O câncer de pâncreas é a quarta principal neoplasia causadora de mortes nos Estados Unidos. Dos pacientes diagnosticados com essa condição, apenas 10% são candidatos à cirurgia, sendo que 30 a 40% são limítrofes entre ressecável e localmente avançado, e os outros 50 a 60% já apresentam doença metastática.

Dentre as opções terapêuticas para os pacientes não candidatos cirúrgicos, a radioterapia tem um papel importante, sendo a modalidade estereotáxica a preferida pois consegue entregar uma alta dose de radiação em uma área bem-definida, aumentando sua efetividade e diminuindo os efeitos colaterais.

Um dos maiores desafios da radioterapia nos tumores de pâncreas é que, durante o ciclo respiratório, estima-se uma movimentação do alvo entre 2 e 3 cm, dessa forma a implantação de um marcador radiológico, fiducial, forneceria um ponto de referência fixo.

A implantação do fiducial pode ser realizada por meio da ecoendoscopia, cirurgia ou mesmo percutânea. Entretanto, o acesso pancreático percutâneo pode ser desafiador pelo risco de injúria vascular e/ou a órgãos adjacentes, além da maior possibilidade de implantação neoplásica peritoneal, sendo o acesso cirúrgico mais invasivo. Assim, a implantação por meio da ecoendoscopia tem surgido como primeira opção nesses casos.

Tipos

Os fiducials mais comuns são os sólidos feitos de ouro ou platina, sendo que ainda há modelos menos comuns de polímeros de carbono e ensaios clínicos iniciais utilizando líquidos. A utilização de líquidos (hydrogel) teria o benefício de não produzir artefatos, baixo risco de migração e seu desaparecimento local após o período de tratamento. Com relação ao formato, eles podem ser retos (cilíndricos) ou em forma de bobina (coil), que, em teoria, apresentaram um risco menor de migração, apesar de um recente estudo feito por Kashab não ter demonstrado diferença.

Em uma pesquisa feita entre médicos, os modelos mais utilizados são os cilíndricos ou coil, feitos de ouro (maior disponibilidade de modelos), com diâmetros entre 0,35 e 0,43 mm e comprimento de 5 a 10 mm, apresentando uma melhor relação entre contraste e artefatos. Entretanto, os estudos comparando os diversos modelos são conflitantes, não havendo definição sobre o melhor material ou formato.

Figura 1: Fiducials tipo coil e reto de platina (LumiCoil®)

Técnica

Sua implantação é realizada por meio de agulhas de FNA, sendo que os fiducials com diâmetro ≥ 0.75 mm necessitam de uma agulha de 19G. Entretanto, devido à facilidade técnica, sempre que possível o ideal é a utilização de agulhas 22G.

Existem duas diferentes técnicas de carregamento do fiducial: pela ponta e pelo luer da agulha. Pelo luer, a agulha FNA é locada à lesão, na sequência o estilete é removido, seguido da introdução do fiducial no lúmen da agulha, o qual é empurrado com o estilete. Essa técnica pode ser desafiadora nos casos em que a agulha está angulada, além da possibilidade de entrarem bolhas de ar na agulha após a retirada do estilete, prejudicando a visualização adequada do procedimento. Na técnica pela ponta, a agulha é carregada com o estilete previamente à sua introdução. Inicialmente, o estilete é retraído 10 mm, seguido da colocação do fiducial em sua ponta. Existem ainda agulhas já pré-carregadas com fiducials, que não demonstraram superioridade em estudos clínicos.

No Brasil, atualmente, está disponível o modelo da LumiCoil® da Boston Scientific, feito de platina, nos tamanhos 5 mm no formato reto e 10 mm no formato coil, ambos compatíveis com agulha FNA 22G, sendo possível o carregamento pela ponta e pelo luer na reta e apenas pela ponta na coil.

Resultados

Com relação ao sucesso técnico do procedimento, as revisões demonstraram resultados entre 96 e 98%. A dificuldade técnica ocorre principalmente nos casos de lesões em cabeça pancreática ou processo uncinado, utilizando agulhas de 19G e carregamento pelo luer.

O risco de migração fica em entre 3 e 4% e pode ocorrer de forma imediata devido a dificuldades técnicas ou mesmo tardio por regressão do tumor após terapia neoadjuvante. Inflamação e sangramento consequentes ao trauma na introdução do fiducial também podem levar à migração.

Os eventos adversos costumam ser leves, em torno de 4%, sendo os mais comuns pequenos sangramentos, pancreatites e infecções leves. Com o intuito de evitar infecções mais importantes, a profilaxia antibiótica deve ser sempre realizada.

Conclusão

A técnica de introdução de fiducials por meio da ecoendoscopia tem papel importante na radioterapia estereotáxica, auxiliando na utilização da técnica, porém ainda são necessários estudos prospectivos e randomizados para definição de melhor técnica e material. Dessa forma, a discussão prévia entre ecoendoscopistas, oncologistas, cirurgiões e radioterapeutas deve ser sempre realizada.

Veja abaixo o vídeo sobre esse fiducial:

Resumo

• Fiducial: marcador radiopaco para radioterapia estereotáxica;
• Material: sólidos (ouro, platina e carbono) e líquidos (em testes clínicos);
• Formato: reto e coil;
• Agulhas FNA para implantação: 22G e 19G.

Como citar este artigo

Oliveira JF. Você sabe o que é fiducial?. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/voce-sabe-o-que-e-fiducial/

Quer saber mais sobre fiducials?

Acesse os links abaixo:

1. https://www.bostonscientific.com/en-US/products/fiducial-markers/lumicoil-platinum-fiducial-markers.html
2. Kerdsirichairat T, Shin EJ. Role of endoscopic ultrasonography guided fiducial marker placement in gastrointestinal cancer. Curr Opin Gastroenterol. 2020 Sep;36(5):402-408. doi: 10.1097/MOG.0000000000000662. PMID: 32740001.
3. Yoo J, Kistler CA, Yan L, Dargan A, Siddiqui AA. Endoscopic ultrasound in pancreatic cancer: innovative applications beyond the basics. J Gastrointest Oncol. 2016 Dec;7(6):1019-1029. doi: 10.21037/jgo.2016.08.07. PMID: 28078128; PMCID: PMC5177581.
4. Kim SH, Shin EJ. Endoscopic Ultrasound-Guided Fiducial Placement for Stereotactic Body Radiation Therapy in Pancreatic Malignancy. Clin Endosc. 2021 May;54(3):314-323. doi: 10.5946/ce.2021.102. Epub 2021 May 28. PMID: 34082487; PMCID: PMC8182253.

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Os tumores estromais gastrointestinais (GISTs) são as neoplasias mesenquimais mais frequentemente observadas no trato digestivo.

Elas são mais comumente diagnosticadas entre a quinta e a sétima décadas de vida, com igual distribuição entre ambos os sexos.

Mais da metade delas (50-70%) são de localização gástrica e facilmente visualizadas pelo exame de endoscopia digestiva alta (EDA), fazendo parte do grupo das lesões subepiteliais.

No estômago, a maioria é assintomática e de baixo potencial maligno, sendo descoberta de forma incidental durante uma EDA realizada por causa não relacionada. Nessas, a conduta expectante com acompanhamento periódico é aceita e frequentemente adotada.

No entanto, por exibirem comportamento biológico variável, o desafio até o momento está em diferenciar com precisão as lesões tipicamente benignas daquelas com fenótipo maligno, visto que há relatos de que não somente os GISTs grandes e com alto índice mitótico exibem um curso clínico desfavorável. Para isso, existem sinais de alerta que precisam ser conhecidos e que merecem ser levados em consideração visando adotar conduta mais invasiva, seja através da ressecção endoscópica ou cirúrgica, caso necessário.

A primeira coisa a ser considerada é a apresentação clínica do paciente, investigando a presença, ou não, de sintomas. Sangramento digestivo alto (traduzido por hematêmese, melena ou anemia), perda ponderal e sintomas obstrutivos por efeito de massa, como vômitos, dor e distensão abdominal, levantam a bandeira do alerta de que algo não está indo bem, e o próximo passo é a realização de uma EDA.

