Será que UNDERWATER pode ser o futuro das ressecções de lesões de cólon?
O padrão atual para remoção de pólipos médios (10–20 mm) é Mucosectomia Convencional (EMR), que depende da injeção de solução salina para elevar a lesão. Porém, esse padrão-ouro tem uma falha importante: frequentemente não remove os tumores em bloco, levando a ressecções fragmentadas e taxas de recorrência entre 15% e 23,5%.
O segredo está na física. Ao injetar fluido sob o pólipo, criamos tensão na mucosa, o que dificulta ao endoscopista capturar profundamente a lesão com a alça. Recentemente, uma técnica vem revolucionando o campo: a Ressecção Endoscópica da Mucosa Subaquática, também conhecida como Mucosectomia Underwater (UEMR). Esta técnica elimina a injeção e preenche o cólon com água, permitindo que a flutuabilidade natural faça o trabalho.
Não é necessário injetar para alcançar profundidade
O achado mais surpreendente dos estudos clínicos recentes é que não é preciso um “colchão” salino para cortar com segurança e profundidade.
Em um estudo clínico randomizado, a UEMR atingiu profundidade média de 1.688,9 μm, numericamente maior que os 1.432,3 μm obtidos pelo método com injeção. Embora o resultado tenha mostrado apenas não inferioridade estatística (P=0,18), ele desmonta o mito de que a injeção é essencial para segurança.
O segredo é um fenômeno chamado redução gravitacional. Ao encher o cólon com água em vez de ar, a flutuabilidade faz a lesão “boiar” para longe da muscular própria, permitindo que a alça capture tecido submucoso adequado sem risco de envolvimento muscular ou perfuração.
Figura 1: Ecoendoscopia evidenciado a mucosa e submucosa ‘flutuando” enquanto a camada muscular se mantém estável. Na UEMR, as lesões flutuam na água por redução gravitacional, permitindo ressecção segura sem envolver a camada muscular.
UEMR e o cólon direito
O cólon direito, especialmente o ceco e o cólon ascendente são áreas de desafio para o endoscopista: paredes finas, curvas difíceis e maior dificuldade técnica. Mesmo assim, na UEMR, os resultados foram superiores: 1.822,4 μm de profundidade contra 1.096,5 μm com EMR (P=0,01).
A UEMR se destaca no cólon direito porque:
as paredes finas tornam perigoso uma ressecção profunda com injeção,
a água evita a tensão excessiva da insuflação com ar,
há melhor manobrabilidade em ângulos difíceis.
Com água, a pressão intraluminal diminui e a parede não fica esticada, permitindo que o tumor protrua mais naturalmente e seja capturado com segurança.
Tratando pólipos planos
Pólipos superficiais (“flat”) são desafiadores porque costumam estar presos por fibrose submucosa, que impede a elevação com a injeção. A UEMR resolve isso: a flutuabilidade transforma a lesão plana em uma lesão polipoide, permitindo profundidades significativamente maiores (1.238,7 μm vs. 731,6 μm; P<0,01).
Debaixo d’água, a força de flutuação supera a fibrose e libera a base da lesão, facilitando a captura pela alça.
Figura 2. Mucosectomia underwater. Lesão plana de reto. Infusão de água seguida de captura da lesão com alça, sem injeção.
O grande equalizador dos endoscopistas
A descoberta mais impactante: a UEMR reduz a dependência da experiência do operador.
Endoscopistas com <10 anos de prática obtiveram profundidades maiores com UEMR (1.786,6 μm) do que com EMR (1.192,4 μm). Isso ocorre porque a injeção aumenta a tensão mucosa, tornando o alvo mais difícil. Já na UEMR, a lesão flutua, tornando o procedimento mais intuitivo e uniforme entre diferentes níveis de habilidade.
E tudo isso sem aumentar o tempo de procedimento (7,2 min vs. 6,5 min; P=0,34).
Conclusão: será que estamos em frente à um novo padrão-ouro?
Os dados mostram que a UEMR é:
não inferior em profundidade total,
superior no cólon direito,
superior para lesões planas,
mais estável para operadores menos experientes.
Enquanto aguardamos estudos internacionais maiores, o que já está claro é que estamos entrando em uma nova era no tratamento endoscópico das lesões do cólon, onde a ferramenta mais importante pode não ser uma agulha, mas sim os princípios básicos da física dos fluidos.
Tamaru Y, Miyakawa A, Shimura H, et al. Resection depth of underwater versus conventional endoscopic mucosal resection for intermediate-sized tumors. Am J Gastroenterol 2026 Jan 9.
Efeito do clipe profilático no sangramento tardio após mucosectomia de cólon proximal: um ensaio randomizado multicêntrico (CLIPPER)
Estudo publicado na Endoscopy em outubro 2025 (1).
Introdução
O sangramento é a mais frequente complicação pós-mucosectomia, com incidência de 3 a 7% (2-5). Umas das principais formas de prevenir este evento adverso, é o fechamento do leito com clipes, porém os resultados na literatura são controversos. Uma revisão sistemática e metanálise mostrou que o fechamento rotineiro do leito com clipes não previne sangramento (6), porém um randomizado australiano revelou resultados discrepantes (7).
Este estudo foi desenhado para avaliar o impacto do fechamento sistemático do leito de mucosectomia de lesões grandes no cólon proximal.
Métodos
O CLIPPER é um estudo randomizado multicêntrico alemão, de superioridade, incluindo 356 pacientes submetidos a mucosectomia de lesões/pólipos não pediculados > 20 mm proximais ao cólon descendente entre 2018 e 2021. Foram excluídas lesões com manipulação prévia, múltiplas no mesmo paciente, suspeita de malignidade (Kudo V), não elevação (non-lifting), ou associados a inflamação ativa (exemplo: doença inflamatória) ou comorbidades graves (ASA IV-V).
Todos os casos foram submetidos a injeção submucosa e ressecção com alça diatérmica (mucosectomia convencional). Houve variação (discrição do endoscopista) no tipo de alça, configurações da unidade eletrocirúrgica e solução injetada. A randomização ocorria imediatamente após a mucosectomia, considerando os critérios de inclusão.
Grupo controle: coagulação das margens a critério do endoscopista; manejo de anticoagulantes conforme o guideline alemão (8).
Intervenção (fechamento do leito): fechamento sistemático do leito com clipes, sendo a distância entre eles de até 0,5 a 1 cm.
Realizado exame de controle em 6 meses, com avaliação endoscópica e biópsias de rotina. Na suspeita de recidiva, a ressecção era realizada no mesmo procedimento. A definição da recidiva foi considerada a partir do anatomopatológico das biópsias ou ressecção.
O desfecho primário foi a incidência de sangramento tardio (avaliado por intenção de tratamento), definido como sangramento nas fezes associado a necessidade de atendimento em emergência, transfusão, prolongamento da internação/re-internação, intervenção (endoscópica, endovascular ou cirurgia). Sangramentos autolimitados e ambulatoriais não foram considerados.
