Recentemente, foi publicado na Endoscopy por Korugue e colaboradores o resultado de um estudo japonês multicêntrico, controlado e randomizado, em que pacientes com cálculos biliares grandes foram alocados em dois grupos: dilatação balonada da papila com balão dilatador grande (DBP) sem esfincterotomia ou somente esfincterotomia isolada.

O estudo foi realizado em 19 centros japoneses. Todos os pacientes com idade de 60 anos ou mais que foram encaminhados para CPRE por cálculos grandes do ducto biliar comum (maior ou igual a 10 mm) foram colocados no estudo. Para permitir o uso da dilatação balonada da papila, o tamanho do colédoco distal precisava ser maior ou igual a 12 mm e não apresentar sem estenose distal.

PROCEDIMENTOS:

* Dilatação sem papilotomia: após a canulação biliar, dilatação com balão grande tipo CRE (Boston) foi realizada. O tamanho máximo da dilatação foi determinado de acordo com o tamanho dos cálculos, mas não excedia o diâmetro do colédoco distal. O balão era desinsuflado imediatamente após a perda da cintura. Pacientes sem dilatação ou com estenose do colédoco distal eram relocados para o grupo da papilotomia.

* Papilotomia sem dilatação: após a canulação, a papilotomia foi feita, podendo ser completa (até a prega duodenal) ou média (cerca de 2/3 da completa).

CÁLCULOS DOS RESULTADOS:

A análise do estudo foi planejada inicialmente em duas etapas. Na primeira etapa, foram avaliados os resultados a curto prazo, como a eficácia da remoção do cálculo. Na segunda etapa, resultados a longo prazo, como eventos biliares tardios (os pacientes serão seguidos por 5 anos). Nesse estudo, eles relatam a análise de curto prazo, da primeira etapa.

O resultado primário foi a taxa de remoção completa do cálculo em uma única sessão. Os resultados secundários foram a taxa geral de remoção completa do cálculo, uso de litotripsia, tempo de procedimento, eventos adversos iniciais e custos do procedimento.

RESULTADOS:

Pacientes

Um total de 181 pacientes foram inscritos entre fevereiro de 2013 a janeiro 2015, sendo 91 randomizados para o grupo dilatação balonada da papila (DBP) e 90 para o grupo da papilotomia isolada (PI). Após exclusão de 10 pacientes, 171 foram colocados na análise (86 no grupo dilatação e 85 no grupo papilotomia).

Eficácia em remover o cálculo

A taxa de remoção completa do cálculo em uma única sessão foi significativamente maior no grupo da dilatação: 90,7% (78/86) vs. 78,8% (67/85) da papilotomia.

Embora o grupo da dilatação tenha tido taxa alta de cálculos maiores que 15 mm, o uso da litotripsia não foi frequente 30,2% (26/86) vs. 48,2% (41/85) da papilotomia.

A taxa de remoção completa usando somente um único acessório não foi alta em grupo algum: < 5% com basket e cerca de 30% com balão extrator.

O tempo e o custo do procedimento foram semelhantes nos dois grupos.

A análise do subgrupo de 67 pacientes que tinham cálculos maiores que 15 mm mostrou que: remoção completa do cálculo em sessão única foi maior no grupo da DBP (85,4%) comparado ao grupo da papilotomia isolada (53,8%). Uma diferença absoluta na taxa de remoção completa do cálculo entre DBP e papilotomia foi mais proeminente naqueles com cálculos maiores que 15 mm: 31,6% comparado com 11,9%.

A necessidade de litotripsia nesse grupo com cálculos maiores de 15 mm também foi maior: 43,9% no grupo DBP e 69,2% no grupo papilotomia.

Segurança

Os efeitos adversos precoces foram semelhantes: 9,3% DBP vs. 9,4% papilotomia. Pancreatite ocorreu em 4,7% no grupo DBP e 5,9% no grupo papilotomia, todas classificadas com leve. Não houve mortes dentro de 30 dias.

DISCUSSÃO

Muitos estudos comparativos prospectivos têm sido feitos para avaliação da DBP, com ou sem papilotomia. Não há diferença significativa na remoção completa do cálculo nos estudos, porém dois deles demonstraram uma maior taxa de remoção completa do cálculo em uma só sessão na DBP com papilotomia quando comparada à papilotomia isolada. Houve dois estudos comparando a DBP sem papilotomia com a papilotomia, mas esse estudo foi o primeiro a mostrar a superioridade da DBP sem papilotomia sobre a papilotomia isolada, com taxa de remoção completa em uma sessão única de 90,7 % (contra 78,8% no grupo da papilotomia, com p=0,04).

A DBP pode ser realizada com ou sem papilotomia prévia. Enquanto a papilotomia completa (até a prega transversal) foi relatada como sendo fator de risco para hemorragia após dilatação em um estudo multicêntrico, a segurança da DBP sem papilotomia gera preocupação, incluindo sobre o risco de pancreatite. Nos estudos controlados e randomizados prévios, a papilotomia prévia não teve efeito sobre a remoção completa do cálculo nem sobre os efeitos adversos. As vantagens da DBP sem papilotomia são a natureza simples do procedimento e seu custo. Em pacientes com divertículo periampular, com anatomia alterada cirurgicamente ou naqueles em uso de agentes antitrombóticos, a DBP sem papilotomia é o tratamento de primeira escolha para cálculos grandes.

Sobre as limitações do estudo: os endoscopistas não eram blindados para o tipo de procedimento, mas o limite de tempo para cada procedimento foi de 1 hora; foi definido como cálculo grande quando maior ou igual a 10 mm, mas a vantagem do DBP sem papilotomia foi maior em cálculos > 15 mm. Além disso, foram selecionados somente pacientes > 60 anos por causa da ausência de dados nos resultados a longo prazo pós-DBP sem papilotomia, o que também limita a generalização do estudo. Uma análise dos resultados a longo prazo será conduzida sobre as alterações biliares após 5 anos. DBP sem papilotomia pode potencialmente preservar a função do esfíncter quando comparada com a esfincterotomia. A função do esfíncter preservada após comparada com a papilotomia.

Em resumo, dilatação balonada da papila com balão grande sem papilotomia alcançou uma taxa significativamente maior de remoção completa do cálculo em uma única sessão, sem aumentar os eventos adversos. Os resultados a longo prazo, como cálculos recorrentes do ducto biliar comum, devem ser avaliados no futuro.

Considerações:

• No Brasil, o grupo do Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital das Clínicas (FMUSP) realizou uma metanálise envolvendo 9 estudos controlados randomizados e 1.230 pacientes com coledocolitíase (611 pacientes submetidos a papilotomia isolada e 619 submetidos papilotomia e dilatação com balão) em que não se observou diferença na taxa de remoção de cálculos como desfecho primário, no entanto a dilatação balonada da papila com papilotomia obteve menor necessidade de litotripsia mecânica. Não foram observadas, ainda, diferenças estatísticas nas taxas de eventos adversos (pancreatite, sangramento e perfuração).

• A Endoscopy publicou na última edição um editorial sobre esse trabalho, escrito pelo Prof. James Lau, denominado “Endoscopic papillary large ballon dilation: more questions than answers” em que ele interroga o que aprendemos com esse trabalho, citando:

  • Os pacientes devem ser selecionados cuidadosamente;
  • Os cálculos devem ser grandes (> 10 mm) para justificar a dilação com balão grande e a porção distal do ducto também deve ser suficientemente dilatada para acomodar o balão;
  • O balão não deve ser inflado além do diâmetro máximo do colédoco distal;
  • Quando a papilotomia sabidamente será difícil como nos pacientes com gastrectomia a Billroth II ou com coagulopatia, a dilatação com balão grande é uma solução legítima a aceitável.

Referências:

1. Kogure Hirofume et al. Multicenter randomized trial of endoscopic papillary large balloon dilation without sphincterotomy versus endoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones: MARVELOUS trial. Endoscopy 2020; 52 (09): 736-744. DOI: 10.1055/a-1145-3377
2. Lau, J. Endoscopic papillary large balloon dilation: more questions than answers Endoscopy 2020; 52(09): 745 – 746 DOI: 10.1055/a-1189-3035
3. Moura, EGH; Sakai, P.; Bernardo, V.M. Série Manual do Médico-Residente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Volume Endoscopia Baseada em Evidências 2017.

Homem, 45 anos, sem comorbidades, previamente hígido, passou a apresentar icterícia + colúria + acolia fecal há 30 dias, associada a desconforto em região do hipocôndrio direito, sem outros sintomas.
Durante investigação realizou RNM de ABD que evidenciou área de estenose imediatamente abaixo da confluência dos ductos hepáticos, todavia sem identificação de uma massa ou lesão óbvia. Apresentava bilirrubina total de  19mg/dL à custa de bilirrubina direta. Marcadores tumorais normais: CEA 0,5 ng/mL / CA 125 8,7 U/mL / CA 19-9 26,07 U/mL. Demais exames laboratoriais sem anormalidades significativas.
Referenciado ao nosso serviço de Endoscopia, foi optado pela realização de uma Colangioscopia com biópsia direta da estenose.
Realizada Colangioscopia digital através do sistema SpyGlass DS®, sendo identificada uma lesão polipoide com projeções papilares, friável, exibindo vasos aberrantes e conferindo signifivativa redução assimétrica da luz, localizada ao nível da confluência dos ductos hepáticos. Feitas biópsias sob visão direta (SpyBite®).