À endoscopia, os GISTs usualmente se apresentam como lesões arredondadas/ovaladas que se projetam para o lúmen, com consistência firme ao toque da pinça, recobertas por mucosa similar à adjacente e com sinal da tenda presente. Lesões com tamanho superior a 3 cm, com bordas irregulares, que apresentam crescimento acelerado nos exames de seguimento, e as ulceradas estão associadas a um maior risco de malignidade.

Ecoendoscopia

A ecoendoscopia é exame fundamental no diagnóstico e acompanhamento das lesões subepiteliais e vem, dia a dia, tornando-se mais acessível nos diversos centros do país, sendo cada vez mais solicitada para a avaliação dos GISTs. Nela, os GISTs tipicamente são lesões hipoecoicas e homogêneas, originadas da quarta (muscular própria) ou, mais raramente, da segunda camada (muscular da mucosa).

As características ecoendoscópicas reportadas como relacionadas a alto risco são:

• tamanho superior a 2 cm (figura 1 );
• presença de bordas irregulares;
• áreas anecoicas internas (espaços císticos) (figura 3);
• focos ecogênicos (figura 2);
• padrão heterogêneo;
• linfonodos regionais de características malignas.

figura 1 ecoendoscopia área cística

figura 2 ecoendoscopia SAP e Lesão

figura 3 ecoendoscopia área anecóica

Por fim, a avaliação do índice mitótico é de extrema importância para determinar o risco de metástases, mas infelizmente o volume de material obtido pela punção ecoguiada é usualmente insuficiente para essa avaliação.

Assim sendo, na busca de adotar a melhor conduta de forma parcimoniosa, sempre que constatados indícios de maior risco de malignidade, conforme descrito acima, a ressecção da lesão deve ser procedida usando a técnica mais apropriada e acessível a cada caso.

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Ribeiro MSI. Você conhece as características de alto risco do GIST gástrico?. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/voce-conhece-as-caracteristicas-de-alto-risco-do-gist-gastrico/

Referências

1. Kazuya Akahoshi, Masafumi Oya, Tadashi Koga, and Yuki Shiratsuchi. Current clinical management of gastrointestinal stromal tumor. World J Gastroenterol.2018 Jul 14; 24(26): 2806–2817.
2. Yang et al. A multivariate prediction model for high malignancy potential gastric GI stromal tumors before endoscopic resection. Gastrointestinal Endoscopy 91 Issue 4
3. Hen T.H., Hsu C.M., Chu Y.Y. et al. Association of endoscopic ultrasonographic parameters and gastrointestinal stromal tumors (GISTs): Can endoscopic ultrasonography be used to screen gastric GISTs for potential malignancy? Scand J Gastroenterol. 2016; 51: 374-377

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Trata-se de uma forma incomum de pancreatite crônica que afeta a área localizada entre a parede duodenal medial, a cabeça do pâncreas e o colédoco (Figura 1). É uma causa pouco familiar para a maioria dos médicos e, portanto, geralmente subdiagnosticada [1]. Foi descrita pela primeira vez em 1970 por Potet e Duclert [2].

Muitos termos são considerados sinônimos de pancreatite paraduodenal (PP), como distrofia cística duodenal, cisto de parede paraduodenal, pancreatite de sulco (groove pancreatitis), mioadenomatose, distrofia cística do pâncreas heterotópico e também hamartoma duodenal pancreático [1,2,3,6].

Há duas formas de apresentação:

• pura: quando as alterações fibroinflamatórias acometem exclusivamente o sulco paraduodenal, com preservação do parênquima pancreático;

segmentar: quando há o acometimento da porção dorsomedial da cabeça do pâncreas, com acometimento do ducto pancreático principal (DPP).

Figura 1: essa imagem mostra o sulco pancreáticoduodenal (círculos azuis), um “espaço teórico” entre a parede duodenal medial, cabeça do pâncreas e o colédoco.

Epidemiologia

Acomete majoritariamente homens caucasianos, com idade entre 40 e 50 anos, associado a histórico de alcoolismo pesado e, na maioria, concomitante a tabagismo de longa data [1,4]. A incidência não é bem estabelecida. Numa série de pacientes submetidos à pancreaticoduodenectomia por pancreatite crônica, a incidência variou de 2,7% a 24,5% [4].

Etiologia

É provavelmente heterogênea e multifatorial. Um mecanismo proposto sugere que o consumo de álcool e a exposição ao tabaco aumentam a viscosidade de secreções pancreáticas que levam à estase e à obstrução do ducto, ocasionando inflamação local crônica na papila menor e na área ao redor da cabeça do pâncreas, além de calcificações do ducto de Santorini. Fibrose e cicatriz resultam em estenose do colédoco e no aumento da rigidez da parede duodenal com posterior estenose [1,4].

Úlceras pépticas também são potenciais desencadeantes associadas à forma segmentar em 41% de casos na série de Solte et al. Outros fatores incluem hipersecreção gástrica, ressecções gástricas prévias, cistos verdadeiros da parede duodenal e da cabeça do pâncreas [3,6].

Apresentação clínica

Dor abdominal, perda de peso importante e mais raramente pródomos de obstrução digestiva alta. Quando há acometimento do DPP, pode ocorrer diarreia, diabetes mellitus e icterícia [1,2,3,4].

Laboratório

As enzimas pancreáticas e hepáticas podem estar ligeiramente elevadas. Os marcadores tumorais CEA e CA 19-9 geralmente são normais [3].

Apresentação microscópica

Os achados patológicos comuns consistem em lesões císticas tanto na submucosa duodenal quanto na muscular própria. Esses cistos podem conter fluidos claros, material granular espesso e, ocasionalmente, cálculos. As características histológicas mais comuns de PP incluem hiperplasia da glândula de Brunner, tecido pancreático heterotópico na submucosa ou na muscular própria da parede duodenal, proliferação miofibroblástica, células estromais fusiformes, macrófagos carregados de lipídios e detritos celulares granulares. Não há achado específico [3,4,10].

Exames de Imagens

Endoscopia digestiva alta

Compressão extrínseca duodenal com mucosa sobrejacente aparentemente normal.

Tomografia computadorizada

Na forma pura, mostra uma massa laminar, em crescente, hipodensa, entre a cabeça pancreática e duodeno, perto da papila menor. A captação tardia de contraste é observada em alguns pacientes, devido ao fluxo sanguíneo reduzido causado pela proliferação de tecido fibrótico. [3]

Ressonância magnética (RM)

Massa laminar no sulco hipointensa em T1 em comparação com o parênquima pancreático. Na sequência T2, pode ser hipo-iso (quadro tardio) ou ligeiramente hiperintenso (caso agudo pelo edema). Não é frequente infiltração para o retroperitônio nem o acometimento de vasos [1,3].

Colangio-RM

É, atualmente, o principal recurso para visualizar o DPP e o ducto biliar comum. Revela um padrão regular, liso e suave de estreitamento da porção intrapancreática do colédoco distal, diferentemente dos casos de neoplasia [3].

Ecoendoscopia ± biópsia (EUS)

Ferramenta imprescindível na abordagem das lesões pancreaticobiliares. EUS localiza a anatomia exata e avalia a superfície envolvida, com a limitação que não é capaz de diferenciar infiltração e inflamação. Os achados da ecopunção podem mimetizar neoplasias, pela presença de células fusiformes abundantes ou grande número de células gigantes. Da mesma forma, área com fibrose não exclui neoplasia. Mas, em geral, EUS consegue diferenciar adenocarcinoma pancreático de PP, pela análise cito-histológica, em quase 90% dos casos [1,3,7,8,9].

Na série de Arvanitakis et al, o diagnóstico de PP foi baseado principalmente em RM e EUS, quando três sinais eram presentes:

• espessamento duodenal;
• cistos na parede duodenal;
• massa no sulco.

A presença desses três sinais demonstrou identificar corretamente a PP com uma especificidade de 88,2% [2].

Diagnóstico diferencial

Hamartona duodenal, tumores neuroendócrinos do sulco, principalmente, o gastrinoma, tumor estromal gastrointestinal, pancreatite autoimune, neoplasia mucinosa papilar intraductal, cisto de colédoco, colangiocarcinoma distal, carcinoma duodenal, divertículo periampular, metástase ampular e pancreatite aguda com necrose ou pseudocistos.

