Resumo de Steinbrück I, Ebigbo A, Kuellmer A, et al. Cold Versus Hot Snare Endoscopic Resection of Large Nonpedunculated Colorectal Polyps: Randomized Controlled German CHRONICLE Trial. Gastroenterology. 2024 Sep;167(4):764-777. doi: 10.1053/j.gastro.2024.05.013. Epub 2024 May 23. PMID: 38795735.

Introdução

A ressecção de adenomas por colonoscopia reduz a mortalidade por neoplasia colorretal (1). Em geral, ressecções de lesões ≥ 2 cm são realizadas em mais de um fragmento (piecemeal). As mucosectomias (com alça quente) estão associadas a taxas não desprezíveis de eventos adversos/EA (perfuração 0,9-2,7%; sangramento 6,2-7%; síndrome pós-polipectomia 5%) (2-7). Por outro lado, as ressecções a frio aparentam um melhor perfil de segurança (índices próximos de zero para sangramento tardio e perfuração), mas maiores taxas de recidiva (8, 9). Este estudo randomizado compara a mucosectomia a frio (cold snare endoscopic mucosal resection – CEMR) com a convencional (hot snare HEMR) para lesões não pediculadas ≥ 2 cm.

Métodos

Trata-se de um estudo randomizado realizado em 19 centros alemães que incluiu pólipos/lesões não pediculadas ≥ 2 cm. Foram excluídas lesões recidivadas ou com suspeita/confirmação de malignidade.

Os procedimentos foram realizados conforme habitual para cada técnica, com adição de corante (índigo carmim) e solução de adrenalina na injeção submucosa variável em ambos braços do estudo, segundo a preferência do endoscopista.

O follow-up foi realizado em forma de contato telefônico após 4 semanas e com nova colonoscopia em 4 +/- 2 meses.

Desfecho primário: taxa total de EAs maiores durante e após o procedimento (perfuração, sangramento e síndrome pós-polipectomia).

Desfechos secundários: taxas individualizadas dos EAs citados acima, tempo de procedimento, recidiva/lesão residual e sucesso técnico.

A diferença esperada para o desfecho primário entre os grupos de 6,1% (2,1 x 8,2%), gerou o “n” de 428 pacientes (poder 80%, significância 5%, perdas 5%). Houve interrupção precoce do estudo após recrutar 363 pacientes, devido avaliação interina programada com 214 pacientes, que revelou a diferença de 7,9% entre os grupos na análise por intenção de tratamento.

Resultados

Um total de 396 lesões (363 pacientes) foram ressecadas, sendo 193 CEMR e 203 HEMR.

Dentre as características de base, só houve diferença entre os grupos no uso de antiplaquetários e/ou anticoagulantes (82 pacientes = 22,6%) com maior prevalência no grupo HEMR (p= 0,038). Entretanto, não houve correlação deste fato com a incidência de EA.

O tamanho médio das lesões foi de 3 +/- 1 cm (2-8 cm) e 70% eram localizadas no cólon direito.

Houve maior sucesso técnico no grupo HEMR: 97.5% (n = 198/203) x 92.2% (n = 178/193), p = 0,022. Este dado demonstrou maior necessidade de mudança de estratégia (10% = 20/193 x 3% = 6/203) no grupo a frio (como crossover com uso de corrente elétrica), não que as lesões não tenham sido ressecadas.

No grupo HEMR, houve fechamento do leito com clipes (p < 0,001), coagulação profilática de vasos da base (p < 0,001) e das bordas/margens (p < 0,001) com maior frequência.

A tabela dos desfechos original do estudo está exposta abaixo (tabela 1). Em relação ao desfecho 1^ário, houve mais EA maiores foi maior no grupo HEMR (16/203 = 7,9% x 2/193 = 1%). Adentrando os EA específicos (desfechos 2^ários), perfuração (p 0,007), sangramento tardio (p 0,04), sangramento intra-procedimento (p 0,026) foram mais frequentes no braço HEMR. A incidência de síndrome pós-polipectomia foi similar entre os grupos (p 0,49).

Houve mais recidiva/lesão residual no grupo CEMR (23,7% x 13,8%, p 0,02). Destas, 13,6% foram diagnosticadas em biópsias de cicatrizes não suspeitas endoscopicamente. Exceto por 2 casos que foram operados pelo diagnóstico de adenocarcinoma, todas as recorrências foram resolvidas endoscopicamente no primeiro exame de follow-up.

Não houve óbitos relacionados ao procedimento ou necessidade de cirurgia em função dos EA.

O único fator independente relacionado aos EA (considerados como um todo), foi o tamanho da lesão ≥ 4 cm. Três fatores foram relacionados à lesão recorrente/residual: tamanho ≥ 4 cm, componente nodular (granular mista ou nodular) e AP com displasia de alto grau ou adenocarcinoma.

Discussão

As ressecções a frio (CEMR) tem se apresentado como uma ótima opção para diminuir a incidência de EA. Os achados deste trabalho corroboram com a literatura prévia, mostrando uma redução de 85% dos EA (de 7,9% para 1%). As taxas próximas de zero de EA com a CEMR dão mais força à chamada “Cold Revolution”, porém devemos considerar outros fatores, como exposto ao longo da discussão, não escolha da técnica.

O fato das ressecções a frio serem mais superficiais (51 vs 933 µm) certamente tem grande influência no sangramento tardio e nas perfurações (10). Ressecções mais profundas tendem a lesar mais estruturas vasculares e causar mais perfurações. Ademais, o dano térmico (HEMR) progride após a ressecção, podendo atingir e lesar vasos sanguíneos, mas sem a capacidade de coagulá-los, causando sangramentos tardios. Outro fator a ser considerado, é a maior identificação e consequente maior tratamento de vasos durante o procedimento a frio que, com a aplicação de corrente elétrica poderiam sangrar apenas tardiamente.

O outro lado da balança é a maior fragmentação e menor representação submucosa das lesões com a CEMR. Portanto, a maior taxa de lesão residual é algo que se deve ter em mente no momento da escolha da técnica. A impressão é que a avaliação do leito durante ressecções maiores é difícil (centro do leito e não bordas), de modo que a coagulação das bordas não seria eficaz para diminuir as lesões residuais. Isso pode tornar a CEMR menos adequada para lesões com suspeita de displasia de alto grau ou adenocarcinoma. Ademais, a necessidade de mudança de estratégia, como conversão de CEMR para HEMR, aumenta.

