A intubação cecal ou mesmo do íleo-terminal é um importante critério de qualidade em colonoscopia. Ela pode ser extremante frustrante no início da curva de aprendizado do residente, sendo que mesmo profissionais experientes podem encontrar casos desafiadores. O objetivo deste artigo é solidificar conhecimentos da prática diária para que possamos atingir esse objetivo inicial.

Anatomia da dor

O cólon é fixado pelo mesentério à parede abdominal posterior. É o alongamento do mesentério, e não a distensão, o principal responsável pelo desconforto abdominal durante a colonoscopia. Sempre que o instrumento é avançado, o mesentério retossigmoide é esticado o que leva ao quadro álgico sendo que nas pessoas mais jovens, especialmente nas mulheres onde o cólon tende a envolver o útero, a dor pode ser bastante intensa.

A única maneira de aliviar o desconforto é puxar o instrumento e relaxar a tensão. Em pacientes idosos ou obesos, o mesentério é mais complacente e se estende mais facilmente, geralmente sem dor.

Posição do paciente

Tradicionalmente o exame é iniciado com o paciente em decúbito lateral esquerdo. Uma mudança na posição do paciente pode, em alguns casos, ajudar o colonoscópio a avançar, particularmente eu uso esse recurso apenas após falha nas manobras de compressão abdominal. Entretanto muitos endoscopistas usam a mudança de posição de maneira sistemática para melhorar a configuração do cólon, especialmente o cólon sigmoide e descendente, onde a posição em decúbito dorsal ou lateral direita, frequentemente abre angulações agudas e ajuda no avanço do colonoscópio.

Gás X água

Sempre que possível, o dióxido de carbono deve ser usado para insuflar o intestino, e não o ar, o qual é eliminado mais lentamente podendo contribuir para o desconforto pós-procedimento. O cólon é como um balão cujo comprimento e diâmetro diminuem com a remoção do gás. Ao avançar o instrumento, assim que uma visão luminal for obtida, o gás deve ser aspirado para diminuir a tensão e tornar o eixo do instrumento mais estável. Por sua vez, isso minimiza o comprimento do cólon, reduzindo o potencial de formação de angulações a montante.

Outra opção é o preenchimento do cólon com água e não com gás. Não há regra sobre o volume de água, devendo ser pelo menos o suficiente para ver a direção luminal. Se o preparo estiver abaixo do ideal, faça a trocas de água conforme necessário. Quando forem encontradas bolsas de gás aspire-as. O enchimento de água mantém o cólon curto o que pode ajudar muito em alguns casos.

Figura 1. Esquema do impacto do enchimento de água e gás durante a inserção no cólon (a) Insuflação de gás na posição em decúbito lateral esquerdo. O gás (setas) distende e alonga o cólon, movendo o sigmoide medialmente abdome e o cólon transverso em direção à pelve. (b) O enchimento de água na posição em decúbito lateral esquerdo faz com que o sigmoide se deite no abdômen esquerdo, e o cólon permaneca mais curto e mais estreito em comparação com a insuflação de gás.

Compressão abdominal

Seu objetivo é diminuir a formação de alças direcionando o aparelho, sendo que raramente precisa ser aplicada por mais de 30 a 60 segundos. O conceito baseia-se que quando uma alça é sentida deve-se retificar o aparelho, pressionar nessa localização e após isso progredir o instrumento.

Tendo em vista que a maioria das alças são feitas no cólon sigmoide podemos iniciar realizando uma compressão sobre a área suprapúbica quando a ponta do colonoscópio retificada está entre 20 e 30 cm da borda anal ou uma compressão do quadrante inferior esquerdo, à medida que o instrumento está progredindo em direção à flexão esplênica ou cólon transverso.

Um erro comum é o técnico simplesmente empurrar o abdômen diretamente em uma direção posterior, mas pode-se obter um maior sucesso empurrando do flanco em direção à linha média ou empurrando o abdome inferior em uma direção superior. Outro ponto é que em pacientes obesos, quatro mãos podem ser úteis na compressão. Na figura 2 temos um esquema dos locais de compressão de acordo com a formação de alças.

Figura 2. Locais e direções padrões da compressão abdominal: A. para alça em sigmoide. B. para passar a flexão esplênica. C. para alça em transverso. D. para passar do ascendente ao ceco.