Havia patologista em sala para avaliação citológica, que constatou amostras significativas com o seguinte resultado:

Restante do material seguiu para análise histopatológica:

Procedida drenagem endoscópica bilateral com aposição de dois stents biliares plásticos, sendo um de 10Fr x 10cm na via biliar direita e outro de 7Fr x 10cm na via biliar esquerda:

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PAPEL DA COLANGIOSCOPIA NA AVALIAÇÃO DAS ESTENOSES BILIARES INDETERMINADAS

A Colangioscopia Peroral foi descrita pela primeira vez na década de 1970 e até recentemente muitas limitações impediam que ela se tornasse um procedimento de rotina na prática diária da endoscopia. Dois endoscopistas experientes eram necessários para o sistema mãe-filha. Os endoscópios disponíveis eram frágeis, difíceis de montar, com capacidade de manobra limitada, de baixa qualidade de imagem e longo tempo de procedimento.
O sistema de Colangioscopia direta SpyGlass® (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts) foi introduzido em 2007, sendo desenvolvido para exame com um único operador. Utilizando uma sonda óptica acoplada a um cateter descartável, esse dispositivo de deflexão quadrilateral poderia ser inserido pelo canal de trabalho de um duodenoscópio e avançar através da papila. Apesar dos avanços significativos na usabilidade e melhora nas imagens, esse sistema ainda tinha várias limitações, incluindo qualidade de imagem abaixo do ideal e durabilidade da sonda.
Em 2015, foi lançado o novo SpyGlass DS®, primeiro sistema totalmente digital de colangioscopia com operador único. Isso proporcionou uma resolução de imagem mais alta, maior nitidez, melhor manuseabilidade e versatilidade no uso de acessórios, corrigindo as deficiências da geração anterior. Corrigindo muitas das limitações de seu antecessor, esse novo sistema consistia em um dispositivo descartável com configuração, ergonomia e qualidade de imagem notavelmente aprimoradas.
Como a maioria das estenoses biliares provém de uma causa maligna, um diagnóstico precoce e preciso é extremamente importante, especialmente no caso de uma neoplasia em estágio inicial, potencialmente curável. Uma repercussão igualmente significativa do diagnóstico incorreto da estenose indeterminada é a desnecessária intervenção cirúrgica em pacientes com estenose benigna.
Faz-se necessário definir o conceito de estenose biliar indeterminada. Na maioria das publicações postula-se que se refere a:

• Estenose cuja etiologia não foi estabelecida por radiologia (não possui uma massa óbvia em imagens transversais) E 
• A CPRE com biópsia transpapilar e/ou escovado falhou em elucidar.

 
Observem que destacamos o “E” pois, apesar de ser o entendimento majoritário, há divergências no sentido de considerar que estas duas condições seriam aditivas. Ou seja, a aparência radilógica não conclusiva de malignidade conferiria o status de indeterminada, dispensando a realização da CPRE.
É fato que a CPRE com biópsia transpapilar e/ou escovado continua sendo o procedimento padrão em muitos serviços nesses casos, sobretudo pela indisponibilidade da Colangioscopia. Porém, diante dos resultados atualmente publicados e muito promissores com as biópsias guiadas pela Colangioscopia, é possível que haja mudança nesta sequência propedêutica.
Foi demonstrado que o uso do SpyGlass® e biópsia direta (SpyBite®) altera as decisões de gerenciamento clínico em 64% dos pacientes. O sistema possui uma sensibilidade de 76,5% para diagnóstico de estenose biliar indeterminada, comparado com 29,4% e 5,9% de sensibilidade usando biópsia transpapilar às cegas ou escovado citológico, respectivamente.
Independentemente da instrumentação escolhida, as principais características macroscópicas usadas para determinar a malignidade das lesões do ducto biliar durante a Colangioscopia peroral são vasos dilatados e tortuosos, estenose infiltrativa (definida como margens irregulares com oclusão parcial do lúmen), superfície irregular e friabilidade (fácil sangramento); por outro lado, lesões benignas geralmente têm superfície lisa, sem vasos ou massa. No entanto, apesar dessas características bem definidas que distinguem lesões neoplásicas de não neoplásicas, muitos diagnósticos incorretos são feitos devido à falta de correlação entre esses aspectos macroscópicos e a histologia.
A oportunidade de visualização direta da árvore biliar levou a tentativas contínuas de classificação dos achados, a fim de estabelecer critérios padronizados e amplamente aceitos para o diagnóstico endoscópico / macroscópico.
Embora existam características colangioscópicas indicativas de malignidade, os critérios diagnósticos ainda são pouco uniformizados. Um estudo de Sethi et al, publicado em 2014, inspeciona a precisão visual da colangioscopia de operador único entre 9 especialistas que avaliaram 27 videoclipes de acordo com nove critérios. A concordância interobservador sobre todos os critérios foi de fraca a ruim. A fragilidade do estudo consiste no baixo número de videoclipes e na baixa qualidade dos vídeos.
O advento da Colangioscopia com imagem digital e um ângulo de visão mais amplo levou a novas pesquisas na avaliação visual e classificação de lesões biliares. Estudos publicados por Shah et al, Navaneethan et al, Turowski et al, entre outros, baseados na experiência com o SpyGlass DS ®, relatam uma alta sensibilidade da impressão visual do endoscopista, aproximando-se de 100%. Os procedimentos foram realizados por um único endoscopista experiente que tinha acesso prévio ao prontuário clínico do paciente, o que poderia ser considerado uma fraqueza desses estudos.
Uma proposta para um novo sistema de classificação dos achados colangioscópicos foi publicada em 2018 por Robles-Medranda et al.

• Os autores propuseram dividir as lesões em 2 grupos: não neoplásicos e neoplásicos.
• O estudo baseia-se em 305 pacientes submetidos a Colangioscopia de operador único com a primeira e a segunda geração do SpyGlass ®
• Protocolo de dois estágios: retrospectivo para análise de imagem e preparação da classificação e prospectivo para validação da proposta.
• Na segunda etapa, os resultados de sensibilidade, especificidade, VPP e VPN da imagem para lesão neoplásica foram os seguintes: 96,3%, 92,3%, 92,9% e 96%.
• Houve boa concordância entre os observadores, maior com especialistas (κ> 80%) do que com não especialistas (κ 64,7% -81,9%).

 

Lesões Não Neoplásicas
Tipo 1	Padrão viloso	A – Micronodular B- Viloso sem vascularização
Tipo 2	Padrão polipóide	A – Adenoma B- Granular sem vascularização
Tipo 3	Padrão inflamatório	Padrão fibroso e congestivo (regular ou irregular) com vascularização regular
Lesões Neoplásicas
Tipo 1	Padrão plano	Superfície plana e lisa OU superfície irregular com vascularização irregular ou aracneiforme E sem ulceração
Tipo 2	Padrão polipóide	Polipóide com fibrose e vascularização irregular ou aracneiforme
Tipo 3	Padrão ulcerado	Padrão ulcerado e infiltrativo irregular, com ou sem fibrose, e com vascularização irregular ou aracneiforme
Tipo 4	Padrão em favo de mel	Padrão fibroso alveolado com ou sem vascularização irregular ou aracneifome

 

 
Em Fevereiro deste ano (2020), Sethi et al propuseram 8 critérios visuais para as lesões biliares na Colangioscopia digital de operador único, intitulado de Classificação de Monaco:

1. Presença de estenose, e se a estenose fosse assimétrica ou simétrico.
2. Presença de lesão, e se a lesão tinha tamanho maior que um quarto (25%) do diâmetro do ducto ou um nódulo (tamanho menor que um quarto do diâmetro do ducto) ou tinha aparência polipóide.
3. Características da mucosa, que eram lisas ou granulares.
4. Projeções papilares, e se essas projeções eram como dedos (longos) ou curtas.
5. Ulceração.
6. Vasos anormais.
7. Cicatrizes, e se as cicatrizes eram locais ou difusas.
8. Pit pattern exuberante.

 

 

• Usando estes critérios, a concordância interobservador e a acurácia diagnóstica foram melhores em comparação aos estudos anteriores.
• Apesar dos resultados encorajadores com a Colangioscopia de operador único digital, os critérios endoscópicos ainda não estão totalmente estabelecidos e não podem ser aplicados independentemente.
• Atualmente, técnicas de otimização visual como Narrow Band Imaging (NBI) e Cromoendoscopia são objeto de estudo, mas não são rotineiramente utilizadas na prática clínica.
• Há falta de consenso sobre terminologia e descrição dos resultados, por esta razão, a histologia continua sendo o padrão-ouro para o diagnóstico.
• Uma série de revisões sistemáticas, meta-análises e estudos estão disponíveis, analisando a capacidade da Colangioscopia para o diagnóstico visual e histológico de estenoses biliares indeterminadas.
• A maioria dos estudos é retrospectiva e os dados disponíveis são referentes à geração mais antiga SpyGlass ® e outras plataformas de  Colangioscopia.
• A despeito destas limitações, A Colangioscopia digital de operador única está associada a alta sensibilidade e especificidade na interpretação visual de estenoses biliares e neoplasias indeterminadas, devendo ser considerada rotineiramente na investigação diagnóstica destas entidades.

