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Paciente feminina, 32 anos, IMC=37kg/m², pré-diabética, foi submetida à Gastrectomia Vertical para tratamento da obesidade. Período pós-operatório imediato sem intercorrências. Ao progredir dieta para pastosa, 1 mês após a cirurgia, passou a apresentar náuseas e vômitos pós-alimentares. No momento, com 2 meses pós-operatório, IMC 28kg/m², tolerando apenas líquidos. Solicitada EDA e EED, com imagens abaixo.

O bypass gástrico em Y de Roux é uma técnica cirúrgica consagrada para o tratamento da obesidade com comprovada eficácia e segurança. Queixas de dumping são consideradas comuns principalmente no primeiro e segundo ano após a cirurgia, sendo habitualmente de leve intensidade e manejadas com orientação dietética.

A síndrome de dumping ocorre pelo trânsito acelerado de secreção digestiva e alimentar para o intestino proximal podendo estar relacionado a distensão de alças e hipersecreção com alteração da osmolaridade, estímulo vagal e hipoglicemia por hiperinsulinemia. As queixas podem ser precoces, quando ocorrem até 30 minutos após a alimentação, ou tardias, quando ocorrem entre 1-3h após a ingesta alimentar. Pacientes com dumping tardio também podem apresentar dumping precoce.

O escore de Sigstad é utilizado como uma maneira de identificar se a etiologia dos sintomas está relacionada ao dumping e mesmo estratificar sua gravidade e a resposta ao tratamento. Este escore é realizado através da ingestão de dieta rica em glicose e avaliação dos sintomas posteriormente atribuindo uma pontuação para cada um, estando descritos na tabela 1. Escores iguais ou superiores a 7 sugerem que a etiologia está relacionada a dumping e estimam a gravidade do quadro.

O manejo clínico envolve fracionamento da dieta com baixo volume (6 ou mais refeições por dia), restrição de ingesta de líquido durante as refeições (fazer ingesta 1h antes ou 1h depois), restrição de açúcar e carboidratos simples, aumento de ingesta de fibras e proteínas. O tratamento medicamentoso tem como objetivo retardar o trânsito alimentar e pode ser realizado com espessantes como goma guar e pectina porém a aderência ao tratamento é baixa devido ao paladar. Octreotide pode ser usado em casos de dumping precoce ou tardio, porém possui algumas desvantagens como administração subcutânea, custo elevado e tendência a formação de cálculos, sendo pouco utilizado. A medicação mais utilizada é a acarbose, um inibidor da alfa-glicosidase intestinal, que interfere na digestão de carboidratos reduzindo a resposta insulínica e hipoglicemia, com boa resposta para casos de dumping tardio.

Alguns pacientes apresentam quadros moderados a graves de difícil manejo, sendo refratários a modificação dos hábitos alimentares e ao tratamento medicamentoso. Em situações assim, acabamos nos deparando com uma encruzilhada entre o impacto negativo na qualidade de vida do paciente que consegue reduzir um pouco os sintomas do dumping, porém ainda possui queixas persistentes, enquanto o tratamento através de abordagem cirúrgica revisional possui sua própria morbidade e riscos.

Métodos:

Os autores realizaram um estudo prospectivo, em dois centros terciários (Estados Unidos e Alemanha), entre os anos de 2014 e 2018, envolvendo pacientes com queixa de dumping no pós operatório de bypass gástrico em Y de Roux,  submetidos a tratamento endoscópico através de remodelamento da anastomose gastrojejunal (endoscopic transoral outlet reducion – TORe) com uso de sutura endoscópica e plasma de argônio.

Foram avaliados o peso e IMC em três momentos (antes da cirurgia, no momento da intervenção endoscópica e no seguimento com 3 meses), a intensidade das queixas de dumping através do escore de Sigstad e uso de medicação sintomática para dumping (antes e depois da intervenção).

O procedimento foi realizado por apenas um médico especialista em cada centro, utilizando aparelho terapêutico (duplo canal). Inicialmente foi realizada aplicação de plasma de argônio no pouch gástrico com potência de 55W. Foi utilizado dispositivo de sutura de parede total modelo Overstich, iniciando a sutura na face jejunal utilizando fio de prolene, com pontos interrompidos em forma de oito ou separados, com objetivo final de reduzir a anastomose para 10mm.  Os pacientes receberam prescrição de antieméticos, analgésicos e foram orientados a manter dieta específica por 2 semanas. Não há detalhamento sobre o tipo de dieta prescrita.

Foi definida como falha terapêutica a necessidade de repetir o procedimento (TORe), utilizar sondas alimentares ou necessitar de cirurgia de reversão do bypass.

Resultados:

O procedimento foi realizado em 115 pacientes, com idade média de 44,7 ± 9 anos, predominantemente sexo feminino (84%), em média 8,9 ± 1,1 anos após o bypass.  A anastomose gastrojejunal possuia em média 39,8 ± 6,7mm antes do procedimento. A maior parte dos pacientes (87%, n=100) fazia uso de terapêutica medicamentosa com acarbose para controle do quadro de dumping. O escore de sigstad era de 17,02 ± 6,1 no momento da intervenção.

Foi obtido sucesso técnico em 100% dos casos, com tempo médio de 38,9 ± 17,3min para realização do procedimento, necessitando em média de 3 suturas (2-5).

O procedimento teve sucesso em controlar o dumping após 3 meses em 97% dos casos (n=109), com interrupção do uso de medicação em todos pacientes nesse grupo.

Houve falha em 6 pacientes, dos quais três foram referenciados para tratamento cirúrgico e três foram submetidos a novo procedimento endoscópico por apresentarem anastomose gastrojejunal ampla durante exame de controle. Não há relato do índice de sucesso nesse grupo de três pacientes que foi submetido a novo procedimento (TORe).

Não houve eventos adversos graves como sangramento, perfuração, estenose ou óbito.

Os autores sugerem o seguinte fluxograma para manejo de dumping após bypass gástrico em Y de Roux.

Considerações

A publicação é muito interessante por apresentar uma alternativa eficaz, segura e minimamente invasiva para tratamento de casos refratários ou muito sintomáticos de dumping pós bypass gástrico em Y de Roux. Trata-se de estudo prospectivo, embora sem caso controle, com casuística bastante relevante, envolvendo 115 pacientes, majoritariamente com dumping moderado a severo (escore de 17) com resposta satisfatória na redução do escore para valores inferiores a 7 (não sugestivo de dumping) em 97% dos casos. Dos 6 casos de falha terapêutica, apenas três foram encaminhados para cirurgia. O artigo incluiu como falha três pacientes que foram submetidos a novo procedimento endoscópico através da técnica de TORe porém seria interessante que fosse relatada a resposta deste pequeno grupo ao procedimento.

