INTRODUÇÃO

Algumas publicações internacionais mostram que existe diferença na qualidade da colonoscopia dependendo da especialidade do endoscopista e desta ser realizada em ambiente hospitalar. O objetivo deste estudo foi analisar o impacto destas duas variáveis na qualidade das colonoscopias para rastreamento do câncer de cólon.

Alguns fatores tem sido considerados como parâmetros de qualidade em colonoscopia:

• Taxa de intubação ao íleo terminal (> 95%)
• Taxa de detecção de adenoma (>20% dos exames)
• Número de polipectomias realizadas
• Tempo de retirada do aparelho após chegar ao ceco (mínimo 6 minutos)
• Perfil do endoscopista (treinamento, habilidade pessoal, tempo e técnicas para realização de um exame minucioso)

Alguns estudos demostram uma maior taxa de detecção de adenoma e maior taxa de intubação íleo terminal em exames realizados por endoscopistas com formação em gastroenterologia em comparação com cirurgiões e clínicos. Algumas publicações sugerem uma maior taxa de falha de diagnóstico do câncer de cólon quando a colonoscopia é realizada em clínicas em comparação ao ambiente hospitalar.

 METÓDOS

A sociedade austríaca de gastroenterologia e hepatologia criou um certificado de qualidade aos serviços de endoscopia para certificar os que possuíam indicadores de alta qualidade para o rastreamento do câncer de cólon.

Para obtenção deste certificado era necessário preencher os critérios:

• entrevista / consulta antes de sedar o paciente para o exame
• sedação durante o exame
• videocolonoscopia com registro fotográfico dos exames
• taxa de intubação ao íleo terminal maior que 85% dos exames
• equipamentos e treinamento do endoscopista para intercorrências clínicas durante o exame
• desinfeção dos aparelhos em máquinas automatizadas

Todos o serviços que foram certificados, tiveram que coletar dados dos seus exames no período de 2007 até 2011 e a cada dois anos os dados analisados eram enviados aos endoscopistas para estes conhecerem melhor a performance dos seus exames e caso não estivessem preenchendo os critérios de qualidade eram excluídos do programa.

Foram considerados qualificados os endoscopistas que fizeram no mínimo 200 colonoscopias e 50 polipectomias sob supervisão durante seu período de treinamento e que realizam no mínimo 100 colonoscopias e 10 polipectomias ao ano.

Um total de 178 endoscopistas (aproximadamente 44% dos endoscopistas austríacos) foram certificados e incluídos no trabalho realizando 59.901 colonoscopias no período de 4 anos.

RESULTADOS

Após a análise geral dos dados foi realizada uma análise multivariada equalizando os procedimentos conforme a idade e sexo dos pacientes (pois homens possuem taxa 2 vezes maior de detecção de adenoma que as mulheres) e experiência de cada endoscopista através do volume de exames realizados (mais do 100 exames ao ano).

Durante a análise geral os cirurgiões tiveram uma taxa maior de intubação ileal e de ressecção de pólipos. Os clínicos tiveram uma taxa maior de detecção de adenoma e do índice de sedação, porém tiveram uma maior número de complicações cardiorespiratórias e de sangramento. Na análise multivariada os índices de qualidade foram iguais entre os grupos, apenas as complicações cardiorespiratórias e o sangramento foram maiores no grupo dos endoscopistas clínicos.

Na análise geral a detecção de adenoma, lesões planas e adenocarcinoma foi maior entre os gastroenterologistas em comparação com os clínicos. Em contrapartida a taxa de polipectomia por alça, o nível de sedação e as complicações cardiopulmonares foram maiores entre os clínicos do que entre os gastroenterologistas. Após a análise multivariada apenas o índice maior de polipectomia por alça entre os clínicos foi estatisticamente significativo.

Na análise geral exames realizados por médicos em hospital tiveram maiores índices de intubação do ceco, nível maior de sedação, maior índice de detecção de lesões planas e de polipectomias por alça. Nas colonoscopias realizadas em clínicas houve índices maiores de detecção de carcinoma, de complicações cardiopulmonares e de polipectomias com pinça de biópsia. Após análise multivariada os índices estatisticamente significativos foram: taxa de intubação do ceco, detecção de lesões planas e polipectomias com alça para os exames realizados em hospital. E para os exames realizados em clínicas, o índice de detecção de carcinoma.

DISCUSSÃO

O trabalho tem algumas limitações sendo a principal o fato de não ter sido aferido o tempo de retirada do aparelho após a chegada no ceco, índice que esta altamente relacionado a qualidade dos exames de colonoscopia.

Os dados deste trabalho mostram que não houve diferença estatística entre clínicos e cirurgiões e também entre clínicos e gastroenterologistas em dois importantes parâmetros de qualidade em colonoscopia: taxa de detecção de adenoma e taxa de intubação do ceco. Os exames realizados em hospital tiveram um índice maior que intubação no ceco mas o índice de detecção de adenoma foi igual.

A possível justificativa para os índices diferentes em ambiente hospitalar seriam relacionados ao preparo do cólon onde costuma ser de melhor padrão quando o paciente esta internado e assistido por profissionais.

