Apresentamos uma seleção de três artigos que foram publicados recentemente, sobre o uso do etomidato para sedação em endoscopia, preparo de cólon com simeticona, e tempo para realização de CPRE em pacientes com colangite aguda. Seguem abaixo:

1. Etomidate versus propofol sedation for complex upper endoscopic procedures: a prospective double-blinded randomized controlled trial.

Mi Gang Kim, Se Woo Park, Jae Hyun Kim, et al. Gastrointestinal Endoscopy 2017 Sep;86(3):452-461.

Introdução:

O propofol é um dos agentes sedativos mais comumente utilizado para realização de procedimentos endoscópicos devido ao rápido início de ação e menor tempo de recuperação, quando comparado com os benzodiazepínicos e opióides. Entretanto, o propofol está associado com graves eventos adversos cardiopulmonares.

O etomidato é um agente hipnótico com rápido início de ação (5-15 seg) e recuperação (5-15 min), que provoca menores efeitos adversos nos parâmetros cardiopulmonares, protege o SNC e não estimula a liberação de histamina.

O exame de ecoendoscopia costuma ser mais prolongado e complexo que a realização da endoscopia alta diagnóstica, além de que a passagem do ecoendoscópio ser mais desconfortável para o paciente.

Objetivos:

Comparar a segurança e efetividade do propofol e etomidato na realização de exames endoscópicos mais complexos e prolongados (no estudo: ecoendoscopia).

Métodos:

Ensaio-clínico, duplo-cego, randomizado, com 128 pacientes que realizaram ecoendoscopia (Hallym University Dongtan Sacred Heart Hospital, Korea). No grupo de propofol a indução de sedação começou com um bolus inicial de 0,5 mg/kg, seguida de titulação com bolus de 0,25 mg/kg. No grupo etomidato a indução começou com um bolus inicial de 0,1 mg/kg, seguida de titulação com bolus de 0,05 mg/kg. A sedação foi administrada por uma enfermeira treinada sob supervisão do médico endoscopista, com objetivo de alcançar sedação profunda (escore 1 de MOAA/S).

Resultados:

Eventos adversos cardiopulmonares em geral foram identificados em 22 pacientes (34,38%) do grupo etomidato e em 33 pacientes (51,56%) do grupo propofol, sem diferença significativa (p = 0,074). No entanto, a incidência de dessaturação (6,25% vs 31,25%; p = 0,001) e depressão respiratória (7,81% vs 32,81%, P = 0,001) foi significativamente menor no grupo etomidato. A freqüência de mioclonia foi significativamente maior no grupo etomidato (34,37% vs 12,5%; p = 0,012). Análise de variância mostrou efeitos significativos do tempo de sedação e uso do etomidato na elevação da pressão arterial sistólica. A satisfação do médico com a sedação foi maior no grupo etomidato.

Conclusões:

A administração de Etomidato resultou em menos eventos de depressão respiratória e teve uma eficácia sedativa melhor do que o propofol; no entanto, foi mais freqüentemente associado ao mioclônia e ao aumento da pressão arterial durante os procedimentos endoscópicos.

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2. Impact of preprocedure simethicone on adenoma detection rate during colonoscopy: a multicenter, endoscopist-blinded randomized controlled trial.

Yu Bai, Jun Fang, Sheng-Bing Zhao, et al. Endoscopy 2018 Feb;50(2):128-136.

Introdução:

O preparo do cólon para colonoscopia requer remoção completa dos resíduos, fluídos e espuma. O polietilenoglicol (PEG) é amplamente utilizado para o preparo do cólon, com agentes antiespumantes (como a simetilicona) comumente usados em combinação com o PEG. Atualmente existem poucos dados na literatura sobre o efeito da simeticona na taxa de detecção de adenoma (TDA).

Objetivos:

Investigar se o uso da simeticona no preparo do cólon pode aumentar a TDA.

Métodos:

Ensaio-clínico, multicêntrico, randomizado, com endoscopista “cegos” com relação ao uso ou não da simeticona, e pacientes consecutivos que realizaram colonoscopia em 6 centros na China. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente para um dos dois grupos: PEG com simeticona ou PEG sozinho. O preparo foi realizado com 2L de PEG, com de 30 ml de simeticona no grupo intervenção, 6-8 horas antes da colonoscopia, sendo a mistura administrada em doses de 250 mL a cada 10-15 minutos.

