Sabe-se que os indivíduos portadores de retocolite ulcerativa e doença de Crohn possuem risco aumentado para o surgimento do câncer colorretal (CRC). Além da presença de displasia, os principais fatores conhecidos no desenvolvimento do CRC nesse grupo são a maior duração e extensão da doença, maior intensidade do processo inflamatório, presença de pseupólipos inflamatórios, estenoses que dificultam a avaliação da mucosa, colangite esclerosante primária concomitante, além da história familiar de CRC que pode haver em alguns casos.

Para evitar o surgimento do CRC nos pacientes com doença inflamatória intestinal, diversos protocolos de rastreamento de displasia são propostos, anteriormente com realização de biópsias seriadas a cada 10 cm do cólon e com um fragmento por quadrante e, mais recentemente, os principais consensos têm priorizado a realização de biópsias guiadas por cromoendoscopia.

Baseando-se nisso, elaboramos a seguir um guia de quando e como realizar cromoscopia no rastreamento de doença inflamatória intestinal.

Quando realizar a colonoscopia?

O último consenso da “American Society for Gastrointestinal Endoscopy” abordando o papel da endoscopia na doença inflamatória intestinal, que será uma das nossas principais fontes de consulta nesse guia, propõe em sua última publicação em 2015:

Primeiro exame:

• Começar o rastreamento após 8 anos do início da doença
• Preferencialmente em pacientes com doença em remissão
• Pacientes com colite ulcerativa com acometimento extenso, ou cólon esquerdo
• Pacientes com doença de Crohn que envolve pelo menos 1/3 do cólon
• Considerar iniciar o rastreamento antes de 8 anos em pacientes com colangite esclerosante ou história familiar de CRC em parente de primeiro grau

Exames subsequentes:

• A cada 1-3 anos
• Presença de alguns fatores de risco implicam na necessidade de exames anuais (inflamação ativa, anormalidades anatômicas como estenoses e múltiplos pseudopólipos, história de displasia, história familiar de CRC em parente de primeiro grau, colangite esclerosante primária)
• Pacientes com colonoscopia com remissão endoscópica e histológica da doença em 2 ou mais exames de rastreamento podem ter o intervalo entre os exames aumentado

Como fazer?

• Utilizar preferencialmente aparelhos com alta definição (≥ 720 pixels)
• Não há evidência atual para o uso de cromoendoscopia óptica/eletrônica (NBI, FICE, iScan)
• Usar como meios de contraste índigo cármin ou azul de metileno
• Certificar-se que o cólon está adequadamente limpo, sem resíduos fecais, sangue, pus ou muco
• Após atingido o ceco inicia-se a cromoscopia
• Injeta-se um total de aproximadamente 250 ml de contraste diluído

  • Indigo carmin 0.03% (10mL da solução de 0,8% com 250 ml de água)
  • Azul de metileno 0.04% (10 ml da solução de 1% com 240 ml de água)
  • Aplicar solução circunferencialmente no cólon utilizando-se cateter spray ou bomba injetora

• Atentar para áreas com padrão, cor ou nível mucoso diferente
• Quando uma lesão suspeita é identificada deve-se estudar a área com cerca de 30 ml de uma solução mais concentrada do corante

  • Indigo carmin 0.13% (5mL da solução de 0,8% com 25 ml de água)
  • Azul de metileno 0.2% (10 ml da solução de 1% com 40 ml de água)

• Fotografar as lesões
• Programar ressecções quando possível ou biópsias
• Lembrar de biopsiar áreas circunjacentes a lesão para avaliação de displasia invisível
• Tatuar se necessário
• Mesmo que não sejam encontradas lesões displásicas, não esquecer de biopsiar cada segmento do cólon com pelo menos 2 fragmentos, na avaliação de atividade histológica de doença

Como classificar as lesões:

• Displasia visível – displasia identificada em biópsias de uma lesão visualizada a colonoscopia
• Pólipóide – lesão protruindo da mucosa dentro do lúmen ≥ 5 mm

  • Séssil
  • Pediculada

• Lesão não polipoide – < 2,5 mm ou não protruindo da mucosa

  • Superficial elevada – com protrusão no lúmen < 2,5 mm
  • Plana
  • Deprimida

• Descritores gerais

  • Ulcerada
  • Borda distinta x não distinta da mucosa adjacente

• Displasia invisível – displasia identificada em biópsias seriadas do cólon sem lesão visível