Desfechos secundários: taxa de fechamento completo, síndrome pós-polipectomia e gravidade do sangramento tardio.
A equipe avaliando os pacientes ambulatorialmente era cega em relação ao grupo de randomização.
Imagens ilustrativas
Resultados
Foram incluídos 356 pacientes, sendo 177 no grupo do fechamento profilático (intervenção) e 179 no controle. O tamanho médio dos pólipos foi de 30 mm (20-60 mm) e não houve diferença nas características de base dos pacientes.
O sangramento tardio ocorreu em 16 casos (9%) na intervenção (fechamento do leito) e 11 (6,1%) no grupo controle, o que não apresentou diferença com relevância estatística (p=0,3). Todos os casos foram leves (n=11) ou moderados (n=16) e ocorreram em até 12 dias da ressecção (11 casos foram nas primeiras 24h). Destes casos, 16 não necessitaram de re-intervenção, 1 precisou de transfusão e 10 foram submetidos a nova colonoscopia (9 terapêuticas: 4 no grupo do fechamento e 5 no grupo controle). Nenhum caso foi submetido a cirurgia ou arteriografia.
O tempo de procedimento foi maior no grupo do fechamento (média em minutos 47 x 39, p=0,01).
Perfuração (1/0,6% x 2/1,1%; p=0,6) e síndrome pós-polipectomia (3/1,7% x 0; p=0,08) também foram similares entre os grupos
No grupo do fechamento com clipes, foi possível realizar o fechamento completo em 125 casos, parcial em 46 e falha em 3, com taxas de sangramento de 4,8% (6/125), 19,6% (9/46) e 33,3% (⅓), respectivamente.
Na análise univariada, foram considerados fatores de risco para sangramento tardio: localização no ceco (p=0,03) e uso de anticoagulantes (p<0,01). Tamanho > 40 mm, sangramento intra-procedimento, fechamento completo com clipes, uso de antiplaquetários não apresentaram relevância estatística.
Discussão
Os resultados deste estudo não confirmaram o efeito protetor do fechamento profilático do leito de lesões de cólon proximal para sangramento tardio, com clipes demonstrado em trabalhos prévios (9-12).
Algumas hipóteses foram postuladas pelos autores, incluindo: (I) possibilidade de superestimativa dos casos de fechamento parcial em relação a falha de fechamento, (II) desempenho dos clipes utilizados (Quick Clip Pro), (III) inclusão de endoscopistas não habituados a fechamentos complexos e (IV) inclusão de menor quantidade de pacientes de alto risco.
Dentre as limitações do estudo, estão: (I) inclusão de endoscopistas com menor experiência em mucosectomias complexas e ausência de controle deste dado, (II) inclusão após a mucosectomia podendo gerar viés de seleção ao excluir leitos de difícil fechamento, (III) inclusão de centros acadêmicos e não acadêmicos, e (IV) documentação insatisfatória para revisão dos critérios para considerar fechamento parcial ou falha. Vale ainda, apontar para a ausência de análise da modalidade de corrente elétrica empregada: considerando que o corte a frio tem taxa de quase zero de sangramento tardio, é possível que o corte puro e menores proporções de coagulação em correntes mistas apresentem efeito protetor para o sangramento.
Outro ponto que ainda merece maior investigação é a possibilidade do fechamento completo ser benéfico, porém a manipulação sem obter sucesso no fechamento poder aumentar a taxa de sangramento tardio. Isso também reforça os diferentes resultados segundo a experiência do profissional que realiza o procedimento.
De qualquer forma, os achados são interessantes pois podem demonstrar a realidade heterogênea na prática (centros acadêmicos e não acadêmicos; experiência variável de profissionais; diferentes materiais).
O fato dos autores buscarem mais motivos para compreender a ausência de benefício da intervenção demonstra sua crença nos resultados de trabalhos prévios de que há um provável efeito benéfico. Entretanto, novos estudos e a análise crítica dos trabalhos já publicados podem nos auxiliar melhor a compreender qual subgrupo de pacientes pode se beneficiar da medida estudada.
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Pólipo alongado mucossubmucoso de cólon transverso em paciente submetido a colonoscopia de rastreio: Relato de caso
Resumo
O pólipo alongado mucossubmucoso de cólon (PAMC), derivado do inglês colonic mucosubmucosal elongated polyp, é um dos achados que podem ser identificados durante uma colonoscopia de rastreio. O seu aspecto endoscópico é caracterizado pela presença de um pedículo longo, delgado e uniforme em todo seu comprimento. Seu diagnóstico definitivo é obtido após a ressecção e análise histopatológica onde pode-se identificar uma mucosa normal e uma submucosa proeminente com múltiplos vasos sanguíneos e linfáticos dilatados. O objetivo deste relato de caso é apresentar esse achado incomum que deve ser incluído na lista de diagnósticos diferenciais de conhecimento do médico colonoscopista.
Introdução:
O PAMC representa uma forma rara de lesão que é classificada como não neoplásica e não inflamatória [1]. Esses pólipos são caracterizados por seu pedículo longo, delgado e uniforme ao longo de todo o seu comprimento, conferindo-lhes uma aparência “vermiforme” [2].
Sua patogênese não é totalmente compreendida. Sugere-se que áreas frágeis ao longo do cólon que sofrem tração mecânica nas camadas superficiais (mucosa e submucosa) relacionadas ao peristaltismo podem favorecer o seu desenvolvimento [3].
Quando a magnificação é usada durante a colonoscopia, torna-se possível identificar um padrão de superfície uniforme com arquitetura preservada, assim como um padrão normal e regular de microvasos [4]. Idealmente, a ressecção usando uma técnica de polipectomia deve ser considerada para confirmação histopatológica. Essa análise revela uma mucosa normal sem displasia ou inflamação associada a uma submucosa exuberante com estroma colagenoso frouxo e contendo vasos sanguíneos e linfáticos dilatados [5]. Entretanto, em casos individuais, o acompanhamento pode ser considerado se a ressecção não for viável e houver um alto nível de suspeita para esse pólipo benigno [6].
O objetivo deste relato de caso é apresentar esse achado incomum que deve ser incluído na lista de diagnósticos diferenciais de conhecimento do médico colonoscopista.
Apresentação do caso:
Homem de 50 anos, sem comorbidades prévias, sem história de cirurgia prévia em trato gastrointestinal, sem história familiar relevante em parentes de primeiro grau foi avaliado em consulta com gastroenterologista devido a quadro de dispepsia há 7 meses, sem sinais de alarme. Não apresentava manifestações clínicas relacionadas ao aparelho digestivo inferior e não possuía alterações no exame físico.
Realizados exames laboratoriais gerais que não identificaram anemia, alteração renal, hepática, nutricional, metabólica, eletrolítica. A endoscopia digestiva alta também era normal. Os testes para intolerâncias alimentares, doença celíaca, parasitas intestinais e Helicobacter pylori foram negativos.
