A endometriose é definida como tecido endometrial fora do útero. O envolvimento colorretal da endometriose ocorre em 5 a 10% dos casos, acometendo mais freqüentemente a região retossigmoidiana.

A endometriose do reto pode ser confundida com carcinoma retal, uma vez que os sintomas e sinais podem se assemelhar.

Os principais sintomas referidos da endometriose intestinal são dor em cólica no abdome inferior, constipação e diarréia. Outros sintomas que também podem ser relatados incluem tenesmo, alternância do hábito intestinal com defecação dolorosa, enterorragia, sintomas de oclusão parcial do intestino e dispareunia.

A colonoscopia identifica sinais específicos de endometriose intestinal em 50% dos casos, como o achado de abaulamentos e lesões subepiteliais na parede colorretal. Na maioria dos casos a mucosa encontra-se íntegra, e em 5% pode-se observar sinais de infiltração, como enantema, edema, friabilidade, irregularidade da superfície e altearações no padrão de vascularização.

A RNM deve ser o exame inicial para o diagnóstico de endometriose. Sendo o ultrassom transretal um importante exame na avaliação dos casos de endometriose intestinal, pois apresenta maior sensibilidade e especificidade na determinação da extensão da infiltração na parede intestinal, quando comparado com a RNM, além de possibilitar a realização de punções para análise histológica nos casos necessários.

A ressecção cirúrgica laparoscópica é o tratamento habitual dos casos de endometriose intestinal sintomática.

Caso Clínico

Mulher 38 anos, com queixa de abdominal crônica, porém relata alteração do hábito intestinal há 8 meses, de 1 a 2 vezes ao dia para uma vez a cada 3 a 4 dias, com afilamento das fezes, puxo e tenesmo. Nesse período também houve piora das dores abdominais, em cólica, difusa, que se intensificam no período menstrual, e associada à sangramento vermelho vivo nas fezes. Antecedente familiar: Mãe diagnosticada com câncer colorretal  aos 54 anos.

Realizada colonoscopia (imagens abaixo) que evidenciou abaulamento na parede anterior do reto médio, com área de mucosa com irregularidade e friabilidade, cujas biópsias demonstraram endometriose.

Referências:

1. Rossini LG, Ribeiro PA, Rodrigues FC, et al. Transrectal ultrasound – Techniques and outcomes in the management of intestinal endometriosis. Endosc Ultrasound. 2012;1(1):23-35.

2. Guerra GMLSR, Monteiro EP, Souza HFS, et al. Endometriose de Reto – Relato de de Caso. Rev Bras Coloproct, 2004; 24(4):354-357.

Paciente de 62 anos, masculino, submetido a colonoscopia de triagem. Durante exame foi evidenciada doença diverticular em todos segmentos do cólon e pólipo em cólon ascendente, o qual foi removido após injeção submucosa de solução de adrenalina (1:20.000) e alça diatérmica, sem intercorrências. Durante recuperação pós anestésica teve desconforto abdominal o qual cedeu após uso de dimeticona oral e analgesia com buscopam endovenoso. Recebeu alta cerca de 40 minutos após a colonoscopia.

No dia seguinte ao exame, o paciente entrou em contato com a equipe médica referindo náuseas e dor abdominal de forte intensidade, que não cedeu após uso de buscopam composto. O mesmo retornou a clínica, e durante exame físico evidenciava-se hidratado, corado, eupnéico, taquicárdico (98bpm), PA:130x80mmHg, com dor abdominal de forte intensidade localizada em quadrante superior direito, com dor a descompressão brusca apenas nesta região.

Baseado no caso exposto, podemos afirmar sobre o diagnóstico provável e terapêutica:

Homem, 55 anos, hipertenso, com hábito intestinal normal, submetido a colonoscopia para rastreamento de câncer colorretal.

Mucosa retal apresenta o seguinte aspecto:

Paciente 59 anos, hipertenso controlado, primeira colonoscopia de rastreamento, sem antecedentes familiares.
Durante a colonoscopia foi evidenciada uma pequena lesão de sigmoide (0,6 cm).