Casos específicos

Cólon redundante

– Devido ao fato desse paciente tradicionalmente apresentar o cólon dilatado, pode muitas vezes ter histórico de preparo inadequado ou mesmo constipação crônica. Devemos nos certificar se esse paciente não necessita de um preparo diferenciado;

– Evite usar colonoscópios pediátricos pois esses têm uma maior tendências a formação de alças;

– Utilização de água ou invés de ar;

– Manobras de compressão abdominal;

– Mudança de decúbito;

– Overtube pode ser utilizado em casos extremos.

Angulação em sigmoide

– Principal causa é a doença diverticular;

– Utilização de aparelhos de menor diâmetro (colonoscópios pediátricos, enteroscópios ou mesmo gastroscópios);

– Utilização de água para evitar aumento de angulações e barotrauma.

Hérnias

– A hérnia inguinal esquerda é resolvida reduzindo a hérnia manualmente antes do procedimento e mantendo-se a mão sobre a abertura. Depois que a ponta do instrumento passa pelo cólon sigmoide, o problema está resolvido;

– Nos casos de hérnias em topografia de cólon transverso o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal sendo que a hérnia deve ser reduzida com pressão manual e preferencialmente realizar a distensão do cólon com água ao invés de gás. Se encontrada uma resistência fixa não progredir o aparelho devido ao risco de iatrogenia.

Conclusão

Devemos ter em mente que o paciente merece o melhor tratamento possível, assim dedicando nossa total atenção tendo consciência dos nossos limites. Não podemos deixar de ter humildade para encaminhar o paciente a um colega mais experiente quando necessário.

Outro ponto importante é descrever as manobras utilizadas nos laudos, a fim de se contribuir com futuros exames nos casos desafiadores.

Referências

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Já é comprovado que a polipectomia endoscópica reduz a incidência e mortalidade pelo câncer colorretal (CCR). Na prática há diversas técnicas de polipectomias, a depender do tamanho das lesões, localização, morfologia, histologia e estimativa da profundidade da invasão das mesmas.

Ao longo de muitos anos não foi dada adequada importância às técnicas de ressecção das lesões colônicas. Hoje sabemos que até 1/4 das polipectomias consideradas completas permanecem com lesão residual e alguns estudos sugerem que até 1/5 dos casos de CCR surgem destas lesões parcialmente ressecadas.

Partindo-se desse princípico, a US Multi-Society Task Force realizou revisão sistemática publicada agora em 2020 avaliando essas técnicas e suas indicações, visando uma ressecção completa e segura.

Como primeiro passo, sugere-se utilizar a classificação de Paris para avaliação morfológica mais detalhada das lesões e auxílio na escolha da técnica. Outras classificações, como Kudo e NICE, também são complementares para o estudo detalhado da lesão.

Segue abaixo o resumo das sugestões do grupo:

TÉCNICAS DE RESSECÇÃO:

1. Lesões não pediculadas:

– Diminutas (≤ 5 mm) ou pequenas (6-9 mm): Ressecção com alça fria deve ser o método de escolha. O uso de pinças para biópsias de frio pode ser considerada para lesões ≤ 2 mm. Hot biopsy não é recomendada.

– Intermediárias (10-19 mm): Ressecção com alça fria ou diatérmica (com ou sem injeção em submucosa). No entanto, considerar sempre mucosectomia (EMR), principalmente para lesões não polipóides ou serrilhadas, por estudos revelarem menores taxas de recorrência local.

– Grandes (≥ 20 mm): Mucosectomia. Sugere-se lançar mão de corantes (índigo-carmin ou azul de metileno), bem como soluções viscosas (Voluven, Eleview e outros) para injeção submucosa, ressecando a lesão no menor número de fragmentos possível e em um único momento. Dissecção de submucosa pode ser considerada em situações nas quais a ressecção em bloco por mucosectomia seja tecnicamente difícil. Utilizar ablação térmica adjuvante nas margens pós-ressecção, apenas quando não há lesão residual visível.

2. Lesões pediculadas:

– ≥ 10 mm: Ressecção com alça diatérmica. Utilizar profilaxia mecânica contra sangramentos com endoloops ou clipes caso porção cefálica ≥ 20 mm ou pedículo com espessura ≥ 5 mm.

3. Situações especiais:

– Casos suspeitos de recorrência da lesão: ressecar lesão por EMR, se possível, alça diatérmica ou avulsão, associando métodos de ablação em seus bordos.

E aí, o que você achou? Você já está aplicando essas recomendações na sua prática clínica? Para quem quiser ler o artigo na íntegra segue a referência.

• Gastrointest Endosc. 2020 Mar;91(3):486-519. doi: 10.1016/j.gie.2020.01.029. Epub 2020 Feb 14. 10.1016/j.gie.2020.01.029

Colaboração científica do Dr Leonardo Hackbart Bermudes CRM 166091 SP. Gastroenterologista e endoscopista pelo Hospital das Clínicas da USP.