Embora o seguimento seja curto, de apenas 3 meses, temos outras publicações na literatura mostrando manutenção de perda de peso após TORe com seguimento mais longo, sendo razoável extrapolar esses resultados para o caso de dumping. Brunaldi publicou trabalho comparando sutura isoladamente e sutura associada a plasma de argônio para perda de peso sendo evidenciada de perda do excesso de peso após TORe de 24,98%, 26,95% e 24,22% em 3, 6 e 12 meses, respectivamente.

Uma importante limitação do procedimento está relacionada ao custo elevado que ainda está associado aos dispositivos de sutura endoscópica, além de quantidade restrita de endoscopistas com experiência em seu uso. Com o tempo, espera-se uma redução dos custos e popularização do método.

Para saber mais sobre este tema e outros relacionados, acesse o site Gastropedia clicando aqui!

Referências:

Artigo original: Vargas EJ, Abu Dayyeh BK, Storm AC, Bazerbachi F, Matar R, Vella A, et al. Endoscopic management of dumping syndrome after Roux-en-Y gastric bypass: a large international series and proposed management strategy. Gastrointest Endosc 2020;92(1):91–6.

Outras referências:

Brunaldi VO, Jirapinyo P, Turiani D, De Moura H, Okazaki O, Bernardo WM, et al. Endoscopic Treatment of Weight Regain Following Roux-en-Y Gastric Bypass: a Systematic Review and Meta-analysis. 2017;

Berg P, McCallum R. Dumping Syndrome: A Review of the Current Concepts of Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Dig Dis Sci. 2016;61(1):11–8.

Moon RC, Teixeira AF, Neto MG, Zundel N, Sander BQ, Ramos FM, et al. Efficacy of Utilizing Argon Plasma Coagulation for Weight Regain in Roux-en-Y Gastric Bypass Patients: a Multi-center Study. Obes Surg. 2018;28(9):2737–44.

 

Hoje vamos fazer o post de uma maneira diferente.

Fiz uma vídeo-aula sobre tratamento endoscópico das deiscências pós gastroplastia redutora, focando no bypass gástrico.

Roteiro da aula:

• Introdução: 00m:00s – 00m:56s
• Etiologia e diagnóstico da fístula: 00m:56s – 04m:00s
• Racional do tratamento: 02m:45s – 03m:30s
• Opções para tratamento endoscópico: 03m:30s – 05m:45s
• Próteses: 05m:48s – 21m:06s
• Vácuo: 21m:06s – 25m:30s
• Duplo pigtail: 25m:30s – 29m:00s

 

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Bons estudos!

 

 

Obesidade é uma doença complexa, crônica e incurável. O aumento contínuo da incidência e da necessidade de tratamentos mais precoces e efetivos, coloca o endoscopista em um papel importante na equipe multidisciplinar de tratamento da obesidade. A cirurgia bariátrica é o padrão ouro de tratamento nos casos graves e com comorbidades associadas. A cirurgia bariátrica metabólica pode ser indicada em pacientes com obesidade grau 1 e falha do tratamento clínico do diabetes. Atualmente as técnicas mais realizadas são o Bypass gástrico em Y de Roux e Gastrectomia Vertical.

 

Bypass gástrico em Y de Roux

No Bypass gástrico em Y de Roux o estômago é grampeado e seccionado com o intuito de formar um pequeno reservatório (bolsa gástrica) de aproximadamente 20 a 40ml. O estômago remanescente, assim como o duodeno e os primeiros 50 cm de jejuno, ficam permanentemente excluídos do trânsito alimentar. O pequeno reservatório gástrico é então anastomosado a uma alça jejunal isolada em Y, término-lateral. Atualmente em desuso, o anel bariátrico é colocado proximalmente a uma distância de 1,5 cm da anastomose gastrojejunal, reduzindo o diâmetro da luz gástrica para cerca de 12 mm. As secreções provenientes do estômago e do duodeno exclusos desembocam no jejuno por uma segunda anastomose que pode variar conforme a técnica, de 50 cm a 150 cm abaixo do reservatório gástrico.

Durante a endoscopia, é avaliado o tamanho e a integridade da bolsa gástrica, especialmente a linha de sutura, o calibre e a posição do anel (se presente), bem como o diâmetro da anastomose e a mucosa do jejuno proximal.

O esôfago tem aspecto normal seguido de uma bolsa gástrica tubular de 5-7cm de extensão logo abaixo da linha Z, por vezes é visualizada a linha de sutura.

Imagem 1: Bolsa gástrica e anastomose gastrojejunal

Quando colocado, o anel é posicionado externamente à bolsa, visto como uma impressão anelar em torno de 12 mm na parte mais distal. A imagem endoscópica é de um estreitamento com convergência de pregas, sendo importante descrever a distância entre o anel e a anastomose gastrojejunal, pois o deslizamento distal do anel associado a sintomas importantes, pode indicar a necessidade da sua retirada.

Imagens 2 e 3. Anel bariátrico em posição anterior à anastomose gastrojejunal em by-pass gástrico em Y de Roux.

A anastomose gastrojejunal deve ser examinada com atenção, pois é local comum de úlceras e corpos estranhos como grampos e fios de sutura. Recomendamos rotineiramente medir o diâmetro da anastomose, comparando com uma pinça de corpo estranho aberta ou outro acessório que permita uma medição objetiva ou por comparação.

Imagem 4: Anastomose gastro-jejunal regular com diâmetro aproximado de 1,7cm. Cortesia do Dr, Maurício Spagnol.

A partir da anastomose, identificam-se duas alças intestinais: A alça interposta é curta, em ângulo agudo e, por ter o fundo cego, evitamos o termo aferente. Já a alça alimentar é longa e disposta quase no mesmo eixo da bolsa, variando de 50 a 150cm de comprimento, alguns descrevem como alça eferente.

Imagem 5. Alças jejunais interposta e alimentar. Grampo metálico parcialmente exposto na luz, junto à anastomose gastrojejunal.

Gastrectomia Vertical

Na Gastrectomia Vertical (Sleeve) se confecciona um tubo gástrico vertical, através da ressecção da grande curvatura e do fundo gástrico, que se estende até o antro, próximo ao piloro.