Imagem endoscópica mostra lesão com projeção endoluminal na segunda porção duodenal, proporcionando diminuição da luz do órgão. Imagens cedidas pelo Dr. Felipe A. Retes.

Imagem endoscópica mostra lesão com projeção endoluminal na segunda porção duodenal, proporcionando diminuição da luz do órgão. Imagens cedidas pelo Dr. Felipe A. Retes.

Imagem ecográfica demonstra espessamento da parede duodenal, medindo 1.31 cm de diâmetro, com áreas císticas de permeio (setas). Imagens cedidas pelo Dr. Felipe A. Retes.

Imagem ecográfica demonstra espessamento da parede duodenal com áreas císticas de permeio (setas). Imagens cedidas pelo Dr. Felipe A. Retes.

Imagem ecográfica demonstra espessamento da parede duodenal, com áreas císticas de permeio. Imagens cedidas pelo Dr. Felipe A. Retes.

Transição da mucosa duodenal normal para área espessada (seta azul). Notam-se áreas císticas de permeio (seta amarela). Imagens cedidas pelo Dr. Felipe A. Retes.

Tratamento

Arvanitakis et al. mostrou que uma abordagem gradual para o tratamento da PP é viável, eficaz e está associada a uma taxa aceitável de complicações.

O tratamento dos sintomas agudos iniciais com medidas conservadoras (analgésicos, repouso pancreático e abstinência) pode ser útil a curto prazo. O uso da somatostatina demonstrou melhorar os resultados da abordagem não cirúrgica, sobretudo, na ausência de tratamento endoscópico devido à papila inacessível por compressão. Entre as desvantagens, está o alto risco de recorrência de sintomas após a interrupção do tratamento.

Em relação ao tratamento endoscópico, incluem-se várias modalidades, como drenagem do ducto pancreático, dilatação da estenose duodenal e drenagem endoscópica dos cistos.

Drenagem endoscópica através da papila menor melhora a dor e parece ser viável apenas no estágio inicial da doença, antes do desenvolvimento de cicatrizes graves e estenose duodenal importante.

A cirurgia é considerada o tratamento de escolha se sintomas refratários, nas complicações ou quando há suspeita de malignidade. A técnica de escolha é a duodenopancreatectomia cefálica ou a Técnica de Whipple [2,3,5].

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Araújo GAB. Você conhece a pancreatite paraduodenal (Groove pancreatitis)?. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/voce-conhece-a-pancreatite-paraduodenal-groove-pancreatitis

Referências

1. Addeo G, Beccani D, Cozzi D, Ferrari R, Lanzetta MM, Paolantonio P, Pradella S, Miele V. Groove pancreatitis: a challenging imaging diagnosis. Gland Surg. 2019 Sep;8(Suppl 3):S178-S187. doi: 10.21037/gs.2019.04.06. PMID: 31559185; PMCID: PMC6755950.
2. Arvanitakis M, Rigaux J, Toussaint E, Eisendrath P, Bali MA, Matos C, Demetter P, Loi P, Closset J, Deviere J, Delhaye M. Endotherapy for paraduodenal pancreatitis: a large retrospective case series. Endoscopy. 2014 Jul;46(7):580-7. doi: 10.1055/s-0034-1365719. Epub 2014 May 16. PMID: 24839187.
3. Pallisera-Lloveras A, Ramia-Ángel JM, Vicens-Arbona C, Cifuentes-Rodenas A. Groove pancreatitis. Rev Esp Enferm Dig. 2015 May;107(5):280-8. PMID: 25952803.
4. Larjani S, Bruckschwaiger VR, Stephens LA, James PD, Martel G, Mimeault R, Balaa FK, Bertens KA. Paraduodenal pancreatitis as an uncommon cause of gastric outlet obstruction: A case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2017;39:14-18. doi: 10.1016/j.ijscr.2017.07.043. Epub 2017 Jul 25. PMID: 28783521; PMCID: PMC5545816
5. Kager LM, Lekkerkerker SJ, Arvanitakis M, Delhaye M, Fockens P, Boermeester MA, van Hooft JE, Besselink MG. Outcomes After Conservative, Endoscopic, and Surgical Treatment of Groove Pancreatitis: A Systematic Review. J Clin Gastroenterol. 2017 Sep;51(8):749-754. doi: 10.1097/MCG.0000000000000746. PMID: 27875360.
6. Patel BN, Brooke Jeffrey R, Olcott EW, Zaheer A. Groove pancreatitis: a clinical and imaging overview. Abdom Radiol (NY). 2020 May;45(5):1439-1446. doi: 10.1007/s00261-019-02239-1. PMID: 31559471.
7. Laugier R, Grandval P. Does paraduodenal pancreatitis systematically need surgery? Endoscopy. 2014 Jul;46(7):588-90. doi: 10.1055/s-0034-1377268. Epub 2014 Jun 30. PMID: 24979693.
8. Ligresti D, Tacelli M, Amata M, Barresi L, Caruso S, Tarantino I, Traina M. Pure cystic groove pancreatitis: endosonographic appearance. Endoscopy. 2019 Aug;51(8):E235-E236. doi: 10.1055/a-0889-7569. Epub 2019 May 2. Erratum in: Endoscopy. 2019 Aug;51(8):C7. PMID: 31049896.
9. Okasha H, Wahba M. EUS in the diagnosis of rare groove pancreatitis masquerading as malignancy. Gastrointest Endosc. 2020 Aug;92(2):427-428. doi: 10.1016/j.gie.2020.02.030. Epub 2020 Feb 27. PMID: 32112782.
10. Jun JH, Lee SK, Kim SY, Cho DH, Song TJ, Park DH, Lee SS, Seo DW, Kim MH. Comparison between groove carcinoma and groove pancreatitis. Pancreatology. 2018 Oct;18(7):805-811. doi: 10.1016/j.pan.2018.08.013. Epub 2018 Aug 30. PMID: 30224296.

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Essa é uma pergunta bastante controversa e vem sendo debatida pelos experts há algum tempo, com resultados ainda conflitantes. Afinal, a avaliação citológica em sala ajuda ou apenas gera mais um ônus financeiro, visto que a maioria dos convênios atualmente não cobre essa prática no nosso país, sem trazer benefícios reais ao paciente?

O racional do emprego dessa modalidade seria fornecer uma avaliação em tempo real da adequabilidade do material obtido e, assim, aumentar a acurácia diagnóstica, diminuindo o número de punções realizadas e, consequentemente, os efeitos adversos do procedimento, além de reduzir o tempo de espera para o diagnóstico, permitindo início precoce do tratamento definitivo.

Até alguns anos atrás, os ecoendoscopistas eram unânimes em advogar o uso rotineiro do patologista em sala, sobretudo para lesões sólidas pancreáticas, e se baseavam nos poucos estudos publicados na época, que recomendavam veementemente essa prática. No entanto, trabalhos mais recentes estão demonstrando o oposto, colocando em cheque a permanência do patologista em sala. De fato, estudos multicêntricos randomizados controlados não demonstraram haver diferença significativa quanto a acurácia do diagnóstico, qualidade e adequabilidade da amostra, efeitos adversos e tempo de procedimento, apesar do número de punções ser menor se o patologista estiver presente.

Assim, os benefícios quanto a haver patologista em sala ainda permanecem com opiniões conflitantes, necessitando de mais investigação sobre o tema, e os obstáculos para expansão da prática incluem desde a escassez de citopatologistas treinados, passando por custo adicional elevado, até maior tempo de procedimento. Como a eficiência diagnóstica da punção ecoguiada é diretamente relacionada à experiência do médico executante e a técnica utilizada, as vantagens em haver o patologista em sala parecem ser maiores após exames com punções não diagnósticas, para os centros com baixa taxa de adequabilidade das amostras e para aqueles em que ecoendoscopistas se encontram em curva de aprendizado.

