Introdução

A pancreatite aguda necrotizante é responsável por até 10% dos casos de pancreatite aguda. A necrose do tecido pancreático, peripancreático ou ambos, permanece estéril na maioria dos pacientes, entretanto cerca de 30% dos pacientes apresentam infecção da coleção necrótica (WON), condição clínica que impõe alta mortalidade. Evolução com falência de órgãos, colangite ou necessidade de debridamento cirúrgico de WON infectado são fortes preditores de mortalidade, o que torna prudente a adoção de estratégias terapêuticas minimamente invasivas para o tratamento dessa complicação (1).

Na última década o conceito de estratégia minimamente invasiva do tipo “step-up approach” tornou-se amplamente utilizado e corroborado pela Associação Americana de Gastroenterologia (2). A drenagem endoscópica transluminal associada ou não à necrosectomia consolidou-se como a terapêutica de primeira escolha na abordagem de pancreatite aguda necrotizante complicada.  Essa via de intervenção apresenta menor incidência de descompensação clínica por falência de órgãos, fístulas e perfuração quando comparada às técnicas cirúrgicas e por radiologia intervencionista minimamente invasivas (3).

Técnica Endoscópica

A primeira experiência de drenagem endoscópica de necrose pancreática remete ao final da década de 1980 e descrevia a utilização de endoscópico convencional, adotando como referência para punção a impressão criada pela coleção sobre a parede gástrica. Com o passar dos anos a técnica de drenagem guiada por ecoendoscopia tornou-se a modalidade de escolha para o procedimento, o que permitiu alta taxa de sucesso na criação do trajeto até a coleção, identificação de vasos sanguíneos, distribuição da coleção e janela adequada para a punção (4,5)

Recomenda-se aguardar período de pelo menos 4 semanas até a primeira intervenção, o que permite encapsulação e delineamento das margens da coleção necrótica. Entretanto na vigência de infecção, falência orgânica persistente ou ausência de melhora clínica a despeito das intervenções clínicas instituídas, é assertivo realizar a primeira intervenção em intervalo menor (2).

A via de drenagem endoscópica, transgástrica ou transduodenal, é definida de acordo com a localização do maior componente da coleção necrótica (cabeça, corpo ou cauda) e a relação com o estômago e duodeno. Não existe diferença em termos de sucesso terapêutico ou segurança entre as vias, embora a drenagem transgástrica permita acesso direto à coleção na necessidade de necrosectomia. O trajeto de drenagem pode ser assegurado por meio de Lumen-apposing metal stents (LAMS) ou double pigtail stents (DPS), de acordo com disponibilidade do stent, experiência do endoscopista e fatores econômicos, sem diferença no sucesso terapêutico (6).

Eventos adversos e sangramento

Apesar da efetividade clínica da drenagem endoscópica, a incidência de eventos adversos não é desprezível. Infecção, perfuração, migração de stent e hemorragia ocorrem em até 20% dos casos.

A ocorrência de sangramento é frequentemente descrita nas séries históricas e nos clássicos trabalhos que ratificam o tratamento endoscópico em termos de eficácia e segurança, tipo de prótese e tempo para abordagem da coleção necrótica. Entretanto são escassos os dados sobre etiologia do sangramento, abordagem adotada para hemostasia definitiva e os desfechos fatais (7).

Fatores de risco associados a sangramento

O desafio do manejo de sangramento nessa população motivou a publicação de dois recentes estudos retrospectivos, que avaliaram fatores preditores de sangramento nos pacientes submetidos à necrosectomia endoscópica. Zheng et al. estudaram 145 pacientes, dos quais 39 (26.9%) apresentaram sangramento pós-procedimento. A maioria dos episódios de sangramento (94.1%) foi efetivamente controlado com terapia hemostática endoscópica. Na análise multivariada, insuficiência renal, necrose infectada confirmada por cultura e três ou mais sessões de debridamento foram associados a maior risco de sangramento (9). Holmes et al. estudaram 151 pacientes, dos quais 18 (11.9%) apresentaram sangramento. Tratamento por radiologia intervencionista foi necessário para 8 pacientes. Na análise multivariada somente a presença de vaso identificado durante a necrosectomia endoscópica se mostrou fator de risco para sangramento (10).

Apesar de inúmeras publicações que não revelaram diferença significativa na ocorrência de sangramento entre os tipos de stents utilizado (LAMS x DPS x Fully covered metal stent), questionamentos sobre os dispositivos são frequentemente levantados. Especula-se que a rápida descompressão da coleção através do LAMS predispõe à erosão de vasos adjacentes e hemorragia. Além disso o maior diâmetro do LAMS permitiria maior influxo de secreção gástrica ácida para o interior da coleção, o que aumentaria a exposição de vasos e o risco de sangramento (para saber mais sobre LAMS clique aqui). Não obstante, os stents plásticos possuem menor diâmetro, exigem maior número de sessões de debridamento e são mantidos em posição por mais tempo, também aumentando o risco de hemorragia (7).

O sangramento pode se originar do sítio de punção, da própria parede gástrica ou duodenal, ramos colaterais gástricos ou duodenais, ou ainda vasos no interior da cavidade da coleção necrótica (WON). Menos comumente, os pseudoaneurismas de artérias viscerais impõem devido risco eminente de sangramento fatal. A utilização de TC de abdome com contraste na fase arterial permite a identificação de pseudoaneurisma e o tratamento preemptivo dessa condição, de modo a diminuir os riscos de sangramento periprocedimento (11).

Além das particularidades anatômicas, a irrigação do tecido necrótico com peróxido de hidrogênio tem maior risco de sangramento pós-procedimento quando comparado a solução de estreptoquinase nas sessões de debridamento (12).

Abordagem terapêutica de sangramento

Do ponto de vista terapêutico, o sangramento associado à drenagem endoscópica de WON pode ser dividido em sangramento intra-procedimento ou sangramento pós-procedimento. É fundamental que antes de iniciar o tratamento endoscópico de WON, a equipe envolvida certifique-se da disponibilidade de leito de terapia intensiva, reserva de hemocomponentes e retaguardas de radiologia intervencionista e cirurgia, e encontre-se preparada para a abordagem imediata da complicação (4).

Quando identificado sangramento durante o procedimento, a severidade da perda sanguínea orientará a abordagem. Em caso de sangramento autolimitado e de pequeno volume, é aceitável a admissão em terapia intensiva no pós-operatório imediato, com avaliação clínica e monitorização seriada dos níveis de hematimetria. Diferentemente, em caso de perda de volume sanguíneo significativo, terapias endoscópicas de hemostasia (clipe metálico, cauterização, agente tópico, tamponamento com balão dilatador ou prótese metálica) devem ser avaliadas e aplicadas no intraoperatório. Na falha terapêutica, o paciente deve ser encaminhado à radiologia intervencionista ou cirurgia imediatamente.

Na ocorrência de sangramento pós-procedimento, deve-se além de pesquisar alterações endoscópicas e anatômicas que o justifiquem, distúrbios da coagulação que possam precipitar o evento adverso. Na presença de lesão tratável por endoscopia, devem ser aplicados os princípios de hemostasia endoscópica. Na presença de aneurismas, pseudoaneurismas ou falha endoscópica, a abordagem por radiologia intervencionista deve ser programada.

Diante da experiência acumulada por diferentes grupos, Jiang et al. propuseram um algoritmo para manejo multidisciplinar de hemorragia na drenagem por ecoendoscopia de coleções fluidas peripancreáticas (Figura 1). O tratamento de coleção necrótica infectada é moroso e exige habilidades técnicas nos campos da clínica, cirurgia, endoscopia e radiologia. A difusão da prática de drenagem endoscópica gerou atenção para complicações inerentes ao procedimento, incluindo o sangramento. O emprego da terapia endoscópica ciente dos fatores de risco para sangramento e estratégias para tratá-lo permitem efetividade com menor incidência de eventos adversos.