Estudos revelam que o índice de câncer no intervalo entre as colonoscopias de rastreamento é maior em endoscopistas que tem uma taxa de detecção de adenoma menor de 20%. Ao se analisar o índice de detecção de adenomas menor que 20%, este foi observado entre 44,5% clínicos e 59,3% entre os cirurgiões. Isto revela que o índice individual de cada endoscospista deve ser melhorado independente de sua especialidade.

O estudo sugere que devam ser realizados programas de controle de qualidade em colonoscopia para melhoria individual de cada endoscopista, com métodos de controle dos índices de qualidade e certificação dos endoscopistas que alcançam estas metas.

Link do artigo original:  High quality of screening colonoscopy in Austria is not dependent on endoscopist specialty orsetting.

ASSUNTOS RELACIONADOS:

ARTIGO COMENTADO:  Qual o impacto da divulgação pública do índice de qualidade da colonoscopia de cada endoscopista?

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ARTIGO COMENTADO – Multicenter, randomized, tandem evaluation of EndoRings colonoscopy – results of the CLEVER study

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Artigo Comentado – Perfurações de trato gastrointestinal alto e colônicas. Medidas práticas de prevenção e avaliação.

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Artigo comentado – Vigilância dos pacientes com múltiplos pólipos coloretais (10-100)

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Paciente do sexo feminino, 47 anos, deu entrada no pronto-socorro do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) com quadro de abdômen agudo obstrutivo. Tinha o diagnóstico recente de neoplasia de sigmoide intransponível ao aparelho e aguardava o estadiamento completo com tomografia, exames laboratoriais, etc. Rx de entrada revelava grande dilatação do cólon:

Em virtude do caráter emergencial do quadro, foi solicitado a passagem de prótese colorretal para aliviar o quadro obstrutivo, permitindo compensação clínica e estadiamento pré-operatório.

Cuidados técnicos:

• Antes do exame, realizamos lavagem retrógrada do segmento distal ao tumor e posicionamos a paciente em mesa de radioscopia em decúbito dorsal.
• Recomendamos a utilização de um gastroscópio terapêutico (ou um colonoscópico curto), pois o sistema de inserção da prótese possui 270 cm de comprimento, o que somado com o comprimento do colonoscópio pode suplantar o comprimento do fio-guia.
• A cateterização além da obstrução é realizada com fio-guia flexível passado no interior de um cateter de colangiografia.
• Após a passagem do fio-guia, avançamos o cateter de colangio e injetamos contraste para delinear a anatomia da região, bem como para estudar a extensão do segmento estenosante.
• Finalmente, introduzimos a prótese colorretal, tomando o cuidado para não deixar suas extremidades pressionando angulações do cólon, o que poderia levar a uma perfuração.

O vídeo a seguir demonstra a passagem da prótese de cólon.

Paciente evoluiu com melhora clínica e 4 dias após foi submetida a colonografia por tomografia (colonoscopia virtual), que excluiu lesões sincrônicas:

10 dias após a passagem da prótese a paciente foi submetida a retossigmoidectomia videolaparoscópica + linfadenectomia com anastomose primária. Evoluiu sem intercorrências e no 6o. pós-operatório recebeu alta hospitalar.

Produto de retossigmoidectomia. Peça aberta com prótese exposta

Esse caso demonstra um caso de obstrução maligna do cólon tratada com sucesso. A prótese permitiu o alívio dos sintomas obstrutivos, compensação clínica, estadiamento, e a intervenção cirúrgica foi efetuada no período recomendado (dentro de 2 semanas).

Cumpre lembrar, que a diretriz da ESGE não recomenda a prótese colorretal como tratamento padrão para todos os pacientes em boas condições clínicas, e que portanto, apresentam baixo risco cirúrgico. A conduta cirúrgica é adequada, inclusive com anastomose primária na cirurgia de urgência.

Agradeço pelo auxílio na condução do caso: Dr. Carlos Frederico S. Marques e Dr. Caio Nahas (equipe de Cirurgia); Dr. Fauze Maluf Filho (diretor do serviço de endoscopia do ICESP)

Confira a diretriz de próteses colorretais aqui.

Assuntos Gerais: uso de prótese no câncer colorretal

Responda nosso QUIZ sobre próteses colorretais.

O rastreamento com colonoscopia reduz a incidência e a mortalidade decorrentes do câncer colorretal (CCR), pois permite o diagnóstico e a remoção de lesões neoplásicas precoces.

Entretanto a qualidade do exame de colonoscopia, e a subsequente taxa de detecção de adenomas (TDA), varia entre endoscopistas.

Quanto menor a TDA de um endoscopista, maior a chance de seu paciente apresentar um câncer de intervalo, que é o câncer detectado após colonsocopia, porém anteriormente à realização do próximo exame de rastreamento.

Medidas de intervenção no sentido de aumentar a TDA tem recebido especial interesse da comunidade científica.

Recente revisão sistemática avaliou medidas como aumento do tempo de retirada, aprimoramento na retirada segmentar, e fornecimento de feedback na melhora de qualidade. A conclusão foi que as intervenções existentes atualmente tem sido geralmente inefetivas ou inconsistentes na melhora da detecção de lesões pré-malignas.

