Paciente masculino, 30 anos, tem diagnóstico de doença de Crohn desde 25 anos, em controle clínico há 3 anos. Evoluiu com melena maciça há 1 mês, sendo submetido à endoscopia digestiva alta, que não apresentou alterações. Em seguida, foi realizada colonoscopia, onde foram identificados os seguintes achados no cólon sigmoide:
Paciente de 73 anos, diabético insulino-dependente, com queixa de náuseas, vômitos, dor e distensão abdominal há cerca de 3 dias com parada de eliminação de fezes e flatos há 24h, período no qual teve importante piora do quadro álgico. Ao exame evidencia-se desidratado, FC=130bpm, PA=90x50mmHg, com distensão abdominal difusa e dor à palpação, porém sem sinais de irritação peritoneal. Exames laboratoriais evidenciam anemia (Hb 10,6 g/dl) e leucocitose (16.300/mm3, sem desvio à esquerda). RX abdomen a seguir:
Paciente de 64 anos com quadro de perda de peso, dor abdominal, febre não aferida e diarreia com muco e sangue ha 3 meses.
Realizou colonoscopia que demonstrou várias ulcerações no cólon e íleo terminal, que foram biopsiadas.
O preparo de cólon deve idealmente ser efetivo, barato, seguro, de fácil administração e bem tolerado pelo paciente. O manitol atende a todos esses quesitos, e talvez por isso, seja a droga mais comumente utilizada no preparo de cólon para colonoscopia no nosso e em outros países.
O efeito laxativo do manitol se baseia na sua não absorção e na promoção de diarreia osmótica, com excelente qualidade de preparo, necessidade de ingesta de volumes relativamente pequenos, quando comparado a outras alternativas, como o polietilenoglicol (PEG).
Curiosamente, este monossacarídeo é ignorado há décadas nos Estados Unidos e Europa para esse propósito. A razão do criticismo é a associação do manitol a episódios de explosão do cólon em relatos remotos.
Na luz do cólon, cinco principais gases são encontrados: nitrogênio (N2, 23–80%), oxigênio (O2, 0,1–2,3%), hidrogênio (H2, 0,06-47%), metano (CH4, 0-26%) e dióxido de carbono (CO2, 5,1-29%). Para que ocorra explosão do cólon é necessária a combinação de três elementos: presença de gases combustíveis como CH4 ou H2, com concentrações maiores que 5 e 4%, respectivamente; presença de um gás comburente (O2), com pelo menos 5%; e uma fonte de calor (eletrocautério ou plasma de argônio).
Uma vez não absorvido, o manitol intra-luminal serviria de substrato para colônias de bactérias produtoras de H2 e CH4 (especialmente E. coli), com potencial explosivo durante o uso de eletrocautério, na presença de O2 (ar ambiente como meio de insuflação), especialmente em preparos de baixa qualidade, com certa quantidade de resíduos fecais. Alguns autores acreditam que a insuflação com CO2 possa reduzir o risco de explosão por ser um gás inerte e por suprimir o percentual de O2 na luz de cólon.
Ora, a utilização de CO2 como meio de insuflação ainda é rara em nosso país. Por outro lado, o manitol segue sendo amplamente usado no preparo para o exame do cólon e suas intervenções terapêuticas. E onde estão os relatos de explosão do cólon em nosso meio? Ainda que existam, são pontuais e desproporcionais à utilização da droga.
Essa baixa associação na prática pode ser explicada por alguns fatores. Acredita-se que a troca gasosa promovida pela insuflação e aspiração durante o exame ofereça proteção, pois traria uma rarefação dos gases com potencial explosivo. Na tentativa de demonstrar tal efeito, um estudo nacional recente, dosou as concentrações de CH4 ao longo de 250 colonoscopias preparadas com manitol (n=50) ou fosfato de sódio (n=200). Os autores esperavam encontrar altos níveis de CH4 no início dos exames do grupo manitol e o decréscimo progressivo do gás ao longo do exame. Curiosamente, em nenhum dos pacientes do grupo manitol houve detecção de metano, o que ocorreu em sete pacientes (3,5%) do grupo fosfato de sódio. Nestes, foi sim observada a queda nas dosagens do gás ao longo do procedimento.