 
Referências Bibliográficas

1. Amrita Sethi et al. Digital Single-operator Cholangioscopy (DSOC) Improves Interobserver Agreement (IOA) and Accuracy for Evaluation of Indeterminate Biliary Strictures: The Monaco Classification. J Clin Gastroenterol. 2020 Feb 7. doi: 10.1097/MCG.0000000000001321. Online ahead of print.
2. Carlos Robles-Medranda et al. Reliability and accuracy of a novel classification system using peroral cholangioscopy for the diagnosis of bile duct lesions. Endoscopy. 2018 Nov;50(11):1059-1070. doi: 10.1055/a-0607-2534.Epub 2018 Jun 28.
3. Petko Karagyozov et al. Role of digital single-operator cholangioscopy in the diagnosis and treatment of biliary disorders. World J Gastrointest Endosc 2019 January 16; 11(1): 31-40. DOI: 10.4253/wjge.v11.i1.31.
4. Pedro Victor Aniz Gomes de Oliveira et al. Efficacy of digital single‑operator cholangioscopy in the visual interpretation of indeterminate biliary strictures: a systematic review and meta‑analysis. Surgical Endoscopy 2020 Apr 27. doi: 10.1007/s00464-020-07583-8.
5. Sunguk Jang et al. The efficacy of digital single-operator cholangioscopy and factors affecting its accuracy in the evaluation of indeterminate biliary stricture. Gastrointestinal Endoscopy (2019). doi: https://doi.org/10.1016/j.gie.2019.09.015.
6. Udayakumar Navaneethan et al. Digital single-operator cholangiopancreatoscopy (soc) in the diagnosis and management of pancreatobiliary disorders: a multicenter clinical experience (with video). Gastrointestinal Endoscopy  (2016), doi: 10.1016/j.gie.2016.03.789.

Guideline da ASGE sobre o papel da endoscopia na avaliação e tratamento da coledocolitíase

A cada ano, a coledocolitíase causa obstrução biliar, colangite e pancreatite em um número significante de pacientes. O tratamento primário, CPRE, é minimamente invasivo, mas associado a eventos adversos de 6% a 15% dos casos. Este guideline fornece recomendações baseadas em evidências para avaliação e tratamento endoscópico da coledocolitíase. O framework GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) foi usado para revisar e sintetizar de forma rigorosa a literatura atual sobre os seguintes tópicos:

• Ecoendoscopia x CPRM para diagnóstico;
• Papel da CPRE precoce na pancreatite biliar;
• Dilatação endoscópica da papila após esfincterotomia x esfincterotomia isolada para cálculos grandes;
• Impacto da terapia intraductal guiada por CPRE para cálculos grandes e difíceis.

 

Revisões sistemáticas também foram usadas para avaliar:

• Colecistectomia na mesma internação para pancreatite biliar;
• Preditores clínicos de coledocolitíase;
• Momento ideal da CPRE em relação a colecistectomia;
• Tratamento da síndrome de Mirizzi e hepatolitíase;
• Prótese biliar para coledocolitíase.

 

Todas essas questões clínicas foram avaliadas através de uma extensa revisão da literatura e as recomendações foram baseadas em opiniões de consenso. As recomendações são rotuladas como “fortes” ou “condicionais”, de acordo com a abordagem GRADE. As palavras “o painel de diretrizes recomenda” são usadas para recomendações fortes e “sugere” para recomendações condicionais.

QUESTÃO 1: Qual a utilidade diagnóstica da ecoendoscopia versus CPRM para confirmar a coledocolitíase em paciente com risco intermediário?

RESPOSTA: Em paciente com risco intermediário (10-50%) para coledocolitíase, sugerimos ecoendoscopia ou CPRM para conformar o diagnóstico. A escolha do teste deve levar em consideração fatores como preferencia do paciente, experiência local e disponibilidade de recursos (recomendação condicional, baixo grau de evidência).

DISCUSSÃO:

A ecoendoscopia tem uma acurácia comparável a CPRE diagnóstica para avaliação da coledocolitíase e está associada a uma taxa de eventos adversos significativamente mais baixa. Entre os pacientes com risco indeterminado, a ecoendoscopia antes da CPRE pode evitar a necessidade desta última. A CPRM é superior ao US abdominal. Uma metanálise mostrou que as especificidades da ecoendoscopia e da CPRM foram muito altas (0,97 x 0,92). Na revisão Cochrance, a sensibilidade da CPRM e ecoendoscopia foi comparável também. Entretanto, outra metanalise mostrou que a sensibilidade da ecoendoscopia foi superior a CPRM. Nos dois estudos individuais com a maior discrepância entre a ecoendoscopia e CPRM, as CPRMs falso-negativas foram para cálculos menores que 6 mm.  Kondo et al propuseram que a ecoendoscopia fosse considerada nos pacientes com CPRM negativa. Entretanto, deve-se levar em consideração o custo relativo de uma ecoendoscopia com acompanhamento anestésico. Além disso, a taxa de eventos adversos da ecoendoscopia, embora baixo, não é zero e este não é um exame disponível em todos os centros. Outras considerações incluem fatores específicos do paciente que podem limitar a viabilidade de um dos métodos, como claustrofobia e marcapassos para CPRM ou história de Bypass gástrico em Y de Roux para ecoendoscopia.

QUESTÃO 2: Em pacientes com pancreatite biliar, qual o papel da CPRE precoce?

RESPOSTA: Em pacientes com pancreatite biliar sem colangite ou obstrução biliar/coledocolitíase, nossa recomendação é contra a CPRE de urgência (em 48 horas) (recomendação forte, baixa qualidade de evidências).

DISCUSSÃO:

O conceito de CPRE precoce para pancreatite biliar origina-se de relatórios cirúrgicos observacionais: aqueles que foram submetidos à exploração cirúrgica após 48 horas exibiram lesões histológicas mais graves. Nesta teoria multitemporal da pancreatite biliar, postula-se que a passagem de diminutos cálculos pela ampola inicia a pancreatite aguda e um cálculo maior obstruindo persistentemente a papila resulta em doença grave. No entanto, um trial controlado e randomizado de cirurgia precoce para pancreatite biliar demonstrou que a intervenção precoce resultou em aumento da morbimortalidade. Isso favoreceu uma hipótese alternativa de que a pancreatite biliar resulta da passagem de um cálculo biliar inicial pela ampola e que a manipulação cirúrgica ou endoscópica adicional da região tem mais probabilidade de exacerbar do que aliviar a inflamação. Evidências adicionais de suporte para essa abordagem são encontradas em séries endoscópicas nas quais a maioria dos pacientes com pancreatite biliar apresenta colangiografia negativa, mesmo entre aqueles com alteração das enzimas hepáticas. Em sua meta-análise, Tse e Yuan demonstraram que a CPRE precoce não diminui a mortalidade ou os eventos adversos da pancreatite biliar. A recomendação do painel contra o CPRE foi, portanto, motivada pela necessidade de minimizar riscos e danos indevidos. A CPRE pode levar a feitos adversos, além do custo, sem benefício claro.
Nossa recomendação contra a CPRE precoce não se aplica a pacientes com pancreatite e colangite, dado o benefício demonstrado pela CPRE no cenário de colangite.
Um desafio ao informar a recomendação para CPRE precoce para pancreatite de biliar é a falta de um método para diagnosticar pancreatite pós-CPRE.

QUESTÃO 3: Em pacientes com cálculos grandes da via biliar, a dilatação papilar após a esfincterotomia é preferida à esfincterotomia isolada?
RESPOSTA: Em pacientes com cálculos grandes, sugerimos a realização de esfincterotomia endoscópica seguida de dilatação por balão de grande calibre em vez de esfincterotomia endoscópica isoladamente (recomendação condicional, evidência moderada).
DISCUSSÃO:
A dilatação balonada da papila pós-esfincterotomia foi desenvolvida para facilitar a remoção de cálculos grandes e para evitar o aumento da taxa de pancreatite observada quando a dilatação com balão foi realizada sem esfincterotomia.
Nove estudos randomizados e controlados além de 22 estudos observacionais indicaram que a dilatação balonada da papila pós-esfincterotomia apresenta maior chance de clareamento completo da via biliar, diminui a chance de litotripsia mecânica e não há diferença nos efeitos adversos totais e específicos como pancreatite, colangite, sangramento e perfuração.
Estudos adicionais usando definições bem caracterizadas de eventos adversos, tamanhos de balão e extensão da esfincterotomia podem impactar esta recomendação.

QUESTÃO 4: Qual é o papel da terapia intraductal versus convencional em pacientes com coledocolitíase grande e difícil?
RESPOSTA: Para pacientes com cálculos grandes e difíceis, sugerimos terapia intraductal ou terapia convencional com dilatação papilar. A escolha da terapia pode ser impactada pela experiência local, custo e preferências de pacientes e médicos (recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa).
DISCUSSÃO:
Cálculos grandes (> 10 mm) e aquelas muito duros ou com formas excêntricas podem ser difíceis de remover. Além disso, a presença da porção distal anormal do colédoco (oblíquo, estreitado), impactação ou grande quantidade de cálculos podem tornar o quadro refratário ao tratamento.
A recente evolução dos colangioscópios, incluindo aqueles descartáveis ​​e fornecem imagens de alta resolução, intensificou o interesse no tratamento intraductal da coledocolitíase difícil usando litotripsia a laser ou o sistema eletro-hidraulico.
Uma revisão sistemática mostrou proporções semelhantes de clareamento bem-sucedido da via biliar (0,92 para ambos) com o uso de abordagens tradicionais e intraductais. Isso contrasta com um estudo randomizado que compara o tratamento intraductal versus o convencional, que demonstrou clareamento maior com a terapia introductal (0,93 vs 0,67, P= 0,009). Existem várias explicações para essa diferença. Quando estratificada pelo uso de dilatação balonada, a metanálise constatou que a terapia intraductal era superior ao tratamento convencional quando a esfincterotomia + dilatação balonada da papila não foi realizada como parte da terapia convencional. No estudo randomizado, a esfincterotomia + dilataçao foi subutilizada, pois dilatações com balões maiores (> 12 mm) foram usadas em menos de 20% dos pacientes no braço convencional.
Outros pesquisadores estudaram a terapia intraductal apenas em pacientes que falharam na terapia convencional (litotripsia mecânica ou dilatação papilar). No trial controlado e randomizado de Buxbaum et al, a randomização foi estratificada sobre se o procedimento foi a primeira CPRE ou se foi submetido a CPRE nos 3 meses anteriores. Maior sucesso para intraductal versus terapia convencional foi observada naqueles que foram submetidos a CPRE prévia (0,90 versus 0,54), sem diferença entre aqueles que não foram submetidos a um procedimento prévio.
O painel concordou com a recomendação condicional de que o cálculo grande ou difícil pode ser tratado por terapia intraductal ou por terapia convencional, incluindo esfincterotomia seguida de dilatação balonada da papila. Houve uma extensa discussão sobre o alto custo, tempo do procedimento e inconveniência (como necessidade de encaminhamento para centros terciários) relacionados à colangioscopia.