Na sistema de saúde americano, a divulgação pública dos resultados de cada médico individualmentte tem sido utilizada em diversas áreas como na cardiologia e na cirurgia cardíaca desde 1997.

OBJETIVO

Avaliar se a implantação da divulgação pública do índice de qualidade de cada médico endoscopista na realização de colonoscopia tem impacto na taxa de detecção de adenomas.

METODOLOGIA

Estudo restropectivo realizado em centro único: Quality Quest for Health of Illinois, EUA.

O time de médicos composto por gastroenterologistas, patologistas e cirurgiões criaram o índice de qualidade na realização da colonoscopia, que leva em conta os seguintes parâmetros:

• tempo e intervalo para realização da colonsocopia;
• complicações maiores relacionadas ao exame e relato do risco do paciente;
• relato da qualidade do preparo do cólon;
• realização de exame completo com documentação apropriada de imagens;
• fornecimento de informações completas ao patologista quando espécimes foram enviados para análise;
• tempo de retirada e exame do cólon;
• recomendação apropriada para intervalo de novo exame de colonscopia.

Esse índice para cada médico pode ser acessado clicando neste link.

O centro de endoscopia apresentava aparelhos de colonoscopia de alta definição, e os exame foram realizados por 9 médicos endoscopistas.

RESULTADOS

Um total de 17.526 colonoscopias, realizadas entre julho de 2009 e maio de 2013, foram incluídas no estudo.

Com relação às características dos pacientes, observou-se no grupo pós-divulgação pública:

• maior porcentagem de pacientes na faixa etária entre 50 e 59 anos (37.3 vs 31.7%, p < 0.001);
• maior porcentagem de colonoscopias de rastreamento (40 vs 28%, p < 0.001);
• maior taxa de preparo adequado do cólon (95.9 vs 93.5%, p < 0.001)

Com relação ao exame de colonsocopia, observou-se no grupo pós-divulgação pública:

• maior TDA (39.2 vs 34.3%, aumento de 4.9%, p < 0.001); (Figura 1)
• a diferença na TDA foi ainda maior nas colonoscopias de rastreamento (40.4 vs 32.6%, aumento de 7.8%, p < 0.001);
• o aumento da detecção de lesões no cólon direito foi mais significativo (5.1%, p < 0.01) em relação ao cólon esquerdo (2.1%, p < 0.01).

Oito dos nove endoscopistas apresentaram aumento de suas TDA após a divulgação pública dos resultados (variação de -2.7 to 10.5%).

Figura 1: Comparação entra as taxas de detecção de adenoma (TDA) antes e após a iniciativa de divulgação pública dos índices de qualidade da colonoscopia de cada médico.

DISCUSSÃO

A divulgação pública como uma intervenção para melhora na qualidade é algo novo na gastroenterologia, apesar de ser largamente utilizada em outras áreas do sistema de saúde americano.

A divulgação pública dos índices de qualidade na realização da colonsocopia de cada um dos médicos produziu aumento da TDA (aumento relativo de 14%) no exame global de colonoscopia.

A pincipal limitação deste estudo é o fato de ser não comparativo, o que impede a determinação do quanto esse aumento na TDA esteja realmente associado à iniciativa da divulgação pública dos resultados.

Três teorias são aventadas para a melhora na qualidade relacionada à divulgação pública dos resultados: teroria da seleção, teoria da mudança e teoria da reputação.

Na teoria da seleção, os médicos que fornecem dados com poucas informações e baixa qualidade são motivados a melhorarem seus relatórios devido à preocupação de perderem seu volume de pacientes.

Na teoria da mudança, a simples identificação de deficiências motiva os médicos a mudarem suas condutas usuais, não importando se o feedback é indidual ou público.

Na teoria da reputação, os médicos são motivados pela preocupação acerca da diminuição de sua reputação entre os colegas e também acerca da opinião negativa entre pacientes.

Essas teorias não são mutuamente excludentes. Entretanto, postula-se que a teoria da reputação seja a mais válida, visto que a divulgação pública dos resultados produziu melhores desfechos quando comparada com outros trabalhos na literatura que utilizaram apenas feedbacks privados.

ANÁLISE

Este artigo foi publicado neste mês de outubro na Gastrointestinal Endoscopy (link abaixo).

Apesar de ser um estudo retrospectivo e não comparativo, e dessa forma não se pode excluir que estes resultados possam ser apenas devido à uma melhora na documentação e relato do exame, já que os dados foram fornecidos em sua maior parte pelos próprios médicos, é plausível acreditar que a divulgação pública dos resultados tenha de fato estimulado a maioria dos médicos a aumentar a qualidade do seu exame.

Obviamente para que as medidas de qualidade tenham impacto na rotina médica é necessário que os médicos se sintam motivados a mudar seus comportamentos e rotinas, e para isso é importante que aceitem e, mais que isso, que acreditem que esse conjunto de medidas sirva para melhora no atendimento dos pacientes.