Uma vez conhecidas as vantagens e desvantagens de cada método, a escolha da melhor estratégia deve ser baseada na morfologia da lesão, expertise e disponibilidade de recursos. Deve-se recordar que as ressecções a frio habitualmente são feitas com alças dedicadas, com maior poder de corte quando comparadas às alças convencionais sem a corrente elétrica.

Lesões granulares homogêneas (em geral adenomatosas) e suspeitas para lesão serrilhada séssil são ótimas opções para as ressecções a frio. Por outro lado, o componente nodular (lesões granulares nodulares ou mistas) e com suspeita para displasia de alto grau/adenocarcinoma exigem ressecções com menor fragmentação. A dissecção submucosa (ESD) é uma alternativa, mas a HEMR pode ser empregada em casos selecionados, reforçando a importância de ressecar ao menos o componente nodular/suspeito para displasia/neoplasia em monobloco e com margens.

Outro ponto que merece atenção é que todos EA foram manejados endoscopicamente. Em 396 lesões complexas, não houve necessidade de abordagem cirúrgica por EA ou óbitos relacionados à intervenção endoscópica. Ademais, todas as recidivas foram resolvidas endoscopicamente. Como ouvimos habitualmente “só não tem complicação que não faz”, porém o importante é saber reconhecer o EA (sua possibilidade já era prevista de antemão) e aplicar o respectivo tratamento.

O trabalho exposto apresenta limitações como o envolvimento de centros de referência, que dificultam a aplicação dos resultados para centros de menor volume e complexidade. A inclusão de múltiplos centros também fez com que alguns centros incluíssem apenas um ou nenhum caso nos braços do estudo. O follow-up médio de 4,35 meses pode ter aumentado a incidência de recidivas em cicatrizes não suspeitas (13,6% neste estudo x 6,4-6,7% em outras casuísticas) (11, 12). A grande variabilidade técnica nestas ressecções também é de difícil avaliação.

Destaca-se uma limitação recorrente nestes trabalhos, que é a não discriminação do tipo de corrente elétrica empregada. Se estamos falando de efeitos deletérios do dano térmico na parede colorretal, utilizar corte puro ou correntes mistas com efeito elevado ou até coagulação pura (pedal azul) entre os cortes (pedal amarelo) apresenta grande diferença e impacto na incidência de EA. Apesar das limitações, a seleção de casos (apenas 2% de adenocarcinoma entre os casos incluídos), resolutividade de lesões de alta complexidade e manejo de EA foram muito bons, produzindo resultados substanciais.

Concluímos que as ressecções a frio apresentam baixíssimas taxas de EA, porém mais lesões residuais. A escolha do método deve basear-se ainda, na morfologia da lesão e suspeita de displasia de alto grau/adenocarcinoma, como previamente exposto.

Para mais informações, clique em Até onde vamos com as ressecções “à frio”? • Endoscopia Terapeutica

Referências

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9. Muniraj T, Sahakian A, Ciarleglio MM, Deng Y, Aslanian HR. Cold snare polypectomy for large sessile colonic polyps: a single-center experience. Gastroenterol Res Pract. 2015;2015:175959. doi:10.1155/2015/175959.
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11. Kandel P, Brand EC, Pelt J, Ball CT, Chen WC, Bouras EP, Gomez V, Raimondo M, Woodward TA, Wallace MB; EMR SCAR Group. Endoscopic scar assessment after colorectal endoscopic mucosal resection scars: when is biopsy necessary (EMR Scar Assessment Project for Endoscope (ESCAPE) trial). Gut. 2019 Sep;68(9):1633-1641. doi: 10.1136/gutjnl-2018-316574.
12. Desomer L, Tutticci N, Tate DJ, Williams SJ, McLeod D, Bourke MJ. A standardized imaging protocol is accurate in detecting recurrence after EMR. Gastrointest Endosc. 2017 Mar;85(3):518-526. doi: 10.1016/j.gie.2016.06.031. Epub 2016 Jun 22.

Como citar este artigo

Funari MP. Cold Versus Hot Snare Endoscopic Resection of Large Nonpedunculated Colorectal Polyps: Randomized Controlled German CHRONICLE Trial. Endoscopia Terapeutica 2025 Vol I. Disponível em:

Artigo original: Emara MH, Mazid U, Elshaer YA, Elkerdawy MA, Malik DF, Mahros AM. Trauma to the solid abdominal organs: The missed dark box of colonoscopy. World J Gastroenterol. 2024 Feb 21;30(7):624-630.

Acabamos de passar pelo março azul, mês de conscientização do câncer colorretal, e debatemos sobre os muitos benefícios da colonoscopia como método de prevenção desta grave patologia, sem menosprezar seus riscos inerentes.

Num artigo original publicado no ano passado, Emara MH e colaboradores discutem a lesão de órgãos sólidos abdominais, tecendo considerações sobre sua incidência, diagnóstico e manejo.

Sem entrar no mérito dos benefícios, eventos adversos após colonoscopia podem estar relacionados ao preparo colônico, sedação e ao procedimento em si, incluindo neste último dor abdominal, sangramento, perfuração e distensão abdominal. Todas estas complicações são bem descritas e conhecidas pelos colonoscopistas.

A queixa de dor abdominal após colonoscopia pode ser considerada uma manifestação comum, habitualmente associada a distensão gasosa e tração secundária ao exame, porém podem estar relacionadas a diversas outras causas. Pacientes com dor contínua, persistente ou em ascensão, associada ou não a sintomas como náuseas, vômitos, distensão abdominal relevante, hipotensão e instabilidade hemodinâmica devem despertar a atenção sobre possibilidade de perfuração, hemorragia ou lesão à órgãos intra-abdominais. Dentre as lesões de órgãos sólidos, a publicação destaca:

Lesão esplênica

Embora rara como complicação geral, é a mais frequente dentre as lesões de órgãos sólidos pós colonoscopia, com relato inicial em 1974 e incidência variável entre as publicações sendo descrita entre 0,2 – 0,3 a cada 10.000 colonoscopias em publicação de Laanani et al.

Apresenta-se habitualmente nas primeiras 24h com quadro de dor abdominal persistente, sem irritação peritoneal ou evidências de perfuração, com queda de hematimetria e sinais de choque hipovolêmico a depender da gravidade da lesão a qual pode incluir hematoma subcapsular, laceração, ruptura ou avulsão. O método diagnóstico padrão ouro é a tomografia abdominal com contraste, oferecendo detalhamento sobre a gravidade das lesões e excluindo outras causas visto que a lesão esplênica é um diagnóstico de exclusão.