O paciente nunca havia sido submetido a uma colonoscopia. Como apresentava idade com indicação para o rastreio do câncer colorretal foi orientado a realizar esse exame. A colonoscopia identificou um pólipo alongado, com cerca de 12 mm, de superfície regular. Foi realizada polipectomia com alça a frio, sem intercorrências (figura 1).
Figura 1: Colonoscopia A) pólipo alongado mucossubmucoso do cólon transverso; B) apreensão do pólipo com uma alça; C) ressecção do pólipo com alça a frio; D) aspeto final após a ressecção
A análise anatomopatológica revelou tratar-se de um pólipo, sem displasia ou componente inflamatório, composto por mucosa normal associada a submucosa exuberante contendo vasos sanguíneos e linfáticos dilatados, correspondendo a um PAMC (figura 2).
Figura 2: Histopatologia Pólipo composto por mucosa de cólon normal e submucosa exuberante com um componente vascular proeminente e sem inflamação ou displasia
Durante consulta de retorno, o paciente foi informado das caraterísticas do pólipo e do seu carácter benigno. Recomendou-se ao paciente que repetisse a colonoscopia dentro de 10 anos conforme a indicação da rotina de seguimento habitual. Por fim, recebeu tratamento para a dispepsia funcional com uma resposta adequada.
Discussão:
Os PAMCs são raramente encontrados em colonoscopias de rastreio ou, incidentalmente, em exames realizados com base em queixas que não estão necessariamente relacionadas com o pólipo, tendo em vista que estes pólipos são, normalmente, assintomáticos. No entanto, pólipos muito gigantes podem causar obstrução intestinal, hemorragia e intussuscepção [7].
Um dos fatores de risco potencialmente relacionados com o seu desenvolvimento é a obstipação. A presença desta manifestação clínica pode favorecer a tração mecânica sobre áreas frágeis da mucosa/submucosa ao longo do cólon. No entanto, no caso apresentado, o paciente apresentava um ritmo intestinal diário e normal, com fezes Bristol 4.
Dentre os seus diagnósticos diferenciais, destacam-se o pólipo inflamatório filiforme, ou um pólipo hamartomatoso com apresentação alongada, ou a presença de um pedículo residual de uma ressecção prévia. Outro diagnóstico diferencial relevante é um divertículo invertido mimetizando o PAMC, cuja ressecção inadvertida poderia causar potenciais complicações. No caso apresentado, foi seguro ressecar o pólipo devido à ausência de divertículos ao longo dos segmentos do cólon, assim como a ausência de pregas circulares na periferia (aurora rings) ou umbilicação central na lesão.
Estes pólipos são geralmente ressecados para se obter a confirmação diagnóstica. Em alguns relatos de casos publicados na literatura científica, foram utilizadas técnicas de proteção da base do pólipo através de um endoloop ou clipe endoscópico [8]. Tal fato é justificado pelo potencial risco de hemorragia, uma vez que o pólipo é constituído por vasos sanguíneos dilatados. Entretanto, no caso apresentado, optou-se por realizar a ressecção com alça a frio e sem proteção da base. Ainda assim, o procedimento foi efetuado sem hemorragia imediata ou tardia. Nos casos em que a ressecção não é possível a ultrassonografia endoscópica pode ser considerada como um método auxiliar de apoio diagnóstico [9].
Por se tratar de um pólipo benigno, sem atipias, não há recomendação específica de seguimento após a ressecção, devendo ser seguida a rotina habitual de vigilância.
Conclusão:
Trata-se de um caso inusitado de PAMC localizado no cólon transverso em um paciente submetido a colonoscopia de rastreio. A suspeição deste tipo de pólipo começa pelo seu aspeto macroscópico, sendo identificado o seu padrão “vermiforme” composto por um pedículo longo, delgado e uniforme. A sua ressecção por polipectomia confirma o diagnóstico. Do ponto de vista histopatológico, é possível identificar uma mucosa normal e uma submucosa exuberante com vasos sanguíneos e linfáticos dilatados. O PAMC é um achado pouco reconhecido pelos colonoscopistas, no entanto, com o aumento das taxas de colonoscopias de rastreio, a sua identificação poderá tornar-se cada vez mais comum.
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Avaliação Óptica de Cicatrizes Pós-Ressecção Endoscópica de Pólipos Colorretais Grandes: A Biópsia de Rotina Ainda é Necessária?
Resumo da publicação de Meulen et al., entitulado “Optical assessment of scars after endoscopic mucosal resection of large colorectal polyps in a multicenter, community hospital setting: is routine biopsy still necessary?”, publicado na Endoscopy, em 2025 [1].
Introdução
O manejo de pólipos colorretais grandes não pediculados (LNPCPs) por ressecção endoscópica da mucosa (EMR) é uma prática comum. A vigilância pós-EMR, tipicamente aos 6 meses, visa identificar recorrências na cicatriz. Tradicionalmente, isso envolvia biópsias de rotina e, por vezes, tatuagem da lesão para facilitar a identificação. No entanto, diretrizes recentes da European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) sugerem que biópsias de rotina podem ser omitidas se endoscopistas bem treinados avaliarem a cicatriz opticamente com imagens aprimoradas. Este estudo multicêntrico, uma análise post-hoc do estudo STAR-LNPCP, buscou verificar se a acurácia da avaliação óptica em hospitais comunitários seria suficiente para dispensar biópsias padronizadas e a necessidade de tatuagem universal.
Metodologia
Este foi um estudo prospectivo multicêntrico, realizado em 30 hospitais comunitários holandeses entre outubro de 2019 e maio de 2022. O estudo original STAR-LNPCP foi um ensaio clínico randomizado por cluster, no qual 59 endoscopistas de 30 hospitais comunitários incluíram todos os LNPCPs consecutivos. Para esta análise post-hoc, foram incluídos pacientes consecutivos submetidos a colonoscopias de acompanhamento após EMR prévia de um LNPCP. Os critérios de exclusão incluíram EMR inicialmente incompleta, doença inflamatória intestinal e preparo intestinal inadequado (escore de Boston Bowel Preparation < 2 para o segmento de interesse).
Desfechos e Análise Estatística
O desfecho primário foi a avaliação óptica da recorrência. Foram calculadas a acurácia diagnóstica, sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN). O valor preditivo da tatuagem para identificação da cicatriz também foi avaliado. Além disso, foram avaliadas as diferenças na identificação da cicatriz pós-EMR entre endoscopistas especialistas e não especialistas em seguimento de ressecção. A taxa de falha na detecção óptica da recorrência foi definida como todas as recorrências histologicamente confirmadas que foram opticamente avaliadas como negativas para recorrência. Falsos positivos foram definidos como todas as recorrências opticamente avaliadas que não foram confirmadas por histologia.
