Definição:

A síndrome da Polipose Juvenil (SPJ) é caracterizada por predisposição a pólipos hamartomatosos no trato gastrointestinal.

Primeiramente, vamos lembrar o que são pólipos hamartomatosos:

• Os pólipos hamartomatosos são compostos por elementos celulares normais, mas com arquitetura distorcida.

• As síndromes de polipose hamartomatosa incluem Síndrome da Polipose Juvenil, Síndrome de Peutz-Jeghers e Síndrome do Tumor Hamartomatoso PTEN.

• As síndromes de polipose hamartomatosas são incomuns, e juntas são responsáveis por menos que 1% dos casos de câncer colorretal nos EUA.

A SPJ É uma condição autossômica dominante, associada a mutação do gene SMAD4 ou BMPR1A. 75% dos pacientes têm história familiar positiva, mas 25% são mutação de novo. É uma condição rara, com incidência na população geral de 1:100.000 – 1:160.000 (Figuras 1 a 4)

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

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Apresentação clínica

O número de pólipos varia, podendo indivíduos da mesma família ter 4 – 5 pólipos por todo o tempo de vida, enquanto outros podem apresentar centenas.

Os pólipos estão presentes em sua maioria no cólon (98%) sendo mais comum no cólon direito (70%), mas também podem estar presentes no estômago (14%), duodeno (7%), jejuno e íleo (7%). O tamanho varia de pólipos sésseis pequenos até pólipos pediculados maiores que 3 cm, geralmente têm a superfície lisa, enantematosa, podendo haver um exsutado esbranquiçado em sua superfície (Figuras 5 a 7).

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Os sintomas começam geralmente nas primeiras duas décadas de vida, e os mais comuns são sangramento e anemia (90%), mas os pacientes também podem apresentar dor abdominal, diarreia, intussuscepção e obstrução intestinal.

A SPJ também pode estar associado a condições extracolônicas, como telangiectasia hemorrágica hereditária, macrocefalia, hidrocéfalo, coarctação de aorta e tetralogia de Fallot.

Histologia

A histologia mostra glândulas dilatadas e ecctasiadas, com espaços císticos preenchidos por mucina, lâmina própria abundante e infiltrado inflamatório crônico. Diferentemente de Peutz-Jeghers, não há proliferação da camada muscular lisa.  Cerca de 50% dos pólipos tem áreas de adenoma.

nota-se glândula dilatada e ectasiada

Notam-se glândulas dilatadas e ectasiadas, algumas preenchidas com mucina, além de congestão vascular

Notam-se glândulas dilatadas e preenchidas por mucina (setas amarelas); glândulas normais representadas pela seta azul

Risco de Câncer

• Estes pacientes têm risco aumentado de câncer gástrico, colorretal, duodenal e pâncreas.
• O risco de câncer colorretal varia de 17-22% aos 35 anos, chegando a 68% aos 60 anos.
• A incidência de câncer no trato gastrointestinal superior pode chegar a 30%.

Diagnóstico

O diagnóstico da SPJ exige o preenchimento de 1 dos seguintes critérios:

• Cinco ou mais pólipos juvenis do cólon e reto,
• Pólipos juvenis em outros segmentos do trato gastrointestinal
• Qualquer número de pólipos juvenis se história familiar positiva.

Importante: A presença de pólipos juvenis esporádicos no cólon não é tão incomum, estando presente em até 2% das crianças abaixo de 10 anos, sem caracterizar SPJ ou representar risco aumentado de câncer.

Rastreamento e vigilância

Para o rastreamento / vigilância, o guideline da ACG de 2015 recomenda para os pacientes em risco:

• Colonoscopia inicialmente aos 12 anos ou quando iniciarem os sintomas, devendo ressecar os pólipos maiores que 5 mm e repetir anualmente até erradicação dos pólipos, depois pode-se espaçar para 3/3 anos.
• Endoscopia inicialmente aos 12 anos, repetir a cada 1-3 anos, devendo ressecar todos os pólipos maiores que 5 mm.
• Estudo do delgado: Se houver pólipos no duodeno, anemia ou enteropatia perdedora de proteínas, recomenda-se cápsula endoscópica, enteroscopia ou enterotomografia

Tratamento:

Pacientes com número limitado de pólipos podem ser manejados com polipectomia e vigilância endoscópica (Figuras 8 a 10).

Figura 8

Figura 9

Figura 10

Colectomia com anastomose ileorretal é indicado em caso de câncer, displasia de alto grau ou se não for possível controlar a polipose adequadamente. O reto no entanto deve permanecer em vigilância endoscópica.

Proctocolectomia pode ser necessária dependendo do número de pólipos no reto. Metade dos pacientes submetidos a colectomia, vão precisar de proctectomia posteriormente.

Gastrectomia total ou parcial pode ser necessária para pacientes com displasia avançada, câncer gástrico ou polipose que não pode ser adequadamente controlada por endoscopia.

Como citar esse artigo:

Figueiredo LZ, Martins BC. Síndrome da Polipose Juvenil. Endoscopia Terapêutica. 2022; vol 1. Disponível em: endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/sindrome-da-polipose-juvenil

Referências:

Zbuk KM, Eng C. Hamartomatous polyposis syndromes. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2007 Sep;4(9):492-502. doi: 10.1038/ncpgasthep0902. PMID: 17768394.

Larsen Haidle J, MacFarland SP, Howe JR. Juvenile Polyposis Syndrome. 2003 May 13 [updated 2022 Feb 3]. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Gripp KW, Mirzaa GM, Amemiya A, editors. GeneReviews^® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993–2022. PMID: 20301642.

Calva, Daniel, and James R Howe. “Hamartomatous polyposis syndromes.” The Surgical clinics of North America vol. 88,4 (2008): 779-817, vii. doi:10.1016/j.suc.2008.05.002

Syngal S, Brand RE, Church JM, Giardiello FM, Hampel HL, Burt RW; American College of Gastroenterology. ACG clinical guideline: Genetic testing and management of hereditary gastrointestinal cancer syndromes. Am J Gastroenterol. 2015 Feb;110(2):223-62; quiz 263. doi: 10.1038/ajg.2014.435. Epub 2015 Feb 3. PMID: 25645574; PMCID: PMC4695986.

Caso:

Paciente do sexo feminino, 62 anos. Primeira colonoscopia, realizada para rastreamento de câncer colorretal. À retrovisão no reto, nota-se a presença da seguinte lesão:

Foi realizada biópsia da lesão e o anátomo patológico revelou a presença de uma lesão intraepitelial escamosa grau II (alto  grau) associada a alterações citológicas sugestivas de infecção pelo HPV.

Discussão:

A lesão condilomatosa anal é uma doença sexualmente transmissível associada à infecção pelo papiloma vírus humano (HPV) e ocupa a posição de DST mais comum em homens homossexuais jovens.

Embora a infecção possa seguir latente e assintomática, muitos desenvolvem lesões verrucosas genitais ou perianais, com potencial evolução para displasia e malignidade.

O condiloma é um achado frequente na prática da colonoscopia. A apresentação mais comum é a presença de lesões polipoides esbranquiçadas verrucoides e de consistência fibrosa, localizadas junto à linha pectínea, emergindo do canal anal, muitas vezes com extensão até a mucosa retal, podendo também acometer a mucosa retal isoladamente. À magnificação, notam-se capilares espiralados e alongados. Embora seja de identificação relativamente simples, um exame menos cuidadoso do reto distal, preparo inadequado ou mesmo a não realização da retrovisão pode limitar o diagnóstico.

• Cerca de 12% dos carcinomas de células escamosas do reto estão associados a lesões condilomatosas.

• São fatores de risco para displasia e carcinoma escamoso anal a prática de coito anal passivo desprotegido, histórico de doença do trato genital mediada pelo HPV, tabagismo, infecção pelo HIV, baixa contagem de CD4 e outras formas de imunossupressão.

A incidência de neoplasia intraepitelial anal (AIN) na população geral não é conhecida, no entanto, não parece ser desprezível mesmo em pacientes sem fatores de risco. Um estudo retrospectivo em uma comunidade relatou uma taxa de detecção de AIN/colonoscopia de 1/261 (95% CI 1/142–1/480) para todas as colonoscopias e 1/163 (95% CI 1/83–1/321) nas mulheres com mais de 40 anos de idade.

• O exame cuidadoso da borda anal deve ser estimulado e valorizado no treinamento e na prática da colonoscopia, independente da presença de fatores de risco do paciente para lesões do canal anal. 

Exames de rastreamento são uma boa oportunidade para a deteccão incidental de lesões com potencial maligno, ampliando o benefício de programas de rastreamento do câncer colorretal.

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Referências

Forbes CM, McCloskey J, Forbes GM. Opportunistic detection of anal intraepithelial neoplasia at colonoscopy. JGH Open. 2020 Oct 14;4(6):1207-1210. doi: 10.1002/jgh3.12424. PMID: 33319057; PMCID: PMC7731801.

Byars RW, Poole GV, Barber WH. Anal carcinoma arising from condyloma acuminata. Am Surg. 2001;67:469–472

O câncer colorretal é atualmente o segundo em incidência em homens e mulheres do Brasil e o terceiro em mortalidade geral. A detecção e remoção de pólipos é uma estratégia que reduz a mortalidade e a incidência dessa neoplasia. A colonoscopia é o exame de escolha para o diagnóstico e tratamento dos pólipos, tendo um papel determinante na prevenção do câncer colorretal.

A avaliação acurada das margens verticais das lesões é de extrema importância. A maior parte das lesões de risco, com histologia avançada, são lesões grandes, maiores que 10 mm. Vale a pena lembrar, no entanto, que cerca de 5,2% dos pólipos pequenos (até 5 mm) são associados à histologia avançada. Independente do tamanho, para lesões com histologia avançada, a ressecção incompleta está associada a um pior prognóstico. Discutir indicações, técnicas de ressecção e as evidências mais recentes tem uma grande importância para todos nós.

Pensando nisso, selecionamos algumas perguntas em relação às chamadas técnicas de ressecção a frio. Vamos lá!

1. O que é melhor para pólipos pequenos (< 5 mm): polipectomia com alça ou com pinça?

A melhor técnica para ressecção de pólipos pequenos (< 5 mm) ainda é motivo de debate. Seriam essas lesões mais bem tratadas pela polipectomia com alça a frio? Será que a polipectomia com pinça é suficiente para tratá-las ?

Sabemos que a maior parte dos pólipos encontrados durante colonoscopias têm tamanho < 10 mm, e as técnicas usadas para a remoção dessas lesões são muito heterogêneas entre os endoscopistas.

Joon Sung Kim e cols conduziram um estudo clínico randomizado muito interessante em seu serviço (Hospital St Mary em Seul, Coreia do Sul) e que foi publicado no ano de 2015. Um total de 139 pacientes foi randomizado entre os grupos polipectomia com pinça e polipectomia com alça a frio. Depois do procedimento, todos os pacientes foram submetidos à mucosectomia para avaliar os leitos de ressecção em busca de lesões residuais.

Os resultados mostram que para as lesões diminutas, ou seja, com tamanho igual ou inferior a 4 mm, os resultados não diferem em relação às duas opções (uso de alça a frio ou polipectomia com pinça). No entanto, para as lesões com tamanho superior a 5 mm, a polipectomia com alça a frio está associada a uma maior taxa de ressecção completa e, por esse motivo, deve ser a preferência para essas lesões.

2. Fazer injeção submucosa melhora os resultados da polipectomia a frio?

Esse é um questionamento interessante. Será que há a necessidade de proceder injeção submucosa para melhorar os resultados da polipectomia a frio? Será que a injeção submucosa permite uma ressecção de mais tecido e garante as margens?

Yuichi Shimodate e cols conduziram um estudo prospectivo e randomizado em sua instituição em Okayama, no Japão, para responder a esses questionamentos. Os autores fizeram uma comparação entre a polipectomia com alça a frio auxiliada por injeção de salina na submucosa (salina + índigo carmine + adrenalina) e a polipectomia com alça a frio convencional.

Os desfechos estudados foram a taxa de ressecção completa da muscular da mucosa (definida como taxa de ressecção da muscular da mucosa > 80%), margens lateral e vertical, fragmentação das lesões e complicações, como sangramento e perfuração. Duzentos e quatorze pacientes foram randomizados entre os dois grupos. As taxas de ressecção completa de muscular da mucosa foram 43,9% no grupo com injeção submucosa e 53,3% no grupo de polipectomia convencional, e as taxas de margens vertical e lateral livres foram menores no grupo com uso de injeção submucosa (58% x 76% p=0,03 e 42,3% x 56,7% p=0,006, respectivamente). Os autores concluem que o uso de solução salina na submucosa, de maneira diferente ao que era esperado, não promoveu melhoria no manejo das lesões e, além disso, esteve associado a piores desfechos das ressecções em relação às margens.

O estudo de Shimodate mostra que vale a pena investir em uma boa técnica convencional de polipectomia a frio, sem a necessidade de injeção submucosa. Essa informação favorece, ainda, a polipectomia underwater como método de ressecção completa de lesões.

3. É possível remover lesões grandes com a técnica de polipectomia com alça a frio?

Ressecções de lesões maiores que 10 mm são usualmente realizadas com alça diatérmica e/ou mucosectomia. Esse tem sido o padrão de tratamento. O racional para o uso de corrente elétrica no manejo dessas lesões inclui facilidade na transecção dos tecidos, cauterização de eventuais tecidos displásicos remanescentes e prevenção do sangramento imediato, pela coagulação térmica dos vasos locais.

Nos últimos anos, no entanto, os impactos e riscos da injúria térmica aos tecidos têm sido demonstrados. Podemos citar a perfuração, sangramento tardio e a síndrome pós-polipectomia como exemplos de lesões causadas pelo uso do bisturi elétrico durante ressecções endoscópicas.

A ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) recomenda o uso de polipectomia com uso de bisturi elétrico para lesões com tamanhos entre 10 e 19 mm e mucosectomia para as lesões ≥ 20 mm.

Nesse contexto, o uso da polipectomia a frio para lesões maiores que 10 mm vem sendo investigado, com as primeiras publicações datando de 2014.

Chandrasekar V e cols conduziram uma meta-análise para responder a esses questionamentos e mostraram resultados animadores em relação à segurança e eficácia da polipectomia a frio para lesões > 10 mm.

A meta-análise incluiu 8 estudos e 522 pólipos ressecados, com uma média de tamanho de 17,5 mm (10-60 mm). A taxa de efeitos adversos foi de 1,1%, com 0,7% de sangramento durante o procedimento (IC95%, 0%-1.4%), 0,5% de sangramento pós-procedimento (IC95% 1%-1,2%) e 0,6% de dor abdominal (IC95% 0,1%-1,3%). Não foi observada perfuração na análise. A taxa de complicações foi maior para pólipos ≥ 20 mm (1,3% de sangramento durante o procedimento e 1,2% de dor abdominal, sem sangramento tardio observado). A taxa de ressecção completa foi 99,3% (IC95% 98,6%-100%), e a taxa de lesão residual variou entre 1% e 11,1%, com um período de seguimento de 154 a 258 dias.

4. As taxas de sangramento são maiores com a técnica a frio?

O sangramento pode ocorrer durante o procedimento e após a ressecção. O sangramento durante o procedimento é definido como aquele com duração superior a 60s ou que requer abordagem e ocorre em cerca de 2,8% das polipectomias e 11,3% das mucosectomias. O sangramento pós-procedimento pode ocorrer a partir de 6h até 30 dias, associado à instabilidade hemodinâmica e que requer abordagem. Ocorre em cerca de 6-7% dos casos e está associado a lesões maiores que 20 mm, uso de antitrombóticos e lesões em cólon direito.

Na questão anterior, mostramos os resultados da meta-análise de Chadrasekar e cols, que mostraram taxas de sangramento intra e pós-procedimento por volta de 1%, mesmo para lesões maiores que 20 mm.

5. O que é aquela “coisinha branca protrusa e revirada” que fica no leito de ressecção? Devo me preocupar com aquilo?

A polipectomia com alça a frio é usualmente usada para remoção segura e efetiva de pólipos e é uma estratégia muito interessante para a prevenção do câncer colorretal. Como mencionado previamente neste texto, a polipectomia com alça a frio é mais usada para lesões pequenas, com tamanho entre 3 e 9 mm, no entanto, a técnica é também efetiva para lesões maiores.

Um dos riscos da polipectomia com alça a frio é a formação de protrusões de tecido no leito de ressecção após a realização da polipectomia.

A prevalência dessas protrusões é de cerca de 14 a 36% e, em sua maioria, correspondem a parte da muscular da mucosa ou da submucosa. Inicialmente, a maioria dos autores não considerou que essas protrusões tivessem algum significado clínico relevante. No entanto, alguns grupos têm valorizado esses achados durante o exame do leito de ressecção. Seriam essas protrusões associadas a problemas?

Tatsuya Ishii et al conduziram um interessante estudo retrospectivo, publicado no periódico GIE de Maio de 2021, estudando os leitos de ressecção e também as peças (pólipos) ressecadas. Os autores acessaram um total de 1.026 lesões, e, dessas, 116 (11,3%) exibiam protrusões de tecido no leito de ressecção. As protrusões estavam associadas à fragmentação das peças tanto em análise univariada (OR 3,74 IC95% 2,47-5,66 p<0.001) quanto em análise multivariada (OR 3,13 IC95% 2,04-4,82 p<0.001). Apesar disso, a proporção de taxas de ressecção completa não foi diferente nos pacientes, independente do fato de existirem as protrusões. A proporção de muscular da mucosa < 50% foi mais elevada no grupo que apresentava as protrusões (48,5 x 29,1% p<0.001).

As protrusões foram associadas com um maior tamanho dos pólipos e dos espécimes ressecados, tanto em análise univariada quanto em análise multivariada. Os autores argumentam que a presença dessas protrusões pode ser um alerta para um diagnóstico patológico fragilizado, pela associação com menor proporção de muscular da mucosa representada na peça e maior associação com fragmentação, que prejudica a análise das margens. Em pólipos malignizados isso torna-se um problema grave.

6. E a polipectomia/mucosectomia underwater? Tem alguma vantagem em relação à técnica convencional?

Nas chamadas técnicas underwater, o espaço luminal é preenchido por água, o que mantém a camada muscular própria sob tensão, fazendo com que as camadas submucosa e mucosa “flutuem”. Dessa maneira, os riscos de lesão térmica e de perfuração estão minimizados, e as técnicas underwater surgem como alternativas às técnicas ditas convencionais.

A injeção na submucosa é considerada um passo importante nos procedimentos de mucosectomia convencional e tem a função de elevar as lesões, tornando-as polipoides e, dessa maneira, facilitando a apreensão com alça de polipectomia. Além disso, afasta as lesões da camada muscular própria, minimizando os riscos de sangramento e perfuração, e, em teoria, aumentaria as taxas de ressecção completa e margens negativas.

O estudo prospectivo e randomizado de Shimodate e cols (mencionado previamente neste post) mostrou resultados que contrariam as premissas das técnicas de mucosectomia convencional e destacam as qualidades dos procedimentos underwater.

Recentemente, uma meta-análise de Choi e cols comparou a mucosectomia underwater (614 pacientes) e a mucosectomia convencional (623 pacientes), mostrando resultados inusitados. Os autores observaram que os procedimentos underwater estavam mais associados a ressecções “em bloc” e menores índices de recorrência em relação às técnicas convencionais, principalmente para lesões maiores que 20 mm. O quadro abaixo mostra os principais achados do estudo:

Sabemos que a recorrência das lesões está fortemente associada a ressecções incompletas ou ressecções piecemeal. As técnicas underwater têm se mostrado seguras, factíveis em diferentes contextos e associadas a maiores taxas de ressecção completa em estudos diversos, estudos head to head, publicados recentemente.

Como citar este artigo

Cardoso DMM. 6 perguntas que você sempre quis fazer sobre técnicas de ressecção a frio e as respostas inusitadas baseadas em evidências que só o endoscopia terapêutica traz. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/6-perguntas-que-voce-sempre-quis-fazer-sobre-tecnicas-de-resseccao-a-frio

Referências

1. Kim JS, Lee Bo-In, Choi H et al. Cold snare polypectomy versus cold forceps polypectomy for diminutive and small colorectal polyps: a randomized controlled trial. (Gastrointest Endosc 2015;81:741-7.
2. Shimodate Y, Itakura J, Takayama H et al. Impact of submucosal saline solution injection for cold snare polypectomy of small colorectal polyps: a randomized controlled study. Gastrointest Endosc 2020;92:715-22.
3. Ferlitsch M, Moss A, Hassan C, et al. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2017;49:270-97.
4. Chandrasekar VT, Spadaccini M, Aziz M et al. Cold snare endoscopic resection of nonpedunculated colorectal polyps larger than 10 mm: a systematic review and pooled-analysis. Gastrointest Endosc 2019;89:929-36.
5. Ishii T, Harada T, Tanuma T et al. Histopathologic features and fragmentation of polyps with cold snare defect protrusions. Gastrointest Endosc 2021;93:952-9.

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O tumor de Krukenberg (TK) caracteriza-se por uma lesão metastática ovariana proveniente do adenocarcinoma de células em anel de sinete rico em mucina. É uma patologia incomum responsável por 1% a 2% das neoplasias ovarianas.

Foi descrito pela primeira vez em 1896 pelo ginecologista e patologista alemão Friedrich Ernst Krukenberg (1871-1946), que suspeitava ser essa lesão um novo tipo de neoplasia primária do ovário. A descoberta dessa como lesão metastática ovariana, de um tumor primário epitelial, só foi realizada em 1902.

Os sítios primários podem ser provenientes de diversos locais:

• Estômago: sítio mais frequente, correspondendo a cerca de 70% dos casos, principalmente no piloro, representado pelo adenocarcinoma de células em anel de sinete ou difuso;
• Cólon e reto (adenocarcinoma);
• Mama (carcinoma lobular invasivo);
• Outros (ex: vesícula biliar, apêndice e intestino delgado).

Somando-se as incidências de metástases oriundas do estômago e da topografia colorretal, elas totalizam aproximadamente 90% dos sítios primários do TK. Portanto, em regiões que apresentem alto índice de câncer gástrico, como em países asiáticos, a incidência do TK também é elevada, podendo representar até 20% das neoplasias do ovário.

O perfil epidemiológico é representado por mulheres jovens, na fase pré-menopausa, com idade média de 40 a 45 anos, fato que difere o TK dos tumores primários de ovário, que apresentam maior incidência na sexta década de vida.

Sintomas

Os principais sintomas acarretados pelo TK surgem pelo efeito de massa ou devido ao desequilíbrio da produção hormonal.

• Grandes massas ovarianas: dor ou distensão abdominal, ascite, perda ponderal, dor pélvica e dispareunia;
• Produção hormonal exacerbada: hirsutismo, irregularidade no ciclo menstrual ou sangramento naquelas pós-menopausa.

Entretanto, o TK pode permanecer assintomático até em estágios avançados ou gerar sintomas inespecíficos.

Diagnóstico

Em 1973, Serov e Scully definiram critérios para auxiliar no diagnóstico do TK que posteriormente foram adotados pela OMS. São estes:

• Presença de neoplasia ovariana infiltrativa com células em anel de sinete preenchidas por mucina;
• Presença do envolvimento estromal ou apenas a proliferação sarcomatoide do estroma ovariano.

A imuno-histoquímica tem um papel fundamental no diagnóstico, sendo o CK7 e CK20 os antígenos mais utilizados. Se CK7 e CK20 positivos ou apenas o CK20 positivo, a lesão é sugestiva de uma metástase de TK, mas, se imunorreatividade positivo para CK7 e negativo para CK20, a lesão favorece um carcinoma de ovário primário.

Outro parâmetro útil é o antígeno carcinoembrionário (CEA). Se positivo juntamente à imunorreatividade negativa para CA 125, a lesão favorece origem metastática.

Tabela 1. Relação dos marcadores imuno-histoquímicos dos tumores ovarianos.

Com o diagnóstico de TK, é importante a investigação pormenorizada em busca dos focos primários, seja por meio de métodos endoscópicos ou radiológicos.

Como o local da neoplasia primária frequentemente é o TGI, é de extrema importância a realização de endoscopia digestiva alta e colonoscopia. Devemos nos atentar aos pontos cegos do estômago, como a região da cárdia, entre as pregas da grande curvatura do corpo, e até mesmo valorizar os sinais discretos, como o espessamento das pregas ou diminuição da expansibilidade gástrica.

Nos métodos de imagem radiológicos (como a ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética), o TK apresenta-se como massas ovarianas assimétricas, complexas, sólidas (em menor frequência císticas), com proporções variáveis e bilaterais.

O fato da bilateralidade em 80% dos casos, ocasionado por sua natureza metastática, é de grande valia na realização do diagnóstico diferencial de outros tumores, como os carcinomas mucinosos ovarianos primários, tumores carcinoides mucinosos e tumores de células de Sertoli e Sertoli-Leydig.

Vias de disseminação

A via de disseminação mais aceita, se o sítio primário for no estômago, é a via linfática retrógrada:

• As células neoplásicas metastizam-se para os linfonodos perigástricos, formando êmbolos que bloqueiam o sistema linfático, e, pelo refluxo, alcançam a linfa paraórtica e pélvica;
• Sendo os ovários tão bem vascularizados, eles têm preferência pelo depósito de tais células.

Outras vias de disseminação são a direta (transperitoneal) e a hematogênica.

Acompanhamento

O marcador CA-125 pode ser um parâmetro útil tanto para o rastreio de metástases ovarianas (em pacientes com adenocarcinoma primário do TGI) como para monitorização de doença ativa, marcador para análise da ressecabilidade cirúrgica e avaliação do prognóstico.

 Prognóstico

Mesmo com os avanços da medicina, o prognóstico do TK ainda permanece desfavorável, devido a seu caráter metastático e a sua evolução silenciosa (acaba sendo diagnosticado em estágios avançados).

• A taxa de sobrevida média após o diagnóstico é menor que 2 anos;
• Atualmente, nenhum tratamento curativo está disponível;
• Tratamento cirúrgico é indicado para pacientes jovens e hígidas com doença limitada;
• Para pacientes sintomáticas, o tratamento paliativo cirúrgico pode ser considerado após discussão multidisciplinar.

Como citar este artigo

Gregório JM. Tumor de Krukenberg. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/uncategorized/tumor-de-krukenberg/

Referências

1. Aziz M, Kasi A. Krukenberg Tumor. 2021 Jul 25. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 29489206.
2. Kubeček O, Laco J, Špaček J, Petera J, Kopecký J, Kubečková A, Filip S. The pathogenesis, diagnosis, and management of metastatic tumors to the ovary: a comprehensive review. Clin Exp Metastasis. 2017 Jun;34(5):295-307. doi: 10.1007/s10585-017-9856-8. Epub 2017 Jul 20. PMID: 28730323; PMCID: PMC5561159.
3. Al-Agha OM, Nicastri AD. An in-depth look at Krukenberg tumor: an overview. Arch Pathol Lab Med. 2006 Nov;130(11):1725-30. doi: 10.5858/2006-130-1725-AILAKT. PMID: 17076540.
4. Lyngdoh BS, Dey B, Mishra J, Marbaniang E. Krukenberg tumor. Autops Case Rep. 2020 Apr 2;10(2):e2020163. doi: 10.4322/acr.2020.163. PMID: 33344281; PMCID: PMC7703453.
5. Agnes A, Biondi A, Ricci R, Gallotta V, D’Ugo D, Persiani R. Krukenberg tumors: Seed, route and soil. Surg Oncol. 2017 Dec;26(4):438-445. doi: 10.1016/j.suronc.2017.09.001. Epub 2017 Sep 12. PMID: 29113663.
6. Zulfiqar M, Koen J, Nougaret S, Bolan C, VanBuren W, McGettigan M, Menias C. Krukenberg Tumors: Update on Imaging and Clinical Features. AJR Am J Roentgenol. 2020 Oct;215(4):1020-1029. doi: 10.2214/AJR.19.22184. Epub 2020 Jul 13. PMID: 32755184.

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Paciente do sexo feminino, 50 anos, realizou colonoscopia por hematoquezia, alterações do hábito intestinal e distensão abdominal há 2 meses. Nos antecedentes pessoais, trazia história de hipertensão arterial e diagnóstico de granulomatose de Wegener. A lesão da imagem foi observada em transição retossigmoide.

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Introdução

A confecção de bolsa (pouch) ileal é realizada nas cirurgias de ressecção total do cólon e está indicada na retocolite ulcerativa refratária, câncer de intestino ou polipose adenomatosa familiar.

A bolsa ileal pode ter conformações em J, S ou W. A mais comum é a bolsa em J, por ser tecnicamente mais fácil e necessitar de segmento menor do íleo terminal.

O pouch é formado por cerca de 40 cm do íleo distal com anastomose manual ou por grampeamento para alinhar as bordas antimesentéricas das alças ileais.

O tamanho ideal do reservatório é de 15 a 20 cm. Alças muito longas estão associadas a esvaziamento incompleto e, quando curtas, cursam com frequência evacuatória bem aumentada.

A pouchoscopia consiste na avaliação de:

1. Canal anal

Realizar toque digital e avaliar presença de hipersensibilidade em canal anal e anastomose. A anastomose é palpável e sentida como irregularidade ou anel fibroso. A distância estimada é de 0,5 a 1 cm entre a anastomose e a linha denteada. É comum encontrarmos algum estreitamento, e deve ser considerado normal quando transponível com o dedo indicador.

2. Anastomose ileoanal

A anastomose pode ter sido confeccionada por sutura manual ou grampeador. Quando se opta pelo grampeamento, é necessário deixar de 1 a 2 cm de um “cuff” retal. Inflamações localizadas abaixo da anastomose e com mucosa da bolsa normal são sugestivas de cuffite.

Figura 1: Anatosmose ileoanal com visualização dos grampos metálicos (setas brancas) e do cuff retal (vermelho)

3. Reservatório ileal

A mucosa do pouch deve ser cuidadosamente avaliada quanto a presença de inflamação, úlceras ou pólipos. O grau de inflamação deve ser documentado. Inflamações restritas à linha da sutura são consequências de reação normal a corpo estranho e não devem ser encaradas como bolsite.

Quando a confecção é em W, é realizada com 4 alças de íleo, criando um reservatório maior. A pouchoscopia revela um único amplo reservatório. A alça aferente da bolsa, geralmente, está escondida e pode ser difícil de localizar com o paciente em decúbito lateral esquerdo. Caso não se consiga o acesso ao íleo pré-pouch, pode-se tentar posicionar o paciente em posição supina.

Quando a confecção é em J, precisamos avaliar a mucosa do reservatório e acessar a alça cega e a aferente. Uma bolsa em J de conformação normal lembra muito um olho da coruja, em que as duas bocas estão no mesmo plano e perpendiculares à linha de grampeamento.

Figura 2: Reservatório ileal com visualização da boca da alça aferente (à esquerda), da alça eferente (à direita) e da linha de grampeamento (linha branca).

4. Íleo pré-pouch

O íleo terminal deve ser entubado, e a profundidade deste deve ser descrita. Quando há disfunção do pouch, é necessário avaliar presenças de estenoses ou úlceras. A extensão do íleo acometido deve ser documentada.

Considerações finais

A proctocolectomia total com confecção de bolsa ileal é o tratamento cirúrgico de eleição para retocolite refratária, além de ser opção em casos de câncer colorretal com implantação muito baixa e de polipose adenomatosa familiar com reto acometido.

A colonoscopia para avaliação da bolsa ileal (pouchscopia) é importante para avaliar presença de lesões e complicações, além da própria vigilância do câncer colorretal.

Precisamos estar familiarizados com os marcos anatômicos para se ter uma boa avaliação endoscópica.

Como citar este artigo

Carlos AS. Aspectos endoscópicos da Bolsa Ileal. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/aspectos-endoscopicos-da-bolsa-ileal

Referências

1. World J Gastroenterol 2007 June 28; 13(24): 3288-3300
2. Inflamm Bowel Dis. 2009 Aug;15(8):1256-63
3. Inflamm Bowel Dis. 2015 Jun;21(6):1459-71

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Pacientes com doença de Crohn (DC) e retocolite ulcerativa (RCU) apresentam uma baixa correlação entre a apresentação de sintomas e a atividade inflamatória da doença. Além do mais, sabe-se que a adequada cicatrização mucosa tem se associado com respostas clínicas sustentadas, redução de uso de corticosteroides, redução de hospitalizações, e mesmo de cirurgias, e câncer colorretal.

Com isso, para manejo dos quadros, faz-se necessário o uso de múltiplos recursos, como exames laboratoriais, provas inflamatórias séricas, calprotectina fecal, exames de imagem e particularmente os métodos endoscópicos.

Ao longo dos anos, diversos escores endoscópicos foram desenvolvidos para DC e RCU, principalmente no escopo de estudos clínicos, com o intuito de promover melhor capacidade de avaliação e resposta aos tratamentos.

Fora do ambiente científico de pesquisas clínicas, contudo, os escores endoscópicos acabam sendo menos utilizados, entre outros motivos, pela complexidade e dúvidas impostas na sua aplicação.

Sabe-se, porém, que a objetividade, uniformidade e padronização que a utilização de escores promove podem ser de grande auxílio, permitindo descrições mais precisas dos achados endoscópicos, potencial benefício na tomada de decisão baseada em alvos terapêuticos e, por consequência, dos resultados clínicos desejáveis.

Escores endoscópicos em RCU

Diversos escores endoscópicos para RCU foram desenvolvidos ao longo do tempo, com a inclusão dos mais variados descritores, incluindo alterações do padrão vascular, granularidade, edema de mucosa, exsudato mucopurulento, sangramento, friabilidade, erosões e ulcerações. Contudo, o escore de Mayo [tabela 1] continua sendo o mais utilizado nesses casos. A cicatrização de mucosa é definida como escore 0–1, embora de forma não validada.

Figura 1. Aspectos endoscópicos Mayo 0 – 4

Tabela 1. Escore de Mayo

O escore de Mayo tem como vantagens a facilidade no seu uso e a grande frequência de utilização em trabalhos científicos. Como limitações, podem ser citadas a falta de validação, a incapacidade de distinção entre úlceras superficiais e profundas e a classificação baseada no segmento do cólon pior avaliado em atividade.

Escores endoscópicos em DC

Entre os índices endoscópicos mais utilizados para avaliação da DC, citamos: “Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity” (CDEIS) [tabela 2], “Simple Endoscopic Score for Crohn´s Disease” (SES-CD) [tabela 3] e o escore pós-operatório de Rutgeerts [tabela 4].

O CDEIS é um escore bastante detalhado que divide a avaliação endoscópica em 5 segmentos (íleo, cólon direito, transverso, esquerdo, incluindo sigmoide, e reto), conferindo a descrição de lesões mucosas, ulcerações e estenoses de cada segmento, computando dados de forma complexa para um índice final que varia de 0 a 44.

Tabela 2. Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity (CDEIS)

Embora os parâmetros de remissão usando o CDEIS não estejam formalmente validados, a resposta endoscópica tem sido considerada em valores menores do que 3–5 pontos.

O SES-CD foi desenvolvido como uma simplificação do CDEIS. Ele inclui quatro variáveis (tamanho da úlcera, extensão da superfície ulcerada, extensão da superfície afetada e estenose) em 5 segmentos do cólon.

Tabela 3. Simple Endoscopic Score for Crohn´s Disease

O SES-CD apresenta boa correlação com o CDEIS, e alguns estudos clínicos têm definido remissão quando o escore se apresenta < 3 (valores variados são descritos).

O SES-CD parece ser de mais simples execução, permitindo um uso clínico mais rotineiro que o CDEIS.

O escore de Rutgeerts é usado para a gradação de lesões no neoíleo terminal e anastomose após ressecções ileocolônicas e já foi discutido anteriormente por aqui.

Figura 2. Imagens ilustrando escore de Rutgeerts

Tabela 4. Escore de Rutgeerts

Comentários

A evolução nos paradigmas de tratamento da RCU e DC com objetivos cada vez mais direcionados à cicatrização da mucosa, e não somente controle clínico, tem levado à necessidade de melhor parametrização e objetividade na descrição endoscópica. O uso de escores endoscópicos auxilia nesse cenário e se faz interessante na prática. Os escores endoscópicos que utilizamos de modo mais corriqueiro atualmente não são perfeitos, alguns apresentam-se de forma mais simples e até limitada, outros com complexidade excessiva na sua elaboração. Contudo, acredito na importância da aplicação clínica dos escores endoscópicos, conferindo melhor controle evolutivo dos casos, e faço uso deles na minha prática clínica. E vocês, o que pensam?

Como citar este artigo

Medrado B. Escores endoscópicos em doença inflamatória: você utiliza de rotina? Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/escores-endoscopicos-em-doenca-inflamatoria-voce-utiliza-de-rotina/

Referências

1. Limdi JK, Picco M, Farraye FA, A Review of endoscopic scoring systems and their importance in a “treat to target” approach in inflammatory bowel disease. Gastrointestinal Endoscopy (2019)
2. Torres J, Mehandru S, Colombel JF, Peyrin-Biroulet L. Crohn’s disease. Lancet.2017;389:1741-55. Ungaro R, Mehandru S, Allen PB, Peyrin-Biroulet L, Colombel JF. Ulcerative colitis. Lancet. 2017;389:1756-70.
3. Peyrin-Biroulet L, Panes J, Sandborn WJ, Vermeire S, Danese S, Feagan BG, et al. Defining Disease Severity in Inflammatory Bowel Diseases: Current and Future Directions. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14:348-54 e17.
4. Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG, Reinisch W, Olson A, Johanns J, et al.Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med. 2005;353:2462-76.

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Observe o caso clínico a seguir e responda às questões 1 e 2.

A figura abaixo foi diagnosticada em um paciente de 73 anos, assintomático:

Slides apresentados

Recentemente foi publicado na seção Masters of Endoscopy da revista
Endoscopy o artigo intitulado “Como nós ressecamos
pólipos colorretais menores que 20 mm”, dos autores
Douglas K. Rex, da Universidade de Indiana, e Evelien Dekker, da Universidade de Amsterdam. A seguir, faremos um
resumo dos principais pontos destacados.

Primeiramente, uma avaliação minuciosa das lesões é necessária para diferenciar o tipo
de lesão (adenoma x pólipo serrilhado) e avaliar o risco de câncer, que está fortemente associado com o tamanho da
lesão.
Os autores afirmam que a retirada de lesões com pinça a frio, às vezes, é apropriada se as lesões forem de 1 a 2 mm, já que podem ser totalmente
retiradas em uma “mordida”, porém eles usam alça a frio para quase
todas as lesões menores que 10 mm. Para adenomas convencionais de 10 a 19 mm, eles usam primariamente alça
diatérmica. Mucosectomia,
preferencialmente em bloco, é apropriada para adenomas convencionais volumosos não granulares e adenomas não
granulares com depressão nessa faixa de tamanho. Para pólipos serrilhados sésseis de 10 a 19 mm, a abordagem deles
difere até certo ponto: um usa primariamente mucosectomia a frio, e o
outro usa primariamente mucosectomia convencional com alça
diatérmica.
Os pólipos
e as lesões planas menores que 20 mm constituem 95% de todas as neoplasias colorretais e, portanto, compreendem a
maioria esmagadora das ressecções realizadas pelos colonoscopistas.
Para detectores de alto nível, cerca de 80% das lesões são menores que 5 mm e 90% são
menores que 10 mm. O risco de câncer é insignificante para lesões menores que 5 mm, muito abaixo de 1% para lesões
de 6 a 9 mm e cerca de 1 a 2% para lesões entre 10 e 19 mm.
Essencialmente, todas as lesões colorretais benignas menores 20 mm, com exceção de
lesões que se estendem para o apêndice ou íleo terminal, são endoscopicamente ressecáveis, com riscos e custos
menores que o tratamento cirúrgico. Os autores afirmam que referenciar lesões benignas menores que 20 mm para
tratamento cirúrgico aumenta o custo e expõe o paciente a um risco desnecessário. Assim, o colonoscopista atualizado deve ser apto a
realizar ressecções efetivas e seguras desses tipos de lesões.

Definições

Avaliação dos pólipos

• Para uma tomada de decisão ótima na realização de uma
  polipectomia, a superfície de todas as lesões deve ser avaliada com o intuito de predizer a invasão profunda
  da submucosa antes da ressecção;
• Além disso, a diferenciação endoscópica dos pólipos
  serrilhados com os adenomas convencionais pode mudar a abordagem na ressecção;
• Enfim, a lesão deve ser delineada com precisão;
• Por todos esses aspectos, para um diagnóstico ótimo,
  endoscópios de alta definição e cromoscopia (com corantes ou virtual) têm provado seu mérito.

Base das técnicas

Os autores discorrem sobre a “revolução a frio” nas técnicas de polipectomia, isso é particularmente verdade para pólipos menores que 10
mm bem como para algumas lesões maiores. A ressecção a frio, isto é, sem aplicação de eletrocautério, é tão segura quanto a ressecção quente (com
eletrocautério) e tem um risco menor de sangramento tardio e perfuração.

Lesões diminutas (menores que 5 mm)

• • A ferramenta primária para ressecção de
    pólipos diminutos é a alça a frio. Uma alça de tamanho
    pequeno (aproximadamente 10 mm de diâmetro) e que seja rígida e fina facilitará sua colocação e pega
    do tecido;
  • Incluir de 1 a vários milímetros de tecido
    normal ao redor da lesão é crucial para garantir a ressecção completa;
  • Os autores usam alça a frio como abordagem
    preferencial para todas as lesões de 1 a 5 mm, embora, segundo eles, a pinça a frio seja aceitável
    para pólipos de 1 a 2 mm, particularmente se forem planos, muito difíceis de pegar ou se a lesão não
    puder ser colocada na posição de 5 horas;
  • Como regra geral, nunca se usa pinça a frio
    para ressecção em piece meal, pois ela é menos efetiva e menos eficiente que a ressecção com
    alça;
  • Segundo os autores, a utilização de alça com
    eletrocautério não tem papel nos pólipos diminutos, pois submete o paciente a um risco desnecessário
    de sangramento e perfuração, e a hot biopsy,
    frequentemente, é ineficaz para ressecção
    completa;
  • Atualmente, a pinça de hot biopsy tem uma função nas ressecções de
    pólipos: para retirar tecido residual plano ou fibrótico pós-mucosectomia.