Referência e link do estudo:

Abdul-Baki H, Schoen RE, Dean K, Rose S, Leffler DA, Kuganeswaran E, Morris M, Carrell D, Mehrotra A. Public reporting of colonoscopy quality is associated with an increase in endoscopist adenoma detection rate. Gastrointest Endosc. 2015 Oct;82(4):676-82.

Grandes estudos prospectivos provaram que a colonoscopia de vigilância com ressecção de adenomas intestinais é uma estratégia efetiva em reduzir a incidência e a mortalidade do câncer coloretal (CCR).

Apesar disso, este efeito benéfico não foi demonstrado para os pólipos serráteis. Devido às suas características, os pólipos serráteis são difíceis de serem identificados e têm uma incidência maior de ressecções incompletas.

Pacientes com múltiplos pólipos colônicos adenomatosos ou serráteis (10-100), também designados como portadores de polipose atenuada, apresentam um risco aumentado de desenvolver CCR. O risco é associado à história familiar, histologia do pólipo e presença de alterações genéticas. Nesses pacientes, a vigilância endoscópica e ressecção das lesões detectadas podem reduzir o risco de desenvolver  o CCR e também a necessidade de cirurgia.  Porém, os dados disponíveis e as recomendações sobre o efeito da vigilância endoscópica nestes pacientes são poucos e não consistentes.

O presente estudo tem como objetivo determinar o risco de desenvolver CCR e o risco de necessitar cirurgia devido à CCR ou à  pólipos não ressecáveis por colonoscopia em uma coorte de pacientes com múltiplos pólipos adenomatosos/serráteis submetidos à seguimento endoscópico.

MÉTODO

Estudo multicêntrico, longitudinal, observacional, incluindo pacientes tratados em 15 hospitais da Espanha.

Foram incluídos pacientes com pelo menos 10 pólipos com qualquer histologia detectados durante colonoscopia.

Pacientes com diagnóstico prévio de polipose adenomatosa familiar clássica, síndrome de Lynch, doença inflamatória intestinal e aqueles com apenas pólipos hiperplásicos no reto-sigmóide foram excluídos. Pacientes com perda do seguimento, aqueles que desenvolveram CCR ou foram operados no primeiro ano de seguimento também foram excluídos da análise.

O intervalo entre as colonoscopias foi determinado pelo número de pólipos, qualidade do preparo de cólon e se todos os pólipos foram ressecados na última colonoscopia.

O objetivo primário do estudo foi avaliar a incidência de CCR. Os objetivos secundários foram a necessidade de cirurgia tanto para tratar o CCR quanto para profilaxia do CCR (ressecção incompleta de pólipos ou impossibilidade de ressecar todos os pólipos por colonoscopia). O período de vigilância avaliado iniciou  1 ano após a primeira colonoscopia e encerrou  na presença de CCR ou se o paciente fosse submetido à cirurgia.

RESULTADOS

Um total de 510 pacientes foram avaliados. 245 foram excluídos por apresentarem CCR (n=144) ou cirurgia profilática (n=33) durante o primeiro ano de seguimento ou dados insuficientes (n=68).  A análise final incluiu 265 pacientes. A média de idade dos pacientes era de 55,8 anos e o período médio de seguimento foi de 3,8 anos. Os pacientes realizaram  uma média de 5 colonoscopias durante este período. Uma média de 19 pólipos foi detectada por paciente (variando de 10-217), incluindo uma mediana de 8 adenomas, 3 pólipos serrados e 3 pólipos não recuperados ou fulgurados por paciente.

Dezessete pacientes (6,4%) desenvolveram CCR durante o período de seguimento com um período de seguimento médio de 1,8 anos. A média de idade dos pacientes ao diagnóstico do CCR foi de 62,1 anos.  Quinze pacientes necessitaram colectomia profilática, totalizando 32 pacientes com necessidade de cirurgia (CCR + profilática) com um período médio de seguimento de 2,1 anos.

A associação entre a detecção do CCR durante a vigilância e variáveis da linha de base (idade, sexo, sintomas), tipo de pólipos e a presença de mutações também foi investigada.  Entre todos os fatores, apenas a presença de sintomas no período da primeira colonoscopia foi independentemente associada com um risco aumentado de desenvolver CCR e de necessitar cirurgia durante o período de seguimento.

DISCUSSÃO

Os achados  suportam a recomendação de vigilância dos guidelines que sugerem colonoscopia anual para estes pacientes após a ressecção de todos os pólipos.  A incidência de CCR e também a necessidade de cirurgia identificada neste estudo sugerem que é necessário considerar diferentes intervalos de colonoscopia em pacientes com múltiplos pólipos.

Não há uma definição da melhor estratégia para reduzir o risco de progressão para CCR em pacientes com múltiplos pólipos colônicos. O papel da colonoscopia continua gerando bastante discussão.  Nestes pacientes, sem padrão hereditário ou mutações genéticas, o risco desenvolver CCR é menor e costuma ocorrer em uma idade mais avançada do que os pacientes com mutações.