A análise estatística incluiu estatísticas descritivas, testes de qui-quadrado de Pearson ou testes exatos de Fisher para comparar grupos. A regressão de risco com correção para agrupamento de pacientes dentro dos endoscopistas (equação de estimativa generalizada) foi realizada para avaliar variáveis independentemente relacionadas à identificação da cicatriz pós-EMR e o efeito do clipe na avaliação óptica da recorrência. O kappa de Cohen foi usado para determinar a concordância entre a avaliação óptica e a histológica. Uma análise por protocolo foi realizada, incluindo apenas cicatrizes encontradas, avaliadas e biopsiadas. Uma análise de intenção de tratar também foi realizada, assumindo que cicatrizes não encontradas e não biopsiadas não teriam mostrado sinais de recorrência histologicamente.
Resultados Chave
Um total de 1277 pacientes (média de idade de 68 ± 9 anos), fizeram a colonoscopia de controle em 6 meses após a EMR de um LNPCP. Um total de 1215 cicatrizes foram identificadas, sendo maior em endoscopistas especialistas quando comparado aos não especialistas (96% vs. 88%, Bonferroni corrected P < 0,001). A influência de clipes pós-EMR aumenta a taxa de falsos positivos (11% vs. 5 %; P = 0.02), com VPP caindo de 78% para 63%, na avaliação comparada com EMR sem clipe. Além disso, houve alta certeza sobre a avaliação da cicatriz pós-REM realizada por endoscopistas especialistas e não especialistas (95% vs. 94%, respectivamente; P = 0,71).
Em resumo, a avaliação óptica das cicatrizes demonstrou alta acurácia diagnóstica, conforme detalhado na tabela abaixo:
Métrica Diagnóstica
Valor
Sensibilidade
93%
Especificidade
92%
Valor Preditivo Positivo
74%
Valor Preditivo Negativo
98%
Acurácia Diagnóstica
93%
Kappa de Cohen
0.78
Tabela geral da avaliação óptica com base no resultado histológico adaptado de Meulen LWT et al., Endoscopy, 2025 [1].
O alto Valor Preditivo Negativo (VPN) de 98% da avaliação óptica sugere que a biópsia de rotina das cicatrizes pós-EMR pode ser dispensada na maioria dos casos, pois um resultado óptico negativo indica com alta probabilidade a ausência de recorrência.
Limitações do Estudo
O estudo, embora robusto em seu desenho multicêntrico e prospectivo, apresenta algumas limitações. Primeiramente, trata-se de uma análise post-hoc de um estudo maior (STAR-LNPCP), o que pode introduzir vieses. Embora tenha sido realizado em hospitais comunitários, a generalização dos resultados para todos os centros não especializados pode exigir cautela. A definição de endoscopistas especialistas e não especialistas, embora clara no estudo, pode variar na prática clínica. Além disso, a taxa de falsos positivos foi maior após o uso prévio de clipes, o que pode ser uma consideração importante na avaliação óptica, podendo corresponder ao granuloma de cicatrização. Por fim, o estudo foi realizado em hospitais holandeses com disponibilidade de Near Focus e Zoom, uma realidade em que nem todos os hospitais do Brasil possuem, e a aplicabilidade dos resultados a outras populações e sistemas de saúde podem necessitar de validação adicional.
Conclusão
Os achados deste estudo suportam a omissão da biópsia de rotina de cicatrizes pós-EMR de pólipos colorretais grandes, com base na avaliação óptica. Isso pode levar a uma redução de custos, tempo de procedimento e desconforto para o paciente, sem comprometer a segurança. A implementação dessa abordagem na prática clínica pode otimizar o manejo de pacientes submetidos à ressecção de pólipos colorretais.
Referência
Meulen LWT, Bogie RMM, Siersema PD et al. Optical assessment of scars after endoscopic mucosal resection of large colorectal polyps in a multicenter, community hospital setting: is routine biopsy still necessary? Endoscopy. 2025 Jun;57(6):620-628. doi: 10.1055/a-2498-7114. Epub 2024 Dec 9. PMID: 39653123; PMCID: PMC12119144.
Ressecção endoscópica com alça a frio ou diatérmica de grandes pólipos colorretais não pediculados: Estudo randomizado CHRONICLE Trial
Resumo de Steinbrück I, Ebigbo A, Kuellmer A, et al. Cold Versus Hot Snare Endoscopic Resection of Large Nonpedunculated Colorectal Polyps: Randomized Controlled German CHRONICLE Trial. Gastroenterology. 2024 Sep;167(4):764-777. doi: 10.1053/j.gastro.2024.05.013. Epub 2024 May 23. PMID: 38795735.
Introdução
A ressecção de adenomas por colonoscopia reduz a mortalidade por neoplasia colorretal (1). Em geral, ressecções de lesões ≥ 2 cm são realizadas em mais de um fragmento (piecemeal). As mucosectomias (com alça quente) estão associadas a taxas não desprezíveis de eventos adversos/EA (perfuração 0,9-2,7%; sangramento 6,2-7%; síndrome pós-polipectomia 5%) (2-7). Por outro lado, as ressecções a frio aparentam um melhor perfil de segurança (índices próximos de zero para sangramento tardio e perfuração), mas maiores taxas de recidiva (8, 9). Este estudo randomizado compara a mucosectomia a frio (cold snare endoscopic mucosal resection – CEMR) com a convencional (hot snare HEMR) para lesões não pediculadas ≥ 2 cm.
Ilustração de ressecção de lesão colorretal com cold snare.
Métodos
Trata-se de um estudo randomizado realizado em 19 centros alemães que incluiu pólipos/lesões não pediculadas ≥ 2 cm. Foram excluídas lesões recidivadas ou com suspeita/confirmação de malignidade.
Os procedimentos foram realizados conforme habitual para cada técnica, com adição de corante (índigo carmim) e solução de adrenalina na injeção submucosa variável em ambos braços do estudo, segundo a preferência do endoscopista.
O follow-up foi realizado em forma de contato telefônico após 4 semanas e com nova colonoscopia em 4 +/- 2 meses.
Desfecho primário: taxa total de EAs maiores durante e após o procedimento (perfuração, sangramento e síndrome pós-polipectomia).
Desfechos secundários: taxas individualizadas dos EAs citados acima, tempo de procedimento, recidiva/lesão residual e sucesso técnico.
A diferença esperada para o desfecho primário entre os grupos de 6,1% (2,1 x 8,2%), gerou o “n” de 428 pacientes (poder 80%, significância 5%, perdas 5%). Houve interrupção precoce do estudo após recrutar 363 pacientes, devido avaliação interina programada com 214 pacientes, que revelou a diferença de 7,9% entre os grupos na análise por intenção de tratamento.
Resultados
Um total de 396 lesões (363 pacientes) foram ressecadas, sendo 193 CEMR e 203 HEMR.
Dentre as características de base, só houve diferença entre os grupos no uso de antiplaquetários e/ou anticoagulantes (82 pacientes = 22,6%) com maior prevalência no grupo HEMR (p= 0,038). Entretanto, não houve correlação deste fato com a incidência de EA.
O tamanho médio das lesões foi de 3 +/- 1 cm (2-8 cm) e 70% eram localizadas no cólon direito.
