A duodenopancreatectomia é uma técnica cirúrgica que consiste da ressecção da cabeça pancreática, e, por questões anatômicas, ela necessariamente envolve também o colédoco distal e toda a topografia da segunda porção duodenal. Essa técnica é frequentemente utilizada para tratamento de lesões no território da cabeça pancreática, papila duodenal maior ou segunda porção duodenal. Ela requer uma reconstrução do coto do ducto pancreático principal remanescente (corpo e cauda pancreáticos), usualmente através de uma anastomose com o jejuno (anastomose pancreaticojejunal).
A cirurgia pode ter como efeito tardio uma estenose da anastomose pancreaticojejunal. A estenose é clinicamente significativa quando ela determina estase e/ou aumento da pressão intraductal pancreática, sendo estimada em até 2-10% dos casos[1] [2]. A estenose ductal pancreática pode resultar em alterações similares às observadas em pancreatite crônica, como dilatação ductal, formação de debris ou litíase ductal e alterações do parênquima pancreático. Clinicamente, ela pode manifestar-se com insuficiência pancreatica exócrina, surtos de pancreatite e dor abdominal crônica.
O tratamento da estenose ductal pós duodenopancreatectomia está indicado na presença de sintomas recorrentes ou refratários a tratamento clínico, e invariavelmente envolve descompressão ductal pancreática. Essa descompressão é tradicionalmente obtida por anastomose pancreatojejunal longitudinal por via cirúrgica por laparotomia. Alternativamente, a descompressão pode ser obtida através de técnicas minimamente invasivas envolvendo dilatação da estenose e/ou colocação de prótese pancreática, sendo essa possível por via radiológica, endoscópica, ou combinadas (rendez-vous).
Dentre essas técnicas, a endoscópica guiada por ecoendoscopia vem se destacando com diversas variações técnicas descritas[4] e sucesso técnico próximo de 70%[5] [6]. A vantagem em relação aos outros métodos minimamente invasivos é um acesso através de punção facilitado ao ducto pancreático (este usualmente dilatado) e com mínima interposição tecidual (interposição apenas da parede gástrica). As desvantagens seriam sua baixa disponibilidade e a necessidade de se criar um trajeto pancreato-gástrico. Os pontos controversos são seus resultados clínicos a longo prazo, comparados ou não à cirurgia, e manutenção do trajeto pancreatogástrico. Embora a taxa de sucesso clinico com o método tem sido descrito em torno de 80% (seguimento médio de 2 anos)⁶, esses dados são escassos na literatura, e tais questões serão difíceis de respondê-las devido à raridade dessa condição.
A técnica anterógrada transgástrica guiada por ecoendoscopia consiste de punção transgástrica, seguida de acesso, instrumentação e manipulação ductal pancreática guiada por ecoendoscopia e fluoroscopia. O ducto pancreático é identificado ao ultrassom e acessado em sua porção mais próxima à parede gástrica, usualmente ao nível do corpo pancreático junto à transição corpo-caudal. Durante a punção, a angulação da agulha deve ser obliqua a permitir injeção de contraste e passagem de um fio guia por via anterógrada em direção à anastomose pancreaticojejunal. Com o fio-guia, tenta-se atravessar a estenose e acessar a alça jejunal. Em seguida, dilata-se o local da punção – interface da parede gástrica-parênquima pancreático (trajeto pancreato-gástrico). Através do trajeto pancreato-gástrico obtido é possível instrumentação, resultando em dilatação da anastomose, remoção de cálculos e passagem de prótese pancreática para manutenção do trajeto pancreato-gástrico. Mesmo na vigência de uma estenose total da anastomose pancreaticojejunal, uma punção através da mesma por via anterógrada intraductal pode ser realizada, resultando em recanalização ductal pancreática e permitindo a passagem de fio guia e subsequentes manipulações.
 

CASO CLÍNICO:

 
 
REFERÊNCIAS
[1] Aram N Demirjian, Tara S Kent, Mark P Callery, Charles M Vollmer. The inconsistent nature of symptomatic pancreatico-jejunostomy anastomotic strictures. HPB (Oxford). 2010 Sep; 12(7): 482–487. doi:  10.1111/j.1477-2574.2010.00214.x
[2] Morgan KA, Fontenot BB, Harvey NR, Adams DB. Revision of anastomotic stenosis after pancreatic head resection for chronic pancreatitis: is it futile?
HPB (Oxford). 2010 Apr;12(3):211-6. doi: 10.1111/j.1477-2574.2009.00154.x.
[3] Kim EY, Hong TH. Laparoscopic Longitudinal Pancreaticojejunostomy Using Barbed Sutures: an Efficient and Secure Solution for Pancreatic Duct Obstructions in Patients with Chronic Pancreatitis. J Gastrointest Surg. 2016 Apr;20(4):861-6. doi: 10.1007/s11605-015-3053-3. Epub 2015 Dec 21.
[4] Ota Y, Kikuyama M, Suzuki S, Nakahodo J, Koide S. Percutaneous pancreatic-duct puncture with rendezvous technique can treat stenotic pancreaticojejunostomy. Dig Endosc. 2010 Jul;22(3):228-31. doi: 10.1111/j.1443-1661.2010.00990.x.
[5] Chapman CG, Waxman I, Siddiqui UD. Endoscopic Ultrasound (EUS)-Guided Pancreatic Duct Drainage: The Basics of When and How to Perform EUS-Guided Pancreatic Duct Interventions. Clin Endosc. 2016 Mar;49(2):161-7. doi: 10.5946/ce.2016.011. Epub 2016 Mar 25.
[6] Fujii LL, Topazian MD, Abu Dayyeh BK, Baron TH, Chari ST, Farnell MB, Gleeson FC, Gostout CJ, Kendrick ML, Pearson RK, Petersen BT, Truty MJ, Vege SS, Levy MJ. EUS-guided pancreatic duct intervention: outcomes of a single tertiary-care referral center experience. Gastrointest Endosc. 2013 Dec;78(6):854-864.e1. doi: 10.1016/j.gie.2013.05.016.
 

