Será que a aplicação dos novos conceitos da Classificação de Chicago  pode predizer o destino dos pacientes portadores de acalásia? Qualquer semelhança com o famoso filme pode não ser mera coincidência….

A manometria de alta resolução trouxe uma verdadeira revolução no diagnóstico dos transtornos da motilidade esofágica, tornando possível produzir uma espécie de mapa topográfico do peristaltismo esofágico, atribuindo cores para diferentes níveis de amplitude no esôfago e, dessa maneira, classificando a acalásia.

O objetivo do tratamento da acalásia é promover alívio da resistência na JEG (junção esôfagogástrica) e melhoria da qualidade de vida dos pacientes. Não é possível reverter ou reabiliatr o distúrbio de contratilidade. Neste contexto conhecer o subtipo de acalásia além de melhorar nosso conhecimento em relação à doença, permite traçar uma estratégia de tratamento mais “personalizada” para cada caso.

Vários estudos têm demosntrado a equivalência entre a cirurgia de Heller, POEM e Dilatação Pneumática como modalidades terapêuticas. A escolha deve ser guiada pelas condições clínicas do paciente, expertise da equipe  e pelos achados da manometria de alta resolução, que são considerados os melhores preditores de resultado do tratamento.

A tabela à seguir mostra as modalidades para tratamento da acalásia disponíveis, suas vantagens e desvantagens.

 

TABELA. Modalidades de tratamento para Acalásia

O presente post mostra conceitos da Manometria de Alta Resolução e aponta as opções terapêuticas que podem ser adotadas para cada subtipo de acalásia. No final da leitura teremos um resumo em forma de mapa mental.

 

Inicialmente vale a pena resgatar alguns conceitos e tópicos importante relacionados ao manejo da acalásia:

• Acalásia vem do grego a-Khalasis e significa perda do relaxamento. Caracteriza-se por um esfincter esofágico inferior espástico, que não relaxa e por uma perda da peristalse esofágica. É considerada uma doença rara, com incidência mundial estimada em 0.03 a 1.63 casos / 100 000 hab / ano e uma prevalência de 10 casos / 100 000 hab.
• A Classificação de Chicago foi conceituada como uma abordagem padronizada para a interpretação de estudos clínicos de manometria de alta resolução. Ao adotar uma nomenclatura padronizada, métricas objetivas e uma estrutura baseada em princípios fisiológicos. A última revisão (versão 4.0) foi publicada em 2021. Em relação aos três subtipos de acalásia, os conceitos permanecem os mesmos da versão anterior (3.0, de 2015). Apesar disso ainda há muita dúvida em relação a qual conduta tomar frente aos achados da manometria em um pacientes portadores de acalásia na nossa prática diária.
• Acalásia é definida quando temos IRP elevado e falha em 100% das contrações peristálticas. O achado de panpressurização esofágica define a acalasia tipo II. Em casos de acalasia tipo III temos além da elevação do IRP, as chamadas contrações prematuras (espasmos) definidas por DL < 4,5s e DCI > 450 mmHg.s.cm em mais de 20% das deglutições.
• Obstrução ao fluxo da junção esofagogástrica: é uma condição que pode evoluir para acalásia ou representar uma espécie de variante da acalasia. Normalmente se relaciona a condições mais benignas e uso de opioides, compressões mecânicas, lesões subepiteliais, esofagite eosinofílica dentre outros. O diagnóstico ocorre quando a IRP está alterada, mas o paciente possui contrações peristálticas.
• Motilidade esofágica ineficaz e esôfago hipercontrátil são outras condições que são descritas pela Manometria de Alta Resolução e não estão relacionadas com a acalásia. A Motilidade esofágica ineficaz é definida quando temos mais de 70% das contrações ineficazes ou fragmentadas.  Esôfago hipercontrátil ocorre quando temos mais de 20% das deglutições hipercontráteis. O Jackhammer (esôfago em britadeira) é considerado um subtipo de esôfago hipercontrátil, com contrações prolongadas repetitivas, deglutições hipercontráteis de pico único e deglutições hipercontráteis com uma vigorosa pós-contração do esfíncter inferior do esôfago.
• Escore de Eckardt: apesar de ser amplamente usado na avaliação clínica dos pacientes, seu uso na avaliação pós tratamento ainda não é completamente validado, provavelmente pela subjetividade na descrição dos sintomas. De toda forma vários autores consideram que um escore de Eckardt > 3 ou uma redução de sintomas relatados < 50% são considerados falhas terapêuticas.