O tratamento depende das condições do paciente e gravidade da lesão sendo sugerido tratamento conservador para casos de hematoma subcapsular sem repercussão hemodinâmica através de internação hospitalar, reposição volêmica, controle de níveis hematimétricos e exames de imagem de controle. Em pacientes instáveis, com sangramento ativo e peritonite, o tratamento pode ser realizado com embolização de artéria esplênica ou esplenectomia cirúrgica.

Lesão hepática

O relato desta complicação também foi descrito inicialmente na década de 70, em uma paciente com doença inflamatória intestinal que apresentou simultaneamente lesão hepática, esplênica e mesentérica. Os relatos envolvem casos de lesão hepática isolada raramente, sendo mais frequente encontrar lesão hepática e esplênica associadas. O quadro clínico descrito é semelhante ao de lesões esplênicas, dependendo de estabilidade hemodinâmica e extensão da lesão. Embora a ultrassonografia traga informações bastante precisas sobre a anatomia hepática, a tomografia computadorizada segue sendo padrão ouro pela sua habilidade em detectar outras causas ou mesmo lesões concomitantes em outros órgãos. A terapêutica inclui tratamento conservador, arteriografia, drenagem percutânea e laparotomia exploradora.

Lesão pancreática

As lesões pancreáticas descritas incluem casos de pancreatite aguda, pancreatite com sangramento na cauda do pâncreas e vazamento de ducto pancreático com posterior fístula colo-pancreática. Os sintomas foram descritos entre duas a seis horas após colonoscopia incluindo dor epigástrica, náuseas, vômitos e elevação de enzimas pancreáticas.

Dentre os fatores de risco cita-se trauma pancreático por dificuldades na progressão do colonoscópio (especialmente próximo da flexura esplênica), lesões transmurais por eletrocautério, hiperinsuflação do cólon, compressão sobre parede abdominal para facilitar passagem do colonoscópio e cirurgias prévias, aderências.O tratamento proposto segue os mesmos parâmetros de pancreatite por outras etiologias.

Lesão de outros órgãos

Não foram descritos casos de lesão direta aos rins ou adrenais, porém há relatos de laceração de mesentério, perfuração de bexiga e alça de delgado. As lesões podem ser únicas ou múltiplas e estar relacionadas ao uso de eletrocautério, distensão gasosa (hiperinsuflação), cirurgias prévias e aderências.

Mecanismos de trauma e prevenção

Organomegalias secundárias a diversas causas (hematológicas, infiltrativas ou intrínsecas) aumentam a possibilidade de lesão de vísceras, algo particularmente notado nas lesões esplênicas em pacientes com esplenomegalia. Outros fatores de risco foram identificados como histórico prévio de pancreatite, hiperinsuflação de gás durante o exame, uso de corrente elétrica, posição supina durante o exame, uso de pressão abdominal externa, formação de “alças” ou manobras de retificação do cólon esquerdo. Doença inflamatória intestinal, polipose e divertículos também são descritos como possíveis fatores predisponentes, particularmente em idosos.

O principal fator de risco para lesão de vísceras durante colonoscopia são aderências secundárias a cirurgias abdominais prévias. A passagem do aparelho pelo cólon pode exercer tração sobre os ligamentos do cólon (particularmente o ligamento espleno-cólico) e aderências entre esses órgãos e outros da cavidade abdominal causando lesões.

Por fim os autores destacam que não existem guidelines específicos para prevenção destas lesões sendo importante manter medidas de boas práticas e treinamento adequado para realização de colonoscopia evitando formação de alças e uso excessivo de força/tração.

Os sintomas variam de acordo com a severidade de lesões podendo aparecer desde horas a dias após o exame sendo essencial manter grau de suspeição, particularmente para pacientes de alto risco, informando o paciente sobre possíveis sinais de alarme como dor abdominal, distensão e hipovolemia. O diagnóstico precoce de possíveis complicações pode evitar eventos com desfecho potencialmente fatal.

Postula-se que manter o paciente em decúbito lateral esquerdo pode reduzir o risco de lesões esplênicas pois nesta posição o baço desloca-se para uma posição mais próxima ao cólon deixando possíveis aderências entre os dois órgãos mais frouxas. Em contrapartida, em posição supina a gravidade favorece o deslocamento do baço para região oposta ao cólon, aumentando a tensão sobre o ligamento espleno-cólico. Sugere-se portanto que pacientes de alto risco sejam mantidos em decúbito lateral esquerdo durante o exame. O uso de compressão manual sobre a parede abdominal, utilizada corretamente, pode reduzir a formação de alças e reduzir o risco de dano às vísceras.

Clique Perfuração na Colonoscopia: Cuidados e Manejo para mais informações sobre o tema e veja abaixo nas referências alguns artigos para quem se interessar mais no tópico com uma boa explanação sobre mecanismos de trauma e tratamento conservador na publicação de Lukies M et al. e um relato de caso com detalhamento sobre estratificação de lesões esplênicas no trabalho de Abdelrahim A et al.

Referências

1. Emara MH, Mazid U, Elshaer YA, Elkerdawy MA, Malik DF, Mahros AM. Trauma to the solid abdominal organs: The missed dark box of colonoscopy. World J Gastroenterol. 2024 Feb 21;30(7):624-630.
2. Lukies M, Clements W. Splenic artery embolisation for splenic injury during colonoscopy: A systematic review. United European Gastroenterol J. 2024 Feb;12(1):44-55. doi: 10.1002/ueg2.12498. Epub 2023 Dec 4. PMID: 38047383; PMCID: PMC10859723.
3. Abdelrahim A, Ali O, Khawaja A. Splenic haematoma: a rare complication of colonoscopy. BMJ Case Rep. 2021 Mar 24;14(3):e240253. doi: 10.1136/bcr-2020-240253. PMID: 33762280; PMCID: PMC7993349.
4. D’Orazio B, Cudia B, Martorana G, Di Vita G, Geraci G. Conservative Treatment of Splenic Haematoma After Colonoscopy: A Case Report. Cureus. 2020 Sep 18;12(9):e10531. doi: 10.7759/cureus.10531. PMID: 33094071; PMCID: PMC7574971.