Na avaliação endoscópica identifica-se estômago e junção esofagogástrica normais. Após a transição esofagogástrica, há um tubo longo paralelo à pequena curvatura que é o estômago tunelizado, de diâmetro variável, com expansão limitada pela linha de secção gástrica. É importante descrever o eixo da linha de sutura e a distância entre o final da linha de grampeamento e o piloro. A porção distal do segmento tubular é angulada para dificultar o esvaziamento gástrico. Após a angulação na incisura angularis, observam-se o piloro e duodeno que estão preservados.

Imagem 6. Remanescente gástrico com calibre reduzido, sendo evidenciada cicatriz de sutura longitudinal.

 

Banda Gástrica Ajustável

A técnica de colocação da Banda Gástrica Ajustável (BGA) se traduz na introdução de uma prótese de silicone por videolaparoscopia na porção alta do estômago, sendo o diâmetro interno da banda regulado por injeção de líquido no dispositivo, posicionado na parede abdominal, através de um mecanismo percutâneo de insuflação. O órgão ganha a configuração de uma ampulheta; é um método puramente restritivo, sem exclusão gástrica.

No exame endoscópico dos pacientes com BGA, identificam-se tipos variáveis de compressão extrínseca circunferencial na porção proximal do estômago. Instantes após a entrada do endoscópio no estômago, identifica-se a impressão anelar na mucosa gástrica, distando aproximadamente 3cm da linha Z, levando a formação de uma pequena bolsa. À manobra de retrovisão, nota-se a impressão anelar envolvendo uniformemente toda a circunferência do órgão. É importante medir o tamanho da bolsa e a distância da Linha Z até a impressão da banda, isto permite eventual diagnóstico de deslocamento da banda ou dilatação da bolsa.

Imagens 7 e 8 – Impressão de banda gástrica em visão do fundo gástrico em retroversão do endoscópio.

 

Gastroplastia Endoscópica

A Gastroplastia Endoscópica, também chamada de Endosutura Gástrica (ESG Endoscopic Sleeve Gastroplasty) não é uma intervenção cirúrgica. Através de um equipamento de sutura acoplado ao endoscópico são realizados pontos totais visando a aproximação de serosa com serosa no corpo gástrico e em alguns casos no fundo gástrico. Incialmente observamos a redução da luz, mas após alguns meses o resultado esperado são retrações cicatriciais e diminuição da distensibilidade do estômago.

No exame endoscópico de pacientes submetidos à gastroplastia endoscópica notamos aderências entre pregas, retrações cicatriciais ou pontes de mucosa. O principal achado endoscópico que deve observado e descrito é distensibilidade gástrica diminuída à insuflação de ar. A presença de fios soltos é comum em pacientes com perda de peso sustentada. O emagrecimento e manutenção do peso se dá principalmente pela diminuição da complacência gástrica e provavelmente retardo do esvaziamento gástrico.

Imagem 9: Imagem endoscópica do equipamento de sutura Apollo Overstitch

 

Imagens 10 e 11: Corpo gástrico distal do mesmo paciente antes e imediatamente após a gastroplastia endoscópica.

 

 

Imagens 12, 13 e 14. Pontes de mucosa com retração cicatricial, fios de sutura, tubulização do corpo gástrico e distensibilidade diminuída à insuflação.

 

Confira também:  Anatomia endoscópica pós cirurgia bariátrica

 

AUTORES

 

REFERÊNCIAS BILIOGRÁFICAS

1. American Society for Gastrointestinal Endoscopy Standards of Practice Committee, Evans JA, Muthusamy VR, et al. The role of endoscopy in the bariatric surgery patient. Gastrointest Endosc 2015; 81:1063.
2. Huang CS, Forse RA, Jacobson BC, Farraye FA. Endoscopic findings and their clinical correlations in patients with symptoms after gastric bypass surgery. Gastrointest Endosc 2003; 58:859.
3. Obstein KL, Thompson CC. Endoscopy after bariatric surgery (with videos). Gastrointest Endosc 2009; 70:1161.
4. Baker MT. The history and evolution of bariatric surgical procedures. Surg Clin North Am 2011: 91(6):1181-201
5. Hedjoudje A, Dayyeh BA, Cheskin LJ, Adam A, Neto MG, Badurdeen D, Morales JG, Sartoretto A, Nava GL, Vargas E, Zhixian S, Fayad L, Farha J, Khashab MA, Kalloo AN, Alqahtani AR, Thompson C, Kumbhari V. Efficacy and Safety of Endoscopic Sleeve Gastroplasty: a Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019 Aug 20.
6. Liu P, Zheng CZ. Long-term outcomes and a cause of high rate of loss to follow-up after laparoscopic adjustable gastric banding in obese patients. Zhonghua Wei Chang Wai Ke ZA Zhi 2013
7. Dayyeh BK, Lautz DB, Thompson CC. Gastrojejunal stoma diameter predicts weight regain after Roux-en-Y gastric bypass. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011
8. Endoscopic sleeve gastroplasty: Case report, technique and literature review. Loo H, Chan WK, Galvao Neto M. J Dig Dis. 2017 ct;18(10):598-603.

A endoscopia digestiva possui um papel fundamental no suporte e tratamento do paciente com fístula após cirurgia bariátrica através de diferentes técnicas, incluindo uso de endopróteses, terapia a vácuo e técnicas de drenagem interna através de septotomia ou pigtail. Analisamos o excelente trabalho publicado na edição deste mês da Gastrointestinal Endoscopy que contou com Dr. Diogo Moura e Dr. Eduardo Moura como autores.

Artigo: Efficacy of the cardiac septal occlude in the treatment of post-bariatric surgery leaks and fistulas.  Publicado na Gastrointestinal endoscopy em março de 2019 (Volume 89)

 Os autores realizaram um estudo avaliando o tratamento endoscópico de fístula após cirurgia bariátrica com o uso off-label de uma prótese utilizada habitualmente para tratamento de defeitos cardíacos (persistência de ducto atrial/ventricular), com elevada taxa de sucesso.

Métodos:

 

Estudo multicêntrico retrospectivo envolvendo 9 hospitais terciários (Brasil, Colombia, Estados Unidos e Venezuela), no período de 2012 a 2018. Foram incluídos pacientes com diagnóstico de fístula após gastrectomia vertical (GV) ou bypass gátrico em Y de Roux (BGYR) para tratamento com Amplatzer tanto para casos de falha terapêutica de outros métodos endoscópicos tanto como terapia primária.