 

Agora que revisamos todos os conceitos importantes, segue um resumo do post em forma de mapa mental, um verdadeiro Minority Report da acalásia.

 

 

REFERÊNCIAS:

1. Yadlapati R, Kahrilas PJ, Fox MR, Bredenoord AJ, Prakash Gyawali C, Roman S, et al. Esophageal motility disorders on high-resolution manometry: Chicago classification version 4.0©. Neurogastroenterol Motil 2021; 33(1):e14058. https://doi.org/10.1111/nmo.14058.
2. Richter JE. Chicago Classification Version 4.0 and Its Impact on Current Clinical Practice. Gastroenterology & Hepatology 2021; 17(10): 468475.
3. Herbella FAM, Schlottmann F and Patti MG. Pitfalls in the Interpretation of Chicago Classification for Esophageal Motility Disorders. J Neurogastroenterol Motil, 2021; 27(4): 513-7. https://doi.org/10.5056/jnm20058
4. Mari A, Baker, FA, Pellicano R and Khoury T. Diagnosis and Management of Achalasia: Updates of the Last Two Years. J. Clin. Med. 2021, 10, 3607. https://doi.org/10.3390/jcm10163607.
5. Swanstöm L. Achalasia; treatment, current status and future advances.  Korean J Intern Med 2019; 34:1173-1180. https://doi.org/10.3904/kjim.2018.439.

 

 

A gastroparesia é uma desordem motora caracterizada clinicamente por saciedade precoce, distensão abdominal, náusea, regurgitação e vômito. Seu diagnóstico costuma ser dado por sintomas típicos e confirmado por cintilografia do esvaziamento gástrico.

Existem alguns escores para mensurar o impacto clínico da gastroparesia. O mais validado é o Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI). Uma somatória maior ou igual a 20 é indicativa de sintomas importantes com sério comprometimento da qualidade de vida (tabela 1).

PATOGÊNESE

A patogênese do retardo do esvaziamento gástrico ainda não é inteiramente compreendida, mas possui dois pilares: a hipomotilidade gástrica e o aumento da pressão pilórica sem evidência de obstrução mecânica.

As causas mais frequentes são a diabetes mellitus e a lesão cirúrgica do nervo vago. Outras etiologias como doenças de depósito, neurológicas e infecciosas também podem estar relacionadas.

 

MANEJO

Clínico

O manejo clínico é baseado no controle glicêmico associado a agentes procinéticos, antieméticos e analgésicos. Contudo, esta abordagem possui eficácia limitada e efeitos colaterais indesejáveis(2).

Cirúrgico

Nos pacientes refratários ao tratamento clínico, a piloroplastia é uma opção terapêutica eficaz. O racional de atuar sobre o piloro foi clinicamente comprovado em estudo envolvendo 177 pacientes submetidos a piloroplastia laparoscópica. O seguimento por cinco anos identificou a normalização da cintilografia de esvaziamento gástrico em 77% dos pacientes. Apesar dos bons resultados, há um risco cirúrgico relevante de eventos adversos como vazamento, sangramento e infecção de ferida operatória(3).

Endoscópico

Abordagens endoscópicas como gastrostomia descompressiva, gastrojejunostomia (Figura 1), injeção pilórica de toxina botulínica e até colocação de stent transpilórico são alternativas com eficácia. Contudo os resultados ainda são insatisfatórios e a evidência é limitada(4).

G-POEM

Com a escalada da endoscopia do terceiro espaço , Kashab transportou o racional da piloroplastia cirúrgica para a esfera da endoscopia terapêutica, realizando a primeira piloromiotomia endoscópica (genericamente chamada de G-POEM) em 2013(5). A técnica vem ganhando espaço na literatura com seus baixíssimos índices de complicação e resultados clínicos similares à piloroplastia videolaparoscópica(6).

A técnica consiste em uma incisão na mucosa do antro (mucosotomia) para acesso e confecção de um túnel submucoso rente à muscular própria até transpor o canal pilórico. Após a dissecção do esfíncter, ele é seccionado sob visão direta. Com esta intervenção, observamos uma clara ampliação do canal pilórico à visão endoscópica no antro. O tempo final do procedimento é o fechamento da mucosotomia com clipes ou sutura endoscópica(7).

