A colonoscopia e polipectomia de pólipos adenomatosos diminuem o risco do câncer colorretal, no entanto, o sangramento tardio pós-polipectomia (DPPB) é uma conhecida complicação potencialmente grave que ocorre entre 0,23% e 1,9% para pólipos em geral e em 7% para grandes pólipos ressecados através de mucosectomia (EMR). Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do DPPB incluem o tamanho, a morfologia e localização do pólipo, bem como o uso de agentes anti-agregantes plaquetários e anticoagulantes.

A discussão do papel do fechamento profilático com endoclipes de forma rotineira para prevenção do DPPB já se arrasta há anos, sempre com resultados conflitantes entre os diversos trabalhos que abordam o tema (vide artigo prévio sobre SANGRAMENTO TARDIO PÓS-MUCOSECTOMIA DE CÓLON. SERÁ QUE PODEMOS EVITAR ESSE DRAMA?). Os defensores referenciam estudos que evidenciaram redução na incidência, enquanto os contrários apontam falta de evidência comprovada e o alto custo de sua implementação. De fato, o uso de endoclipes aumenta o custo do procedimento, com um estudo de Liaquat et al. estabelecendo o valor unitário de US$ 150,00 por clipe e estimando uma conta total de US$ 555,00 por paciente, em média. Todavia, a despesa do sistema de saúde decorrente do manejo de um DPPB pode facilmente suplantar o custo dos endoclipes, especialmente se houver necessidade de internação hospitalar e repetição da colonoscopia, ou menos frequentemente, se for necessária angiografia ou cirurgia.

O Guideline de 2017 da Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) para Polipectomia e EMR colorretal recomenda hemostasia profilática de rotina apenas para grandes pólipos pediculados (cabeça ≥ 20 mm ou pedículo ≥ 10 mm), usando injeção de adrenalina e/ou hemostasia mecânica (por exemplo, endoloops ou clipes). As diretrizes indicam que a hemostasia profilática mecânica pode ser superior à injeção de adrenalina, conforme evidenciado por estudos que descobriram que o uso de dispositivos mecânicos para pré-tratamento do pedículo do pólipo, sozinhos ou em combinação com injeção de adrenalina, diminuiu significativamente o sangramento pós-polipectomia em comparação à injeção de adrenalina sozinha. No entanto, para pólipos não pediculados (ou seja, sésseis), a diretriz da ESGE não recomendou o fechamento com endoclipes de rotina para evitar sangramento tardio.

Desde o Guideline de 2017, houve alguns ensaios clínicos randomizados (RCT) adicionais publicados que abordaram essa questão, portanto, uma reavaliação das evidências de alta qualidade se fazia necessária e foi efetivamente realizada por Kamal et al. (2020) numa meta-análise intitulada “Hemoclipes profiláticos na prevenção de sangramento tardio pós-polipectomia para pólipos colorretais ≥ 1 cm: Meta-análise de ensaios clínicos randomizados”. Buscando responder definitivamente à questão “clipar ou não clipar”, os desfechos primários de interesse foram DPPB com pólipos ≥ 2 cm e pólipos de 1 a 1,9 cm. Os desfechos secundários incluíram DPPB para todos os pólipos ≥ 1 cm, pólipos proximais, pólipos distais, uso de terapia anticoagulante/antiplaquetária, perfuração e síndrome pós-polipectomia. Um total de nove RCTs (oito publicações completas e um resumo) foram incluídos em sua análise, compreendendo 3764 pólipos, dos quais 1917 tiveram colocação de clipe profilático e 1847 não. Os resultados desta meta-análise demonstram uma redução significativa no DPPB com a colocação de clipe profilático em pólipos do cólon proximal ≥ 2 cm.

As conclusões da meta-análise de Kamal et al. são corroboradas por outra meta-análise publicada por Spadaccini et al (2020). Sua revisão de nove RCTs demonstrou uma redução de risco de quase 50% no DPPB com clipagem profilática em pólipos do cólon proximal ≥ 2 cm, mas nenhum benefício significativo da clipagem geral. Suas constatações se traduziram em um NNT (número necessário para tratar – com endoclipes) de 23 pacientes para prevenir um DPPB em lesões desse tamanho.

Por último, uma terceira meta-análise publicada em 2022 por  Forbes et al. analisou dados individuais de pacientes em ensaios randomizados que avaliaram a eficácia do fechamento com endoclipes após EMR de pólipos colorretais não pediculados (LNPCP) do cólon proximal ≥20 mm para prevenção de eventos adverso. De 3145 citações, 4 ensaios foram incluídos, representando 1248 pacientes com LNPCP proximais. A taxa geral de sangramento clinicamente significativo pós-EMR foi de 3,5% e 9,0% em pacientes clipados e não clipados, respectivamente. Restou a conclusão, portanto, que o fechamento com endoclipes profilático é eficaz na prevenção e deve ser considerado um componente padrão pós-EMR de LNPCP no cólon proximal.