Referências

1. Podda M, Pellino G, Di Saverio S, Coccolini F et al. Infected pancreatic necrosis: outcomes and clinical predictors of mortality. A post hoc analysis of the MANCTRA‑1 international study. Updates in Surgery 2023; 75:493–522
2. Baron TH, DiMaio CJ, Wang AY et al. American Gastroenterological Association Clinical Practice Update: Management of pancreatic necrosis. Gastroenterology 2020; 158: 67–75
3. Bang JY, Wilcox CM, Arnoletti JP et al. Superiority of endoscopic interventions over minimally invasive surgery for infected necrotizing pancreatitis: meta-analysis of randomized trials. Dig Endosc 2020; 32: 298–308
4. Baron TH, Thaggard WG, Morgan DE, Stanley RJ. Endoscopic Therapy for Organized Pancreatic Necrosis. Gastroenterology 1996;111:755 –764.
5. Varadarajulu, S.; Christein, J.D.; Tamhane, A.; Drelichman, E.R.; Wilcox, C.M.Prospective Randomized Trial Comparing EUS and EGD for Transmural Drainage of Pancreatic Pseudocysts (with Videos). Gastrointest. Endosc. 2008; 68, 1102–1111.
6. Bang JY, Wilcox CM, Navaneethan U, Hawes RH, Varadarajulu S. Treatment of walled-off necrosis using lumen-apposing metal stents versus plastic stents: a systematic review and meta- analysis of data from randomized trials. Endoscopy 2023; 56: 184-195
7. Jiang TA & Xie LT. Algorithm for the multidisciplinary management of hemorrhage in EUS-guided drainage for pancreatic fluid collections. World J Clin Cases 2018; 6(10): 308-321
8. Rana SS, Shah J, Kang M, et al. Complications of endoscopic ultrasound-guided transmural drainage of pancreatic fluid collections and their management. Ann Gastroenterol 2019;32:441-50.
9. Zheng X, Li L, Li J, et al. Risk factors for bleeding in patients with acute necrotizing pancreatitis undergoing endoscopic necrosectomy. HPB (Oxford) 2021;23(12):1856–186
10. Holmes I, Shinn B, Mitsuhashi S, et al. Prediction and management of bleeding during endoscopic necrosectomy for pancreatic walled-off necrosis: results of a large retrospective cohort at a tertiary referral center. Gastrointest Endosc 2022;95(03): 482–488
11. Sekikawa Z, Yamamoto T, Aoki R, et al. Prophylactic Coil Embolization of the Vessels for Endoscopic Necrosectomy in Patients with Necrotizing Pancreatitis. J Vasc Interv Radiol. 2019 Jan;30(1):124-126. doi: 10.1016/j.jvir.2018.05.025. PMID: 30580813.
12. Bhargava MV, Rana SS, Gorsi U, Kang M, Gupta R.  Assessing the Efficacy and Outcomes Following Irrigation with Streptokinase Versus Hydrogen Peroxide in Necrotizing Pancreatitis: A Randomized Pilot Study. Dig Dis and Sciences 2022; 67(8): 4146-53

Como citar este artigo

Ide E. e Nascimento Filho Hm. Sangramento pós-drenagem endoscópica de necrose pancreática. Terapêutica Endoscópica 2024 vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/sangramento-pos-drenagem-endoscopica-de-necrose-pancreatica/

Introdução

Lesões císticas pancreáticas (LCPs) são cada vez mais diagnosticadas devido ao uso generalizado de exames de imagem para avaliação de sintomas gastrointestinais ou para outros fins, chegando a serem incidentalmente detectadas em até 20% dos pacientes.

Os três principais subtipos de LCPs são pseudocistos, lesões císticas não mucinosas e lesões císticas mucinosas. Os cistos mucinosos incluem principalmente neoplasias císticas mucinosas intrapapilares e neoplasias císticas mucinosas, que apresentam maior potencial de transformação maligna. Neoplasias pseudopapilares sólidas e tumores neuroendócrinos císticos também são LCP, no entanto, geralmente apresentam alguns componentes sólidos e normalmente não se apresentam como lesões císticas clássicas.

Com base na teoria de que a punção requer a introdução de uma agulha no trato gastrointestinal não estéril e respaldada em estudos iniciais que mostravam taxas significativas de infecção do cisto (até 14%) após aspiração por agulha fina guiada por ultrassom endoscópico (PAAF-EUS) das LCPs, as principais sociedades internacionais de endoscopia (ASGE, 2016 e ESGE, 2017) recomendaram o uso profilático de antibióticos pré e pós-procedimento por 3 a 5 dias. Tais diretrizes forneceram grau de recomendação fraco, baseadas em evidências de baixa qualidade. 

Discussão

No entanto, o uso da antibioticoprofilaxia para reduzir a incidência de infecção após a PAAF-EUS das LCPs tem sido questionado nos últimos anos depois que vários estudos demonstraram a segurança do procedimento e sugeriram a falta de benefício adicional, incluindo uma metanálise com revisão sistemática publicada em 2017 na Digestive Endoscopy por Zhu e cols., inferindo que as taxas de infecção relatadas anteriormente foram bastante superestimadas.

Como o uso de agentes antimicrobianos aumenta o custo do procedimento, bem como o risco de resistência aos medicamentos e pode estar associado a reações alérgicas potencialmente graves, determinar o real benefício desta prática é de suma importância. 

Para se chegar a uma conclusão definitiva sobre o tema, Facciorusso et al publicaram em 2020 na Expert Review Of Gastroenterology & Hepatology a primeira metanálise cujo objetivo foi avaliar a eficácia da profilaxia antibiótica neste cenário. Ficou evidente não haver benefício significativo em termos de taxa de infecção (OR 0,65, IC 95% 0,24–1,78; p = 0,40). Assim, estes resultados, reforçados pela baixa heterogeneidade e confirmados em diversas análises de sensibilidade, devem levantar dúvidas sobre a estratégia atual recomendada pelos Guidelines. Algumas situações podem ter indicação especial para profilaxia antimicrobiana, por exemplo, um risco maior de infecção quando o líquido do cisto não foi completamente drenado. Todavia, nesta metanálise, uma subanálise de acordo com as características dos cistos foi inviável devido à falta de dados disponíveis.

Cerca de 9 meses após a publicação da primeira (Abril, 2021), uma segunda metanálise com revisão sistemática endereçando mesmo objetivo foi publicada por Palomena-Teleda et al, desta vez na Pancreas. Foram incluídos seis estudos, sendo 5 retrospectivos e 1 ensaio randomizado, com um total de 1.683 pacientes. À semelhança da constatação do trabalho de Facciorusso, para o desfecho primário (desenvolvimento de infecção do cisto) também não houve diferença significativa entre os dois grupos (OR 0,54; IC 95% 0,16–1,82; P = 0,32).

Conclusão

Ambas metanálises confirmam as observações de estudos individuais que sugerem a não superioridade da profilaxia antibiótica antes da PAAF-EUS de LCPs. Portanto, as diretrizes atuais que sugerem o uso rotineiro de antibióticos profiláticos devem ser reavaliadas, uma vez que esta prática não parece reduzir substancialmente o risco de infecções.

Referências

1. ASGE Standards of Practice Committee; Muthusamy VR, Chandrasekhara V, Acosta RD, Bruining DH, Chathadi KV, Eloubeidi MA, Faulx AL, Fonkalsrud L, Gurudu SR, Khashab MA, Kothari S, Lightdale JR, Pasha SF, Saltzman JR, Shaukat A, Wang A, Yang J, Cash BD, DeWitt JM. The role of endoscopy in the diagnosis and treatment of cystic pancreatic neoplasms. Gastrointest Endosc. 2016 Jul;84(1):1-9. doi: 10.1016/j.gie.2016.04.014. Epub 2016 May 17. PMID: 27206409.
2. Dumonceau JM, Deprez PH, Jenssen C, Iglesias-Garcia J, Larghi A, Vanbiervliet G, Aithal GP, Arcidiacono PG, Bastos P, Carrara S, Czakó L, Fernández-Esparrach G, Fockens P, Ginès À, Havre RF, Hassan C, Vilmann P, van Hooft JE, Polkowski M. Indications, results, and clinical impact of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline – Updated January 2017. Endoscopy. 2017 Jul;49(7):695-714. doi: 10.1055/s-0043-109021. Epub 2017 May 16. PMID: 28511234.
3. Zhu H, Jiang F, Zhu J, Du Y, Jin Z, Li Z. Assessment of morbidity and mortality associated with endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration for pancreatic cystic lesions: A systematic review and meta-analysis. Dig Endosc. 2017 Sep;29(6):667-675. doi: 10.1111/den.12851. Epub 2017 Jun 6. PMID: 28218999.
4. Seifeldin Hakim, Mihajlo Gjeorgjievski, Zubair Khan, Michael E Cannon, Kevin Yu, Prithvi Patil, Roy Tomas DaVee, Sushovan Guha, Ricardo Badillo, Laith Jamil, Nirav Thosani, Srinivas Ramireddy. Is antibiotic prophylaxis necessary after endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of pancreatic cysts? Clin Endosc 2022 Nov;55(6):801-809. DOI: 10.5946/ce.2021.150. Epub 2022 Nov 10.
5. Antonio Facciorusso , Babu P Mohan , Matteo Tacelli , Stefano Francesco Crinò , Filippo Antonini , Alberto Fantin & Luca Barresi (2020): Use of antibiotic prophylaxis is not needed for endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of pancreatic cysts: a meta- analysis, Expert Review of Gastroenterology & Hepatology, DOI: 10.1080/17474124.2020.1797486.
6. Emmanuel Palomera-Tejeda, Hassam Shah, Bashar M. Attar, Abhishek Bhurwal, Ishaan Vohra and Hemant Raj Mutneja. Prophylactic Antibiotics Do Not Prevent Infectious Complications of Endoscopic Ultrasound Fine-Needle Aspiration of Pancreatic Cysts: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pancreas. 2021 May-Jun;50(5):667-672. doi: 10.1097/MPA.0000000000001816.

