A úlcera melhorou. E o câncer? Entenda o ciclo de Murakami

No controle de uma úlcera gástrica, encontrar uma lesão menor, com menos fibrina e aspecto cicatricial, costuma trazer alívio. Mas essa melhora responde apenas a uma parte da avaliação: houve reparação da superfície. Entretanto, a pergunta sobre a natureza da lesão continua dependendo da investigação histológica. O ciclo de Murakami ajuda a entender por que uma úlcera pode melhorar enquanto a neoplasia permanece.[1]

O caso que traz esse conceito para a prática

O paciente foi internado por hemorragia digestiva alta (HDA). A endoscopia identificou úlcera gástrica com base fibrinosa e bordas elevadas, sem estigmas de alto risco de sangramento. Não foi realizada hemostasia endoscópica. Naquele atendimento, optou-se também por adiar a biópsia, pela preocupação com sangramento no contexto da HDA recente, associado ao uso de anticoagulante, e encaminhar o paciente para reavaliação após melhora do quadro.

No controle, 36 dias depois, havia acentuada redução da área ulcerada, com retração e convergência de pregas. Apesar da melhora macroscópica, a área residual foi biopsiada.

Ciclo de Murakami- úlcera
Figura A: úlcera gástrica no primeiro exame. (Imagens cedidas pelo Dr Carlos Kiyoshi Furuya Junior)
Ciclo de Murakami
Figura B: úlcera gástrica no primeiro exame. (Imagens cedidas pelo Dr Carlos Kiyoshi Furuya Junior)
Ciclo de Murakami- redução da úlcera e retração residual
Figura C: aspecto no controle com redução da ulceração e retração residual
Ciclo de Murakami- retração residual
Figura D: aspecto no controle com redução da ulceração e retração residual.

O anatomopatológico revelou carcinoma pouco coesivo com células em anel de sinete, ulcerado, na biópsia da retração gástrica.

A histologia ainda descrevia ulceração superficial e tecido de granulação. O caso ilustra a armadilha associada ao ciclo de Murakami, embora os dois exames não documentem um ciclo completo de cicatrização e reulceração. A biópsia confirma a neoplasia, mas não permite classificá-la como câncer precoce.

O que é o ciclo de Murakami

Também chamado de ciclo maligno, corresponde à alternância entre ulceração, reparação e possível reulceração de uma lesão gástrica neoplásica. É descrito especialmente no câncer gástrico precoce de tipo deprimido. A superfície pode adquirir aspecto menos ulcerado ou cicatricial, sem que isso signifique desaparecimento do tumor.[1]

Nesse conceito, a neoplasia já está presente: não se trata de demonstrar que uma úlcera benigna se transformou em câncer durante o intervalo entre os exames. Tampouco a classificação da úlcera em fase ativa, de cicatrização ou de cicatriz define sua benignidade. A evolução morfológica e o diagnóstico histológico respondem a perguntas diferentes.[1]

A melhora endoscópica pode acontecer em poucas semanas

Im et al. analisaram retrospectivamente 231 casos de câncer gástrico precoce deprimido. Em um intervalo mediano de 23 dias, 29% mudaram de estágio da ulceração: 20% melhoraram e 9% pioraram. Houve associação entre antissecretores e melhora, mas também ocorreu reparação sem esses medicamentos. Esses percentuais se referem a cânceres já diagnosticados, não ao risco de malignidade de qualquer úlcera. A resposta clínica ou endoscópica não é um teste de benignidade.[1]

Na coorte de Selinger et al., 27 de 432 pacientes com úlcera gástrica apresentaram displasia ou malignidade, aproximadamente 6%. Destes, 25 (93%) foram diagnosticados na primeira biópsia, que nem sempre ocorreu na primeira endoscopia. Entre os 142 pacientes sem biópsia inicial, o sangramento digestivo foi o motivo registrado em 73%. Desse modo, o estudo reforça tanto o rendimento da amostragem quanto a importância de recuperar a oportunidade diagnóstica quando ela é adiada.[2]

Como biopsiar sem perder o diagnóstico

A inspeção cuidadosa deve preceder a coleta. Documente localização, dimensões, bordas, base e pregas adjacentes; registre as áreas suspeitas antes que o sangramento das biópsias dificulte a avaliação. A cromoscopia pode ajudar a selecionar os alvos, mas não substitui a histologia.[3,4]

  • Úlcera gástrica: o consenso BSG/AUGIS/RCPath recomenda seis biópsias, quando viável, incluindo bordas e base, com atenção às regiões irregulares ou parcialmente reparadas.[3]
  • Suspeita de câncer avançado sem indicação de ressecção endoscópica: o mesmo consenso recomenda pelo menos oito fragmentos, considerando também a necessidade de caracterização tumoral.[3]
  • Lesão superficial potencialmente ressecável por endoscopia: a ESGE recomenda uma a duas biópsias direcionadas. A estratégia busca confirmar o diagnóstico e preservar as condições para a ressecção; a regra de amostragem ampla não deve ser aplicada automaticamente a esse cenário.[4]

As biópsias da lesão suspeita devem ser encaminhadas em frasco próprio, devidamente identificado, separado de eventuais amostras de outras áreas do estômago. Além disso, na requisição, informe a suspeita de neoplasia e, quando pertinente, que o material provém de uma retração no local de úlcera prévia.[4]

E se houver suspeita de linite plástica?

A infiltração submucosa pode tornar as biópsias superficiais falsamente negativas. Na suspeita de linite plástica, o consenso BSG/AUGIS/RCPath recomenda pelo menos dez biópsias pela técnica bite-on-bite, com coletas sucessivas no mesmo ponto para aprofundar a amostragem. O texto orienta dez coletas distribuídas em cinco sítios, priorizando alterações mucosas e áreas de baixa distensibilidade. Entretanto, se a histologia não confirmar a neoplasia e a suspeita persistir, deve-se considerar a biópsia guiada por ecoendoscopia, abordagem preferida pelo consenso. Além disso, a ESGE também contempla repetir a amostragem e utilizar a ecoendoscopia para direcioná-la às áreas mais acometidas.[3,4]

E quando a úlcera já parece cicatrizada?

Como mostra o ciclo de Murakami, a redução ou o desaparecimento da ulceração não exclui malignidade. Na revisão sistemática de Wang et al., um dos estudos identificou neoplasia em 13 de 344 úlceras em fase cicatricial submetidas à biópsia (3,8%). Esse achado reforça a importância da obtenção de amostras da área residual, sobretudo diante de cicatriz elevada, irregular ou de aspecto suspeito.[3,6]

Onde biopsiar?

A revisão reúne evidências favoráveis à combinação de amostras das bordas e da base, incluindo o leito em cicatrização. Em um estudo com 513 pacientes, essa estratégia apresentou maior detecção de câncer do que a amostragem apenas das bordas: 3,88% versus 1,07%. Já nas lesões infiltrativas, outro estudo encontrou maior rendimento nas pregas espessadas do que nas áreas erodidas. Assim, a escolha dos pontos de coleta deve acompanhar a morfologia da lesão e suas alterações durante a evolução.[6]

Portanto, a cicatrização aparente não deve encerrar a investigação quando persiste suspeita de neoplasia.

HDA e biópsia adiada exigem um plano de retorno

A ausência de estigmas de alto risco e a decisão de não realizar hemostasia não determinam, por si, a segurança ou a necessidade da biópsia. No caso apresentado, o adiamento foi uma decisão da equipe diante da HDA recente associada ao uso de anticoagulante. Entretanto, essa conduta não deve se converter em uma contraindicação automática à amostragem em todo paciente com sangramento.

Quando a úlcera não é biopsiada por risco de sangramento, o consenso britânico de 2025 recomenda repetir a endoscopia em até duas semanas. Esse retorno para diagnóstico é diferente do controle de cicatrização em seis a oito semanas após o exame inicial, recomendado pelo documento BSG/AUGIS de 2017. Os 36 dias deste caso descrevem o intervalo observado, não o prazo a recomendar para uma úlcera ainda sem histologia.[3,5]

Neste caso, a HDA foi a apresentação inicial de uma lesão neoplásica. A ausência de estigmas de alto risco orientou a decisão sobre hemostasia, mas não definiu a natureza da úlcera. Quando a biópsia é adiada, é essencial garantir o retorno, conferir o anatomopatológico e encaminhar o paciente conforme o resultado.

A úlcera pode melhorar; a investigação só se completa quando sua natureza está esclarecida.

Para saber mais sobre como aprimorar o diagnóstico do câncer gástrico precoce, acesse: Qualidade em Endoscopia – Como diagnosticar o câncer gástrico precoce?

Referências

  1. Im JP, Kim SG, Kim JS, Jung HC, Song IS. Time-dependent morphologic change in depressed-type early gastric cancer. Surg Endosc. 2009;23(11):2509–2514. doi:10.1007/s00464-009-0434-2.
  2. Selinger CP, Cochrane R, Thanaraj S, Sainsbury A, Subramanian V, Everett S. Gastric ulcers: malignancy yield and risk stratification for follow-up endoscopy. Endosc Int Open. 2016;4(6):E709–E714. doi:10.1055/s-0042-106959.
  3. Srinivasa A, Bendall O, Babikir A, et al. British Society of Gastroenterology, Association of Upper Gastrointestinal Surgery of Great Britain and Ireland and Royal College of Pathologists Delphi consensus guidance on biopsy sampling during upper gastrointestinal endoscopy in adult patients. Frontline Gastroenterol. Publicado online em 2025. doi:10.1136/flgastro-2025-103316.
  4. Pouw RE, Barret M, Biermann K, et al. Endoscopic tissue sampling – Part 1: Upper gastrointestinal and hepatopancreatobiliary tracts. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2021;53(11):1174–1188. doi:10.1055/a-1611-5091.
  5. Beg S, Ragunath K, Wyman A, et al. Quality standards in upper gastrointestinal endoscopy: a position statement of the British Society of Gastroenterology (BSG) and Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland (AUGIS). Gut. 2017;66(11):1886–1899. doi:10.1136/gutjnl-2017-314109.
  6. Wang M, Chen Y, Yang M, Zhang K, Wang W. Endoscopic biopsy strategies for gastric ulcers: an updated systematic review. BMJ Open. 2026;16(7):e119032. doi:10.1136/bmjopen-2026-119032.

Como citar este artigo

Oliveira JF. A úlcera melhorou. E o câncer? Entenda o ciclo de Murakami. Endoscopia Terapêutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/a-ulcera-melhorou-e-o-cancer-entenda-o-ciclo-de-murakami/