Atualmente a taxa de detecção de adenomas (ADR) é um fator preditor independente no risco de câncer colorretal (CRC) e, assim como o tempo de retirada do aparelho, está entre os mais importantes indicadores de qualidade em colonoscopia. No entanto, a colonoscopia tem mais a oferecer na prevenção e redução da mortalidade por CRC. Segundo evidências crescentes na literatura parece haver uma brecha nessa proteção quando falamos do cólon proximal. A morfologia das lesões (mais frequentemente planas), bem como a localização por trás de pregas, a dificuldade de estabilização do aparelho em flexuras e o preparo inadequado, são alguns fatores que podem explicar uma maior dificuldade em flagrar lesões no cólon direito.

O estudo a ser comentado abaixo, foi publicado na revista Endoscopy em março de 2017.

Seus autores pertencem ao Departamento de Gastroenterologia e ao de Epidemiologia da Universidade de Shandong, China.

Colonoscopia em tandem, em retrovisão, colonoscopia com água e de espectro ampliado têm sido apresentadas como estratégias para melhorar a ADR.

Esse estudo comparou prospectivamente duas opções mais facilmente aplicáveis : reavaliação do segmento proximal e o exame por tempo prolongado.

Metodologia : estudo simples-cego, randomizado e prospectivo em centro único.

População: 386 pacientes com moderado a alto risco de CRC (escore APCRC ≥ 2).

Grupo A: colonoscopia com duplo exame desde o ceco até a ângulo esplênico (duas vezes ceco-ângulo hepático e duas vezes hepático-esplênico).

Grupo B: colonoscopia com tempo estendido (tempo alvo de 4 minutos no cólon proximal) em única retirada.

Excluídos :  A (-15) e B (-11), por diversos motivos, a saber: preparo ruim, exame incompleto, CRC atual ou prévio, doença inflamatória intestinal, síndrome poliposa.

N final: 360 pacientes

Objetivo primário: comparar a taxa de detecção de adenomas entre os grupos

Objetivo secundário: taxas de detecção de pólipos, adenomas, e tempo de retirada.

Resultados e comentário

Foi observada maior taxa de detecção de adenomas proximais (33.1% vs. 23.6%; P= 0.045), bem como um maior número de adenomas proximais por pacientes 0.54 vs. 0.36; P=0.048) no grupo da reavaliação, sem diferença quanto a adenomas avançados. Os autores apontam para a possibilidade de que a reintrodução do aparelho e a segunda retirada permitam que áreas não apropriadamente examinadas na primeira inspeção possam ser observadas em novos ângulos. O mesmo não ocorreria em exames feitos apenas com a retirada mais lenta do aparelho.

Aí você pode estar se perguntando – mas seria viável fazer a reavaliação de segmentos proximais no cotidiano de um serviço de endoscopia? Todos sabemos da pressão que o volume de exames exerce no fluxo de uma unidade, e esse poderia ser apontado como um fator limitante. No entanto, no estudo não foi observada diferença entre os grupos quanto ao tempo de retirada nos segmentos proximais ou no tempo total do exame.

Fora dos seus objetivos principais, o artigo ainda traz outras informações que merecem destaque. No grupo da reavaliação foi observada uma taxa de 36,6% de lesões perdidas na primeira inspeção. Os autores ponderam que isso pode ser resultado da pouca experiência de examinadores, uma vez que 2 colonoscopistas com menos de 3 anos de experiência foram responsáveis por mais da metade (56,7%) dos procedimentos do grupo da reavaliação. Outro dado que merece atenção é o fato de 90% das lesões encontradas nas flexuras hepática e esplênica só terem sido identificadas na reavaliação.

Em razão das fragilidades no desenho do estudo, apontados pelos próprios autores, como o fato de não ser multicêntrico por exemplo, seus resultados devem ser tomados com parcimônia. Porém, esse trabalho provoca uma discussão valiosa sobre como encaramos o cólon proximal e também se poderíamos oferecer maior prevenção do CRC a nossos pacientes.

