Colite colagenosa é uma das duas entidades classificadas como colite microscópica, que cursa com diarréia crônica e conceitualmente não apresenta alterações macroscópicas na colonoscopia. Entretanto nos últimos anos algumas características endoscópicas desta entidade vem sendo relatadas, sendo as principais:

• Alteração do padrão vascular (enantema  / diminuição da vascularização da mucosa)
• Nodularidade da mucosa
• Irregularidades da mucosa e cicatrizes
• Pseudomembranas

O encontro destes achados estão diretamente relacionados a experiência do endoscopista, da disponibilidade de endoscópios de alta resolução e de tecnologias como a cromoscopia digital.

Os protocolos atuais para diagnóstico de colite colagenosa recomendam a realização de biópsias seriadas do cólon, sendo estas realizadas “às cegas”.  A identificação de sinais endoscópicos sugestivos desta patologia pode aumentar a acurácia de seu diagnóstico.

Este estudo relata os achados endoscópicos de oito casos confirmados de colite colagenosa. Os critérios histológicos para o diagnóstico foram: aumento da celularidade da lamina própria, linfocitose intraepitelial (>25/100), injúria epitelial (perda de mucina, achatamento, irregularidade nuclear), e estrutura de cripta normal.

Os achados endoscópicos foram: lesão aftóide em cólon esquerdo, rupturas da mucosa de cólon esquerdo, pseudomembranas, diminuição da vascularização do cólon esquerdo ao FICE, sinais do tipo “arranhadura de gato” no cólon ascendente, nodosidade da mucosa do cólon ascendente.

Discussão:

O uso do termo colite microscópica é muito restritivo pois considera que não possa existir alterações macroscópicas passíveis de reconhecimento endoscópico. Apesar de ainda muito inespecíficas, o reconhecimento das alterações endoscópicas que possam sugerir o diagnóstico podem guiar o endoscopista no momento da realização das biópsias e assim aumentar a acurácia diagnóstica.

Artigo de referência:  Diana E. Yung, Anastasios Koulaouzidis, Paul Fineron, John N. Plevris. Microscopic colitis –  a misnomer for a clearly defined entity? Endoscopy 2015; 47: 754–757

Polipose Serrilhada: Desenvolvimento rápido e grave da neoplasia colorretal

A polipose serrilhada é uma doença rara com vários pólipos colorretais hiperplásicos e muitas vezes associados também a adenomas sésseis. Embora associado com o câncer colorretal, o curso da PS não está bem estabelecido.

Objetivo

Este estudo tem o objetivo de avaliar a polipose serrilhada de acordo com o fenótipo colorretal, incluindo a multiplicidade e desenvolvimento temporal da neoplasia colorretal e de pólipos extracolônicos.

Métodos

44 pacientes com polipose serrilhada foram estudados. Esse grupo, ao longo do estudo, foi submetido à 146 colonoscopias. Foi acompanhado por cerca de 2 anos, e os exames de colonoscopia foram realizados com um intervalo em média de 1 ano. Endoscopia digestiva alta (EDA) foi realizada em metade dos pacientes estudados.

Resultados

1. A idade média do diagnóstico foi de 52,5 anos (± 11,9) . Em dois casos (5%) outro membro da família também era acometido por polipose serrilhada. Nenhum dos 22 pacientes que realizaram EDA apresentavam pólipos gastroduodenais.
2. Todos os pacientes tiveram pólipos colorretais adicionais na colonoscopia de controle. Pólipos serrilhados ou adenomas foram encontrados em 25 pacientes (61%) na primeira colonoscopia e em 83% na última. Nas colonoscopias de controle, 68 % dos pacientes apresentaram pólipos (serrilhados ou adenoma). Três pacientes tiveram câncer colorretal.
3. Onze pacientes (25%) foram submetidos a cirurgia (tempo médio de diagnóstico da PS 2,0 ± 0,9 anos), com as seguintes indicações: pólipos não passíveis de ressecção endoscópica, múltiplos pólipos, neoplasia já estabelecida, displasia de alto grau e tortuosidade colônica que impediu a remoção de um pólipo serrilhado.
4. Após a cirurgia, sete pacientes pesquisados desenvolveram pólipos recorrentes no cólon remanescente. Não foi encontrada associação entre neoplasia colorretal e sexo, idade no momento do diagnóstico, ou mesmo com o número inicial de pólipos.