Mulher, 51 anos, previamente hígida, assintomática, submeteu-se a Colonoscopia para fins de rastreamento do câncer colorretal. Não possui comorbidades ou história familiar de neoplasia do trato gastrointestinal. É procedente de Timbaúba-PE (interior do estado – Zona da Mata Norte) e possui antecedente de banhos de rio naquela região.

Colonoscopia:

Na parede anterior do reto distal, a cerca de 1cm da linha pectínea, observa-se abaulamento arredondado, discretamente avermelhado, recoberto por mucosa íntegra, de consistência elástica, sem anormalidades à cromoscopia virtual com NBI, tampouco sinal da tenda presente, medindo cerca de 10mm.

Em virtude dos achados da Colonoscopia, paciente foi referenciada à Ecoendoscopia:

Presença de lesão hipoecóica, heterogênea, doppler negativa, com limites bem definidos, medindo 10mm no maior eixo, localizada nas camadas mucosa e submucosa.

Este é um cenário que vivemos frequentemente nas nossas clínicas, consultórios e ambulatórios.  Quando realizamos  ou recebemos uma colonoscopia em que um ou mais pólipos foram ressecados, além de ver o resultado da biópsia para avaliar o tipo histológico e definir se a lesão foi adequadamente tratada é esperado que nós também saibamos como acompanhar de maneira adequada o paciente.  Para isso, saber recomendar um intervalo correto entre os exames é fundamental.

Para ajudar a responder esta pergunta  a US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer publicou agora em 2020 na Gastroenterology uma  revisão focando em novos dados, publicados principalmente  após às últimas recomendações feitas em 2012.

As novas recomendações são discretamente mais complexas que a anterior, personalizando mais o seguimento e aumentando um pouco o intervalo em pacientes de baixo risco.

Resumo das recomendações de seguimento pós polipectomia

Antes de tudo é importante ressaltar que estas recomendações consideram que o cólon estava bem preparado e o exame foi realizado por um endoscopista experiente com uma taxa de detecção de adenomas adequada.  Exames com preparo ruim devem ser repetidos em um menor intervalo.

• Pacientes com 1 ou 2 adenomas tubulares menores do que 10 mm: 7-10 anos
• Pacientes com 3 ou 4 adenomas tubulares menores do que 10 mm: 3 – 5 anos.
• Pacientes com 5 a 10 adenomas tubulares menores do que 10 mm: 3 anos.
• Pacientes com mais de 10 adenomas no mesmo exames: 1 ano
• Pacientes com 1 ou 2 pólipos serrados sésseis menores do que 10 mm: 3 – 5 anos.
• Pacientes com pólipos hiperplásicos com mais de 10 mm: 3 – 5 anos.
• Pacientes com adenomas avançados, pólipos serrados sésseis maiores do que 10 mm ou displásicos ou adenomas serrados tradicionais: 3 anos.
• Pacientes submetidos à ressecção em fragmentos de um adenoma ou pólipo serrado séssil maiores do que 2 cm: 6 meses.

Confira também: Síndrome pós-polipectomia

Para quem quiser ler o artigo na íntegra segue a referência.   Boas colonoscopias!

Gupta S et al. Recommendations for follow-up after colonoscopy and polypectomy: A consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2020 Feb 7; [e-pub]. (https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.10.026)

Introdução

Estenoses cólicas benignas não são tão raras em nossa prática clínica. A maioria dos casos é devido a anastomose colorretal, mas também pode ser secundária a doença de Crohn, doença diverticular, ou mesmo após ressecções endoscópicas extensas.

Etiologia

Anastomose colorretal: principal causa de estenose benigna, podendo ocorrer em 3,6% a 22% dos casos¹ . Os fatores de risco mais comuns são obesidade, anastomoses baixas, diverticulite, infecção pélvica, radioterapia pós-operatória, anastomose mecânica, inadequada mobilização da flexura esplênica e fístulas locais. ^{2; 3; 4.}

Doença de Crohn: estenoses sintomáticas ocorrem em cerca de um terço dos paciente após 10 anos de doença ativa⁵, sendo que nos pacientes pós-operatórios o local mais comum é na anastomose íleo-cólica⁶. Apesar de a cirurgia ter sido o tratamento padrão, a dilatação balonada pode evitar o tratamento cirúrgico em 1, 3 e 5 anos em cerca de 80%, 57% e 52% dos pacientes respectivamente⁷.