Questões clínicas para as quais uma revisão abrangente foi usada.
As seguintes questões clínicas foram abordadas pelo painel de diretrizes com base em uma revisão abrangente da literatura, mas não aderindo à metodologia GRADE.

É necessário realizar colecistectomia na mesma admissão em pacientes com pancreatite biliar leve?

Recomendação: A colecistectomia na mesma admissão é recomendada para pacientes com pancreatite biliar leve.
Revisão:
Uma metanalise avaliou a segurança da colecistectomia durante a mesma admissão em pancreatite biliar leve e os riscos de efeitos adversos entre a alta e a colecistectomia naqueles que não foram submetidos na internação inicial. A pesquisa dos autores na literatura de 1992 a 2010 revelou dados de 948 pacientes: 483 pacientes que foram submetidos a colecistectomia na mesma admissão e 515 que foram submetidos a colecistectomia após uma média de 40 dias após a alta. Nesse último grupo, 95 pacientes (18%) foram readmitidos antes da colecistectomia; 43 (8%) por pancreatite recorrente, 35 (7%) por cólica biliar e 17 (3%) por colecistite aguda. Não houve diferenças nos eventos adversos ou na conversão para procedimento aberto entre aqueles submetidos na mesma hospitalização ou colecistectomia após o intervalo. Em um estudo randomizado e controlado “Pancreatite de origem biliar, momento ideal para colecistectomia (PONCHO)”, 266 pacientes de 23 centros holandeses com pancreatite biliar leve foram randomizados para colecistectomia na mesma admissão versus colecistectomia com intervalo. O desfecho primário foram eventos adversos relacionados a cálculos biliares que requeressem readmissão, incluindo colangite, obstrução biliar, pancreatite recorrente, cólica biliar ou mortalidade. Eventos adversos da via biliar ocorreram em 17% dos pacientes no intervalo versus 5% nos pacientes da colecistectomia na mesma admissão. Não houve diferença nos eventos adversos ou na conversão para procedimento aberto.
O painel recomendou que a colecistectomia fosse realizada na mesma admissão para pacientes com pancreatite biliar. Esta recomendação está de acordo com a recente declaração da American Gastroenterological Association.
Sobre a questão se a esfincterotomia protege contra eventos adversos biliares naqueles em que a vesícula biliar permanece in situ, o painel concordou que a CPRE com esfincterotomia profilática para prevenir pancreatite recorrente ou outros eventos adversos biliares não deve ser usada como uma alternativa à colecistectomia para pacientes com pancreatite biliar, a menos que a cirurgia seja absolutamente contraindicada (por exemplo, pancreatite recorrente em paciente com doença hepática crônica terminal).

As combinações de testes de função hepática, características clínicas e US abdominal são capazes de predizer a coledocolitíase?
Recomendação: sugerimos os seguintes critérios de alto risco para coledocolitíase, que devem indicar a CPRE:
1. Cálculo do hepatocolédoco no US abdome
2. Bilirrubina total> 4 mg / dL e ducto biliar comum dilatado
3. Colangite ascendente
Sugerimos que pacientes com outros critérios, como alteração de enzimas e função hepáticas, idade> 55 anos e ducto biliar comum dilatado na US (risco intermediário de coledocolitíase) sejam submetidos a ecoendoscopia, CPRM ou colangiografia intraoperatória ou US intraoperatório na laparoscopia para avaliação adicional.
Revisão:
Depois de revisar as evidências atuais, o painel recomendou os seguintes critérios de alto risco: colangite, cálculo em exame de imagem e a combinação de bilirrubina total > 4 mg / dL e dilatação do hepatocolédoco. Este último foi definido como > 6 mm nos adultos com vesícula biliar e > 8 mm nos que foram submetidos à colecistectomia.
Critério intermediário foi definido como bioquímica hepática anormal, idade> 55 anos ou dilatação do hepatocolédoco. Ele propôs que pacientes com qualquer um dos critérios de alto risco fosse submetidos a CPRE e aqueles com critério de risco intermediário fossem submetidos a ecoendoscopia, CPRM, colangiografia intraoperatória ou US intraoperatório. Aqueles sem fatores clínicos de risco devem ser submetidos a colecistectomia com ou sem colangiografia intraoperatória ou US intraoperatório. Essa abordagem de estratificação e gerenciamento exigirá validação em futuros estudos prospectivos.
Diretrizes específicas para CPRE em pacientes pediátricos com coledocolitíase provavelmente exigirão mais pesquisas, e as diretrizes atuais para adultos podem não ser diretamente aplicáveis.

Qual é o momento ideal da CPRE para a coledocolitíase em pacientes submetidos à colecistectomia?
Recomendação: Sugerimos que CPRE pré ou pós-operatória ou tratamento laparoscópico sejam realizados para pacientes com alto risco de coledocolitíase ou com colangiografia intraoperatória positiva, dependendo expertise da equipe cirúrgica e endoscópica local.
Revisão:
Existem várias abordagens para o manejo da coledocolitíase quando a colecistectomia é planejada. Pode ser uma abordagem somente cirúrgica e a cirurgia associado a um procedimento minimamente invasivo para clareamento da via biliar. Frequentemente a CPRE é realizada antes da colecistectomia em pacientes com alto risco de coledocolitíase. Uma alternativa também é fazer a colangiografia intraoperatória durante a colecistectomia e realizar a CPRE se tiver cálculo.

Qual o papel do CPRE no tratamento da síndrome de Mirizzi e hepatolitíase?
Recomendação: Para pacientes com síndrome de Mirizzi, a terapia colangioscópica peroral pode ser uma alternativa ao tratamento cirúrgico, dependendo da experiência local; no entanto, a ressecção da vesícula biliar é necessária, independentemente da estratégia. Para hepatolitíase, sugerimos uma abordagem multidisciplinar, incluindo endoscopia, radiologia intervencionista e cirurgia.
Revisão:
Aproximadamente 0,3% a 1,4% dos pacientes desenvolverão a síndrome de Mirizzi, na qual a obstrução biliar se desenvolve pela presença do cálculo no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula biliar. A CPRE está bem estabelecida como um método para diagnosticar a síndrome de Mirizzi e desobstruir a via biliar com colocação de prótese antes do tratamento cirúrgico definitivo. Colangioscopia com laser intraductal ou sistema eletrohidraulico parecem expandir o papel do tratamento endoscópico. Séries maiores revelaram uma taxa de sucesso de 75% a 91% para abordagens intraductais guiadas por colangioscopia para tratar a síndrome de Mirizzi. No entanto, se a vesícula biliar não for removida após terapia endoscópica, a maioria dos pacientes desenvolve complicações biliares e, mesmo após a colecistectomia, 10% podem desenvolver problemas biliares subsequentes. Experts advogam que o tratamento por colangioscopia deveria ser limitado a Mirizzi tipo II visto que a tipo I é de difícil abordagem por essa técnica e que a abordagem cirúrgica requer apenas colecistectomia sem exploração da via biliar.
Embora os estudos sejam limitados, aproximadamente dois terços dos pacientes com doença biliar intra-hepática apresentam respostas favoráveis às abordagens endoscópicas convencionais. Os avanços na colangioscopia peroral, incluindo o desenvolvimento de endoscópios flexíveis de alta resolução, permitiram uma terapia endoscópica bem-sucedida no tratamento a laser ou com sistema eletrohidráulico em mais de 85% dos pacientes. Há ainda papel para terapia percutânea. Em uma grande série de casos de pacientes com colangite supurativa recorrente, 85,3% alcançou clareamento com essa abordagem. No entanto, em certos casos, estenoses e alguns formatos de cálculo podem impedir o clareamento por abordagens endoscópicas ou percutâneas, e a ressecção parcial do fígado naquelas com boa função hepática permite sucesso em mais 80% dos pacientes com litíase intrahepática grave.
Qual o papel dos stents do ducto biliar no tratamento da coledocolitíase?
Recomendação: Os stents plásticos e metálicos recobertos podem facilitar a remoção de coledocolitíase difícil, mas requerem remoção ou troca planejada.
Revisão:
Os stents biliares são comumente usados para manter a drenagem biliar em pacientes com coledocolitíase difícil submetidos a CPRE ou que apresentem sinais de infecção. No entanto, também foi proposto como estratégia de tratamento para coledocolitíase difícil. A colocação temporária de stents biliares parece ser uma terapia eficaz para a coledocolitíase. Estudos de coorte demonstram que a colocação de stents para coledocolitíase resulta em uma diminuição significativa no volume e no número de cálculos. No momento da remoção do stent, programada para 2 a 6 meses após a colocação inicial, o clareamento completo foi alcançada em 65% a 93% dos casos. Dois pesquisadores também demonstraram que a colocação de stents metálicos recobertos, por uma média de 6 e 8 semanas, permitiu um clareamento completo de mais de 80% dos pacientes durante a segunda CPRE. Em outras séries maiores, os cálculos difíceis puderam ser removidos por simples varredura com balão em 66%.
A hipótese dos autores é de que o stent favorece a remoção da coledocolitíase difícil por fragmentação através atrito mecânico direto e por indução de dilatação papilar.

