Artigo original entitulado “The Efficacy of Peroral Endoscopic Myotomy vs Pneumatic Dilation as Treatment for Patients With Achalasia Suffering From Persistent or Recurrent Symptoms After Laparoscopic Heller Myotomy: A Randomized Clinical Trial” publicado na Gastroenterology em 2023[1].

Introdução

A miotomia de Heller associada à fundoplicatura é uma das opções de primeira linha no tratamento da acalasia. Entretanto, 10 a 20% dos pacientes submetidos a tal tratamento apresentam recorrência ou persistência dos sintomas a longo prazo [2, 3]. Este trabalho compara a abordagem endoscópica desses pacientes com a dilatação pneumática do esfíncter esofágico inferior (DP) versus a miotomia endoscópica peroral (peroral endoscopic myotomy – POEM).

Métodos

Trata-se de um estudo randomizado, realizado em 3 centros europeus, localizados na Itália, Bélgica e Holanda. O follow-up foi realizado aos 3 e 12 meses.

Critérios de elegibilidade: 18-80 anos, miotomia de Heller com fundoplicatura Dor prévia, Eckardt > 3, estase no RX com bário ≥ 2 cm após 2 min.

Critérios de exclusão: tentativas prévias de DP ou POEM, outras cirurgias esofágicas ou gástricas, cirrose, varizes esofágicas, estenose esofágica, esofagite eosinofílica, lesões esofágicas, divertículo esofágico e gestação.

Procedimentos:

• DP: dilatação para 30 mm, seguida de 35 mm após 1-3 semanas para todos os pacientes. Se os sintomas persistissem após 3 meses, uma DP para 40 mm era realizada. DP de 35 ou 40 mm adicionais ou fora do prazo estipulado poderiam ser realizadas conforme a recorrência dos sintomas, sendo consideradas falhas de tratamento (indicadas com escore de Eckardt >3). Uso de inibidor de bomba de prótons em dose única por 2 semanas após cada dilatação (Fig. 1).
• POEM: miotomia posterior (pela miotomia prévia anterior). Uso de IBP similar ao descrito na DP e posterior de acordo com os sintomas (Fig. 2).

Desfechos:

• 1^ário: sucesso clínico com 1 ano de follow-up, definido como Eckardt ≤ 3, sem necessidade de terapias adicionais. Nas terapias adicionais, poderia haver cross-over entre os grupos (já considerados como falha do tratamento primário).
• 2^ários: avaliados em 3 e 12 meses. Escores de qualidade de vida para acalasia (SF-36 e ADSQoL) e refluxo (questionário e endoscopia). Uso de IBP e RX com bário (avaliação com 0,1, 2 e 5 min) também foram avaliados.
• Eventos adversos (EA): graves (prolongamento da internação > 24h), admissão em UTI, transfusão, procedimentos endoscópicos ou cirúrgicos adicionais e óbito. Os demais EA foram considerados como leves.

O cálculo amostral de 90 pacientes se baseou no sucesso clínico a longo prazo de 58% para DP e 85% para POEM, com poder de 80%, significância estatística de 0,05 e 5% de perdas.

O cegamento foi utilizado apenas nas avaliações do seguimento do paciente, com cálculo do escore de Eckardt e outros escores, bem como exames como manometria, RX com bário e EDA.

Resultados

Noventa pacientes foram randomizados, sendo 45 em cada braço, os quais foram homogêneos considerando as características de base (tipo de acalasia, escore de Eckardt, achados da manometria e RX contrastado).

No grupo da DP, um paciente realizou apenas 1 sessão (houve melhora clínica e o mesmo recusou as DP subsequentes), 19 fizeram DP de 30 e 35 mm, 21 fizeram a dilatação adicional de 40 mm, e quatro outros fizeram 4 sessões no período de follow-up.

O sucesso clínico (desfecho 1^ário) foi maior no grupo do POEM (28/45 = 62,2% x 12/45 = 26,7%) com diferença absoluta de 35,6% (95% CI, 16,4% – 54,7%; P = 0,001).