A despeito da evidência dos novos conhecimentos de que o fechamento com endoclipes de pólipos sésseis grandes (≥ 2 cm) do cólon proximal comprovadamente reduz o risco de DPPB, faz-se necessário algumas ponderações antes de adotar esta prática de maneira sistemática e irrestrita, uma vez que determinadas variáveis tem a capacidade de modificar o desfecho da custo-efetividade:

• Tamanho da lesão – defeitos maiores exigem mais clipes para fechar e podem não ser passíveis de fechamento completo em muitos casos. Existem evidências de que o fechamento parcial ou incompleto do defeito da polipectomia ou EMR não é eficaz na redução do DPPB e que, mesmo em mãos de especialistas, 43% dos sítios de EMR com tamanho ≥ 20 mm não puderam ser totalmente fechados com clipes.
• Custo-benefício – pode variar substancialmente dependendo do número de clipes necessários para cada caso, bem como do custo local de cada clipe.
• Seguimento pós polipectomia ou EMR – considerando que significativa parte das ressecções de lesões >20mm ocorre em piecemeal, o que comprovadamente aumento chance de recidiva, os clipes podem dificultar a vigilância pós procedimento, uma vez que sua presença prolongada resulta no crescimento de tecido de granulação, tornando difícil, por vezes, distingui-lo de um adenoma. Mesmo depois de expelidos, a entidade bem descrita de “artefato de clipe” pode prejudicar a avaliação de locais de cicatriz de EMR/ polipectomia e, na ausência de experiência na interpretação de padrões de mucosas, potencialmente resultar em ressecção adicional desnecessária.
• Novas técnicas de ressecção – técnicas emergentes como polipectomia e EMR com alça fria demonstram taxas muito baixas de sangramento tardio, mesmo para pólipos grandes, incluindo adenomas e lesões serrilhadas sésseis, sendo improvável que o fechamento com endoclipes de rotina nestas situações valha a pena.

Diante de todo o exposto, é bastante razoável considerar que consensos ou diretrizes futuras de sociedades de especialidade que abordem o tema aqui discutido passem a sugerir o fechamento profilático do leito cruento com endoclipes após polipectomias com alça quente (“hot snare”) ou EMR de pólipos sésseis do cólon proximal com tamanho ≥20 mm para fins de redução da incidência de DPPB. No entanto, ainda que eventualmente possa não ser recomendada como rotina padrão, devido a múltiplos fatores inerentes ao paciente, lesão e/ou procedimento que afetam os riscos e benefícios da aplicação profilática do clipe, sua consideração meticulosa pelo endoscopista em cada caso continuará sendo uma postura bastante apropriada.

Referências Bibliográficas:

1. Alexandra Marc et al. Prevention of delayed post-polypectomy bleeding: Should we amend the 2017 ESGE Guideline? Endoscopy International Open 2020; 08: E1111–E1114
2. Liaquat H, Rohn E, Rex DK. Prophylactic clip closure reduced the risk of delayed postpolypectomy hemorrhage: experience in 277 clipped large sessile or flat colorectal lesions and 247 control lesions. Gastrointest Endosc. 2013 Mar;77(3):401-7. doi: 10.1016/j.gie.2012.10.024. Epub 2013 Jan 11. PMID: 23317580.
3. Monika Ferlitsch et al. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2017; 49(03): 270-297
4. Faisal Kamal et al. Prophylactic hemoclips in prevention of delayed post-polypectomy bleeding for ≥ 1 cm colorectal polyps: meta-analysis of randomized controlled trials. Endoscopy International Open 2020; 08: E1102–E1110
5. Marco Spadaccini et al. Prophylactic Clipping After Colorectal Endoscopic Resection Prevents Bleeding Of Large, Proximal Polyps: Meta-Analysis Of Randomized Trials. Gastroenterology 2020 Jul;159(1):148-158.e11.
6. Nauzer Forbes et al. Clip closure to prevent adverse events after EMR of proximal large nonpedunculated colorectal polyps: meta-analysis of individual patient data from randomized controlled trials. Gastrointest Endosc 2022;96:721-31.

Como citar este artigo

Ribeiro MSI Endoscopia Terapeutica Quando utilizar endoclipes profiláticos após polipectomia ou mucosectomia de lesões sésseis do cólon?, 2024 vol II. Disponível em: Quando utilizar endoclipes profiláticos após polipectomia ou mucosectomia de lesões sésseis do cólon? • Endoscopia Terapeutica.