Conclusões

A polipose serrilhada foi responsável pelo aparecimento da neoplasia colorretal e se manifestou também no cólon remanescente nos pacientes operados. Estes resultados sustentam a conduta da vigilância com colonoscopia anual e a realização de colectomia quando indicada.

Comentário

Os critérios da Organização Mundial de Saúde para a síndrome da polipose serrilhada exige a presença de uma ou mais das seguintes características:

• Pelo menos cinco pólipos serrilhados proximais ao cólon sigmóide, dos quais dois ou mais são ≥ 10 mm
• Pólipos serrilhados proximais ao sigmóide em um indivíduo que tem um parente de primeiro grau com síndrome da polipose serrilhada
• Quantidade superior a 20 pólipos serrilhados, de qualquer tamanho, distribuídos por todo o cólon

Um pequeno subconjunto de pólipos serrilhados, particularmente os com displasia, podem evoluir para adenocarcinoma através de uma via diferente que a já conhecida até então, isto é, a sequência adenoma-carcinoma, a qual se desenvolve através de alterações nas proteínas: APC, K-ras, DCC, p53 hMMR – hMSH2, hMLH1, hPMS1 e hMSH6.

Os pólipos serrilhados (também denominados adenoma serrilhado séssil) correspondem a uma forma agressiva de pólipo hiperplásico, com potencial para malignidade de maior tamanho, com localização predominante em cólon direito, e que podem evoluir para o câncer colorretal devido a uma alteração genética causada por uma instabilidade microssatélite, através da metilação do DNA das ilhas CpG e uma mutação do gene BRAF (veja nosso post sobre carcinogênese colorretal clicando neste link).

O reconhecimento dessa nova via representa uma grande mudança de paradigma em nossa compreensão da carcinogênese do cólon. Embora essa via já esteja bem estabelecida, muitos desafios ainda terão que ser enfrentados, incluindo a melhoria na detecção de lesões serrilhadas e a determinação dos intervalos de vigilância adequados após a sua remoção.

Mais estudos são necessários para melhorar a detecção dos pólipos serrilhados e para fornecer mais informações sobre a sua história natural, a fim de elaborar diretrizes baseadas em evidências para o manejo clínico.

Referência e link do artigo:

Edelstein DL, Axilbund JE, Hylind LM, Romans K, Griffin CA, Cruz-Correa M, Giardiello FM. Serrated polyposis: rapid and relentless development of colorectal neoplasia. Gut. 2013 Mar;62(3):404-8.

Department of Medicine and Oncology, The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, USA.

Leia mais sobre esse assunto (link):

Conceitos em Carcinogênese Colorretal

Paciente de 52 anos com histórico de obstipação intestinal. Realizou colonoscopia há 3 anos com achado de pólipos sésseis em sigmoide (5 mm) e ascendente (3 mm). Retorna para colonoscopia de controle. À retrovisão no reto observa-se a seguinte lesão:

Os tumores neuroendócrinos (TNE) retais correspondem a 34% dos tumores neuroendócrinos do TGI, ficando atrás em incidência apenas dos TNE de delgado. A  incidência de tumores neuroendócrinos retais tem se elevado muito ao longo dos últimos 35 anos, provavelmente devido ao aumento do número de sigmoidoscopias e colonoscopias de rastreamento. A maioria dos TNEs retais são diagnosticados acidentalmente, quando apresentam sintomas, sendo os mais comuns : sangramento retal, dor abdominal e emagrecimento.

Padrão histológico

Os tumores neuroendócrinos retais expressam marcadores como cromogranina e sinaptofisina, embora nem sempre sejam positivo.

O potencial de malignidade esta relacionado ao grau histológico graduado através do índice de mitoses e pelo marcador de proliferação celular Ki-67, sendo classificados:

• Grau 1 (G1): Ki-67  <  2%   /   índice mitótico < 2 por 10 campos de grande aumento
• Grau 2 (G2):  Ki-67  > 2%  e  <  20%   /    índice mitótico >2 e <20 por 10 campos de grande aumento
• Grau 3 (G3): Ki-67  > 20%  /   índice mitótico > 20 por 10 campos de grande aumento

Prognóstico

O prognóstico dos TNE retais depende de alguns fatores como : tamanho menor que 20mm, grau histológico 1 (G1), ausência de acometimento da muscular própria, linfovascular e perineural.