Doença Diverticular: secundária a repetidos episódios de inflamação, sendo o local mais comum o colon sigmoide. Importante lembrar que a presença de estenose não transponível ao colonoscópio, por si só, não é uma indicação cirúrgica absoluta.⁸.

Ressecção endoscópica extensa: evidências demonstram que dissecções endoscópicas submucosas (ESD) acometendo mais de 90% da circunferência do reto são um importante fator de risco de estenose local. Essa complicação pode ocorrer em 11,1% nas ressecções  ≥90% e <100% , e em 50% das totalmente circunferenciais⁹.

Endometriose: apesar da prevalência cada vez maior dessa doença, a obstrução é uma complicação muito rara (1,7% dos casos cirúrgicos) sendo que o tratamento cirúrgico deve ser a escolha^{10; 11}.

Radioterapia: as estenoses são mais comuns na junção anorretal e o tratamento ciúrgico deve ser evitado, tendo em vista a dificuldade técnica e alta incidência de complicações^{12; 13}.

Isquemia: os pacientes oligo ou assintomáticos devem ser apenas observados, pois a maioria apresentará melhora em 12 a 24 meses. Nos casos sintomáticos a dilatação balonada deve ser ser considerada e nos refratários a terapia cirúrgica¹⁴.

Preparo de cólon

Como a maioria desses paciente são assintomáticos o preparo tradicional pode ser realizado sem intercorrências. Entretanto, no caso de pacientes sintomáticos, com história de vômitos ou distensão abdominal, o preparo anterógrado não deverá ser realizado, sendo que, dois enemas devem ser suficientes¹⁵. Nos pacientes oligossintomáticos o preparo fracionado pode ser considerado.

Tratamento endoscópico

Dilatação digital ou instrumental: apesar dos bons resultados nos casos distais e simples¹⁶, a dilatação endoscópica deve ser a escolha nas estenoses acima de 4 cm da borda anal.

Dilatação Balonada:  principal técnica de tratamento endoscópico com resultados satisfatórios em cerca de três quartos dos casos^{17; 18}. Deve-se sempre transpor a estenose com um fio-guia para o correto posicionamento do balão e no caso de estenoses longas e tortuosas a fluoroscopia poderá ser necessária¹⁹.  Idealmente, o objetivo é alcançar um diâmetro de 18 a 20 mm, preferencialmente através de sessões semanais com aumento gradual.

Dilatação balonada e injeção local de corticoide:  apesar da evidência bem documentada do uso local de triancinolona nos casos de estenose de esôfago, os resultados em colon são conflitantes²⁰ . Porém, apesar do baixo nível de evidência, esta técnica pode ser considerada antes de uma abordagem cirúrgica agressiva.

Incisão endoscópica:  incluída nessa técnica estão a estenotomia, que consiste em incisões radiais (preferencialmente seguido da dilatação balonada), e a estenectomia, que configura a ressecção em arco ou mesmo anelar da área de fibrose (sem a necessidade de dilatação). Apesar dos bons resultados dessa técnica, com taxas de sucesso de até 98,4%²³, ela deve ser limitada a estenoses curtas (<1 cm)^{24; 25; 26}.

Prótese metálica:  apesar de ainda não ser possível a indicação rotineira desse tratamento, tendo em vista taxas de migração de até 70%²⁷, nos casos de estenose refratária e especialmente associado a fístula, sem áreas de inflamação ou trajeto complexo, esta pode ser uma opção. A literatura ainda mostra relatos como ponte cirúrgica na diverticulite com estenose ^{28; 29; 30} e uso de stents de aposição luminal para estenoses severas, baixas (distais) e refratárias^{31; 32}. Deve-se sempre manter uma margem distal de 2 cm acima do canal anal para evitar sintomas como tenesmo, dor anal e incontinência¹⁵.

Conclusão

A dilatação endoscópica balonada continua sendo uma modalidade segura e eficaz para o tratamento de estenoses benignas do cólon em pacientes selecionados. Para uma estenose fibrostenótica intestinal isolada com comprimento igual ou inferior a 5 cm, sem fistulização ou perfuração adjacente, a dilatação balonada deve ser considerada como terapia de primeira linha.

Em casos selecionados, outras terapias, como injeção intramural de corticóide, incisão endoscópica e colocação de próteses podem ser realizadas antes de se optar pela abordagem cirúrgica.