Para os pacientes com polipose adenomatosa atenuada com mutação do gene APC existem  protocolos para vigilância. Nestes casos a colonoscopia deve ser realizada a cada 1-2 anos, começando a partir de próximo dos 20 anos. Aproximadamente 1/3 destes pacientes pode ser manejado a longo prazo com colonoscopia e polipectomia devido ao menor número de pólipos. No caso de múltiplos pólipos serráteis, os pacientes que preenchem os critérios da World Health Organization para síndrome da polipose serrátil devem ser acompanhados anualmente através de colonoscopia com cromoscopia com índigo carmin em todo o cólon.

CONCLUSÃO

Em pacientes com múltiplos pólipos coloretais (>10) a incidência de CCR é de 1,4% por ano de seguimento.

Pacientes submetidos à colonoscopia devido à investigação de sintomas intestinais tem um risco maior de necessitar cirurgia e de desenvolver CCR do que aqueles que realizaram o exame por prevenção. Esta informação deve ser utilizada para avaliar a melhor estratégia de seguimento para os pacientes.

 Link para o artigo original

Fátima Valentí, Carla Guarinos, Miriam Juárez, María Rodríguez-Soler, Anna Serradesanferm, Francisco Rodriguez-Moranta, David Nicolas-Perez, Luis Bujanda7, Maite Herraiz, Luisa De-Castro, Fernando Fernández-Bañares, Alberto Herreros-de-Tejada, Fernando Martínez, Elena Aguirre, Ángel Ferrández, José Díaz-Tasende, Virginia Piñol, Artemio Paya, Cecilia Egoavil, Cristina Alend, Antoni Castells, Rodrigo Jover,  Joaquín Cubiella. Endoscopic surveillance in patients with multiple (10 – 100) colorectal polyps. DOI http://dx.doi.org/
10.1055/s-0034-1392515 Published online: 2015 Endoscopy

Assuntos relacionados

Diretriz de intervalo de vigilância entre as colonoscopias

Imagens – ESD de reto

Vídeo – Polipectomia com endoloop

Underwater mucosectomy – mucosectomia sem injeção submucosa

Paciente com 24 anos, refere ingestão acidental de solução de soda cáustica há cerca de 12 horas. Refere dor retroesternal e salivação. Foi internado, e submetido a endoscopia digestiva após cerca de 20 horas do acidente.

Veja mais :

Classificação de Zargar.

Imagens de esofagite cáustica. 

Nos últimos anos temos visto na literatura endoscópica uma intensa discussão sobre rastreamento de lesões precursoras de neoplasia de cólon, taxas de detecção de adenoma e como obter melhores resultados na prevenção do câncer colorretal de intervalo. Quando se especifica o campo de novas tecnologias na melhoria das taxas de detecção de adenomas, há de se chamar atenção para os dispositivos que tentam obter uma maior exposição da mucosa por variados mecanismos entre eles cita-se: Full Spectrum Endoscopy (FUSE; EndoChoice, Alpharetta, GA), Third-Eye Retroscope (Avantis Medical Systems, Inc, Sunnyvale, CA), Endocuff (Arc Medical Design Ltd, Leeds, UK), NaviAid G-EYE System (SMART Medical Systems, Ra’anana, Israel) e EndoRings (EndoAid Ltd, Caesarea, Israel).

No mês de julho de 2015, o exemplar da revista Endoscopy apresentou interessantes resultados do estudo CLEVER, que avaliou o uso de EndoRings de forma multicêntrica e randomizada. O objetivo do estudo foi investigar o valor diagnóstico da colonoscopia com EndoRings em comparação a colonoscopia padrão, comparando a taxa de perda de pólipo e adenoma em ambas as técnicas. Foram comparadas também as taxas de detecção de pólipos, o impacto no intervalo de rastreamentos, o tempo de intubação cecal, tempo de retirada do aparelho, o tempo total de procedimento e os eventos adversos. Foram incluídos pacientes entre 40 e 75 anos que haviam sido encaminhados para a realização de colonoscopias de rastreamento ou diagnósticas entre Julho de 2013 e Junho de 2014 em um centro americano, um holandês e um israelense. Seis gastroenterologistas experientes realizaram as colonoscopias nesse estudo.

(Clique na imagem para ampliar) Dispositivo EndoRings.

Conforme o desenho do estudo, os pacientes incluídos eram submetidos a colonoscopia convencional e com uso de EndoRings no mesmo procedimento, sendo randomizados em dois grupos cuja diferença era a ordem de inicio (método convencional seguido de EndoRings, EndoRings seguido de método convencional). O endpoint primário do estudo foi a determinação da taxa de perda de adenoma, que é definida como o número de adenomas detectados durante a segunda colonoscopia dividos pelo número total de adenomas vistos na primeira e segunda colonoscopia somadas.

Vídeo 

Vídeos demonstrando o funcionamento do dispositivo.