O acomentimento linfonodal pode estar presente em 60% nos tumores maiores que 20mm, 30% em tumores entre 10-20mm e até 10% em tumores menores que 10mm.

Vide mais:

Tumor neuroendócrino retal bem diferenciado: o impacto do tamanho do tumor sobre a história natural e resultados terapêuticos

Características atípicas na apresentação endoscópica das lesões como : erosão, superfície irregular, base pediculada e coloração enantemática, também podem ser preditores de invasão linfonodal. Ver mais:

Características endoscópicas dos tumores neuroendócrinos retais podem prever metástases linfonodais?

Tratamento inicial

O endoscopista ao suspeitar de TNE, em uma lesão maior que 5mm, principalmente se apresentar sinais atípicos, não deve realizar a ressecção de imediato. O ideal é realizar uma biópsia para diagnóstico e estadiamento com Ki67, e se possível, realizar ecoendoscopia para avaliação do acometimento profundo e de invasão linfonodal. Somente após isto deve-se optar pelo tratamento endoscópico com técnicas de ressecção profunda (ver mais), cirurgia transanal ou encaminhamento direto para cirurgia com linfadenectomia radical.

Pacientes com indicação cirúrgica devem ser estadiados com RNM da pelve para melhor avaliação do acometimento linfonodal periférico. Exames como tomografia e PET-Scan podem ser usados para avaliação de metástases a distância.

Investigação e manejo dos tumores neuroendócrinos retais

Tratamento secundário a ressecção incompleta

Se o tratamento endoscópico foi realizado e o anatomopatológico revelou margens laterais ou profunda acometidas, deve-se realizar uma avaliação criteriosa para a decisão terapêutica definitiva. Pode-se solicitar ecoendoscopia ou RNM da pelve para a pesquisa de acometimento linfonodal.

Se não houver acometimento linfonodal e o TNE for de baixo grau (G1) pode-se tentar : uma nova ressecção profunda por mucosectomia, uma ressecção cirúrgica transanal ou ESD. A chance de complicações nessa nova tentativa de ressecção é maior, portanto, idealmente, deve ser realizada por profissionais experientes.

Lembrar que mesmo tumores menores que 10mm e sem características atípicas podem apresentar acometimento linfonodal já ao diagnóstico e por isto cada caso deve ser individualizado e a decisão tomada por equipe multidisciplinar.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico com linfadenectomia e excisão total do mesorreto está indicado em :

• tumores maiores que 20mm
• alto grau histológico (G3) independente do tamanho
• na suspeita de acometimento linfonodal ou a distância.

Acompanhamento pós tratamento

Estágio 1/T1 = tumor não invade a muscular própria. Estágio 2/T2 = tumor invade a muscular própria. Estágio 3/T3 = tumor ultrapassa a muscular própria. Estágio 4/T4 = tumor ultrapassa a muscular própria e invade o peritôneo e outros órgãos. ED = Endoscopia Digestiva (Colonoscopia / Sigmoidoscopia)

Acesse o artigo original na íntegra: Review article: the investigation and management of rectal neuroendocrine tumours. R. Basuroy*, A. Haji*, J. K. Ramage*,†, A. Quaglia‡ & R. Srirajaskanthan

Confira também: Quiz! – Qual seria sua hipótese para esse achado na mucosa retal?

Sobre a síndrome de Peutz Jeghers é correto afirmar:

PÓLIPO EM ESÔFAGO PROXIMAL

PÓLIPOS GÁSTRICOS

POLIPO EM APÊNDICE CECAL

PÓLIPOS EM ÍLEO TERMINAL

A lesão acima foi ressecada endoscopicamente. O anatomopatológico mostrou tratar-se de pólipo adenomatoso medindo 20 mm, com área de adenocarcinoma invasivo bem diferenciado medindo 5 mm, sem invasão linfática e sem invasão vascular. A lesão apresenta invasão do pedículo com invasão submucosa de1000 micra.  A margem do pedículo está livre e dista 5 mm da lesão.