Houve maior sucesso técnico no grupo HEMR: 97.5% (n = 198/203) x 92.2% (n = 178/193), p = 0,022. Este dado demonstrou maior necessidade de mudança de estratégia (10% = 20/193 x 3% = 6/203) no grupo a frio (como crossover com uso de corrente elétrica), não que as lesões não tenham sido ressecadas.
No grupo HEMR, houve fechamento do leito com clipes (p < 0,001), coagulação profilática de vasos da base (p < 0,001) e das bordas/margens (p < 0,001) com maior frequência.
A tabela dos desfechos original do estudo está exposta abaixo (tabela 1). Em relação ao desfecho 1ário, houve mais EA maiores foi maior no grupo HEMR (16/203 = 7,9% x 2/193 = 1%). Adentrando os EA específicos (desfechos 2ários), perfuração (p 0,007), sangramento tardio (p 0,04), sangramento intra-procedimento (p 0,026) foram mais frequentes no braço HEMR. A incidência de síndrome pós-polipectomia foi similar entre os grupos (p 0,49).
Houve mais recidiva/lesão residual no grupo CEMR (23,7% x 13,8%, p 0,02). Destas, 13,6% foram diagnosticadas em biópsias de cicatrizes não suspeitas endoscopicamente. Exceto por 2 casos que foram operados pelo diagnóstico de adenocarcinoma, todas as recorrências foram resolvidas endoscopicamente no primeiro exame de follow-up.
Não houve óbitos relacionados ao procedimento ou necessidade de cirurgia em função dos EA.
O único fator independente relacionado aos EA (considerados como um todo), foi o tamanho da lesão ≥ 4 cm. Três fatores foram relacionados à lesão recorrente/residual: tamanho ≥ 4 cm, componente nodular (granular mista ou nodular) e AP com displasia de alto grau ou adenocarcinoma.
Tabela 1 – desfechos primários e secundários por intenção de tratamento. Adaptado de Steinbrück I et al., Gastroenterology, 2024.
Discussão
As ressecções a frio (CEMR) tem se apresentado como uma ótima opção para diminuir a incidência de EA. Os achados deste trabalho corroboram com a literatura prévia, mostrando uma redução de 85% dos EA (de 7,9% para 1%). As taxas próximas de zero de EA com a CEMR dão mais força à chamada “Cold Revolution”, porém devemos considerar outros fatores, como exposto ao longo da discussão, não escolha da técnica.
O fato das ressecções a frio serem mais superficiais (51 vs 933 µm) certamente tem grande influência no sangramento tardio e nas perfurações (10). Ressecções mais profundas tendem a lesar mais estruturas vasculares e causar mais perfurações. Ademais, o dano térmico (HEMR) progride após a ressecção, podendo atingir e lesar vasos sanguíneos, mas sem a capacidade de coagulá-los, causando sangramentos tardios. Outro fator a ser considerado, é a maior identificação e consequente maior tratamento de vasos durante o procedimento a frio que, com a aplicação de corrente elétrica poderiam sangrar apenas tardiamente.
O outro lado da balança é a maior fragmentação e menor representação submucosa das lesões com a CEMR. Portanto, a maior taxa de lesão residual é algo que se deve ter em mente no momento da escolha da técnica. A impressão é que a avaliação do leito durante ressecções maiores é difícil (centro do leito e não bordas), de modo que a coagulação das bordas não seria eficaz para diminuir as lesões residuais. Isso pode tornar a CEMR menos adequada para lesões com suspeita de displasia de alto grau ou adenocarcinoma. Ademais, a necessidade de mudança de estratégia, como conversão de CEMR para HEMR, aumenta.
Uma vez conhecidas as vantagens e desvantagens de cada método, a escolha da melhor estratégia deve ser baseada na morfologia da lesão, expertise e disponibilidade de recursos. Deve-se recordar que as ressecções a frio habitualmente são feitas com alças dedicadas, com maior poder de corte quando comparadas às alças convencionais sem a corrente elétrica.
Lesões granulares homogêneas (em geral adenomatosas) e suspeitas para lesão serrilhada séssil são ótimas opções para as ressecções a frio. Por outro lado, o componente nodular (lesões granulares nodulares ou mistas) e com suspeita para displasia de alto grau/adenocarcinoma exigem ressecções com menor fragmentação. A dissecção submucosa (ESD) é uma alternativa, mas a HEMR pode ser empregada em casos selecionados, reforçando a importância de ressecar ao menos o componente nodular/suspeito para displasia/neoplasia em monobloco e com margens.
Outro ponto que merece atenção é que todos EA foram manejados endoscopicamente. Em 396 lesões complexas, não houve necessidade de abordagem cirúrgica por EA ou óbitos relacionados à intervenção endoscópica. Ademais, todas as recidivas foram resolvidas endoscopicamente. Como ouvimos habitualmente “só não tem complicação que não faz”, porém o importante é saber reconhecer o EA (sua possibilidade já era prevista de antemão) e aplicar o respectivo tratamento.
O trabalho exposto apresenta limitações como o envolvimento de centros de referência, que dificultam a aplicação dos resultados para centros de menor volume e complexidade. A inclusão de múltiplos centros também fez com que alguns centros incluíssem apenas um ou nenhum caso nos braços do estudo. O follow-up médio de 4,35 meses pode ter aumentado a incidência de recidivas em cicatrizes não suspeitas (13,6% neste estudo x 6,4-6,7% em outras casuísticas) (11, 12). A grande variabilidade técnica nestas ressecções também é de difícil avaliação.
Destaca-se uma limitação recorrente nestes trabalhos, que é a não discriminação do tipo de corrente elétrica empregada. Se estamos falando de efeitos deletérios do dano térmico na parede colorretal, utilizar corte puro ou correntes mistas com efeito elevado ou até coagulação pura (pedal azul) entre os cortes (pedal amarelo) apresenta grande diferença e impacto na incidência de EA. Apesar das limitações, a seleção de casos (apenas 2% de adenocarcinoma entre os casos incluídos), resolutividade de lesões de alta complexidade e manejo de EA foram muito bons, produzindo resultados substanciais.
Concluímos que as ressecções a frio apresentam baixíssimas taxas de EA, porém mais lesões residuais. A escolha do método deve basear-se ainda, na morfologia da lesão e suspeita de displasia de alto grau/adenocarcinoma, como previamente exposto.
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Trauma à órgãos abdominais sólidos – você conhecia essa incomum complicação pós colonoscopia?
Artigo original: Emara MH, Mazid U, Elshaer YA, Elkerdawy MA, Malik DF, Mahros AM. Trauma to the solid abdominal organs: The missed dark box of colonoscopy. World J Gastroenterol. 2024 Feb 21;30(7):624-630.
Acabamos de passar pelo março azul, mês de conscientização do câncer colorretal, e debatemos sobre os muitos benefícios da colonoscopia como método de prevenção desta grave patologia, sem menosprezar seus riscos inerentes.
Num artigo original publicado no ano passado, Emara MH e colaboradores discutem a lesão de órgãos sólidos abdominais, tecendo considerações sobre sua incidência, diagnóstico e manejo.