Como quase tudo em endoscopia evolui rapidamente, estão desenvolvendo novos meios para aumentar a acurácia diagnóstica das punções ecoguiadas. Alguns centros estão realizando treinamento dos ecoendoscopistas em citologia com o intuito não de diagnóstico imediato, mas, sim, de avaliar a adequabilidade do espécime. A telecitopatologia é outro método que vem ganhando destaque. Imagens em tempo real das lâminas preparadas pelo endoscopista são transmitidas remotamente para avaliação de um patologista treinado, reduzindo significativamente os custos desse profissional. Foram também introduzidos no mercado novos desenhos de agulhas de punção e pinças de biópsias, que preservam a arquitetura tecidual e fornecem material para análise histológica. Por fim, pesquisadores recentemente têm lançado mão da inteligência artificial para interpretar imagens de lâminas, com resultados encorajadores, mas ainda distantes da nossa realidade no país.

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Ribeiro MSI. Patologista em sala para punção ecoguiada, vale a pena?. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/patologista-em-sala-para-puncao-ecoguiada-vale-a-pena

Referências

1. Keswani RN, Krishnan K,Wani S, et al. Addition of endoscopic ultrasound (EUS)-guided fine needle aspiration and on-site cytology to EUS-guided fine needle biopsy increases procedure time but not diagnostic accuracy. Clin Endosc.2014; 47:242-247
2. Kandel P, Wallace MB. Recent advancement in EUS-guided fine needle sampling. J Gastroenterol. 2019;54:377-387
3. Rapid on-site evaluation (ROSE) with EUS-FNA: The Rose looks beautiful. Yang F et al. Endosc Ultrasound. 2019:283-287

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As próteses metálicas de aposição luminal, lumen-apposing metal stents (LAMS),
representam um avanço significativo devido ao seu desenho com flanges perpendiculares e capacidade de segurar duas
estruturas luminais em aposição.
São compostas de uma malha de nitinol trançada e totalmente recobertas por uma membrana
de silicone, prevenindo assim vazamentos, ingrowth (crescimento interno de tecido) e possibilitando sua remoção com certa facilidade.
Sua forma de haltere e amplo diâmetro interno oferecem uma melhor drenagem interna,
redução da taxa de oclusão, prevenção da migração, bem como passagem interna do endoscópio para procedimentos
terapêuticos adicionais [1].

Figura 1: prótese de aposição luminal Axios (Boston Scientific™

1ª Geração: requerem uma abordagem em múltiplas
etapas. As lesões são acessadas por punção com agulha 19-G, seguido da passagem de um fio guia de 0,025 ou 0,035
polegadas para manter a posição e subsequente dilatação (com cistótomo ou needle knife seguido de balão hidrostático)
do trato para passagem do dispositivo de introdução do LAMS. O introdutor LAMS é passado pelo aparelho, e o flange
distal é liberado sob controle ecoendoscópico. Uma vez que o flange distal está totalmente aberto, uma leve tensão é
aplicada para opor as 2 estruturas antes da liberação do flange proximal sob visualização endoscópica direta
[1].
2ª Geração (hot): possibilitam a realização em etapa
única usando eletrocauterização. A inserção hot é feita por meio da aplicação de corrente de corte de alta frequência pela ponta do
dispositivo, permitindo o acesso transmural sem dilatação prévia do trato. A inserção em uma única etapa minimiza
trocas de acessórios, reduzindo erros técnicos e tempo de procedimento [1].

Figura 2: sistema de liberação da LAMS

Axios (Boston Scientific™)

É a mais utilizada e bem estudada da literatura. Devido à facilidade de manejo,
atualmente, é mais optada a versão Hot Axios (2ª geração). Apresenta tamanhos de diâmetro de lúmen de 6, 8, 10, 15 e
20 mm.
O sistema de liberação é controlado por um único operador e é dividido em um controle de
introdução do cateter (inferior) e um controle de liberação do stent (superior). O mecanismo de liberação
do cateter também oferece uma parada rígida entre a implantação do flange distal e proximal, evitando liberação
inadvertida no lúmen do cisto.
Veja abaixo o vídeo do sistema de liberação:

Outros modelos de LAMS são: as sul-coreanas Spaxus (Taewoong Medical™), Nagi (Taewoong Medical™) e Hanarostent (M.I. Tech™), além da alemã Aixstent (Leufen
Medical™).

Indicações [2]

• Drenagem de coleções pancreáticas
  (pseudocisto e walled-off necrosis);
• Drenagem da via biliar:
  coledocoduodenostomia;
• Drenagem da vesícula biliar
  (colecistite);
• Gastrojejunostomia (obstruções
  gastroduodenais);
• Confecção de fístula gastrogástrica
  (acesso à CPRE em paciente com by-pass);
• Realização de enteroenteroanastomose
  (tratamento da síndrome da alça aferente);
• Estenoses benignas do trato
  gastrointestinal (seu formato diminui a taxa de migração comparado com próteses tradicionais);
• Drenagem de coleções cavitárias.

Drenagem de coleções pancreáticas

Representam um grupo heterogêneo de doenças, e a decisão de usar um LAMS em vez de
stents plásticos permanece uma
escolha caso a caso. Os stents
plásticos parecem ter eficácia equivalente para drenagem de pseudocisto simples e provavelmente são mais baratos
quando usados nesse cenário. Coleções heterogêneas e walled off
necrosis parecem mais adequados para o uso de LAMS, e resultados
clínicos superiores mostram essa direção [1]. Recente revisão sistemática e metanálise que incluiu 1534 pacientes
confirmou que o LAMS apresenta vantagens sobre os stents plásticos, com maior taxa de sucesso clínico e menor taxa de infecção e oclusão [3].
Outro benefício dos LAMS nas coleções complicadas é a possibilidade de acesso endoscópico direto para realização de
sessões de necrosectomias (LAMS de 15 e 20 mm). Os LAMS não podem ficar locados definitivamente, se após 3 ou 4
semanas a coleção já tiver sido resolvida, eles devem ser retirados e, apenas nos casos de ruptura de ducto
pancreático não resolvida, colocados stents plásticos duplos pigtail.

Vídeo 1: uso de LAMS seguido de passagem de prótese duplo pigtail na drenagem de
pseudocisto. Cortesia do Dr. Gustavo Luís Rodela Silva, GLR.

Drenagem biliar

São utilizados os stents de 6 e 8 mm. As indicações mais comuns para esse procedimento
são a falha na canulação papilar por neoplasia maligna avançada ou falta de acesso à papila devido à anatomia
alterada cirurgicamente. Em revisão sistemática e metanálise publicada em 2020, demonstrou segurança e efetividade
do uso de LAMS nos casos de falha na CPRE [4], entretanto, outra recente
revisão, apesar da facilidade técnica do uso das LAMS, demonstrou resultados semelhantes comparado à drenagem
ecoguiada com próteses metálicas biliares tradicionais [6].

Colecistite

Em pacientes sem condições cirúrgicas, a drenagem ecoendoscópica demonstrou sucesso
técnico e clínico comparável com a drenagem percutânea, além de menor tempo de internação, dor e necessidade de
reintervenções [6].

Gastrojejunostomia

Esse procedimento é uma alternativa nos casos de obstrução gastroduodenal, especialmente
tumoral, perante a passagem de prótese metálica ou mesmo a gastrojejunostomia cirúrgica. A técnica consiste em uma
punção através da parede gástrica de uma alça jejunal distendida por líquido infundido previamente, ou mesmo por um
balão preenchido, permitindo a identificação da alça. O procedimento ecoendoscópico tem o potencial de oferecer
permeabilidade luminal de longa duração, evitando o ingrowth que ocorre nas próteses duodenais
e tem menor morbidade comparado a um procedimento cirúrgico. Foi demonstrando um sucesso técnico de até 90% [7] e
taxa de reintervenção de 6,1%, comparado aos 30,3% nos stents
duodenais [8].

Confecção de fístula gastrogástrica

Nos pacientes com doenças pancreatobiliares com necessidade de CPRE, porém com anatomia
cirúrgica alterada (gastroplastia redutora em Y de Roux), é possível a realização de fístula com estômago excluso,
seguida de espera de 2 a 3 semanas para maturação local e posterior passagem do duodenoscópio para acesso à papila.
Apesar de rebuscada, pode ser uma opção à enteroscopia ou mesmo à realização de gastrostomia cirúrgica para passagem
do duodenoscópio.

