Mucocele de Apêndice – Qual o papel da Colonoscopia?!

CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO

O termo Mucocele do Apêndice refere-se à obstrução e dilatação do lúmen apendicular devido ao acúmulo de substância mucoide.

Apesar de frequentemente utilizado, esse termo é ambíguo, sendo mais apropriado para descrever uma aparência de imagem ao invés de uma entidade patológica, uma vez que a natureza e o comportamento clínico das lesões mucinosas apendiculares englobam desde processos neoplásicos a não neoplásicos, sejam benignos ou malignos.

Embora a literatura mais antiga sobre o tema falhe na distinção entre lesões benignas e neoplásicas, a classificação das lesões mucinosas apendiculares sofreu um refinamento significativo ao longo dos anos. Em 2012, o Grupo Internacional de Oncologia de Superfície Peritoneal (PSOGI) desenvolveu uma classificação de consenso que ajudou a resolver grande parte da confusão em torno da terminologia diagnóstica:

Lesões mucinosas NÃO NEOPLÁSICAS do apêndice
- Mucoceles simples ou cistos de retenção– caracterizados por alterações epiteliais degenerativas devido à obstrução (por exemplo, fecalito) e distensão, sem qualquer evidência de hiperplasia da mucosa ou neoplasia. Também são chamadas de mucoceles inflamatórias ou obstrutivas

Lesões mucinosas NEOPLÁSICAS do apêndice
- Pólipos serrilhados do apêndice (5-25%) – Podem se apresentar com ou sem displasia. Apesar de lembrarem as lesões serrilhadas do cólon, possuem características moleculares diferentes
- Neoplasias mucinosas do apêndice (63 a 84%)– são tumores mucinosos displásicos que podem ser classificadas como de baixo grau (LAMN) ou de alto grau (HAMN)
- Adenocarcinomas mucinosos do apêndice (11 a 20%)– diferentemente das neoplasias mucinosas, apresentam um caráter francamente infiltrativo. Eles podem ser classificados como adenocarcinomas mucinosos moderadamente diferenciados ou pouco diferenciados (presença de células em anel de sinete)

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

A mucocele do apêndice é um achado incomum, com incidência relatada de 0,2% a 0,3% das amostras de apendicectomia.

Os pacientes geralmente são assintomáticos (50% dos casos) ou apresentam sintomas inespecíficos.

O sintoma mais frequente é dor abdominal no quadrante inferior direito. Uma massa abdominal é ocasionalmente palpável. Com menos frequência, os pacientes podem apresentar dor tipo cólica intermitente associada à intussuscepção da mucocele; obstrução intestinal por efeito de massa; sangramento gastrointestinal; sintomas genitourinários devido à obstrução do ureter direito ou bexiga; abdome agudo por ruptura da mucocele ou sepse.

DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO

Uma proporção significativa de todas as mucoceles é descoberta incidentalmente em imagens abdominais (TC, RNM, USG) e colonoscopias para investigação de dor abdominal ou rastreamento de câncer colorretal, ou ainda durante cirurgias abdominais não relacionadas.

A aparência endoscópica típica da mucocele é de uma lesão subepitelial revestida por mucosa íntegra e brilhante, projetando-se sobre o lúmen apendicular, com o óstio localizado no centro do abaulamento (“sinal do vulcão”), eventualmente entrando e saindo do ceco conforme a respiração, bem como com drenagem de exsudato inflamatório hialino.

Por se tratarem de lesões subepiteliais, onde a mucosa subjacente é normal, as biópsias endoscópicas não são diagnósticas e consequentemente não devem ser realizadas.

“Sinal do Vulcão” (Imagem: arquivo pessoal)

Drenagem de exsudato inflamatório hialino (Imagem: arquivo pessoal)

Ausência de anormalidades à cromoscopia virtual com NBI (Imagem: arquivo pessoal)

A Ecoendoscopia (miniprobes) também pode ser realizada para ajudar a excluir outras lesões subepieliais, como lipomas, tumores neuroendócrinos e linfangiomas. A ultrassonografia endoscópica pode confirmar a natureza cística da mucocele, que se apresenta anecóica ou hipoecóica. Além disso, a invasão estromal, sugestiva de adenocarcinoma mucinoso, também pode ser observada. Pelos desafios no diagnóstico citológico dessas lesões e em virtude do risco da disseminação peritoneal, não se recomenda punção das mesmas.