Como citar este artigo

Ribeiro MSL. É necessário fazer Antibioticoprofilaxia para Aspiração por Agulha Fina Ecoguiada das Lesões Císticas Pancreáticas? Endoscopia Terapeutica, 2024 vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/e-necessario-fazer-antibioticoprofilaxia-para-aspiracao-por-agulha-fina-ecoguiada-das-lesoes-cisticas-pancreaticas/

A neoplasia pancreática apresenta habitualmente manejo desafiador, em virtude de seu comportamento biologicamente agressivo, resposta limitada às terapias oncológicas e estágio avançado da doença ao diagnóstico. A taxa reportada de sobrevida média em 5 anos é de cerca de 10% e aproximadamente 80% dos pacientes não são elegíveis à tratamento cirúrgico ao diagnóstico.  No entanto, a detecção em estágios iniciais da doença está associada a melhor sobrevida, podendo atingir 93% em 10 anos em diagnósticos no estadio 0 e até 39% em 5 anos em neoplasias estadio I.

Devido à natureza muitas vezes assintomática do câncer pancreático em estágios iniciais, a detecção precoce pode ser desafiadora e geralmente requer métodos de triagem em populações de alto risco.

Em 2022 a ASGE publicou guideline acerca das recomendações de triagem para adenocarcinoma ductal pancreático em indivíduos com susceptibilidade genética.

O guideline sugere a realização de rastreio de neoplasia pancreática em indivíduos com risco aumentado de câncer pancreático devido à suscetibilidade genética. Um total de 25 estudos foram analisados, envolvendo pacientes com síndrome de pancreatite hereditária familiar, síndrome de Peutz-Jeghers, síndrome familiar de melanoma múltiplo atípico e síndrome de Lynch, bem como aqueles com variantes patogênicas nos genes BRCA1, BRCA2, ATM e PALB2. As principais medidas avaliadas incluíram mortalidade por todas as causas, rendimento da triagem para lesões de alto risco, rendimento da triagem para lesões ressecáveis e limítrofes e danos causados pela triagem.

Um dado de destaque na análise dos estudos é que cerca de 60% das neoplasias detectadas pela triagem eram ressecáveis ou limítrofes, enquanto que na prática cotidiana, 20% dos casos sintomáticos são diagnosticados quando ressecáveis ou limítrofes, 30% em estágio localmente avançado e 50% são metastáticos.

Cabe-se ressaltar também possíveis malefícios decorrentes da realização de rastreio, notando-se que, embora no total de pacientes submetidos a rastreio a taxa de cirurgias que não evidenciaram tumores foi de 2,8%, dentre os 181 pacientes operados, 46,6% não apresentaram evidência de neoplasia na peça cirúrgica e a taxa de eventos adversos foi de 19,9%.

Quanto ao método de rastreio, o guideline sugere que tanto a realização de ecoendoscopia quanto de ressonância magnética ou a alternância entre estes métodos são estratégias viáveis.

A ecoendoscopia pode ser preferida em casos de pacientes com risco bastante aumentado para tumor de pâncreas, como na síndrome de Peutz-Jeghers e síndrome familiar de melanoma múltiplo atípico, em situações que pode ser combinada com exames de endoscopia e colonoscopia de rastreio, como nas síndromes de Lynch e Peutz-Jeghers, e em situações de contraindicação à realização de ressonância magnética. Sugere-se que sejam utilizados ecoendoscópios com probes setoriais pelo melhor rendimento diagnóstico.

Já a ressonância magnética pode ser o método de escolha em situações de risco aumentado para a sedação relacionada a procedimentos endoscópicos, em pacientes que priorizem métodos menos invasivos e na possibilidade de realização concomitante de outros exames de imagem.

A periodicidade sugerida do rastreio é anual para todos os grupos de pacientes com risco aumentado de câncer pancreático devido à suscetibilidade genética e as recomendações de idade para início do rastreio estão sumarizadas na tabela:

Variante patogênica / Síndrome	Início do rastreio
BRCA2 / BRCA1 / PALB2 Heterozigotos ATM + fam. 1º/2º grau c/ neo de pâncreas FPC (rastreio recomendado em fam. 1º grau dos afetados) Lynch + fam. 1º/2º grau c/ neo de pâncreas	50 anos / 10 anos antes do fam. + jovem com neo de pâncreas
FAMMM	40 anos / 10 anos antes do fam. + jovem com neo de pâncreas
Peutz-Jeghers	35 anos / 10 anos antes do fam. + jovem com neo de pâncreas
Pancreatite hereditária autossômica dominante	40 anos

Referência

1. Sawhney MS, Calderwood AH, Thosani NC, Rebbeck TR, Wani S, Canto MI, Fishman DS, Golan T, Hidalgo M, Kwon RS, Riegert-Johnson DL, Sahani DV, Stoffel EM, Vollmer CM Jr, Qumseya BJ; ASGE guideline on screening for pancreatic cancer in individuals with genetic susceptibility: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 2022 May;95(5):817-826. PMID: 35183358

Como citar este artigo

Logiudice FP. Rastreio de neoplasia pancreática em indivíduos com predisposição genética. Endoscopia Teraupetica 2024, vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/rastreio-de-neoplasia-pancreatica-em-individuos-com-predisposicao-genetica/

Introdução

As coleções pancreáticas e peripancreáticas encapsuladas (CPE) – Pseudocisto Pancreático e Necrose Pancreática Delimitada (“Walled-off Necrosis” – WON) – podem evoluir com sintomas e complicações, sendo indicada a drenagem da coleção nesses casos. Com o desenvolvimento da ecoendoscopia terapêutica, a drenagem ecoguiada das CPEs tornou-se um procedimento muito realizado, apresentando bons resultados clínicos com baixas taxas de complicações associadas, sendo hoje considerado o tratamento padrão-ouro para abordagem dessas coleções. Clique para saber mais sobre Classificação de Atlanta para coleções fluidas peripancreáticas.

Apesar de se tratar de um procedimento tecnicamente simples para o endoscopista com treinamento em ecoendoscopia terapêutica, muitas dúvidas surgem após a drenagem ecoguiada em relação ao manejo desses pacientes:

• Quando reintervir?
• Quando retirar a prótese?
• Quando estudar o ducto pancreático principal?
• Quando realizar CPRE?

São questões pertinentes e controversas na literatura, não havendo uma padronização bem definida de consenso em muitos casos. Entretanto, tentaremos esclarecer ao menos parcialmente essas dúvidas e apresentaremos uma classificação proposta por Proença e col. que pode nos auxiliar no manejo pós-drenagem ecoguiada desses pacientes.

Reintervenções

As reintervenções após a drenagem ecoguiada devem ser pautadas pela evolução clínica e laboratorial do paciente. Caso haja piora dos parâmetros infecciosos ou uma melhora inicial não sustentada, deve ser realizada Tomografia Computadorizada para reavaliar as coleções e revisão endoscópica da drenagem.

Tomográfica computadorizada

Avaliar a presença de coleções perigástricas não contempladas pela drenagem inicial: mais de uma coleção organizada pode se formar, por vezes não havendo comunicação entre elas, tornando a drenagem única insuficiente. Nesse caso, são necessárias mais de uma drenagem ecoguiada, estratégia conhecida como “multi-gate”.

Revisão endoscópica

Avaliar a patência da prótese: a prótese pode estar obstruída por material necrótico ou outros resíduos. No caso de prótese metálica, podemos tentar desobstrui-la com lavagem de soro fisiológico (SF0,9%) e peróxido de hidrogênio (“água oxigenada”) ou ainda utilizando acessórios, como alça de polipectomia, para remoção do conteúdo obstrutivo. Caso não seja possível a desobstrução, pode ser necessária a retirada da prótese e troca por outra prótese metálica ou próteses plásticas tipo duplo “pig-tail”. Caso a drenagem inicial tenha sido realizada com próteses “pig-tail” e elas estiverem obstruídas, devem ser retiradas e trocadas.

Avaliar o conteúdo de drenagem e presença de necrose: caso seja observado drenagem de conteúdo purulento pela prótese, pode ser realizada a lavagem da coleção com SF0,9% e água oxigenada através da prótese (em caso de prótese metálica) ou através do orifício cisto-gástrico (em caso de próteses plásticas). Caso seja observado conteúdo necrótico associado, pode ser necessário a realização de necrosectomia endoscópica direta (NED). O acesso à coleção com o gastroscópio pode ser realizada através da prótese metálica, quando ela tiver um diâmetro maior que 10mm, ou através da gastrocistostomia após retirada da prótese e dilatação do trajeto com balão (entre 15 mm e 20 mm). Durante a NED, podem ser realizada lavagem direta com SF0,9% e água oxigenada, além de remoção do conteúdo necrótico com auxílio de alça de polipectomia, rede de captura ou outros acessórios. Podem ser necessárias mais de uma seção de NED até a completa remoção da necrose.