Prótese: O Amplatzer é uma prótese metálica autoexpansível de nitinol e polyester, em formato de ampulheta/carretel, de diversos tamanhos. O diâmetro da “cintura” da prótese (localizada dentro do orifício fistuloso) varia entre 18mm e 38mm, com extensão de 3-7mm. As extremidades proximal e distal (“bordas” intragástrica / intracavitária) variam entre 9 e 54mm. O sistema introdutor possui calibre entre 5-12Fr e comprimento de até 80cm o que não permite seu uso através do endoscópio. Para permitir o uso da prótese por endoscopia foi realizada uma adaptação através do uso de um empurrador de prótese biliar (7-10Fr) como sistema de liberação – a prótese era liberada do introdutor original e depois tracionada (encapada) dentro do empurrador com auxílio de pinça. As próteses eram selecionadas de acordo com o diâmetro do orifício fistuloso, devendo ter ao menos mais de 50% do calibre da fístula.

Procedimento: Realizado por endoscopia com controle radiológico, sob sedação ou anestesia geral, sem necessidade de internamento hospitalar permitindo manejo ambulatorial dependendo das condições clínicas do paciente.  Exame contrastado era realizado logo após o procedimento para confirmar adequada oclusão da fístula. A progressão da dieta seguia os seguintes parâmetros: dieta zero (24h) seguida de 3 dias de líquida total, 3 dias de pastosa/soft solids e posteriormente dieta livre. Era prescrito uso de omprazol por 30 dias; controle com esofagograma e endoscopia após 4-6 semanas.

 

Resultados:

43 pacientes foram submetidos ao tratamento dos quais 65,1% do sexo feminino, 34,9% sexo masculino, com fístulas gastrocutaneas (n=38), gastropleural (n=3) e gastrobronquica (n=2). A maior parte dos pacientes com fístulas tardias e crônicas (81,4%), seguido de precoces (entre 1-6 semanas; 5 pacientes) e agudas (n=3, 6,9%). Houve sucesso técnico em todos os casos,  com sucesso no fechamento da fístula em exame de controle em 39 dos 43 casos (90,7%).

Todos os cinco pacientes com fístulas precoces tiveram recidiva da fístula nos primeiros 30 dias e foram submetidos a troca das próteses por modelos mais calibrosos com adequado sucesso terapêutico nos exames de controle, sem outras intervenções.

Dos 4 casos de falha terapêutica (9,7%), três eram casos agudos e uma fístula tardia gastropleural onde havia uma cavidade não drenada.  Nos casos agudos, foi observada melhora inicial porém houve retorno da drenagem cutânea após 72h. Nestes, foi observado alargamento do orifício fistuloso – em todos foi realizada remoção da prótese com pinça de corpo estranho/alça polipectomia e posicionada prótese metálica autoexpansível por 6 semanas, com resolução da fístula. O paciente da fístula gastrocutânea teve piora clinico-laboratorial e foi submetido a gastrectomia total por decisão do cirurgião assistente.

 Comentários:

 

Trata-se de um trabalho muito interessante, envolvendo (mais) um método endoscópico minimamente invasivo para o tratamento de fístula pós bariátrica com grande potencial para se sedimentar como uma excelente opção, caso esses resultados sejam reproduzidos posteriormente. Os autores buscaram 20 estudos publicados como relato de caso, entre 2006 e 2018 envolvendo 23 pacientes tratados com este modelo de dispositivo, para fístulas benignas (não apenas bariátrica) com resolução da fístula em 18 casos (78,26%) o que nos sugere que estes resultados podem ser reproduzidos.

Todas as complicações e casos de falha terapêutica foram em casos agudos e precoces salvo por um caso mais complexo de paciente com fistula gastropleural em paciente sem a cavidade drenada. É possível que a oclusão aguda com estes dispositivos, em uma cavidade abdominal não drenada mantenha o processo infecioso em atividade e não permita a cicatrização da fístula.

É importante ressaltar que todos os casos de fístula aguda (até 7 dias), embora com pequena casuística (n=3), apresentaram falha terapêutica e houve alargamento do diâmetro da fístula com o dispositivo. Todos foram tratados com sucesso no estudo utilizando próteses metálicas tradicionais porém é importante considerar a possibilidade de agravamento da fístula nestes casos.

As próteses metálicas autoexpansíveis tem resultados expressivos no tratamento de fistulas agudas e precoces embora haja grande debate sobre o modelo a ser utilizado (totalmente ou parcialmente recobertas, esofágicas off-label ou bariátricas). Técnicas de drenagem interna com pigtails, septotomia + dilatação e terapia a vácuo possuem melhor eficácia em fistulas crônicas no entanto em todos casos há necessidade de re-intervenção.

Neste estudo, o amplatzer teve desempenho excelente nos casos tardios/crônicos onde não houve complicação, re-intervenção e obteve sucesso de 100%, justamente no grupo onde os outros métodos encontram mais dificuldades seja por menor eficácia (próteses) seja pela necessidade de re-intervenções (outros métodos).

A prótese em questão já está disponível no Brasil, sendo utilizada em cardiologia, o que facilita seu emprego e realização do novos estudos para comprovar sua eficácia.

O anel de contenção no by-pass gástrico (cirurgia de Fobi-Capella) foi muito utilizado no passado com o objetivo de evitar a dilatação da anastomose e perda do efeito restritivo da cirurgia, gerando assim, um melhor resultado na perda de peso a longo prazo.
Apesar das vantagens acima, as complicações do anel são relativamente frequentes. O seu uso está associado à intolerância alimentar (principalmente com carne), vômitos, e em casos mais severos,  desnutrição e deficiência de proteínas. Estas complicações costumam ocorrer tardiamente, e muitas vezes, vários anos após a cirurgia.
O tratamento destas complicações é realizado através da remoção do anel, procedimento que por muito tempo foi realizado cirurgicamente. Esta cirurgia costuma ser trabalhosa devido às aderências na região do coto gástrico e com risco de complicações como sangramento e perfuração.
Atualmente, uma opção menos invasiva tem se apresentado. Vários estudos demonstraram sucesso e segurança no tratamento endoscópico das complicações do anel.

Tratamento endoscópico da erosão do anel com extrusão parcial

 
A incidência da erosão do anel varia na literatura de 1 até 7% dos casos de pacientes operados pela técnica de by-pass com anel. A erosão pode ser assintomática ou estar associada a dor epigástrica, sangramento, náuseas e vômitos.
Após a ocorrência da erosão a remoção do anel deve ser considerada. O diagnóstico desta complicação é fácil, já que é realizado através da identificação de um segmento do anel visível na luz do coto gástrico durante a endoscopia digestiva alta.
 