A biópsia hepática é o procedimento padrão-ouro para diagnóstico do grau de fibrose no paciente com doença hepática crônica. A  biópsia hepática não-cirúrgica, realizada de forma percutânea ou transjugular, é atualmente a prática mais aceita para a obtenção de tecido hepático. Ao longo dos últimos anos, tem havido um interesse crescente na realização de biópsia hepática guiada por ecoendoscopia devido a várias possíveis vantagens, como as seguintes:

• É uma abordagem tecnicamente reprodutível, independentemente do tipo corporal, pois a agulha necessita apenas atravessar a parede gástrica ou duodenal para alcançar o parênquima hepático;
• É teoricamente menos dolorosa que a abordagem percutânea, pois não requer punção na parede abdominal;
• É uma abordagem guiada por imagens em tempo real, que permite visualizar e evitar a punção de vasos de tamanho tão pequeno quanto 1 mm;
• Fornece acesso a uma área muito maior do parênquima hepático, pois todo o lobo esquerdo e a maioria do lobo direito podem ser avaliados para possíveis locais de punção da agulha;
• Além de obter tecido, a biópsia hepática guiada por ecoendoscopia também oferece o benefício de uma avaliação abrangente do trato digestivo alto, incluindo rastreio ou acompanhamento de varizes esofágicas.

Embora o diagnóstico de lesões hepáticas focais já esteja rotineiramente sendo realizado com agulhas ditas padrões para punção ecoguiada (agulhas para EUS-FNA; do inglês: endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration), a análise de doenças parenquimatosas do fígado normalmente requer maiores amostras teciduais com preservação de sua arquitetura.

Dessa forma, tem-se observado estudos não apenas com o uso da agulha de EUS-FNA, mas mais recentemente o emprego de novas agulhas com design desenvolvimento para realização de biópsia por ecoendoscopia (EUS-FNB: endoscopic ultrasound-guided fine-needle biopsy) para obtenção de amostras hepáticas.

A agulha de biópsia hepática atualmente disponível no Brasil é a ProCore (Cook Medical), que foi projetada com uma fenestração lateral reversa do bisel que permite que o tecido seja aprisionado pelo chanfro, produzindo um fragmento de tecido após a retirada. Outras agulhas de EUS-FNB ainda não disponíveis são a SharkCore (Medtronic), com design modificado contendo 6 superfícies de corte em sua ponta e um chanfro oposto para obter o tecido à medida que é cortado, e a Acquire (Boston Scientific), também com inclusão de mais superfícies de corte na ponta da agulha quando comparada com uma agulha de EUS-FNA.

O objetivo da biópsia hepática é a obtenção de um fragmento adequado para análise, definido, apesar de haver divergências, por um tamanho de pelo menos 15 mm e com pelo menos 6 espaços-porta.

Revisão da literatura sobre tipos de agulhas e técnicas de punção

Estudo multicêntrico com 110 pacientes submetidos a biópsia hepática com uso da agulha padrão de EUS-FNA de 19 G, com 1 a 2 passagens e uso de sucção, obteve amostras adequadas em 98% dos casos. (1)

Duas publicações com a agulha ProCore de 19G para biópsia hepática, com média de 2 a 3 passagens e uso de sucção, reportaram obtenção de fragmentos adequados em 87 a 91% dos casos. (2,3)

Mais recente estudo comparou a acurácia de diversas agulhas (agulha padrão de 19G; Procore de 19G; Sharkcore de 19 e 22G; e 2 agulhas percutâneas de 18G), usando diferentes técnicas (sucção de 10, 20 e 30 mL, e retirada lenta do estilete), para obtenção de tecido hepático em fígado cadavérico.(4) A agulha de biópsia de 19G (Sharkcore) obteve resultados significativamente melhores em comparação com as outras agulhas (maior número de espaços-porta). A agulha de biópsia de 22G (Sharkcore) também apresentou resultados satisfatórios. A realização de 3 passagens com uso da técnica em leque (fanning) foi um fator preditor para obtenção de maior número de espaços-porta. O uso de sucção não esteve associado com maior número de espaços-porta.

Assim, para realização de biópsia hepática ecoguiada recomenda-se:

• Dar preferência a agulha de biópsia (EUS-FNB), e em sua ausência utilizar agulha padrão (EUS-FNA) mais calibrosa de 19G;
• Realizar de em média 2 a 3 passagens com a técnica em leque;
• Recentes evidências têm contestado a utilização da sucção.