Estudo e tratamento do Ducto Pancreático Principal (DPP)

O estudo do DPP no contexto das CPEs pode trazer informações diagnósticas e prognósticas importantes, além de poder ter implicações terapêuticas. A European Society Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) recomenda o estudo do DPP antes da retirada da prótese transmural no contexto da drenagem ecoguiada de WON. Esse racional pode ser extrapolado também para os pseudocistos pancreáticos, apesar de lesões do DPP serem mais raras no contexto de pseudocistos do que no contexto de WONs, devido à fisiopatologia distinta da formação de cada tipo de coleção.

O estudo do DPP (pancreatografia) pode ser feito por via endoscópica (CPRE) ou por Ressonância Magnética (Colangio-RM) – preferencialmente com secretina para aumentar a sensibilidade e acurácia do exame. O momento em que deve ser realizado o estudo do DPP também é controverso, porém a maioria dos centros de referência realizam em algum momento após a drenagem ecoguiada e antes de retirar a prótese transmural.

Não há consenso quanto as possíveis intervenções terapêuticas no DPP no contexto do tratamento das CPEs. A abordagem do DPP com o propósito de drenagem transpapilar da coleção não é mais recomendada pela maioria das sociedades, sendo a drenagem transmural a via de escolha para esse propósito. Entretanto, alguns centros e consensos de especialistas, incluindo o Asian EUS group experts, sugerem tratamento da ruptura parcial do DPP com prótese pancreática “em ponte” e da estenose do DPP, por serem fatores que poderiam perpetuar a coleção e aumentar o risco de recidiva.

Por outo lado, há relativo consenso na literatura de que a Síndrome da Desconexão do Ducto Pancreático (SDDP) pode ser manejada com próteses transmurais plásticas de longa permanência por tempo indeterminado, não sendo recomendado a retirada das próteses plásticas transmurais quando diagnosticada SDDP.

Essa condição está relacionada a maior tempo de internação hospitalar, maior taxa de recidiva e maior morbidade. Apesar de grande impacto prognóstico, a SDDP ainda é frequentemente subdiagnosticada, piorando o prognóstico do paciente. O tratamento padrão-ouro e definitivo é cirúrgica, seja por ressecção cirúrgica ou confecção de anastomose pancreato-intestinal do segmento pancreático desconexo. Mais recentemente, a abordagem endoscópica com a manutenção de próteses plásticas transmurais “pig-tail” de longa permanência tem sido proposta como alternativa eficiente e menos mórbida que a abordagem cirúrgica, apresentando baixas taxas de complicações em estudos recentes.

Retirada da prótese transmural

A retirada das próteses transmurais metálicas deve ser realizada no máximo até 4 semanas após a drenagem inicial. Após 4 semanas, a coleção é geralmente colapsada (total ou parcialmente) e a flange metálica estabelece contato com o retroperitônio, podendo ocorrer erosão de vasos retroperitoneais e sangramentos volumosos que podem ser fatais. Caso a coleção não tenha sido resolvida após 4 semanas de drenagem ou se houver indicação de manutenção de prótese transmural por mais tempo, é recomendada a troca da prótese metálica por próteses plásticas “pig-tail”.

No caso das próteses plásticas “pig-tail”, não há um tempo máximo que elas podem permanecer, e o momento da retirada vai depender de dois fatores: resolução da coleção e achados da pancreatografia – seja endoscópica ou não-invasiva por Colangio-RM. Após a resolução da coleção, deve-se considerar a retirada das próteses transmurais. Caso o DPP seja íntegro, a retirada pode ocorrer imediatamente após a resolução da coleção. Caso haja uma ruptura parcial (fístula) do DPP, a retirada deve acontecer após a resolução da fístula. Caso haja uma ruptura completa do DPP, é necessário investigar ativamente a possibilidade de SDDP – com tomografia ou ressonância magnética. Caso seja confirmada SDDP, as próteses plásticas transmurais devem ser mantidas por tempo indeterminado. No seguimento do paciente com SDDP, é possível que o tecido pancreático desconexo seja reabsorvido em algum momento, o que possibilitaria a retirada segura da prótese transmural com baixo risco de recidiva.

Alternativamente, em locais onde não há expertise ou materiais adequados para realização da pancreatografia endoscópica nem disponibilidade de Colangio-RM com secretina, é possível assumir o pior cenário – ou seja, a possibilidade de SDDP – e manter as próteses plásticas “pig-tail” transmurais de longa permanência por tempo indeterminado.

Caso as próteses plásticas transmurais de longa permanência migrem para o trato gastrointestinal e sejam expelidas, não há recomendação de realizar nova passagem de próteses, tanto pela questão técnica – em geral não há coleção nem espaço para proceder a passagem de novas próteses transmurais nesses casos –, quanto pela relativa baixa incidência de recidiva sintomática, sendo o risco e custo X benefício desfavorável nesse cenário. Logo, caso ocorra migração das próteses plásticas transmurais de longa permanência, deve ser mantido apenas seguimento clínico e, em caso de sintomas relacionados, novos exames de imagem devem ser solicitados para reavaliação.

Classificação de Lera-Proença para pancreatografia endoscópica

A classificação de Lera-Proença foi proposta por Proença e col. para classificar os achados da pancreatografia endoscópica no contexto das CPE pós-drenagem ecoguiada. O intuito é de facilitar a comunicação dos achados da pancreatografia e nortear o manejo pós-drenagem de acordo com esses achados.

A classificação divide os achados em quatro tipos principais (figuras 1):

• Tipo I: DPP normal
• Tipo II: Estenose do DPP
• Tipo III: Ruptura parcial – há extravasamento de contraste no ponto de ruptura e o DPP contrasta a montante da ruptura
• Tipo IV: Ruptura completa – o DPP não contrasta a montante da ruptura

  • IV-A: Há extravasamento de contraste para a coleção   
  • IV-B: Não há extravasamento de contraste com “stop” no ponto de ruptura

Figura 1: desenho esquemático da Classificação de Lera-Proença

Créditos e cortesia das imagens: Dr. Gustavo Luis Rodela Silva

É possível que mais de um achado seja identificado no estudo do DPP – por exemplo, estenose do DPP associada a ruptura parcial. Nesse caso, a pancreatografia deve ser classificada combinando os tipos identificados – no caso do exemplo citado, tipo II + III.

Manejo Conforme Classificação de Lera-Proença

Associada a cada tipo há um manejo relacionado conforme tabela.

Tabela 1: Classificação Lera-Proença e condutas relacionadas

Lera-Proença	Achado	Conduta
Tipo I	DPP sem alterações	Sem conduta adicional
Tipo II	Estenose do DPP	Prótese pancreática e/ou dilatação DPP
Tipo III	Ruptura parcial do DPP	Prótese pancreática “em ponte”
Tipo IV	Ruptura completa do DPP	Investigar SDDP com TC e/ou RM; Considerar prótese transmural de longa permanência

Conclusões

O manejo pós-drenagem das CPEs é desafiador e em muitos aspectos ainda controverso. Podem ser necessárias reintervenções endoscópicas e associação de técnicas de drenagem percutânea por rádio-intervenção para resolução de casos complexos. O estudo do DPP deve ser realizado sempre que possível, seja por CPRE ou por Colangio-RM, e a SDDP deve ser suspeitada e investigada sempre que houver evidência de ruptura completa do DPP. Quando confirmada SDDP, deve ser considerada a manutenção de próteses plásticas “pig-tail” transmurais de longa permanência e avaliação por equipe de cirurgia especializada.

Referências:

1. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis–2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62(1):102-111. doi:10.1136/gutjnl-2012-302779
2. Arvanitakis M, Dumonceau JM, Albert J, et al. Endoscopic management of acute necrotizing pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) evidence-based multidisciplinary guidelines. Endoscopy. 2018;50(5):524-546. doi:10.1055/a-0588-5365
3. Teoh AYB, Dhir V, Kida M, et al. Consensus guidelines on the optimal management in interventional EUS procedures: results from the Asian EUS group RAND/UCLA expert panel. Gut. 2018;67(7):1209-1228. doi:10.1136/gutjnl-2017-314341
4. Proença IM, Dos Santos MEL, de Moura DTH, et al. Role of pancreatography in the endoscopic management of encapsulated pancreatic collections – review and new proposed classification. World J Gastroenterol. 2020;26(45):7104-7117. doi:10.3748/wjg.v26.i45.7104
5. Verma S, Rana SS. Disconnected pancreatic duct syndrome: Updated review on clinical implications and management. Pancreatology. 2020;20(6):1035-1044. doi:10.1016/j.pan.2020.07.402
6. Lera Dos Santos ME, Proença IM, de Moura DTH, et al. Self-Expandable Metal Stent (SEMS) Versus Lumen-Apposing Metal Stent (LAMS) for Drainage of Pancreatic Fluid Collections: A Randomized Clinical Trial. Cureus. 2023;15(4):e37731. Published 2023 Apr 17. doi:10.7759/cureus.37731
7. Bang JY, Wilcox CM, Navaneethan U, et al. Impact of Disconnected Pancreatic Duct Syndrome on the Endoscopic Management of Pancreatic Fluid Collections. Ann Surg. 2018;267(3):561-568. doi:10.1097/SLA.0000000000002082
8. Varadarajulu S, Rana SS, Bhasin DK. Endoscopic therapy for pancreatic duct leaks and disruptions. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2013;23(4):863-892. doi:10.1016/j.giec.2013.06.008