Recentemente, a produção de metano no cólon tem sido associada a um trânsito intestinal lentificado. A aceleração do trânsito promovida pelo manitol, bem como por outros laxativos, poderia explicar a baixa produção de metano observada no estudo, bem como a maior presença do gás em pacientes com preparo ruim. Parece ainda haver variação individual na produção de metano, sendo que no ocidente, 65% dos indivíduos podem ser classificados como não produtores de metano.
No início dos anos 80, o manitol era um agente amplamente utilizado em todo o mundo. Relatos de explosão do cólon motivaram estudos sobre a concentração de gases após preparos com polissacarídeos não absorvíveis. Esses estudos demonstraram maiores concentrações destes gases quando comparados a outros agentes de preparo utilizados na época. Estes trabalhos cristalizaram a idéia da associação entre manitol e risco de explosão do cólon.
Uma revisão identificou, de 1956 a 2006, 9 casos de explosão de cólon em colonoscopias na literatura médica em língua inglesa, e outros 11 observados durante cirurgias. Das 9 colonoscopias, 6 cursaram com perfuração do cólon. A revisão não deixa claro quantas delas haviam sido preparadas com manitol. Em cinco a fonte de calor foi a utilização de argônio. Os autores ainda descrevem um caso próprio de explosão sem perfuração, utilizando argônio, após preparo com enema.
Embora dados da literatura destaquem o risco do uso do manitol para o preparo de cólon, a ponto de proscrever uma medicação de baixo custo e que atende a todos os outros quesitos desejáveis, a ampla utilização da droga em diversos países e a baixa incidência global de relatos de explosão de cólon nos permitem suspeitar que ainda não conhecemos a total verdade dos fatos sobre este assunto.
Características individuais na produção de gases combustíveis, variações na flora bacteriana do cólon, qualidade do preparo e técnica do exame com maior troca gasosa e a fonte de calor utilizada são apenas alguns fatores que podem explicar a baixa ocorrência de acidentes ligados ao manitol no mundo, apesar de sua ampla utilização.
E na sua rotina? Qual preparo você utiliza ? Já observou alguma intercorrência com o manitol ou outro tipo de preparo ? Participe dando sua opinião no campo de comentários, ou em nosso mural !
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A endoscopia terapêutica tem se tornado cada vez mais invasiva, realizando procedimentos que muito se assemelham a cirurgias, por sua complexidade, dificuldade técnica, tempo de execução e possibilidade de complicações como hemorragia e perfuração. Os endoscopistas ou centros médicos que realizam procedimentos mais complexos como dissecção endoscópica da submucosa e miotomia endoscópica peroral tem utilizado com maior frequência insufladores de CO2, reduzindo desconforto e impacto de possíveis complicações, principalmente perfurações do trato gastrointestinal.
A maioria dos endoscopistas no entanto não realizam estes procedimentos mais complexos e portanto não possuem interesse ou conhecimento sobre os benefícios da insuflação de CO2 em outros procedimentos mais habituais como endoscopia digestiva alta, colonoscopia e CPRE.
Neste estudo os autores realizaram um ensaio clínico prospectivo, randomizado, duplo-cego, em centro único, comparando a utilização de métodos convencionais de insuflação (ar) vs insuflação com CO2 em pacientes submetidos a endoscopia e colonoscopia realizadas em sequência, durante a mesma sedação (endoscopia + colonoscopia).
Métodos
Foram selecionados inicialmente 215 pacientes, os quais foram alocados aleatoriamente através de software específico em dois grupos por pesquisador não relacionado com a pesquisa. Foram excluídos do estudo pacientes com DPOC, insuficiência cardíaca com dispnéia, cirurgia de ressecção colônica e uso crônico de analgésicos/AINES nos últimos 6 meses.
Os pacientes e médicos/enfermeiros que realizaram o exame ou prestaram assistência após o termino do procedimento não foram informados sobre o tipo de gás utilizado para insuflação. Todos os procedimentos foram realizados por um único especialista ou por um único médico em treinamento (ao todo 5 especialistas e três fellow). Inicialmente foi realizada endoscopia, seguida de colonoscopia, sob sedação moderada (midazolam + propofol). Pólipos menores que 5mm foram removidos através de pinça de biópsia e pólipos maiores através de mucosectomia.
Foi avaliada a escala visual analógica de dor (EVA) 1,3,6 e 24h após o procedimento, além de variáveis como distensão abdominal, dose de sedativos utilizada, taxa de detecção de pólipos e adenomas, efeitos adversos e solicitação de analgesia pelos pacientes durante recuperação pós-exame.