Assista esse vídeo

Leitura recomendada:

• Shergill, Amandeep K. et al. The role of endoscopy in inflammatory bowel disease. Gastrointestinal Endoscopy , Volume 81 , Issue 5 , 1101 – 1121.e13
• Laine, LorenEast, James E. et al. SCENIC International Consensus Statement on Surveillance and Management of Dysplasia in Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology , Volume 148 , Issue 3, 639 – 651.e28
• Veja a diretriz do SCENIC International Consensus aqui e o consenso da ASGE sobre o papel da endoscopia na doeça inflamatória intestinal aqui

O tratamento cirúrgico é o tratamento clássico e mais difundido para a doença hemorroidária, porém existem algumas alternativas como a hemorroidopexia com grampeamento, a identificação do vaso hemorroidário por ultrassonografia seguida de ligadura com pontos e interrupção do fluxo sanguíneo, e a ligadura elástica do vaso hemorroidário.
Apresentamos aqui uma alternativa que tem sido cada vez mais difundida no meio endoscópico: a  ligadura elástica endoscópica.
 

 
 

CASO CLÍNICO

Este vídeo apresenta o tratamento de uma paciente de  62 anos, sexo feminino, hipertensa controlada, com história de sangramento e prolapso hemorroidário há mais de 5 anos com piora no ultimo mês.  Refere que o prolapso hemorroidário é redutível com manobras manuais.
Ao exame físico observa-se prolapso hemorroidário importante porém redutível, e com sinais de sangramento recente. Paciente recusa o tratamento cirúrgico!
Foi indicado então a realização de colonoscopia, já que a  paciente nunca tinha sido submetida a uma anteriormente para prevenção do câncer colorretal, e ao final do exame programado a realização das ligaduras elásticas. Neste caso, optou-se pela ligadura em toda a circunferência no intuito de realizar uma pexia do prolapso.
A paciente evoluiu bem, com dor de moderada intensidade durante os primeiros 2 dias, que foi controlada com analgésicos. Apresentou sangramento em pequena quantidade no sétimo após o procedimento (período em que as bandas caem), e na avaliação após 1 mês referiu não apresentar mais sangramento às evacuações e nem prolapso. Ao exame, presença de alguns plicomas sem prolapso e sem sinais de sangramento. À anuscopia, mantém alguns vasos hemorroidários dilatados (hemorroidas grau I).

DISCUSSÃO

O conceito é realizar uma trombose hemorroidária acima da linha pectínea,  provocando a interrupção do fluxo sanguíneo associada à retração do prolapso, melhorando assim o sangramento e a exteriorização das hemorróidas.
A ligadura elástica já é conhecida e praticada em consultórios há vários anos, mas  nem todos os profissionais conhecem a técnica, e existe a limitação de ser realizada com paciente consciente, e por vezes com a dificuldade no posicionamento ideal do anuscópio para  a colocação da banda elástica.
Apesar do maior custo quando realizada endoscopicamente (utilização de aparelho, Kit de ligadura, sedação, etc), comparada à realizada ambulatorialmente com o anuscópio e um kit de ligadura mais simples, a maior facilidade no posicionamento das bandas acima da linha pectínea e a possibilidade de realizar várias ligaduras em um único procedimento, na minha opinião, fazem com que o método endoscópico seja o mais vantajoso.
Além disso, quando realizadas várias ligaduras simultaneamente, e de forma circunferencial, a pexia do prolapso é mais efetiva.
Deve-se sempre examinar o paciente para decidir se este é candidato ou não para realização da ligadura elástica. As indicações para esse procedimento são sangramento e prolapso redutível das hemorroidas (hemorroidas até grau III). Pacientes com trombose hemorroidária não se beneficiam do procedimento, podendo até apresentar piora do quadro.
Lembrando que o exame proctológico completo do paciente, com inspeção dinâmica, externa e interna com uso de anuscopia, deve ser realizado para decisão da melhor indicação para o tratamento. Este é um conceito fundamental, a indicação não pode ser tomada apenas pelo aspecto endoscópico.
Comparado com  o tratamento cirúrgico, a ligadura elástica tem a desvantagem de ser menos efetiva a longo prazo, devido ao maior índice de recidivas. Como vantagem, temos o menor desconforto, principalmente em relação a dor, a possibilidade de realizar o procedimento apenas com sedação, a volta às atividades num período curto de tempo, e caso o tratamento não seja efetivo, ele não impossibilita um eventual tratamento cirúrgico.
A ligadura é feita com um gastroscópio em retrovisão e com um kit de ligadura de varizes esofágicas. Já existem kits de ligadura para colonoscópios que tem calibre maior, o que pode ser mais efetivo, porém, a retrovisão e o posicionamento correto para a ligadura são mais fáceis com o gastroscópio, que possui uma mobilidade maior.