Como citar este artigo

Proença IM. Manejo pós-drenagem ecoguiada de coleções peripancreáticas. Endoscopia Terapêutica 2024 vol. 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.com.br/assuntosgerais/manejo-pos-drenagem-ecoguiada-de-colecoes-peripancreaticas/

Introdução

A pancreatite aguda é uma das doenças responsáveis pelo maior número de internações de urgência na gastroenterologia. Sua incidência é de 13 a 45 casos por 100 mil pessoas, sendo responsável por 270 mil internações por ano nos Estados Unidos ¹. A maioria dos casos é de pouca gravidade, mas pode evoluir para formas graves, com necessidade de internação em centro de terapia intensiva e até óbito.  Sua mortalidade chega a próximo de 5%, sendo significativamente maior quando analisados somente os quadros mais graves ².

A doença biliar litiásica e o etilismo são os principais agentes causais, sendo responsáveis por cerca de 60% a 80% dos casos ³. Outras causas menos comuns são alterações anatômicas, metabólicas, tumores, doenças autoimunes, entre outras.  No entanto, em uma porcentagem significativa dos casos, cerca de 10% a 30%, não é possível se identificar um fator causal após a avaliação inicial ^3-4. Ela é definida, então, como pancreatite aguda idiopática, sendo a 3ª causa mais comum em algumas séries ³.

É de fundamental importância uma avaliação detalhada nesses pacientes com pancreatite aguda idiopática, uma vez que 14% a 26% podem apresentar episódios recorrentes, evoluindo até para pancreatite crônica ^5-6. Em alguns casos, após a realização de exames especializados, pode se identificar um agente causal tratável, evitando, assim, novas crises.

            A ecoendoscopia é um procedimento minimamente invasivo e que, devido à proximidade do estômago e do duodeno com o pâncreas e as vias biliares, permite um exame detalhado dessa região. Vários estudos têm mostrado o seu benefício na investigação de pacientes com pancreatite aguda idiopática, no entanto o momento da sua realização ainda não está bem definido ^1,2-8.

Acurácia da ecoendoscopia

A acurácia da ecoendoscopia na identificação de um agente causal em pacientes com pancreatite aguda idiopática varia muito entre os estudos, de 29% a 88% ⁴. Essa grande diferença se deve aos critérios de inclusão utilizados em cada estudo. Naqueles que os pacientes eram submetidos a um maior número de exames diagnósticos antes da realização da ecoendoscopia a acurácia foi mais baixa. Nos que os pacientes eram encaminhados mais precocemente para realização da ecoendoscopia a acurácia foi mais alta.

            Umans e colaboradores em uma meta-análise recente chegaram a uma acurácia de 59% ⁷. A litíase biliar, presença de cálculos, microcálculos ou barro biliar na vesícula ou no colédoco, foi a causa mais comum, sendo responsável por 30% dos casos (Figuras 1 e 2). Em segundo lugar veio a pancreatite crônica com 12% e em terceiro o pancreas divisum com 5%. É importante salientar que em 2% dos pacientes foi detectada uma neoplasia que não havia sido diagnosticada nos exames prévios. As lesões identificadas foram neoplasias papilares intraductais mucinosas (IPMN), carcinomas de pâncreas, tumores neuroendócrinos (Figura 3), adenomas e carcinomas de papila. Outras causas menos comuns foram pancreatite autoimune, ascaridíase, coledococele (Figuras 4 e 5), anomalia da junção biliopancreática e divertículo.

            Nesta mesma meta-análise, quando se comparou a acurácia da ecoendoscopia nos pacientes já submetidos a colecistectomia prévia com os não colecistectomizados, o resultado foi diferente entre os dois grupos, sendo de 50% e 64%, respectivamente ⁷. Demonstrando assim como a litíase na vesícula biliar é, de fato, uma das causas mais comuns.

Quando realizar a ecoendoscopia após o episódio de pancreatite?

Existe controvérsia na literatura de quando seria o momento ideal para realização da ecoendoscopia após um episódio de pancreatite aguda ⁵. Os autores que sugerem a realização do procedimento de forma mais precoce, às vezes com o paciente ainda internado, defendem que um possível diagnóstico poderia ser feito de forma mais rápida, evitando a possibilidade de uma recorrência e evitando também que o paciente perca o seguimento ⁵. Já os que preferem a realização do procedimento mais tardiamente, após cerca de 4 semanas da resolução do caso, defendem que as alterações inflamatórias secundárias à pancreatite poderiam dificultar o diagnóstico, diminuindo a acurácia da ecoendoscopia ⁵.

Na meta-análise de Umans e colaboradores, a acurácia da ecoendoscopia após a melhora da pancreatite aguda e antes da melhora foi de 61% e 48%, respectivamente ⁷.

Realizar a ecoendoscopia após o primeiro episódio de pancreatite aguda idiopática ou somente nos casos recorrentes?

Não existe consenso na literatura de qual seria a indicação ideal para realização da ecoendoscopia ⁵. Parece haver uma acurácia semelhante quando realizada após o primeiro episódio ou quando realizada após episódios recorrentes ^5,7. Uma vez que muitas das causas identificadas são tratáveis e evitaria novas crises, existe uma tendência de já se indicar a ecoendoscopia após o primeiro episódio.

Ecoendoscopia X Colangiorressonância

Uma meta-análise de Wan e colaboradores, comparando a acurácia da ecoendoscopia com a colangiorressonância, demostrou uma melhor performance com a ecoendoscopia, 64% e 34%, respectivamente ⁸. O principal benefício ocorreu na litíase biliar (34% x 9%) e na pancreatite crônica (10% x 1%). No pancreas divisum a acurácia foi semelhante com as duas técnicas (2% x 2%). Quando se associou o uso de secretina, que não está disponível no Brasil, a colangiorressonância foi melhor (12%). Já Hallenslebem e colobaradores demostraram acurácia semelhante entre a ecoendoscopia (36%) e a colangiorressonância (33%) ⁸.

Conclusão

A ecoendoscopia tem papel fundamental na investigação de pacientes com pancreatite aguda idiopática. Ela apresenta uma alta acurácia para o diagnóstico de fatores causais, sendo vários deles tratáveis, evitando assim crises recorrentes.

            Ainda não está bem estabelecido na literatura qual seria o momento ideal para a realização do procedimento, mas a maioria dos estudos tendem a aguardar cerca de 4 semanas após a melhora da pancreatite para sua realização, minimizando assim a dificuldade diagnóstica secundária a alterações inflamatórias. A maioria dos autores recomendam, também, a realização da ecoendoscopia já após a primeira crise. Importante salientar que o diagnóstico de neoplasias não detectadas por outros métodos pode chegar a 7% ⁶.

            A colangiorressonância e a ecoendoscopia devem ser usadas em conjunto. Uma vez que a litíase biliar seria a causa mais comum e a ecoendoscopia teria uma melhor acurácia para este diagnóstico, existe uma tendência de indica-la como primeira opção após a investigação inicial negativa.

Referências

1. Working Group IAPAPAAPG. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013; 13: e1–e15.
2. Crockett SD, Wani S, Gradner TB, et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterology 2018; 154(4): 1096-1101.
3. Blanco GDV, Gesuale C, Varanese M, et al. Idiopathic acute pancreatitis: a review on etiology and diagnostic work-up. Clin J Gastroenterol 2019; 12(6): 511-524.
4. Tepox-Padrón A, Bernal-Mendez RA, Duarte-Medrano G, et al. Utility of endoscopic ultrasound in idiopathic acute recurrent pancreatitis. BMJ Open Gastroenterol 2021; 8(1): e000538.
5. Somani P, Sunkara T, Sharma M. Role of endoscopic ultrasound in idiopathic pancreatitis. World J Gastroenterol 2017; 14: 6952-6961.
6. Hallensleben ND, Umans DS, Bouwense SA, et al. The diagnostic work-up and outcomes of “presumed” idiopathic pancreatitis: A post-hoc analysis of a multicentre observational cohort. United European Gastroenterol J. 2020; 8(3): 340-350.
7. Umans DS, Rangkuti CK, Weiland CJS, et al. Endoscopic ultrasonography can detect a cause in the majority of patients with idiopathic acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy 2020; 52(11): 955-964.
8. Wan J, Ouyang Y, Yu C, et al. Comparison of EUS with MRCP in idiopathic acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 2018; 87(5): 1180–8.