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Referências

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32. AXELRAD, J. E.; LICHTIGER, S.; SETHI, A. Treatment of Crohn’s Disease Anastomotic Stricture With a Lumen-apposing Metal Stent. Clin Gastroenterol Hepatol, v. 16, n. 3, p. A25-A26, 03 2018. ISSN 1542-7714. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28529163 >.

CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO

O termo Mucocele do Apêndice refere-se à obstrução e dilatação do lúmen apendicular devido ao acúmulo de substância mucoide.

Apesar de frequentemente utilizado, esse termo é ambíguo, sendo mais apropriado para descrever uma aparência de imagem ao invés de uma entidade patológica, uma vez que a natureza e o comportamento clínico das lesões mucinosas apendiculares englobam desde processos neoplásicos a não neoplásicos, sejam benignos ou malignos.

Embora a literatura mais antiga sobre o tema falhe na distinção entre lesões benignas e neoplásicas, a classificação das lesões mucinosas apendiculares sofreu um refinamento significativo ao longo dos anos. Em 2012, o Grupo Internacional de Oncologia de Superfície Peritoneal (PSOGI) desenvolveu uma classificação de consenso que ajudou a resolver grande parte da confusão em torno da terminologia diagnóstica:

• Lesões mucinosas NÃO NEOPLÁSICAS do apêndice
  • Mucoceles simples ou cistos de retenção– caracterizados por alterações epiteliais degenerativas devido à obstrução (por exemplo, fecalito) e distensão, sem qualquer evidência de hiperplasia da mucosa ou neoplasia. Também são chamadas de mucoceles inflamatórias ou obstrutivas

• Lesões mucinosas NEOPLÁSICAS do apêndice
  • Pólipos serrilhados do apêndice (5-25%) – Podem se apresentar com ou sem displasia. Apesar de lembrarem as lesões serrilhadas do cólon, possuem características moleculares diferentes
  • Neoplasias mucinosas do apêndice (63 a 84%)– são tumores mucinosos displásicos que podem ser classificadas como de baixo grau (LAMN) ou de alto grau (HAMN)
  • Adenocarcinomas mucinosos do apêndice (11 a 20%)– diferentemente das neoplasias mucinosas, apresentam um caráter francamente infiltrativo. Eles podem ser classificados como adenocarcinomas mucinosos moderadamente diferenciados ou pouco diferenciados (presença de células em anel de sinete)

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

A mucocele do apêndice é um achado incomum, com incidência relatada de 0,2% a 0,3% das amostras de apendicectomia.

Os pacientes geralmente são assintomáticos (50% dos casos) ou apresentam sintomas inespecíficos.

O sintoma mais frequente é dor abdominal no quadrante inferior direito. Uma massa abdominal é ocasionalmente palpável. Com menos frequência, os pacientes podem apresentar dor tipo cólica intermitente associada à intussuscepção da mucocele; obstrução intestinal por efeito de massa; sangramento gastrointestinal; sintomas genitourinários devido à obstrução do ureter direito ou bexiga;  abdome agudo por ruptura da mucocele ou sepse.

DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO

Uma proporção significativa de todas as mucoceles é descoberta incidentalmente em imagens abdominais (TC, RNM, USG) e colonoscopias para investigação de dor abdominal ou rastreamento de câncer colorretal, ou ainda  durante cirurgias abdominais não relacionadas.

A aparência endoscópica típica da mucocele é de uma lesão subepitelial revestida por mucosa íntegra e brilhante, projetando-se sobre o lúmen apendicular, com o óstio localizado no centro do abaulamento (“sinal do vulcão”), eventualmente entrando e saindo do ceco conforme a respiração, bem como com drenagem de exsudato inflamatório hialino.

Por se tratarem de lesões subepiteliais, onde a mucosa subjacente é normal, as biópsias endoscópicas não são diagnósticas e consequentemente não devem ser realizadas.

“Sinal do Vulcão” (Imagem: arquivo pessoal)

Drenagem de exsudato inflamatório hialino (Imagem: arquivo pessoal)

Ausência de anormalidades à cromoscopia virtual com NBI (Imagem: arquivo pessoal)

A Ecoendoscopia (miniprobes) também pode ser realizada para ajudar a excluir outras lesões subepieliais, como lipomas, tumores neuroendócrinos e linfangiomas. A ultrassonografia endoscópica pode confirmar a natureza cística da mucocele, que se apresenta anecóica ou hipoecóica. Além disso, a invasão estromal, sugestiva de adenocarcinoma mucinoso, também pode ser observada. Pelos desafios no diagnóstico citológico dessas lesões e em virtude do risco da disseminação peritoneal, não se recomenda punção das mesmas.