Resultados:

Foram incluídos 583 pacientes. A TDA foi maior no grupo PEG com simeticona (21,0% vs 14,3%, p = 0,04). O número médio de adenomas detectados foi significativamente maior: 2,20 ± 1,36 vs. 1,63 ± 0,89 (p = 0,02). Pacientes no grupo PEG com simeticona apresentaram melhor eficácia no prepraro do cólon: Boston bowel preparation scale (BBPS) ≥6 em 88,3% vs 75,2% (p < 0,001); e escore de bolhas de 1,00 ± 1,26 vs. 3,98 ± 2,50 (p < 0,001). A distensão abdominal foi relatada com menor freqüência no grupo PEG com simeticona (7,8% vs. 19,7%, p < 0,001).

Conclusões:

O uso combinado de PEG e simeticona está associado a uma TDA significativamente aumentada em uma população chinesa.

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3. Association between early ERCP and mortality in patients with acute cholangitis.

Michael Dougherty, Thomas M. Runge, MSCR, Swathi Eluri, et al. Gastrointestinal Endoscopy 2018 Jan;87(1):185-192.

Introdução:

A colangite aguda (CA) é uma condição grave que está associada a alta mortalidade de até 10% apesar do tratamento adequado, e acima de 50% se não tratada. A associação entre o tempo para realização da CPRE e mortalidade em pacientes com colangite aguda não está clara na literatura.

Objetivos:

Investigar se a CPRE precoce dentro de 24 horas está associada a uma menor mortalidade em 30 dias.

Métodos:

Estudo retrospectivo a partir de banco de dados coletado prospectivamente, com pacientes consecutivos com colangite aguda, de acordo com os critérios das Diretrizes Internacionais de Tóquio de 2013, que foram submetidos à CPRE (Odense University Hospital, Dinamarca).

Resultados:

Na análise, 166 pacientes preencheram os critérios de inclusão. Sendo que 48 pacientes (29%) foram submetidos à ERCP dentro de 24 horas, e 118 pacientes (71%) à CPRE tardia. Os pacientes submetidos à ERCP em 24 horas eram mais jovens (65 vs 73 anos; p = 0,01) e apresentavam maior freqüência cardíaca (95 vs 90 bpm; p = 0,02). A mortalidade global foi de 8% entre pacientes submetidos à CPRE precoce, e de 19% entre os pacientes submetidos à CPRE tardia. Após ajuste por fatores de confusão, o desempenho da CPRE dentro de 24 horas foi significativamente associado a menor mortalidade em 30 dias (OR, 0,23; IC 95% 0,05-0,95; p = 0,04).

Conclusões:

Os resultados indicam que a CPRE precoce dentro de 24 horas está associada a menor mortalidade em 30 dias em pacientes com colangite aguda.

Link do artigo: AQUI

Introdução

Recentemente, os benefícios da colonoscopia na prevenção e redução da mortalidade por câncer colorretal (CCR) têm sido reafirmados e hoje encontram-se sedimentados na literatura.

No entanto, uma população, na qual esta proteção é especialmente necessária, talvez não esteja recebendo de forma adequada na prática. Estou falando dos pacientes portadores de doença inflamatória intestinal (IBD).

Acredita-se que a maioria dos CCRs associados a colites são originários de áreas de displasia e as Sociedades têm recomendado a vigilância colonoscópica para identificação de áreas de displasia nos pacientes diagnosticados há 8 a 10 anos, e já no diagnóstico, nos casos associados a colangite esclerosante primária. A recomendação se apoia na redução aproximadamente pela metade, na incidência e na mortalidade por CCR nessa população, quando submetida à vigilância colonoscópica. Apesar disso, estima-se nestes pacientes uma incidência de câncer de intervalo cerca de 3 vezes maior que a observada em não portadores de IBD, o que aponta para a necessidade de maiores esforços na detecção de displasia.