 

 

 

 

 

 

 

Em metanálise realizada em 2020, foram identificados mais de 7000 publicações sobre a piloromiotomia endoscópica, dimensionando a popularidade do tema(Dra. Karime Lucas -ref 8). Visando a objetiva mensuração da eficácia técnica, foram incluídos apenas os trabalhos com documentação do GCSI e da cintilografia antes e após o procedimento, totalizando 281 pacientes. O levantamento identificou 100% de sucesso técnico e 71% de sucesso clínico. Havendo uma maior taxa de sucesso nas etiologias pós cirúrgicas e idiopáticas. Uma pior resposta foi encontrada nos pacientes diabéticos e nos portadores de GCSI muito elevados (superior a 30).

Uma taxa de êxito mais modesta foi encontrada em estudo prospectivo multicêntrico envolvendo 80 pacientes publicado em 2022(9). O sucesso clínico, definido como queda ≥25% em duas subescalas do escore GCSI, foi de 56% em 12 meses. Um número inferior à média das publicações sobre o tema, ressaltando a necessidade de mais estudos para identificar o perfil de pacientes que obterão melhores resultados com a piloromiotomia endoscópica.

CONCLUSÃO

A gastroparesia afeta de maneira marcante a qualidade de vida e o estado nutricional dos pacientes. A piloromiotomia endoscópica (genericamente chamada de G-POEM) surgiu como uma alternativa promissora e segura no tratamento dos pacientes refratários. Mais estudos prospectivos são necessários para confirmar os atuais resultados e individualizar o perfil de pacientes que mais se beneficiarão da técnica.

BIBLIOGRAFIA

1. Cardinal G, Index S, Res QL, Pubmed N. Gastroparesis Cardinal Symptom Index ( GCSI ): development and validation of a patient reported assessment of severity of gastroparesis. 2013;11–2.

2. Camilleri M, Parkman HP, Shafi MA, Abell TL, Gerson L. Clinical guideline: Management of gastroparesis. Am J Gastroenterol. 2013;108(1):18–37.

3. Shada AL, Dunst CM, Pescarus R, Speer EA, Cassera M, Reavis KM, et al. Laparoscopic pyloroplasty is a safe and effective first-line surgical therapy for refractory gastroparesis. Surg Endosc. 2016;30(4):1326–32.

4. Xu J, Chen T, Elkholy S, Xu M, Zhong Y, Zhang Y, et al. Gastric Peroral Endoscopic Myotomy (G-POEM) as a Treatment for Refractory Gastroparesis: Long-Term Outcomes. Can J Gastroenterol Hepatol. 2018;2018.

5. Khashab MA, Stein E, Clarke JO, Saxena P, Kumbhari V, Chander Roland B, et al. Gastric peroral endoscopic myotomy for refractory gastroparesis: First human endoscopic pyloromyotomy (with video). Gastrointest Endosc. 2013;78(5):764–8.

6. Landreneau JP, Strong AT, El-Hayek K, Tu C, Villamere J, Ponsky JL, et al. Laparoscopic pyloroplasty versus endoscopic per-oral pyloromyotomy for the treatment of gastroparesis. Surg Endosc [Internet]. 2019;33(3):773–81. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00464-018-6342-6

7. Li L, Spandorfer R, Qu C, Yang Y, Liang S, Chen H, et al. Gastric per-oral endoscopic myotomy for refractory gastroparesis: a detailed description of the procedure, our experience, and review of the literature. Surg Endosc [Internet]. 2018;32(8):3421–31. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00464-018-6112-5

8. Uemura KL, Chaves D, Bernardo WM, Uemura RS, de Moura DTH, de Moura EGH. Peroral endoscopic pyloromyotomy for gastroparesis: a systematic review and meta-analysis. Endosc Int Open. 2020;08(07):E911–23.

9. Vosoughi K, Ichkhanian Y, Benias P, Miller L, Aadam AA, Triggs JR, et al. Gastric per-oral endoscopic myotomy (G-POEM) for refractory gastroparesis: Results from an international prospective trial. Gut. 2022;71(1):25–33.