 
A remoção endoscópica costuma ser rápida e fácil, desde que pelo menos 50% do anel esteja visível na luz gástrica. O procedimento é realizado através da secção do anel com tesoura endoscópica e posterior tração com pinça de corpo estranho. Algumas vezes a secção do silicone com a tesoura pode ser difícil. A mobilização do anel até a exposição do nó e secção direta do fio muitas vezes facilita o procedimento.
 

Remoção endoscópica de anel erodindo para a luz do coto gástrico.

Tratamento endoscópico do deslizamento ou obstrução pelo anel sem erosão

 
Nos casos em que o anel está parcialmente erodido e visível na luz gástrica ele pode ser facilmente removido com a técnica descrita previamente. O grande desafio para o endoscopista intervencionista ocorre nos casos onde o anel está causando obstrução e não existe erosão da parede gástrica.
Os sintomas de vômitos frequentes, intolerância alimentar e desnutrição podem ocorrer tanto em pacientes com anéis estreitos ou nos casos de deslizamento do anel com angulação e obstrução da saída do coto gástrico.
 

Dilatação com balão de acalasia

 
Nestes pacientes uma das opções é a dilatação do anel com balão de acalásia de 30 mm. Este procedimento é realizado através da passagem de fio guia na alça eferente e posicionamento do balão sobre o anel seguido de dilatação progressiva sob controle radiológico até a ruptura do anel. A dilatação da anastomose deve ser evitada mas muitas vezes isso acaba sendo impossível devido ao pequeno tamanho do coto gástrico e o grande tamanho do balão (10 cm de extensão). Na maioria dos casos a transição esôfago gástrica ou a anastomose vão ser dilatados junto com o anel.
Um estudo publicado em 2010 incluindo 39 pacientes obteve 66% de sucesso na ruptura completa do anel. Os outros e 34% obtiveram alargamento com melhora dos sintomas mas sem ruptura. Nenhuma complicação grave foi relatada.
A ruptura do anel costuma ocorrer facilmente. Naqueles em que isso não ocorre, a pressão excessiva deve ser evitada. Outro cuidado muito importante é que anéis deslizados e localizados sobre a alça intestinal não devem ser dilatados. A alça de intestino delgado não é tão resistente quanto o coto gástrico, podendo levar nesses casos à perfuração.
 

Dilatação do anel com balão de acalásia.

Remoção do anel com uso de prótese endoscópica

 
As próteses endoscópicas também podem ser utilizadas como primeira opção para o tratamento da obstrução por anel não erodido ou como salvamento nos pacientes em que a ruptura do anel não foi possível através da dilatação com balão de acalásia.
Campos et al em 2016 publicaram um artigo com 41 pacientes onde obteve erosão completa em 21 casos e erosão incompleta permitindo a remoção em um segundo tempo em 17 casos. Em relação às complicações foram relatadas 3 migrações de prótese e 9 estenoses tratadas com dilatação. A melhora da disfagia ocorreu em 78% dos pacientes.
O estudo acima utilizou próteses plásticas (Polyflex 25X21X90 mm). Porém, estas próteses não existem mais no mercado. As próteses indicadas para esta técnica atualmente são as metálicas totalmente recobertas.
A prótese deve ser colocada 2 cm acima do anel e abaixo da transição esôfago-gástrica para evitar vômitos. Ela é mantida por 15 dias e então removida. Se a erosão for completa, o anel muitas vezes sai junto com a prótese. Nos casos de erosão incompleta onde o anel está extruso, mas aparente na luz gástrica, ele deve ser removido após 30 dias da retirada da prótese através de secção e tração com pinça de corpo estranho.

Conclusão

O tratamento das complicações do anel de restrição em paciente pós by pass gástrico através de técnicas endoscópicas aparenta ser seguro e efetivo. Na maioria das vezes é realizado ambulatorialmente e com baixo índice de complicações.

Confira também:  Anatomia endoscópica pós cirurgia bariátrica

 

Referências

Moon Kyung Joo. Endoscopic Approach for Major Complications of Bariatric Surgery. Clin Endosc  2017;50:31-41
Josember Martins Campos, Luis Fernando Evangelista, Alvaro Antonio Ferraz et al. Treatment of ring slippage after gastric by-pass: long-term results after endoscopic dilation with na acalasia balloon. Gastrointestinal Endoscopy 2010;72(1).
Josemberg Marins Campos, Rena C. Moon, Galeno E. J. Magalhães Neto, Andre F. Teixeira, Muhammad A. Jawad, Lyz Bezerra Silva, Manoel Galvão Neto, Álvaro Antônio B. Ferraz. Endoscopic treatment of food intolerance after a banded gastric bypass: inducing band erosion for removal using a plastic stent. Endoscopy DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0042-103418

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Como citar este artigo: Orso IRB. Opções endoscópicas no tratamento das complicações do anel de restrição em pacientes pós by-pass gástrico; 2018. Disponível em www.endoscopiaterapeutica.net/pt

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Durante a ObesityWeek 2017 foi anunciada a publicação do maior consenso anual sobre balão intragástrico, justamente sobre a experiência brasileira envolvendo nada menos que 40.000 casos em 17 anos de experiência.
Artigo original: The elipse balloon, a swallowable gastric balloon for weight loss not requiring sedation, anesthesia or endoscopy: A pilot study with 12-month outcomes ; Publicado na  Surg Obes Relat Dis. 2017 Jul;13(7):1174-1182. doi: 10.1016/j.soard.2017.02.016. Epub 2017 Feb 21
O estudo avalia o seguimento de 12 meses do balão “Elipse” (Allurion Technologies, Natick, MA, USA) na perda de peso. Trata-se de balão intragástrico ingerido sem necessidade de endoscopia.

Métodos:

Material: O balão encontra-se comprimido dentro de uma pequena cápsula acoplada a um cateter de insuflação. Em alguns casos um tipo de guia/mandril pode ser colocado dentro do cateter para torna-lo mais rígido e possibilitar a passagem da cápsula, ainda assim sem sedação ou endoscopia. Após confirmação do posicionamento do balão através de radioscopia, insufla-se 550ml de uma solução de ácido cítrico e sorbato de potássio. Em seguida, o cateter é tracionado, liberando o balão no estômago. O tempo de permanência do mesmo é de cerca de quatro meses. Há uma válvula de segurança que fica dentro do balão. Quando o revestimento externo se degrada e expõe a válvula, a mesma “se abre catastroficamente, permitindo o esvaziamento do balão em minutos”.  O balão então, vazio,  é expulso espontaneamente.