Estratégias para detecção de displasia

Ao longo da década passada o protocolo recomendado na intenção de aumentar a detecção de áreas de displasia incluía a realização de biópsias por quadrante, a cada 10 cm de cólon, com obtenção de ao menos 33 fragmentos. Um procedimento trabalhoso e de pouca aceitação prática. As evidências que suportavam esta recomendação eram da década de 90, quando, muito em função da qualidade das imagens endoscópicas, acreditava-se que as áreas de displasia eram indetectáveis ao exame e seriam diagnosticadas principalmente na avaliação histológica.

Ainda nos anos 2000, no entanto, a melhor qualidade das imagens endoscópicas tornou possível a detecção de áreas displásicas através da colonoscopia com luz branca, com ou sem alta definição, ou ainda com uso da cromoscopia, e as biópsias dirigidas começaram a ganhar força e suporte na literatura.

Embora o uso da cromoscopia possa ser limitado na presença de estenoses e pseudopólipos, múltiplos estudos apontaram a superioridade das biópsias dirigidas por cromoscopia, quando comparado às biópsias realizadas randomicamente.

Em 2015, o consenso internacional denominado SCENIC marcou a mudança desse paradigma. O sumário de evidências do consenso mostrou que o uso de cromoscopia trouxe um incremento de 15% na detecção global de displasia, e de 51% na detecção de displasia endoscopicamente visível, quando comparado à colonoscopia com luz branca. Quando comparado à colonoscopia de alta definição o ganho na detecção foi de 12%. O consenso então recomendou a adoção de biópsias dirigidas por cromoscopia como a técnica ideal para a detecção de displasia em pacientes com IBD.

Veja também: DIRETRIZES – SCENIC – Consenso internacional sobre o rastreamento e manejo de displasia na doença inflamatória intestinal

Embora o consenso tenha sido publicado em 2015, a literatura consolidada para o SCENIC incluiu artigos publicados até 2013. E o que surgiu na literatura desde então?

Novas evidências

Segundo uma recente revisão de literatura, vários estudos foram publicados abordando a mesma comparação entre as duas estratégias. Dos seis artigos listados pela revisão apenas um não apontou para superioridade da biópsia guiada por cromoscopia.

Ainda que a recomendação das biópsias guiadas possam parecer um ganho prático quando comparado às intermináveis biópsias aleatórias, a pancromoscopia também é considerada por muitos pouco prática e demorada, o que torna natural confrontar seu desempenho com o de outras modalidades endoscópicas, atualmente disponíveis. Em uma meta-análise recente incluindo 10 estudos, a cromoscopia identificou mais áreas de displasia quando comparada à colonoscopia com luz branca em definição standard, colonoscopia com alta definição, e NBI. No entanto, na análise por subgrupo, a cromoscopia superou somente a colonoscopia convencional.

Veja também: Como realizar cromoscopia no rastreamento de displasia em casos de doença inflamatória intestinal?

Um estudo multicêntrico randomizado, prospectivo e controlado recente comparou NBI em alta definição com cromoscopia (azul de metileno). Não foi observada diferença significativa entre os dois métodos nas taxas de detecção de displasia, o que pode mostrar um potencial do NBI como alternativa mais prática, bem como de outras modalidades de melhoramento de imagem.

A colonoscopia de espectro ampliado apresentou menores taxas de perda de displasia quando comparada à colonoscopia convencional em um estudo cruzado, ambas seguidas de cromoscopia. Apesar disso, em mais da metade dos casos  as áreas de displasia só foram identificadas após a cromoscopia.

Mas os desafios para a detecção de displasia e real prevenção do CCR vai além de conhecer a melhor e mais acurada tecnologia para o rastreamento e seguimento nestes pacientes. Muito provavelmente, muitos serviços de endoscopia ignoram as recomendações da literatura para uma adequada prevenção nessa população, ou têm grandes dificuldades práticas para a sua implementação, desde a adequação da agenda para procedimentos de maior duração, até a não remuneração de um procedimento especial como a pancromoscopia, ou mesmo as biópsias por quadrante, anteriormente recomendadas. Talvez caiba uma discussão franca em nosso meio sobre como pôr em prática, o melhor que as evidências científicas têm a oferecer a estes pacientes.