Sem entrar no mérito dos benefícios, eventos adversos após colonoscopia podem estar relacionados ao preparo colônico, sedação e ao procedimento em si, incluindo neste último dor abdominal, sangramento, perfuração e distensão abdominal. Todas estas complicações são bem descritas e conhecidas pelos colonoscopistas.
A queixa de dor abdominal após colonoscopia pode ser considerada uma manifestação comum, habitualmente associada a distensão gasosa e tração secundária ao exame, porém podem estar relacionadas a diversas outras causas. Pacientes com dor contínua, persistente ou em ascensão, associada ou não a sintomas como náuseas, vômitos, distensão abdominal relevante, hipotensão e instabilidade hemodinâmica devem despertar a atenção sobre possibilidade de perfuração, hemorragia ou lesão à órgãos intra-abdominais. Dentre as lesões de órgãos sólidos, a publicação destaca:
Lesão esplênica
Embora rara como complicação geral, é a mais frequente dentre as lesões de órgãos sólidos pós colonoscopia, com relato inicial em 1974 e incidência variável entre as publicações sendo descrita entre 0,2 – 0,3 a cada 10.000 colonoscopias em publicação de Laanani et al.
Apresenta-se habitualmente nas primeiras 24h com quadro de dor abdominal persistente, sem irritação peritoneal ou evidências de perfuração, com queda de hematimetria e sinais de choque hipovolêmico a depender da gravidade da lesão a qual pode incluir hematoma subcapsular, laceração, ruptura ou avulsão. O método diagnóstico padrão ouro é a tomografia abdominal com contraste, oferecendo detalhamento sobre a gravidade das lesões e excluindo outras causas visto que a lesão esplênica é um diagnóstico de exclusão.
O tratamento depende das condições do paciente e gravidade da lesão sendo sugerido tratamento conservador para casos de hematoma subcapsular sem repercussão hemodinâmica através de internação hospitalar, reposição volêmica, controle de níveis hematimétricos e exames de imagem de controle. Em pacientes instáveis, com sangramento ativo e peritonite, o tratamento pode ser realizado com embolização de artéria esplênica ou esplenectomia cirúrgica.
Lesão hepática
O relato desta complicação também foi descrito inicialmente na década de 70, em uma paciente com doença inflamatória intestinal que apresentou simultaneamente lesão hepática, esplênica e mesentérica. Os relatos envolvem casos de lesão hepática isolada raramente, sendo mais frequente encontrar lesão hepática e esplênica associadas. O quadro clínico descrito é semelhante ao de lesões esplênicas, dependendo de estabilidade hemodinâmica e extensão da lesão. Embora a ultrassonografia traga informações bastante precisas sobre a anatomia hepática, a tomografia computadorizada segue sendo padrão ouro pela sua habilidade em detectar outras causas ou mesmo lesões concomitantes em outros órgãos. A terapêutica inclui tratamento conservador, arteriografia, drenagem percutânea e laparotomia exploradora.
Lesão pancreática
As lesões pancreáticas descritas incluem casos de pancreatite aguda, pancreatite com sangramento na cauda do pâncreas e vazamento de ducto pancreático com posterior fístula colo-pancreática. Os sintomas foram descritos entre duas a seis horas após colonoscopia incluindo dor epigástrica, náuseas, vômitos e elevação de enzimas pancreáticas.
Dentre os fatores de risco cita-se trauma pancreático por dificuldades na progressão do colonoscópio (especialmente próximo da flexura esplênica), lesões transmurais por eletrocautério, hiperinsuflação do cólon, compressão sobre parede abdominal para facilitar passagem do colonoscópio e cirurgias prévias, aderências.O tratamento proposto segue os mesmos parâmetros de pancreatite por outras etiologias.
Lesão de outros órgãos
Não foram descritos casos de lesão direta aos rins ou adrenais, porém há relatos de laceração de mesentério, perfuração de bexiga e alça de delgado. As lesões podem ser únicas ou múltiplas e estar relacionadas ao uso de eletrocautério, distensão gasosa (hiperinsuflação), cirurgias prévias e aderências.
Mecanismos de trauma e prevenção
Organomegalias secundárias a diversas causas (hematológicas, infiltrativas ou intrínsecas) aumentam a possibilidade de lesão de vísceras, algo particularmente notado nas lesões esplênicas em pacientes com esplenomegalia. Outros fatores de risco foram identificados como histórico prévio de pancreatite, hiperinsuflação de gás durante o exame, uso de corrente elétrica, posição supina durante o exame, uso de pressão abdominal externa, formação de “alças” ou manobras de retificação do cólon esquerdo. Doença inflamatória intestinal, polipose e divertículos também são descritos como possíveis fatores predisponentes, particularmente em idosos.
O principal fator de risco para lesão de vísceras durante colonoscopia são aderências secundárias a cirurgias abdominais prévias. A passagem do aparelho pelo cólon pode exercer tração sobre os ligamentos do cólon (particularmente o ligamento espleno-cólico) e aderências entre esses órgãos e outros da cavidade abdominal causando lesões.
Por fim os autores destacam que não existem guidelines específicos para prevenção destas lesões sendo importante manter medidas de boas práticas e treinamento adequado para realização de colonoscopia evitando formação de alças e uso excessivo de força/tração.
Os sintomas variam de acordo com a severidade de lesões podendo aparecer desde horas a dias após o exame sendo essencial manter grau de suspeição, particularmente para pacientes de alto risco, informando o paciente sobre possíveis sinais de alarme como dor abdominal, distensão e hipovolemia. O diagnóstico precoce de possíveis complicações pode evitar eventos com desfecho potencialmente fatal.
Postula-se que manter o paciente em decúbito lateral esquerdo pode reduzir o risco de lesões esplênicas pois nesta posição o baço desloca-se para uma posição mais próxima ao cólon deixando possíveis aderências entre os dois órgãos mais frouxas. Em contrapartida, em posição supina a gravidade favorece o deslocamento do baço para região oposta ao cólon, aumentando a tensão sobre o ligamento espleno-cólico. Sugere-se portanto que pacientes de alto risco sejam mantidos em decúbito lateral esquerdo durante o exame. O uso de compressão manual sobre a parede abdominal, utilizada corretamente, pode reduzir a formação de alças e reduzir o risco de dano às vísceras.
Clique Perfuração na Colonoscopia: Cuidados e Manejo para mais informações sobre o tema e veja abaixo nas referências alguns artigos para quem se interessar mais no tópico com uma boa explanação sobre mecanismos de trauma e tratamento conservador na publicação de Lukies M et al. e um relato de caso com detalhamento sobre estratificação de lesões esplênicas no trabalho de Abdelrahim A et al.
Referências
Emara MH, Mazid U, Elshaer YA, Elkerdawy MA, Malik DF, Mahros AM. Trauma to the solid abdominal organs: The missed dark box of colonoscopy. World J Gastroenterol. 2024 Feb 21;30(7):624-630.