Nesse artigo publicado em julho/2022 na Gastrointestinal Endoscopy, os autores analisaram a prevalência de ressecção inapropriada de pólipos colônicos em dois centros americanos.

Prevalence of Forceps Polypectomy of Nondiminutive Polyps Is Substantial But Modifiable Doi: https://doi.org/10.1016/j.cgh.2021.11.031

A taxa de detecção de adenoma é uma métrica de qualidade do colonoscopista, e intervenções para aumentá-la estão associadas com redução do câncer de intervalo. Porém, detecção e ressecção são habilidades distintas, e há um crescente reconhecimento que a polipectomia incompleta também contribui para o risco de câncer de intervalo, sugerindo a necessidade de medidas de qualidade das técnicas de polipectomias.

Comparado com a alça de polipectomia, o uso de pinças para ressecar pólipos não-diminutos está associado com ressecção incompleta, particularmente quando a pinça não é do tipo jumbo. Essa diferença é considerável, com um risco estimado 79% menor de ressecção incompleta de pólipos < 7 mm quando utilizada a alça a frio. E múltiplos estudos encontraram ressecção incompleta em mais de 10% dos casos quando utilizada a pinça para ressecar pólipos > 3 mm.  Além disso, a taxa de eventos adversos com uso de alça a frio é insignificante.

Assim, a U.S. Muti-Society Task Force em 2020 não recomenda o uso de pinça (a frio ou hot) para remover pólipos diminutos (< 5 mm) e recomenda o uso de alça a frio para pólipos não diminutos (> 5 mm), com a ressalva de que a pinça jumbo poderia ser usada para ressecção de pólipos < 2 mm se a utilização da alça for tecnicamente difícil.
Nesse estudo, os autores:

1. Caracterizaram a prevalência e os preditores de polipectomias com pinça em pólipos não-diminutos;
2. Examinaram o efeito da intervenção para promover o uso da alça, ao invés da pinça, em pólipos não diminutos.

Material e Métodos

Análise retrospectiva de colonoscopias com polipectomias realizadas em dois centros do Texas de outubro de 2017 a setembro de 2019.

Intervenção

Em novembro de 2018, os serviços dos dois centros implementaram uma iniciativa (uma espécie de educação continuada com dados sobre a polipectomia com alça a frio para pólipos não-diminutos) para reduzir o uso de pinça nesse grupo de pólipos, com uma métrica pré-especificada de ressecção com alça em mais de 75% dos pólipos maiores ou iguais a 5 mm.

Desfechos

O desfecho primário foi a polipectomia inapropriada, definida como uso de pinça para polipectomia em pólipos não-diminutos.

Como desfecho secundário, os autores examinaram a proporção de colonoscopias com polipectomias em que foi realizada uma polipectomia considerada inapropriada. 

Resultados

O total de colonoscopias com polipectomias realizadas foi de 9.968, sendo dessas 5.444 (54,6%) antes e 4.524 (45,4%) após a intervenção. As indicações foram divididas de forma uniforme entre colonoscopias diagnósticas (30,6%), rastreamento (32,3%) e vigilância (37,2%) e uma média de 2 pólipos foram ressecados por colonoscopia.

Prevalência de polipectomias inapropriadas

Das 25.534 polipectomias realizadas durante o período do estudo, 54,5% (n= 13.905) foram realizadas com pinça, incluindo 51,9% de pólipos entre 1-4 mm e 23,7% de pólipos entre 5-9 mm. No geral, 2.176 (8,5%) pólipos foram removidos inapropriadamente com pinça. A maioria desses (86,5%) eram pólipos de 5 a 6 mm, e mais da metade (52,2%) dos pólipos de 5 mm foram removidos com pinça.

Impacto da intervenção

A polipectomia inapropriada foi realizada em 1.539 (11,4%) de 13.514 polipectomias no período pré-intervenção comparada com 637 (5,3%) de 12.020 polipectomias realizadas após a intervenção (p< 0,001).

Isso corresponde a uso inapropriado de pinça em 22,6% (n=1.229) das colonoscopias com polipectomias antes da intervenção, comparadas com 10,7% (n= 486) das colonoscopias pós-intervenção (p<0,001). Não houve mudanças significativas nos tamanhos dos pólipos antes e após a intervenção, com um relato similar de pólipos até 3 mm (17,7% vs. 17,6% respectivamente), 4 mm (15,6% vs. 16,8% respectivamente) e 5 mm (9,8% vs. 9,6% respectivamente), sugerindo que os endoscopistas não subestimaram o tamanho dos pólipos para justificar o uso da pinça.