Dentro das doenças inflamatórias intestinais, a Doença de Crohn (DC) é conhecida por sua característica inflamação transmural, e assim, com possibilidade de evolução para formação de fístulas e estenoses do trato digestório.

Mesmo com o advento das medicações antiinflamatórias biológicas, que mudaram radicalmente a evolução das doenças inflamatórias intestinais, ainda hoje vemos vários pacientes que evoluem com estenoses, principalmente de intestino delgado e anastomoses ileocolônicas. Vale a premissa de que as cirurgias e procedimentos sobre o intestino delgado de pacientes com DC, devem ser as menores possíveis , “poupando” intestino”.

Em pacientes com estenoses sintomáticas, a dilatação balonada endoscópica pode ajudar a aumentar o intervalo “livre de cirurgia” do paciente, melhorando sua qualidade de vida .

Assim, os autores Udayakumar Navaneethan e cols, publicaram um metanálise de estudos sobre o uso de dilatação com balão em pacientes com estenose por Doença de Crohn, tendo como objetivo primário a taxa de intervenção cirúrgica e a segurança do procedimento de dilatação determinado pela taxa de complicações maiores (perfuração, sangramento, abscesso ou fístula), e como objetivo secundário, estudar os fatores que influenciam a eficácia da dilatação.

MÉTODOS :

• Pesquisa no MEDLINE e EMBASE de estudos com pacientes submetidos a dilatação de estenose por DC, de 1980 a 2015. Foram excluídos estudos onde a dilatação foi realizada com enteroscopia (balão ou spiral).

RESULTADOS :

• 24 estudos foram incluídos, totalizando 1163 pacientes (1571 estenoses que foram dilatadas), com idade variando entre 32,5 a 51 anos, com estenoses de extensão entre 1 e 4 cm, seguidos por um intervalo de tempo entre 15 e 70 meses.
• A maioria das estenoses (69%) eram anastomóticas, e o restante, estenoses primárias (não anastomóticas), sendo a maioria da região de íleo .
• Dilatações realizadas com balão de diâmetro máximo entre 18 e 20 mm (alguns estudos com dilatação até 25 mm), a maioria com progressão de diâmetro de balões. Oito estudos utilizaram injeção de corticóide em alguns dos pacientes.
• A taxa de sucesso (estenose dilatada) foi de 89%, sendo o restante considerada falha da técnica.
• Com seguimento de 15 a 70 meses, uma dilatação foi efetiva para 44% dos pacientes, sendo necessária mais de um procedimento para o restante dos pacientes. Em 314 pacientes, a cirurgia foi necessária devido falha na terapêutica ou evento adverso desta.
• Eventos adversos maiores ocorreram em 4%, sendo que a perfuração ocorreu em 3%. Não houve mortalidade diretamente ligada ao procedimento.
• Houve maior necessidade de cirurgia em pacientes com dilatação de estenoses não anastomóticas (29 vs 18%), porém esta diferença não é estatisticamente significante.
• Estenoses mais extensas que 4cm tiveram maior taxa de cirurgia (21 vs 11%), sendo estatisticamente significativa a diferença

Assim , os autores concluem que a dilatação endoscópica com balão de estenoses em DC é um procedimento seguro e pode ser usado como alternativa a cirurgia , com melhores resultados em pacientes com estenoses menores que 4 cm.

Em minha clínica privada (Gastrosaúde-Marília), temos atualmente muitos pacientes em tratamento para Doença de Crohn, e pude realizar dilatação em vários destes. Em geral, o procedimento é efetivo, com melhora importante do sintomas (distensão abdominal pós alimentar e dor principalmente). Assim, quando há estenoses sintomáticas, sempre tentamos a dilatação. Observo também, que ao contrário do estudo, em nossa clínica é mais incomum o achado de estenoses de anastomose ileocolônica, muito provavelmente pela orientação mais atual de realizar anastomoses mecânicas longas.

Artigo original :

Navaneethan U, Lourdusamy V, Njei B, Shen B. Endoscopic balloon dilation inthe management of strictures in Crohn's disease: a systematic review and meta-analysis of non-randomized trials. Surg Endosc. 2016 Apr 28. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 27126619.