Como citar este artigo

Ferreira F. Trauma à órgãos abdominais sólidos – você conhecia essa incomum complicação pós colonoscopia? Endoscopia Terapeutica, 2025 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/trauma-a-orgaos-abdominais-solidos-voce-conhecia-essa-incomum-complicacao-pos-colonoscopia/

A colonoscopia e polipectomia de pólipos adenomatosos diminuem o risco do câncer colorretal, no entanto, o sangramento tardio pós-polipectomia (DPPB) é uma conhecida complicação potencialmente grave que ocorre entre 0,23% e 1,9% para pólipos em geral e em 7% para grandes pólipos ressecados através de mucosectomia (EMR). Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do DPPB incluem o tamanho, a morfologia e localização do pólipo, bem como o uso de agentes anti-agregantes plaquetários e anticoagulantes.

A discussão do papel do fechamento profilático com endoclipes de forma rotineira para prevenção do DPPB já se arrasta há anos, sempre com resultados conflitantes entre os diversos trabalhos que abordam o tema (vide artigo prévio sobre SANGRAMENTO TARDIO PÓS-MUCOSECTOMIA DE CÓLON. SERÁ QUE PODEMOS EVITAR ESSE DRAMA?). Os defensores referenciam estudos que evidenciaram redução na incidência, enquanto os contrários apontam falta de evidência comprovada e o alto custo de sua implementação. De fato, o uso de endoclipes aumenta o custo do procedimento, com um estudo de Liaquat et al. estabelecendo o valor unitário de US$ 150,00 por clipe e estimando uma conta total de US$ 555,00 por paciente, em média. Todavia, a despesa do sistema de saúde decorrente do manejo de um DPPB pode facilmente suplantar o custo dos endoclipes, especialmente se houver necessidade de internação hospitalar e repetição da colonoscopia, ou menos frequentemente, se for necessária angiografia ou cirurgia.

O Guideline de 2017 da Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) para Polipectomia e EMR colorretal recomenda hemostasia profilática de rotina apenas para grandes pólipos pediculados (cabeça ≥ 20 mm ou pedículo ≥ 10 mm), usando injeção de adrenalina e/ou hemostasia mecânica (por exemplo, endoloops ou clipes). As diretrizes indicam que a hemostasia profilática mecânica pode ser superior à injeção de adrenalina, conforme evidenciado por estudos que descobriram que o uso de dispositivos mecânicos para pré-tratamento do pedículo do pólipo, sozinhos ou em combinação com injeção de adrenalina, diminuiu significativamente o sangramento pós-polipectomia em comparação à injeção de adrenalina sozinha. No entanto, para pólipos não pediculados (ou seja, sésseis), a diretriz da ESGE não recomendou o fechamento com endoclipes de rotina para evitar sangramento tardio.

Desde o Guideline de 2017, houve alguns ensaios clínicos randomizados (RCT) adicionais publicados que abordaram essa questão, portanto, uma reavaliação das evidências de alta qualidade se fazia necessária e foi efetivamente realizada por Kamal et al. (2020) numa meta-análise intitulada “Hemoclipes profiláticos na prevenção de sangramento tardio pós-polipectomia para pólipos colorretais ≥ 1 cm: Meta-análise de ensaios clínicos randomizados”. Buscando responder definitivamente à questão “clipar ou não clipar”, os desfechos primários de interesse foram DPPB com pólipos ≥ 2 cm e pólipos de 1 a 1,9 cm. Os desfechos secundários incluíram DPPB para todos os pólipos ≥ 1 cm, pólipos proximais, pólipos distais, uso de terapia anticoagulante/antiplaquetária, perfuração e síndrome pós-polipectomia. Um total de nove RCTs (oito publicações completas e um resumo) foram incluídos em sua análise, compreendendo 3764 pólipos, dos quais 1917 tiveram colocação de clipe profilático e 1847 não. Os resultados desta meta-análise demonstram uma redução significativa no DPPB com a colocação de clipe profilático em pólipos do cólon proximal ≥ 2 cm.

As conclusões da meta-análise de Kamal et al. são corroboradas por outra meta-análise publicada por Spadaccini et al (2020). Sua revisão de nove RCTs demonstrou uma redução de risco de quase 50% no DPPB com clipagem profilática em pólipos do cólon proximal ≥ 2 cm, mas nenhum benefício significativo da clipagem geral. Suas constatações se traduziram em um NNT (número necessário para tratar – com endoclipes) de 23 pacientes para prevenir um DPPB em lesões desse tamanho.

Por último, uma terceira meta-análise publicada em 2022 por  Forbes et al. analisou dados individuais de pacientes em ensaios randomizados que avaliaram a eficácia do fechamento com endoclipes após EMR de pólipos colorretais não pediculados (LNPCP) do cólon proximal ≥20 mm para prevenção de eventos adverso. De 3145 citações, 4 ensaios foram incluídos, representando 1248 pacientes com LNPCP proximais. A taxa geral de sangramento clinicamente significativo pós-EMR foi de 3,5% e 9,0% em pacientes clipados e não clipados, respectivamente. Restou a conclusão, portanto, que o fechamento com endoclipes profilático é eficaz na prevenção e deve ser considerado um componente padrão pós-EMR de LNPCP no cólon proximal.

A despeito da evidência dos novos conhecimentos de que o fechamento com endoclipes de pólipos sésseis grandes (≥ 2 cm) do cólon proximal comprovadamente reduz o risco de DPPB, faz-se necessário algumas ponderações antes de adotar esta prática de maneira sistemática e irrestrita, uma vez que determinadas variáveis tem a capacidade de modificar o desfecho da custo-efetividade:

• Tamanho da lesão – defeitos maiores exigem mais clipes para fechar e podem não ser passíveis de fechamento completo em muitos casos. Existem evidências de que o fechamento parcial ou incompleto do defeito da polipectomia ou EMR não é eficaz na redução do DPPB e que, mesmo em mãos de especialistas, 43% dos sítios de EMR com tamanho ≥ 20 mm não puderam ser totalmente fechados com clipes.
• Custo-benefício – pode variar substancialmente dependendo do número de clipes necessários para cada caso, bem como do custo local de cada clipe.
• Seguimento pós polipectomia ou EMR – considerando que significativa parte das ressecções de lesões >20mm ocorre em piecemeal, o que comprovadamente aumento chance de recidiva, os clipes podem dificultar a vigilância pós procedimento, uma vez que sua presença prolongada resulta no crescimento de tecido de granulação, tornando difícil, por vezes, distingui-lo de um adenoma. Mesmo depois de expelidos, a entidade bem descrita de “artefato de clipe” pode prejudicar a avaliação de locais de cicatriz de EMR/ polipectomia e, na ausência de experiência na interpretação de padrões de mucosas, potencialmente resultar em ressecção adicional desnecessária.
• Novas técnicas de ressecção – técnicas emergentes como polipectomia e EMR com alça fria demonstram taxas muito baixas de sangramento tardio, mesmo para pólipos grandes, incluindo adenomas e lesões serrilhadas sésseis, sendo improvável que o fechamento com endoclipes de rotina nestas situações valha a pena.