Confecção de enteroenteroanastomose

Na síndrome da alça aferente ocorre uma obstrução na alça biliopancreática, levando a
dor, vômitos biliosos e distensão da alça. Apesar do tratamento ser tradicionalmente cirúrgico, uma opção de menor
morbidade é a colocação de LAMS drenando o segmento obstruído, criando um pertuito para drenagem local.

Estenoses benignas do trato gastrointestinal

Em algumas estenoses complexas, ou mesmo nos casos em que ocorreu migração prévia de
prótese metálica tradicional, o uso do LAMS pode ser uma opção de resgate no tratamento dessas condições. Outra
indicação é para casos de estenoses em reto distal, em que próteses longas causam tenesmo.

Drenagem de coleções cavitárias

O uso de LAMS para drenagem de abscessos surgiu como uma alternativa à técnica
percutânea, devido inclusive a algumas limitações, como interposição de órgãos e desconforto do paciente com a
drenagem externa. A drenagem ecoguiada não tem essas limitações, e os abscessos costumam estar próximos ao trato
gastrointestinal [9].
Outra possível aplicação futura pode ser no tratamento da obesidade. Após a sutura
endoscópica do piloro, uma fístula gastrojejunal pode ser criada usando LAMS, semelhante a uma gastroplastia em Y de
Roux [9].

Eventos adversos [9]

Sangramento intraprocedimento

O sangramento da mucosa pode ser interrompido pela aplicação local de corrente pelo
eletrocautério. Quando a hemorragia intralesional é observada, um fio guia pode ser avançado através do lúmen do
sistema introdutor do LAMS e trocado por uma agulha FNA 19-G. A ponta da agulha FNA é então posicionada no local do
sangramento, e a epinefrina pode ser administrada até que o sangramento cesse. Se o sangramento for persistente, a
radiointervenção pode ser necessária.

Sangramento tardio

São geralmente secundários à coagulopatia, entretanto podem ocorrer devido à trauma do
LAMS em vasos adjacentes, especialmente após drenagens pancreáticas. Dessa forma, após a resolução da coleção, devem
ser retirados para prevenir esse tipo de complicação.

Adesão à parede (burried)

Após longos períodos, o LAMS pode ficar aderido à parede gástrica, com dificuldade de
sua retirada. Nesses casos, deve ser realizada uma dilatação do lúmen para 15 mm, seguido de tração com pinça de
corpo estranho.

Obstrução biliar

Nas drenagens no duodeno proximal, uma vez que a
coleção foi resolvida, o flange distal do LAMS pode comprimir a via biliar causando icterícia. A remoção do LAMS e a
colocação de um stent plástico resolverão a complicação.
 As LAMS representam um grande avanço técnico na
endoscopia terapêutica
transluminal, possibilitando o acesso de estruturas adjacentes, levando a uma gama de intervenções e diminuindo a
necessidade de acesso cirúrgico e/ou percutâneo. Sua pesquisa e desenvolvimento deverão aprimorar sua segurança, bem
como expansão de sua aplicação para outras indicações.
Veja também alguns casos com a utilização dos LAMS:

• Drenagem ecoguiada de formação pseudocística pancreática;
• Tratamento endoscópico da síndrome da alça aferente com LAMS;
• Gastroenterostomia guiada por EUS.

Quer saber mais sobre a prótese Hot Axios? Links com vídeos passo a passo da
utilização:


 
Dê uma conferida no site da empresa: https://www.bostonscientific.com/pt-BR/produtos/stents-gastrointestinais/axios-stent-e-sistema-de-entrega-aprimorado-de-eletrocautery.html

Agradecimentos

Agradeço ao Dr. Gustavo Luís Rodela Silva pela cessão do vídeo sobre LAMS.

Como citar este artigo

Oliveira JF. Prótese Metálica de Aposição Luminal (LAMS). Endoscopia Terapêutica; 2021.
Disponível em:

Prótese metálica de aposição luminal (LAMS)

Referências

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   and Why? Gastrointest Endosc Clin N Am. 2018 Apr;28(2):207-217. doi: 10.1016/j.giec.2017.11.008. Epub 2018
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2. Saumoy M, Yarber C, Kahaleh M. Novel Uses of Lumen-Apposing
   Metal Stents. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2018 Apr;28(2):197-205. doi: 10.1016/j.giec.2017.11.007. PMID:
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3. Tan S, Zhong C, Ren Y, et al. Are Lumen-Apposing Metal
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   10.1155/2020/4952721. PMID: 32382266; PMCID: PMC7189322.
4. Krishnamoorthi R, Dasari CS, Thoguluva Chandrasekar V, et
   al. Effectiveness and safety of EUS-guided choledochoduodenostomy using lumen-apposing metal stents (LAMS):
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   10.1007/s00464-020-07484-w. Epub 2020 Mar 5. PMID: 32140862.
5. Amato A, Sinagra E, Celsa C, et al. Efficacy of
   lumen-apposing metal stents or self-expandable metal stents for endoscopic ultrasound-guided
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   Transhepatic Gallbladder Drainage for Acute Cholecystitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017
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   Bun Teoh AY. Technical review of endoscopic ultrasonography-guided gastroenterostomy in 2017. Dig Endosc.
   2017 May;29(4):495-502. doi: 10.1111/den.12794. Epub 2017 Jan 27. PMID: 28032663.
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   Surg Endosc. 2019 Oct;33(10):3404-3411. doi: 10.1007/s00464-018-06636-3. Epub 2019 Feb 6. PMID: 30725254;
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9. Bang JY, Varadarajulu S. Lumen-apposing metal stents for
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   Epub 2019 Jun 5. PMID: 31050068.

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Autores: Jennifer Nakamura Ruas

Coautor: Bruno da Costa Martins

Coautor: Sergio Matuguma

O que é a síndrome da alça aferente?

A síndrome da alça aferente (SAA) é uma obstrução mecânica da passagem da bile pela alça aferente com uma incidência de 0,2-13%. Geralmente, apresenta-se como uma complicação de gastrectomia subtotal com reconstrução à Billroth II, hepato-jejunostomia em Y de Roux ou duodenopancreatectomia.

Causas

As causas mais comuns são obstrução mecânica por torção da alça aferente, enterite por radiação, hérnias internas, metástase peritoneal e compressão da alça aferente pós-operatória por aderências.

Sintomas

Os sintomas mais frequentes são dor epigástrica que irradia para região interescapular e vômitos biliosos, devido à dilatação da alça aferente. A pancreatite aguda e colangite também podem estar presentes como consequente acúmulo das secreções biliopancreáticas. Casos mais graves podem cursar com isquemia e gangrena da alça, podendo rapidamente evoluir para perfuração e peritonite.

Diagnóstico

A tomografia computadorizada é o método diagnóstico de escolha na suspeita de SAA. Ela fornece informações sobre a área de obstrução, causa do bloqueio e complicações, como isquemia, perfuração, pancreatite ou colangite.

Os sinais tomográficos incluem: loop aferente dilatado que atravessa a linha média entre a aorta e artéria mesentérica superior, projeção de válvulas coniventes no lúmen, espessamento da parede do intestino ou lesão obstrutiva na anastomose, dilatação do trato pancreatobiliar, linfadenopatia, ascite, realce peritoneal e lesões metastáticas.

Tratamento

A cirurgia ainda é a principal opção terapêutica, incluindo a lise de bridas, confecção de bypass e excisão das lesões malignas obstrutivas com posterior reconstrução do trânsito.

Entretanto, a terapia endoscópica vem ganhando destaque devido à baixa morbidade e à necessidade de reintervenções.

Dentre as técnicas endoscópicas, estão a dilatação balonada da área estenosada, passagem de prótese metálica autoexpansível por enteroscopia, drenagem com sonda nasogástrica de segmento dilatado e passagem de stent de aposição luminal (LAMS), criando anastomose entre o segmento obstruído e a luz gástrica ou jejunal.

A seguir, apresentamos um vídeo demonstrando o tratamento endoscópico com Hot Axios (Boston Scientific). A técnica consiste na colocação de LAMS entre segmento da alça aferente antes e após a obstrução, criando um pertuito para drenagem das secreções bileopancreáticas. Este procedimento é realizado sob visualização de ecoendoscopia e radioscopia.