Resultados:
Foram avaliados 215 pacientes, sendo excluídos 3 por preparo inadequado e 4 por colonoscopia incompleta por neoplasia. Os 208 restantes foram divididos aleatoriamente em um grupo submetido aos exames com insuflação de CO2 e outro com ar ambiente (104 em cada grupo). Não houve diferença significativa entre os grupos em relação a dados demográficos, indicação do exame, tipo de preparo de cólon, tempo total de procedimento e tempo de cada procedimento isoladamente (endoscopia e colonoscopia, incluindo entubação cecal e tempo de retirada de aparelho).
Dor abdominal após exame:
Em todos os períodos avaliados, o grupo de pacientes que realizou exames com CO2 teve menor queixa de dor de acordo com a EVA. É importante ressaltar que o momento de maior intensidade álgica foi 1h após o exame, onde o grupo de CO2 teve menor pontuação na escala (13.8 ± 15.5) em comparação ao grupo de insuflação com ar (20.1 ± 19.6), com significância estatística (p=0,01).
O gráfico representa o período no qual os pacientes relataram não sentir absolutamente nenhuma dor, sendo evidência diferença estatisticamente significativa (38.5% vs 24.0%, p=0.025), no momento de pico de dor (1h após o procedimento). Enquanto a significância clínica da diferença entre as escalas de dor 1h após o procedimento (6,8 pontos na escala de dor) possa ser alvo de debate, houve uma diferença de 14,5% de pacientes sem queixa de dor após o exame, favorecendo o grupo de CO2.
Houve diferença estatisticamente significante entre os grupos, com menor distensão abdominal para o grupo com insuflação de CO2 (1cm vs 2,3cm, p=0,004) embora a avaliação desta distensão tenha sido feita de maneira indireta através da medida da circunferência abdominal. Não foi observada diferença significativa entre a taxa de detecção de pólipos, taxa de detecção de adenomas, quantidade de sedativo utilizado e efeitos adversos no grupo de insuflação de CO2 e ar, respectivamente (26.0% vs 27.9% e 20.2% vs 25.0).
A porcentagem de pacientes que solicitaram analgesia foi menor no grupo de CO2 (2.9% vs 6.7%) no entanto esta diferença não foi estatisticamente significante.
| CO2 | Ar | |
| Midazolam (mg) | 2,4 ±1,4 | 2,8 ± 1,3 |
| Propofol (mg) | 200,6 ±103,6 | 197,8 ± 78,5 |
| Média ± desvio padrão | ||
Como citado previamente, não houve diferença significativa nas doses de sedativo utilizado e as doses utilizadas não devem ter influenciado de maneira considerável as escalas de dor.
Trata-se de trabalho interessante, bem desenhado que levou em consideração cálculo de amostra para chegar ao número de pacientes avaliados, duplo cego, randomizado corroborando de maneira clara pontos avaliados em outros estudos, principalmente a nítida vantagem na utilização de insuflação de CO2, obtendo-se menor queixa de dor (maior porcentagem de pacientes que não sentiram dor alguma) e menor intensidade de dor na escala visual analógica.
Opinião:
Quais seriam as implicações práticas destas vantagens do uso de CO2 para o endoscopista que não realiza exames intervencionistas mais invasivos como POEM e ESD?
Sabemos que os convênios não repassam valores adicionais baseados nos equipamentos que utilizamos desde uma torre com imagem HD até um insuflador de CO2. Este estudo demonstra que os principais indicativos de qualidade de exame não foram afetados como a taxa de detecção de pólipos e taxa de detecção de adenomas, taxa de entubação cecal, tempo de exame. A maior vantagem esteve relacionada a uma variável que está relacionada diretamente à satisfação do paciente (dor) e não a qualidade, segurança ou eficácia do exame.
Investimos muito em aquisição e manutenção de aparelhos, acessórios melhores, recepção confortável, sistemas de TV e vários outros. Não recebemos nenhum pagamento adicional por isso mas mesmo assim fazemos estes investimentos porque o paciente recebe melhor assistência, tem maior satisfação e trabalhamos com mais segurança, com maior tranquilidade. Admito que ainda não tenho o equipamento, mas a ideia de adquirir um está cada vez mais frequente.
Se alguém utiliza o CO2 na rotina diária traga a sua experiência para a discussão.
Paciente do sexo feminino, 40 anos, submetida a colonoscopia para investigação de endometriose intestinal, sem outras comorbidades.