Diante de todo o exposto, é bastante razoável considerar que consensos ou diretrizes futuras de sociedades de especialidade que abordem o tema aqui discutido passem a sugerir o fechamento profilático do leito cruento com endoclipes após polipectomias com alça quente (“hot snare”) ou EMR de pólipos sésseis do cólon proximal com tamanho ≥20 mm para fins de redução da incidência de DPPB. No entanto, ainda que eventualmente possa não ser recomendada como rotina padrão, devido a múltiplos fatores inerentes ao paciente, lesão e/ou procedimento que afetam os riscos e benefícios da aplicação profilática do clipe, sua consideração meticulosa pelo endoscopista em cada caso continuará sendo uma postura bastante apropriada.

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3. Monika Ferlitsch et al. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2017; 49(03): 270-297
4. Faisal Kamal et al. Prophylactic hemoclips in prevention of delayed post-polypectomy bleeding for ≥ 1 cm colorectal polyps: meta-analysis of randomized controlled trials. Endoscopy International Open 2020; 08: E1102–E1110
5. Marco Spadaccini et al. Prophylactic Clipping After Colorectal Endoscopic Resection Prevents Bleeding Of Large, Proximal Polyps: Meta-Analysis Of Randomized Trials. Gastroenterology 2020 Jul;159(1):148-158.e11.
6. Nauzer Forbes et al. Clip closure to prevent adverse events after EMR of proximal large nonpedunculated colorectal polyps: meta-analysis of individual patient data from randomized controlled trials. Gastrointest Endosc 2022;96:721-31.

Como citar este artigo

Ribeiro MSI Endoscopia Terapeutica Quando utilizar endoclipes profiláticos após polipectomia ou mucosectomia de lesões sésseis do cólon?, 2024 vol II. Disponível em: Quando utilizar endoclipes profiláticos após polipectomia ou mucosectomia de lesões sésseis do cólon? • Endoscopia Terapeutica.

Colaboração: Marcelo Fialho Roman, Luiz Carlos Pereira Bin

Paciente feminina, 73 anos, tabagista, HAS, insuficiência cardíaca (IC), estenose aórtica moderada/grave.

Medicações em uso: de Enalapril 20mg, Hidroclorotiazida 25mg, AAS 100mg, Sinvastatina 40mg.

Durante internação, por IC descompensada, apresentou 3 episódios de melena. Não houve instabilidade hemodinâmica. Houve necessidade de transfusão de 1 unidade de hemoconcentrado.

Exames laboratoriais (antes da transfusão): Hb: 8,7| Ht: 27 | Leu: 7.500 sem desvios | Cr: 1,0 | Ur: 39 | Na 136 | K 3,5 e demais exames sem particularidades

EDA: gastrite antral erosiva plana leve; UREASE negativa

Realizou preparo anterógrado com manitol, em que foram evidenciadas:

Paciente masculino, 45 anos, previamente hígido, foi submetido a colonoscopia em outro serviço que identificou um pólipo séssil de 6 mm de diâmetro, 0-Is pela classificação de Paris, com superfície lisa e amarelada, localizado em reto médio. Na ocasião foi realizada ressecção parcial da lesão com alça a frio. Resultado anatomopatológico e imunohistoquímico evidenciaram tumor neuroendócrino bem diferenciado (grau 1 – Ki67<2%), com margens comprometidas.

Paciente veio encaminhado para realizar nova colonoscopia na tentativa de ressecção completa da lesão. Durante o procedimento foi observada uma diminuta lesão amarelada no reto, discretamente elevada, correspondente à área de polipectomia prévia com presença de lesão residual (Figuras 1, 2 e 3). Realizada tentativa de mucosectomia pela técnica de imersão (“underwater”), não havendo pega adequada com a alça para ressecção. Foi optado, então, pela realização da mucosectomia por imersão assistida por cap, que consiste na imersão do espaço intraluminal com água, seguido por sucção da lesão com auxílio de cap endoscópico, afim de formar um pseudopólipo, e assim facilitar a apreensão e ressecção da lesão (Figura 4). Com o uso dessa técnica foi possível apreender a lesão residual com a alça e realizar sua ressecção completa (Figuras 5 e 6). O resultado anatomopatológico confirmou a presença de tumor neuroendócrino bem diferenciado (grau 1 – Ki67<2%), com margens laterais e profunda livres.

Discussão

A mucosectomia underwater assistida por cap (CAP-UEMR) consiste na utilização de cap endoscópico para sucção da lesão a ser ressecada sob imersão em água, até que seja formado um “pseudopólipo” passível de apreensão e ressecção. Se a ressecção em monobloco não for possível, pode-se realizar novos “pseudopólipos” e ressecar à piece-meal, até que se alcance o resultado desejado, conforme ilustrado na figura abaixo:

Fonte: Ilustração de Uchima Hugo et al. Endoscopy 2023.

O estudo foi uma análise observacional retrospectiva de 83 procedimentos de ressecção endoscópica pela técnica CAP-UEMR, realizados em dois centros entre setembro de 2020 e dezembro de 2021. O desfecho primário foi o sucesso técnico, definido como ressecção completa macroscópica da lesão no índice CAP-UEMR. Os desfechos secundários foram as taxas de sangramento e perfuração. As 83 lesões tratadas tinham um tamanho médio de 20 mm. Foram incluídas 64 lesões deprimidas ou planas (18 previamente manipuladas, 9 com acesso difícil), 11 lesões do apêndice e 8 lesões da válvula ileocecal. Os resultados mostraram uma taxa de sucesso técnico de 100%, com ressecção macroscópica completa alcançada em todas as 83 lesões. Houve 7 casos de sangramento intraoperatório e 2 casos de sangramento tardio, todos tratados endoscopicamente. Nenhuma perfuração ou outras complicações ocorreram. Entre as 64 lesões com colonoscopia de acompanhamento, apenas 1 recorrência foi detectada, que foi tratada endoscopicamente.