Nos pacientes onde a mucocele foi detectada incidentalmente pela colonoscopia, com ou sem Ecoendoscopia, uma TC abdominal deve ser realizada para confirmar o diagnóstico e excluir outras etiologias. Por outro lado, quando detectada através de imagens abdominais (TC, RNM ou USG), a colonoscopia também pode ser usada para avaliar existência de outras lesões apendiculares, bem como para determinar se há envolvimento do ceco, o que seria compatível com a invasão local de um adenocarcinoma.

TRATAMENTO

Mucoceles do apêndice menores que 2 cm raramente são malignas, enquanto aquelas maiores que 6 cm são geralmente consideradas malignas e  com alto risco de ruptura (20%).

Embora seja uma doença rara, a aparência endoscópica da mucocele de apêndice é característica e permite um diagnóstico pré-operatório preciso. O reconhecimento da doença e a ressecção cirúrgica são obrigatórios devido ao potencial de transformação maligna, bem como para impedir a ruptura da mesma, o que promove o desenvolvimento do pseudomixoma peritoneal.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Karakaya K et al. Appendiceal mucocele: Case reports and review of current literature. World J Gastroenterol 2008 April 14; 14(14): 2280-2283
2. Zanati S et al. Colonoscopic diagnosis of mucocele of the appendix. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 62, No. 3 : 2005
3. Cordero-Ruiz P et al. Appendiceal mucocele in a young patient – does size matter? Endoscopy 2011; 43: E243
4. Ponsky J. An endoscopic view of mucocele of the appendix. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 23, No. 1 : 1976
5. Nakagawa T. Colonoscopic diagnosis of mucocele of the appendix. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 39, No. 5 : 1993

A qualidade dos serviços de saúde pode ser medida através da comparação do desempenho de um indivíduo ou um grupo, com relação a um ideal ou uma referência¹.

Os indicadores de qualidade podem ser divididos em 3 categorias:

• Estruturais (qualidade do endoscópio, acessórios disponíveis e estrutura hospitalar)
• Processos (desempenho durante o cuidado)
• Resultados (taxas comparativas como taxa de hemostasia primária ou eventos adversos)

Além disso os indicadores de qualidade podem ser avaliados em três tempos: pré, intra e pós-procedimento.

Pré-Procedimento:

• Guidelines de referência: os serviços de endoscopia devem possuir guidelines dos procedimentos endoscópicos seguindo as recomendações nacionais e internacionais²
• Indicação apropriada: discutir caso e indicação com equipe solicitante¹
• Planejamento de sedação: escolha da melhor sedação visto quadro clínico, local para realização (sala de urgência, UTI ou centro cirúrgico)¹
• Termo de consentimento: não essencial em casos de risco iminente ou se paciente impossibilitado de prestar o consentimento em situações de risco intermediário (não sendo encontrado o responsável legal)³
• Avaliação de risco: história clínica, exame físico e estabilização clínica²  
• Documentação em prontuário¹
• Antibioticoprofilaxia: fluoroquinolonas em cirróticos com HDA^{4; 5} e nas CPREs com risco de drenagem incompleta, transplantado hepático ou neutropênico⁵
• Drogas vasoativas (terlipressina, octreotide ou somatostatina) na suspeita de HDA varicosa⁶
• Inibidor de bomba de prótons (IBP) em pacientes com sangramento digestivo⁷
• Conferência pré-exame (time-out): confirmar paciente, história, exames e materiais disponíveis¹  
• Tempo para realização do procedimento: menos de 24H da admissão no PS²

Intra-Procedimento:

• Documentação fotográfica: >10 imagens⁸
• Monitorização do paciente: FC, saturação O2 e PA¹
• Documentação do uso de agentes reversores (flumazenil e naloxona): evitar uso indiscriminado⁸
• Interrupção do procedimento devido à sedação: foi escolhida técnica adequada?
• Exame completo: EDA mínimo de 7 minutos entre introdução e retirada, colonoscopia > 6 minutos de retirada^{8; 9}
• Biópsias em úlceras gástricas sem estigmas de sangramento: excluir neoplasias⁸  
• Tipo e local de sangramento na descrição do laudo: facilitar a identificação da lesão em eventual reabordagem, bem como estimativa do risco⁸
• Utilização de terapia dupla nas úlceras pépticas: maior taxa de sucesso¹⁰
• Taxa de hemostasia primária: necessidade de radiologia intervencionista ¹
• Tempo de fluoroscopia na CPRE: experiência é inversamente proporcional ao tempo de escopia¹¹

Pós-Procedimento:

• Critérios de alta da unidade de endoscopia para leito de origem: score de Aldrete ≥ 8 (avalia consciência, atividade motora, respiração, PA e saturação de O2, variando a nota de 0 a 10)¹ 

• Orientação pós-procedimento por escrito: dieta, medicamentos, retorno às atividades cotidianas e contato em caso de eventos adversos⁸
• Laudo detalhado, porém sucinto^{12; 13}
• Aviso de resultado crítico: integração do endoscopista, patologista e médico solicitante²  
• Eventos adversos: documentação e busca ativa²
• Taxa de sucesso clínico¹
• Uso do IBP pós-hemorragia péptica¹
• Pesquisa de H. pylori: plasma sanguíneo tem efeito bactericida podendo levar a falsos negativos na pesquisa durante a HDA. Se houver sangramento ativo realizar a pesquisa preferencialmente por anatomopatológico, porém se resultado negativo, realizar nova pesquisa em até 1 mês.¹⁴
• Programas de educação médica continuada: incentivo das instituições a realização de aulas, convenções, palestras e congressos

Em suma, uma endoscopia de urgência de qualidade é um exame em que os pacientes são submetidos a um procedimento com indicação adequada, onde diagnósticos relevantes são reconhecidos ou excluídos, com a terapêutica fornecida apropriada, minimizando os possíveis riscos em todas as etapas.

LEIA MAIS SOBRE ENDOSCOPIA DE URGÊNCIA:

• HDA: guia resumido de condutas desde admissão à alta hospitalar
• Proposta de Algoritmo de Atendimento da HDA
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• Manejo endoscópico da Síndrome de Mallory Weiss
• Assuntos Gerais: Lesão de Dieulafoy
• Tratamento endoscópico de varizes de fundo gástrico
• Hemorragia digestiva média
• Manejo e Tratamento da Hemorragia Digestiva Baixa Aguda
• Ingestão de corpo estranho

Bibliografia

¹                      RIZK, M. K.  et al. Quality indicators common to all GI endoscopic procedures. Gastrointest Endosc, v. 81, n. 1, p. 3-16, Jan 2015. ISSN 1097-6779. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25480102 >.
²                      VALORI, R.  et al. Performance measures for endoscopy services: A European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) quality improvement initiative. United European Gastroenterol J, v. 7, n. 1, p. 21-44, Feb 2019. ISSN 2050-6406. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788114 >.
³                      GODINHO, A. M.; LANZIOTTI, L. H.; MORAIS, B. S. D. Termo de consentimento informado: a visão dos advogados e tribunais. Revista Brasileira de Anestesiologia, v. 60, p. 207-211,  2010. ISSN 0034-7094. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-70942010000200014&nrm=iso >.
⁴                      CHAVEZ-TAPIA, N. C.  et al. Meta-analysis: antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding – an updated Cochrane review. Aliment Pharmacol Ther, v. 34, n. 5, p. 509-18, Sep 2011. ISSN 1365-2036. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21707680 >.
⁵                      KHASHAB, M. A.  et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc, v. 81, n. 1, p. 81-9, Jan 2015. ISSN 1097-6779. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25442089 >.
⁶                      DE FRANCHIS, R.; FACULTY, B. V. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol, v. 63, n. 3, p. 743-52, Sep 2015. ISSN 1600-0641. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26047908 >.
⁷                      SREEDHARAN, A.  et al. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev, n. 7, p. CD005415, Jul 2010. ISSN 1469-493X. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20614440 >.
⁸                      PARK, W. G.  et al. Quality indicators for EGD. Gastrointest Endosc, v. 81, n. 1, p. 17-30, Jan 2015. ISSN 1097-6779. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25480101 >.
⁹                      KAMINSKI, M. F.  et al. Performance measures for lower gastrointestinal endoscopy: a European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) quality improvement initiative. United European Gastroenterol J, v. 5, n. 3, p. 309-334, Apr 2017. ISSN 2050-6406. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507745 >.
¹⁰                   BARACAT, F.  et al. Endoscopic hemostasis for peptic ulcer bleeding: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials. Surg Endosc, v. 30, n. 6, p. 2155-68, 06 2016. ISSN 1432-2218. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26487199 >.
¹¹                   BARON, T. H.  et al. Quality indicators for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Am J Gastroenterol, v. 101, n. 4, p. 892-7, Apr 2006. ISSN 0002-9270. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16635233 >.
¹²                   AABAKKEN, L.  et al. Standardized endoscopic reporting. J Gastroenterol Hepatol, v. 29, n. 2, p. 234-40, Feb 2014. ISSN 1440-1746. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24329727 >.
¹³                   LIEBERMAN, D.  et al. Standardized colonoscopy reporting and data system: report of the Quality Assurance Task Group of the National Colorectal Cancer Roundtable. Gastrointest Endosc, v. 65, n. 6, p. 757-66, May 2007. ISSN 0016-5107. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17466195 >.
¹⁴                   COELHO, L. G. V.  et al. IVTH BRAZILIAN CONSENSUS CONFERENCE ON HELICOBACTER PYLORI INFECTION. Arq Gastroenterol, v. 55, n. 2, p. 97-121, 2018 Apr-Jun 2018. ISSN 1678-4219. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30043876 >.