Desfechos 2^ários:

• Refluxo: apesar da maior incidência de refluxo (incluindo esofagite, uso de IBP e sintomas) após o POEM, não houve diferença com significado estatístico (12/35 = 34,3% x 6/40 = 15%, p = 0,062). No braço do POEM, 11 casos eram de esofagite A/B de Los Angeles (91,7%) e 1 caso, C (8,3%). No braço da DP, 5 casos eram de esofagite A/B (83,3%) e 1 caso, C (16,7%). Não houve diferença no uso de IBP entre os grupos (POEM 29 = 69% x DP 26 = 57,8%).
• Os desfechos favoráveis ao POEM foram: menores níveis no escore de Eckardt (p=0,016), menor pressão basal do esfíncter esofágico inferior (p=0,034) e pressão integrada de relaxamento (IRP; p=0,002), menor coluna de bário após 2 e 5 min (p=0,005 e 0,015), menor escore ADSQoL (melhor qualidade de vida nos quesitos funcionamento físico, bem estar emocional e funcionamento social).
• EA: apenas 2 EA severos foram relacionados ao procedimento. O primeiro foi uma microperfuração após POEM em paciente com crossover após falha da DP, tratado antibióticos e 2 dias de re-internação. O segundo corresponde a esofagite intensa após DP, tratada cirurgicamente (Toupet).

Não houve diferença nas características de base entre os pacientes com sucesso e insucesso do tratamento em ambos os braços (DP e POEM).

Análise de sensibilidade post-hoc:

• Em dois pacientes randomizados para o POEM, o procedimento não foi possível devido a intensa fibrose submucosa. Ambos casos foram tratados com DP. Um paciente perdeu o seguimento após a randomização e antes da realização do POEM e outro perdeu o seguimento após o POEM. Na análise por protocolo, houve sucesso em 27/41 (65,8%) com POEM x 12/47 (25,5%) com DP.
• No grupo da DP, 14 pacientes receberam POEM após falha das dilatações sequenciais programadas e não programadas. Destes (6/14 = 42,9%) foram bem sucedidos clinicamente. No cross-over oposto, 2 pacientes com falha após POEM receberam DP, ambos sem melhora clínica.

Discussão

Os resultados expostos colocam o POEM como uma opção associada ao melhor controle dos sintomas de disfagia e índices de qualidade de vida em follow-up a médio prazo quando comparado à DP.

Em relação ao refluxo, houve maior incidência no braço do POEM, porém sem significado estatístico (12/35 = 34,3% x 6/40 = 15%, p = 0,062). Destacam-se ainda, os fatos de não haver diferença no uso de IBP (POEM 29 = 69% x DP 26 = 57,8%) e da grande maioria dos casos serem grau A ou B de Los Angeles em ambos os grupos (POEM 11/12 = 91,7% x DP 5/6 = 83,3%). O único caso de refluxo grave foi no grupo da DP, o qual foi tratado cirurgicamente.

Apesar da maior complexidade do POEM e menor disponibilidade, este procedimento mostrou padrão de segurança similar à DP. Também há o benefício do POEM ser realizado em tempo único (as DP foram em ao menos 2 sessões). Outro ponto além dos retornos para novos procedimentos, é a possibilidade de piores resultados para a DP onde não se realizam dilatações progressivas programadas e com material restrito para 35 e 40 mm, como em muitos centros no Brasil.

O trabalho tem a limitação de uma análise até 12 meses, considerada como médio prazo. Assim sendo, as conclusões comparativas entre os métodos a longo prazo devem ser melhor investigadas, principalmente levando em conta o caráter crônico e progressivo da acalasia.

Considerando os melhores resultados no controle dos sintomas e melhor qualidade de vida, sem prejuízo no controle do refluxo, é razoável oferecer o POEM (considerando a expertise e disponibilidade de recursos) como primeira opção no tratamento da recorrência de sintomas após a miotomia de Heller com fundoplicatura Dor prévia em pacientes com acalasia.

Veja mais sobre: POEM: indicações, tips and tricks • Endoscopia Terapeutica

Referências

1. Saleh CMG, Familiari P, Bastiaansen BAJ, Fockens P, Tack J, Boeckxstaens G, Bisschops R, Lei A, Schijven MP, Costamagna JG, Bredenoord AJ. The Efficacy of Peroral Endoscopic Myotomy vs Pneumatic Dilation as Treatment for Patients With Achalasia Suffering From Persistent or Recurrent Symptoms After Laparoscopic Heller Myotomy: A Randomized Clinical Trial. Gastroenterology. 2023 Jun;164(7):1108-1118.e3. doi: 10.1053/j.gastro.2023.02.048. Epub 2023 Mar 11. PMID: 36907524.
2. Ortiz A, de Haro LF, Parrilla P, Lage A, Perez D, Munitiz V, Ruiz D, Molina J. Very long-term objective evaluation of heller myotomy plus posterior partial fundoplication in patients with achalasia of the cardia. Ann Surg. 2008 Feb;247(2):258-64.
3. Moonen A, Annese V, Belmans A, Bredenoord AJ, Bruley des Varannes S, Costantini M, Dousset B, Elizalde JI, Fumagalli U, Gaudric M, Merla A, Smout AJ, Tack J, Zaninotto G, Busch OR, Boeckxstaens GE. Long-term results of the European achalasia trial: a multicentre randomised controlled trial comparing pneumatic dilation versus laparoscopic Heller myotomy. Gut. 2016 May;65(5):732-9.