Como citar este artigo

Ruas JN, Matuguma S, Martins BC. Tratamento endoscópico de síndrome da alça aferente com Axios Stent. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/tratamento-endoscopico-de-sindrome-da-alca-aferente-com-axios-stent

Referências

1. Termsinsuk P, Chantarojanasiri T, Pausawasdi N. Diagnosis and treatment of the afferent loop syndrome. Clin J Gastroenterol. 2020;
2. Pereira-Junior G, Féres O, Andrade J, Ceneviva R. Síndrome da alça aferente com necrose simulando pseudocisto de pâncreas. Rev do Col Bras de Cir. 1998;

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INTRODUÇÃO

Em exames de endoscopia digestiva alta de rotina, o achado de lesão subepitelial em esôfago é ocasional, porém presente com certa frequência.

Geralmente, o paciente se apresenta assintomático quanto à lesão encontrada, e o exame endoscópico foi indicado por outras causas, tais como dispepsia, suspeita de refluxo gastroesofágico, empachamento, etc (Figura 1).

Figura 1: lesão subepitelial em esôfago distal.

Apesar da sintomatologia não estar relacionada à lesão subepitelial encontrada, seu esclarecimento diagnóstico nos direciona à investigação mais específica por meio de outros métodos de imagem, como a tomografia computadorizada, a ressonância magnética nuclear e a ecoendoscopia.

Nas lesões subepiteliais, as biópsias da mucosa não esclarecem o seu diagnóstico, justamente por estarem recobertas por mucosa íntegra e não serem representativas da lesão subepitelial.

Porém, quando encontramos uma solução de continuidade da lesão subepitelial com a mucosa (por exemplo, em lesões com ulcerações ou erosões na mucosa que a recobre), as amostras teciduais nas áreas ulceradas ou erodidas, por meio de biópsias endoluminais (pinças tipo fórceps), merecem ser investidas para o diagnóstico histológico.

São várias as hipóteses diagnósticas das lesões subepiteliais em esôfago:

• Cisto de retenção;
• Lipoma submucoso;
• Schwannoma;
• Hemangioma;
• Leiomioma;
• GIST;
• Duplicação cística.

Dentre as possibilidades diagnósticas, a duplicação cística de esôfago deve ser considerada.

DUPLICAÇÃO CÍSTICA ESOFÁGICA

A duplicação cística é decorrente de alterações da formação do tubo digestório. Na fase embrionária, a endoderme se divide em 3 segmentos distintos:

• intestino primitivo cefálico (foregut);
• intestino primitivo médio (midgut);
• intestino primitivo caudal (hindgut).

Para a formação do segmento proximal do tubo digestivo (3ª a 8ª semana de gestação) [1], o intestino primitivo cefálico (foregut), que se constitui como um único tubo, divide-se em 2 tubos paralelos e origina 2 segmentos tubulares:

• Segmento anterior: que forma a traqueia e seus ramos segmentares;
• Segmento posterior: que origina o todo o esôfago.

Uma grande falha na junção da endoderme possibilita uma fusão anômala e, consequentemente, formam as atresias de esôfago e de traqueia (total ou parcial) associadas ou não à fistula esofagotraqueal.

Esporadicamente, pode haver uma junção irregular dos bordos de fusão, de maneira a resultar em um recesso intramural no esôfago, ou mesmo um recesso para-esofágico (extramural), o qual origina a duplicação cística do esôfago (Figura 2).

Figura 1a: intestino primitivo cefálico com formação de traqueia e esôfago.

Figura 1b: intestino primitivo cefálico com falha e formação de duplicação cística.

Figura 2: a) Intestino primitivo cefálico com formação de traqueia e esôfago. b) Intestino primitivo cefálico com falha e formação de duplicação cística.

Histologicamente, o interior da duplicação cística de esôfago é revestido por epitélio escamoso ou entérico, os quais secretam secreção seromucosa. Externamente, é formada por dupla camada de musculatura lisa e, raramente, pode apresentar uma comunicação nítida com a luz esofágica.

Quanto à localização esofágica, a maior parte das duplicações císticas situam-se na região posterolateral direita do mediastino inferior e com maior predominância no terço distal (2/3) comparado ao terço proximal e médio (1/3) [2].

Por ser uma malformação congênita, o diagnóstico é mais frequente em crianças (80%) [3], as quais apresentam sintomas. No adulto, a sintomatologia geralmente é ausente, e, quando se apresenta algum sintoma (< 7%), está relacionado ao efeito compressivo da lesão em órgãos adjacentes [2]. Assim, a sintomatologia pode variar em função da localização da duplicação cística no esôfago (tabela 1).

INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

Tomografia Computadorizada (CT): identifica-se uma imagem de massa homogênea, com íntimo contato com o esôfago, arredondada ou ovalada, bem delimitada, de contornos regulares, associada à densidade de fluido no seu interior e que não se altera à injeção de contraste.

Ressonância Magnética Nuclear (RMN): demonstra formação cística, localizada junto à parede esofágica, com hipossinal em T1, hipersinal em T2 e sem aspecto sólido em T1 com contraste.

Ecoendoscopia:

É indicada [5]:

• Quando CT ou RMN não definem diagnóstico;
• Em lesões suspeitas de malignidade;
• Em formações atípicas.

A imagem ecográfica típica de duplicação cística de esôfago tem ecotextura anecoica ou hipoecoica, homogênea, alongada ou ovalada, de contornos regulares, limites precisos, com reforço hiperecoico no seu limite posterior. Situa-se inserida em camada submucosa, muscular própria ou até mesmo subserosa, com 3 a 5 camadas na parede [3] (Figura 3). Por vezes, podem ser múltiplas formações císticas intramurais com lobulações, e até mesmo, com septações em sua parede [6] (Figura 4). O conteúdo intracístico também pode ser heterogêneo, com imagens de debris ou pontos puntiformes de permeio (Figura 5).

Figura 3: ecoendoscopia setorial com imagem hipoecoica inserida em camada submucosa e muscular própria de esôfago distal.

Figura 4: ecoendoscopia radial com imagem anecoica inserida em camada submucosa e muscular própria de esôfago com septos finos.

Figura 5: ecoendoscopia setorial com imagem hipoecoica inserida em camada submucosa e muscular própria de esôfago distal com pontos hiperecoicos de permeio.

A princípio, a diferenciação quanto à natureza sólida ou cística da imagem pode ser definida pela ecoendoscopia. Porém mesmo ecoendoscopistas experientes podem ter dúvidas, uma vez que a secreção espessa da duplicação cística (muco) pode mimetizar uma imagem sólida ecográfica.

Nessas situações, a punção ecoguiada se faz necessária para possibilitar o diagnóstico diferencial entre duplicação cística de esôfago, leiomioma, GIST ou mesmo um conglomerado linfonodal paraesofágico. A amostra da punção ecoguiada pode revelar material mucoide com células epiteliais, semelhantes ao epitélio esofágico ou entérico. A grande preocupação em relação à punção ecoguiada é a infecção. Com taxas de 14% [4] [8], a infecção intracística pós-punção ecoguiada se demonstrou com morbidade e mortalidade temerárias pela potencial evolução para mediastinite, mesmo com uso de antibióticos em doses terapêuticas. Assim, há uma tendência dos ecoendoscopistas em reservar a punção ecoguiada somente em casos extremamente necessários [9].

O tratamento da duplicação cística de esôfago é indicado em pacientes sintomáticos. A remoção ou a enucleação cirúrgica estão sendo os tratamentos de eleição.

Nos pacientes assintomáticos, o tratamento conservador é predominante frente aos riscos inerentes da cirurgia esofágica (fístula, refluxo gastroesofágico) e mortalidade cirúrgica de 1% [10]. Outros advogam que a baixa taxa anual de crescimento da duplicação cística de esôfago não justifica a morbimortalidade da cirurgia [11]. Há relatos de indicações cirúrgicas em pacientes assintomáticos, justificadas pelo risco de ulceração ou perfuração da duplicação cística de esôfago, com sucesso no seguimento [12].