Nos pacientes onde a mucocele foi detectada incidentalmente pela colonoscopia, com ou sem Ecoendoscopia, uma TC abdominal deve ser realizada para confirmar o diagnóstico e excluir outras etiologias. Por outro lado, quando detectada através de imagens abdominais (TC, RNM ou USG), a colonoscopia também pode ser usada para avaliar existência de outras lesões apendiculares, bem como para determinar se há envolvimento do ceco, o que seria compatível com a invasão local de um adenocarcinoma.

TRATAMENTO

Mucoceles do apêndice menores que 2 cm raramente são malignas, enquanto aquelas maiores que 6 cm são geralmente consideradas malignas e com alto risco de ruptura (20%).

Embora seja uma doença rara, a aparência endoscópica da mucocele de apêndice é característica e permite um diagnóstico pré-operatório preciso. O reconhecimento da doença e a ressecção cirúrgica são obrigatórios devido ao potencial de transformação maligna, bem como para impedir a ruptura da mesma, o que promove o desenvolvimento do pseudomixoma peritoneal.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Karakaya K et al. Appendiceal mucocele: Case reports and review of current literature. World J Gastroenterol 2008 April 14; 14(14): 2280-2283
Zanati S et al. Colonoscopic diagnosis of mucocele of the appendix. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 62, No. 3 : 2005
Cordero-Ruiz P et al. Appendiceal mucocele in a young patient – does size matter? Endoscopy 2011; 43: E243
Ponsky J. An endoscopic view of mucocele of the appendix. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 23, No. 1 : 1976
Nakagawa T. Colonoscopic diagnosis of mucocele of the appendix. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 39, No. 5 : 1993

QUALIDADE NA ENDOSCOPIA DE URGÊNCIA

A qualidade dos serviços de saúde pode ser medida através da comparação do desempenho de um indivíduo ou um grupo, com relação a um ideal ou uma referência¹.

Os indicadores de qualidade podem ser divididos em 3 categorias:

Estruturais (qualidade do endoscópio, acessórios disponíveis e estrutura hospitalar)
Processos (desempenho durante o cuidado)
Resultados (taxas comparativas como taxa de hemostasia primária ou eventos adversos)

Além disso os indicadores de qualidade podem ser avaliados em três tempos: pré, intra e pós-procedimento.

Pré-Procedimento:

Guidelines de referência: os serviços de endoscopia devem possuir guidelines dos procedimentos endoscópicos seguindo as recomendações nacionais e internacionais²
Indicação apropriada: discutir caso e indicação com equipe solicitante¹
Planejamento de sedação: escolha da melhor sedação visto quadro clínico, local para realização (sala de urgência, UTI ou centro cirúrgico)¹
Termo de consentimento: não essencial em casos de risco iminente ou se paciente impossibilitado de prestar o consentimento em situações de risco intermediário (não sendo encontrado o responsável legal)³
Avaliação de risco: história clínica, exame físico e estabilização clínica²
Documentação em prontuário¹
Antibioticoprofilaxia: fluoroquinolonas em cirróticos com HDA^{4; 5} e nas CPREs com risco de drenagem incompleta, transplantado hepático ou neutropênico⁵
Drogas vasoativas (terlipressina, octreotide ou somatostatina) na suspeita de HDA varicosa⁶
Inibidor de bomba de prótons (IBP) em pacientes com sangramento digestivo⁷
Conferência pré-exame (time-out): confirmar paciente, história, exames e materiais disponíveis¹
Tempo para realização do procedimento: menos de 24H da admissão no PS²

Intra-Procedimento:

Documentação fotográfica: >10 imagens⁸
Monitorização do paciente: FC, saturação O2 e PA¹
Documentação do uso de agentes reversores (flumazenil e naloxona): evitar uso indiscriminado⁸
Interrupção do procedimento devido à sedação: foi escolhida técnica adequada?
Exame completo: EDA mínimo de 7 minutos entre introdução e retirada, colonoscopia > 6 minutos de retirada^{8; 9}
Biópsias em úlceras gástricas sem estigmas de sangramento: excluir neoplasias⁸
Tipo e local de sangramento na descrição do laudo: facilitar a identificação da lesão em eventual reabordagem, bem como estimativa do risco⁸
Utilização de terapia dupla nas úlceras pépticas: maior taxa de sucesso¹⁰
Taxa de hemostasia primária: necessidade de radiologia intervencionista ¹
Tempo de fluoroscopia na CPRE: experiência é inversamente proporcional ao tempo de escopia¹¹