Referências:

1. Kaltenbach T, Sandborn WJ. Endoscopy in inflammatory bowel disease: advances in dysplasia detection and management. Gastrointest Endosc. 2017;86(6):962–71.
2. Laine L, Kaltenbach T, Barkun A, McQuaid KR, Subramanian V, Soetikno R. SCENIC international consensus statement on surveillance and management of dysplasia in inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc. 2015;81(3):489–501.
3. Shergill AK, Farraye FA. Toward a consensus on endoscopic surveillance of patients with colonic inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2014;24(3):469–81.
4. Sanduleanu S, Rutter MD. Interval colorectal cancers in inflammatory bowel disease: The grim statistics and true stories. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2014;24(3):337–48.

Nos últimos anos o número de solicitações de biópsias seriadas em colonoscopia vem aumentando exponencialmente. Como endoscopista sempre surge o questionamento: Será que há indicação? Como proceder?

Após revisão da literatura listamos abaixo as situações em que as biópsias seriadas estão bem indicadas:

Colites microscópicas

Consistem na principal indicação de biópsias colônicas seriadas.

Compreendem as colites colágena e linfocítica. Cursam com diarreia crônica e geralmente sem alteração macroscópica na colonoscopia. O diagnóstico se dá pela identificação de bandas colágenas subepiteliais (colite colágena) ou maior densidade de linfócitos intraepiteliais (colite linfocítica). A colite linfocítica tem forte associação com a doença celíaca.

A colonoscopia é superior à retossigmoidoscopia, pois os achados microscópicos são mais evidentes em cólon direito.

A conduta preferível é:

• Realização de colonoscopia com no mínimo 2 biópsias em: cólon ascendente, transverso, descendente e sigmoide.

Ou

• Colonoscopia com 3 – 4 Fragmentos de cólon direito e esquerdo (frascos separados).

Diarréias agudas

Em imunocompetentes a retossigmoidoscopia/colonoscopia está indicada nos casos de forte suspeita de colite pseudomembranosa.  A depender das condições clínicas do paciente pode-se realizar a retossigmoidoscopia com biópsias de sigmoide e reto (frascos separados). Caso resultado seja inconclusivo, realizar a colonoscopia com biópsias de cólon direito e esquerdo.

Em imunodeprimidos a retossigmoidoscopia/colonoscopia está indicada quando a diarreia é persistente e a pesquisa de agentes infecciosos nas fezes é negativa. Nesta situação a principal causa é infecção por Citomegalovírus (CMV) e o interessante é que as técnicas não invasivas de detecção, tais como PCR e sorologias nem sempre indicam doença invasiva. Daí a necessidade da realização de colonoscopia com biópsias de cólon direito e esquerdo para pesquisa de agentes infecciosos e necessidade de identificação viral por imuno-histoquímica.

Doença Inflamatória Intestinal

Há 2 situações distintas: a primeira é a avaliação de atividade de doença e a segunda é a vigilância para displasia.

Nas colites ulcerativas e nas colites de doença de Crohn devem ser feitas biópsias de quaisquer alterações macroscópicas. Em mucosa de aspecto cicatricial (quiescente) a avaliação de atividade de doença é feita através de biópsias de íleo, cólon direito, cólon esquerdo e reto com no mínimo 2 fragmentos por segmento e em frascos separados.

Outra situação distinta que geralmente confunde o endoscopista é como realizar as biópsias na vigilância endoscópica para displasias. Uma conduta cada vez menos aplicada atualmente é a realização de biópsias aleatórias a cada 10cm nos 4 quadrantes gerando o mínimo de 32 fragmentos. Há casos bem selecionados em que tal prática ainda é útil (presença de inúmeros pseudopólipos que dificultam a visualização adequada de todo o cólon, ausência de aparelhos com alta definição e de corantes como índigo Carmim ou azul de metileno). Atualmente, baseado no SCENIC (Consenso Internacional de Vigilância e Manejo de Displasia na Doença Inflamatória Intestinal) é preferível, em um cólon de padrão quiescente, a realização de biópsias dirigidas de áreas suspeitas realçadas pela cromoscopia.