Como citar este artigo

Retes FA. Papel da ecoendoscopia na pancreatite aguda idiopática. Endoscopia Terapeutica 2023, Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/papel-da-ecoendoscopia-na-pancreatite-aguda-idiopatica

Os pólipos da vesícula biliar geralmente são achados incidentais diagnosticados durante exames de ultrassom abdominal ou durante colecistectomia. Geralmente não apresentam sintomas, mas ocasionalmente podem causar desconfortos similares aos causados por cálculos biliares.

Uma revisão pormenorizada desse assunto foi publicada recentemente no Gastropedia, e pode ser acessada através desse link: Pólipos de Vesícula Biliar

Em resumo, os pólipos de vesícula podem ser classificados como:

• Pólipos benignos não neoplásicos: pólipos de colesterol, adenomiomatose, pólipos inflamatórios
• Pólipos benignos neoplásicos: adenomas e mais raramente fibromas, lipomas e leiomiomas
• Pólipos malignos: adenocarcinoma de vesícula e mais raramente Carcinoma escamoso, cistoadenoma mucinoso e adenoacantomas

Fizemos ainda uma revisão mais detalhada das lesões mais comuns:

• Pólipos de colesterol
• Adenomiomatose

Acesse os artigos pelos links acima e bons estudos!

O complexo da esclerose tuberosa (CET) é uma doença genética autossômica dominante, que acomete 1 a cada 6.000-10.000 nascidos vivos (1). Ela acomete igualmente ambos os sexos e todas as raças e ocorre devido a mutações nos genes supressores tumorais TSC 1 ou TSC 2 (1). No entanto, embora seja uma doença autossômica dominante, cerca de 80% dos casos são por variantes “de novo”, sendo a mutação no gene TSC2 a mais comum (2).

O CET é caracterizado pelo desenvolvimento de uma variedade de tumores benignos envolvendo múltiplos órgãos, incluindo a pele, cérebro, rim, olhos, entre outros. O risco de tumores malignos também está aumentado nesse grupo de pacientes (3). No entanto a apresentação clínica é muito variável, mesmo dentro da mesma família (4). As lesões cutâneas são as mais comuns, estando presente em mais de 90% dos pacientes, incluindo máculas hipopigmentadas, angiofibromas faciais, placa de Shagreen, entre outras (1). As manifestações neuropsiquiátricas estão presentes na maioria dos pacientes também e são responsáveis por importante morbidade. Elas incluem epilepsia, déficit cognitivo e de aprendizado, autismo e alterações do comportamento, hamartomas glioneurais, nódulos subependimários e astrocitoma subependimário de células gigantes (5). A presença de angiomiolipomas e cistos renais é comum e podem levar ao desenvolvimento de insuficiência renal (1). Outros órgãos acometidos com menos frequência são os olhos, pulmão e coração.

Diagnóstico

O diagnóstico pode ser baseado em critérios clínicos e no teste genético. Para o diagnóstico clínico são necessários a presença de dois critérios maiores ou um maior e dois ou mais menores (tabela 1). Já o teste genético se baseia na pesquisa da mutação dos genes TSC1 e TSC2. Embora a presença da mutação confirme o diagnóstico, ela não presente na totalidade dos casos, sendo positiva em 75% a 90% dos pacientes (1).

CRITÉRIOS MAIORES	CRITÉRIOS MENORES
Placas hipomelanóticas (≥3, 5mm ou maior de diâmetro)	Lesões na pele “em confete”
Angiofibromas (≥3) ou placa fibrosa cefálica	Defeitos puntiformes no esmalte dentário
Fibroma ungueal (≥2)	Fibromas orais (≥2)
Placa de Shagreen	Manchas acrômicas na retina
Múltiplos hamartomas de retina	Múltiplos cistos renais
Túberes corticais (SNC)	Hamartomas não-renais
Nódulos subependimários (≥2)
Astrocitoma subependimário de células gigantes
Rabdomioma cardíaco
Linfangioleiomiomatose
Angiomiolipomas (≥2)

As lesões pancreáticas não são comuns e não estão incluídas nos critérios diagnósticos do complexo de esclerose tuberosa. No entanto, devido ao aumento na realização de exames de imagem abdominal, principalmente para seguimento das lesões renais, tem se observado um aumento no diagnóstico incidental das lesões pancreáticas, em especial os tumores neuroendócrinos (6).

Caso clínico

Paciente masculino, 35 anos, já com diagnóstico de esclerose tuberosa e teste genético positivo, com mutação no gene TSC 2, veio encaminhado para realização de ecoendoscopia devido ao achado de lesões císticas pancreáticas em ressonância de abdome durante seguimento de cistos renais. Além dos achados pancreáticos, o paciente possuía angiofibromas nasais, hamartomas na retina (imagem 1) e múltiplos cistos renais (imagem 2). Não era portador de distúrbios neuropsiquiátricos.

RNM

• presença de formação nodular heterogênea, predominantemente cística, com área de hipossinal em T2 de permeio, contornos lisos, localizada no aspecto posterior da cauda pancreática, medindo 20,8 x 15,8 mm.
• Outra pequena formação cística homogênea na face posterior do corpo pancreático, de contornos lisos, medindo 8 mm. Não se observa comunicação com o ducto pancreático principal (imagens 3 e 4).

Ecoendoscopia:

• Presença de lesão cística, com conteúdo hipoecoico e heterogêneo, sem componente sólido evidente e sem comunicação com o ducto pancreático principal, medindo 15,7 x 13,2 mm, localizada em cauda do pâncreas. Realizada punção ecoguiada com agulha FNA de 22G, não sendo possível aspirar todo o conteúdo do cisto (imagem 5, 6 e 7).
• Presença de outra pequena lesão cística, com conteúdo anecoico e homogêneo, sem componente sólido e sem comunicação com o ducto pancreático principal, medindo 8,1 x 7,0 mm, localizada em corpo (imagem 8). Não realizada punção ecoguiada.

Estudo anatomopatológico:

• Proliferação de células pequenas e monótonas, formando arranjos sólidos, em a meio grande quantidade de hemácias, apresentando discretíssimas atipias nucleares, índice mitótico muito baixo e citoplasma predominantemente eosinofílico com regiões de células claras.
• Os achados histopatológicos são sugestivos do diagnóstico de um processo neoplásico (neoplasia neuroendócrina? Carcinoma de célular acinares? Outros?). Sugere-se estudo imunohistoquímico na tentativa de maior detalhamento da lesão.

Imuno-histoquímica:

• Citoqueratina – Positivo
• Sinaptofisina – Positivo forte e difuso
• CD-56 – Positivo
• Ki-67 – Positivo (<2%)

O perfil imunohistoquímico é sugestivo de uma neoplasia neuroendócrina bem diferenciada de baixo grau.

Paciente foi encaminhado para avaliação cirúrgica, mas, devido ao tamanho da lesão, por se tratar de tumor não funcionante e por estar assintomático, foi optado pelo tratamento conservador, com seguimento por ressonância magnética.

Discussão:

Os tumores neuroendócrinos do pâncreas são raros e correspondem a 1%-3% de todas as neoplasias pancreáticas (6). A maioria deles ocorre de forma esporádica, entretanto cerca de 10% estão associados a síndromes genéticas, como neoplasia neuroendócrina múltipla do tipo 1 (mais comum), von Hippel Lindau, neurofibromatose tipo 1 e complexo de esclerose tuberosa (7).

A incidência dos tumores neuroendócrinos em pacientes com CET é de 1,8% – 9%, bem maior que na população em geral, que é de cerca de 0,003% (7,8). No entanto, algumas semelhanças entre as duas populações podem ser observadas, sendo a localização mais comum no corpo e cauda do pâncreas e a presença de tumores não funcionantes (7). Por outro lado, os pacientes com CET são mais jovens ao diagnóstico (26 anos x 56 anos) e apresentam uma maior proporção de lesões císticas (7). A mutação no gene TSC2 parece ser a mais associada à presença de tumores neuroendócrinos (8).

Embora os tumores neuroendócrinos pancreáticos não estejam entre os critérios diagnósticos do complexo da esclerose tuberosa e não exista indicação para o seu rastreamento nesse grupo de pacientes, deve-se estar atento para o seu diagnóstico na presença de lesão sólida ou cística, uma vez que ele representa o tumor pancreático mais comum em pacientes com CET (7).