A pneumatose intestinal (PI) pode ser um achado incidental em um paciente assintomático e que se resolve espontaneamente ou pode ser visto em condições associadas à necrose intestinal e indica a necessidade de cirurgia de emergência.

Causas:

A PI é idiopática (15 %) ou secundária (85%) a uma ampla variedade de doenças gastrointestinais e não gastrointestinais:

• Abdome agudo: isquemia/infarto intestinal, perfuração, obstrução, tiflite;
• Perda de barreira mucosa: úlcera péptica, doença de crohn, retocolite ulcerativa, ingestão de cáusticos;
• Infecções: clostridium difficile, tuberculose, AIDS, Citomegalovírus;
• Causas pulmonares: asma, DPOC, fibrose cística, ventilação mecânica;
• Procedimentos endoscópicos: EDA, colonoscopia, escleroterapia, CPRE;
• Dismotilidade gastrointestinal: diabetes, esclerodermia, estenose pilórica, pseudobstrução intestinal;
• Causas imunológicas: corticóide, quimioterapia, transplante, doenças linfoproliferativas, sarcoidose.

A PI pode afetar o intestino delgado, cólon ou ambos. Os cistos podem estar confinados à mucosa, submucosa ou subserosa, ou envolver todas as três camadas. Cistos subserosos são mais comumente vistos na pneumatose do intestino delgado, enquanto os cistos submucosos são mais comumente vistos na pneumatose cólica (como no caso em questão).

Sintomas:

A maioria dos pacientes com PI é assintomática. Os principais sintomas relacionados à PI cólica são: diarréia, hematoquezia, dor abdominal, distensão abdominal e constipação. A avaliação de pacientes com suspeita de PI deve incluir uma história, exame físico, laboratório, exames de imagens e endoscópicos.

A PI pode ser descoberta incidentalmente na colonoscopia. Na dúvida diagnóstica pode-se prosseguir a investigação com ultrassonografia endoscópica. Cistos variam em tamanho de alguns milímetros a vários centímetros. Os cistos da submucosa costumam ter uma aparência pálida ou azulada e, quando biopsiados, podem desinflar rapidamente com um chiado audível.

Tratamento:

A exploração cirúrgica de emergência é indicada para pacientes com PI e sinais de peritonite, acidose metabólica e aeroportia. Em pacientes que não necessitam de laparotomia exploradora de emergência, o manejo é baseado na gravidade dos sintomas.

A causa subjacente da PI deve ser tratada em todos os pacientes, independentemente da presença de sintomas. Pacientes assintomáticos não necessitam de terapia adicional. Pacientes com sintomas leves podem ser tratados como pacientes ambulatoriais, com uma combinação de antibióticos e uma dieta elementar. Para pacientes com sintomas moderados a graves que necessitam de hospitalização, sugere-se combinação de antibióticos, dieta elementar e oxigenoterapia.
Referências:

1. Davila AD, Willenbucher RF. Other diseases of the colon and rectum. In: Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 6th ed, Feldman M, Scharschmidt B, Sleisenger M (Eds), WB Saunders Company, Philadelphia 1998. p.1979.
2. Ribaldone DG, Bruno M, Gaia S, et al. Endoscopic ultrasound to diagnose pneumatosis cystoides intestinalis (with video). Endosc Ultrasound 2017; 6:416.
3. Chaput U, Ducrotté P, Denis P, Nouveau J. Pneumatosis cystoides intestinalis: an unusual cause of distal constipation. Gastroenterol Clin Biol 2010; 34:502.ric
4. Eric Goldberg, J Thomas Lomont. Uptodate: Pneumatosis intestinalis

Paciente masculino, 43 anos, sem queixas e sem comorbidades, história familiar de câncer colorretal (mãe), realizada colonoscopia de rastreamento que identifica no cólon sigmoide a lesão abaixo: