Paciente sexo masculino, 65 anos, em uso de xarelto (antecedente de TVP) submetido a colonoscopia de prevenção com achado de pólipo pediculado de 15 mm em cólon transverso. E agora? Melhor fazer polipectomia com uso de corrente elétrica? Ressecção a frio? Clipar ou não clipar?

Vale a pena lembrar que se trata de paciente anticoagulado. Nosso impulso imediato, e podemos dizer, quase medular, é associar o uso de clipe com prevenção de sangramento tardio para pacientes com esse perfil.

Será que essa é a melhor conduta? Será que temos alguma evidência científica que possa nos orientar? As perguntas são muitas e infelizmente há uma escassez de estudos desenhados para responder essas questões.

Louis Lau e colaboradores publicaram um estudo recentemente na Gastrointestinal Endoscopy com o objetivo de responder essas questões.

Vamos resumir os principais achados do estudo destacando 10 pontos:

1) PARA INICIAR A CONVERSA….

Estima-se que sangramento pós-polipectomia ocorra em cerca de 6,5% dos procedimentos. Os fatores de risco para sangramento pós-polipectomia incluem:

– Fatores associados às lesões, como localização em cólon direito, tamanho > 20 mm e morfologia pediculada;

– Fatores relacionados aos pacientes:  idade > 50 anos, presença de comorbidades (doença cardiovascular, doença renal, dentre outros) e uso de antitrombóticos.

Em relação aos antitrombóticos, classicamente destacam-se o uso de warfarina e anticoagulantes orais de ação direta, como associados aos maiores riscos de sangramento.

2) E OS CLIPES NESSA HISTÓRIA TODA?

O uso de clipes tem sido apontado como capaz de prevenir sangramento pós-polipectomia. Será que deve ser usado em todos os casos? Os estudos existentes são bastante conflitantes no que diz respeito à prevenção do sangramento pós polipectomia. Há estudos com resultados positivos, principalmente em casos de lesões maiores que 20 mm localizadas em cólon direito. Por outro lado, há também trials clínicos randomizados que não mostram benefício no uso de clipes.

3) VOLTANDO AO ESTUDO EM QUESTÃO:

O estudo aqui discutido incluiu 547 pacientes em uso de warfarina ou anticoagulantes orais de ação direta e submetidos a polipectomias, com pólipos em diferentes localizações e com diferentes tamanhos. Duzentos e oitenta e cinco pacientes receberam clipe e 262 não receberam

O desfecho analisado pelos autores foi a ocorrência de sangramento em 30 dias (necessidade de nova colonoscopia para hemostasia, queda de hemoglobina de 2mg/dl ou necessidade de hemotransfusão).

4) TIMING PARA REINTRODUÇÃO DOS ANTICOAGULANTES APÓS A POLIPECTOMIA

Interessante fato foi que cerca de 70% dos pacientes retomaram o uso do medicamento anticoagulante em até 24h após os procedimentos de polipectomia.

5) PRINCIPAIS ACHADOS DO ESTUDO:

– Idade, comorbidades, gênero e HAS-BLED score foram semelhantes entre os grupos.

– O uso de clipes profiláticos não reduziu as taxas de sangramento pós-polipectomia com OR 1.19 (IC95% 0.73-1.95, p=0.487).

– O único cenário em que o uso de clipes profiláticos reduziu as taxas de sangramento tardio pós-polipectomia foi em casos de ressecção com uso de corrente elétrica (“ressecções quentes”) com OR 9,76 (IC 95% 3.9-32.6, p<0.01).

– A ocorrência de sangramento durante o procedimento não foi fator de risco para sangramento tardio

– As taxas de sangramento tardio foram 30/285 pacientes (106%) apesar do uso de clipes profiláticos enquanto 11/262 (4,2%) tiveram sangramento no grupo sem uso de clipe.

– A média de tempo para sangramento variou entre 7,5-9,3 dias.

– A proporção de pacientes com queda significativa de Hb, taxa de transfusão, realização de nova colonoscopia para hemostasia e presença de estigmas de sangramento no leito de ressecção foi semelhante entre os grupos. A figura abaixo mostra alguns estigmas de sangramento comumente encontrados após ressecções:

6) TAXAS DE SANGRAMENTO DE ACORDO COM O PROCEDIMENTO

As taxas de sangramento de acordo com o procedimento realizado estão demostradas nas Tabelas abaixo.

Taxas de sangramento tardio de acordo com o procedimento realizado:

7) COLOCANDO UMA LUPA NOS ACHADOS DO ESTUDO

Uma análise de subgrupos foi realizada para avaliar o efeito do uso de clipes profiláticos de acordo com a classe de anticoagulante usada e as características dos pólipos. Foi observado que o suo de clipes foi associado a taxas mais baixas de sangramento pós-polipectomia em usuários de anticoagulantes orais de ação direta, com OR 0.36  IC 95% 0.16-0.82 p 0.015. No entanto entre os usuários de warfarina o risco de sangramento pós-polipectomia foi maior OR 2.98 IC95% 1.44-6.16, p=0.003. Em casos onde a retomada do uso de anticoagulantes foi superior a 2 dias o risco foi, também, menor OR 0.29 IC 95% 0.09-0.93 p 0.038.

8) PONTOS FORTES E PONTOS FRACOS

Apesar de tratar-se de um estudo retrospectivo, foi usada metodologia de escore de propensão correspondente, com uma amostra significativa de pacientes, sendo que todos estavam em uso de anticoagulantes orais. Além disso, o estudo traz mais de 500 pacientes submetidos a polipectomia e em uso de anticoagulantes. A generalização dos resultados pode ser considerada de forma

9) MAS….E A “REVOLUÇÃO FRIA” DOS ÚLTIMOS ANOS? PODE TER INFLUENCIADO NOS RESULTADOS?

Vale a pena destacar a chamada “revolução fria” à partir de 2015.  Após 2019, com a publicação de um trial clínico randomizado por Takeuchi e colaboradores, do Japão, a segurança da realização da polipectomia a frio foi demonstrada, inclusive para usuários de anticoagulantes. Os autores destacam, ainda, que numa análise de subgrupos foi demonstrado maior risco de sangramento em pacientes que estavam fazendo ponte com heparina. Neste subgrupo específico de pacientes a estratégia de proceder ressecções a frio, parece ser mais segura e pode ser melhor explorada.

10) EM RESUMO:

Os autores colocam que o uso de clipes como método de profilaxia de sangramento tardio é benéfico em subgrupos de pacientes em uso de anticoagulantes orais de ação direta e sem necessidade de fazer ponte com heparina. O caso fictício citado no início deste post é um bom exemplo onde o uso de clipes e a retomada do uso de xarelto após 2 dias reduz as taxas de sangramento tardio após a polipectomia. No entanto, a decisão em relação à retomada do uso dos anticoagulantes deve ser considerada caso a caso juntamente com o médico assistente do paciente. Trials clínicos randomizados podem fornecer estudos mais robustos que possam dar melhor suporte às decisões clínicas nestes casos.

E aguardem…..nos próximos dias postaremos uma entrevista exclusiva com o autor do presente estudo no portal e nas redes sociais!

As obstruções de cólon podem ser mecânicas ou não mecânicas e constituem cerca de 25% de todas as obstruções intestinais. Entre as causas mecânicas, as mais comuns são:

1. tumor obstrutivo no cólon ou reto (60%);
2. estenose cicatricial por diverticulites prévias (10%);
3. volvo do cólon (15 a 20%).

O volvo do cólon é a torção de um segmento redundante do cólon em seu mesentério que pode levar à oclusão luminal do segmento torcido e isquemia por rotação do mesocólon e, consequentemente, à perfuração.

Embora o volvo do cólon possa ocorrer em qualquer segmento redundante, envolve mais comumente o sigmóide (60%–75% de todos os casos) e ceco (25%–40% de todos os casos).

O volvo de sigmóide ocorre principalmente durante a 6ª a 8ª décadas de vida, sendo mais comum em homens, pacientes institucionalizados, pacientes com constipação crônica, comprometimento neuropsicológico ou comorbidades descompensadas. Por outro lado, o volvo de ceco, geralmente se apresenta em pacientes mais jovens e tem predominância do sexo feminino.

Já a pseudo-obstrução aguda do cólon, ou síndrome de Ogilvie, é uma causa funcional não mecânica de obstrução que se acredita ser uma consequência da desregulação dos impulsos autônomos da inervação do cólon. Há grande distensão do cólon sem fator obstrutivo, mas que também pode evoluir para isquemia e perfuração. As apresentações clínicas variam de acordo com o grau de distensão, se a válvula ileocecal é competente ou não e a condição clínica do paciente. Mais comumente, a síndrome de Ogilvie afeta pacientes idosos ou pacientes internados por motivos não relacionados, incluindo cirurgia eletiva, trauma ou tratamento de uma condição médica aguda.

Aqui apresentamos algumas recomendações das diretrizes da Sociedade Americana de Cirurgia Colorretal para a condução desses casos.

Volvo de Cólon

• Avaliação inicial com história, exame físico e exames laboratoriais básicos. Os sintomas podem incluir cólicas, náuseas, vômitos, desconforto abdominal. O volvo de sigmóide geralmente tem apresentação mais indolente, enquanto o volvo de ceco costuma ter apresentação mais aguda. No exame físico, em geral há distensão abdominal com diferentes graus de dor à palpação, até peritonite. O toque retal revela uma ampola retal vazia. Apresentação na emergência com peritonite e sinais de choque acontecem em 25 a 35% dos casos.

• Em pacientes hemodinamicamente estáveis, uma radiografia de abdome auxilia na avaliação inicial (achado de “grão de café” e, em pacientes com válvula ileocecal incompetente, distensão de delgado). Tomografia é usada para confirmar o diagnóstico.

Volvo de Sigmóide

• Pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sinais de peritonite ou evidência de perfuração devem ser submetidos a retossigmoidoscopia para avaliar a viabilidade do sigmoide, desfazer a torção e descomprimir o cólon, terapia efetiva em 60 a 95% dos casos. É possível manter uma sonda para descompressão após a retossigmoidoscopia. A taxa de recorrência é de 43 a 75% nos casos que não são submetidos a intervenção cirúrgica posterior.

• Sigmoidectomia de urgência é indicada quando a distorção endoscópica não é bem-sucedida e nos casos de sofrimento do cólon ou perfuração, assim como em pacientes com sinais de peritonite ou choque séptico. Após a ressecção do segmento torcido, a decisão de realizar uma anastomose primária, colostomia terminal ou anastomose com derivação deve ser individualizada considerando o contexto clínico do paciente no momento da cirurgia, as condições do cólon remanescente e as comorbidades.

• Pacientes submetidos à distorção endoscópica bem-sucedida são candidatos à colectomia segmentar durante a mesma internação hospitalar para evitar volvo recorrente e suas complicações. As operações sem ressecção, incluindo apenas distorção, sigmoidopexia e mesosigmoidoplastia, são inferiores à colectomia para a prevenção de volvo recorrente.

• A fixação endoscópica do sigmóide pode ser considerada em pacientes selecionados nos quais a intervenção cirúrgica tem risco proibitivo.

Volvo de Ceco

• Tentativas de redução endoscópica do volvo de ceco não são recomendadas.

• Ressecção segmentar é o tratamento de escolha para pacientes com volvo de ceco. Ceco inviável ou isquêmico está presente em 18% a 44% dos pacientes com volvo de ceco e está associado a uma taxa de mortalidade significativa.

• No caso de volvo de ceco com intestino viável, o uso de procedimentos cirúrgicos sem ressecção deve ser limitado a pacientes sem condições clínicas para ressecção.

Pseudo-Obstrução Aguda do Cólon (Síndrome de Ogilvie)

• A avaliação inicial deve incluir história e exame físico, exames laboratoriais e diagnóstico por imagem.
  Na ausência de febre, leucocitose, peritonite, pneumoperitôneo ou diâmetro do ceco > 12 cm, a terapia inicial consiste na correção de distúrbios hidroeletrolíticos, reposição volêmica, evitar ou minimizar uso de opióides, evitar medicamentos anticolinérgicos e identificar e tratar infecções concomitantes. Também é recomendável deambulação, jejum, manobras de posicionamento (genu-peitoral ou prona) para promover a motilidade intestinal e descompressão com sondas nasogástricas e retais. Laxantes osmóticos orais devem ser evitados porque podem piorar a dilatação do cólon. Radiografias de abdome fazem parte da avaliação diária, acompanhado do exame físico.

• O tratamento inicial é de suporte clínico e inclui a exclusão ou correção de condições que predispõem os pacientes ao quadro ou prolongam seu curso.

• O tratamento farmacológico com neostigmina é indicado quando o quadro não se resolve com terapia de suporte.

• A descompressão endoscópica do cólon deve ser considerada em pacientes com Ogilvie nos quais a terapia com neostigmina é contraindicada ou ineficaz.

• O tratamento cirúrgico é recomendado nos casos complicados por isquemia ou perfuração do cólon ou refratários a terapias farmacológicas e endoscópicas.

Teste seus conhecimentos respondendo esses QUIZ!

QUIZ! Qual o diagnóstico e conduta?

Em relação ao volvo de sigmóide, defina a alternativa correta:

Referências:

1. Alavi K, Poylin V, Davids JS, Patel SV, Felder S, Valente MA, Paquette IM, Feingold DL; Prepared on behalf of the Clinical Practice Guidelines Committee of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Colonic Volvulus and Acute Colonic Pseudo-Obstruction. Dis Colon Rectum. 2021 Sep 1;64(9):1046-1057. doi: 10.1097/DCR.0000000000002159. PMID: 34016826.
2. Yeo HL, Lee SW. Colorectal emergencies: review and controversies in the management of large bowel obstruction. J Gastrointest Surg. 2013;17:2007–2012.
3. Bauman ZM, Evans CH. Volvulus. Surg Clin North Am. 2018;98:973–993.
4. Quénéhervé L, Dagouat C, Le Rhun M, et al. Outcomes of first-line endoscopic management for patients with sigmoid volvulus. Dig Liver Dis. 2019;51:386–390.

Paciente de 32 anos encaminhada para realização de colonoscopia por quadro de sangramento anal. Durante exame encontrado em parede anterior de reto distal o achado abaixo

Introdução

A Radioterapia hoje é a base de muitos tratamentos médicos, principalmente em oncologia. O seu uso se baseia na capacidade da radiação lesar células em crescimento, como as neoplásicas, alterando seu DNA, lipídeos e proteínas, levando a morte. Infelizmente radiação não afeta apenas as células neoplásicas, acaba lesando também as células e tecido normais , adjacentes a lesão, então envolvidas no campo irradiado. As técnicas modernas de radioterapia (intensidade modulada, conformacional em 3D) reduzem estes efeitos colaterais nos tecidos sadios, mas não os evitam totalmente.

Com o crescente uso de radioterapia para tratamento dos tumores pélvicos, pudemos observar o aparecimento de várias complicações locais, sendo uma delas, a retite (ou proctite) actínica (ou rádio induzida). Sua frequência (retite crônica) é ´estimada em cerca de 1 a 5% dos pacientes tratados com radioterapia para tumores pélvicos. Acredita-se que essa incidência era de cerca de 30% dos casos anteriormente.

Classificação

Os efeitos da radiação sobre os reto podem ser divididas em agudas e crônicas:

Retite Aguda:

Ocorre em geral nos primeiros três meses após o começo da radioterapia. Os sintomas mais comuns são cólicas abdominais, tenesmo, diarreia, descarga mucosa e sangramento leve. O exame endoscópico em geral aponta mucosa avermelhada e com ulcerações. Biópsias não são indicadas, devido ao risco de perfuração e fistulização. Apesar da alta incidência (até 50% dos casos), em geral é autolimitada sendo as vezes necessária parada do tratamento.

Retite Crônica:

Ocorre após o término do tratamento, com sintomas parecidos com o quando agudo, como tenesmo, urgência, muco e sangramento de maior volume. A lesão crônica envolve alterações vasculares, levando a infarto transmural, alteração das arteríolas locais e disfunção microvascular.

 A tabela 1 mostra a classificação dos quadro de Retite actínica e necessidade de tratamento em cada grupo.

PROCTITE
GRAU 1	Desconforto retal Sem indicação de intervenção
GRAU 2	Sintomático (desconforto retal, sangramento ou muco) limitando atividade laboral Intervenção médica indicada
GRAU 3	Sintomas intensos, urgência ou incontinência limitando o auto cuidado diário Intervenção médica ou hospitalização indicadas
GRAU 4	Consequências com ameaça a vida Internação urgente
GRAU 5	Morte

Diagnóstico

No quadros agudos, a história ou antecedente recente da radioterapia guiam o diagnóstico. O exame endoscópico deve ser realizado com cuidado, devido ao grande risco de perfuração, e em geral mostra uma mucosa avermelhada, edemaciada e com ulcerações. Como dito, as biópsias devem ser evitadas.

No retite actínica crônica, a história deve mostrar o antecedente de radioterapia pélvica, porém, recidiva do tumor inicial e outras lesões também devem ser descartadas. Doenças vasculares como diabetes melitus podem piorar o quadro. Ao exame endoscópico, a mucosa retal se apresenta pálida, com presença de teleangiectasias (figura 1), podendo haver estenose e sangramentos. Em casos raros, podem ocorrer múltiplas estenoses, dificultando o diagnóstico diferencial de neoplasia.

Tratamento

Não existe até o momento estudos de grande impacto sobre o tratamento da retite actínica.

Os casos agudos em geral são autolimitados , não aumento o risco para retite crônica e em cerca de 20% dos casos, uma pausa temporária do tratamento leva a melhora do quadro.

No casos crônicos vários tratamentos foram propostos ao longo dos anos. Os não invasivos envolvem o uso de medicações e enemas. Dentre estes, se destaca a aplicação retal de formalina (4 a 10%), que causa uma cauterização química da mucosa, levando a melhora da maioria dos casos com apenas uma ou duas aplicações. Enemas de sucralfato demonstram uma resposta moderada, quando usada em casos de sangramentos. Ozônio, enemas de lipídeos, metronidazol e mesalazina não apresentaram resultados satisfatórios não sendo indicados.

Os métodos invasivos tem ganhado mais espaço nos últimos anos, sendo o mais indicado a ablação com plasma de argônio. Em média com duas sessões (variando entre 1 e 5), é possível atingir melhora em cerca de 80 a 100% dos casos de sangramento. Também pode-se usar para a mesma função Yag Laser, porém, este e mais caro e menos disponível Outros métodos ablativos ainda estão em estudo , com radioablação, crioterapia e heater probe.

Por fim, o tratamento com câmara hiperbárica vem mostrando bons resultados, porém sendo uma terapia mais cara, e mais demorada para o paciente. Cirurgia é reservada para os casos graves, com ameaça a vida, ou complicações mais graves, como fistulizações, perfurações e estenoses.

Em resumo, alguns artigos orientam o tratamento conforme a graduação do quadro (tabela 1).

Grau1 : Sem intervenção

Grau 2 e 3 : Agentes antiinflamatórios. Mantendo-se sintomas, enemas de sucralfato ou Terapia Hiberbárica.

Grau 4 : Agentes antiinflamatórios, enemas de sucralfato ou Terapia Hiberbárica. Mantendo-se sintomas, Formalina, coagulação com Plasma de Argônio ou Yag Laser.

Grau 5 : Cirurgia.

Bibliografia

Dahiya DS, Kichloo A, Tuma F, Albosta M, Wani F. Radiation Proctitis and Management Strategies. Clin Endosc. 2022 Jan;55(1):22-32. doi: 10.5946/ce.2020.288. Epub 2021 Nov 18. PMID: 34788934; PMCID: PMC8831406.

Paquette IM, Vogel JD, Abbas MA, Feingold DL, Steele SR; Clinical Practice Guidelines Committee of The American Society of Colon and Rectal Surgeons. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Chronic Radiation Proctitis. Dis Colon Rectum. 2018 Oct;61(10):1135-1140. doi: 10.1097/DCR.0000000000001209. PMID: 30192320.

Porouhan P, Farshchian N, Dayani M. Management of radiation-induced proctitis. J Family Med Prim Care. 2019 Jul;8(7):2173-2178. doi: 10.4103/jfmpc.jfmpc_333_19. PMID: 31463226; PMCID: PMC6691413.

Weiner JP, Wong AT, Schwartz D, Martinez M, Aytaman A, Schreiber D. Endoscopic and non-endoscopic approaches for the management of radiation-induced rectal bleeding. World J Gastroenterol. 2016 Aug 21;22(31):6972-86. doi: 10.3748/wjg.v22.i31.6972. PMID: 27610010; PMCID: PMC4988305.

Paciente do sexo masculino, 30 anos, natural e procedente de São Paulo-SP. Antecedente pessoal de Sd. de Down, sem outras comorbidades. Internado para investigação de síndrome consumptiva (HIV negativo). Durante a internação apresentou enterorragia com necessidade de hemotransfusão. Realizada endoscopia digestiva alta, sem alterações que justifiquem o quadro. Foi solicitada colonoscopia, com os seguintes achados:

Importância:

De todos os indicadores de qualidade em colonoscopia apontados pelas sociedades, a taxa de detecção de adenoma (ADR) (figura 1), embora tenha limitações, segue como a principal maneira de acompanhar e estimar a real proteção ofertada pelo rastreamento colonoscópico.

Apesar da importância do indicador, em nosso meio, a maioria dos serviços desconhece sua própria estatística e são poucas as publicações sobre o assunto. Isso ocorre pelo fato da apuração do indicador não ser habitualmente automatizada, demandando a entrada manual de dados para posterior processamento estatístico.

Muitos colegas acabam fazendo estimativas pouco exigentes de sua ADR, o que pode levar a leituras enviesadas e pouco precisas. A adoção de ferramentas eletrônicas e uso de inteligência artificial pode mudar esse cenário em breve.

Atualmente, tem-se como limite mínimo recomendado uma ADR de 25 %, devendo-se aspirar taxas de 50%, até onde haveria aumento da proteção contra o câncer colorretal.

Artigo comentado:

Artigo recente trouxe uma provocação interessante. Qual seria a importância e a necessidade da medida contínua da taxa de detecção de adenomas em um serviço? Um colonoscopista que tenha uma ADR adequada  e que permaneça estável precisaria ser continuamente acompanhado? O artigo sugere que não, e que o esforço necessário poderia ser direcionado ao acompanhamento de outros indicadores de qualidade apontados na literatura.

O estudo considera as ADRs de 11 endoscopistas em um único centro, em colonoscopias de screening, por pelo menos 05 anos. No resultado, apenas um dos endoscopistas apresentou ADR abaixo do limite mínimo recomendado de 25%, no seu primeiro ano de análise, com aumento nos anos seguintes. Cinco dos 11 médicos tiveram seguidos incrementos anuais de ADR. Nos outros seis, a ADR se mostrou estável ao longo dos anos, sendo que em nenhum dos onze foi observada queda na taxa.

Sabe-se que a prática do monitoramento da ADR em um serviço por si só aumenta a ADR. Não se sabe se a interrupção do monitoramento levaria a uma queda e em que grandeza, no entanto.

O estudo sugere que o período de observação da ADR pode ser mais curto para aqueles que tenham altas taxas de detecção de adenoma. Para os demais, no entanto, monitoramento intermitente e por períodos mais longos ajudaria num aumento contínuo da ADR até os 50%.

O autores comentam que se seus achados forem reforçados por outros estudos futuros, isso facilitaria o monitoramento de outros indicadores de qualidade, e que o monitoramento intermitente tornaria a medida de ADR mais factível para endoscopistas ou serviços que atualmente não acompanham o indicador.

Orientação:

O autores do editorial que menciona o artigo ponderam que avaliar a medida contínua de ADR deve considerar seu efeito na incidência de CRC pós-colonoscopia (alvo final da detecção de adenomas), e que embora o custa de acompanhar ADR possa ser substancial em alguns ambientes, o custo de lidar com CRC é frequentemente maior. Comentam ainda que se há benefício em aumentar  a ADR além do mínimo de 25%, também deve haver benefício na medida contínua da ADR, antes de considerar alocar esforços em outros indicadores como qualidade do preparo, taxa de intubação cecal, tempo de retirada e intervalos de seguimento.

REFERÊNCIAS:

Implications of stable or increasing adenoma detection rate on the need for continuous measurement. Gastrointestinal Endoscopy Vol. 95, Issue 5p948–953.e4 Published online: October 20, 2021. Ahmed El Rahyel, Krishna C. Vemulapalli, Rachel E. Lahr, Douglas K. Rex.DOI: https://doi.org/10.1016/j.gie.2021.10.017

Colonoscopy quality: if you cannot measure it, you cannot improve it.  Gastrointestinal Endoscopy Vol. 92, Issue 1p163–165 Published in issue: July, 2021 Nastazja D. PilonisMichal F. Kaminski.DOI: https://doi.org/10.1016/j.gie.2020.03.3849

 

Paciente masculino, 50 anos realizando colonoscopia para rastreamento de câncer de colorretal. Durante exame evidenciado o achado abaixo :

 

          Paciente masculino, 69 anos, hipertenso, diabético, dislipidêmico, cardiopata (arritmia cardíaca), além de antecedente de Síndrome de Erdheim Chester (histiocitose de células não-Langerhans) com uso de interferon e prednisona há cerca de um ano.

Paciente vinha bem em acompanhamento ambulatorial e realizou PET/CT de seguimento oncológico que evidenciou aumento da atividade metabólica (SUV: 5,8) no ângulo esplênico do cólon com suspeita de câncer colorretal avançado (Figura 1), sendo sugerido realização de colonoscopia para biópsias e tatuagens pré-operatórias (em planejamento de colectomia).

A colonoscopia revelou pólipo séssil de 3 cm (Paris 0-Is) no cólon descendente proximal, junto ao ângulo esplênico, que à cromoscopia com NBI/ índigo carmin e uso da magnificação (near focus, CF-HQ190L, EVIS EXERA III, Olympus) apresentava superfície com leve irregularidade de criptas e vascular (tipo Vi de Kudo e JNET IIB low), cuja as biópsias mostraram adenoma tubular com displasia de alto grau.

Após discussão multidisciplinar com equipe da oncologia e cirurgia, foi optado por ressecção endoscópica por dissecção da submucosa (endoscopic submucosal dissection – ESD). A ESD foi realizada com Knife tipo Flush, injeção submucosa de voluven (6%), em cerca de 90 minutos, sem intercorrências. Paciente evoluiu bem e recebeu alta no dia seguinte com dieta leve. Anatomopatológico da peça mostrou adenoma tubular com displasia de alto grau (com atipias intensas), margens profundas e laterais livres, e ausência de invasão linfovascular. O procedimento foi então considerado curativo.

 

 

CONCLUSÕES

O caso relatado mostra o aumento do acesso e melhora da capacidade diagnóstica dos métodos de imagem, que incidentalmente podem revelar neoplasias colorretais mesmo que em estágios precoces ainda. E, fundamentalmente, demonstra a importância da avaliação com cromoendoscopia com magnificação para definição de condutas nos lesões colorretais.

Paciente do sexo feminino, 36 anos, com quadro de dor abdominal crônica e constipação intestinal, submetida a colonoscopia. No ceco, em topografia de óstio apendicular, observa-se lesão elevada, ovalada, revestida por mucosa íntegra e endurecida ao toque da pinça.

 

 

 

Introdução

A endometriose é uma doença ginecológica benigna definida pela presença de glândulas endometriais fora da cavidade uterina. É frequentemente diagnosticada na terceira década de vida, afetando 10 a 12% das mulheres em idade reprodutiva.

A sua etiologia ainda hoje é discutida, e a teoria mais popular é a da menstruação retrógrada. Durante a menstruação células endometriais migram através das trompas de Falópio para o peritônio e ali crescem sob a influência de fatores hormonais. Outras teorias consistem na transformação de células de outras topografias em células endometriais através de diferentes meios (metaplasia, células tronco).

A endometriose profunda é definida como a invasão subperitoneal com profundidade maior que 5 mm, sendo o intestino o órgão extragenital mais acometido, apresentando de 5 a 12% de prevalência nas mulheres com endometriose. A topografia é em 90% dos casos em cólon sigmoide e reto. Embora o envolvimento intestinal isolado possa ser observado, cerca de 50 % dos pacientes com doença no reto apresenta acometimento em outros locais. Curiosamente, em aproximadamente 30% dos casos com envolvimento de retossigmoide, o cólon direito também é acometido.