Pouchitis (bolsite)

Até 60% dos pacientes portadores de colite ulcerativa submetidos a colectomia subtotal com confecção de bolsa ileal vão apresentar pelo menos um episódio de bolsite. A retossigmoidoscopia está indicada nos pacientes sintomáticos e devem ser realizadas biópsias do pouch e da alça aferente (frascos separados) em busca de agentes infecciosos e diagnóstico diferencial com a doença de Crohn.

Doença do enxerto versus hospedeiro (GVHD)

É uma complicação do transplante alogênico de medula óssea (TMO) que ocorre geralmente nos primeiros 3 meses pós transplante. Os achados endoscópicos são relacionados com o estágio da doença, apresentando desde mucosa normal até alterações como edema, enantema, erosões e/ou úlceras. Biópsias endoscópicas seriadas são necessárias pelo fato de não haver correlação direta entre os achados endoscópicos e histológicos.

Na GVHD não há uma conduta definida. Sabe-se que os locais mais frequentemente acometidos são cólon distal e reto, até mesmo nos pacientes que tem sintomas sugestivos de envolvimento do trato gastrintestinal superior.

Desta maneira 2 abordagens são aceitas:

• Retossigmoidoscopia flexível com biópsias de cólon descendente (4 fragmentos) e cólon sigmoide/reto (4 fragmentos).

Ou

• Colonoscopia com no mínimo 4 fragmentos de íleo terminal, 4 de cólon ascendente, 4 de cólon transverso, 4 de cólon descendente e 4 de cólon sigmoide/reto.

Tabela com resumo das indicações de biópsias seriadas:

Referências:

1. American Gastroenterological Association Medical Position Statement. Guidelines for the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology. 1999; 6: 146-1463.
2. Da Silva JG, De Brito T, Cintra Damião AO, et al. Histologic study of colonic mucosa in patients with chronic diarrhea and normal colonoscopic findings. J Clin Gastroenterol 2006; 40:44-8.
3. Yen EF, Pardi DS. Review of the microscopic colitis. Curr Gastroenterol Rep 2011; 13:458-64.
4. Shergill AK,Lightdale JR, Bruining DH et al. The role of endoscopy in inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc. 2015 May;81(5):1101-21. e1-13.
5. Shen B, Khan K, Ikenberry SO et al. The roleof endoscopy in the management of patients with diarrhea. ASGE Standards of Practice Committee. Gastrointest Endosc. 2010 May;71(6):887-92
6. Sharaf RN, Shergill AK, Odze RD et al. Endoscopic mucosal tissue sampling. Gastrointest Endosc. 2013 Aug;78(2):216-24.
7. Peixoto A, Silva M, Pereira P, Macedo G. Biopsies in Gastrointestinal Endoscopy: When and How. GE Port J Gastroenterol. 2016;23(1):19-27.
8. Terdiman JP, Linker CA, Ries CA, et al. The role of endoscopic evaluation in patients with suspected intestinal graft-versus-host disease after allogenic bone-marrow transplantation. Endoscopy 1996; 28:680-5. 83.
9. Thompson B, Salzman D, Steinhauer J, et al. Prospective endoscopic evaluation for gastrointestinal graft-versus-host disease: determination of the best diagnostic approach. Bone Marrow Transplant 2006; 38:371-6.

Criança de 5 anos foi encaminhada ao serviço de endoscopia devido à queixa de hematoquezia há cerca de 6 meses. Negava qualquer outro sinal ou sintoma.

Foi submetida à colonoscopia que evidenciou um pólipo subpediculado à aproximadamente 4 cm da borda anal, medindo cerca de 1,5 cm, com porção cefálica apresentando algumas erosões, e coloração avermelhada. Realizada polipectomia sem intercorrências.

Paciente masculino, 46 anos.  Relata sangramento baixo notado durante as evacuações há 2 meses.  Tem histórico de ressecção de metástase de melanoma cerebral há 10 meses, porém sem sítio primário identificado.

Realizou colonoscopia onde identificou-se as duas lesões acima; sendo uma localizada no reto, e a outra no cólon transverso.

Na sua opinião qual seria a hipótese diagnóstica mais provável?