Saiba mais:

Guideline comentado da ASGE sobre lesões subepiteliais TGI

Tumor de células granulares no esôfago

QUIZ! – Lesão subepitelial de esôfago

Como citar este artigo:

Matuguma, SE. Duplicação cística de esôfago. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/duplicacao-cistica-de-esofago

Referências

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2. Pisello F, Geraci G, Arnone E, Sciutto A, Modica G, Sciumè C. Acute onset of esophageal duplication cyst in adult. Case report. G Chir [Internet]. 30(1–2):17–20. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19272226
3. Whitaker JA, Deffenbaugh LD, Cooke AR. Esophageal duplication cyst. Case report. Am J Gastroenterol [Internet]. 1980 Apr;73(4):329–32. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7416128
4. Bowton DL, Katz PO. Esophageal cyst as a cause of chronic cough. Chest [Internet]. 1984 Jul;86(1):150–2. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6734280
5. Adler D, Liu R. Duplication cysts: Diagnosis, management, and the role of endoscopic ultrasound. Endosc Ultrasound [Internet]. 2014;3(3):152. Available from: http://www.eusjournal.com/text.asp?2014/3/3/152/138783
6. Bhatia V, Tajika M, Rastogi A. Upper gastrointestinal submucosal lesions–clinical and endosonographic evaluation and management. Trop Gastroenterol [Internet]. 31(1):5–29. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20860221
7. Wildi SM, Hoda RS, Fickling W, Schmulewitz N, Varadarajulu S, Roberts SS, et al. Diagnosis of benign cysts of the mediastinum: the role and risks of EUS and FNA. Gastrointest Endosc [Internet]. 2003 Sep;58(3):362–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14528209
8. Cevasco M, Menard MT, Bafford R, McNamee CJ. Acute Infectious Pseudoaneurysm of the Descending Thoracic Aorta and Review of Infectious Aortitis. Vasc Endovascular Surg [Internet]. 2010 Nov 30;44(8):697–700. Available from: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1538574410376449
9. Béchade D, Desramé J, Algayres JP. Gastritis cystica profunda in a patient with no history of gastric surgery. Endoscopy [Internet]. 2007 Dec;39(S 1):E80–1. Available from: http://www.thieme-connect.de/DOI/DOI?10.1055/s-2006-945070
10. Salo JA, Ala-Kulju K V. Congenital esophageal cysts in adults. Ann Thorac Surg [Internet]. 1987 Aug;44(2):135–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3619537
11. Versleijen MW, Drenth JP, Nagengast FM. A Case of Esophageal Duplication Cyst with a 13-year Follow-up Period. Endoscopy [Internet]. 2005 Sep;37(9):870–2. Available from: http://www.thieme-connect.de/DOI/DOI?10.1055/s-2005-870219
12. Noguchi T, Hashimoto T, Takeno S, Wada S, Tohara K, Uchida Y. Laparoscopic resection of esophageal duplication cyst in an adult. Dis esophagus Off J Int Soc Dis Esophagus [Internet]. 2003;16(2):148–50. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12823217

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Paciente do sexo masculino, 55 anos, realizou exame de endoscopia digestiva alta por dor epigástrica. No exame de endoscopia observado, lesão no bulbo duodenal, sendo posteriormente realizada ecoendoscopia com punção (fotos dos exames abaixo):

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Fístula gastropancreática secundária a neoplasia intraductal mucinosa papilar pancreática – achados de endoscopia digestiva alta e de ultrassom endoscópico.

A neoplasia intraductal mucinosa papilar (NIMP) pancreática é uma neoplasia epitelial, que se caracteriza por proliferação papilar e dilatação do ducto pancreático principal, com consequente formação de cisto[i]. As NIMPs são classificadas como tipo ducto pancreático principal (DP), tipo ducto pancreático secundário (DS), ou misto com base no envolvimento topográfico ductal do tumor. Sua identificação usualmente é feita por colangiopancreatoressonância magnética (ColangioRM), podendo ser confirmada pelo ultrassom endoscópico (USE) com ou sem punção ecoguiada, cujo principal achado é a confirmação de comunicação ductal, corroborado pela presença de células mucinosas. Seu tratamento baseia-se nos fatores de risco (sintomas clínicos, achados de imagem) pelo fato da NIMP progredir para carcinoma de forma infrequente e muitos pacientes serem assintomáticos. Atualmente, as recomendações de sociedade sugerem acompanhamento de 2 a 3 anos para cistos < 1 cm; anual de cistos (1 e 2 cm) por um período total de 2 anos e de 3-6 meses para cistos > 2 cm. Qualquer paciente ictérico ou com história de pancreatite aguda é candidato à cirurgia com base na localização do cisto e na extensão do envolvimento do DP[ii]. A NIMP pode apresentar-se como uma variável fistulizante, usualmente para o duodeno. Os autores apresentam um caso de formação espontânea de fístula gastropancreática secundária a uma NMIP tipo misto detectada e avaliada por endoscopia digestiva alta e ecoendoscopia.

CASO CLÍNICO

Paciente do sexo feminino, 68 anos, procurou o serviço de gastroenterologia do CHC-UFPR em maio 2018 com queixa de plenitude pós-prandial e desconforto abdominal. Solicitados exames diagnósticos de rotina, em que um US mostrou lesão solido-cística pancreática a esclarecer. Um exame de ColangioRM mostrou dilatação e irregularidade ductal a esclarecer, tendo como hipóteses diagnósticas NMIP do tipo misto ou pancreatite crônica calcificante (FIGURA 1). Foi submetida a ecoendoscopia e endoscopia digestiva alta o qual evidenciou NIMP com fistulização para o estômago e acentuada dilatação ductal pancreática com vegetações em seu interior (FIGURAS 2, 3 e 4). Foi possível adentrarmos no trajeto fistuloso para obteção de biópsias das vegetações.

A biópsia endoscópica confirmou NIMP do tipo misto padrão intestinal (FIGURA 5) e, conforme os critérios de Fukuoka 2016 (sintomas, acentuada dilatação ductal) acometimento de toda a glândula pancreática e o elevado risco de malignidade, foi decidido por pancreatectomia total como opção para tratamento curativo. Durante o ato cirúrgico, não foi possível a dissecção da cabeça pancreática devido a aderências em grandes vasos. Foi optado então por pancreatectomia corpo-caudal, cuja congelação de margem evidenciou lesão papilar ductal sem displasia. O procedimento foi associado a gastrectomia parcial e esplenectomia. A paciente apresentou evolução pós-operatória favorável, recebendo alta 10 dias pós-procedimento. O anatomopatológico evidenciou neoplasia mucinosa intraductal papilífera com displasia de alto grau, sem foco de neoplasia invasora, com acometimento ductal extenso e margem proximal positiva para presença de epitélio papilar sem displasia. Seis meses após o procedimento, a paciente retorna ao hospital por diarreia e desnutrição, a qual foi manejada com orientações dietéticas e revisão da reposição de enzimas pancreáticas. Um mês após, a paciente é reinternada com quadro de sepse sem origem determinada, evoluindo a óbito em 3 dias a despeito de medidas suportivas e uso de antibiótico de largo espectro.

FIGURA 1 – Colangioressonância – acentuada dilatação e tortuosidade do ducto pancreático principal (flechas verdes) com sinais de comunicação fistulosa com o estômago ao nível do corpo pancreático (flecha azul).

FIGURA 2 – Achado ecoendoscópico – presença de vegetação intraductal doppler-positivo dentro do ducto pancreático principal (este dilatado), confirmando tratar-se de NIMP tipo misto.

FIGURA 3 – Achado endoscópico – presença de uma gota de muco junto à parede posterior do estômago, confirmando tratar-se de uma neoplasia mucinosa.

FIGURA 4 – Achado endoscópico – após adentrado no orifício fistuloso, nota-se a parede do ducto pancreático principal (ao fundo) e uma vegetação (à direita).

FIGURA 5 – Fotomicrografia demonstrando projeção papilar e epitélio tipo intestinal (flechas amarelas). Hematoxilina-eosina 40x.

DISCUSSÃO

A NIMP pode apresentar como complicação durante seu seguimento a formação de fístula espontânea em órgãos adjacentes em até 6% dos casos[i], ou mesmo, muito raramente, ruptura em peritônio livre[ii]. A presença de uma fístula é usualmente identificada por exames de imagem não invasivos, tais como a TC de abdômen e a ColangioRM, pois permitem a identificação anatômica da fístula. Tais achados podem ser confirmados por ultrassom endoscópico.