Como citar este artigo

Funari MP. The Efficacy of Peroral Endoscopic Myotomy vs Pneumatic Dilation as Treatment for Patients With Achalasia Suffering From Persistent or Recurrent Symptoms After Laparoscopic Heller Myotomy: A Randomized Clinical Trial. Endoscopia Terapeutica 2025 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/the-efficacy-of-peroral-endoscopic-myotomy-vs-pneumatic-dilation-as-treatment-for-patients-with-achalasia-suffering-from-persistent-or-recurrent-symptoms-after-laparoscopic-heller-myotomy-a-randomized-clinical-trial/

Será que a aplicação dos novos conceitos da Classificação de Chicago  pode predizer o destino dos pacientes portadores de acalásia? Qualquer semelhança com o famoso filme pode não ser mera coincidência….

A manometria de alta resolução trouxe uma verdadeira revolução no diagnóstico dos transtornos da motilidade esofágica, tornando possível produzir uma espécie de mapa topográfico do peristaltismo esofágico, atribuindo cores para diferentes níveis de amplitude no esôfago e, dessa maneira, classificando a acalásia.

O objetivo do tratamento da acalásia é promover alívio da resistência na JEG (junção esôfagogástrica) e melhoria da qualidade de vida dos pacientes. Não é possível reverter ou reabiliatr o distúrbio de contratilidade. Neste contexto conhecer o subtipo de acalásia além de melhorar nosso conhecimento em relação à doença, permite traçar uma estratégia de tratamento mais “personalizada” para cada caso.

Vários estudos têm demosntrado a equivalência entre a cirurgia de Heller, POEM e Dilatação Pneumática como modalidades terapêuticas. A escolha deve ser guiada pelas condições clínicas do paciente, expertise da equipe  e pelos achados da manometria de alta resolução, que são considerados os melhores preditores de resultado do tratamento.

A tabela à seguir mostra as modalidades para tratamento da acalásia disponíveis, suas vantagens e desvantagens.

 

TABELA. Modalidades de tratamento para Acalásia

O presente post mostra conceitos da Manometria de Alta Resolução e aponta as opções terapêuticas que podem ser adotadas para cada subtipo de acalásia. No final da leitura teremos um resumo em forma de mapa mental.

 

Inicialmente vale a pena resgatar alguns conceitos e tópicos importante relacionados ao manejo da acalásia:

• Acalásia vem do grego a-Khalasis e significa perda do relaxamento. Caracteriza-se por um esfincter esofágico inferior espástico, que não relaxa e por uma perda da peristalse esofágica. É considerada uma doença rara, com incidência mundial estimada em 0.03 a 1.63 casos / 100 000 hab / ano e uma prevalência de 10 casos / 100 000 hab.
• A Classificação de Chicago foi conceituada como uma abordagem padronizada para a interpretação de estudos clínicos de manometria de alta resolução. Ao adotar uma nomenclatura padronizada, métricas objetivas e uma estrutura baseada em princípios fisiológicos. A última revisão (versão 4.0) foi publicada em 2021. Em relação aos três subtipos de acalásia, os conceitos permanecem os mesmos da versão anterior (3.0, de 2015). Apesar disso ainda há muita dúvida em relação a qual conduta tomar frente aos achados da manometria em um pacientes portadores de acalásia na nossa prática diária.
• Acalásia é definida quando temos IRP elevado e falha em 100% das contrações peristálticas. O achado de panpressurização esofágica define a acalasia tipo II. Em casos de acalasia tipo III temos além da elevação do IRP, as chamadas contrações prematuras (espasmos) definidas por DL < 4,5s e DCI > 450 mmHg.s.cm em mais de 20% das deglutições.
• Obstrução ao fluxo da junção esofagogástrica: é uma condição que pode evoluir para acalásia ou representar uma espécie de variante da acalasia. Normalmente se relaciona a condições mais benignas e uso de opioides, compressões mecânicas, lesões subepiteliais, esofagite eosinofílica dentre outros. O diagnóstico ocorre quando a IRP está alterada, mas o paciente possui contrações peristálticas.
• Motilidade esofágica ineficaz e esôfago hipercontrátil são outras condições que são descritas pela Manometria de Alta Resolução e não estão relacionadas com a acalásia. A Motilidade esofágica ineficaz é definida quando temos mais de 70% das contrações ineficazes ou fragmentadas.  Esôfago hipercontrátil ocorre quando temos mais de 20% das deglutições hipercontráteis. O Jackhammer (esôfago em britadeira) é considerado um subtipo de esôfago hipercontrátil, com contrações prolongadas repetitivas, deglutições hipercontráteis de pico único e deglutições hipercontráteis com uma vigorosa pós-contração do esfíncter inferior do esôfago.
• Escore de Eckardt: apesar de ser amplamente usado na avaliação clínica dos pacientes, seu uso na avaliação pós tratamento ainda não é completamente validado, provavelmente pela subjetividade na descrição dos sintomas. De toda forma vários autores consideram que um escore de Eckardt > 3 ou uma redução de sintomas relatados < 50% são considerados falhas terapêuticas.