Mas algumas características são incomuns como superfície irregular, base pediculada e coloração enantemática. Estas características incomuns têm sido associados com acometimento linfonodal, sugerindo uma associação entre os achados endoscópicos e acometimento linfonodal.

A capacidade de prever a probabilidade de acometimento linfonodal é importante para o tratamento, principalmente se a cirurgia radical for necessária para evitar a progressão do tumor. Na colonoscopia, o tamanho do TNE retal foi o único preditor de acometimento linfonodal. Este estudo foi desenhado para validar a associação entre características endoscopicas atípicas e acometimento linfonodal.

Pacientes

Os dados de 287 pacientes com TNE retais diagnosticados e tratados no Centro Nacional do Câncer (Goyang, Coréia do Sul) e Daehang Hospital (Seul, Coréia do Sul) entre janeiro de 2008 e dezembro de 2010 foram revisados. Oito pacientes com câncer colorretal síncrono, oito que foram submetidos a biópsias múltiplas antes de visitar as instituições e 24 cujas imagens endoscópica não estavam disponíveis foram excluídos deste estudo. Finalmente, 247 pacientes com TNE retais foram analisados. Destas 247 lesões, 208 foram submetida à ressecção endoscópica, 22 foram removidos por via transanal e 16 foram tratados com cirurgia radical. Um paciente recebeu apenas quimioterapia paliativa, porque tinha várias metástases hepáticas irressecáveis e peritoneal. Variáveis clínico-patológicas foram retrospectivamente coletadas dos prontuários dos pacientes. Este estudo foi aprovado pelo Institutional Review Board do Centro Nacional de Câncer da Coreia (NCC2014-0104).

Avaliação

Os pacientes foram submetidos a exame endoscópico com colonoscopia para diagnóstico e tratamento. As imagens endoscópicas foram revisadas independentemente por dois endoscopistas, resultando em coeficiente kappa de 0,76 para concordância. Quaisquer divergências entre os dois endoscopistas foram resolvidas por discussões abertas com todos os endoscopistas especializados.

Todos os pacientes foram submetidos a tomografia computadorizada (TC) do abdome e da pelve para a avaliação de acometimento linfonodal. Os pacientes foram considerados positivos para acometimento linfonodal se a tomografia computadorizada revelasse linfonodos > 3 mm na área periretal ou  linfonodos > 1 cm na pelve.

O tamanho dos tumores foram confirmados por relatórios de patologia, com exceção de um paciente que não foi submetidos a ressecção curativa, por causa de extensas metástases hepáticas. Todos os tumores foram classificados por tamanho (diâmetro mais longo), e, em seguida, por características endoscópicas, tais como forma, cor, e as alterações de superfície como: depressão, erosão e ulceração. Dos 247 lesões, 217 também foram avaliados imunohistoquimicamente.

Limitações do estudo

A análise retrospectiva dos dados. Para avaliar o comprometimento dos linfonodos, foram usados como critérios na tomografia, nódulos > 3 mm de diâmetro na área periretal ou > 1 cm de diâmetro na pelve. Estes critérios demonstraram uma sensibilidade de cerca de 73% e uma especificidade de 58%. Assim, deve-se considerar a diferença entre a constatação na tomografia e na patologia. Tempo médio de follow-up dos pacientes do estudo foi de 44 meses (intervalo de 0-78 m), que, embora maior do que em outros estudos, ainda é curto para avaliar metástases distantes ou recorrência do tumor. Estudos de acompanhamento prospectivo de longo prazo são necessários para as análises de sobrevivência.

Conclusão

Em conclusão, o presente estudo sugere que os TNE retais ≤ 10 mm de diâmetro podem ser tratados por excisão local, enquanto que os tumores ≥ 20 mm de diâmetro devem ser tratados por ressecção radical com dissecção de linfonodos. Características endoscópicas atípicas podem ajudar a selecionar os planos de tratamento ideal para pacientes com redes retais 11-19 mm de diâmetro.

Clique aqui e leia o artigo na íntegra:  Clinical impact of atypical endoscopic features in rectal neuroendocrine tumors