Clique no link – EndoRings

Resultados

De um total de 126 pacientes inicialmente admitidos no estudo, 10 foram excluídos por violação de protocolo, resultando em 116 pacientes avaliados (38,8% mulheres, média de idade 58,7 anos). A taxa de perda de adenoma com Endorings (7/67;10,4%) foi significativamente menor (p<0,001) em comparação a técnica padrão (28/58; 48,3%). Resultados similares foram evidenciados para a taxa de perda de pólipos: EndoRings (9,1%) e colonoscopia convencional (52,8%; P<0,001). Não houve diferença estatisticamente significativa entre o EndoRings e a colonoscopia convencional quanto ao tempo de intubação cecal (9.3 vs. 8.4 minutos; P = 0.142) e tempo de retirada do aparelho (7.4 vs. 7.2 minutos; P = 0.286). O tempo de procedimento médio foi maior com EndoRings em relação a colonoscopia padrão (21.6 vs. 18.5 minutos, P = 0.001) associado ao maior número de pólipos removidos. O tempo por polipectomia foi similar entre o EndoRings e a colonoscopia convencional(3.0 ± 2.5 minutos vs. 2.8 ± 2.1 minutos; P = 0.697).

Conclusão

O estudo concluiu portanto, que o uso do EndoRings permitiu a obtenção de menores taxas de perda de adenoma e pólipos em relação a colonoscopia padrão, o que pode melhorar a eficácia particularmente de colonoscopias de rastreamento.

Vários outros dispositivos vêm sendo estudados com o objetivo de melhorar a taxa de detecção de adenomas durante as colonoscopias de rastreamento. Abaixo seguem alguns links de vídeos das principais técnicas em discussão atualmente com objetivo de melhorar o ângulo de visão e a exposição mucosa para aumentar as taxas de detecção:

Vídeo FUSE

Vídeo Third-Eye Retroscope

Vídeo Endocuff

Vídeo NaviAid G-EYE System

Link do artigo original

Vincent K. Dik, Ian M. Gralnek, Ori Segol, Alain Suissa, Tim D. G. Belderbos, Leon M. G. Moons, Meytal Segev, Sveta Domanov, Douglas K. Rex, Peter D. Siersema. Multicenter, randomized, tandem evaluation of EndoRings colonoscopy – results of the CLEVER study.Endoscopy  DOI: 10.1055/s-0034-1392421

Leitura recomendada:

Moons LM, Gralnek IM, Siersema PD.Techniques and technologies to maximize mucosal exposure. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015 Apr;25(2):199-210.

Assuntos relacionados:

Quiz – Qual o tratamento indicado para este pólipo?

Quiz – Neoplasia precoce de reto. Qual a conduta?

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Feminina, 78 anos, com quadro há 1 dia de dor abdominal, principalmente em flanco esquerdo, acompanhada de diarréia com enterorragia. Relatado antecedente pessoal de HAS, DM, doença arterial coronariana com cateterismo e colocação de stent há 6 anos. Ao exame físico, observado leve distensão abdominal, com dor a palpação em flanco e fossa ilíaca esquerda, manobra de descompressão brusca negativa. Toque retal com sangue vermelho escuro em dedo de luva. Solicitado colonoscopia (imagens cedidas pela Dra Karime Lucas):

Paciente de 56 anos deu entrada no PS com abdômen agudo obstrutivo devido a tumor de sigmoide. Submetido a retossigmoidectomia de urgência. O cirurgião julgou que as condições estavam satisfatórias e realizou anastomose colorretal primária, mas o paciente evoluiu com deiscência da anastomose.

INTRODUÇÃO:

Cerca de 10 a 30% dos pacientes com câncer colorretal (CCR) vão apresentar obstrução colônica como apresentação inicial.

A obstrução colônica aguda é uma condição grave que traz risco de vida, e que requer tratamento cirúrgico imediato.

Dentre os diversos tratamentos cirúrgicos, a cirurgia de Hartmann é o procedimento mais comumente realizado.
Entretanto a cirurgia realizada em caráter de emergência está associada a taxa de mortalidade de 10 a 30%, e de morbidade de 10 a 36%.

Esses dados encorajaram o desenvolvimento de procedimentos alternativos, com maior destaque para o uso endoscópico de prótese metálica auto-expansível (PMAE), que permite o alívio temporário da obstrução colônica aguda (ver figuras abaixo).

Radioscopia exibindo cintura no meio da prótese dada pela estenose tumoral.

Prótese metálica em paciente com câncer estenosante de reto.

A PMAE pode ser utilizada em 2 indicações:

• Como ponte para cirugia;
• Para paliação dos sintomas obstrutivos.

Como ponte para cirurgia, a PMAE permite que o paciente possa receber um preparo pré-operatório adequado do cólon, e também possibilita converter uma situação de emergência em um cenário eletivo. Com esta conduta, diminui-se a necessidade de realização de uma ostomia, bem como aumenta a chance de realização de anastomose primária em um único tempo cirúrgico.

No tratamento paliativo da CCR irressecável, a PMAE permite a realização de radio e quimioterapia, e em comparação com a cirurgia está associada a menor tempo internação hospitalar, além de evitar a realização de ostomias.

As complicações a curto prazo que podem ocorrer após a passagem da PMAE incluem perfuração, sangramento, tenesmo, dor e incontinência fecal. E a longo prazo as principais são reestenose e migração. Perfuração intestinal é a complicação mais grave pois pode levar a peritonite fecal, podendo ser fatal.