Definições e subtipos:

Os pseudopólipos são uma entidade bem descrita na evolução das doenças inflamatórias intestinais. Apesar de sua formação ainda não completamente entendida, são consideradas lesões não neoplasicas, originadas na mucosa em consequência de ciclos de inflamação e regeneração de epitélio ulcerado. Na literatura é possível distinguir três tipos principais:

• Pseudopólipos: áreas de mucosa normal que entremeia área de inflamação grave
• Pólipos inflamatórios : devido inflamação da submucosa há maior infiltração da muscular da mucosa por células inflamatórias gerando tecido de granulação e subsequente pólipo
• Pólipos pós-inflamatórios : excessiva regeneração e reepitelização da área lesada (o que leva a formação do pólipo) associada a tração mecânica dessa região exercida pela passagem as fezes.

Morfologia :

Apesar de processos de formação diferentes, tais entidades são compreendidas como uma só, e a nomenclatura é intercambiável na literatura. O formato dos pólipos pode variar (séssil ou pediculado), podendo ocorrer em vários tamanhos e números. Quando maior que 15 mm é chamado de pólipo gigante.

Há um formato em especial descrito como vermiforme ou filiforme onde se nota um alongamento sem uma “cabeça” como em um pólipo pediculado tradicional.

Localização e prevalência :

A prevalência não pode ser avaliada com exatidão, porém tem uma incidência estimada de 10 a 20% dos casos, mais comumente em pacientes com Retocolite Ulcerativa que em Doença de Crohn, sendo mais afetado o  cólon transverso e esquerdo. Não há diferença entre os sexos, e o pico de idade é entre 30 e 40 anos. Há relatos de sítios extracolônicos, porém, são incomuns. Deve ser mencionada a possível presença desses pólipos no íleo terminal de paciente com retocolite ulcerativa, muito provavelmente pelo fenômeno de “ileite de refluxo”.

A presença dos pseudopólipos é um marcador de episódios anteriores de infamação importante, porém, não há como prever sua formação.

Risco de câncer e manejo :

A presença de pseudopólipos é considerado um fator de risco intermediário para o câncer colorretal, sendo indicada a vigilância endoscópica a cada três anos. Porém, a transformação de pseudopólipos para neoplasia é considerada evento raro, sendo que a possível explicação para o maior risco de neoplasia seja o fato de os pseudopólipos ocorrerem em paciente com episódios de colite intensa e extensa, esse, um fator já conhecido para neoplasia de cólon, associado também ao fato, de que a presença de inúmeros pseudopólipos podem dificultar a identificação dos verdadeiros adenomas.

Por fim, a conduta na presença dos pseudopólipos ainda não é consenso devido a falta de estudos sobre o assunto.

A principal preocupação frente ao achado de psudopólipos é a diferenciação desta com lesões displásicas (antigamente denominadas DALM). Tal diferenciação pode ser realizada com endoscópio de boa qualidade e endoscopista treinado:

• os psedudopólipos em geral são numerosos, localizados dentro de áreas de colite, superficie lisa e pálida, podendo conter exsudato e bordas definidas;
• as áreas de displasia podem ser múltiplas, mas em geral são únicas, podendo estar dentro ou fora da área de colite, normalmente têm bordas definidas e podem ser sésseis ou pediculadas.

Não é necessária a remoção ou biópsias dos pseudopólipos quando bem caracterizados à endoscopia. A cromoendoscopia pode ajudar, pois os pseudólipos, por serem não neoplásicos, apresentam padrão de criptas Kudo tipo II.  Nos casos de dúvida dignóstica, pólipos gigantes, dificuldade de avaliação devido à grande quantidade de pseudopólipos, a remoção está indicada, assim como biópsias das áreas adjacentes.

Bibliografia (textos abertos – free : clique para o texto completo )

Politis DS, Katsanos KH, Tsianos EV, Christodoulou DK. Pseudopolyps in inflammatory bowel diseases: Have we learned enough? World J Gastroenterol. 2017 
Mar 7;23(9):1541-1551. doi: 10.3748/wjg.v23.i9.1541

Papel da endoscopia na doença inflamatória intestinal.