Segurança da biópsia hepática por ecoendoscopia

Estudo de Stavropoulos SN et al com 22 pacientes não observou complicações com a técnica.(2) No estudo com 110 pacientes houve uma complicação (0,9%), em que ocorreu sangramento auto-limitado em um paciente com coagulopatia e trombocitopenia. Essa complicação foi administrada de forma conservadora.(1)

Vídeo de biópsia hepática guiada por ecoendoscopia com agulha de biópsia (EUS-FNB)

Referências:

1. Diehl DL et al. Endoscopic ultrasound-guided liver biopsy: a multicenter experience. Endosc Int Open 2015.
2. Stavropoulos SN et al. High yield of same-session EUS- guided liver biopsy by 19-gauge FNA needle in patients undergoing EUS to exclude biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2012.
3. DeWitt J et al. Comparison of EUS-guided tissue acquisition using two different 19-gauge core biopsy needles: a multicenter, prospective, randomized, and blinded study. Endosc Int Open 2015.
4. Schulman AR et al. Optimizing EUS-guided liver biopsy sampling: comprehensive assessment of needle types and tissueacquisition techniques. Gastrointest Endosc 2017.

 
Veja mais sobre Endoscopia

Objetivos:

As agulhas endoscópicas atuais (EUS-FNA) têm seu uso bastante disseminado. Diferenças significativas entre as agulhas atualmente disponíveis foram difíceis de identificar. Recentemente, uma nova agulha (Shark Core®, Covidien, Dublin, Leinster, Irlanda) para aquisição de amostras teciduais através de ultrassom endoscópico foi introduzida numa tentativa de melhorar a precisão diagnóstica. Para obter tais amostras foi realizado um estudo piloto prospectivo para avaliar esta nova agulha quando comparada a uma agulha fina (FNA) padrão.

Materiais e Métodos:

Análise dos primeiros 15 pacientes submetidos a punção com a agulha Shark Core foi comparada à 15 pacientes submetidos punção através de uma agulha fina padrão.

Resultados:

A agulha Shark Core necessitou de menos passagens para obter a mesma precisão diagnóstica do que a agulha fina padrão. [(Χ2(1) = 11,3, P <0,001]. A agulha Shark Core necessitou de 1,5 passagens para atingir o diagnóstico, enquanto que a agulha padrão necessitou de três. Para casos com blocos celulares (emblocados), a agulha Shark Core produziu material diagnóstico em 85% dos casos [95% de confiança Intervalo (CI): 54-98], enquanto a agulha padrão em apenas 38% dos casos (95% IC: 9-76). A agulha Shark Core produziu em 82% das vezes material para anatomopatológico (IC 95%: 48-98) enquanto a agulha fina não conseguiu adquirir nenhum material para anatomopatológico (IC95%: 0-71) (P = 0,03).

Conclusão:

Este estudo piloto concluiu que a agulha Shark Core tem uma alta taxa de aquisição de material para realização de anatomopatológico no diagnóstico de lesões pancreáticas e peri-pancreáticas. Obteve ainda, o diagnóstico definitivo com maior quantidade de material a ser analisado e um menor número de passagens quando comparada com uma agulha fina padrão.

Comentário:

Esse trabalho, apesar de apresentar algumas limitações, como: não ser randomizado, não ser cego, apresentar um N pequeno e ter sido realizado em um único centro; mostrou resultados animadores e que provavelmente devem se confirmar em estudos futuros. Isso mostra um avanço no campo da ecoendoscopia, pois com um menor número de passagens, as complicações advindas da punção tendem a ser menores.

Tenha acesso ao artigo original no link abaixo:

Pathologic evaluation of a new endoscopic ultrasound needle designed to obtain core tissue samples: A pilot study Douglas G. Adler, Benjamin Witt1 , Barbara Chadwick1 , Jason Wells1 , Linda Jo Taylor, Christopher Dimaio2 , Robert Schmidt1 Department of Gastroenterology and Hepatology, University of Utah School of Medicine, 1Department of Pathology, ARUP Laboratories, University of Utah School of Medicine, Salt Lake City, Utah, 2Department of Gastroenterology and Hepatology, Mount Sinai School of Medicine, New York, USA

Caso clínico

Paciente masculino, 49 anos, com histórico de abuso de álcool, fez uma TC do abdômen mostrando um pseudocisto pancreático de 4 cm cabeça do pâncreas (Imagem abaixo). O paciente teve um ataque recente de pancreatite aguda ocorrendo há 6 semanas, e se recuperou com medidas conservadoras. Ele já não consome álcool e atualmente se sente bem. Qual dos seguintes é o passo mais adequado para o tratamento da pancreatite complicada com pseudocisto deste paciente?

Pseudocisto de 4 cm na cabeça do pâncreas.

Introdução – Terminologia:

De acordo com a Classificação de Atlanta Revisada (1), as coleções fluídas peripancreáticas (CFPs) são agrupadas de acordo com:

• Tempo: 4 semanas
• Presença de componentes necróticos/sólidos

Classificação Revisada de Atlanta. (1)

Esta nova classificação é importante pois o tratamento e o manejo variam de acordo com o tipo de coleção.

As CFPs são complicações frequentes da pancreatite aguda ou crônica. Estima-se que 5% a 15% dos episódios de pancreatite são complicados com o desenvolvimento de pseudocistos. Entretanto a maioria das CFPs irão resolver-se espontaneamente.

Indicações de Tratamento:

Considerar o tratamento para coleções crônicas (> 4 semanas) e sintomáticas.

Possíveis sintomas e complicações:

• Dor abdominal
• Obstrução gastrointestinal
• Compressão vascular
• Obstrução biliar
• Infecção

A drenagem das coleções deve ser feita após 4 semanas para permitir a maturação e o encapsulamento da lesão, com potencial redução das complicações quando a drenagem for realizada.

Tratamento endoscópico

Recomendado como terapia de primeira linha (Grau A de recomendação). (2)
Ensaio-clínico controlado e randomizado comparando o tratamento endoscópico vs cirúrgico demonstrou:

• Sucesso técnico e taxa de complicações semelhantes;
• A terapia endoscópica foi associada com menor tempo de internação, menor custo e melhor qualidade de vida.