Ressecção de pólipos pequenos (6 a 9 mm)

• Para esse grupo de lesões, nem pinça a frio nem
  hot biopsy têm papel
  algum;
• A ferramenta primária novamente, segundo os autores, é
  a alça a frio. Pela necessidade de se pegar um grande pedaço
  de tecido, ocasionalmente, é necessário serrar o tecido através da submucosa com a alça a frio ou cortá-lo
  puxando contra a ponta do colonoscópio. Isso, às vezes, leva a um “cordão” de submucosa, que consiste de
  submucosa e, às vezes, de muscular da mucosa. Esse “cordão” não requer amostras de biópsias ou
  tratamento;
• O uso do eletrocautério também é apropriado para pólipos pequenos selecionados como os
  sésseis volumosos ou pediculados, afirmam os autores. Entretanto, eles usam alça a frio para quase todo conjunto
  de pólipos de 6 a 9 mm.

Ressecção de pólipos serrilhados médios (10–19 mm)

• A segurança da alça a frio pode ser percebida na
  ressecção de lesões serrilhadas sésseis maiores que 10 mm de tamanho. Uma endoscopia de alta definição é
  essencial para garantir a avaliação de todas as criptas serrilhadas e sua excisão com margem ampla. A
  injeção submucosa com contraste antes da ressecção (mucosectomia) melhora sobremaneira a visualização das
  criptas serrilhadas da lesão. Essa técnica, chamada “mucosectomia a frio” (cold
  EMR) pode ser considerada para pólipos serrilhados de 10
  a 19 mm de tamanho;
• Um dos autores (D.K.R) usa mucosectomia a frio para
  maioria dos pólipos serrilhados médios, enquanto o outro (E.D) prefere com eletrocautério. Essas diferenças
  na prática são consistentes com a atual evidência limitada a respeito da melhor prática;
• Outros autores usam ressecção a frio em piece meal
  para pólipos serrilhados maiores que 10 mm sem injeção submucosa.
  Estudos adicionais são necessários para esse tipo de prática.

 Vídeo: exemplo de mucosectomia a frio

Ressecção de adenomas convencionais médios (10–19 mm)

• As técnicas para ressecção de adenomas convencionais
  de 10 a 19 mm ainda estão evoluindo. Particularmente, as taxas de ressecção completa adequada para adenomas
  convencionais maiores que 10 mm usando ressecção em piece meal
  com alça a frio e mucosectomia a frio ainda não estão
  estabelecidas;
• Os autores revelam que usam uma mistura de abordagem
  para adenomas dessa faixa de tamanho, dependendo do seu tamanho e morfologia;
• Para lesões médias pediculadas, é preferível alça
  diatérmica. Essas lesões devem sempre ser ressecadas em bloco, preferencialmente, com a alça posicionada
  pelo menos abaixo da metade do pedículo, para aumentar a chance de ressecção com margens livres em caso de
  câncer inesperado. Muitas dessas lesões estão localizadas no cólon sigmoide, e o posicionamento da alça pode
  ser facilitado pela mudança de posição do paciente ou preenchendo a luz de água;
• Para lesões pediculadas, eles preferem coagulação em
  baixa potência usando corrente controlada. A terapêutica profilática com loops, injeção de adrenalina ou
  clipes é recomendada;
• Lesões não pediculadas devem ser avaliadas para
  achados endoscópicos de invasão profunda da submucosa, como ulceração, deformidade das criptas e do padrão
  vascular;
• As lesões com esses achados têm indicação de
  tratamento cirúrgico. Na ausência desses achados, outros achados endoscópicos, como morfologia não granular
  (particularmente se houver depressão ou se a lesão for séssil e volumosa), estão associados com maior risco
  de invasão superficial da submucosa. Se ressecadas em bloco, os pacientes com essas lesões talvez possam ser
  capazes de evitar cirurgia;
• Portanto, adenomas não granulares entre 10 e 19 mm,
  particularmente se eles são volumosos ou deprimidos, devem ser ressecados em bloco, usando eletrocautério
  sempre que possível. A injeção submucosa reduz o risco e, frequentemente, facilita a ressecção em
  bloco;
• Para mucosectomia, os autores geralmente preferem
  corrente de corte predominante. Existem outras abordagens como a realização de dissecção endoscópica da
  submucosa (ESD).

Conclusão

• A tendência, em geral, na ressecção de lesões
  colorretais menores que 20 mm é usar sempre que possível alça ao invés de pinça, e isto se aplica mesmo para
  lesões de 1 a 5 mm;
• Para lesões menores que 10 mm, a ressecção a frio, sem
  eletrocautério, é tão ou muito próxima em termos de efetividade ao uso do eletrocautério e evitam-se os
  riscos;
• Estudos iniciais com técnicas a frio indicam que seu
  resultado é efetivo na erradicação de pólipos serrilhados maiores que 10
  mm;
• A abordagem dos autores nesse tipo de lesão varia, o
  que reflete a limitada evidência disponível. Estudos controlados de mucosectomia x mucosectomia a frio x
  ressecção em piece meal a frio sem injeção são necessários;
• As técnicas a frio não são estabelecidas como efetivas
  para adenomas convencionais maiores que 10 mm. Na maioria dos adenomas convencionais de 10 a 19 mm, a
  ressecção com alça usando o eletrocautério permanece o padrão ouro;
• Para lesões de crescimento lateral (LST) não
  granulares de 10 a 19 mm, a ressecção em bloco deve ser a meta, particularmente para lesões com achados
  associados a alto risco de invasão profunda;
• Lesões pediculadas do cólon são em sua maioria
  adenomas. Quando maiores que 10 mm, elas devem ser removidas em bloco e utilizando alça com
  eletrocautério.

E vocês, na prática clínica diária, utilizam alça mesmo para lesões menores que 5
mm? Sentem segurança em realizar “mucosectomia a frio” sem uso de corrente?

Como citar este artigo:

Arraes L. Pólipos colorretais menores que 20 mm. Guia de Sobrevivência para o
endoscopista. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em:

Pólipos colorretais menores que 20 mm: guia de sobrevivência para o endoscopista

Referência:

Rex DouglasK et al. How we resect colorectal polyps < 20 mm in size. Endoscopy.
2018
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