As fístulas podem ser múltiplas, ocorrendo em qualquer dos tipos de NIMP (DP, DS ou misto) [iii]. O tipo de fístula pode variar em comportamento como sendo invasor (tipo penetrante) devido à infiltração por neoplasia avançada ou por compressão local e isquemia da parede do tubo digestivo (tipo mecânico), este usualmente não associado à malignidade e responsável por até cerca de 2/3 dos casos de NIMP fistulizante (4). Dentre os sítios descritos, a NIMP pode fistulizar para o duodeno (65%), seguido de colédoco (11%), estômago (19%) e cólon (3%)[iv]. Dentre as fístulas para o estômago, identificamos na literatura um total de 5 casos publicados e 2 séries de casos.

Embora o achado de fístula sugira agressividade, nos casos em que ocorre compressão (tipo mecânico), a sua presença não está necessariamente associada à neoplasia invasiva. De fato, o tipo histológico usual nas fístulas é o intestinal6, considerado de baixa agressividade dentre os quatro tipos histológicos de NIMP descritos na literatura. No presente caso, a paciente apresentava tipo histológico intestinal com foco de displasia de alto grau, sem sinais de neoplasia invasora. Entretanto, o acometimento ductal desses pacientes tende a ser difuso por toda a extensão do pâncreas. Isso determina um dilema terapêutico para pacientes com alto risco cirúrgico e idosos, uma vez que a cirurgia com potencial de cura seria a pancreatectomia total, um procedimento de elevado risco e morbidade pré e pós-operatória. Clinicamente, a presença de fístula em si não representa uma situação de risco para o paciente. A fistulização, em verdade, pode promover descompressão ductal pancreática[v] e melhora dos sintomas[vi], restando apenas o componente secretor da doença, que teoricamente poderia espoliar o paciente por perda proteica. No presente estudo, a paciente referia-se à dor abdominal crônica, provavelmente decorrente de pancreatite crônica adjacente.

Em relação à conduta, no presente caso, optou-se, inicialmente, por pancreatectomia total, mas foi tecnicamente possível somente a realização de pancreatectomia corpo-caudal (aderências ao nível da cabeça pancreática) e gastrectomia parcial com remoção do componente fistuloso. A despeito de ter sido realizada uma cirurgia que poupou tecido pancreático, a paciente desenvolveu desnutrição grave em curto espaço de tempo de pós-operatório.

A fístula gastropancreática é considerada rara na literatura e suas consequências, a longo prazo; risco de neoplasia e o intervalo de seguimento não estão definidos7. No presente caso, o exame endoscópico e endossonográfico foram cruciais para o diagnóstico e, quanto ao tratamento, faz-se necessária uma avaliação do risco, ponderando-se as ressecções pancreáticas extensas, principalmente em pacientes idosos e de alto risco.

AUTORES

Eduardo Aimore Bonin1, Raquel Canzi Almada de Souza1, Renata Pereira Mueller1, Sergio Ossamu Ioshii1, José Celso Ardengh 2.

1- Complexo Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, Brasil.
2- Hospital 9 de Julho, Setor de Endoscopia, São Paulo, SP, Brasil, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP). Endoscopia, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Como citar esse artigo:

Aimore E., Canzi R., Pereira R., Ossamu S. e Celso J. Casos Clínicos: Fístula gastropancreática secundária a neoplasia intraductal mucinosa papilar pancreática. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/fistula-gastropancreatica-secundaria-neoplasia-intraductal-mucinosa-papilar-pancreatica-achados-de-endoscopia-digestiva-alta-e-de-ultrassom-endoscopico/

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Referências

[i] Kobayashi G., Fujita N., Noda Y., Ito K., Horaguchi J., Obana T. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas showing fistula formation into other organs. J Gastroenterol. 2010;45(October, 10):1080–1089.
[ii] Mizuta Y, Akazawa Y, Shiozawa K, Ohara H, Ohba K, Ohnita K, Isomoto H, Takeshima F, Omagari K, Tanaka K, Yasutake T, Nakagoe T, Shirono K, Kohno S. Pseudomyxoma peritonei accompanied by intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Pancreatology. 2005; 5(4-5):470-4.
[iii] Ravaud S., Laurent V., Jausset F., Cannard L., Mandry D., Oliver A. CT and MR imaging features of fistulas from intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas to adjacent organs: a retrospective study of 423 patients. Eur J Radiol. 2015;84(November, 11):2080–2088.
[iv] Ravaud S., Laurent V., Jausset F., Cannard L., Mandry D., Oliver A. CT and MR imaging features of fistulas from intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas to adjacent organs: a retrospective study of 423 patients. Eur J Radiol. 2015;84(November, 11):2080–2088.
[v] Patel A,Allen A, Kuwahara J, Tracy Wadsworth T, Loeffler DM,Xie KL. Intraductal papillary mucinous neoplasm complicated by a gastropancreatic fistula Radiol Case Rep. 2019 Mar; 14(3): 320–323.
[vi] Gebran Khneizer,a,d Kavya M. Reddy,b Muhammad B. Hammami,c and Samer Alkaadeb Formation of Pancreatoduodenal Fistula in Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm of the Pancreas Decreased the Frequency of Recurrent Pancreatitis. Gastroenterology Res. 2019 Feb; 12(1): 43–47.

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DIRETRIZ – ASGE – Papel da endoscopia no diagnóstico e tratamento das neoplasias císticas do pâncreas

Paciente, sexo feminino, 68 anos, procurou o ambulatório de gastroenterologia em maio de 2018 com queixa de plenitude pós-prandial e desconforto abdominal há 2 anos. Como antecedentes, apresentava diabetes mellitus tipo 2, hipotireoidismo, DPOC tabágico (25 maços/ano), dislipidemia, apendicectomia e herniorrafia incisional. Dentre os exames diagnósticos de rotina solicitados, identificou-se, através de ultrassom de abdome, uma lesão sólido-cística em corpo pancreático indeterminada, medindo cerca de 3 cm. Não havia histórico de pancreatite ou cirurgia pancreatobiliar prévia.

Fig. 1 – A colangiorressonância apresentava este aspecto:

Acentuada dilatação e tortuosidade do ducto pancreático principal (flechas verdes) com sinais de comunicação fistulosa com o estômago ao nível do corpo pancreático (flecha azul).

Autores

Eduardo Aimore Bonin (1), Raquel Canzi Almada de Souza (1), Renata Pereira Mueller (1), Sergio Ossamu Ioshii (1), José Celso Ardengh (2).

(1) Complexo Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, Brasil.

(2) Hospital 9 de Julho, Setor de Endoscopia, São Paulo, SP, Brasil, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP). Endoscopia, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Referências

1. Kobayashi G., Fujita N., Noda Y., Ito K., Horaguchi J., Obana T. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas showing fistula formation into other organs. J Gastroenterol. 2010;45(October, 10):1080–1089.
2. Mizuta Y, Akazawa Y, Shiozawa K, Ohara H, Ohba K, Ohnita K, Isomoto H, Takeshima F, Omagari K, Tanaka K, Yasutake T, Nakagoe T, Shirono K, Kohno S. Pseudomyxoma peritonei accompanied by intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Pancreatology. 2005; 5(4-5):470-4.
3. Ravaud S., Laurent V., Jausset F., Cannard L., Mandry D., Oliver A. CT and MR imaging features of fistulas from intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas to adjacent organs: a retrospective study of 423 patients. Eur J Radiol. 2015;84(November, 11):2080–2088.
4. Ravaud S., Laurent V., Jausset F., Cannard L., Mandry D., Oliver A. CT and MR imaging features of fistulas from intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas to adjacent organs: a retrospective study of 423 patients. Eur J Radiol. 2015;84(November, 11):2080–2088.
5. Patel A, Allen A, Kuwahara J, Tracy Wadsworth T, Loeffler DM, Xie KL. Intraductal papillary mucinous neoplasm complicated by a gastropancreatic fistula Radiol Case Rep. 2019 Mar; 14(3): 320–323.

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