Pós-Procedimento:

Critérios de alta da unidade de endoscopia para leito de origem: score de Aldrete ≥ 8 (avalia consciência, atividade motora, respiração, PA e saturação de O2, variando a nota de 0 a 10)¹

Orientação pós-procedimento por escrito: dieta, medicamentos, retorno às atividades cotidianas e contato em caso de eventos adversos⁸
Laudo detalhado, porém sucinto^{12; 13}
Aviso de resultado crítico: integração do endoscopista, patologista e médico solicitante²
Eventos adversos: documentação e busca ativa²
Taxa de sucesso clínico¹
Uso do IBP pós-hemorragia péptica¹
Pesquisa de H. pylori: plasma sanguíneo tem efeito bactericida podendo levar a falsos negativos na pesquisa durante a HDA. Se houver sangramento ativo realizar a pesquisa preferencialmente por anatomopatológico, porém se resultado negativo, realizar nova pesquisa em até 1 mês.¹⁴
Programas de educação médica continuada: incentivo das instituições a realização de aulas, convenções, palestras e congressos

Em suma, uma endoscopia de urgência de qualidade é um exame em que os pacientes são submetidos a um procedimento com indicação adequada, onde diagnósticos relevantes são reconhecidos ou excluídos, com a terapêutica fornecida apropriada, minimizando os possíveis riscos em todas as etapas.

Pneumatose intestinal

A pneumatose intestinal (PI) pode ser um achado incidental em um paciente assintomático e que se resolve espontaneamente ou pode ser visto em condições associadas à necrose intestinal e indica a necessidade de cirurgia de emergência.

Causas:

A PI é idiopática (15 %) ou secundária (85%) a uma ampla variedade de doenças gastrointestinais e não gastrointestinais:

Abdome agudo: isquemia/infarto intestinal, perfuração, obstrução, tiflite;
Perda de barreira mucosa: úlcera péptica, doença de crohn, retocolite ulcerativa, ingestão de cáusticos;
Infecções: clostridium difficile, tuberculose, AIDS, Citomegalovírus;
Causas pulmonares: asma, DPOC, fibrose cística, ventilação mecânica;
Procedimentos endoscópicos: EDA, colonoscopia, escleroterapia, CPRE;
Dismotilidade gastrointestinal: diabetes, esclerodermia, estenose pilórica, pseudobstrução intestinal;
Causas imunológicas: corticóide, quimioterapia, transplante, doenças linfoproliferativas, sarcoidose.

A PI pode afetar o intestino delgado, cólon ou ambos. Os cistos podem estar confinados à mucosa, submucosa ou subserosa, ou envolver todas as três camadas. Cistos subserosos são mais comumente vistos na pneumatose do intestino delgado, enquanto os cistos submucosos são mais comumente vistos na pneumatose cólica (como no caso em questão).

Sintomas:

A maioria dos pacientes com PI é assintomática. Os principais sintomas relacionados à PI cólica são: diarréia, hematoquezia, dor abdominal, distensão abdominal e constipação. A avaliação de pacientes com suspeita de PI deve incluir uma história, exame físico, laboratório, exames de imagens e endoscópicos.

A PI pode ser descoberta incidentalmente na colonoscopia. Na dúvida diagnóstica pode-se prosseguir a investigação com ultrassonografia endoscópica. Cistos variam em tamanho de alguns milímetros a vários centímetros. Os cistos da submucosa costumam ter uma aparência pálida ou azulada e, quando biopsiados, podem desinflar rapidamente com um chiado audível.

Tratamento:

A exploração cirúrgica de emergência é indicada para pacientes com PI e sinais de peritonite, acidose metabólica e aeroportia. Em pacientes que não necessitam de laparotomia exploradora de emergência, o manejo é baseado na gravidade dos sintomas.

