado se mostrou inovador ao estudar a abordagem endoscópica no sangramento de varizes esofagogástricas de modo combinado (“escleroligadura”) em comparação a técnica mais corrente com uso de ligadura elástica. Os autores fizeram uma seleção criteriosa de pacientes, com obtenção de dados clínicos, endoscópicos, ultrassonográficos variados. Utilizou como substrato lógico os trabalhos que fizeram comparação semelhante em varizes esofágicas somente e obteve resultados parecidos, com menor número de sessões de tratamento para atingir a erradicação de varizes no grupo “escleroligadura”. Pesa contra o trabalho ter sido realizado em centro único, com limitado número de pacientes e randomização que levou o grupo “escleroligadura” a ter mais pacientes com varizes de médio e grosso calibre.

Link para o artigo original: http://www.giejournal.org/article/S0016-5107(17)30003-2/fulltext

E vocês, o que acharam do artigo? A maior dificuldade técnica da realização de ligadura e esclerose no mesmo procedimento poderia agregar mais risco de complicações em mãos menos experientes? Compensaria a redução potencial do número de sessões de tratamento, entre outros benefícios? Alguém tem por rotina a realização de “escleroligadura”? Participe dando sua opinião no campo de comentários, ou em nosso mural!

Paciente de 35 anos no 8^o. pós operatório de transplantectomia renal em investigação de náuseas e pirose retrosternal refratárias ao tratamento clinico.

A endoscopia digestiva mostra as seguintes alterações no esôfago, com estômago e duodeno sem alterações expressivas:

A discussão sobre doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é ampla e envolve fatores de prevalência (ambientais, genéticos, culturais), fisiopatológicos (relaxamento do EEI, hipotonia do EEI), sintomatologia (típicos, atípicos), apresentação (erosiva, não erosiva), tipo de refluxato (ácido, não ácido, gasoso), tratamento (clínico,cirúrgico,endoscópico).

O objetivo deste post é dar um enfoque ao diagnóstico da DRGE. Atualmente para o diagnóstico é necessário que além da sintomatologia, deve-se ter alteração ao menos em um método diagnóstico. O conceito anterior que bastava ter sintomatologia mais de 2 vezes por semana por mais de 4-8 semanas não é suficiente, pois gera uma certeza diagnóstica de apenas 40%.

A doença do refluxo gastroesofageano (DRGE) tem uma prevalência de cerca de 12- 20% em nosso meio. Pode ser classificada pelas suas manifestações como:

• Típica: pirose e regurgitação
• Atípica: epigastralgia, distensão abdominal, eructação, empachamento, otalgia, laringite, tosse crônica, asma, erosão dentária

Apesar de comum e com tratamento relativamente fácil na maioria dos casos, o diagnóstico de DRGE não é tão simples. Isto porque não existe método diagnóstico com 100% de acurácia.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:

• Teste terapêutico com IBP

Realizado geralmente através do uso de IBP em dose plena para DRGE por 4 semanas (não existe uma boa padronização nos estudos sobre dose e tempo a ser utilizado). Possui uma sensibilidade diagnóstica de cerca de 70% e pode ser realizado em pacientes com sintomas típicos e que não possuem sinais de alarme, porém tem baixa especificidade.

Deve-se lembrar que alguns pacientes com pirose funcional respondem ao uso de IBP através de efeito placebo, o que gera um falso positivo ao teste terapêutico, e também influencia no resultado do teste diagnóstico.

Problemas relacionados ao próprio medicamento também devem ser considerados (paciente com DRGE resistente ao IBP, falha na adesão, medicamento de baixa qualidade).

• Endoscopia digestiva alta

Geralmente é o primeiro método diagnóstico utilizado para diagnosticar DRGE. A endoscopia deve ser realizada preferencialmente antes do inicio do IBP, pois assim a classificação entre DRGE erosiva e não erosiva pode ser realizada de forma mais fidedigna.

A endoscopia digestiva além de avaliar a presença de esofagite erosiva, achado de alta especificidade para DRGE, pode também observar suas eventuais complicações (ex: úlceras, estenoses, Barrett).

Porém a sensibilidade diagnóstica da EDA é baixa, cerca de 40-50% nos pacientes com sintomas típicos e apenas 20-30% nos pacientes com sintomas atípicos.

Observa-se assim que a maioria dos pacientes com DRGE não apresentam alterações na endoscopia digestiva alta

https://endoscopiaterapeutica.net/pt/esofagite-erosiva-por-doenca-do-refluxo/

• Manometria esofágica

A manometria na DRGE é fundamental para definir o posicionamento do cateter do exame de pHmetria, que deve ficar 5cm acima do esfíncter esofágico inferior. Medidas fixas ou cálculos baseados na altura do paciente não são fidedignos para a realização da pHmetria.

Também tem como objetivo fazer o diagnóstico diferencial com outras patologias como acalásia e distúrbios motores do esôfago que podem gerar sintomas semelhantes de DRGE. A manometria de alta resolução possui vantagens diagnósticas e de conforto ao paciente em relação a manometria convencional porém tem um custo muito superior em nosso meio.