Estudo retrospectivo comparando a drenagem endoscópica vs percutânea favoreceu a endoscopia, pois esta última esteve associada com (3):

• Maior taxa de sucesso no tratamento;
• Menores taxas de re-intervenção;
• Menor tempo de internação.

Tipos de drenagem endoscópica:

1. Drenagem transpapilar
2. Drenagem transmural, que se divide em: convencional e ecoguiada.

Drenagem Transpapilar:

Realizada através da CPRE com colocação de prótese plástica transpapilar idealmente até o interior da coleção.

Reservada para pequenas coleções (até 6 cm), localizadas na cabeça ou corpo proximal do pâncreas, e que se comunicam com o ducto pancreático principal. (2)

Prótese plástica para drenagem de pseudocisto na cabeça do pâncreas.

Prótese plástica transpapilar.

Drenagem Transmural Convencional:

Requer visualização endoscópica do abaulamento causado pela CFP no trato gastrointestinal. Entretanto esta apresentação com abaulamento é descrita em cerca de 42% a 48% dos casos, o que limita a eficácia e a segurança desta técnica em quase metade dos pacientes. (4)

Abaulamento do estômago pela coleção pancreática.

Drenagem convencional com múltiplas próteses.

Drenagem Transmural Ecoguiada:

Devido ao uso da ecoendoscopia, esta técnica apresenta a capacidade de identificar e evitar estruturas vasculares entre a coleção e o lúmen gástrico/enteral. Sendo fortemente indicada para os pacientes com coleções que não produzam abaulamento e nos pacientes com hipertensão portal.
Apresenta taxa de sucesso de 94%, com taxa de complicação de 5% na drenagem de pseudocistos. (4)
Atualmente, é a técnica estabelecida como a terapia de primeira linha na drenagem de pseudocistos e de necroses pancreáticas delimitadas (NPD), do inglês walled-off necrosis.

É tradicionalmente realizada com a colocação de pelo menos 2 próteses plásticas (menor chance de oclusão comparado com apenas 1 prótese) com formato em duplo pigtail (menor chance de migração comparado com as próteses retas).
As próteses não devem ser retiradas antes da resolução do cisto (determinada pela revolução clínica e radiológica), e também não antes de pelo menos 2 meses (Grau B de recomendação). (2)

Abaixo vídeo demonstrando a técnica (gentilmente cedido por Dr Madhu Sanaka):

Mais recentemente próteses metálicas auto-expansíveis cobertas (PMAEc) passaram a ser utilizadas para durante a drenagem ecoguiada. As vantagens da utilização da PMAEc são:

• Necessidade de apenas um único stent, portanto, simplificando e encurtando o procedimento;
• O maior diâmetro da prótese, possibilitando uma drenagem mais rápida, com menor risco de oclusão;
• E o potencial para entrar na colecção repetidamente com um gastroscópio para a realização de necrosectomia.

Recentes publicações demonstraram melhores resultados para a drenagem de pseudocistos e NPDs com o uso de PMAEc, quando comparadas com próteses plásticas, com benefícios em relação (6-8):

• Tempo de procedimento mais curto;
• Maior taxa de resolução;
• Menor taxa de complicações.

Prótese metálica coberta de 18 mm de diâmetro para drenagem de coleção pancreática.

No entanto, uma importante preocupação com o uso de PMAEc é o risco de migração, levando alguns endoscopistas a colocarem uma prótese plástica de duplo pigtail por dentro da prótese metálica para sua ancoragem.

Para diminuir o risco de migração das PMAEc, novas próteses metálicas foram concebidas com bordas que possibilitam a aposição de lumens (figuras abaixo). As vantagens desses próteses são:

• Possuem largas falanges de ancoragem e evitam a necessidade de colocar uma prótese plástica de ancoragem;
• Apresentam largo diâmetro interno (10 ou 15 mm), que possibilita a realização da necrosectomia endoscópica através da prótese;
• Presença de cautério na ponta de sua agulha de punção que possibilita a liberação da prótese sem a necessidade de uso de outros materiais.

Cautério na ponta da agulha – Hot Axios®.

Prótese metálica para aposição de lumens.

Na literatura existe apenas um recente estudo retrospectivo comparando as PMAEc com as próteses metálicas para aposição de lumens (PMAL), realizado por Siddiqui et al (9). Esta publicação, com pacientes submetidos à drenagem endoscópica da NPDs, demonstrou:

• Não houve diferença quanto às taxas de sucesso técnico e clínico, e sucesso a longo prazo (necessidade de intervenção após 6 meses da remoção da prótese);
• Menor número necessário de procedimentos com o uso PMAL;
• Entretanto, houve uma maior taxa de complicações precoces com o uso das PMAL.

Os autores justificaram que as complicações precoces, com ocorrência principalmente de perfurações, foram resultados da falha na liberação da prótese pelo operador, e não devido ao design da prótese. Essas complicações ocorreram principalmente no início do estudo e estiveram associadas com a curva de aprendizado do endoscopista. Com relação às complicações tardias, houve menor taxa de migração com as PMAL, como esperado pelo autores.