Critérios de inclusão:

• IMC >27-40;
• ausência de lesão ortopédica crônica;
• ausência de medicação para perda de peso nos últimos 30 dias;
• pacientes sem história de tromboembolismo/álcool/tabagismo ou uso de drogas ilícitas;
• perda de peso <5% do peso corporal nos últimos 6 meses;
• ausência de cirurgias abdominais, exceto videolaparoscopia.

Critérios de exclusão:

• Cirurgia gástrica;
• comorbidades graves (DPOC, DAC, angina instável, arritmia);
• antecedente de pancreatite ou obstrução intestinal;
• hérnia hiatal >2cm;
• doença inflamatória;
• câncer;
• bulimia, binge eating disorder / night eating disorder;
• doença psiquiátrica não controlada;
• síndrome  de Prader-Willi;
• diabetes não controlada;
• hipotireoidismo;
• imunossupressão;
• uso de esteroides/corticóides;
• quadro infeccioso ativo.

Além dos critérios citados, era realizado um questionário com escores de um a cinco envolvendo os seguintes itens: a) objetivo em participar do estudo, b) aceitação em modificar dieta, c) adequação a realizar registro de peso/dieta durante 7 dias , d) aderência a agendamento e visitas do programa, e) tentativas prévias de perda de peso e rotina de exercícios físicos, f) atividades atuais com objetivo de perda de peso.  Escores inferiores a três, em qualquer área, excluíam o paciente do estudo.
Seguimento: Após eliminação do balão era realizado um questionário sobre o impacto do peso na qualidade de vida (IWQoL-Lite questionnaire) e exames laboratoriais. Não era fornecido acompanhamento nutricional ou de exercícios após expulsão do balão.
Após 12 meses, o paciente realizava medida de peso, circunferência abdominal e novo questionário sobre impacto do peso na qualidade de vida.

Resultados

Doze pacientes (7 femininas) foram incluídas com idade média de 41 anos (18-59), e excesso de peso de 32 kg (18-47,8).  Todos pacientes engoliram o balão, dos quais seis necessitaram do mandril (50%).  Tempo médio do procedimento foi de 16,3 + 4,7 minutos. Onze (92%) balões foram insuflados com sucesso. Um paciente ficou ansioso e não aguardou a cápsula migrar para o estômago, pedindo para retirar o balão o que acarretou na liberação da cápsula.  Foi realizada endoscopia que não evidenciou alterações anatômicas. A cápsula foi excretada com 12h. O paciente foi excluído da avaliação estatística.
Tempo de permanência do balão: 122,4 dias (100-142). Todos foram excretados sem intercorrências; dos quais nove (75%) por via retal e 3 (25%) através de vômitos.

1. Perda de peso:

	Eliminação	12 meses
Perda de peso total (%TBWL)	14,6% (-0,2 a 27,1%)	5,9% (-12,6 a 18%)
Excesso de peso perdido (%EWL)	50,2% (-0,5 a 83,4%)	17,6% (-62,1 a 58,1%)

Após 12 meses, seis pacientes (54.5%) mantiveram perda de peso de pelo menos 40% do peso perdido na remoção do balão; e dois pacientes (18,2%) ganharam mais peso do que o perdido inicialmente. Não houve perda de seguimento. O reganho de peso citado após retirada do balão é descrito com todos os outros modelos de balão intragástrico, sendo uma das principais limitações do método.

2. Queixas relacionadas a acomodação do balão ocorreram com maior frequência nas duas semanas iniciais e no período próximo da eliminação.

3. Impacto sobre o peso na qualidade de vida e facilidade de ingesta da cápsula

A dificuldade em ingerir o balão foi avaliada em uma escala de 0 (mais fácil) a 10 (mais difícil), sendo utilizado valor de 10 para pacientes que necessitaram do mandril para deglutir a cápsula.  O valor médio encontrado foi de 6,6 no total e de 2,6 para pacientes que não usaram o mandril.  Assim como outros estudos houve importante melhora no escore de impacto do peso na qualidade de vida que se mantiveram no seguimento de 12 meses.

Opinião:

Em teoria o balão parece promissor, com perda de peso equiparável a de balões intragástricos utilizados rotineiramente, apresentando como vantagem não requerer endoscopia, tanto para colocação quanto para retirada, reduzindo custos e morbidade.

Algumas considerações no entanto devem ser tomadas sobre os resultados apresentados.

Deve-se considerar um importante viés de seleção, já que não fica claro quais critérios foram utilizados no questionário sobre registro de peso/ dieta, “atividades atuais com objetivo de perda de peso”, “aceitação em modificar padrão de dieta”.  Há relato de que pacientes que obtivessem scores inferiores a três eram excluídos do estudo, porém não há definição do que era levado em consideração para chegar a esse escore, o que era considerado como “ponto de corte”. A ausência dessa informação prejudica muito a credibilidade dos resultados demonstrados, pois através dele os pesquisadores poderiam excluir grupos de pacientes específicos.

Na tabela de comparação com outros balões, é evidente a grande diferença na casuística entre o Elipse (11 casos), Reshape Duo (187), Obalon (185) e Orbera (125 casos), este último uma marca amplamente difundida no país. A pequena quantidade de casos torna inviável extrapolar esses dados para a população geral.

A comparação de perda de peso é realizada em momentos diferentes entre o modelo Elipse e os outros balões, sendo de 4 meses para o Elipse e 6 meses para Orbera. É importante ressaltar que cerca de 90% da perda de peso durante terapia com balão intragástrico ocorre justamente após 4 meses.  Em contrapartida, não houve acompanhamento nutricional após o procedimento, o que poderia causar impacto negativo nos resultados quando comparados a outros modelos de balão onde esse acompanhamento é realizado.