O resumo das questões clínicas está na tabela abaixo:

Acesse: https://www.giejournal.org/article/S0016-5107(18)33162-6/fulltext

 

Colelitíase está presente em cerca de 10-20 % da população americana, sendo que 10-15 % destes pacientes irão cursar com coledocolitíase (1).

Mais de 90% dos cálculos de colédoco são extraídos apenas com papilotomia e varredura. Porém 10 % das coledocolitíases são representadas por cálculos gigantes (> 15 mm), que geralmente necessitam de procedimentos adicionais à papilotomia para sua extração.

Vários trabalhos na literatura comprovam que a dilatação da papila com balão após papilotomia é uma técnica simples,  segura e eficaz no tratamento dos cálculos gigantes de colédoco, substituindo na maioria dos casos a tradicional litotripsia mecânica. Acrescenta-se que é uma técnica mais rápida, fato que diminui a quantidade de radiação a qual o paciente é exposto durante o procedimento(2,3).

Indicações:

Presença de cálculos de colédoco gigantes ou não, quando a papilotomia não foi suficiente para permitir a retirada do cálculo.

Contraindicação:

A principal contraindicação deste procedimento é a presença de desproporção acentuada entre o cálculo e o colédoco distal, seja pela presença de estenose ou não.

Técnica

A técnica consiste na realização da papilotomia seguido da passagem do balão dilatador transpapilar, mantendo-o 80% da sua extensão dentro do colédoco, e 20% na luz duodenal.

A escolha do diâmetro do balão depende do tamanho do cálculo e da via biliar distal:

• Cálculo/ colédoco distal 12-14 mm: balão 12-15 mm
• Cálculo/ colédoco distal 15-17 mm: balão 15-18 mm
• Cálculo/ colédoco distal 18-20 mm: balão 18-20 mm

O balão é preenchido com contraste para avaliação da cintura radiológica e insuflado até o diâmetro desejado de acordo com a pressão indicada no balão. O desaparecimento da cintura indica a ruptura do esfíncter, sendo fundamental para permitir a passagem do cálculo.

O tempo de permanência do balão insuflado não está padronizado na literatura, podendo ficar entre 30 seg a 3 minutos. A intenção de não desinsuflar o balão precocemente é somente por fins hemostáticos, visto que após o rompimento da “cintura”, ou seja, das fibras musculares do esfíncter, não há necessidade de manter o balão insuflado; não é isso que fará a dilatação mais efetiva, ao contrário do que muitos colegas ainda acreditam !

Após a dilatação da papila retira-se o balão e realiza-se a varredura com balão extrator ou basket.

Importante ressaltar que a dilatação deve ser precedida pela papilotomia, pois diversos estudos mostram que apenas a dilatação, sem uma esfincterotomia prévia, aumenta muito o índice de pancreatite.

Comentário

Pessoal, apesar do post ser sobre dilatação balonada da papila maior, vou me permitir comentar uma situação que vejo ocorrer com frequência mesmo com colegas experientes. É sobre a impactação do basket (cesto de Dormia) na papila.

Eu NÃO uso basket, a não ser que tenha um litotriptor de emergência disponível durante o procedimento ou que o basket seja do tipo Trapezoid RX, o qual permite a destruição dos cálculos através do acoplamento a uma pistola de pressão.

Já vi diversos colegas em situações difíceis quando o basket fica preso na papila e não é possível nem empurrá-lo e nem tracioná-lo, fazendo com que na maioria das vezes a resolução do caso seja através de uma cirurgia (já vi colegas conseguirem passar um balão dilatador em paralelo ao basket impactado e resolver a situação, mas isso não é o habitual). Nesses casos, quando a cirurgia não pode ser realizada de imediato, o paciente por vezes recebe alta com um fio de aço exteriorizado por uma das narinas ou o protegem com um acessório de silicone e o mesmo permanece no estômago até que a cirurgia possa ser realizada. Em casos de cálculos grande o risco dessa complicação é ainda maior ! Minha conduta nessas situações é a passagem de uma prótese plástica e agendamento de uma segunda abordagem em 6 semanas. Diversas vezes me surpreendi com a grande diminuição do tamanho do cálculo causado pelo atrito com a prótese após esse período, o que tornou a extração muito mais fácil e segura.

Recentemente com a introdução em nossa prática diária do SpyGlass, o qual possibilita a fragmentação e remoção desses cálculos sem maiores problemas, não vejo o porquê correr o risco de uma impactação com o uso do basket. De qualquer forma, essas situações citadas anteriormente são exceções, e taxa de sucesso na remoção dos cálculos gigantes através de uma esfíncterotomia associada à dilatação atinge cifras de 95% com índice de complicações não superiores a pacientes que realizam apenas a esficterotomia (4).

Saiba mais conferindo esses artigos relacionados

Tratamento endoscópico dos cálculos biliares difíceis

Video: dilatacao-balonada-da-papila-duodenal

https://endoscopiaterapeutica.net/pt/litotripsia-intraductal-na-colangiopancreatografia-retrograda-endoscopica/

Referências

1. Everhart JE, Khare M, Hill M, Maurer KR. Prevalence and ethnic differences in gallbladder disease in the United States. 1999 Sep;117(3):632-9.
2. Itoi T, Itokawa F, Sofuni A et al. Endoscopic sphincterotomy combined with large balloon dilation can reduce the procedure time and fluoroscopy time for removal of large bile duct stones. Am J Gastroenterol 2009;104:560–5.
3. Stefanidis G, Viazis N, Pleskow D, Manolakopoulos S, Theocharis L, Christodoulou C, et al. Large balloon dilation vs. mechanical lithotripsy for the management of large bile duct stones: a prospective randomized study. Am J Gastroenterol. 2011 Feb;106(2):278-85.
4. Shim C, Kim JW, Lee TY, Cheon YK .Is Endoscopic Papillary Large Balloon Dilation Safe for Treating Large CBD Stones? Saudi Gastroenterol 2016;22(4):251-9

A qualidade dos serviços de saúde pode ser medida através da comparação do desempenho de um indivíduo ou um grupo, com relação a um ideal ou uma referência¹.

Os indicadores de qualidade podem ser divididos em 3 categorias:

• Estruturais (qualidade do endoscópio, acessórios disponíveis e estrutura hospitalar)
• Processos (desempenho durante o cuidado)
• Resultados (taxas comparativas como taxa de hemostasia primária ou eventos adversos)

 

Além disso os indicadores de qualidade podem ser avaliados em três tempos: pré, intra e pós-procedimento.

 

Pré-Procedimento:

• Guidelines de referência: os serviços de endoscopia devem possuir guidelines dos procedimentos endoscópicos seguindo as recomendações nacionais e internacionais²
• Indicação apropriada: discutir caso e indicação com equipe solicitante¹
• Planejamento de sedação: escolha da melhor sedação visto quadro clínico, local para realização (sala de urgência, UTI ou centro cirúrgico)¹
• Termo de consentimento: não essencial em casos de risco iminente ou se paciente impossibilitado de prestar o consentimento em situações de risco intermediário (não sendo encontrado o responsável legal)³
• Avaliação de risco: história clínica, exame físico e estabilização clínica²  
• Documentação em prontuário¹
• Antibioticoprofilaxia: fluoroquinolonas em cirróticos com HDA^{4; 5} e nas CPREs com risco de drenagem incompleta, transplantado hepático ou neutropênico⁵
• Drogas vasoativas (terlipressina, octreotide ou somatostatina) na suspeita de HDA varicosa⁶
• Inibidor de bomba de prótons (IBP) em pacientes com sangramento digestivo⁷
• Conferência pré-exame (time-out): confirmar paciente, história, exames e materiais disponíveis¹  
• Tempo para realização do procedimento: menos de 24H da admissão no PS²

 

Intra-Procedimento:

• Documentação fotográfica: >10 imagens⁸
• Monitorização do paciente: FC, saturação O2 e PA¹
• Documentação do uso de agentes reversores (flumazenil e naloxona): evitar uso indiscriminado⁸
• Interrupção do procedimento devido à sedação: foi escolhida técnica adequada?
• Exame completo: EDA mínimo de 7 minutos entre introdução e retirada, colonoscopia > 6 minutos de retirada^{8; 9}
• Biópsias em úlceras gástricas sem estigmas de sangramento: excluir neoplasias⁸  
• Tipo e local de sangramento na descrição do laudo: facilitar a identificação da lesão em eventual reabordagem, bem como estimativa do risco⁸
• Utilização de terapia dupla nas úlceras pépticas: maior taxa de sucesso¹⁰
• Taxa de hemostasia primária: necessidade de radiologia intervencionista ¹
• Tempo de fluoroscopia na CPRE: experiência é inversamente proporcional ao tempo de escopia¹¹

 

Pós-Procedimento:

• Critérios de alta da unidade de endoscopia para leito de origem: score de Aldrete ≥ 8 (avalia consciência, atividade motora, respiração, PA e saturação de O2, variando a nota de 0 a 10)¹ 

• Orientação pós-procedimento por escrito: dieta, medicamentos, retorno às atividades cotidianas e contato em caso de eventos adversos⁸
• Laudo detalhado, porém sucinto^{12; 13}
• Aviso de resultado crítico: integração do endoscopista, patologista e médico solicitante²  
• Eventos adversos: documentação e busca ativa²
• Taxa de sucesso clínico¹
• Uso do IBP pós-hemorragia péptica¹
• Pesquisa de H. pylori: plasma sanguíneo tem efeito bactericida podendo levar a falsos negativos na pesquisa durante a HDA. Se houver sangramento ativo realizar a pesquisa preferencialmente por anatomopatológico, porém se resultado negativo, realizar nova pesquisa em até 1 mês.¹⁴
• Programas de educação médica continuada: incentivo das instituições a realização de aulas, convenções, palestras e congressos

 

Em suma, uma endoscopia de urgência de qualidade é um exame em que os pacientes são submetidos a um procedimento com indicação adequada, onde diagnósticos relevantes são reconhecidos ou excluídos, com a terapêutica fornecida apropriada, minimizando os possíveis riscos em todas as etapas.