Preditores do uso inapropriado da pinça

Entre os fatores associados ao uso inapropriado da pinça, estão incluídos preparo intestinal inadequado (OR 1,25; IC 95% 1,06 – 1,47), topografia dos pólipos (cólon direito vs. esquerdo: OR 1,29; IC 95% 1,09-1,51; ambos direito e esquerdo vs. esquerdo: OR 1,37; IC 95% 1,16-1,58) e número de pólipos (OR 0,96; IC 95% 0,94-0,97 por cada pólipo removido).

A proporção de polipectomias inapropriadas por endoscopistas variou de 0% a 29,2% com mediana de 4,6%. Quando excluídos endoscopistas com baixo volume (< 50 polipectomias), a mediana proporcional de pólipos removidos inapropriadamente foi de 6,3% (!).

Discussão

Nesse estudo, foi demonstrado que o uso inapropriado de pinça para remover pólipos não-diminutos é comum, ocorre em mais de 1 a cada 5 colonoscopias em que são feitas polipectomias. Entretanto, foi mostrado que a polipectomia inapropriada pode ser reduzida: a intervenção, que inclui componentes educacionais e financeiros, foi associada a um risco significativamente menor em usar pinças para polipectomias, representando uma redução relativa de 53% comparado com o período pré-intervenção.

Um alto número de pólipos removidos por colonoscopia foi associado a baixo risco de uso inapropriado da pinça.

A presença de pólipos no cólon direito foi associada a alta chance de uso inapropriado da pinça, que pode estar relacionada a posição do pólipo ou a dificuldade de estabilização do aparelho no cólon direito, tornando o uso da alça tecnicamente mais difícil.

O preparo inadequado também foi associado a alta chance de polipectomia inapropriada, sugerindo que que médicos consideram a polipectomia com pinça (e a recuperação dos pólipos) mais prática do que o uso de alças quando o preparo intestinal não está ótimo.

Em resumo, o uso inapropriado de pinça para ressecção de pólipos maiores que 05 mm foi comum, mas modificável com intervenção simples. Esses dados sugerem que a proporção de polipectomias com pinça de lesões não-diminutas pode ser considerada uma métrica de qualidade da colonoscopia no futuro. Semelhante aos esforços históricos para melhorar a taxa de detecção de adenomas dos endoscopistas, amplos esforços de educação para melhorar também essa nova métrica provavelmente são necessários para promover melhorias nessa área.

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Como citar este artigo:

Arraes, L. R. Uso de pinça para ressecção de pólipos não diminutos… até que tamanho você considera seguro usar a pinça para ressecar os pólipos do cólon?. Endoscopia Terapêutica, 2022. Disponível em https://endoscopiaterapeutica.net/pt/uso-de-pinca-para-resseccao-de-polipos-nao-diminutos-ate-que-tamanho-voce-considera-seguro-usar-a-pinca-para-ressecar-os-polipos-do-colon

          Paciente masculino, 69 anos, hipertenso, diabético, dislipidêmico, cardiopata (arritmia cardíaca), além de antecedente de Síndrome de Erdheim Chester (histiocitose de células não-Langerhans) com uso de interferon e prednisona há cerca de um ano.

Paciente vinha bem em acompanhamento ambulatorial e realizou PET/CT de seguimento oncológico que evidenciou aumento da atividade metabólica (SUV: 5,8) no ângulo esplênico do cólon com suspeita de câncer colorretal avançado (Figura 1), sendo sugerido realização de colonoscopia para biópsias e tatuagens pré-operatórias (em planejamento de colectomia).

A colonoscopia revelou pólipo séssil de 3 cm (Paris 0-Is) no cólon descendente proximal, junto ao ângulo esplênico, que à cromoscopia com NBI/ índigo carmin e uso da magnificação (near focus, CF-HQ190L, EVIS EXERA III, Olympus) apresentava superfície com leve irregularidade de criptas e vascular (tipo Vi de Kudo e JNET IIB low), cuja as biópsias mostraram adenoma tubular com displasia de alto grau.

Após discussão multidisciplinar com equipe da oncologia e cirurgia, foi optado por ressecção endoscópica por dissecção da submucosa (endoscopic submucosal dissection – ESD). A ESD foi realizada com Knife tipo Flush, injeção submucosa de voluven (6%), em cerca de 90 minutos, sem intercorrências. Paciente evoluiu bem e recebeu alta no dia seguinte com dieta leve. Anatomopatológico da peça mostrou adenoma tubular com displasia de alto grau (com atipias intensas), margens profundas e laterais livres, e ausência de invasão linfovascular. O procedimento foi então considerado curativo.

 

 

CONCLUSÕES

O caso relatado mostra o aumento do acesso e melhora da capacidade diagnóstica dos métodos de imagem, que incidentalmente podem revelar neoplasias colorretais mesmo que em estágios precoces ainda. E, fundamentalmente, demonstra a importância da avaliação com cromoendoscopia com magnificação para definição de condutas nos lesões colorretais.