Alguns cuidados devem ser tomados:

• A identificação correta dos vasos hemorroidários que produzem os sintomas, para a aplicação das primeiras bandas. (importância do exame proctológico).
• A ligadura deve ser acima e próximo à transição entre mucosa e pele, mas deve-se evitar ao máximo a pega da linha pectínea, o que pode provocar dor intensa.
• Caso haja prolapso hemorroidário, a aplicação de várias bandas circunferencialmente ajuda bastante no resultado final, sendo as primeiras bandas colocadas nos pontos principais escolhidos e as outras entre os mesmos, no intuito de causar uma retração que puxe o prolapso para dentro.

Orientações ao paciente:

O paciente deve ser orientado que:

• A efetividade deste tratamento é menor do que o cirúrgico.
• Apesar de ser menos invasivo e com proposta de causar menos dor, caso ocorra a inclusão da linha pectínea em alguma ligadura, a dor pode ser intensa e com necessidade de analgésicos.
• Após o procedimento as ligaduras provocam a sensação de ampola retal com conteúdo, o que leva à sensação de necessidade evacuatória contínua num período de aproximadamente 3 dias.
• Podem ocorrer complicações como: dor, bacteremia, trombose hemorroidária externa, queda de alguma banda com posterior sangramento.

A diverticulose do cólon atinge menos de 20% das pessoas abaixo dos 40 anos, e mais da metade das pessoas acima dos 50 anos. A maioria das pessoas com divertículos do cólon permanece assintomática. Sintomas atribuídos a diverticulose aparecem em menos de 30% dos indivíduos afetados. O amplo espectro de apresentações clínicas dos divertículos colônicos é denominado doença di­verticular. O espectro de sintomas inclui desde dor abdominal localizada e hábito intestinal irregular sem evidência de inflamação (doença diverticular sintomática não complicada), como também diverticulite, colite segmentar e hemorragia diverti­cular. O diagnóstico e tratamento de cada apresentação são bem diferentes apesar da sua origem em comum.

Diverticulose:

presença de divertículos no cólon. Pode ser assintomática ou sintomática.

Doença diverticular:

diverticulose sintomática

• Doença diverticular sintomática não complicada: dor abdominal atribuída a doença diverticular, sem associação com processo inflamatório (colite ou diverticulite). A dor geralmente dura mais de 24h e os sintomas são semelhantes a síndrome do intestino irritável. Os níveis de calprotectina permanecem normais na SII e estão aumentados na DDSNC.
• Colite diverticular: colite segmentar caracterizada pelo processo inflamatório nas áreas interdiverticulares, poupando os óstios divertículares.
• Diverticulite aguda: processo inflamatório causado pela microperfuração de um divertículo. Pode ser não complicada ou complicada por abscesso, obstrução intestinal, fístulas ou perfuração.
• Hemorragia diverticular: enterorragia indolor oriunda da ruptura de uma artéria intradiverticular (vasa recta).

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial de diverticulose inclui to­das condições que podem causar dor na metade inferior abdominal incluindo síndrome do intestino irritável, apendicite, colite, câncer colorre­tal, endometriose e doença inflamatória pélvica.

A síndrome do intestino irritável é particularmente difícil de distinguir da diverticulose sintomática baseado apenas na apresentação clínica. Na verdade, as duas afecções podem coexistir no mesmo paciente. Diferentemente da síndrome do intestino irritável que geralmente causa dor abdominal generalizada, a doença diverticular sintomática não complicada costuma provocar dor limitada ao quadrante inferior esquerdo, mas que persiste por mais de 24h. Na SII a dor costuma durar menos que 24h. A calprotectina fecal ajuda a diferenciar as duas condições, permanecendo normal na SII e elevando-se na doença diverticular.