Abaixo vídeo demonstrando o uso da PMAL (gentilmente cedido por Dr Prabhleen Chahal):

Drenagem da necrose pancreática delimitada (NPD):

• Dar preferência para o uso de próteses metálicas, pela necessidade da realização de necrosectomia;
• Considerar a associação de dreno nasocístico, uma vez que publicação demonstrou que pode produzir menor taxa de oclusão das próteses e maior taxa de resolução. (10)
• Considerar a técnica de múltiplos acessos transmurais, que pode estar associada com maior taxa de sucesso clínico. (11)

Link para caso de drenagem de CPF com necrosectomia: aqui!

Qual a necessidade da CPRE na drenagem das CFP?

Estudo retrospectivo multicêntrico (12), com 375 pacientes (54% com NPD) submetidos a drenagem endoscópica, comparou a drenagem transmural ecoguida isolada versus drenagem combinada (transmural ecoguiada + transpapilar por CPRE), e observou que não houve diferença na taxa de sucesso clínico entre ambas a terapias.
Assim, a CPRE tem sido reservada para casos selecionados, por exemplo para pacientes com suspeita de fístula pancreática ou coleções recorrentes. A CPRE em associação com a drenagem transmural tem por objetivo a colocação de uma prótese “em ponte”  para oclusão do rompimento no ducto pancreático.

Referências:

1. Banks PA, et al. Gut 2013, 62:102
2. Dumonceau J-M, et al. Endoscopy 2012, 44: 784
3. Keane MG, et al. Surg Endosc 2016.
4. Antillon MR, et al. Gastrointest Endosc 2006; 63: 797
5. Sadik R, et al. Word J Gastroenterol 2012; 17: 499
6. Sharaiha RZ, et al. Gastrointest Endosc. 2015;1
7. Mukai S, et al. Endoscopy 2015;47
8. Lee BU, et al. Endoscopy. 2014;1078.
9. Siddiqui AA, et al. Gastrointest Endosc. 2016;
10. Siddiqui AA, et al. Gastrointest Endosc 2013.
11. Varadalajulu S, et al. Gastrointest Endosc 2011.
12. Yang D, et al. Gastrointest Endosc. 2016;83(4):720

Paciente de 46 anos, sexo feminino, assintomática, sem histórico de pancreatite prévia, apresentou de forma incidental, em um USG transabdominal, uma lesão cística pancreática. Foi submetida a ecoendoscopia (imagem abaixo), a qual evidenciou uma lesão macrocística, unilocular, medindo 4,7 cms x 2,8 cms, na transição corpo/cauda e sem comunicação com os ductos pancreáticos principal ou secundários. Não havia dilatação do Wirsung. Realizada punção ecoguiada para análise do líquido; o qual apresentou as seguintes dosagens : amilase 43 U/ml e CEA 5478 ng/ml.

Paciente do sexo masculino, 67 anos, submetido a endoscopia por epigastralgia. No esôfago distal observou-se a imagem abaixo (Figura 1). Foi submetido a estudo por ecoendoscopia com imagem correspondente (Figura 2):

Figura 1: Esôfago distal – visão endoscópica.

Figura 2: Ecoendoscopia em esôfago distal.

Varizes gástricas secundárias a hipertensão portal são uma complicação da cirrose hepática. Apesar de menos comuns que as varizes esofagianas, apresentam maior gravidade em episódios de sangramento, com maiores taxas de mortalidade¹.

Várias técnicas de tratamento já foram aplicadas para varizes gástricas, como escleroterapia e ligadura elástica, sendo a injeção da substância N-butil-2-cianoacrilato a técnica mais utilizada atualmente e mais recomendada pela literatura, contando com taxas de obliteração dos vasos em torno de 70 a 90%, com ressangramento em torno de 7 a 65% a depender da literatura analisada².

A técnica consiste em utilizar uma agulha injetora para aplicar o cianoacrilato dentro da variz gástrica, promovendo o endurecimento da cola intra-vasal e consequentemente a obliteração permanente do vaso.

Algumas dificuldades técnicas são relatadas. Uma delas consiste injeção paravasal ou peritoneal da cola, pois o aparelho de endoscopia convencional não permite a localização precisa da variz, sendo a mesma identificada apenas pelo seu abaulamento na mucosa gástrica. A solidificação rápida da cola também é uma possibilidade, dificultando a remoção da agulha ao final do procedimento. Segundo alguns estudos não randomizados, este evento pode ser minimizado com a utilização de uma emulsão de ester de ácido graxo (Lipiodol R), ao final da injeção da cola. A outra grande dificuldade técnica deste método é a falta de adequado controle após o tratamento. O cianoacrilato permanecerá dentro da variz, muitas vezes perpetuando o abaulamento da mesma na mucosa gástrica, sendo dificil ao endoscopista em alguns casos diferenciar entre uma variz obliterada pela substância e uma variz ainda com fluxo sanguíneo persistente³.

O tratamento com o cianoacrilato também conta com suas complicações, como infecção, provocando febre, abscesso ou mesmo sepse, úlceras no local de aplicação da cola com ou sem extrusão, e a embolização do cianoacrilato para a circulação, podendo promover tromboembolismo pulmonar.

Apesar das complicações e dificuldades técnicas a injeção de cianoacrilato pela endoscopia convencional é a técnica consagrada e mais utilizada hoje para tratamento de varizes gástricas, mesmo em casos de profilaxia primária, com taxas de sangramento de 13%, 28% e 45% em pacientes tratados com cianoacrilato, beta-bloqueador oral e sem tratamento respectivamente. Isso também impactou na sobrevida destes pacientes, segundo este mesmo estudo (72% sem tratamento vs 90% injeção de cianoacrilato)⁴.