O assunto deve ser tratado com franqueza, sobretudo no ambiente de treinamento em colonoscopia. É comum observar médicos em treinamento preocupados em serem rápidos, na mesma medida em que é raro encontrar aquele que saiba a sua própria taxa de detecção de adenomas. Neste estudo, aliás, na análise por regressão logística, tempo de retirada mais curto foi o único preditor de uma menor taxa de detecção de adenomas.

Guardadas suas limitações, o estudo aponta, que a reavaliação do cólon proximal aumenta a detecção de lesões nesse segmento com facilidade e segurança. No entanto, antes disso, princípios como preparo e limpeza do cólon, exame sistemático e cuidadoso, devem ser sempre reafirmados e lembrados como necessários e obrigatórios.

Artigo original:

Eficácia da reavaliação segmentar do cólon proximal para detecção de adenomas durante a colonoscopia: um estudo randomizado e controlado

Leitura sugerida:

Como aumentar sua taxa de detecção de adenomas?

Paciente 40 anos, masculino, portador de Doença de Crohn comportamento inflamatório e estenosante, em uso de Azatioprina 100mg/d. Tem antecedente de hemicolectomia direita há 1 ano com anastomose primária. No momento assintomático.

Apresenta colonoscopia de controle que segue abaixo:

1. Anastomose ileo-cólica

Figura 2. Íleo neoterminal

A colite linfocítica, junto com a colite colagenosa, é considerada como uma colite microscópica, que originalmente não apresenta achados macroscópicos durante o exame endoscópico e apresenta quadro de diarréia crônica com linfocitose intraepitelial.

Alguns estudo tem demostrado que até 30% dos casos de colite calagenosa apresentam alterações macroscópicas, o que levanta o questionamento se isto também não poderia acontecer na colite linfocítica.

Apesar da etiologia e fisiopatologia da colite microscópica ainda não ser conhecida, alguns medicamentos como AINHS e IBP parecem estar relacionados com o aparecimento de lesão macroscópicas em pacientes com este diagnóstico.

Este estudo teve o objetivo de avaliar retrospectivamente a presença de alterações macroscópicas ao exame endoscópico em pacientes com diagnóstico de colite linfocítica. Também foram avaliados outros fatores como o uso crônico de medicamentos, sintomatologia e aspectos histopatológicos.

Foram estudados 14 pacientes com diagnóstico clinico e histológico (linfocitose intraepitelial > 20 por campo de grande aumento e inflamação crônica da lâmina própria).

Achados macroscópicos na colonoscopia foram encontrados em 7 pacientes, sendo estes:

• hipervascularização da mucosa  (6/7 pacientes, principalmente em cólon esquerdo)

• exsudato sanguinolento (3/7 pacientes, principalmente em transverso)

Achados de úlceras longitudinais relatados em casos de colite colagenosa não foram encontrados neste análise.

Todos os pacientes que apresentavam alterações macroscópicas faziam uso de IBP e/ ou AAS, o que chama atenção pois alguns artigos relatam a associação destes medicamentos em pacientes com colite colagenosa sem alterações macroscópicas.

O grau de infiltração linfocitária na lâmina própria teoricamente favorece a não absorção de eletrólitos e ao quadro de diarréia. Neste análise realizada o grau de linfocitose foi maior nos pacientes que apresentavam lesões macroscópicas, porém esta não se caracterizou com pior quadro de diarréia.

DISCUSSÃO:

Apesar do número pequeno na amostra, e de achados muito inespecíficos, este é o primeiro estudo que relata algumas alterações macroscópicas que podem estar relacionadas a colite colagenosa. Estes achados podem ser valorizados em pacientes em investigação de diarréia crônica e eventualmente guiar o endoscopista para o local da realização das biópsias seriadas.

Link para o artigo original:

Does Lymphocytic Colitis Always Present with Normal Endoscopic Findings?

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