Concluiu-se que a CAP-UEMR pode ser uma técnica segura e eficaz para facilitar a ressecção de lesões colorretais complexas. O estudo possui suas limitações, sendo as principais o possível viés de seleção e design retrospectivo e necessidade de estudos comparativos para determinar a eficácia específica do CAP-UEMR em relação a outras técnicas de ressecção.

Referência

Uchima H, Calm A, Muñoz-González R, Caballero N, et al. Underwater cap-suction pseudopolyp formation for endoscopic mucosal resection: a simple technique for treating flat, appendiceal orifice or ileocecal valve colorectal lesions. Endoscopy. 2023 Nov;55(11):1045-1050. doi: 10.1055/a-2115-7797. Epub 2023 Jun 22. PMID: 37348544.

Como citar este artigo

Retes FA. Camilo VF. Castro RFM. Mucosectomia por imersão (underwater) com auxílio de cap – um alternativa para casos difíceis. Endoscopia Terapeutica, 2024 vol II. disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/mucosectomia-por-imersao-underwater-com-auxilio-de-cap-um-alternativa-para-casos-dificeis/

Paciente do sexo feminino, 54 anos, hipertensa, com relato de um episódio de hematoquezia ocorrido há 30 dias. Nega perda ponderal ou alteração do hábito intestinal. Realizou colonoscopia, sendo identificada, em reto distal, próximo à linha pectínea, lesão mostrada abaixo medindo cerca de 2 cm.

Foi realizada cromoscopia com índigo carmim e biópsias.

Paciente feminina de 49 anos em colonoscopia de rastreio foi evidenciada a seguinte alteração.

Relato de caso

Masculino, 88 anos, aposentado, apresentando quadro demencial leve, assintomático, foi encaminhado ao serviço de endoscopia após a ingestão acidental de sua prótese dentária fixa. O incidente ocorreu há 15 dias, sem eliminação do objeto nas fezes desde então. Ele buscou atendimento na unidade de emergência de sua cidade, onde uma radiografia revelou a presença do objeto na topografia da fossa ilíaca direita (foto 1). Ao exame físico, não havia alterações relevantes com palpação do abdome inocente.

Após preparo colônico com manitol e a realização de uma nova radiografia, que não apontou qualquer mudança na posição inicial da prótese dentária desde a admissão, o paciente foi submetido a colonoscopia. Até a intubação cecal o corpo estranho não foi encontrado, com presença de doença diverticular no hemicólon esquerdo (foto 2 e 3).

Percorridos cerca de 15 cm do íleo distal, a prótese dentária foi localizada. Com o auxílio de uma alça multifilamentar, foi possível mobilizá-la e, em seguida, capturar o corpo estranho impactado, trazendo-o até o ceco (vídeo 1). A remoção cuidadosa através dos cólons foi realizada com insuflação máxima e manobras delicadas nas angulações até a extração por via retal. Durante todo o procedimento, utilizou-se CO2 como gás insuflador e foi administrado antiespasmódico (escopolamina). Na revisão pós-remoção, não havia laceração da mucosa ou sinais de perfuração nos segmentos avaliados.

A prótese mediu 3 cm sendo composta por 5 dentes com três espiculas de superfície pontiaguda (pinos de fibra de vidro), tornando o segmento envolvido na impactação vulnerável a perfuração. (vídeo 2).

Clique aqui para visualizar outro caso de corpo estranho tratado por colonoscopia.

Discussão

A ingestão de corpos estranhos (CE) afeta diversos grupos etários e pode ser extremamente desafiador. Na maioria dos casos (quase 80%), não é necessária uma intervenção invasiva, já que os corpos estranhos passam pelo trato gastrointestinal (TGI) sem agravos. No entanto, cerca de 20% dos pacientes podem enfrentar complicações relativa a migração de objetos ao longo do trajeto pelo TGI, incluindo impactação (com ou sem obstrução), formação de fístulas, abscessos, sangramento e perfuração. Esta última, embora seja extremamente rara, ocorrendo em até 1% dos casos, é a complicação mais temida e potencialmente grave. 

Desde o primeiro relato em 1972 da remoção bem-sucedida de um CE usando um endoscópio flexível por McKechnie et al, este método continua a evoluir. A técnica endoscópica representa uma abordagem segura e minimente invasiva, com baixa morbidade e taxa de sucesso na remoção próximo a 95%. 

Entre os grupos com risco aumentado para ingestão acidental de corpos estranhos estão crianças, idosos, pessoas com transtornos psiquiátricos, aqueles sob intoxicação (alcoólica/entorpecentes), além dos indivíduos encarcerados (proposital para ganho secundário). Adultos e idosos, como no relato do caso, com problemas bucais e dentários (p. ex. usuários de próteses), estão particularmente expostos a ingestão acidental de CE devido a dificuldades mastigatórias e à redução da sensibilidade da cavidade oral.    

Os segmentos do TGI mais expostos à perfuração por CE são aqueles estreitados e com angulações naturais. Por essa razão possuem risco aumentado os esfíncteres esofágicos superior e inferior, o piloro, o duodeno, a válvula ileocecal, o apêndice e o cólon sigmoide. Quando o objeto ultrapassa o canal pilórico o intestino delgado se torna particularmente vulnerável devido ao seu lúmen ser relativamente reduzido. Pacientes com histórico cirúrgico abdominal (com anastomoses/aderências), doença diverticular, bem como massas intra-abdominais, merecem atenção especial.  

Existem diretrizes claras para as indicações de intervenções endoscópicas quando o objeto se encontra no trato gastrointestinal proximal ao ligamento de Treitz. No entanto, atualmente, há evidências limitadas sobre o papel da colonoscopia após a migração distal de corpos estranhos para o íleo e cólon, assim como escassos protocolos sobre o manejo para remoção desses objetos. 

Quando optado pelo tratamento conservador, em assintomáticos, o monitoramento por até uma semana pode ser realizado, visto que a maioria dos corpos estranhos ingeridos é excretada sem intercorrências pelo trato digestivo. A radiografia seriada a cada 72 horas é uma estratégia para acompanhar a progressão do CE ao longo do TGI. 

As indicações para a intervenção cirúrgica após ingestão de corpos estranhos incluem: (1) falha na remoção endoscópica, (2) inaptidão do paciente para endoscopia, (3) presença de complicações graves (perfuração, sangramento maciço, sinais de peritonite, abscessos cavitários, etc.). 