Lukies M, Clements W. Splenic artery embolisation for splenic injury during colonoscopy: A systematic review. United European Gastroenterol J. 2024 Feb;12(1):44-55. doi: 10.1002/ueg2.12498. Epub 2023 Dec 4. PMID: 38047383; PMCID: PMC10859723.
Abdelrahim A, Ali O, Khawaja A. Splenic haematoma: a rare complication of colonoscopy. BMJ Case Rep. 2021 Mar 24;14(3):e240253. doi: 10.1136/bcr-2020-240253. PMID: 33762280; PMCID: PMC7993349.
D’Orazio B, Cudia B, Martorana G, Di Vita G, Geraci G. Conservative Treatment of Splenic Haematoma After Colonoscopy: A Case Report. Cureus. 2020 Sep 18;12(9):e10531. doi: 10.7759/cureus.10531. PMID: 33094071; PMCID: PMC7574971.
Quando utilizar endoclipes profiláticos após polipectomia ou mucosectomia de lesões sésseis do cólon?
A colonoscopia e polipectomia de pólipos adenomatosos diminuem o risco do câncer colorretal, no entanto, o sangramento tardio pós-polipectomia (DPPB) é uma conhecida complicação potencialmente grave que ocorre entre 0,23% e 1,9% para pólipos em geral e em 7% para grandes pólipos ressecados através de mucosectomia (EMR). Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do DPPB incluem o tamanho, a morfologia e localização do pólipo, bem como o uso de agentes anti-agregantes plaquetários e anticoagulantes.
A discussão do papel do fechamento profilático com endoclipes de forma rotineira para prevenção do DPPB já se arrasta há anos, sempre com resultados conflitantes entre os diversos trabalhos que abordam o tema (vide artigo prévio sobre SANGRAMENTO TARDIO PÓS-MUCOSECTOMIA DE CÓLON. SERÁ QUE PODEMOS EVITAR ESSE DRAMA?). Os defensores referenciam estudos que evidenciaram redução na incidência, enquanto os contrários apontam falta de evidência comprovada e o alto custo de sua implementação. De fato, o uso de endoclipes aumenta o custo do procedimento, com um estudo de Liaquat et al. estabelecendo o valor unitário de US$ 150,00 por clipe e estimando uma conta total de US$ 555,00 por paciente, em média. Todavia, a despesa do sistema de saúde decorrente do manejo de um DPPB pode facilmente suplantar o custo dos endoclipes, especialmente se houver necessidade de internação hospitalar e repetição da colonoscopia, ou menos frequentemente, se for necessária angiografia ou cirurgia.
O Guideline de 2017 da Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) para Polipectomia e EMR colorretal recomenda hemostasia profilática de rotina apenas para grandes pólipos pediculados (cabeça ≥ 20 mm ou pedículo ≥ 10 mm), usando injeção de adrenalina e/ou hemostasia mecânica (por exemplo, endoloops ou clipes). As diretrizes indicam que a hemostasia profilática mecânica pode ser superior à injeção de adrenalina, conforme evidenciado por estudos que descobriram que o uso de dispositivos mecânicos para pré-tratamento do pedículo do pólipo, sozinhos ou em combinação com injeção de adrenalina, diminuiu significativamente o sangramento pós-polipectomia em comparação à injeção de adrenalina sozinha. No entanto, para pólipos não pediculados (ou seja, sésseis), a diretriz da ESGE não recomendou o fechamento com endoclipes de rotina para evitar sangramento tardio.
Desde o Guideline de 2017, houve alguns ensaios clínicos randomizados (RCT) adicionais publicados que abordaram essa questão, portanto, uma reavaliação das evidências de alta qualidade se fazia necessária e foi efetivamente realizada por Kamal et al. (2020) numa meta-análise intitulada “Hemoclipes profiláticos na prevenção de sangramento tardio pós-polipectomia para pólipos colorretais ≥ 1 cm: Meta-análise de ensaios clínicos randomizados”. Buscando responder definitivamente à questão “clipar ou não clipar”, os desfechos primários de interesse foram DPPB com pólipos ≥ 2 cm e pólipos de 1 a 1,9 cm. Os desfechos secundários incluíram DPPB para todos os pólipos ≥ 1 cm, pólipos proximais, pólipos distais, uso de terapia anticoagulante/antiplaquetária, perfuração e síndrome pós-polipectomia. Um total de nove RCTs (oito publicações completas e um resumo) foram incluídos em sua análise, compreendendo 3764 pólipos, dos quais 1917 tiveram colocação de clipe profilático e 1847 não. Os resultados desta meta-análise demonstram uma redução significativa no DPPB com a colocação de clipe profilático em pólipos do cólon proximal ≥ 2 cm.
As conclusões da meta-análise de Kamal et al. são corroboradas por outra meta-análise publicada por Spadaccini et al (2020). Sua revisão de nove RCTs demonstrou uma redução de risco de quase 50% no DPPB com clipagem profilática em pólipos do cólon proximal ≥ 2 cm, mas nenhum benefício significativo da clipagem geral. Suas constatações se traduziram em um NNT (número necessário para tratar – com endoclipes) de 23 pacientes para prevenir um DPPB em lesões desse tamanho.
Por último, uma terceira meta-análise publicada em 2022 por Forbes et al. analisou dados individuais de pacientes em ensaios randomizados que avaliaram a eficácia do fechamento com endoclipes após EMR de pólipos colorretais não pediculados (LNPCP) do cólon proximal ≥20 mm para prevenção de eventos adverso. De 3145 citações, 4 ensaios foram incluídos, representando 1248 pacientes com LNPCP proximais. A taxa geral de sangramento clinicamente significativo pós-EMR foi de 3,5% e 9,0% em pacientes clipados e não clipados, respectivamente. Restou a conclusão, portanto, que o fechamento com endoclipes profilático é eficaz na prevenção e deve ser considerado um componente padrão pós-EMR de LNPCP no cólon proximal.
A despeito da evidência dos novos conhecimentos de que o fechamento com endoclipes de pólipos sésseis grandes (≥ 2 cm) do cólon proximal comprovadamente reduz o risco de DPPB, faz-se necessário algumas ponderações antes de adotar esta prática de maneira sistemática e irrestrita, uma vez que determinadas variáveis tem a capacidade de modificar o desfecho da custo-efetividade:
Tamanho da lesão – defeitos maiores exigem mais clipes para fechar e podem não ser passíveis de fechamento completo em muitos casos. Existem evidências de que o fechamento parcial ou incompleto do defeito da polipectomia ou EMR não é eficaz na redução do DPPB e que, mesmo em mãos de especialistas, 43% dos sítios de EMR com tamanho ≥ 20 mm não puderam ser totalmente fechados com clipes.
Custo-benefício – pode variar substancialmente dependendo do número de clipes necessários para cada caso, bem como do custo local de cada clipe.