A diferenciação entre diverticulose sintomática e diverticulite aguda leve pode ser difícil. A diverticulite aguda costuma cursar com febre e leucocitose, mas sua ausência não exclui diverticulite. Os níveis de proteína C reativa (PCR) elevam-se na diverticulite aguda e a TC evidencia inflamação pericólica.

Endoscopia

A colonoscopia permite visualizar os divertículos, a sua localização, tamanho, quantidade e sua situação no có­lon. O exame pode se tornar difícil em pacientes com diverticulose importante, pois pode ocorrer deformidades e estreitamento luminal, exigindo um cuidado especial do endoscopista para não confundir um dos vários divertículos com o verdadeiro lúmen intestinal e causar perfuração colônica. A mudança de decúbito e o uso de antiespasmósdicos pode auxiliar nestes casos.

Em geral, os divertículos do cólon sigmoide são melhor visualizados durante a introdução do aparelho. Um cuidado a ser tomado pelo endoscopista é o de não confundir um divertículo invertido com um pólipo na luz intestinal, pois a polipectomia nesta situação causaria perfuração da pare­de do cólon.

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Achados endoscópicos que devem ser observados para caracterização da doença diverticular

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Em estudo realizado através de revisão sistemática e metanálise, publicado em março de 2014 na revista Endoscopy , os autores avaliaram a recorrência local após mucosectomia de lesões não pediculados do cólon.

O objetivo foi estudar a frequência e os fatores de risco de recorrência e fornecer uma recomendação de seguimento destes casos.

Dos 45 estudos selecionados conforme os critérios abaixo, 12 foram excluídos, tendo sido selecionados 33 estudos no total.

Foram excluídos pólipos pediculados e sésseis que não foram ressecados com a técnica de injeção da submucosa.  Assista um vídeo que demonstra a técnica de mucosectomia empregada no estudo.

Os autores concluiram que índice médio de recorrência local da lesão foi de 3% para lesões ressecadas em monobloco de 20% para lesões ressecadas em “piecemeal”.

Alguns estudos mostraram que o tamanho da lesão, o aspecto plano, e o maior número de fragmentos quando da ressecção em “piecemeal” seriam  fatores de risco para esta recidiva local. Porém o único fator estatisticamente significativo foi a ressecção em “piecemeal” independente do número de fragmentos.

No estudos realizados com seguimento pós ressecção, quando da presença de recidiva local, esta foi encontrada em 76% dos casos em 3 meses,  96% dos casos em 6 meses.

Sendo assim os autores recomendam o controle endoscópico 6 meses após ressecção de todas as lesões feitas pela técnica de “piecemeal”.

VÍDEO:  assista a técnica de mucosectomia aplicacada em uma lesão de crescimento lateral (LST) de cólon sigmóide

Clique aqui  e confira também as diretrizes do rastreamento e seguimento endoscópico para o câncer de cólon.

 Referência:  Tim D. G. Belderbos, Max Leenders, Leon M. G. Moons, Peter D. Siersema. Local recurrence after endoscopic mucosal resection of nonpedunculated colorectal lesions: systematic review and meta-analysis.  Endoscopy. 2014 May;46(5):388-402. doi: 10.1055/s-0034-1364970. Epub 2014 Mar 26.

Link para o artigo original:  https://www.thieme-connect.com/DOI/DOI?10.1055/s-0034-1364970

Estudo publicado em julho na revista Endoscopy comparou a eficácia da aplicação de hemoclipes versus endoloops na prevenção de hemorragia para pólipos pediculados.

Foram incluídos 195 pacientes com pólipos ≥10mm (cabeça) e pedículos com espessura ≥ 5mm. Total de 203 polipectomias, sendo 98 no grupo clip e 105 no grupo endoloop. Ocorreram 5 casos de sangramento no grupo clip (4 imediatos e 1 tardio) e 6 casos de sangramento no grupo endoloop (5 imediatos e 1 tardio). Não houve diferença estatística entre as técnicas (5,1% vs 5,7%; p=0,847). Os autores concluem que o uso de hemoclipes é tão eficaz quanto o uso de endoloops para prevenção de sangramento.