A ultrassonografia endoscópica ou ecoendoscopia (EUS) é um método diagnóstico e terapêutico inovador, que combina as técnicas de endoscopia e ultrassonografia em um único aparelho, permitindo com grande acurácia a avaliação de estruturas da parede do tubo gástrico e mesmo de órgãos vizinhos. Vários estudos descrevem a utilização do EUS para investigação da hipertensão portal, permitindo a adequada avaliação das varizes esofágicas e gástricas, identificação dos vasos paraesofágicas e paragástricos, bem como a patência do fluxo dos mesmos através do estudo doppler³ (fig 1 e 2).

Figura 1: Varizes de fundo gástrico a ecoendoscopia – UNIFESP 2015

Figura 2: Varizes de fundo gástrico a ecoendoscopia com doppler – UNIFESP 2015

Além de melhor avaliação das varizes esofago-gástricas, o EUS surge com uma proposta de melhorar a terapêutica destas lesões, podendo ser utilizado como ferramenta guia para injeção de cianoacrilato, permitindo a injeção intravasal precisa da substância, bem como o controle da obliteração do vaso após a terapia³.

O uso de outras técnicas também se tornaram possíveis com a implementação do EUS no tratamento de varizes gástricas, e uma delas foi a aplicação de molas (coils) intravasais, que fariam o mesmo papel do cianoacrilato, promovendo a trombose e obliteração da variz, podendo ser aplicada isoladamente ou em combinação com a cola, diminuindo teoricamente assim o seu risco de embolia⁵.

Em 2000, um estudo publicado comparando a injeção de cianoacrilato por endoscopia convencional “sob-demanda” (no sangramento) em comparação com a injeção pela mesma técnica mas com controle do tratamento por EUS até obliteração completa da variz mostrou menores taxas de ressangramento no grupo controlado por EUS⁶.

De 2007 a 2015 várias séries de casos foram publicadas na literatura internacional, utilizando o EUS como método de tratamento para varizes gástricas, e como terapêutica o cianoacrilato, a mola ou a combinação destes métodos. Todos estes estudos mostram baixas taxas de ressangramento e complicações^6-12, sendo a maior série publicada por Bhat et al em 2016, com 152 casos tratados por EUS e injeção de cola + mola, obtendo uma taxa de obliteração de 93%, com ressangramento em 16%, apresentando 7 casos de complicações, sendo apenas 1 de embolia¹².

Apesar de bons resultados em series de casos, a utilização do EUS como terapia na obliteração de varizes gástricas carece de estudos randomizados, que possam comparar a eficácia deste método em comparação com a terapêutica endoscópica convencional, pois apesar dos seus benefícios atualmente apresentados, o método aumenta consideravelmente os custos do procedimento.

Assim, após análise da literatura atual, concluimos que o tratamento de varizes gástricas de fundo guiado por EUS pode ser uma opção na falha terapêutica do tratamento convencional, apresentando eficácia semelhante e menores taxas de complicações de acordo com a literatura disponível (grau de evidência C).

Referências.

1. Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, et al. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: long term follow-up studyin 568 patients with portal hypertension. Hepatology 1992; 16:1343-9.
2. Ashwani K, Narayan D, Arun JS. Endoscopic diagnosis and therapy in gastro-esophageal variceal bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am 2015; 25(3): 491-507.
3. Girotra M, Raghavapuram S, Abraham S, et al. Management of gastric varicela bleeding: Role of endoscopy and endoscopic ultrasound. World J Hepatol 2014; 6(3): 130-136.
4. Mishra SR,Sharma BC, Kumar A, et al. Primary prophylaxis of gastric variceal bleeding comparing cyanoacrylate injection and beta-blockers: a randomized controlled trial. J Hepatol. 2011 Jun;54(6):1161-7.
5. Romero-Castro R,Pellicer-Bautista F, Giovannini M, et al. Endoscopic ultrasound (EUS)-guided coil embolization therapy in gastric varices.  2010;42 Suppl 2:E35-6.
6. Lee YT,Chan FK, Ng EK,et al EUS-guided injection of cyanoacrylate for bleeding gastric varices. Gastrointest Endosc. 2000 Aug;52(2):168-74.
7. Romero-Castro R, Pellicer-Bautista FJ, Jimenez-Saenz M et al. EUS-guided injection of cyanoacrylate in perforating feeding veins in gastric varices: Results in 5 cases. Endosc. 2007; 66: 402–7.
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9. Binmoeller KF, Weilert F, Shah JN, et al. EUS-guided transesophageal treatment of gastric fundal varices with combined coiling and cyanoacrylate glue injection. Gastrointest. Endosc. 2011; 74: 1019–25.
10. Romero-Castro R, Ellrichmann M, Ortiz-Maoyano C et al. EUS-guided coil versus cyanoacrylate therapy for the treatment of gastric varices: A multicenter study. Gastrointest. Endosc. 2013; 78: 711–21.
11. Sanchez-Yague A, Shah JN, Nguyen-Tag T et al. EUS-guided coil embolization of gastric varices after unsuccessful endoscopic glue injection. Gastrointest. Endosc. 2009; 69: A–6.
12. Bhat YM, Weilert F, Fredrick RT, et al. EUS-guided treatment of gastric fundal varices with combined injection of coils and cyanoacrylate glue: a large U.S. experience over 6 years. Gastrointest Endosc. 2016 Jun;83(6):1164-72.

Postado por:

Frank Shigueo Nakao

Mestrado pela UNIFESP/EPM.

Médico endoscopista do Hospital Universitário da UNIFESP/EPM, e do Fleury Medicina e Saúde.