 

LEIA MAIS SOBRE ENDOSCOPIA DE URGÊNCIA:

• HDA: guia resumido de condutas desde admissão à alta hospitalar
• Proposta de Algoritmo de Atendimento da HDA
• Como tratar a úlcera péptica hemorrágica?
• Manejo endoscópico da Síndrome de Mallory Weiss
• Assuntos Gerais: Lesão de Dieulafoy
• Tratamento endoscópico de varizes de fundo gástrico
• Hemorragia digestiva média
• Manejo e Tratamento da Hemorragia Digestiva Baixa Aguda
• Ingestão de corpo estranho

 

 

Bibliografia

¹                      RIZK, M. K.  et al. Quality indicators common to all GI endoscopic procedures. Gastrointest Endosc, v. 81, n. 1, p. 3-16, Jan 2015. ISSN 1097-6779. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25480102 >.
²                      VALORI, R.  et al. Performance measures for endoscopy services: A European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) quality improvement initiative. United European Gastroenterol J, v. 7, n. 1, p. 21-44, Feb 2019. ISSN 2050-6406. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788114 >.
³                      GODINHO, A. M.; LANZIOTTI, L. H.; MORAIS, B. S. D. Termo de consentimento informado: a visão dos advogados e tribunais. Revista Brasileira de Anestesiologia, v. 60, p. 207-211,  2010. ISSN 0034-7094. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-70942010000200014&nrm=iso >.
⁴                      CHAVEZ-TAPIA, N. C.  et al. Meta-analysis: antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding – an updated Cochrane review. Aliment Pharmacol Ther, v. 34, n. 5, p. 509-18, Sep 2011. ISSN 1365-2036. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21707680 >.
⁵                      KHASHAB, M. A.  et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc, v. 81, n. 1, p. 81-9, Jan 2015. ISSN 1097-6779. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25442089 >.
⁶                      DE FRANCHIS, R.; FACULTY, B. V. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol, v. 63, n. 3, p. 743-52, Sep 2015. ISSN 1600-0641. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26047908 >.
⁷                      SREEDHARAN, A.  et al. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev, n. 7, p. CD005415, Jul 2010. ISSN 1469-493X. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20614440 >.
⁸                      PARK, W. G.  et al. Quality indicators for EGD. Gastrointest Endosc, v. 81, n. 1, p. 17-30, Jan 2015. ISSN 1097-6779. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25480101 >.
⁹                      KAMINSKI, M. F.  et al. Performance measures for lower gastrointestinal endoscopy: a European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) quality improvement initiative. United European Gastroenterol J, v. 5, n. 3, p. 309-334, Apr 2017. ISSN 2050-6406. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507745 >.
¹⁰                   BARACAT, F.  et al. Endoscopic hemostasis for peptic ulcer bleeding: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials. Surg Endosc, v. 30, n. 6, p. 2155-68, 06 2016. ISSN 1432-2218. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26487199 >.
¹¹                   BARON, T. H.  et al. Quality indicators for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Am J Gastroenterol, v. 101, n. 4, p. 892-7, Apr 2006. ISSN 0002-9270. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16635233 >.
¹²                   AABAKKEN, L.  et al. Standardized endoscopic reporting. J Gastroenterol Hepatol, v. 29, n. 2, p. 234-40, Feb 2014. ISSN 1440-1746. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24329727 >.
¹³                   LIEBERMAN, D.  et al. Standardized colonoscopy reporting and data system: report of the Quality Assurance Task Group of the National Colorectal Cancer Roundtable. Gastrointest Endosc, v. 65, n. 6, p. 757-66, May 2007. ISSN 0016-5107. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17466195 >.
¹⁴                   COELHO, L. G. V.  et al. IVTH BRAZILIAN CONSENSUS CONFERENCE ON HELICOBACTER PYLORI INFECTION. Arq Gastroenterol, v. 55, n. 2, p. 97-121, 2018 Apr-Jun 2018. ISSN 1678-4219. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30043876 >.

Atualização sobre pancreatite pós-CPRE: artigos recentes

 

 

A pancreatite aguda pós-CPRE é a mais frequente complicação desse procedimento e, embora em grande parte dos casos apresente-se de forma leve a moderada, por vezes a evolução pode ser grave. Os endoscopistas buscam, portanto, todas as técnicas e condutas para evitá-la. Abaixo, seguem dois estudos de 2019 sobre essa temida complicação.

 

1. Pharmacological prophylaxis versus pancreatic duct stenting plus pharmacological prophylaxis for prevention of post-ERCP pancreatitis in high risk patients: a randomized trial (ENDOSCOPY DOI: 10.1055/a-0977-3119)

 

Objetivo: o objetivo desse estudo de não-inferioridade foi avaliar a eficácia da colocação de prótese pancreática associada a profilaxia farmacológica versus somente profilaxia farmacológica na prevenção de pancreatite pós-CPRE (PEP), em pacientes de alto risco.

 

Métodos: estudo de não-inferioridade, randomizado, controlado, duplo cego, em um único hospital terciário de Tehran, Irã. Os pacientes foram randomizados em dois grupos. As drogas utilizadas como profilaxia foram indomedacina por via retal, dinitrato de isosorbida via sublingual, ambas administradas imediatamente antes do procedimento, além de hiper-hidratação com ringer lactato (6 ml/kg/h durante a CPRE, seguida de bolus de 20ml/kg após e 3 ml/kg nas 8 horas seguintes).

A prótese pancreática utilizada foi 5 fr x 4 cm, single pigtail.

Foram avaliados o índice e gravidade da PEP, níveis séricos de amilase, e tempo de internação hospitalar.

 

Resultados:

• 414 pacientes (207 em cada grupo) foram avaliados em 21 meses.
• Média de idade 55,5 anos, 60,2% eram mulheres.
• PEP ocorreu em 59 pacientes (14,3%, IC 95%, 11.1 % – 17.9 % ): 26  pacientes (12.6 %,  IC 95 %  8.6%–17.6% ) no grupo farmacológico + prótese e 33 pacientes (15.9%, IC 95%, 11.4%– 21.4 % ) no grupo somente farmacológico.
• Não houve diferença significativa entre os dois grupos com relação à gravidade da pancreatite (p=0,59), níveis séricos de amilase após 2 horas (p=0,31) ou em 24 horas (p=0,08) e no tempo de internação hospitalar (p=0,07).

 

Discussão: o design de não-inferioridade foi escolhido para esse estudo porque se for demonstrado ser a profilaxia farmacológica igualmente efetiva, ela oferece muitas vantagens sobre a prótese pancreática. Essas vantagens incluem uma única e fácil administração da droga, baixo risco de complicação, além de custo-efetividade favorável.  Assim como a indometacina via retal, vários estudos já demonstraram os benefícios da prótese pancreática como profilaxia da PEP. Porém, esta técnica apresenta algumas poucas desvantagens: prolonga o tempo do procedimento, tecnicamente desafiador, a falha na colocação aumenta o risco de PEP e torna mais caro um procedimento que já tem alto custo; além da necessidade de retirada da prótese, nos casos em que não há saída espontânea. Se essa a saída espontânea for precoce, perde-se o benefício da prótese. Se houver migração para o ducto pancreático, embora rara, trata-se de um evento adverso grave, que pode requerer várias abordagens endoscópicas e até tratamento cirúrgico. Muitos estudos de profilaxia com prótese pancreática foram conduzidos antes do uso difundido da indometacina via retal como profilaxia. A demonstração de não-inferioridade da terapia farmacológica poderia, portanto, ser suficiente para recomendar essa estratégia como método primário de profilaxia de PEP. Entretanto o estudo falhou em demonstrar a não-inferioridade ou inferioridade da profilaxia farmacológica isolada. Embora os resultados não tenham sido conclusivos, o benefício de adicionar a prótese pancreática à profilaxia farmacológica (se houver) deve ser pequeno. Novos estudos são necessários.

 

Conclusão: o estudo falhou em demonstrar a não-inferioridade ou a inferioridade da profilaxia farmacológica isolada ou associada à colocação de prótese pancreática na prevenção de PEP.

 

Link para acessar o artigo original 

 

2. Comparative Efficacy of 9 Major Drugs for Postendoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis: A Network Meta-Analysis (Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques doi: 10.1097/SLE.0000000000000707)

 

A droga ótima para reduzir o risco de PEP ainda é incerta.

 

Objetivo: O objetivo desse estudo foi comparar a eficácia das 9 maiores drogas usadas no mundo todo para profilaxia da PEP.

 

Método: foi feita uma pesquisa sistemática na literatura até outubro 2018 no Pubmed, Embase, Web of Science, the Cochrane Central Library e ClinicalTrials.gov. Foram incluídos estudos controlados e randomizados comparando alopurinol, diclofenaco, gabexate (GAB), nitroglicerina (GTN), indometacina, nafamostat, octreotide, somatostatina e ulinastatin.

 

Resultados:

• 86 estudos controlados e randomizados envolvendo 25.246 pacientes foram incluídos.
• Os resultados indicam que diclofenaco, GAB, GTN, indometacina, somatostatina e ulinastatin foram mais efetivos que placebo com odds ratios variando entre 0,48 (IC 95% 0,26 – 0,86) para GAB e 0,61 (0,39-0,94) para somatostatina.
• Alopurinol, nafamostat e octreotide mostraram eficácia similar ao placebo em reduzir o risco de PEP.
• Não foram encontradas diferenças significativas entre diclofenaco, GAB, GTN, indometacina, somatostatina e ulinastatin.
• Em termos de prognóstico, GAB pode ser o tratamento mais efetivo e octreotide, o menos efetivo.