Este é o primeiro estudo prospectivo randomizado estudando a eficácia de hemoclipes na prevenção de sangramento pós-polipectomia de pólipos pediculados. A eficácia dos endoloops já havia sido demonstrada em outros estudos². Uma outra técnica muito empregada é a injeção de solução de adrenalina no pedículo do pólipo, inclusive com estudos comparativos demonstrando redução dos índices de sangramento em pólipos ≥ 2cm (ver figura 1)³. Particularmente somos favoráveis a métodos mecânicos para tratamento e prevenção de sangramento. Por outro lado, a aplicação de endoloops requer experiência, especialmente em pólipos maiores e em localização difícil, além de necessitar um pedículo com tamanho razoável para não atrapalhar a polipectomia. Com base nessas informações, a técnica empregada dependerá das características do pólipo (tamanho, pedículo, localização) e da preferência do colonoscopista.

Em virtude de evidências científicas demonstrando a redução de sangramentos com o uso de algum método preventivo, recomendamos que, sempre que possível, seja aplicado algum destes métodos no tratamento de pólipos com pedículos maiores que 5 mm.

Referência

1. Ji JS, Lee SW, Kim TH, Cho YS, Kim HK, Lee KM, Kim SW, Choi H. Comparison of prophylactic clip and endoloop application for the prevention of postpolypectomy bleeding in pedunculated colonic polyps: a prospective, randomized, multicenter study. Endoscopy. 2014 Jul;46(7):598-604. doi: 10.1055/s-0034-1365515. Epub 2014 May 15.

2. Iishi H, Tatsuta M, Narahara H, et al. Endoscopic resection of large pedunculated colorectal polyps using a detachable snare. Gastrointest Endosc. 1996;44:594–597.

3. Di Giorgio P, De Luca L, Calcagno G, et al. Detachable snare versus epinephrine injection in the prevention of postpolypectomy bleeding: a randomized and controlled study. Endoscopy. 2004;36:860–863.

Link do artigo original

VÍDEO:

Assista um vídeo de uma polipectomia com uso de endoloop

O tratamento com sucesso das fístulas gastrointestinais ainda é um desafio para o endoscopista.  Uma técnica muito utilizada é a aplicação de clipes. Porém, muitas vezes a fibrose adjacente ao orifício fistuloso ou um orifício fistuloso muito  grande impedem um fechamento adequado.  A aplicação de clipes nas bordas do orifício e coaptação com a utilização de um endoloop utilizando os clipes como âncora pode ser uma opção interessante nestas situações.
 

Primeiro vamos entender a diferença entre corrente de corte e coagulação. Na corrente de corte, ocorre passagem de energia de alta voltagem de forma contínua. Isso causa um aumento instantâneo da temperatura nas células, causando vaporização da água intracelular e o rompimento da célula. Já a corrente de coagulação é obtida pela passagem de corrente interrompida (6% on; 94% off), o que leva a desidratação da célula sem sua ruptura.

A corrente mista (blend) apresenta variações do ciclo que oscilam entre 80% on; 20% off (blend 1) até 12% on; 88% off (blend 3). Cumpre ressaltar que a corrente blend é obtida através do acionamento do pedal de corte (geralmente amarelo). O pedal azul da coagulação é sempre coagulação.

Existem poucos estudos comparando as correntes de corte e coagulação em polipectomias. O maior estudo publicado, é a o mesmo tempo muito antigo e compara dois períodos do serviço de Bruxelas, o primeiro de 1982-1986 em que se utilizou corrente mista e o segundo de 1986-1989 em que se utilizou corrente de coagulação.

Com a corrente de corte observou-se mais sangramentos imediatos e com a corrente de coagulação observou-se mais sangramentos tardios. Cumpre salientar que 12 dos 14 casos de sangramento ocorreram em pólipos maiores de 10 mm.

As diretrizes das sociedades endoscópicas não fazem recomendações sobre qual corrente utilizar.

Já o modo EndoCut alterna os dois tipo de corrente, maximizando o efeito do corte, mas dando tempo suficiente para que ocorra a coagulação. Além disso, a potencia da corrente de corte é variável de acordo com a resistência tecidual. Infelizmente não existem estudos comparando o modo EndoCut com os métodos tradicionais em polipectomias (existem estudos demonstrando menor sangramento e maior eficácia na esfincterotomia).