Na edição de Outubro da revista Gastrointestinal Endoscopy, Arbib e colaboradores publicaram um artigo original bastante interessante intitulado “Risk of advanced lesions at the first follow-up colonoscopy after polypectomy of diminutive versus small adenomatous polyps of low-grade dysplasia”.

Nesse artigo os autores tocam em um ponto cercado de controvérsias dentro das atuais diretrizes de seguimento pós polipectomia: o significado clínico dos pequenos adenomas.

O objetivo dos autores foi identificar o risco (HR) de lesões metacrônicas avançadas (pólipos adenomatosos maiores que 1 cm, displasia de alto grau e histologia vilosa) após achado e remoção de adenomas < 10 mm com displasia de baixo grau em colonoscopia index de rastreamento.

Seria o risco semelhante independente da quantidade e do tamanho desses pólipos considerados pequenos?

Vamos a alguns fatos levantados pelos autores:

• Sabe-se que a remoção de pólipos adenomatosos está associada à prevenção e redução da mortalidade por câncer colorretal.
• Os achados da colonoscopia index guiam as estratégias de seguimento que têm o objetivo de reduzir a incidência de lesões metacrônicas.
• A estratificação de risco dos pacientes baseada nos achados da colonoscopia index permanece um desafio.
• Levando em conta os conceitos e evidências científicas atuais, pacientes com 1 a 2 adenomas tubulares < 10 mm, sem displasia de alto grau são considerados de baixo risco para lesões avançadas metacrônicas e câncer colorretal.
• Há, no entanto, evidências científicas que sugerem que nem todos os adenomas < 10 mm carregam o mesmo risco e que esse grupo poderia ser sub estratificado em dois outros grupos: pólipos diminutos (1-5mm) e pólipos pequenos (6-9mm).
• Sabe-se que avanços em tecnologias endoscópicas têm proporcionado diagnósticos de lesões cada vez menores e que um dos critérios de qualidade em colonoscopia é centrado na taxa de detecção de adenomas.

Para tentar responder à indagação inicial os autores avaliaram 443 pacientes submetidos a colonoscopias de um total de 28 219 exames realizados no período de junho de 2005 a dezembro de 2010 em um centro terciário de Israel.  Esses 443 pacientes tiveram colonoscopia index para rastreamento completa com achado de pólipos < 10 mm com displasia de baixo grau e foram submetido a pelo menos um exame de colonoscopia de seguimento.

Foram excluídos pacientes  com histórico de colonoscopia prévia, com exames incompletos, com histórico de câncer colorretal, doença intestinal inflamatória, risco genético elevado, pólipos grandes (> 10 mm), pólipos com histologia vilosa ou com displasia de alto grau, além de exames incompletos, mau preparo e pacientes sem colonoscopia de seguimento.

Os pacientes foram estratificados em 4 grupos:

A mediana de seguimento após a colonoscopia foi de 32 meses. Cerca de 78% dos pacientes tiveram seus preparos considerados bons ou excelentes de acordo com a escala de Aronchick e 61,9% dos pacientes eram do sexo masculino.

Foram identificadas 26 lesões consideradas avançadas durante o seguimento desses pacientes (5,9%).

O principal achado observado foi que no grupo de pacientes com 1-2 adenomas com até 5 mm foi observado o menor índice de lesões avançadas metacrônicas quando comparado com os demais grupos, com p=0,001.

Para os pacientes com 1-2 adenomas, a presença de um pólipo com tamanho entre 6-9 mm associou-se a um maior risco de lesões metacrônicas avançadas com uma HR de 3,97 (IC95% 1,47-10,7).

Para os pacientes com múltiplos pequenos adenomas ressecados (≥ 3 lesões) a HR foi de 2,4 (IC95% 0,69-8,36) e o risco de lesões metacrônicas avançadas foi semelhante independente do tamanho das lesões (se diminutas ou pequenas).

Um outro achado interessante foi que as chamadas lesões metacrônicas avançadas foram encontradas em 4,9% dos exames com preparo considerado excelente e bom enquanto que no grupo de preparo considerado mediano foi de 9,4% (HR 3,87 IC95% 1,7-8,81).

História familiar (p=0,614) presença de adenomas em cólon direito (p=0,709) e lesões serrilhadas não foram preditores de lesões metacrônicas avançadas.