Referências

• Portocarreo LKL, Quental KN, Samorano LP, et al. Tuberous Sclerosis Complex: review based on new diagnostic criteria. An Bras Dermatol. 2018;93:323-331.
• Au KS, Williams AT, Roach ES, et al. Genotype/phenotype correlation in 325 individuals referred for a diagnosis of tuberous sclerosis complex in the United States. Genet Med 2007; 9:88.
• Curatolo P, Bombardieri R, Jozwiak S. Tuberous sclerosis. Lancet 2008; 372:657.
• Lyczkowski DA, Conant KD, Pulsifer MB, et al. Intrafamilial phenotypic variability in tuberous sclerosis complex. J Child Neurol 2007; 22:1348.
• Mizuguchi M, Takashima S. Neuropathology of tuberous sclerosis. Brain Dev 2001; 23:508.
• Kopadze S, Shoshiashvili I, Dumbadze A, et al. Neuroendocrine pancreatic tumor in a patient with dual diagnosis of tuberous sclerosis complex and basement membrane disease: A case report and review of the literature. Radiol Case Rep 2021;16:3581-3588.
• Larson AM, Hedgire SS, Deshpande V, et al. Pancreatic neuroendocrine tumors in patients with tuberous sclerosis complex. Clin Genet 2012;82:558-563.
• Mowrey K, Northrup H, Rougeau P, et al. Frequency, Progression, and Current Management: Report of 16 New Cases of Nonfunctional Pancreatic Tumor in Tuberous Sclerosis Complex and Comparison with Previous Reports. Front Neurol 2021;12:627672

Como citar este artigo

Retes FA. Alteração pancreática em paciente portador de complexo da esclerose tuberosa Endoscopia Terapeutica 2023 Vol 2. Disponível em: endoscopiaterapeutica.net/pt/alteracao-pancreatica-em-paciente-portador-de-complexo-da-esclerose-tuberosa/

Mulher de 60 anos assintomática, durante exames de rotina, foi observado a um ultrassom de
abdômen superior um cisto pancreático. Encaminha para a realização de uma Ecoendoscopia
que revelou uma lesão cística multilocular com septos espessos, sem nodulações ou
espessamento nas paredes, com 3,0 cm x 2,5 cm, localizada na cabeça do pâncreas, não
comprometendo ducto pancreático principal e o colédoco. Realizado a punção ecoguiada com
agulha fina.

Resumo de Lesões Subepiteliais no Trato Gastrointestinal ^1,2

Subtipo	Aspecto endoscópico	Camada de origem	Aspecto Ecoendoscópico/ Ecogenicidade	Localização no TGI
Cisto de duplicação	Liso e regular, Ligeiramente translúcido, compressível	3ª, Qualquer, Extramural	Anecoico Doppler negativo Parede de 3-5 camadas Redonda ou oval Bordas definidas	Qualquer
Varizes	Coloração azulada Tortuoso Fácil compressão	3ª	Anecóico Serpiginoso Bordas nítidas Doppler positivo	Qualquer
Linfangiomas	Massa protuberante semelhante a um cisto Fácil compressão	3ª	Anecóica com septos internos Bordas nítidas Doppler negativo	Qualquer Mais comum no intestino
Tumor de células granulares	Sem características específicas <4 cm (ASGE) < 20mm (ESGE) Solitárias	2ª e 3ª	Hipoecóico (maior ecogenicidade em comparação com a camada muscular Heterogêneo Bordas variáveis	Esôfago
Pólipo fibroide inflamatório	Pólipo liso, solitário, séssil com ulceração da mucosa sobrejacente 2-5 cm (ASGE) 8-18mm (ESGE)	2ª e 3ª (ESGE) 3ª e 4ª (ASGE)	Hipo a hiperecoico, Homogêneo Limites pouco precisos Polipóide	Antro Intestino delgado
Neoplasias neuroendócrinas	Sem características específicas Podem ser amareladas Múltiplos (tipos I e II gástricos) Únicos (tipos III e IV gástricos; duodeno, reto)	2ª e 3ª	Hipoecoica, Intermediária ou Hiperecóica Bordas nítidas	Estômago Intestino delgado Reto
Pâncreas ectópico	90% umbilicada (ducto de drenagem) < 5-20mm	3ª, 4ª (ESGE) 2ª, 3ª e 4ª (ASGE)	Hipoecóica ou mista Heterogênea Cistos ou ductos no interior Bordas pouco precisas	> 90% antro (ASGE) Antro até 88% Corpo gástrico Duodeno 16% (ESGE)
Leiomioma	Sem características específicas	2ª/4ª (ESGE) 2ª, 3ª ou 4ª (ASGE)	Hipoecoico (semelhante à camada muscular) Homogêneo Bem circunscrito Raramente multiloculado ou leiomiomatose	Esôfago Estômago Qualquer
GIST baixo risco	Sem características específicas Sem ulcerações Maioria <3-5 cm	4ª; Raro 2ª e 3ª	Hipoecoico Homogêneo (ASGE) Heterogêneo (ESGE) Hipervascular Bordas nítidas Redondos	Esôfago 5% Estômago Intestino Delgado Reto
GIST alto risco	Ulcerações > 30mm	4ª; Raro 2ª e 3ª	Hipoecoico Heterogêneo Espaços císticos ou focos ecogênicos Margens extraluminais irregulares	Esôfago 5% Estômago Intestino Delgado Reto
Linfoma	Sem características específicas Tamanho variável	2ª, 3ª e 4ª	Hipoecoico Bordas irregulares	Estômago Intestino Delgado
Schwannoma		4ª	Hipoecóico Homogêneo, às vezes com halo marginal Bordas nítidas	Corpo gástrico
Tumor glômico	Sem características específicas	3ª/4ª	Hipo a hiperecoica > 50% apresenta eco interno heterogêneo (calcificações) Doppler positivo (natureza hipervascular) Margem nítida	Antro gástrico
Endometriose		4ª/5ª	Hipoecoico Heterogêneo Bordas	Sigmoide Reto (até septo retovaginal)
Lipoma	Tonalidade amarela, Sinal do travesseiro ou da almofada (98% especificidade) Geralmente isolado Tamanho variável	3ª	Hiperecóico Homogêneo Bordas nítidas, Podem ser polipoides	Qualquer
Hiperplasia de glândulas de Brunner	Lesão isolada	2ª ou 3ª	Iso ou hiperecóica, Área anecoica devido ao ducto Homogêneo Borda nítida	Bulbo duodenal
Metástases	Sem características específicas	Qualquer	Hipoecoica Massa heterogênea Bordas irregulares	Qualquer

Em 2022 houve uma nova publicação da ESGE intitulada ¨Manejo endoscópico de lesões subepiteliais, incluindo neoplasias neuroendócrinas¨. Esse é um assunto amplo, pois engloba conceitos endoscópicos e ecoendoscópicos em vários órgãos do trato gastrointestinal e essa postagem tem o intuído de simplificar e facilitar a vida do endoscopista, seja na elaboração de um laudo detalhado, seja em auxiliar no raciocínio diagnóstico.

Conceitualmente não houve mudanças significativas entre os guidelines da ASGE (2017) e ESGE (2022). O termo lesão SUBEPITELIAL se refere às lesões das camadas mucosa, submucosa ou muscular própria. Esse termo é preferível em relação ao termo lesão SUBMUCOSA, que são reservadas para lesões originadas nessa camada.

O termo neoplasia neuroenócrina é preferível pois abrange lesões bem diferenciadas e carcinomas neuroendócrinos pouco diferenciados. Essas lesões envolvem as camadas mucosa e submucosa em qualquer parte do trato gastrointestinal e seu comportamento e manejo variam conforme a localização.

Nesse artigo, o foco será dado às lesões subepiteliais, reservando as discussões de neoplasias neuroendóscrinas para futuras publicações.

Recomendações principais da ESGE (2022):

1. ECOEDA é a principal ferramenta para caracterizar as lesões subepiteliais (tamanho, localização, camada de origem, ecogenicidade, formato), mas não é capaz de diferenciar os entre todos os subtipos de lesões subepiteliais (Forte recomendação; evidência moderada).
2. Sugere-se a coleta de tecido em casos de suspeita de GIST, se lesões ≥ 20mm, estigmas de alto risco ou casos que requerem ressecção cirúrgica ou tratamento oncológico (Recomendação fraca; evidência muito fraca).
3. Para diagnóstico histológico, ECOEDA c/ punção com FNB OU biópsia após incisão da camada mucosa são igualmente recomendados (Forte recomendação; evidência moderada).
4. Recomenda CONTRA seguimento de lesões assintomáticas com diagnóstico estabelecido de leiomiomas, lipomas, pâncreas ectópico, tumor de células granulares, schwanomas, tumores glômicos (Forte recomendação; evidência moderada).
5. Sugere-se a vigilância de lesões esofágicas e gástricas assintomáticas sem diagnóstico definido nos seguintes intervalos (Fraca recomendação; evidência muito fraca):
   

   • < 10mm EDA em 3-6 meses e após em 2-3 anos
   • 10-20 mm EDA em 3-6 meses e após em 1-2 anos
   • > 20mm EDA + ECOEDA em 6 meses e após em 6-12 meses

6. Recomenda a ressecção endoscópica para tumor neuroendócrino gástrico > 10mm; a escolha da técnica vai depender do tamanho, profundidade e localização (Forte recomendação; evidência fraca).
7. Ressecção endoscópica de GIST < 20mm é uma ALTERNATIVA à vigilância, após discussão multidisciplinar; a escolha da técnica vai depender do tamanho, profundidade e localização (Fraca recomendação; evidência muito fraca).
8. Ressecção endoscópica é uma alternativa para lesões gástricas < 20mm, para evitar seguimento ou na falha do diagnóstico histológico (Fraca recomendação; evidência muito fraca).
9. Após ressecção completa e curativa de lesão benigna, nenhum seguimento é recomendado; à exceção de tumores neuroendócrinos gástricos que devem seguidos a cada 1-2anos (Forte recomendação; evidência fraca).
10. Lesões do TGI alto ou baixo com margens positivas ou indeterminadas devem ser seguidas com EDA a cada 3-6 meses (Forte recomendação; evidência fraca).