Em reto distal, observa-se lesão elevada, ovalada, medindo cerca de 8 mm, com superfície lisa, de coloração de mucosa habitual e com consistência fibro elástica ao toque da pinça.
Qual a provável hipótese diagnóstica e conduta mais adequada?
Em 2002, um grupo internacional de endoscopistas, cirurgiões e patologistas se reuniram em Paris para discutir a utilidade e a relevância clínica da classificação endoscópica Japonesa de neoplasias superficiais do trato GI.
Desde então, a classificação de Paris tem sido adotada mundialmente como a classificação padrão-ouro para a descrição macroscópica das lesões do TGI.
Neste post, vamos resumir brevemente como aplicar a classificação de Paris para as lesões colorretais precoces.
A progressão ocorre em 4 modelos distintos:
No esôfago, estômago e no cólon, o termo superficial foi adotado para descrever as lesões cuja aparência endoscópica sugiram uma lesão neoplásica não invasiva (displasia/adenoma) ou uma neoplasia invasiva confinada a mucosa/submucosa (T1).
Importante não confundir os termos neoplasia invasiva, com neoplasia avançada:
Isso quer dizer que uma lesão pode ser invasiva e mesmo assim ser precoce (T1).
O termo “tipo 0” foi adotado para diferenciar as lesões superficiais das lesões avançadas descritas por Bormann (tipo 1-4).
O tipo 0 da classificação de Paris pode ser subdividido em POLIPOIDES vs NÃO POLIPOIDES (vide figura)
Especialmente no cólon, a subdivisão das lesões não polipoides entre lesões planas (0-IIa e 0-IIb) vs lesões deprimidas (0-IIc) tem um significado clínico extremamente importante, com implicação na conduta, visto que as lesões deprimidas carregam um risco muito maior de invasão da submucosa do que as lesões planas (vide abaixo).
Nas lesões tipo I, a altura da lesão é maior do que a altura da pinça de biópsia fechada (2.5mm). As lesões podem ser sésseis Is (como na figura apresentada) ou pediculadas (Ip). O consenso de Paris não proíbe, mas desencoraja o termo subpediculado (Isp), visto que essas lesões são normalmente tratadas como lesões sésseis. m, mucosa; mm, muscularis mucosae; sm, submucosa
Nas lesões tipo II, a altura da lesão é menor do que a altura da pinça de biópsia fechada (2.5mm). Podem ser subdivididas em elevadas (IIa), completamente planas (IIb) e deprimidas (IIc). As lesões IIa e IIb são relativamente estáveis, com evolução lenta mas podem progredir para lesões polipoides ou para LST. As lesões deprimidas tem comportamento distinto (veja a seguir). m, mucosa; mm, muscularis mucosae; sm, submucosa
As lesões escavadas (ulceradas) são praticamente inexistentes no cólon.
“No cólon, lesões tipo IIc, mesmo que de pequeno diâmetro, estão geralmente em um estágio mais avançado de neoplasia, com invasões mais profundas do que todos os outros tipos”
Esta frase está entre aspas pois foi traduzida exatamente como no texto do consenso de Paris, e é autoexplicativa.
Conforme o crescimento em profundidades das lesões deprimidas, sua superfície começa a se elevar, bem como suas bordas, evoluindo para os tipos mistos (IIc + IIa e então IIa + IIc). Segue mais um trecho do consenso de Paris:
“As a rule, type IIa + IIc lesions have a poorer prognosis, with a risk of large invasion in the submucosa than all other types of lesions”
Esse conceito é muito importante compreender, pois é muito comum o emprego da classificação IIa + IIc em lesões relativamente mais “inocentes” do tipo IIa.
Muitos argumentam: “mas existe uma pequena depressão no centro da lesão”. Existe mesmo. Mas infelizmente a classificação não é perfeita. Alguns endoscopistas orientais utilizam o termo IIa + dep (abrev de deprimido). Nesse caso, a lesão deveria ser classificada como IIa. Daí a importância do olho treinado do endoscopista. Veja abaixo o exemplo de uma lesão tipo IIa+IIc:
Em resumo, a mensagem mais importante desta classificação é saber diferenciar entre lesões polipoides x lesões não polipoides x lesões deprimidas, pois isso tem grande implicação clínica como descrito no tópico a seguir.