 

Agora que revisamos todos os conceitos importantes, segue um resumo do post em forma de mapa mental, um verdadeiro Minority Report da acalásia.

 

 

REFERÊNCIAS:

1. Yadlapati R, Kahrilas PJ, Fox MR, Bredenoord AJ, Prakash Gyawali C, Roman S, et al. Esophageal motility disorders on high-resolution manometry: Chicago classification version 4.0©. Neurogastroenterol Motil 2021; 33(1):e14058. https://doi.org/10.1111/nmo.14058.
2. Richter JE. Chicago Classification Version 4.0 and Its Impact on Current Clinical Practice. Gastroenterology & Hepatology 2021; 17(10): 468475.
3. Herbella FAM, Schlottmann F and Patti MG. Pitfalls in the Interpretation of Chicago Classification for Esophageal Motility Disorders. J Neurogastroenterol Motil, 2021; 27(4): 513-7. https://doi.org/10.5056/jnm20058
4. Mari A, Baker, FA, Pellicano R and Khoury T. Diagnosis and Management of Achalasia: Updates of the Last Two Years. J. Clin. Med. 2021, 10, 3607. https://doi.org/10.3390/jcm10163607.
5. Swanstöm L. Achalasia; treatment, current status and future advances.  Korean J Intern Med 2019; 34:1173-1180. https://doi.org/10.3904/kjim.2018.439.

 

 

A gastroparesia é uma desordem motora caracterizada clinicamente por saciedade precoce, distensão abdominal, náusea, regurgitação e vômito. Seu diagnóstico costuma ser dado por sintomas típicos e confirmado por cintilografia do esvaziamento gástrico.

Existem alguns escores para mensurar o impacto clínico da gastroparesia. O mais validado é o Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI). Uma somatória maior ou igual a 20 é indicativa de sintomas importantes com sério comprometimento da qualidade de vida (tabela 1).

PATOGÊNESE

A patogênese do retardo do esvaziamento gástrico ainda não é inteiramente compreendida, mas possui dois pilares: a hipomotilidade gástrica e o aumento da pressão pilórica sem evidência de obstrução mecânica.

As causas mais frequentes são a diabetes mellitus e a lesão cirúrgica do nervo vago. Outras etiologias como doenças de depósito, neurológicas e infecciosas também podem estar relacionadas.

 

MANEJO

Clínico

O manejo clínico é baseado no controle glicêmico associado a agentes procinéticos, antieméticos e analgésicos. Contudo, esta abordagem possui eficácia limitada e efeitos colaterais indesejáveis(2).

Cirúrgico

Nos pacientes refratários ao tratamento clínico, a piloroplastia é uma opção terapêutica eficaz. O racional de atuar sobre o piloro foi clinicamente comprovado em estudo envolvendo 177 pacientes submetidos a piloroplastia laparoscópica. O seguimento por cinco anos identificou a normalização da cintilografia de esvaziamento gástrico em 77% dos pacientes. Apesar dos bons resultados, há um risco cirúrgico relevante de eventos adversos como vazamento, sangramento e infecção de ferida operatória(3).

Endoscópico

Abordagens endoscópicas como gastrostomia descompressiva, gastrojejunostomia (Figura 1), injeção pilórica de toxina botulínica e até colocação de stent transpilórico são alternativas com eficácia. Contudo os resultados ainda são insatisfatórios e a evidência é limitada(4).

G-POEM

Com a escalada da endoscopia do terceiro espaço , Kashab transportou o racional da piloroplastia cirúrgica para a esfera da endoscopia terapêutica, realizando a primeira piloromiotomia endoscópica (genericamente chamada de G-POEM) em 2013(5). A técnica vem ganhando espaço na literatura com seus baixíssimos índices de complicação e resultados clínicos similares à piloroplastia videolaparoscópica(6).