 

Sintomas

Os sintomas da endometriose intestinal podem ser inespecíficos como dismenorreia, dispareunia e dor pélvica crônica. Sintomas intestinais mais específicos, como diarreia, constipação, sangue nas fezes, distensão abdominal, disquezia e raramente obstrução intestinal, também podem ocorrer. No entanto, quaisquer sintomas pélvicos, especificamente de natureza cíclica, devem levantar a suspeita de endometriose.

Além disso, pacientes com endometriose frequentemente apresentam comorbidades psicopatológicas significativas, como ansiedade e depressão, que muitas vezes podem potencializar a gravidade da dor experimentada.

Diagnóstico

• Exame físico : através do toque pélvico bimanual é frequentemente útil no diagnóstico, especialmente se realizado no momento da menstruação, período em que as lesões podem estar mais inflamadas, sensíveis e palpáveis.
• Ultrassom transvaginal: exame de escolha como avaliação inicial, permite descrever tamanho, localização, distância da borda anal, profundidade e número de nódulos. Endometriomas se demonstram como imagens hipoecoicas que envolvem a parede intestinal a partir da serosa, podendo se estender para a muscular própria e a submucosa e raramente a mucosa (5% dos casos de endometriose intestinal). No entanto a limitação dessa técnica consiste em lesões no sigmoide, pois geralmente estão fora do campo de visão.
• Ultrassom retal: é considerado o teste de escolha para avaliar lesões que infiltram a parede intestinal com alta acurácia na determinação de profundidade, além da possibilidade de confirmação histológica através da punção. Outra importante função deste método é no diagnóstico diferencial de lesões subepiteliais. A endometriose quase sempre acomete mais de uma camada, especialmente a serosa e raramente acomete a camada mucosa. Demais lesões subepiteliais primárias da parede intestinal costumam ser restritas a apenas uma camada.

• Colonoscopia: fornece sinais específicos em apenas 4% dos casos de endometriose profunda, se demonstra como lesões subepiteliais e eventualmente com mucosa apresentando edema, enantema, friabilidade, irregularidade de superfície ou mesmos quadros de estenoses. Apesar baixa sensibilidade (7%) desse exame para o diagnóstico de endometriose, a colonoscopia possibilita investigação de outras doenças que podem levar a sintomas atribuídos a endometriose.

• Ressonância: altamente eficiente e acurada, apresenta melhor resolução entre as estruturas e maior campo de visão. Esta técnica é cada vez mais utilizada nos casos em que o ultrassom apresenta dúvidas, na suspeita acometimento profundo da pelve ou quando há programação cirúrgica.

Tratamento

Como tratamento medicamentoso de primeira linha estão as combinações estroprogestogênicas, progestogênios isolados e análogos do hormônio liberador de gonadotrofina, sendo muito úteis também na prevenção de recorrência pós-operatória da doença. Em um estudo de pacientes utilizando o tratamento medicamentoso, foi observada uma diminuição de 53% dos sintomas gastrointestinais. Entretanto após 12 meses, 33% optaram pelo tratamento cirúrgico devido aos sintomas persistentes.

O exame padrão ouro no diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, sendo também o método de escolha para o tratamento cirúrgico da endometriose pélvica sintomática. Dessa forma uma avaliação pré-operatória com os exames citados acima, é crucial para o manejo da doença, sendo que na presença de lesões intestinais ou no sistema urinário, um cirurgião especialista é altamente recomendado.

O tratamento cirúrgico é indicado nos pacientes que não respondem ao tratamento medicamentoso, e deve-se ser realizado preferencialmente de forma conservadora, com exceção dos casos estenose intestinal, uretral ou massas de características duvidosas, onde a remoção radical deve ser indicada.

Pontos chave Endometriose Intestinal

– 10 a 12% das mulheres (faixa etária 30 anos)

– patogênese: teoria da menstruação

– 5 a 12% acometimento intestinal

– 90% cólon e reto

– assintomática, inespecífico ou sintomas cíclicos

– exame físico: toque bimanual

– ultrassom transvaginal: exame inicial, limitação para cólon sigmoide

– ultrassom retal: confirmação de acometimento intestinal e diagnóstico diferencial de lesões subepiteliais

– ressonância: avaliação geral de endometriose profunda

– colonoscopia: lesões subepitelais e investigação sintomas paralelos

– tratamento medicamentoso: primeira escolha

– tratamento cirúrgico: laparoscopia, conservador quando possível

Referências

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