A causa subjacente da PI deve ser tratada em todos os pacientes, independentemente da presença de sintomas. Pacientes assintomáticos não necessitam de terapia adicional. Pacientes com sintomas leves podem ser tratados como pacientes ambulatoriais, com uma combinação de antibióticos e uma dieta elementar. Para pacientes com sintomas moderados a graves que necessitam de hospitalização, sugere-se combinação de antibióticos, dieta elementar e oxigenoterapia.
Referências:

Davila AD, Willenbucher RF. Other diseases of the colon and rectum. In: Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 6th ed, Feldman M, Scharschmidt B, Sleisenger M (Eds), WB Saunders Company, Philadelphia 1998. p.1979.
Ribaldone DG, Bruno M, Gaia S, et al. Endoscopic ultrasound to diagnose pneumatosis cystoides intestinalis (with video). Endosc Ultrasound 2017; 6:416.
Chaput U, Ducrotté P, Denis P, Nouveau J. Pneumatosis cystoides intestinalis: an unusual cause of distal constipation. Gastroenterol Clin Biol 2010; 34:502.ric
Eric Goldberg, J Thomas Lomont. Uptodate: Pneumatosis intestinalis

QUIZ!! Como você classificaria essa lesão?

Paciente masculino, 43 anos, sem queixas e sem comorbidades, história familiar de câncer colorretal (mãe), realizada colonoscopia de rastreamento que identifica no cólon sigmoide a lesão abaixo:

Quer aumentar sua taxa de detecção de adenoma? Um monitor maior ajudaria? Uma sedação mais profunda talvez?

A ADR (taxa de detecção de adenoma) é um dos principais indicadores de qualidade em colonoscopia pois está inversamente correlacionada ao risco de desenvolvimento de câncer colorretal de intervalo. Muitos artigos e esforços têm tentado encontrar caminhos para aumentar a frequência com que encontramos essas lesões. De fato, é difícil imaginar que fatores não ligados diretamente à execução do exame, não interfiram de alguma forma no yield do procedimento.

Já são conhecidos fatores ligados ao paciente (qualidade do preparo, gênero), ao examinador (experiência, conhecimento, técnica e tempo de retirada, fadiga) e ao equipamento (alta resolução, campo de visão), como interferentes na ADR. Alguns autores estão ampliando o olhar para outros elementos que possam interferir no indicador.

Pensando assim, pesquisadores do Massachusetts General Hospital e da Columbia University avaliaram o efeito das dimensões do monitor na visibilização da mucosa e, como consequência, na ADR, com a hipótese de que monitores maiores poderiam melhorar o indicador.

O estudo foi feito em um único centro, com inclusão de todos os pacientes atendidos ambulatorialmente durante o período do estudo, num total de 1795 pacientes. Caso o paciente tivesse mais de um exame, apenas o primeiro foi levado em conta. A maior parte dos pacientes faziam exame de screening (57%), e tinham boas/excelentes condições de preparo (93%, escala de Aronchick modificada) Todos os dias, os médicos eram aleatoriamente encaminhados a duas salas de exame. Em uma das salas era usado um monitor padrão de 19 polegadas (1280×1024) e na outra um monitor de 32 polegadas (1920×1080). Além das dimensões dos monitores, não houve qualquer mudança na rotina dos procedimentos e a distância entre a tela e o examinador era de 1,20 m. A tabela 1 traz mais detalhes sobre os monitores.

Foi definida como desfecho primário a comparação entre as ADRs obtidas nos dois grupos. Como desfechos secundários, foram observadas as ADRs específicas de cada médico, bem como as taxa de detecção de pólipos global e individuais (PDR).

Tabela 1 – Especificações dos monitores usados no estudo.

Size	Model	Technology	Resolution	Pixel pitch	Viewing angle	Contrast ratio
19-inch	SC-SX19- A1A11	active matrix with in-plane switching	1280x 1024	.294 mm	178- degree	600:1
32-inch	SC-WU32-A1A11	active matrix thin-film-transistor screen with lightemitting diode backlight	1920×1080	.364 mm	178-degree	3000:1

Como vemos, embora fosse, até certo ponto, intuitivo imaginar que uma maior amplitude da imagem pudesse favorecer a detecção de lesões, isso não foi demonstrado no estudo. A única exceção parece ser que o uso de um monitor maior foi associado estatisticamente ao aumento na detecção de pólipos por endoscopistas com menor PDR basal (PDR < 35%, P=.04).

A tabela 2 sumariza os achados do estudo.

Tabela 2 – Achados e estatística dos resultados.

	19” (n-905)	32” (n=890)	P
Qualquer lesão polipoide	297 (32.8)	306 (34.4)	.50
Adenoma	248 (27.4)	248 (27.9)	.80
Polipos hiperplásicos	80 (8.8)	83 (9.3)	.60
Outras benignas	52 (5.8)	39 (4.4)	.26
Câncer colorretal	8 (.9)	8 (.9)	.98

Os autores comentam que não foram consideradas outras variáveis como tempo de retirada e ponderam que as maiores dimensões do monitor possam trazer outros benefícios que não o aumento da ADR.

Ok, parece que trocar de monitor não vai ajudar muito. E se a gente caprichasse na sedação e deixasse o paciente sempre quietinho, sem interferir na paz do exame?

Existem evidências de que o exame com sedação moderada não é superior em ADR e PDR quando comparado a exames sem sedação. Será que o mesmo ocorre ao se comparar sedação com benzodiazepínicos e opióides versus sedação profunda com propofol?

Com essa pergunta e de olho no uso crescente de propofol em exames de screening, um grupo da Universidade do Missouri comparou retrospectivamente estes indicadores em colonoscopias índice conduzidas com os dois modelos de sedação, em períodos não coincidentes. No total, foram 338 pacientes no grupo de sedação moderada e 247 receberam sedação profunda. Nenhuma diferença estatística foi observada entre os grupos, quanto à ADR ou PDR, independente do gênero ou em avaliações de subgrupos. No passado, outros estudos falharam em demonstrar benefícios da sedação profunda na detecção de lesões, mas incluíam pacientes de perfil heterogêneo, o que poderia ter comprometido os resultados. Este estudo do Missouri seria o primeiro a considerar apenas colonoscopias índice e em pacientes ASA 1 e 2.

Ambos os trabalhos que eu trouxe aqui têm limitações de desenho, mas apontam para conclusões que reforçam a importância de um exame cuidadoso e atento, independente dos recursos tecnológicos que estejam ao dispor.

Referências

Impact of moderate versus deep sedation on adenoma detection rate in index average-risk screening colonoscopies.

Gastrointest Endosc. 2019 Sep;90(3):502-505. doi: 10.1016/j.gie.2019.05.011. Epub 2019 May 15.

PMID: 31102644 DOI: 10.1016/j.gie.2019.05.011

Effect of video monitor size on polyp detection: a prospective, randomized, controlled trial.

Gastrointest Endosc. 2019 Aug;90(2):254-258.e2. doi: 10.1016/j.gie.2019.03.1172. Epub 2019 Apr 12.

PMID: 30986402 DOI: 10.1016/j.gie.2019.03.1172

QUIZ ! Classificação das LSTs de cólon…as várias camadas da cebola!

Artigo Comentado : Ressecção sob imersão d’água (UEMR). De olho nos resultados.

Neste ano foi publicada a primeira revisão sistemática com metanálise sobre os resultados da ressecção sob imersão d’água em lesões colorretais. Uma ressalta aqui é que por não ter tido um controle definido como comparador, talvez o melhor título para o artigo fosse apenas de revisão e não sistemática.

Contudo, vejamos alguns dados interessantes deste artigo.

– Foram analisadas 508 lesões de 433 pacientes extraídos de dez estudos, sendo seis americanos e quatro europeus. Ficando de fora o trabalho japonês de Kawamura et al. que foi publicado depois do término da inclusão na meta-análise (maio de 2018). O Flow chart encontra-se na figura 1a e as principais características dos estudos na figura 1b

– A taxa de ressecção completa foi de 96,38% com moderada heterogeneidade. Com taxa de ressecção en bloc de 57,07%.

– Por sua vez, a incidência de complicações foi baixa (3,31%) sendo também baixa a heterogeneidade deste critério. O sangramento tardio foi a principal complicação (2,85% – Figura 3), demonstrando assim que a técnica pode ser considerada segura. Chama a atenção é a não menção nesta meta-análise de dois casos de perfuração descritos com essa técnica. O primeiro publicado em 2016 sendo a UEMR feita na retrovisão (relato de caso e por isso não incluído nesta revisão); e o segundo na casuística japonesa, com um procedimento híbrido com injeção na submucosa e posteriormente ressecção “Underwater” (lembrando que o trabalho do Japão foi publicado depois). Ainda não foi relatado nenhum caso de perfuração com a técnica sob imersão exclusiva e na visão frontal.