A técnica consiste em uma incisão na mucosa do antro (mucosotomia) para acesso e confecção de um túnel submucoso rente à muscular própria até transpor o canal pilórico. Após a dissecção do esfíncter, ele é seccionado sob visão direta. Com esta intervenção, observamos uma clara ampliação do canal pilórico à visão endoscópica no antro. O tempo final do procedimento é o fechamento da mucosotomia com clipes ou sutura endoscópica(7).

 

 

 

 

 

 

 

Em metanálise realizada em 2020, foram identificados mais de 7000 publicações sobre a piloromiotomia endoscópica, dimensionando a popularidade do tema(Dra. Karime Lucas -ref 8). Visando a objetiva mensuração da eficácia técnica, foram incluídos apenas os trabalhos com documentação do GCSI e da cintilografia antes e após o procedimento, totalizando 281 pacientes. O levantamento identificou 100% de sucesso técnico e 71% de sucesso clínico. Havendo uma maior taxa de sucesso nas etiologias pós cirúrgicas e idiopáticas. Uma pior resposta foi encontrada nos pacientes diabéticos e nos portadores de GCSI muito elevados (superior a 30).

Uma taxa de êxito mais modesta foi encontrada em estudo prospectivo multicêntrico envolvendo 80 pacientes publicado em 2022(9). O sucesso clínico, definido como queda ≥25% em duas subescalas do escore GCSI, foi de 56% em 12 meses. Um número inferior à média das publicações sobre o tema, ressaltando a necessidade de mais estudos para identificar o perfil de pacientes que obterão melhores resultados com a piloromiotomia endoscópica.

CONCLUSÃO

A gastroparesia afeta de maneira marcante a qualidade de vida e o estado nutricional dos pacientes. A piloromiotomia endoscópica (genericamente chamada de G-POEM) surgiu como uma alternativa promissora e segura no tratamento dos pacientes refratários. Mais estudos prospectivos são necessários para confirmar os atuais resultados e individualizar o perfil de pacientes que mais se beneficiarão da técnica.

BIBLIOGRAFIA

1. Cardinal G, Index S, Res QL, Pubmed N. Gastroparesis Cardinal Symptom Index ( GCSI ): development and validation of a patient reported assessment of severity of gastroparesis. 2013;11–2.

2. Camilleri M, Parkman HP, Shafi MA, Abell TL, Gerson L. Clinical guideline: Management of gastroparesis. Am J Gastroenterol. 2013;108(1):18–37.

3. Shada AL, Dunst CM, Pescarus R, Speer EA, Cassera M, Reavis KM, et al. Laparoscopic pyloroplasty is a safe and effective first-line surgical therapy for refractory gastroparesis. Surg Endosc. 2016;30(4):1326–32.

4. Xu J, Chen T, Elkholy S, Xu M, Zhong Y, Zhang Y, et al. Gastric Peroral Endoscopic Myotomy (G-POEM) as a Treatment for Refractory Gastroparesis: Long-Term Outcomes. Can J Gastroenterol Hepatol. 2018;2018.

5. Khashab MA, Stein E, Clarke JO, Saxena P, Kumbhari V, Chander Roland B, et al. Gastric peroral endoscopic myotomy for refractory gastroparesis: First human endoscopic pyloromyotomy (with video). Gastrointest Endosc. 2013;78(5):764–8.

6. Landreneau JP, Strong AT, El-Hayek K, Tu C, Villamere J, Ponsky JL, et al. Laparoscopic pyloroplasty versus endoscopic per-oral pyloromyotomy for the treatment of gastroparesis. Surg Endosc [Internet]. 2019;33(3):773–81. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00464-018-6342-6

7. Li L, Spandorfer R, Qu C, Yang Y, Liang S, Chen H, et al. Gastric per-oral endoscopic myotomy for refractory gastroparesis: a detailed description of the procedure, our experience, and review of the literature. Surg Endosc [Internet]. 2018;32(8):3421–31. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00464-018-6112-5

8. Uemura KL, Chaves D, Bernardo WM, Uemura RS, de Moura DTH, de Moura EGH. Peroral endoscopic pyloromyotomy for gastroparesis: a systematic review and meta-analysis. Endosc Int Open. 2020;08(07):E911–23.

9. Vosoughi K, Ichkhanian Y, Benias P, Miller L, Aadam AA, Triggs JR, et al. Gastric per-oral endoscopic myotomy (G-POEM) for refractory gastroparesis: Results from an international prospective trial. Gut. 2022;71(1):25–33.