Apesar de muitos endoscopistas criticarem as classificações Japonesa e de Paris, alegando que não passa de um exercício de botânica, existe uma correlação importante entre a forma da lesão e o risco de abrigar lesões mais avançadas, com invasão de submucosa.
A tabela abaixo resume a experiência de dois serviços de referência no Japão, demonstrando um risco muito elevado de invasão da submucosa em lesões tipo IIc tão pequena quanto 6-10 mm (44%!!!)
Martins BC. Classificação das neoplasias colorretais precoces segundo Workshop de Paris. Em Endoscopia Terapêutica, 2017, vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/classificacao-das-neoplasias-colorretais-precoces-segundo-workshop-de-paris
A endometriose é definida como tecido endometrial fora do útero. O envolvimento colorretal da endometriose ocorre em 5 a 10% dos casos, acometendo mais freqüentemente a região retossigmoidiana.
A endometriose do reto pode ser confundida com carcinoma retal, uma vez que os sintomas e sinais podem se assemelhar.
Os principais sintomas referidos da endometriose intestinal são dor em cólica no abdome inferior, constipação e diarréia. Outros sintomas que também podem ser relatados incluem tenesmo, alternância do hábito intestinal com defecação dolorosa, enterorragia, sintomas de oclusão parcial do intestino e dispareunia.
A colonoscopia identifica sinais específicos de endometriose intestinal em 50% dos casos, como o achado de abaulamentos e lesões subepiteliais na parede colorretal. Na maioria dos casos a mucosa encontra-se íntegra, e em 5% pode-se observar sinais de infiltração, como enantema, edema, friabilidade, irregularidade da superfície e altearações no padrão de vascularização.
A RNM deve ser o exame inicial para o diagnóstico de endometriose. Sendo o ultrassom transretal um importante exame na avaliação dos casos de endometriose intestinal, pois apresenta maior sensibilidade e especificidade na determinação da extensão da infiltração na parede intestinal, quando comparado com a RNM, além de possibilitar a realização de punções para análise histológica nos casos necessários.
A ressecção cirúrgica laparoscópica é o tratamento habitual dos casos de endometriose intestinal sintomática.
Mulher 38 anos, com queixa de abdominal crônica, porém relata alteração do hábito intestinal há 8 meses, de 1 a 2 vezes ao dia para uma vez a cada 3 a 4 dias, com afilamento das fezes, puxo e tenesmo. Nesse período também houve piora das dores abdominais, em cólica, difusa, que se intensificam no período menstrual, e associada à sangramento vermelho vivo nas fezes. Antecedente familiar: Mãe diagnosticada com câncer colorretal aos 54 anos.
Realizada colonoscopia (imagens abaixo) que evidenciou abaulamento na parede anterior do reto médio, com área de mucosa com irregularidade e friabilidade, cujas biópsias demonstraram endometriose.
1. Rossini LG, Ribeiro PA, Rodrigues FC, et al. Transrectal ultrasound – Techniques and outcomes in the management of intestinal endometriosis. Endosc Ultrasound. 2012;1(1):23-35.
2. Guerra GMLSR, Monteiro EP, Souza HFS, et al. Endometriose de Reto – Relato de de Caso. Rev Bras Coloproct, 2004; 24(4):354-357.
Paciente de 62 anos, masculino, submetido a colonoscopia de triagem. Durante exame foi evidenciada doença diverticular em todos segmentos do cólon e pólipo em cólon ascendente, o qual foi removido após injeção submucosa de solução de adrenalina (1:20.000) e alça diatérmica, sem intercorrências. Durante recuperação pós anestésica teve desconforto abdominal o qual cedeu após uso de dimeticona oral e analgesia com buscopam endovenoso. Recebeu alta cerca de 40 minutos após a colonoscopia.
No dia seguinte ao exame, o paciente entrou em contato com a equipe médica referindo náuseas e dor abdominal de forte intensidade, que não cedeu após uso de buscopam composto. O mesmo retornou a clínica, e durante exame físico evidenciava-se hidratado, corado, eupnéico, taquicárdico (98bpm), PA:130x80mmHg, com dor abdominal de forte intensidade localizada em quadrante superior direito, com dor a descompressão brusca apenas nesta região.
Baseado no caso exposto, podemos afirmar sobre o diagnóstico provável e terapêutica:
Homem, 55 anos, hipertenso, com hábito intestinal normal, submetido a colonoscopia para rastreamento de câncer colorretal.
Mucosa retal apresenta o seguinte aspecto:
