Paciente do sexo feminino, 47 anos, com história de artralgia migratória intermitente há 1 ano, queixa-se de diarreia crônica, dor abdominal e perda de peso não intencional há 3 meses. Na investigação, a Endoscopia Digestiva Alta evidenciou mucosa duodenal com áreas de vilosidades edemaciadas e presença de múltiplas placas esbranquiçadas elevadas. A avaliação histopatológica das biópsias duodenais demonstrou expansão da lâmina própria por macrófagos espumosos positivos para a coloração de Ácido Periódico de Schiff (PAS) e resistentes à diástase. A coloração de Ziehl-Neelsen resultou negativa.
1-Visão endoscópica à luz branca.2-Visão endoscópica com NBI.
Doença de Whipple: O que o Endoscopista Precisa Saber
A doença de Whipple é uma condição infecciosa sistêmica rara causada pela bactéria Tropheryma whipplei, que acomete principalmente homens brancos, entre 40 e 60 anos. Como pode simular diversas patologias e afetar vários órgãos, inclusive sem sintomas gastrointestinais, é essencial que o endoscopista esteja atento a esse diagnóstico diferencial.
Um pouco de história…
Descrita pela primeira vez em 1907, a doença foi inicialmente chamada de “lipodistrofia intestinal” devido ao acúmulo de gordura nos linfáticos intestinais. A etiologia infecciosa foi confirmada em 1991 com a identificação do T. whipplei via técnicas moleculares.
Epidemiologia:
Apesar de ser rara (cerca de 30 casos/ano), o T. whipplei é está presente no ambiente, especialmente em esgoto e solo. É mais comumente detectado em trabalhadores da área rural e de pouco saneamento. A doença clássica é rara mesmo entre os portadores assintomáticos da bactéria.
Manifestações clínicas
A apresentação clássica envolve quatro sintomas principais:
Artralgias migratórias (geralmente anos antes dos sintomas digestivos)
Diarreia crônica
Dor abdominal
Perda de peso
Podem ocorrer manifestações isoladas no sistema nervoso central ou em válvulas cardíacas. A doença também pode ser desmascarada por uso de imunossupressores, muitas vezes prescritos para doenças reumatológicas presumidas.
Papel do Endoscopista no Diagnóstico
A endoscopia digestiva alta com biópsias do intestino delgado (jejuno/proximal do duodeno) é essencial.
Achados Endoscópicos Mais Comuns:
Mucosa esbranquiçada ou amarelada
Aspecto de placas ou granulações finas na mucosa do duodeno ou jejuno.
Edema da mucosa
A mucosa pode parecer espessada, pálida ou opaca, com perda das pregas normais.
Linfangiectasia intestinal
Dilatação dos vasos linfáticos pode dar aspecto leitoso ou de mucosa brilhante e friável.
Nódulos milimétricos
Pequenos nódulos na mucosa, principalmente no duodeno, conferem um aspecto de “mucosa em pedra de calçamento”.
Aspecto de mucosa atrófica ou ulcerada
Em casos mais avançados, pode haver áreas de erosão, atrofia ou até úlceras superficiais.
Achados endoscópicos em um paciente com Doença de Whipple: pontos esbranquiçados com irregularidade de pregas duodenais e erosões. Na cromoscopia com NBI e magnificação se nota vilosidades engurgitadas com dilatação dos linfáticos.
Investigação
Histologia com coloração PAS positiva em macrófagos da lâmina própria
PCR para T. whipplei
Imuno-histoquímica
Doença de Whipple: macrófagos intensamente PAS-positivos ocupando a lâmina própria da mucosa. As células caliciformes também estão positivamente coradas. A borda em escova dos enterócitos aparece marcada (como uma linha roxa intensa). Fonte: Bures et al. Gastroenterology Research and Practice 2013.
Se a suspeita for alta, mas a endoscopia não for diagnóstica, é indicado investigar outros sítios acometidos (líquor, linfonodos, valvas, líquido sinovial).
Importante: mesmo pacientes com apresentação extraintestinal devem realizar endoscopia, já que a participação intestinal subclínica é comum.
Tratamento
A doença era fatal antes da era dos antibióticos. Hoje, o tratamento é efetivo e dividido em duas fases:
Fase inicial (parenteral):
Ceftriaxona 2g IV 1x/dia ou
Penicilina G 2-4 MU IV 4/4h
Duração: 2 semanas (4 semanas se acometimento do SNC ou endocardite)
Fase de manutenção (oral por 1 ano):
TMP-SMX (160/800 mg) 2x/dia
Importante: O T. whipplei é resistente a fluoroquinolonas e a atividade do TMP-SMX é atribuída apenas ao sulfametoxazol.
Considerações finais para o endoscopista
Suspeite da doença em pacientes com síndrome diarreica crônica, perda de peso e artralgias, especialmente se do sexo masculino e com exposição a solo ou esgoto.
A biópsia de intestino delgado é a chave diagnóstica.
O endoscopista pode ser o primeiro a levantar a hipótese diagnóstica.
Mesmo rara, a doença de Whipple é potencialmente fatal se não tratada, mas curável com antibioticoterapia adequada. Estar atento à possibilidade diagnóstica é essencial.
Referências
Günther U, Moos V, Offenmüller G, et al. Gastrointestinal diagnosis of classical Whipple disease: clinical, endoscopic, and histopathologic features in 191 patients. Medicine (Baltimore) 2015; 94:e714.
Lagier JC, Fenollar F, Lepidi H, et al. Treatment of classic Whipple’s disease: from in vitro results to clinical outcome. J Antimicrob Chemother 2014; 69:219.
Apstein MD, Schneider T. Whipple’s disease. Uptodate. 2024.