– Por último, o índice de recorrência foi de 8,82% também com baixa heterogeneidade (figura 4)

Na conclusão, os autores deste artigo concluem que a UEMR parece ser uma técnica promissora. Entretanto ressalta que a principal limitação desta revisão, é a falta de comparação “head-to-head” com a mucosectomia convencional e com a dissecção da submucosa. Ressaltam-se os resultados na tabela abaixo:

Variável	Revisão sistemática
Ressecção completa	96,4%
En Bloc	57,1%
Sangramento	2,8%
Recorrência	8,8%

Referências :

1 – Spadaccini, M. et al, Underwater EMR for colorectal lesions: a systematic review with meta-analysis. Gastrointest Endosc 2019; 89:1109-16

2- Kawamura, T. et al, Feasibility of Underwater Endoscopic Mucosal Resection for Colorectal Lesions: A Single Center Study in Japan. Gastroenterol Res. 2018;11(4):274-279

3 – Ponugoti, P and Rex, D. Perforation during underwater EMR, Gastrointest Endosc 2016; 84:543-4

Hematoquezia intermitente: Qual a melhor opção?

Homem, 72 anos, hipertenso, previamente hígido, foi referenciado à Colonoscopia por hematoquezia intermitente há 2 meses e dor retal esporádica. Exames laboratoriais evidenciavam apenas Hb 11 g/dL. Negava alteração de hábito intestinal ou perda de peso neste período. Ao toque retal não havia anormalidades, exceto pela presença de pequena quantidade de sangue vermelho vivo em “dedo de luva”. De antecedente pessoal relatava tratamento cirúrgico para Câncer de Próstata com necessidade de radioterapia há 1 ano.

Colonoscopia:

Ocupando o reto médio e distal notam-se várias lesões vasculares planas, avermelhadas, aracneiformes, ocupando cerca de 50% da luz e apresentando pequena quantidade de sangue vermelho vivo.

Cromoscopia virtual com NBI:

As lesões vasculares descritas são realçadas, percebendo-se com nitidez suas características e limites.

Confira quiz no Endoscopia Terapêutica

O portal Endoscopia Terapêutica tem como objetivo compartilhar experiências da prática diária, além de prover atualizações por meio de Artigos comentados, Casos clínicos, Diretrizes e discussões sobre endoscopia digestiva.

Clique para responder outros quizes!

Saline-pocket endoscopic submucosal dissection para neoplasias colorretais superficiais. Trial randommizado controlado.

Artigo original: Saline-pocket endoscopic submucosal dissection for superficial colorectal neoplasms: a randomized controlled trial ; Publicado na edicação de agosto da Gastrointestinal endoscopy por Harada e colaboradores.

Trata-se de um trial comparando aspectos da técnica convencional de ESD com técnica de ESD utilizando túnel submucoso (análogo ao túnel realizado em POEM), com grande número de pacientes, em único centro.

Métodos:

Estudo prospectivo, randomizado, em único centro, realizado entre abril de 2017 e novembro de 2018, envolvendo ressecção de lesões colônicas superficiais por técnicas de ESD convencional e ESD por túnel submucoso (ESD-TS). Todas as ressecções foram realizadas pelo mesmo endoscopista , com ampla experiência em técnicas de ESD (>500).

Critérios de inclusão: lesão superficial de cólon LST granular (LST-G) e não granular (LST-NG), com extensão longitudinal ≥ a 20mm, adenoma ou adenocarcinoma.

Critérios de exclusão: lesão >5cm, paciente <20anos, doença inflamatória intestinal, polipose, lesão recorrente pós ressecção.

Materiais: colonoscópio Olympus (PCF-Q260AZ – modelo com diâmetro de 9,5/9,8mm*, Flush-knife BT (Fujifilm), Pinça coagrasper (Olympus), bisturi elétrico Erbe, insuflação com dióxido de carbono (CO₂), cap tipo ST-Hood (Fujifilm). Solução utilizada para injeção submucosa: hialuronato de sódio.

*os modelos tradicionais tem em torno de 12,8mm de diâmetro no tubo de inserção e canal de trabalho de 3,7mm

Resumo da técnica de ESD por túnel submucoso:

Injeção submucosa de hialuronato de sódio COM índigo carmin na borda proximal da lesão (marcação margem proximal)
Injeção submucosa de hialuronato de sódio SEM índigo carmin distando cerca de 10-20mm da borda distal da lesão (entrada do túnel submucoso)
Entrada no túnel submucoso utilizando o cap
Utilização de soro fisiológico ao invés de insuflação durante período de dissecção da base da lesão
Dissecção até chegar na margem proximal da lesão (marcada com índigo carmin)
Ressecção das bordas da lesão e remoção da mesma

Randomização: As lesões foram randomizadas de maneira estratificada, 50% para cada grupo, obedecendo os critérios de lesão conforme localização (direita – proximal à flexura esplênica ; esquerda – cólon descendente e sigmóide ; reto) e tipo macroscópico (granular e não-granular).