Manometria esofágica de alta resolução: principais vantagens em relação à convencional e uma breve interpretação da classificação de Chicago

• pHmetria convencional de 24hs

Indicado para diagnosticar pacientes que apresentam sintomatologia de DRGE que não possuem alterações na endoscopia. É um método examinador dependente e só tem validade se a colocação da sonda tiver sido orientada pelo exame de manometria esofágica.

Através deste método pode-se estudar melhor o paciente, avaliando a posição onde ocorrem os refluxos (supino x ortostático), o alcance do refluxato ácido (proximal x distal) e a relação dos refluxos com a sintomatologia do paciente (índices como IS e PAS).

A phmetria convencional de 24hs possui uma sensibilidade diagnóstica de cerca de 90% nos pacientes com sintomas típico de DRGE.

Pacientes com sintomas típicos e sem erosão na endoscopia (que são os que mais realizarão a phmetria sem uso de IBP)  apresentam na phmetria convencional sensibilidade e especificidade de cerca de 90% para o diagnóstico de DRGE por refluxos ácidos.

Para pacientes com sintomas atípicos, a sensibilidade é de cerca de 30-40% e a especificidade de cerca de 20-30% mesmos com uso de sonda de dois canais (sendo o proximal localizado na faringe). Importante salientar que a maioria (70%) dos sintomas atípicos ocorrem independentemente dos refluxos.

Traçado azul: sensor proximal, localizado junto ao esfíncter esofágico superior. Traçado verde: sensor distal, localizado 5cm acima do esfíncter esofágico inferior. Área em branco: posição ortostática. Área em amarelo: posição supino. Área em azul: período de alimentação. Linha tracejada: horário que ocorreu algum sintoma.

A pHmetria convencional tem pouco valor diagnóstico na vigência de IBP, pois nesta situação os refluxos que ocorrem são não acido e não podem ser mensurados, fazendo com que o exame seja normal em mais de 90% dos casos.

Quando a pHmetria convencional realizada na vigência de IBP tem um resultado positivo para refluxo isto mostra uma supressão ácida ineficaz onde deve-se considerar aderência ao tratamento, a dose utilizada e até mesmo a qualidade do medicamento usado.

Ausência de refluxo gastroesofágico ácido proximal e distal

• pHmetria por cápsula

Colocada via endoscopia a 6 cm acima da transição esofagogástrica. Pelo maior conforto permite a avaliação por 48hs. Por ser mais discreta possibilita que o paciente mantenha a sua rotina normal de trabalho e atividades sem se preocupar com a sonda nasal do exame tradicional. Possui uma acurácia diagnóstica semelhante a pHmetria convencional com sensibilidade maior de 90% nos pacientes com DRGE erosiva e de 60% nos pacientes com DRGE não erosiva.  Apesar de algumas vantagens possui alto custo que praticamente inviabiliza seu uso em nosso meio.

• Impedâncio pHmetria

Tem a vantagem de avaliar a presença de refluxo ácido e não ácido (liquido ou gasoso),  por isto atualmente é considerada como Gold Standard para o diagnóstico de DRGE.

Indicado para pacientes com sintomas de DRGE mas que não apresentam alterações na EDA e na pHmetria convencional, onde possui uma sensibilidade e especificidade de cerca de mais de 90% em pacientes com sintomas típicos, onde há predominância de refluxos ácidos. A presença patológica de refluxos, principalmente se houver associação dos sintomas, é um preditor positivo de resposta ao uso de IBP.

Outra indicação é avaliação de refluxo em pacientes em tratamento com IBP mas que não respondem adequadamente aos mesmos. A impedâncio realizada na vigência de IBP mostra a presença de refluxo não ácido em cerca de 40% e de refluxo ácido (escape ácido) em 10% dos pacientes. Nestes casos a positividade no exame é um fator preditivo de boa resposta ao tratamento cirúrgico.

Cerca de 30% dos pacientes com DRGE continuam com sintomas típicos mesmo fazendo uso de IBP adequadamente

Em pacientes com sintomas atípicos a impedanciophmetria tem uma sensibilidade diagnóstica de cerca de 70%, sendo um bom método diagnóstico para esta investigação ao contrário da pHmetria convencional. Esta sensibilidade é maior pois os sintomas atípicos estão mais relacionados com refluxos não ácidos que não podem ser visualizados na pHmetria convencional.

Em pacientes com refluxo faringolaringeo a impedancioPHmetria tem valor preditivo de resposta ao IBP. Os pacientes que apresentam alteração no exame respondem bem ao tratamento com IBP.

1- Refluxo não ácido. 2- Refluxo ácido. Observar a queda do pH no sensor da pHmetria (pH1).

Refluxo ácido. Ascensão retrógrada com queda do pH.

Refluxo levemente ácido. Observe a queda do pH porém não abaixo de 4.

Segue abaixo um fluxograma simples para investigação e tratamento de DRGE:

Se toda a investigação diagnóstica for negativa exclui-se o diagnóstico de DRGE e o tratamento com IBP deve ser suspenso. A investigação deve ser continuada para os diagnósticos diferencias como esofagite eosinofílica, acalásia, gastroparesia, síndrome de ruminação. Se esta investigação também for negativa deve-se atribuir os sintomas a um quadro funcional onde podem ser utilizados antidepressivos tricíclicos ou ISRS.

Referências:

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