Avaliar as características do corpo estranho ingerido como sua forma, quantidade, tamanho, superfície, consistência, mobilidade, entre outros, é crucial ao considerar a remoção colonoscópica, a fim de traçar uma estratégia terapêutica e prever possíveis complicações. Esse risco aumenta consideravelmente quando o objeto é alongado e possui uma superfície pontiaguda, como espinhas de peixe, ossos de galinha ou palitos de dente. Há uma variedade de dispositivos disponíveis para auxiliar a extração, e a escolha deve ser feita após análise minuciosa das peculiaridades do corpo estranho. Estes dispositivos incluem CAPs (rígidos, flexíveis, plásticos, de látex), alças e pinças de diferentes tamanhos e formatos, rede coletora (Roth Net), overtube, fio guia, entre outros. A radiografia e a tomografia de abdome são importantes para definir o posicionamento do CE ao longo do TGI, se possível, deve ser realizado antes e após o preparo do cólon, para se certificar que não houve mudança do posicionamento do objeto. 

 Com relação ao intestino delgado a válvula ileocecal constitui uma barreira anatômica natural a progressão. A enteroscopia, quando disponível, pode ser utilizada para recuperar corpos estranhos nessa topografia. 

Conclusão

A abordagem endoscópica para remoção de corpos estranhos é uma alternativa segura e eficaz quando a intervenção se torna imperativa. Apesar de não estar isenta de riscos, sua natureza menos invasiva e traumática, em comparação com procedimentos cirúrgicos, a torna uma opção a ser considerada, especialmente para pacientes sem sinais de complicações, conforme exemplificado neste caso.

Referências

1. Descending colon perforation due to ingestion of Foreign Body. Christos Tepelidis et al. Journal List. Cureus. Oct 2023;
2. Small bowel perforation secondary to foreign body ingestion mimicking acute appendicitis. Ma, Tantan MSa; Zheng, Wentao BDb; An, Beiying MSa; Xia, Yan MDa; Chen, Geng MD.  Medicine July 2019;
3. Endoscopic removal of foreign bodies: A retrospective study in Japan. Kenji JL Limpias Kamiya  et al. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy.  Jan. 2020;
4. Endoscopic foreign body retrieval from the caecum – A case report and push for intervention guidelines  Sharie Apikotoa, Helen Ballal, and Ruwan Wijesuriya Internal Journal of Surgery. Jan 2022;
5. Minimally invasive extraction of a Foreign Body from the small intestine using double baloon endoscopy. Nakamura ET AL.  Nagoya Journal of  Medincine Science. Feb. 2015;
6. The role of endoscopy in the management of patients with known and suspected colonic obstruction and pseudo-obstruction. M. Edwyn Harrison. GIE – Gastrointestinal endoscopy. April 2010;
7. Management of ingested foreign bodies and food impactions. ASGE Standards of Practice Committee. June 2011.

Como citar este artigo

Vieira B B. Remoção endoscópica de corpo estranho impactado no íleo distal: relato de caso e revisão da literatura. Endoscopia Terapeutica 2024 vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/?p=18662

Paciente masculino 73 anos, obeso, hipertenso e diabético, submetido a cirurgia de quadril devido a fratura no colo do fêmur. No segundo dia de pós-operatório, iniciou com quadro de dor e distensão abdominal associado a parada de eliminação de fezes. Rx de abdome demonstrava dilatação difusa do cólon, sem dilatação significativa de alças de delgado. Foram iniciadas, então, medidas de suporte clínico, como jejum, hidratação, passagem de sonda nasogástrica e suspensão de medicamentos opioides. Paciente evoluiu sem melhora clínica, com piora da distensão abdominal sendo submetido a TC de abdome no quinto dia de pós-operatório. Exame mostrou grande dilatação difusa de todo cólon, com diâmetro estimado do ceco de 14 cm. A equipe de endoscopia foi chamada para realização de colonoscopia descompressiva.

Autores: Flávio Ferreira, Elba Alves, Diego Malta, Ewandson Pedroza, Rebecca Rushansky

Paciente de 16 anos, feminina, portadora de síndrome de West, desnutrida com importante sequela motora e retardo mental em decorrência de doença de base caracterizada por crises convulsivas frequentes desde a infância. Genitora relata que a paciente foi admitida em unidade de emergência com quadro de vômitos, dor abdominal, diarreia há cerca de 4 dias, tendo recebido tratamento com hidratação, analgesia e lavagem retal, sendo liberada em sequência. A paciente permaneceu com os mesmos sintomas, tendo evoluído com piora importante da distensão abdominal levando a novo atendimento em unidade de emergência após 3 dias. 

Na admissão a paciente encontrava-se caquética, com posição viciosa de membros,  taquipneica, murmúrio vesicular abolido em bases, padrão respiratório de esforço, taquicárdica, hipotensa com distensão abdominal severa sendo possível identificar mosqueamento cutâneo em região do abdômen, dor abdominal difusa sem sinais de irritação peritoneal, ausência de ruídos hidroaéreos, toque retal sem fezes ou lesões.

Os principais exames laboratoriais evidenciam hemoglobina 7,7 g/dl, leucograma  26.850 com 8% de bastões, plaquetas 173.000  Uréia 20 Creatinina 0,5. Na gasometria arterial pH 7,48 com PCO2 19,8 bicarbonato de 19,1 e lactato de 3,5mmol/l.

Radiografia simples de abdome demonstra congestão pulmonar, redução dos espaços  intervertebrais em tórax, distensão abdominal severa, ausência de pneumoperitônio (Figura 1). A tomografia de abdome corrobora os achados do raio X simples de abdome, evidenciando ainda diâmetro do cólon de aproximadamente 13cm (Figura 2). 

Após discussão multidisciplinar, optou-se pela tentativa de colonoscopia descompressiva, com equipe cirúrgica em sala para abordagem em caso de não resolução ou complicações.

Durante a colonoscopia percebe-se presença de resíduos fecais em moderada quantidade, distensão não importante de reto e sigmoide. Progressão do aparelho por um segmento relevante sendo evidenciados resíduos fecais, mucosa com áreas de enantema e certa friabilidade. Em determinado ponto, não sendo possível identificar qual segmento colônico, o aparelho atingiu uma área de torção com mucosa difusamente violácea, congesta. Após a transposição desta área o aparelho atinge cólon extremamente distendido com mucosa enegrecida, friável, indicando isquemia e necrose (Figura 3). Aspirado mais de 2000ml de líquido de estase e gás com evidente redução do volume abdominal da paciente (Figura 4).  