Um dado particularmente preocupante se refere a maneira de eliminação do balão. Na descrição, o relato é de que a ruptura da cápsula interna permite “esvaziamento do balão em minutos”, diferindo dos outros modelos de balão intragástrico onde o esvaziamento é controlado pelo médico durante o procedimento de retirada. Mesmo em casos de hiperinsuflação ou ruptura espontânea do balão, verifica-se que ocorre vazamento (geralmente na região da válvula) com esvaziamento gradual do dispositivo. A que risco o paciente pode estar exposto se a ruptura da válvula com esvaziamento súbito de 550ml de líquido ocorrer à noite, com o paciente deitado?  Durante atividade física?   Além disto, há relato de 25% de expulsão do balão através de vômitos, havendo risco inegável de broncoespasmo/broncoaspiração. Seria possível haver impactação do balão na região do cricofaríngeo causando angústia respiratória?? Durante a remoção de outros modelos de balão é comum haver maior resistência justamente na região do esfíncter superior do esôfago, requerendo por vezes manobras de hiperextensão para manter saturação adequada ou deslocamento do balão de volta ao esôfago para permitir melhor oxigenação do paciente.

Além de todo exposto, a endoscopia permite identificar situações específicas que possam representar contra-indicação relativa ou absoluta (um dos critério de exclusão do estudo era hérnia >2cm), como presença de esofagite grave e úlceras pépticas por exemplo.

A meu ver, o estudo apresenta falhas em seu desenho que comprometem os resultados, além de não passar segurança sobre dois momentos cruciais do balão: esvaziamento e retirada. O risco de broncoaspiração tanto pela ruptura do balão (não descrito) como pelo risco de eliminação através de vômitos (25%) desencoraja sua aplicação.

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Por Cynthia Teixeira e Sérgio Barrichello

A obesidade é uma doença crônica que afeta milhares de pessoas consituindo um problema de saúde pública impactando na saúde de um terço da população adulta.^1-3

Doenças relacionadas à obesidade, incluindo o tipo 2 diabetes, hipertensão e apneia obstrutiva do sono, aumentam a morbimortalidade dos pacientes acarretando um impacto negativo na qualidade de vida dos mesmos.

Várias opções terapêuticas estão disponíveis, embora a eficácia esteja correlacionada com maior invasividade. Modificações dietéticas e no estilo de vida têm um sucesso limitado e a curto prazo na perda de peso na maioria dos pacientes.⁴

A cirurgia bariátrica é o tratamento mais bem sucedido para pacientes obesos porém é um procedimento cirúrgico invasivo e que altera a anatomia do trato digestivo. ⁵

O AspireAssist permite a terapia de aspiração, em que o alimento é removido do estômago após a ingestão. Esse método foi aprovado pela FDA em 2016 para pacientes com IMC de 35-55 kg / m2 e consiste em uma gastrostomia endoscópica percutânea de 30Fr (chamado tubo de aspiração), uma porta externa na pele para aspiração e um dispositivo portátil que se conecta à porta para realizar a descarga e aspiração. O AspireAssist permite o consumo de uma refeição, infusão de água e, em seguida, aspiração de uma porção da refeição. O tubo de aspiração é inserido endoscopicamente pela técnica de tração.⁶

A aspiração do conteúdo gástrico é feita 20 minutos após o consumo de refeições e três vezes ao dia. A aspiração leva cerca de 10 minutos para executar e remove aproximadamente 30% das calorias ingeridas.

As imagens abaixo ilustram esse método:

Assim, visando entender melhor a segurança e a eficácia do método ASPIRE Sullivan e colaboradores desenvolveram o seguinte estudo piloto:

 

METODOLOGIA:

Dezoito adultos obesos (IMC entre 40,0 e 50,0 kg / m2 ou entre 35,0 e 39,9 kg / m2 com comorbidades) recrutados entre fevereiro e outubro de 2009 participaram deste estudo.

Os participantes foram randomizados em dois grupos sendo um grupo com a intervenção do ASPIRE mais a mudança do estilo de vida e o outro somente com a mudança do estilo de vida; acompanhados pelo período de 24meses.

 

RESULTADOS

Os autores relataram uma perda significativamente maior de excesso de peso com a terapia de aspiração em combinação com a intervenção do estilo de vida do que a intervenção do estilo de vida isolado nas primeiras 52semanas e que nenhuma alteração significativa na perda de peso ocorreu da semana a partir de então, como ilustra a figura abaixo.

A perda média de excesso de peso por protocolo foi de 54,4% aos 12 meses e 61,5% aos 24 meses.

Os autores também concluíram que a terapia por aspiração não induz a comportamentos alimentares adversos ou altera os escores de depressão basais.

A quantidade de tempo necessário para a aspiração (~ 10 minutos) não foi diferente quando os sujeitos aspiravam aos 20 ou 60 minutos após uma refeição de 450 ou 800 kcal. Aproximadamente 30% das calorias ingeridas foram removidas por aspiração 20 minutos após o consumo de uma refeição de 450 ou 800 kcal. Aspirar 20 ou 60 minutos depois de consumir a refeição de 800 kcal não afeta significativamente a porcentagem de calorias removidas por aspiração. No entanto, a porcentagem de calorias aspiradas foi maior aos 20 minutos do que 60 minutos após o consumo a refeição de 450 kcal.

A perda de peso não resultou em alterações significativas no perfil lipídico e/ou dos eletrólitos tais como magnésio e cálcio. Houve uma tendência para uma diminuição da concentração plasmática de alanina transaminase (ALT) no grupo da intervenção em comparação com o grupo sem a intervenção.

No grupo da intervenção, 4 indivíduos necessitaram de suplementação de ferro, 3 indivíduos necessitaram de suplementação de vitamina D, e um sujeito exigiu suplementação de vitamina B12. Com suplementação, a terapia por aspiração não resultou em diferença nas concentrações plasmáticas de ferro, 25-hidroxivitamina D ou vitamina B12 em comparação com o grupo sem intervenção.

 

EFEITOS ADVERSOS

Nenhum evento adverso grave ocorreu nos grupos. Os eventos adversos mais comuns incluíram dor peristomal nas primeiras 4 semanas após a colocação do dispositivo, irritação peristomal e constipação (Tabela 3).

 

DISCUSSÃO

Esse estudo piloto concluiu que sujeitos do grupo que sofreu a intervenção do ASPIRE apresentaram uma perda de peso maior que os do grupo que só tiveram a mudança do estilo de vida e essa perda ponderal alcançada em 1 ano foi mantida por dois anos.

O reganho de peso, que normalmente é observada após 1 ano de terapia intensiva de emagrecimento e de 1 a 10 anos da cirurgia bariátrica não foi observada neste estudo.

Além disso, não foi observado nenhuma complicação grave.  E não houve evidências de efeitos adversos sobre padrões alimentares, psicopatologia do transtorno alimentar ou fome no grupo da intervenção.