Daniel de Alencar Macedo Dutra

Membro titular da FBG e da SOBED

Médico endoscopista do Hospital Universitário da UFPI.

As neoplasias mucinosas papilares intraductais de ductos secundários (BD-IPMNs) são a variante mais comum de IPMNs e são, em sua maioria, diagnosticadas incidentalmente. O Guideline de Consenso Internacional (ICG) publicado em 2012 – Fukuoka – para o manejo de BD-IPMNs, propões que a indicação de ressecção cirúrgica ou seguimento se baseie nos achados de estigmas de alto risco (HRS) ou características preocupantes (WFs) vistas em tomografia computadorizada ou ressonância magnética (MRI). Tais exames de imagem são amplamente usados na investigação de primeira linha dos pacientes com BD-IPMNs e fundamentam a avaliação dessas lesões.

Ver consenso ICG 2012 aqui

Já a ecoendoscopia com punção por agulha fina (EUS-FNA) também tem sido usada para a caracterização dos BD-IPMNs, mas seu impacto geral no manejo dessa doença permanece incerto. Alguns trabalhos sugerem que a ecoendoscopia seja o método mais confiável para a caracterização de IPMNs, sendo o seu uso substanciado em algumas situações nos algoritmos de investigação do ICG 2012. Recentemente, a American Gastroenterological Association (AGA) lançou novo guideline no diagnóstico e manejo de neoplasias císticas pancreáticas assintomáticas. Esse guideline sugere, entre outras coisas, que a EUS-FNA seja realizada em cistos pancreáticos com pelo menos 02 características de alto risco (cisto ≥ 3 cm, ducto pancreático principal dilatado ou presença de conteúdo sólido associado ao cisto). De modo geral, o que se percebe é que os guidelines recentemente publicados derivam de um baixo nível de evidência e de um limitado número de estudos, levando a uma falta de consistência sobre a utilidade da ecoendoscopia no manejo dos BD-IPMNs.

Ver Guideline AGA aqui

Em setembro de 2016 foi publicado na revista Gastrointestinal Endoscopy um estudo que objetivou primariamente avaliar a associação entre os achados de HRS e WFs do ICG 2012 e a confirmação de BD-IPMNs malignos, além de determinar a performance do EUS-FNA em identificar BD-IPMNs malignos. Através de um desenho de estudo retrospectivo foram incluídos todos os pacientes com BD-IPMNs pelo ICG 2012 e/ou BD-IPMNs patologicamente confirmados em um serviço de referência terciário entre os anos de 2001 e 2013. Resultados: De 364 pacientes com BD-IPMN

• 229 foram seguidos por imagem
• 135 foram submetidos a cirurgia

De um total de 135 BD-IPMNs ressecados:

• HRS/WFs vistos na TC/MRI foram similares entre os grupos com lesões malignas e benignas
• A dilatação do ducto pancreático principal (DPP) entre 5-9 mm foi mais frequentemente identificada em lesões malignas

A EUS-FNA foi capaz de detectar de forma mais frequente no grupo com lesões malignas:

• Nódulos murais (Sensibilidade (S): 33%; Especificidade (E): 94%; Acurácia (A): 86%)
• Suspeita de envolvimento do DPP (S: 42%; E: 91%; A: 83%)
• Citologia maligna suspeita ou positiva (S: 33%; E: 91%; A: 82%)
• Chamou a atenção que nódulos murais identificados na EUS não foram vistos através de TC/MRI em 28% dos casos no grupo com lesões malignas

Pacientes com lesões malignas tiveram um maior risco de recorrência de IPMN durante um período médio de seguimento de 131 meses (P = .01). O trabalho ressalta assim, entre outros achados, o potencial valor da ecoendoscopia em identificar BD-IPMNs malignos, particularmente na série apresentada, em pacientes sem WFs e que possuíam cistos menores (tamanho médio de 2.2 ± 0.7 cm em cistos malígnos x 2.9 ± 2.5 cm nos cistos benígnos; NS ). Os dados apresentados trazem informações interessantes a literatura em um momento de grande discussão sobre o manejo dos cistos pancreáticos, principalmente, os BD-IPMNs. Todos os guidelines publicados sobre o assunto parecem apresentar imperfeições, com destaque para a maior capacidade de detecção de lesões precoces no guideline ICG 2012 – Fukuoka e de detecção de lesões mais tardias com uso do guideline da AGA. Recentemente, Singhi e colaboradores reportaram que o guideline da AGA, quando aplicado a sua coorte de pacientes, deixava de detectar 45% dos IPMNs com displasia de alto grau ou adenocarcinoma. No algoritmo utilizado na série de pacientes apresentada por tal autor, entre outras condutas, a realização de EUS-FNA em lesões císticas acima de 1,5 cm associado a análise de fluído do cisto (incluindo análise molecular), detectava neoplasias avançadas com sensibilidade de 100% e especificidade de 90%. Tais dados apontam para o potencial benefício da utilização precoce do EUS-FNA associado a avaliação molecular do fluído coletado na melhoria do manejo da lesões císticas pancreáticas.

Presented at Digestive Disease Week 2015, May 17-19, 2015, Washington, DC (Gastrointest Endosc 2015;81:AB115-16).