Equipe cirúrgica procedeu então laparotomia de emergência com achado de líquido citrino em cavidade abdominal, cólon sigmóide e descendente preservados; volvo em cólon transverso o qual apresentava isquemia irreversível e necrose; ceco e cólon ascendente distendidos porém sem evidências de isquemia (Figura 5). O procedimento cirúrgico realizado foi a ressecção do cólon transverso com colostomia e sepultamento do coto distal.

Paciente encaminhada para UTI no pós operatório, já em uso de drogas vasoativas, mantendo taquicardia, hipotensão e necessidade de ventilação mecânica. Durante sua evolução manteve-se com abdome flácido, colostomia de bom aspecto e funcionante. Seu quadro clínico no entanto sempre persistiu grave, com tentativas falhas de desmame de ventilação mecânica, agravamento das crises convulsivas já frequentes antes do internamento hospitalar. Neste cenário, considerando gravidade de doença de base em si com paciente apresentando convulsões frequentes, totalmente dependente para cuidados, com disfagia, dupla incontinência e a gravidade da paciente no momento, equipe médica e familiares optaram por manter medidas proporcionais de cuidado. Paciente faleceu no 11º dia de internamento hospitalar.

Discussão

A síndrome de West corresponde a uma encefalopatia caracterizada em sua forma clássica por crises convulsivas na infância, hipsarrtimia (alterações de atividade elétrica na eletroencefalografia) e retardo do desenvolvimento psicomotor. No caso da paciente, a falta de acesso aos sistemas de saúde levaram a diagnóstico tardio e tratamento irregular determinando desenvolvimento de uma forma severa da doença com qualidade de vida limitada.

Volvos colônicos correspondem à rotação de um segmento de cólon determinando torção de seu mesentério com consequente isquemia e distensão à montante. Volvo de sigmóide é a forma mais frequente correspondendo a cerca 80% dos casos, seguido de ceco/cólon ascendente (menos de 20%) e raros casos de volvo de transverso.  Os principais sintomas são dor e distensão abdominal, constipação, vômitos, interrupção de eliminação de fezes e flatos. Nos casos mais graves há perfuração de alça com sinais de peritonite e choque séptico. A evolução pode ser lenta com episódios recorrentes de dor alternados com remissão sintomática por distorção espontânea do volvo.

A radiografia simples de abdome pode evidenciar o sinal clássico em “grão de feijão” além de permitir a avaliação da extensão da obstrução, distensão concomitante de delgado e presença ou não de pneumoperitônio. A tomografia de abdome pode evidenciar os mesmos sinais e trazer maior detalhamento dos segmentos colônicos com medidas precisas do calibre do órgão, fato este relevante pois há risco aumentado de perfuração quando o diâmetro cecal é superior a 12 cm.

Pacientes sem sintomas ou sinais radiológicos sugestivos de perfuração devem ser submetidos a colonoscopia para desobstrução do volvo. O preparo anterógrado é contraindicado, no entanto a lavagem retal pode ser utilizada. O exame deve ser realizado com mínima insuflação sendo necessário ultrapassar a região da torção, descomprimir o cólon (aspirando o conteúdo líquido e removendo o gás). A avaliação da viabilidade da mucosa é essencial, buscando sinais de isquemia ou perfuração para determinar se será necessário realizar tratamento cirúrgico imediato ou não. A taxa de sucesso da colonoscopia descompressiva é alta (60-95%), no entanto a taxa de recorrência a longo prazo é elevada (43 a 75%) caso o paciente não seja submetido a tratamento cirúrgico posteriormente.

Pacientes com sinais de perfuração, com insucesso técnico na descompressão endoscópica ou que apresentem sinais de inviabilidade do cólon durante colonoscopia devem ser submetidos a cirurgia de urgência com ressecção do segmento com isquemia irreversível.

O tratamento cirúrgico de escolha, posterior a colonoscopia descompressiva bem sucedida,  é a ressecção do segmento colônico envolvido. Tratamento cirúrgico sem ressecção (pexia) possui taxa de recorrência variável na literatura podendo chegar a 29-36%, devendo ser considerado apenas em casos selecionados. 

Clique aqui para saber mais sobre o assunto com outras imagens como o sinal do “grão de café” e publicações sobre volvo colônico. 

Referências

1. Bayileyegn NS, Merga OT. Simultaneous cecal and transverse colon volvulus: An exceedingly rare case of intestinal obstruction from Ethiopia: A case report and review of literatures. Int J Surg Case Rep. 2023 Oct;111:108725. doi: 10.1016/j.ijscr.2023.108725. Epub 2023 Sep 4. PMID: 37769412; PMCID: PMC10539922.
2. Tian BWCA, Vigutto G, Tan E, van Goor H, Bendinelli C, Abu-Zidan F, Ivatury R, Sakakushev B, Di Carlo I, Sganga G, Maier RV, Coimbra R, Leppäniemi A, Litvin A, Damaskos D, Broek RT, Biffl W, Di Saverio S, De Simone B, Ceresoli M, Picetti E, Galante J, Tebala GD, Beka SG, Bonavina L, Cui Y, Khan J, Cicuttin E, Amico F, Kenji I, Hecker A, Ansaloni L, Sartelli M, Moore EE, Kluger Y, Testini M, Weber D, Agnoletti V, Angelis ND, Coccolini F, Sall I, Catena F. WSES consensus guidelines on sigmoid volvulus management. World J Emerg Surg. 2023 May 15;18(1):34. doi: 10.1186/s13017-023-00502-x. PMID: 37189134; PMCID: PMC10186802.
3. Bouali M, Yaqine K, Elbakouri A, Bensardi F, Elhattabi K, Fadil A. Ischemic volvulus of the transverse colon caused by intestinal malrotation: A case report. Int J Surg Case Rep. 2021 Jun;83:105971. doi: 10.1016/j.ijscr.2021.105971. Epub 2021 May 18. PMID: 34023547; PMCID: PMC8163956.
4. Alavi K, Poylin V, Davids JS, Patel SV, Felder S, Valente MA, Paquette IM, Feingold DL; Prepared on behalf of the Clinical Practice Guidelines Committee of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Colonic Volvulus and Acute Colonic Pseudo-Obstruction. Dis Colon Rectum. 2021 Sep 1;64(9):1046-1057. doi: 10.1097/DCR.0000000000002159. PMID: 34016826.

Como citar este artigo

Ferreira F. Volvo de transverso em paciente com Síndrome de West. Endoscopia Terapeutica 2024 vl. 01. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/?p=18604