Seguimento pós polipectomia ou EMR – considerando que significativa parte das ressecções de lesões >20mm ocorre em piecemeal, o que comprovadamente aumento chance de recidiva, os clipes podem dificultar a vigilância pós procedimento, uma vez que sua presença prolongada resulta no crescimento de tecido de granulação, tornando difícil, por vezes, distingui-lo de um adenoma. Mesmo depois de expelidos, a entidade bem descrita de “artefato de clipe” pode prejudicar a avaliação de locais de cicatriz de EMR/ polipectomia e, na ausência de experiência na interpretação de padrões de mucosas, potencialmente resultar em ressecção adicional desnecessária.
Novas técnicas de ressecção – técnicas emergentes como polipectomia e EMR com alça fria demonstram taxas muito baixas de sangramento tardio, mesmo para pólipos grandes, incluindo adenomas e lesões serrilhadas sésseis, sendo improvável que o fechamento com endoclipes de rotina nestas situações valha a pena.
Diante de todo o exposto, é bastante razoável considerar que consensos ou diretrizes futuras de sociedades de especialidade que abordem o tema aqui discutido passem a sugerir o fechamento profilático do leito cruento com endoclipes após polipectomias com alça quente (“hot snare”) ou EMR de pólipos sésseis do cólon proximal com tamanho ≥20 mm para fins de redução da incidência de DPPB. No entanto, ainda que eventualmente possa não ser recomendada como rotina padrão, devido a múltiplos fatores inerentes ao paciente, lesão e/ou procedimento que afetam os riscos e benefícios da aplicação profilática do clipe, sua consideração meticulosa pelo endoscopista em cada caso continuará sendo uma postura bastante apropriada.
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Medicações em uso: de Enalapril 20mg, Hidroclorotiazida 25mg, AAS 100mg, Sinvastatina 40mg.
Durante internação, por IC descompensada, apresentou 3 episódios de melena. Não houve instabilidade hemodinâmica. Houve necessidade de transfusão de 1 unidade de hemoconcentrado.
Exames laboratoriais (antes da transfusão): Hb: 8,7| Ht: 27 | Leu: 7.500 sem desvios | Cr: 1,0 | Ur: 39 | Na 136 | K 3,5 e demais exames sem particularidades
EDA: gastrite antral erosiva plana leve; UREASE negativa
Realizou preparo anterógrado com manitol, em que foram evidenciadas:
Mucosectomia por imersão (underwater) com auxílio de cap – um alternativa para casos difíceis
Paciente masculino, 45 anos, previamente hígido, foi submetido a colonoscopia em outro serviço que identificou um pólipo séssil de 6 mm de diâmetro, 0-Is pela classificação de Paris, com superfície lisa e amarelada, localizado em reto médio. Na ocasião foi realizada ressecção parcial da lesão com alça a frio. Resultado anatomopatológico e imunohistoquímico evidenciaram tumor neuroendócrino bem diferenciado (grau 1 – Ki67<2%), com margens comprometidas.
Paciente veio encaminhado para realizar nova colonoscopia na tentativa de ressecção completa da lesão. Durante o procedimento foi observada uma diminuta lesão amarelada no reto, discretamente elevada, correspondente à área de polipectomia prévia com presença de lesão residual (Figuras 1, 2 e 3). Realizada tentativa de mucosectomia pela técnica de imersão (“underwater”), não havendo pega adequada com a alça para ressecção. Foi optado, então, pela realização da mucosectomia por imersão assistida por cap, que consiste na imersão do espaço intraluminal com água, seguido por sucção da lesão com auxílio de cap endoscópico, afim de formar um pseudopólipo, e assim facilitar a apreensão e ressecção da lesão (Figura 4). Com o uso dessa técnica foi possível apreender a lesão residual com a alça e realizar sua ressecção completa (Figuras 5 e 6). O resultado anatomopatológico confirmou a presença de tumor neuroendócrino bem diferenciado (grau 1 – Ki67<2%), com margens laterais e profunda livres.
Figura 1: aspecto endoscópico da lesão residual em reto distalFigura 2: aspecto endoscópico da lesão residual em reto distalFigura 3: aspecto endoscópico da lesão residual em reto distal com auxílio de NBIFigura 4: aspiração da lesão com auxílio de cap para formação de pseudopólipoFigura 5: apreensão do pseudopólipo com alça de polipectomiaFigura 6: aspecto pós ressecção endoscópica
Discussão
A mucosectomia underwater assistida por cap (CAP-UEMR) consiste na utilização de cap endoscópico para sucção da lesão a ser ressecada sob imersão em água, até que seja formado um “pseudopólipo” passível de apreensão e ressecção. Se a ressecção em monobloco não for possível, pode-se realizar novos “pseudopólipos” e ressecar à piece-meal, até que se alcance o resultado desejado, conforme ilustrado na figura abaixo:
Fonte: Ilustração de Uchima Hugo et al. Endoscopy 2023.
O estudo foi uma análise observacional retrospectiva de 83 procedimentos de ressecção endoscópica pela técnica CAP-UEMR, realizados em dois centros entre setembro de 2020 e dezembro de 2021. O desfecho primário foi o sucesso técnico, definido como ressecção completa macroscópica da lesão no índice CAP-UEMR. Os desfechos secundários foram as taxas de sangramento e perfuração. As 83 lesões tratadas tinham um tamanho médio de 20 mm. Foram incluídas 64 lesões deprimidas ou planas (18 previamente manipuladas, 9 com acesso difícil), 11 lesões do apêndice e 8 lesões da válvula ileocecal. Os resultados mostraram uma taxa de sucesso técnico de 100%, com ressecção macroscópica completa alcançada em todas as 83 lesões. Houve 7 casos de sangramento intraoperatório e 2 casos de sangramento tardio, todos tratados endoscopicamente. Nenhuma perfuração ou outras complicações ocorreram. Entre as 64 lesões com colonoscopia de acompanhamento, apenas 1 recorrência foi detectada, que foi tratada endoscopicamente.
Concluiu-se que a CAP-UEMR pode ser uma técnica segura e eficaz para facilitar a ressecção de lesões colorretais complexas. O estudo possui suas limitações, sendo as principais o possível viés de seleção e design retrospectivo e necessidade de estudos comparativos para determinar a eficácia específica do CAP-UEMR em relação a outras técnicas de ressecção.
Referência
Uchima H, Calm A, Muñoz-González R, Caballero N, et al. Underwater cap-suction pseudopolyp formation for endoscopic mucosal resection: a simple technique for treating flat, appendiceal orifice or ileocecal valve colorectal lesions. Endoscopy. 2023 Nov;55(11):1045-1050. doi: 10.1055/a-2115-7797. Epub 2023 Jun 22. PMID: 37348544.
Paciente do sexo feminino, 54 anos, hipertensa, com relato de um episódio de hematoquezia ocorrido há 30 dias. Nega perda ponderal ou alteração do hábito intestinal. Realizou colonoscopia, sendo identificada, em reto distal, próximo à linha pectínea, lesão mostrada abaixo medindo cerca de 2 cm.
Foi realizada cromoscopia com índigo carmim e biópsias.