Wiriyaporn Ridtitid, MD, John M. DeWitt, MD,C. Max Schmidt, MD, PhD, Alexandra Roch, MD, Jennifer Schaffter Stuart, BS, Stuart Sherman, MD, Mohammad A. Al-Haddad, MD, MSc, FASGE

Referências Ridtitid, W., DeWitt, J.M., Schmidt, C.M. et al. Management of branch-duct intraductal papillary mucinous neoplasms: a large single-center study to assess predictors of malignancy and long-term outcomes. Gastrointest Endosc. 2016; 84: 436–445

Tanaka, M., Fernandez-del Castillo, C., Adsay, V. et al. International Consensus Guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology. 2012; 12: 183–197 Vege, S.S., Ziring, B., Jain, R. et al.

American Gastroenterological Association Institute guideline on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts. Gastroenterology. 2015; 148: 819–822 (quiz 12-3)

Singhi, A.D., Zeh, H.J., Brand, R.E. et al. The AGA guidelines are inaccurate in detecting pancreatic cysts with advanced neoplasia: a clinicopathological study of 225 patients with supporting molecular data. Gastrointest Endosc. 2016; 83: 1107–1117

Os tumores neuroendócrinos (TNE) retais correspondem a 34% dos tumores neuroendócrinos do TGI, ficando atrás em incidência apenas dos TNE de delgado. A  incidência de tumores neuroendócrinos retais tem se elevado muito ao longo dos últimos 35 anos, provavelmente devido ao aumento do número de sigmoidoscopias e colonoscopias de rastreamento. A maioria dos TNEs retais são diagnosticados acidentalmente, quando apresentam sintomas, sendo os mais comuns : sangramento retal, dor abdominal e emagrecimento.

Padrão histológico

Os tumores neuroendócrinos retais expressam marcadores como cromogranina e sinaptofisina, embora nem sempre sejam positivo.

O potencial de malignidade esta relacionado ao grau histológico graduado através do índice de mitoses e pelo marcador de proliferação celular Ki-67, sendo classificados:

• Grau 1 (G1): Ki-67  <  2%   /   índice mitótico < 2 por 10 campos de grande aumento
• Grau 2 (G2):  Ki-67  > 2%  e  <  20%   /    índice mitótico >2 e <20 por 10 campos de grande aumento
• Grau 3 (G3): Ki-67  > 20%  /   índice mitótico > 20 por 10 campos de grande aumento

Prognóstico

O prognóstico dos TNE retais depende de alguns fatores como : tamanho menor que 20mm, grau histológico 1 (G1), ausência de acometimento da muscular própria, linfovascular e perineural.

O acomentimento linfonodal pode estar presente em 60% nos tumores maiores que 20mm, 30% em tumores entre 10-20mm e até 10% em tumores menores que 10mm.

Vide mais:

Tumor neuroendócrino retal bem diferenciado: o impacto do tamanho do tumor sobre a história natural e resultados terapêuticos

Características atípicas na apresentação endoscópica das lesões como : erosão, superfície irregular, base pediculada e coloração enantemática, também podem ser preditores de invasão linfonodal. Ver mais:

Características endoscópicas dos tumores neuroendócrinos retais podem prever metástases linfonodais?

Tratamento inicial

O endoscopista ao suspeitar de TNE, em uma lesão maior que 5mm, principalmente se apresentar sinais atípicos, não deve realizar a ressecção de imediato. O ideal é realizar uma biópsia para diagnóstico e estadiamento com Ki67, e se possível, realizar ecoendoscopia para avaliação do acometimento profundo e de invasão linfonodal. Somente após isto deve-se optar pelo tratamento endoscópico com técnicas de ressecção profunda (ver mais), cirurgia transanal ou encaminhamento direto para cirurgia com linfadenectomia radical.

Pacientes com indicação cirúrgica devem ser estadiados com RNM da pelve para melhor avaliação do acometimento linfonodal periférico. Exames como tomografia e PET-Scan podem ser usados para avaliação de metástases a distância.

Investigação e manejo dos tumores neuroendócrinos retais

Tratamento secundário a ressecção incompleta

Se o tratamento endoscópico foi realizado e o anatomopatológico revelou margens laterais ou profunda acometidas, deve-se realizar uma avaliação criteriosa para a decisão terapêutica definitiva. Pode-se solicitar ecoendoscopia ou RNM da pelve para a pesquisa de acometimento linfonodal.

Se não houver acometimento linfonodal e o TNE for de baixo grau (G1) pode-se tentar : uma nova ressecção profunda por mucosectomia, uma ressecção cirúrgica transanal ou ESD. A chance de complicações nessa nova tentativa de ressecção é maior, portanto, idealmente, deve ser realizada por profissionais experientes.

Lembrar que mesmo tumores menores que 10mm e sem características atípicas podem apresentar acometimento linfonodal já ao diagnóstico e por isto cada caso deve ser individualizado e a decisão tomada por equipe multidisciplinar.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico com linfadenectomia e excisão total do mesorreto está indicado em :

• tumores maiores que 20mm
• alto grau histológico (G3) independente do tamanho
• na suspeita de acometimento linfonodal ou a distância.

Acompanhamento pós tratamento

Estágio 1/T1 = tumor não invade a muscular própria. Estágio 2/T2 = tumor invade a muscular própria. Estágio 3/T3 = tumor ultrapassa a muscular própria. Estágio 4/T4 = tumor ultrapassa a muscular própria e invade o peritôneo e outros órgãos. ED = Endoscopia Digestiva (Colonoscopia / Sigmoidoscopia)

Acesse o artigo original na íntegra: Review article: the investigation and management of rectal neuroendocrine tumours. R. Basuroy*, A. Haji*, J. K. Ramage*,†, A. Quaglia‡ & R. Srirajaskanthan

Confira também: Quiz! – Qual seria sua hipótese para esse achado na mucosa retal?