Estes dados mostram que a terapia de aspiração pode ser uma opção de tratamento de longo prazo segura e efetiva para pessoas com obesidade.⁷

Em outro estudo randomizado Thonson e colaboradores avaliaram em 52 semanas, 207 participantes com índice de massa corporal (IMC) de 35,0-55,0 kg / m 2 foram distribuídos aleatoriamente em uma proporção de 2:1 ao tratamento com AspireAssist e mudança do estilo de vida (n = 137; o IMC médio foi de 42,2 ± 5,1 kg / m 2) ou a mudança de estilo de vida isolada (n = 70; o IMC médio foi 40,9 ± 3,9 kg / m 2). E observaram que os participantes no grupo AspireAssist perderam uma média (± s.d.) de 31,5 ± 26,7% do seu excesso de peso corporal (12,1 ± 9,6% do peso corporal total), enquanto que aqueles no grupo mudança do estilo de vida isolada perderam uma média de 9,8 ± 15,5% do excesso de peso corporal.

Concluiram que o uso de AspireAssist causa considerável perda de peso e é mais eficaz do que a modificação intensiva do estilo de vida sozinha no tratamento da obesidade. O sistema foi projetado para o tratamento longo prazo da obesidade e necessita de monitoramento regular, ambos aspectos importantes para o tratamento de uma doença crônica. O procedimento de colocação é o mesmo que o utilizado para gastrostomia endoscópica percutânea e pode ser realizada a nivel ambulatorial. Também pode ser removido se posteriormente for decidido interromper a terapia e não causa alterações anatômicas que impediriam a futura cirurgia bariátrica. A eficácia da perda de peso e o perfil de segurança da AspireAssist sugerem esta abordagem de tratamento como ponte entre os tratamentos conservadores e os procedimentos cirúrgicos bariátricos estabelecidos para pessoas com obesidade Classe II e Classe III.⁸

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Allison DB, Downey M, Atkinson RL, et al. Obesity as a disease: a white paper on evidence and arguments commissioned by the council of the obesity society. Obesity (Silver Spring). 2008;16(6): 1161–1177.
2. AMA. Report of the Council on Science and Public Health. Chicago, IL: AMA; 2013. Available from: http://www.ama-assn.org/assets/ meeting/2013a/a13-addendum-refcomm-d.pdf#page=19. Accessed December 14, 2016.
3. Ward ZJ, Long MW, Resch SC, et al. Redrawing the US obesity landscape: bias-corrected estimates of state-specific adult obesity prevalence. PLoS One. 2016;11(3):e0150735.
4. Turk MW, Yang K, Hravnak M, Sereika SM, Ewing LJ, Burke LE. Randomized clinical trials of weight-loss maintenance: a review. J Cardiovasc Nurs. 2009;24(1):58–80.
5. Nguyen NT, Vu S, Kim E, Bodunova N, Phelan MJ. Trends in utilization of bariatric surgery, 2009–2012. Surg Endosc. 2016; 30(7): 2723–2727
6. Kumar N, Sullivan S, Thompson CC. The role of endoscopic therapy in obesity management: intragastric balloons and aspiration therapy Diabetes Metab Syndr Obes. 2017; 10: 311–316. Published online 2017 Jul 6. doi: 10.2147/DMSO.S95118
7. Sullivan S, Stein R, Jonnalagadda S, Mullady D, Edmundowicz S. Aspiration therapy leads to weight loss in obese subjects: a pilot study. Gastroenterology. 2013;145(6):1245–52.
8. Thonson et al. Percutaneous Gastrostomy Device for the Treatment of Class II and Class III Obesity: Results of a Randomized Controlled Trial. Endoscopy Am J Gastroenterol 2017; 112:447–457; doi: 10.1038/ajg.2016.500; published online 6 December 2016

 

Autores

Cynthia Teixeira

Especialista em Gastroenterologia pela BP-SP
Especialista em Endoscopia pelo Hospital Estadual Mario Covas
Membro titular da FBG e SOBED
Medica Endoscopista do Hospital Albert Sabin SP

 

Paciente 35 anos, IMC 32,  submetida a colocação de balão intragástrico há 6 semanas.

Procedimento de implante: SF 500 ml + 20 ml de azul de metileno.

Apresentou boa evolução após o procedimento, com progressão habitual da dieta e perda de 8 kg no período.

Há 1 semana iniciou quadro de dor em região lombar, sem relação com a posição ou movimentação, associada a náuseas, empachamento, desconforto abdominal e alguns episódios de vômitos.

Ao EF chamava atenção uma região endurecida à palpação de epigástrio/ HCE (Balão?).

 

Exames laboratoriais:

• Amilase: 356; Lipase:1330
• Na 142; K 3,7
• Hb 13,7; Leuco 10.500
• U 38; Cr 0,9

 

Solicitado RX de abdômen:

 

Realizada endoscopia digestiva alta com anestesia geral:

Presença de resíduos alimentares em pequena quantidade. BIG apresentava colonização fúngica em sua superfície, dificultando a visualização do nível hidroaéreo. Chamou atenção o volume relativamente normal do BIG. Esperava encontrar o balão bem volumoso, dificultando inclusive a passagem do aparelho para o antro, mas isso não aconteceu. A incisura estava achatada, comprimindo o antro, devido impactação no corpo distal. Era possível sua mobilização para o fundo, porém em poucos segundos ele retornava para sua posição habitual.

Realizada retirada do BIG sem intercorrências.

 

Evolução

Paciente permaneceu internada e repetiu exames laboratoriais no dia seguinte, apresentando normalização das enzimas pancreáticas. Bilirrubinas e enzimas hepáticas sem anormalidades. USG de abdomen apresentou microcálculos em vesícula biliar, sem dilatação do colédoco.

Apresentou melhora da dor, aceitando bem dieta leve e recebeu alta hospitalar.

 

Fisiopatologia

O mecanismo de hiperinsuflação espontânea do balão intragástrico ainda é desconhecido. Os dados na literatura são escassos e não permitem uma conclusão. Uma hipótese é que exista alguma relação com infecção por fungos ou bactérias anaeróbias. No entanto, não há uma explicação plausível para essa colonização:

• durante o procedimento de inserção do BIG (por contaminação do líquido)?
• defeito da válvula?
• porosidade do material?
• alguma condição intrínseca ao paciente?

 

A hiperamilasemia transitória provavelmente ocorre devido compressão do balão no corpo do pâncreas, especialmente no ponto em que este cruza com a coluna dorsal.

E você? Já teve algum caso semelhante? Como foi a evolução?