 

Discussão:  esse estudo foi a primeira metanálise com drogas mais usadas na prevenção da PEP e incluiu um grande número de estudos. Entretanto as seguintes limitações devem ser consideradas: primeiro, diferentes drogas com diferentes doses e vias de administração foram usadas nos estudos, o que pode ter um certo impacto nos resultados. Os estudos têm mostrado que diferentes vias de administração afetam o papel dos AINES e da somatostatina em prevenir PEP. Segundo, as definições de PEP usadas são as mesmas a despeito do grande período de tempo de condução dos estudos incluídos. Terceiro, há poucos estudos head-to-head nos estudos incluídos.

 

Conclusão: embora a análise sugira que GAB pode ser o mais efetivo em prevenir PEP, as limitações do estudo justificam mais estudos head-to-head futuros, usando doses e vias de administração similares, para aprimorar e validar a comparação entre as drogas na prevenção de PEP.

 

Link para acessar o artigo original

 

 

 

 

Para saber mais sobre este tema, acesse o site Gastropedia clicando aqui!

RESUMO

O que já sabíamos:

– Pancreatite aguda é a maior complicação pós-CPRE

– Os fatores de risco relacionados a pancreatite pós-CPRE incluem: dificuldade ou falha na canulação biliar, dilatação balonada do esfíncter, esfincterotomia pancreática e injeção no ducto pancreático

– Os fatores de risco relacionados ao paciente incluem: pacientes jovens, mulheres, suspeita de disfunção do esfíncter de Oddi, história de pancreatite recorrente, história de pancreatite prévia e ausência de pancreatite crônica

Novos achados:

– A obesidade não aumenta a incidência ou a gravidade da pancreatite pós-CPRE

– IMC baixo não impacta na incidência ou na gravidade da pancreatite pós-CPRE

– Concluindo: o estudo mostrou que não há correlação entre obesidade e incidência ou gravidade de pancreatite.  Da mesma forma, os pacientes abaixo do peso não tiveram maior incidência ou gravidade de pancreatite. Estudos futuros sobre o assunto deveriam ser realizados de forma prospectiva, idealmente, para minimizar os vieses e deveriam ser usados outras mensurações da composição corporal para melhor avaliação da obesidade.

Mohamed M. Abdelfataha,b, Nicholas J. Koutlasa , Eric Gochanoura , Ahmed Hameda , Mariam Ibrahima , Mohamed Barakatc , Prashant R. Mudireddya

East Carolina University, Greenville, NC; Emory University, Atlanta, GA, USA

Ann Gastroenterol. 2019 May-Jun;32(3):298-302.

INTRODUÇÃO

Embora considerada segura, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) está entre os procedimentos endoscópicos associados a maior risco de complicações. A pancreatite pós-CPRE (PEP, do inglês pos-ERCP pancreatitis) é a complicação mais comum. A incidência de PEP varia de 1 a 9% em pacientes com risco médio e de 11 a 40% em pacientes de alto risco, com 0,1% de mortalidade.

Os fatores de risco para PEP têm sido exaustivamente estudados e são classificados em:  fatores de risco relacionados ao paciente (pacientes jovens, mulheres, com suspeita de disfunção do esfíncter de Oddi, história de pancreatite recorrente, história de PEP prévia e ausência de pancreatite crônica) e fatores relacionados ao procedimento (dificuldade ou falha na canulação biliar, dilatação balonada do esfíncter, esfincterotomia pancreática e injeção de contraste no ducto pancreático).

Alguns estudos têm mostrado que a obesidade pode contribuir na incidência, gravidade e mortalidade da pancreatite aguda. Isso deve-se provavelmente ao estado inflamatório crônico observado nos pacientes obesos.

A correlação entre obesidade e incidência e gravidade da PEP ainda não está bem elucidada. Um grande estudo retrospectivo, de Deenandayalu e colaboradores, com 964 pacientes, mostrou que a taxa de PEP não foi diferente entre pacientes com índice de massa corpórea (IMC) > 30 kg/m² e aqueles com IMC < 30 kg/m² (12,5% vs. 16,4%, respectivamente, p =0,14).

Em contraste, Cotton e colaboradores mostraram que a obesidade está associada com complicações pós-CPRE, incluindo pancreatite.

Um estudo retrospectivo recente com 583 pacientes, de Fujisawa e colaboradores, demostrou que pacientes obesos (IMC > 30) têm uma taxa significativamente maior de PEP comparados com pacientes com sobrepeso (IMC 25-30), com peso normal (IMC 18,5 – 25) e com pacientes abaixo do peso (< 18,5). Entretanto, uma das limitações desse estudo é que apenas 20 pacientes eram obesos. Além disso, Kumar e colaboladores realizaram uma análise na base de dados americana que foi sugestivo que há uma correlação positiva entre obesidade e PEP (odds ratio 1.55, 95% de intervalo de confiança 1.25-1.92).

PACIENTES E MÉTODOS

Estudo retrospectivo com todos os pacientes submetidos a CPRE diagnóstica ou terapêutica de janeiro de 2009 a outubro de 2016. Os procedimentos foram realizados por 04 endoscopistas experientes. Foram coletados os dados dos pacientes e os detalhes do procedimento. Os pacientes que tiveram pancreatite aguda 72 horas antes do procedimento foram excluídos.

DEFINIÇÕES

O IMC foi definido de acordo com a Organização Mundial da Saúde (IMC abaixo do peso < 18,5 kg/m²/ IMC normal ente 18,5 e 25 kg/m²/ Obesidade entre 30-40 kg/m²/ Obesidade mórbida IMC> 40 kg/m²).

PEP foi definida como início ou piora de dor abdominal causando admissão hospitalar não planejada em pacientes submetidos a CPRE de forma ambulatorial ou prolongamento de internação em pacientes internados submetidos a CPRE. O diagnóstico foi associado a aumento da amilase ou lipase sérica pelo menos 3 vezes o limite superior da normalidade aproximadamente 24 h após o procedimento.

A gravidade da pancreatite foi graduada de acordo com a classificação de Atlanta revisada: leve (sem evidência de falência orgânica sistêmica ou  local ou complicações sistêmicas); moderada (falência orgânica transitória ou falência orgânica sistêmica ou local não persistente); ou grave (falência orgânica persistente ou necrose pancreática). CPRE de alto risco foi definida baseada nos fatores de risco dos pacientes e relatados no procedimento.

OBJETIVOS

O objetivo primário foi a incidência de PEP em CPREs. O objetivo secundário foi a gravidade da CPRE.

RESULTADOS

Um total de 2236 pacientes cujo IMC foi verificado e que tiveram o seguimento adequado foram incluídos na análise final. A idade média dos pacientes foi 60±18 anos; 1247 (56%) pacientes eram mulheres e 991 (44%) eram homens. A média do IMC foi 29±8(kg/m²). Os fatores de risco não foram diferentes nos dois grupos.

 No total, 17% dos pacientes submetidos a CPRE foram de alto risco para PEP. O diagnóstico de PEP foi feito em 107  (4,8%) pacientes. No total, 921 pacientes tinham IMC ≥30 kg/m² enquanto 1315 pacientes tinham IMC <30 kg/m². Não houve diferença estatisticamente significativa entre os fatores de risco dos pacientes e relacionados ao procedimento nos grupos de IMC baixo (<30 kg/m²) e alto (≥30 kg/m²). Dos 921 pacientes com IMC BMI≥30, 49 foram diagnosticados com PEP (5,3%). Em comparação, 58 pacientes (4,4%) foram diagnosticados com  PEP dos 1317 com IMC <30 kg/m² (odds ratio [OR] 1.2, 95%CI 0.82-1.8; P=0.32). Não houve diferença significativa na incidência de PEP nos subgrupos.

Na análise univariada, os seguintes fatores foram associados a PEP: mulheres < 40 anos, esfincterotomia biliar, esfincterotomia pancreática, canulação do ducto pancreático principal, injeção de contraste no ducto pancreático principal, dificuldade de canulação, falha na colocação de prótese no ducto pancreático principal e história de pancreatite recorrente.

Na análise multivariada, sexo feminino e idade < 40 anos, esfincterotomia biliar, esfincterotomia pancreática, injeção de contraste no ducto pancreático principal, dificuldade de canulação e falha na colocação da prótese pancreática foram associados com PEP. Entretanto, IMC > 30 não teve impacto na incidência de PEP (OR 1.1, 95%CI 0.75-1.8; P=0.48). Da mesma forma, não houve diferença de incidência de PEP na análise de subgrupos de diferentes categorias de IMC.

Gravidade da PEP

Sete pacientes foram diagnosticados com pancreatite moderada de acordo com a classificação de Atlanta revisada: 1 do grupo com IMC baixo (<18), 2 com IMC normal, 3 do grupo com sobrepeso e 1 do grupo de obesidade mórbida.

Nove pacientes foram diagnosticados com pancreatite grave: 1 do grupo abaixo do peso, 2 do grupo com IMC normal, 1 do grupo do sobrepeso, 3 do grupo obeso e 2 do grupo obeso mórbida. Três desses 9 pacientes morreram em 30 dias: 1 do grupo obeso mórbido, 1 do grupo obeso e 1 do grupo com IMC normal.