ESTUDO DO INSTITUTO DO CÂNCER DO ESTADO DE SÃO PAULO (ICESP):

Objetivo

Reportar a experiência do ICESP com o uso de PMAE no manejo da obstrução colônica de origem maligna, tanto para a paliação dos sintomas, como para ponte antes da cirurgia.

Metodologia

Análise retrospectiva de dados coletados prospectivamente, cm pacientes com obstrução colônica devido CCR submetidos a passagem de PMAE, entre julho de 2010 e Julho de 2014, no ICESP.

Sucesso técnico foi definido como a liberação correta da PMAE através da estenose maligna. E o sucesso clínico foi definido como a resolução dos sintomas de obstrução dentro das primeiras 72 horas após passagem da PMAE.

Resultados

Foram realizados 42 procedimentos de passagem de PMAE não coberta em 40 pacientes, com mediana de idade de 60.2 anos, e predomínio do sexo feminino (52.5%).

A intenção do tratamento foi paliação dos sintomas em 21 pacientes (52.5%), e ponte para cirurgia em 19 pacientes (47.5%).

A localização da obstrução foi mais predominantemente no: reto (30%), junção retossigmóide (22.5%), descendente/sigmóide (22.5%).

O aparelho de colonoscopia de 12.8 mm não pode traspor a estenose em 92.5% dos casos.

A taxa de sucesso técnico foi de 97.6%, e de sucesso clínico de 88% (ver gráfico 1 abaixo):

Gráfico 1: Taxas de sucesso técnico e clínico, após passagem de prótese em pacientes com CCR.

Dos 5 pacientes que foram submetidos a cirurgia de urgência após tentativa de PMAE sem sucesso, a taxa de criação de ostomia foi de 88% e de anastomose primária de 40%. Em comparação, dos 16 pacientes que receberam PMAE como ponte para cirurgia com sucesso, a taxa de criação de ostomia foi 50% e de anastomose primária de 75%. Ver gráfico 2 abaixo:

Gráfico 2: Taxas de criação de ostomia e anastomose primária, após passagem de prótese, com e sem sucesso, em pacientes com CCR.

A média de tempo para realização de cirugia foi de 40 dias, e houveram 3 casos (18.7%) de complicações pela prótese: 2 perfurações e 1 ingrowth (ver gráfico 3).

Dos 21 pacientes que recebram PMAE para paliação dos sintomas obstrutivos, a taxa de sucesso foi de 91.3%. Quimio e/ou radioterapia foi realizada em 18 casos (85.7%). Durante uma mediana de acompanhamento de 3.12 meses, observaram-se complicações em 42.1%: 3 migrações, 2 ingrowth, 1 dor abdominal severa, 1 hematoquezia e 1 perfuração. A maioria desses casos foram manejados conservadoramente ou com uma segunda prótese, e apenas 1 paciente necessitou de cirurgia devido a perfuração relacionada à prótese. Ver gráfico 3 abaixo:

Gráfico 3: Taxas de complicações, após passagem de prótese em pacientes com CCR.

Conclusão

O tratamento da obstrução colônica aguda devido ao CCR com PMAE é seguro e efetivo. A PMAE evita a cirurgia de emergência, pode reduzir a taxa de criação de ostomia e permite a realização de tratamento oncológico de forma segura em pacientes com doença disseminada.

Referências:

Lujan HJ, Barbosa G, Zeichen MS, Mata WN, Maciel V, Plasencia G, Hartmann RF, Viamonte III M, Fogel R. Self-expanding metallic stents for palliation and as a bridge to minimally invasive surgery in colorectal obstruction. JSLS. 2013 Apr-Jun;17(2):204-11.

Repici A, de Paula Pessoa Ferreira D. Expandable metal stents for malignant colorectal strictures. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2011 Jul;21(3):511-33.

Tan CJ, Dasari BV, Gardiner K. Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials of self-expanding metallic stents as a bridge to surgery versus emergency surgery for malignant left-sided large bowel obstruction. Br J Surg. 2012 Apr;99(4):469-76.

A mucosectomia é um método muito bem estabelecido para a ressecção de lesões benignas do cólon. A  injeção submucosa é considerada como parte fundamental durante a aplicação desta técnica, fazendo a elevação da lesão e afastando a submucosa da muscular própria, teoricamente reduzindo o risco de perfuração e lesão térmica das camadas mais profundas. Apesar disso,  a injeção submucosa pode, em alguns casos, dificultar ou até inviabilizar a captura de lesões planas, fazendo com que a alça deslize sobre elas. Outra preocupação é a possibilidade da injeção levar células para camadas profundas quando a punção é feita através do pólipo ⁽¹⁾.

Em 2012, Binmoeller et al. publicaram a primeira série de casos de uma nova opção para realizar mucosectomias sem a necessidade de injeção submucosa. Nessas ressecções foi  utilizada  a imersão completa da lesão em água e ressecção com alça diatérmica “underwater“.  Este procedimento foi desenvolvido a partir da observação de que durante a imersão em água para fazer ecoendoscopia de lesões precoces no cólon a mucosa e a submucosa ficavam “boiando” enquanto a muscular própria se mantinha distendida (figura 1).