Bibliografia

http://www.asge.org/assets/0/71312/71314/a287d885-e2ad-4c3b-ae7c-12e035d3061f.pdf

Paciente do sexo feminino, 60 anos, apresentou em setembro de 2013, dores abdominais recorrentes, com diarreia sem produtos patológicos, associado distensão abdominal e flatulência excessiva. Teste respiratório com lactulose positivo para Supercrescimento Bacteriano do Intestino Delgado. Realizado tratamento com ciprofloxacina com melhora dos sintomas.

Em janeiro de 2014 houve retorno dos sintomas anteriores, sendo realizado novo ciclo de ciprofloxacina associado a probiótico com boa resposta. Após a suspensão do antibiótico evolui com piora do quadro de diarreia com presença de muco e queda do estado geral.

Colonoscopia

Realizou colonoscopia que demostrou as imagens abaixo:

Fez uso de mesalazina por suspeita de Doença Inflamatória Intestinal. Mesmo assim teve piora do quadro, surgindo com pequenos episódios de hematoquezia. Como não houve melhora do quadro com mesalazina foi suspeitado de infecção por clostridium. Realizada nova colonoscopia evidenciando pancolite com atividade intensa no cólon esquerdo, com presença de erosões e úlceras rasas, friabilidade da mucosa e focos de fibrina aderidas a mucosa.

Apesar do especto na colonoscopia não ser tão típico da colite pseudomembranosa, a pesquisa fecal da toxina A e B para clostridium foram positivas. A paciente foi tratada com metronidazol (400mg 8/8hs por 28 dias) com boa resposta clínica. Colonoscopia de controle ao final do tratamento evidenciou resposta completa do quadro.

Discussão:

Clostridium difficile é uma bactéria anaeróbica gram-positiva, formadora de esporos, que se encontra amplamente no meio ambiente responsável por diarreia infecciosa e colite pseudomembranosa com significativa morbimortalidade.

A exposição prévia a antibioticoterapia é considerada um fator maior para o desenvolvimento da doença. A presença de comorbidades, como por exemplo, doenças neoplásicas (principalmente hematológicas), distúrbios gastrointestinais e estados de imunossupressão, são fatores de risco para a infecção adquirida na comunidade (67% dos casos). Importante destacar que nem sempre os fatores considerados como de risco estão associados ao desenvolvimento da doença. Foi comprovado que metade dos casos de infecção adquirida na comunidade não tinha exposição prévia a terapêutica antibiótica no mês anterior e cerca de 1/3 dos casos não tinha exposição hospitalar recente.

A colite por Clostridium difficile deve ser suspeitada em pacientes com quadro diarreia crônica mesmo em pacientes ambulatoriais e que não possuem os fatores de risco clássicos como internação hospitalar ou uso de antibióticos previamente.   Em pacientes com diarréia crônica e suspeita de Doença Inflamatória intestinal deve-se investigar colite por Clostridium difficile como diagnóstico diferencial

Em cerca de 10% dos pacientes não é possível fazer a diferenciação entre colite e uma doença inflamatória intestinal, sendo esses classificados como colite indeterminada.

Fatores de risco para diferenciar Colite por C. difficile de Doença Inflamatória Intestinal:

• Mulheres tem o dobro de chance quando comparadas com os homens
• Primavera e verão tem maior incidência de infecção por clostridium
• Internação prévia por um intervalo de 3 a 12 meses (29% dos casos)
• Uso de antimicrobiano durante 3 meses anteriores aos sintomas (68 % dos casos)

Bibliografia

Kristin E. Burke and J. Thomas Lamont. Clostridium difficile infection: a worldide disease. Ut Liver. Jan 2014; 8(1): 1-6.232

Kazanowski, S. Smolarek, F. Kinnarney, and Z. Grzebieniak. Clostridium difficile: epidemiology, diagnostic and therapeutic possibilities – a systematic review. Tech Coloproctol. 2014; 18: 223-232.

Odze RD. Pathology of indeterminate colitis. J Clin Gastroenterol. 2004 May-Jun;38(5 Suppl 1):S36-40.2009

A. Adalja, MD. C. Difficile in the Community Setting. November 23, 2009.

M. Xavier. Clostridium Difficile: Uma infecção emergente na comunidade. Mestrado Integrado em Medicina. Faculdade de Medicina. Universidade de Porto.