DISCUSSÃO

Embora com limitações, esse foi o maior estudo retrospectivo que investiga a relação entre PEP e IMC. Os resultados indicam que IMC aumentado (≥30 kg/m²) não aumenta o risco de PEP. Além disso, diferentes categorias de IMC, incluindo baixo peso, sobrepeso, obesidade e obesidade mórbida, não estão associadas com uma incidência diferente de PEP comparada com pacientes de peso normal.

Leia o artigo na íntegra em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6479648/pdf/AnnGastroenterol-32-298.pdf

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A Pancreatite Autoimune (PAI) é uma das possíveis causas de pancreatite crônica, que cursa com infiltrado inflamatório na glândula e fibrose progressiva, podendo levar à insuficiência pancreática (1).

 

A observação do quadro clínico nos permite classificar a PAI em 2 subtipos (2,3):

• Pancreatite Autoimune tipo 1: o envolvimento pancreático é parte de uma condição sistêmica, que acomete diversos órgãos, relacionada a infiltração por células imunes ricas em IgG4 (uma sub-fração da IgG). A principal característica é o inflitrado linfo-plasmocitário no pâncreas, com mais de 10 células / CGA positivas para IgG4, a fibrose estoriforme e a ausência de lesões granulocíticas.

 

• Pancreatite Autoimune tipo 2: é uma doença exclusivamente pancreática, que pode cursar com episódios de Pancreatite Aguda Recorrente, e que tem como característica o infiltrado granulocítico no pâncreas e a ausência de células positivas para IgG4. O diagnóstico de PAI tipo 2 só pode ser confirmado com a histologia pancreática. Apesar de ser uma doença restrita ao pâncreas, tem associação com outras condições autoimunes, como as Doenças Inflamatórias Intestinais (especialmente RCUI).

 

Quadro clínico

• O quadro clínico típico da PAI (em qualquer um dos subtipos) é a dor abdominal, icterícia obstrutiva e elevação de enzimas pancreáticas e canaliculares no sangue. É comum também o emagrecimento associado.
• Em alguns casos pode-se encontrar massas pancreáticas ou biliares, que necessitam diagnóstico diferencial com neoplasias.
• Menos comum é a ocorrência de pancreatites agudas de repetição, especialmente na PAI tipo 2 (4, 5).
• A dosagem de IgG4 > 140 mg/dl, a hipergamaglobulinemia e o FAN + podem ser marcadores secundários da doença sistêmica (PAI tipo 1).

 

Achados Radiológicos

Associado ao quadro clínico, os achados radiológicos podem corroborar o diagnóstico. Cerca de 85% dos pacientes com PAI têm alterações radiológicas compatíveis. O achado mais típico é o edema e o aumento pancreático (pâncreas “em salsicha”) e a perda de lobulações, frequentemente associado a um halo hipoatenuante na tomografia ou na ressonância de abdome com contraste em 15-40% dos casos (6,7).

 

                                                                      * Imagens de arquivo próprio

 

Menos frequente é o acometimento focal, com presença de nodulações na glândula, podendo mimetizar neoplasia. Essa forma é mais comum na PAI tipo 2 (35-80% de incidência) e o essencial é fazer o diagnóstico diferencial com processos mitóticos. (7) Nesse contexto, o uso de exames como o Ultrassom Endoscópico ou a Colangiopancreatografia  Retrógrada Endoscópica podem ser úteis na tentativa de afastar o diagnóstico de processos neoplásicos, já que permitem a obtenção de material para avaliação histopatológica. (8)

 

 

Tratamento

O tratamento inicial é com corticoterapia, e ambas as formas da doença tem boa resposta ao curso de corticoide. O tratamento está indicado nos casos que se apresentam com icterícia obstrutiva e dor abdominal, forma nodular (massas pancreáticas ou biliares) ,  quadros simulando colangite esclerosante ou doença extra-pancreática.  A dose inicial pode ser fixa de 40mg/dia de prednisona (ou em torno de 0,6 mg/kg/dia) pelo período de 4 semanas. Após esse período é recomendada uma reavaliação clínica, laboratorial e de imagem. No caso de melhora, está indicada a redução da dose de 5mg por semana até a completa suspensão da medicação. (5, 9)

No paciente que tenha contra-indicação ao uso de corticoide (especialmente os paciente com diabetes mellitus descompensado) o Rituximab (anti CD-20) também pode ser usado como agente de primeira linha para indução de remissão.  (9, 10)

Apesar de apresentar uma boa resposta ao tratamento com corticoesteróides, a taxa de recorrência  dos sintomas é de aproximadamente 30%. Os preditores para reicidiva do quadro são: altos níveis de IgG4 ao diagnóstico e acometimento de outros órgãos, especialmente árvore biliar. Nesses casos ainda não está claro se é necessário um tratamento adjuvante com imunomoduladores (Ciclosporina, Azatioprina, Rituximab) ou se é necessário um tempo maior de terapia com corticoesteróides. (1, 2, 5, 9).

 

	Tipo 1	Tipo 2
IgG4	Relacionada a IgG4	Não relacionada a IgG4
Idade	> 60 anos	> 40 anos
Sex	Masc > Fem	Masc = Fem
IgG4 sérica	Elevada	Normal
Histologia	Células IgG4 +	Lesões epiteliais granulocíticas
Taxa de remissão	Alta	Baixa
Extra-pancreático	Doenças relacionadas a  IgG4	DII (30%)

 

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Referências bibliográficas

• Mahdani, K. Farrel, J. Management of Autoimmune Pancreatitis. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 28, 2018, 493–519
• Shimosegawa, T. et al. International Consensus Diagnostic Criteria for Autoimmune Pancreatitis Guidelines of the International Association of Pancreatology. Pancreas 2011; 40: 352-358
• Sah, R.P., Chari, S.T. Autoimmune Pancreatitis: An Update on Classification, Diagnosis, Natural History and Management. Curr Gastroenterol Rep, 2012 14:95–105
• Hart, P.A. et al. Recent Advances in Autoimmune Pancreatitis. Gastroenterology 2015;149:39–51
• Nagpal, S.J.S. et al. Autoimmune Pancreatitis. Am J Gastroenterol (2018) 113:1301–1309
• Raina A, Yadav D, Krasinskas AM, et al. Evaluation and management of autoimmune pancreatitis: experience at a large US center. Am J Gastroenterol 2009; 104(9):2295–306.
• Sandrasegaran, K. Menias, C.O. Imaging in Autoimmune Pancreatitis and Immunoglobulin G4–Related Disease of the Abdomen. Gastroenterol Clin N Am 47 (2018) 603–619
• Fujii-Lau, L.L.. Levy, M.J. The Role of Endoscopic Ultrasound in the Diagnosis of Autoimmune Pancreatitis. Gastrointest Endoscopy Clin N Am, 2017.
• Kamisawa, T. et al. Advances in IgG4-related pancreatobiliary diseases. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2018; 3: 575–85
• Okazaki, K. Uchida, K. Current perspectives on autoimmune pancreatitis and IgG4-related disease. Jpn. Acad., Ser. B 94 (2018) 412-427.

Pâncreas divisum é a anomalia pancreática congênita mais comum, ocorrendo em aproximadamente 10% dos indivíduos. A anatomia clássica do pâncreas divisum consiste em um pequeno ducto ventral, que drena através da maior papila maior e o ducto dorsal maior, que drena através da pequena papila menor (Fig A e C)

Quando não ocorre a fusão dos ductos dorsal e ventral na fase de coalescência de seus primórdios, não se desenvolve qualquer via de comunicação entre eles. O ducto pancreático ventral permanece curto com algumas ramificações, já que seu desenvolvimento fica prejudicado, e é considerado um ducto rudimentar, drenando na papila maior em conjunto com o ducto biliar principal.
O ducto pancreático dorsal permanece como o principal ducto, iniciando-se na cauda pancreática e drenando na papila menor.
Quando ocorre a fusão dos ductos dorsal e ventral, porém, através de um ducto muito afilado sem a fusão completa, denomina-se pâncreas divisum incompleto.


Pacientes com pâncreas divisum e dor recorrente do tipo pancreatobiliar, pancreatite aguda ou pancreatite crônica clinicamente significativa necessitam de imagem pancreática (por exemplo, colangiopancreatografia por ressonância magnética) e uma avaliação da etiologia subjacente. Contudo, recomenda-se terapia com esfincterotomia da papila menor para pacientes com crises de pancreatite aguda se nenhuma outra etiologia for encontrada, e se houver evidência de dilatação do ducto dorsal na imagem pancreática.
Abaixo vídeo de ecoendoscopia de caso de pâncreas divisum:

 
A terapia endoscópica com esfincterotomia tem a vantagem de ser menos invasiva do que a cirurgia. Reserva-se a cirurgia para pacientes com falha a terapia endoscópica ou em que a endoscopia não é possível devido a anatomia cirúrgica alterada, e em pacientes com estenose de papila menor.
A terapia endoscópica para o pâncreas divisum consiste em esfinterotomia endoscópica da papila menor (Fig. D). A dilatação endoscópica com balão isoladamente ou stent pancreático prolongado não são recomendados devido ao risco de complicações. A terapia endoscópica tem taxas de sucesso relativamente altas em pacientes com pancreatite aguda recorrente, cerca de 75% de taxa de sucesso.

 
Referências:

1. Sakai, P et al. Tratado de Endoscopia Digestiva – Diagnóstica e Terapêutica – Vias Biliares e Pâncreas – Volume 3 – 2a edição – Revista e Atualizada.
2. Kanth R et al. Endotherapy in symptomatic pancreas divisum: a systematic review. Pancreatology. 2014 Jul-Aug;14(4):244-50.

Como citar esse artigo:

Franco MC. Pâncreas divisum – Diagnóstico e Terapêutica. Endoscopia Terapêutica; 2018. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/pancreas-divisum/ ‎