Variáveis:

Objetivo principal: velocidade de dissecção (mm²/min)

Objetivo secundário: avaliação do tempo total de ESD, porcentagem de ressecção “en bloc”, ressecção completa, incidência de complicações (perfuração, sangramento, febre, dor abdominal) e volume de solução utilizada para injeção submucosa durante procedimento.

Resultados:

Foram randomizados 95 pacientes (48 para ESD convencional e 47 para ESD com túnel submucoso). Destes, quatro não foram analisados pois tiveram ressecção incompleta (um caso sem sucesso na ressecção e outros três em que foi utilizada alça para complementar a ressecção – algo como “ESD em peace-meal”. Avaliando sucesso técnico do procedimento, foi obtida taxa superior (97,9% x 93,8%) no grupo de ESD-TS, embora não tenha sido observada significância estatística.

Os grupos de pacientes randomizado se mostrou uniforme com taxas equivalentes em relação a dados demográficos, fibrose submucosa e grau de gordura no tecido submucoso.

Velocidade de ressecção, tempo de procedimento e tipo de lesão

A velocidade de ressecção foi superior no grupo de ESD-TS em relação à ESD convencional tanto para lesões granulares (21,6 x 19,3 mm²/min, p=0,1) quanto não-granulares (19,3 x 14,4mm²/min, p=0,001). O tempo total de procedimento foi consideravelmente menor no grupo de ESD-TS em relação à ESD convencional tanto para lesões granulares (26min x 45min ; p=0,018) quanto para lesões não granulares (30min x 40min, p=0.058) .

Localização lesão
Em cólon direito houve maior velocidade de ressecção com ESD-TS (18,8 x 14,3 mm²/min) e menor tempo de procedimento (31 x 39min), ambos com significância estatística. Em cólon esquerdo observou-se padrão semelhante enquanto não houve diferença significativa nas ressecções em reto.
Outros
As taxas de ressecção “en bloc” e ressecção completa foram de 100% ambas técnicas de ESD, sem casos de perfuração. Foram observados três casos de sangramento tardio (6,7%) em ambos grupos, 1 caso (2,2%) de dor abdominal/febre em cada grupo.

Considerações:

A técnica convencional de ESD possui benefícios inegáveis na remoção de tumores superficiais do cólon e reto, com elevada taxa de sucesso e baixa morbidade porém é tecnicamente difícil, sendo habitualmente bastante trabalhosa e com tempo prolongado de procedimento. Após o desenvolvimento das técnicas de miomectomia endoscópica (POEM) foi idealizada uma modificação das técnicas convencionais de ESD utilizando o túnel submucoso como alternativa à ressecção da lesão.

Os autores do estudo citam benefícios do uso do túnel submucoso com destaque para maior estabilidade do aparelho durante o procedimento uma vez que o mesmo fica “ancorado” no túnel, havendo pouca interferência de pulsação e movimento respiratório do paciente. Nas técnicas convencionais de ESD é notória a necessidade de maior manipulação/movimentação do aparelho para poder ressecar todas a base da lesão. Outras vantagens são citadas em relação ao uso de solução salina durante a dissecção como redução do embaçamento da lente / fumaça causada pelo eletrocautério; maior ângulo de visão causado pelo índice de refração da água.

Vale ressaltar que todos os procedimentos de ressecção deste estudo foram executados por um médico bastante experiente, com mais de 500 casos de ESD, realizando ressecção de adenomas/adenocarcinomas de 2-5cm por técnica convencional de ESD em 40-45 min e ESD por túnel submucoso em 26-30min. A taxa de complicação de um profissional com essa experiência é muito baixa sendo razoável imaginar que os resultados possam ser ainda mais expressivos com profissionais menos experientes ou em treinamento.

Uma limitação do método está no calibre do aparelho utilizado, que é pediátrico, com calibre semelhante ao de um gastroscópio padrão, de pouca disponibilidade na maior parte dos centros de endoscopia.

Não tenho experiência significativa em procedimentos de ESD ou POEM porém acompanho com frequência nos simpósios, congressos e cursos ao vivo e realmente tenho a impressão do aparelho se manter mais estável durante os procedimentos de POEM que nos de ESD mesmo sabendo que seus propósitos são totalmente diferentes assim como as patologias que requerem estas terapêuticas. A impressão é de que a técnica de ESD por túnel submucoso pode tornar a ressecção endoscópica de lesões mais frequente, mantendo a adequada segurança.

Assuntos Gerais – Tuberculose Intestinal

A tuberculose intestinal (TBI) perfaz cerca de 2% dos casos totais de tuberculose. Por se tratar de uma doença endêmica no Brasil, o gastroenterologista e/ou endoscopista irá se deparar com a TBI em algum momento de sua prática médica.

O grande dilema da TBI é a dificuldade diagnóstica, uma vez que os sintomas são inespecíficos e podem mimetizar outras patologias tais como doença de Crohn e malignidades. Mesmo em locais endêmicos as taxas de erro diagnóstico são bem elevadas (em torno de 50 a 70%). Desta maneira, pacientes com TBI tem um atraso no diagnóstico e no início do tratamento específico, e ainda pode ser pior quando a terapia imunossupressora é erroneamente instituída no casos “Crohn-like”.

Na TBI o segmento mais frequentemente acometido é a região ileocecal, e isto é atribuído à maior abundância de tecido linfoide nesta região, além de ter uma maior estase de material fecal propiciando maior absorção e contato do bacilo com a mucosa intestinal. O cólon direito é o segundo local mais acometido e pode ser explicado pelo fato de o trânsito ser mais lento em relação ao delgado e com isso há uma maior exposição dos bacilos à mucosa colônica.

Os achados tomográficos que podem suspeitar de TBI são: espessamento de parede intestinal, linfadenopatia abdominal com necrose central, coleções intra-abdominais e inflamação peritoneal. A ressonância do abdome é útil para delimitar melhor a inflamação peritoneal. O USG pode ser utilizado para detectar estenoses de delgado, inflamações no omento e ascite.

O PPD e o quantiferon possuem baixa sensibilidade e especificidade. A histopatologia pode ser positiva em 54% dos casos e a confirmação microbiológica varia entre 18 a 50%.

A EDA não é útil para os casos de TBI. A colonoscopia é imprescindível com visualização direta da mucosa, avaliação de estenoses e/ou fístulas além de permitir realização de biópsias para histologia e cultura. Achados como ileíte ulcerada (ver imagem abaixo), úlceras transversais (ver imagem abaixo), acometimento da válvula ileocecal, pseudodivertículos levam a suspeição de TBI. O acometimento do cólon esquerdo, presença de úlceras longitudinais, úlceras aftosas e lesões salteadas falam mais a favor de doença de Crohn.

Tuberculose intestinal. À esquerda: Úlcera profunda circunferencial em íleo terminal. À direita: Úlcera transversal em cólon ascendente

A laparoscopia algumas vezes deve ser feita. É segura, efetiva e com sensibilidade de mais de 92% para o diagnóstico de TB com envolvimento peritoneal.

Algumas dicas para tentar diferenciar a TBI de uma DII são:

	TB INTESTINAL	D. CROHN
QUADRO CLÍNICO	Comum ter febre baixa, sudorese noturna.	Sintomas gerais menos comuns. Hematoquezia é mais frequente
RADIOLOGIA	Linfonodomegalia abdominal, ascite	“Sinal do pente”: ingurgitamento vascular do mesentério
COLONOSCOPIA	Úlceras circulares ou transversais, maior número de granulomas no anatomopatológico	Úlceras predominantemente longitudinais e padrão de pedra de calçamento é mais típico

A TBI responde rapidamente à terapia antituberculosa e com isso pode prevenir complicações cirúrgicas. A obstrução intestinal é a complicação mais comum. Estenoses < 12cm podem ser tratadas conservadoramente. Em até 11% dos casos pode ocorrer perfuração e com alta morbi-mortalidade.

O médico endoscopista precisa conhecer a tuberculose intestinal e ter noção das alterações endoscópicas sugestivas de TBI. As lesões devem sempre ser biopsiadas com a finalidade de conseguir o diagnóstico pela anatomopatologia e/ou cultura.

Referências Bibliográficas

Kentley J et al. Trop Med Int Health. 2017 Aug;22(8):994-999
Limsrivilai Jet al. Am J Gastroenterol. 2017 Mar;112(3):415-427
Jia Yi MA. Journal of Digestive Diseases 2016; 17; 155–161
Pratapi Mouli V et al. Aliment Pharmacol Ther. 2017 Jan;45(1):27-36