Diagnóstico endoscópico e ECOendoscópico de lesões subepiteliais:

ESGE NÃO recomenda endoscopia a luz branca ou técnicas avançadas de imagem (ex.: cromoscopia e magnificação de imagem) para diferenciar subtipos de lesões subepiteliais. Lesões menores de 20mm são caracterizadas por pequenas protruberâncias com mucosa sobrejacente normais, que podem ou não apresentar depressão ou umbilicação central, variando de coloração entre amareladas, esbranquiçadas ou avermelhadas.

Quando presente, o sinal do travesseiro ou da almofada possui 98% de especificidade para o diagnóstico de lipoma. Esse sinal é testado ao tocar a lesão com uma pinça de biópsia fechada com o objetivo de avaliar a consistência da lesão.

Principais sinais suspeitos de transformação maligna são: grande tamanho da lesão, crescimento durante o acompanhamento ou a presença de uma ulceração e/ou sangramento.

ECOEDA pode distinguir lesões subepiteliais de compressão extrínseca (92% sensibilidade). Possui acurácia de 63% a 74,6% em diferenciar a camada de origem da lesão, sendo maior a sensibilidade quando a lesão se origina da camada submucosa (82,6%-100%). A acurácia da medida do tamanho da lesão é de 87%, com limitações no caso de grandes lesões.

• As características da ECOEDA são patognomônicas para lipoma e varizes.
• Entretanto, são subótimas para outros tipos de lesões, com acurácia de 43% a 67%. Possui acurácia de 77% a 89% para diagnóstico de GIST, 50% a 100% para neoplasia neuroendócrina, 57% a 61% para pâncreas ectópico (relacionado à origem da camada heterogênea) e 37,5% a 82,6% para leiomioma (por causa de características comuns com GIST).
• A acurácia para o diagnóstico diferencial de pequenas lesões subepiteliais gástricas por ECOEDA é baixa, e varia de 45,5% a 48,0%. A maioria dos diagnósticos incorretos de ECOEDA envolvia lesões hipoecóicas com origem na quarta camada, especificamente, GISTs de baixo grau diagnosticados erroneamente como leiomiomas.
• Heterogeneidade, manchas hiperecogênicas, halo marginal e maior ecogenicidade em comparação à camada muscular circundante apareceram com mais frequência no GIST do que no leiomioma. Duas dessas características os distinguiram com sensibilidade de 89,1% e especificidade de 85,7%.

Conforme já abordado em publicação anterior, (https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/fna-ou-fnb-qual-a-melhor-opcao-para-abordagem-das-lesoes-subepiteliais/), a ESGE recomenda:

• Biópsia com agulha fina guiada por ECOEDA (FNB) ou biópsia assistida por incisão da mucosa (MIAB) igualmente para diagnóstico tecidual de lesões subepiteliais ≥20 mm de tamanho. (Forte recomendação; evidência moderada).
• Sugere o uso de MIAB (primeira escolha) ou ECOEDA (FNB) (segunda escolha) para o diagnóstico tecidual de lesões subepiteliais <20 mm de tamanho. (Fraca recomendação; evidência fraca).

Qual é o papel das novas técnicas em ECOENDOSCOPIA (elastrografia em tempo real, com realce de contraste no diagnóstico de lesões subepiteliais)?

ESGE sugere que ECOEDA com realce de contraste pode ser usado para caracterização de lesões subepiteliais no trato digestivo superior e para estimar o potencial maligno de GISTs, mas não pode substituir a aquisição de tecido. Além disso, a ESGE sugere que não há evidências suficientes para recomendar elastografia no diagnóstico e tratamento dessas lesões. (Recomendação fraca, evidência baixa).

Bibliografia

1. Fasge ALF, Kothari S, Acosta RD, et al. The role of endoscopy in subepithelial lesions of the GI tract. Gastrointest Endosc. 2017;85(6):1117-1132. doi:10.1016/j.gie.2017.02.022
2. Pierre H. Deprez , LeonM.G.Moons, DermotOʼToole, RodicaGincul, AndradaSeicean, Pedro Pimentel-Nunes, Gloria Fernández Esparrach MP, , Michael Vieth, IvanBorbath, Tom G. Moreels EN van, Dijkum, Jean-Yves Blay JE va. H. Endoscopic management of subepithelial lesions including neuroendocrine neoplasms: European Society of Gastro- intestinal. 2022:54: 1-18. doi:10.1055/a-1751-5742.

Como citar este artigo

Casamali C. Você conhece os principais diagnósticos diferenciais de lesões subepiteliais no TGI?. Endoscopia Terapeutica 2023 vol. 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/voce-conhece-os-principais-diagnosticos-diferenciais-de-lesoes-subepiteliais-no-tgi/

Paciente do sexo feminino, 53 anos, sem comorbidades prévias, iniciou quadro de icterícia, febre e aumento de enzimas caniculares.

• Realizou ressonância magnética (RNM) abdominal que identificou sinais de colangite com dilatação da VB intra e extra-hepáticas.
• Submetida a CPRE em serviço externo com evidência de “papilite” e microcálculos no coledoco. Realizado fistulotomia, dilatação de papila, varredura com balão extrator e passagem de prótese plástica. Biopsiado a papila que resultou em amostra inconclusiva.

Após um mês, apresentou novamente quadro de colangite e a nova RNM de abdome apresentava as mesmas alterações, agora com a presença de prótese biliar.

• Realizada ecoendoscopia que mostrou dilatação do colédoco (16 mm) e ducto principal pancreático (4,5 mm), com interrupção dos mesmos na topografia da papila duodenal, sem nítida lesão perceptível na ecoendoscopia. Efetuada punção ecoguiada com agulha fina. 
• Em nova CPRE, realizada dilatação, biópsias de papila e passagem de nova prótese plástica.

Resultado de anatomopatológico da punção ecoguiada e das biópsias por CPRE: adenocarcinoma moderadamente diferenciado de papila duodenal, superficialmente invasivo e ulcerado.

Paciente foi submetida a gastroduodenopancreatectomia com linfadenectomia regional. Estadiamento revelou comprometimento linfático, vascular e neural pT3b pN2. O tratamento adjuvante com quimioterapia foi indicado.

Vídeo

Comentários:

Esse caso ilustra bem a importância de insistir na elucidação diagnóstica dos tumores periampulares. Apesar da imagem endoscópica e da RNM não demonstrarem lesão nítida na papila duonenal maior, a suspeita se manteve devido a grande dilatação do colédoco (16mm) associado a icterícia, sem uma causa muito convincente (apenas microcálculos na CPRE anterior). Isso motivou a realização da Ecoendoscopia concomitante para melhor investigar a região, a qual demonstrou dilatação do duto pancreático principal que não havia sido evidenciado na RNM, o que aumentou ainda mais a suspeita de uma lesão periampular. Nesses casos, a punção guiada por ecoendoscopia justamente no local onde ocorre a interrupção dos dutos aumenta a sensibilidade diagnóstica.

O adenocarcinoma de papila duodenal faz parte do grupo de tumores periampulares que surgem nas proximidades da ampola de Vater. A incidência é maior na população com síndromes de Polipose Hereditária. O quadro clínico mais comum é de síndrome colestática obstrutiva associado a dor abdominal, emagrecimento e anemia. Laboratorialmente evidencia-se aumento de bilirrubinas diretas e enzimas caniculares. A avaliação diagnóstica das vias biliares se inicia com USG de abdome, com pouca sensibilidade para visualizar o tumor. A CPRE é indicada para o diagnóstico, permitindo a identificação do tumor, biópsia e descompressão biliar. A ecoendoscopia apresenta importância para detecção e punção de tumores pequenos como também no estadiamento. O tratamento padrão envolve a gastroduodenopancreatectomia e frequentemente associada à quimioterapia adjuvante e radioterapia.

Por ser um diagnóstico raro e de maior complexidade, é fundamental ressaltá-lo precocemente diante de um quadro de colestase obstrutiva, com melhora do prognóstico quando detectado inicialmente.

Para saber mais sobre este tema, acesse o site Gastropedia clicando aqui!

Como citar esse artigo?

Cardoso ACFL, Martins BC. Neoplasia periampular sem lesão visível. Endoscopia Terapêutica 2023, vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/neoplasia-periampular-sem-lesao-visivel/