Figura 1 – Imagem de ecoendoscopia radial demonstrando a mucosa e submucosa “boiando” na água enquanto a muscular própria se mantém distendida (clique para aumentar)

Para realização da mucosectomia, após a identificação da lesão, todo o ar do cólon era aspirado e realizada a infusão de água em temperatura ambiente.  Todas as ressecções foram realizadas com  alça tipo duckbill de 15 mm (figura 2).  Em nenhum paciente a mucosa foi aproximada após a ressecção.

Figura 2 – Alça tipo duckbill de 15 mm (clique para aumentar).

Nesta primeira série, foram apresentados dados de 62 lesões sésseis ressecadas com a técnica de mucosectomia underwater. O tamanho médio das lesões era de 34 mm. Todas as lesões foram ressecadas com sucesso.  Não houve nenhuma perfuração. Três pacientes apresentaram sangramento tardio, e todos foram tratados conservadoramente. O seguimento médio foi de 20,4 semanas e apenas 1 paciente apresentou lesão residual de 5 mm que foi ressecada endoscopicamente ⁽¹⁾.

Underwater EMR de lesão de reto.

Outra série publicada na Surgical Endoscopy em 2014 ⁽²⁾ relatou 21 pacientes com 43 lesões ressecadas utilizando a técnica de mucosectomia underwater. O tamanho médio das lesões era de 30 mm (8-50 mm).  Dezesseis lesões eram localizadas no cólon direito, 5 no transverso, 19 no cólon esquerdo e 3 no reto. Em relação à patologia, 34 eram adenomas, 3 neoplasias intraepiteliais de alto grau, 3 adenomas serrados e 3 inflamatórios.  A ressecção completa foi possível em 97,7% dos pólipos. Em relação às complicações apenas 1 paciente apresentou sangramento tardio.

Em maio deste ano (2015),  Curcio et al. ⁽³⁾ publicaram uma série de 72 pacientes submetidos à 81 ressecções de pólipos com a técnica de mucosectomia underwater utilizando alça de polipectomia padrão. O tamanho médio das lesões era de 18,7 mm (10-50 mm).  Cinquenta e cinco pólipos (68%) foram ressecados en bloc e o restante em piecemeal.  A histopatologia demonstrou 30,9 % de adenomas sem displasia, 42 % de adenomas com displasia de alto grau, 4,9% de pólipos serrados e 13,6% de carcinoma in situ. Em dois casos ocorreu sangramento imediato após a mucosectomia.  O autor relata que o tratamento underwater permitiu uma melhor identificação do ponto de sangramento, facilitando a realização da hemostasia. Nenhum paciente apresentou sangramento  tardio ou perfuração. A endoscopia de controle foi realizada 3 meses após, sem nenhuma recidiva.

Kim et al.⁽⁴⁾ publicou uma série na Gastrointestinal Endoscopy demonstrando que esta técnica também pode ser aplicada para recorrências de lesões ressecadas previamente.  Neste estudo foi comparado a ressecção de lesões recidivadas utilizando a mucosectomia tradicional (n= 44) com a técnica underwater (n=36). O tamanho médio das lesões era semelhante  entre os 2 grupos (9,3 mm vs 9,4 mm). A taxa de ressecção en bloc foi maior no grupo underwater (47,2% vs 15,9%) e a necessidade de uso de APC para lesões  residuais durante a ressecção da recidiva foi menor no grupo underwater (11,1% vs 65,9%).  Na colonoscopia de seguimento a recorrência também foi menor no grupo tratado com a técnica underwater (10% vs 39,4%).

Underwater EMR de lesão recidivada.

Conclusão

A técnica de mucosectomia underwater parece apresentar benefícios significativos em relação à mucosectomia convencional. As séries iniciais demonstram que a técnica é facilmente aprendida e executada por profissionais com experiência em mucosectomia tradicional, além de apresentar um baixo índice de complicações.  Nas lesões residuais aparentemente facilita o tratamento, tem um maior índice de ressecção completa e menor recidiva. Porém ainda é cedo para tirar conclusões definitivas. Novas séries com grande número de casos e trabalhos prospectivos e controlados ainda são necessários para confirmar estes achados iniciais.

Referências

1          Binmoeller KF, Weilert F, Shah J, Bhat Y, Kane S. “Underwater” EMR without submucosal injection for large sessile colorectal polyps. Gastrointest Endosc. 2012;75(5):1086-91.

2          Wang AY, Flynn MM, Patrie JT, Cox DG, Mann JA, Sauer BG, Shami VM.  Underwater endoscopic mucosal resection of colorectal neoplasia is easily learned, efficacious, and safe.  Surg Endosc. 2014;28(4):1348-54.

3          Curcio G, Granata A, Ligresti D, Tarantino I, Barresi L, Liotta R, Traina M.  Underwater colorectal EMR: remodeling endoscopic mucosal resection. Gastrointest Endosc. 2015;81(5):1238-42.

4          Kim HG, Thosani N, Banerjee S, Chen A, Friedland S. Underwater endoscopic mucosal resection for recurrences after previous piecemeal resection of colorectal polyps. Gastrointest Endosc. 2014;80(6):1094-102.

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