Em 46% dos pacientes a colonoscopia de seguimento foi realizada antes do prazo recomendado pelas diretrizes. Cabe destacar, no entanto, que dentre os 26 pacientes portadores de lesões metacrônicas avançadas, oito (30,8%) realizaram a colonoscopia de seguimento precocemente. Esse fato não associou-se com o diagnóstico das lesões metacrônicas avançadas (p=0,189).

O achado de adenomas considerados não avançados (pequenos adenomas sem as características de risco previamente descritas) também foi menor para o subgrupo de pacientes com 1-2 adenomas com até 5 mm, seguindo o mesmo padrão observado para as lesões ditas avançadas.

As diretrizes atuais não fazem distinção entre pequenos adenomas com displasia de baixo grau, sejam eles diminutos (1-5mm) ou pequenos (6-9mm).

O estudo mostra dados que apontam para um maior risco de lesões metacrônicas avançadas para pacientes em cuja colonoscopia index tenham sido diagnosticados adenomas com tamanho de 6-9 mm.

Os autores comentam, ainda, que há evidências científicas que apontam para um maior risco de lesões metacrônicas avançadas em pacientes com múltiplos diminutos (≥ 3 lesões com até 5 mm) adenomas. Esse fato é inclusive discutido pela US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer que destaca que algumas incertezas persistem em relação ao melhor timing para seguimento colonoscópico nesse grupo.

Foi observada, ainda, uma tendência dos colonoscopistas de realizar a colonoscopia de seguimento de forma antecipada em pacientes com achados de adenomas em colonoscopias index, o que não melhora a performance de diagnóstico de lesões metacrônicas e pode inclusive estar relacionado a elevação de custos do seguimento colonoscópico.

Os autores concluem, enfim, que o achado de múltiplos pequenos pólipos independente do tamanho (1-5 mm ou 6-9 mm) eleva o risco de lesões metacrônicas e, mais importante, para o grupo de pacientes com 1-2 adenomas com displasia de baixo grau e até 5 mm esse risco é realmente baixo. Para esses pacientes, intervalos maiores de seguimento podem ser considerados seguros, reduzindo o impacto financeiro do seguimento colonoscópico.

Outra importante observação é que preparos considerados bons ou excelentes estão, também associados a menor risco de lesões metacrônicas avançadas.

Esse artigo aborda uma questão bastante interessante relacionada com o seguimento colonoscópico pós polipectomia, que é a importância clínica dos pequenos adenomas na prevenção do câncer colorretal.

Os autores demonstram que não só a quantidade, mas também o tamanho é importante para esse grupo de pacientes portadores de pequenas lesões. Essas novas informações devem ser confirmadas por estudos mais robustos e podem impactar as diretrizes atuais para o seguimento de pacientes pós polipectomia e prevenção do câncer colorretal.

Link para o artigo original: http://www.giejournal.org/article/S0016-5107(17)30177-3/fulltext

Paciente masculino, 30 anos, tem diagnóstico de doença de Crohn desde 25 anos, em controle clínico há 3 anos. Evoluiu com melena maciça há 1 mês, sendo submetido à endoscopia digestiva alta, que não apresentou alterações. Em seguida, foi realizada colonoscopia, onde foram identificados os seguintes achados no cólon sigmoide:

Paciente de 73 anos, diabético insulino-dependente, com queixa de náuseas, vômitos, dor e distensão abdominal há cerca de 3 dias com parada de eliminação de fezes e flatos há 24h, período no qual teve importante piora do quadro álgico. Ao exame evidencia-se desidratado, FC=130bpm, PA=90x50mmHg, com distensão abdominal difusa e dor à palpação, porém sem sinais de irritação peritoneal. Exames laboratoriais evidenciam anemia (Hb 10,6 g/dl) e  leucocitose (16.300/mm3, sem desvio à esquerda). RX abdomen a seguir:

Paciente de 64 anos com quadro de perda de peso, dor abdominal, febre não aferida e diarreia com muco e sangue ha 3 meses.

Realizou colonoscopia que demonstrou várias ulcerações no cólon e íleo terminal, que foram biopsiadas.