As lesões císticas pancreáticas representam um desafio diagnóstico crescente na prática clínica. Embora neoplasia papilífera mucinosa intraductal (IPMN), neoplasias mucinosas císticas (MCN) e cistoadenomas serosos representem a maioria dos casos, entidades raras podem mimetizar essas lesões e gerar importantes dilemas diagnósticos.

A Transformação Cística Acinar (Acinar Cystic Transformation – ACT) é uma condição benigna e extremamente rara, frequentemente confundida com neoplasias mucinosas pancreáticas devido ao aspecto multicístico e ao padrão em “cacho de uva”. Relatamos a seguir um caso de lesão cística pancreática multifocal, inicialmente interpretada como IPMN de ductos secundários, mas que apresentava características incomuns e levantou a hipótese diagnóstica de Transformação Cística Acinar.

Relato do Caso

Paciente do sexo feminino, 54 anos, assintomática e sem histórico de pancreatite, apresentou achado incidental de múltiplas lesões císticas pancreáticas.

A ecoendoscopia (EUS) evidenciou:

• Múltiplos cistos distribuídos pela cabeça, corpo e cauda pancreática.
• Maior lesão localizada na cauda, medindo 2,6 cm, com paredes regulares e ausência de nódulos murais.
• Lesão adicional na cauda, medindo 2,0 cm, contendo imagem nodular de 4 mm com halo hiperecoico e centro hipoecoico, sugestiva de rolha de mucina ou plug proteico.
• Alguns cistos apresentavam padrão em “cacho de uva” e duvidosa comunicação com o ducto pancreático principal (DPP); a maioria não apresentava comunicação com DPP, e parte dos cistos tinha localização predominantemente periférica no parênquima pancreático
• Ducto pancreático principal sem dilatação.

A punção aspirativa com agulha 22G do maior cisto obteve 11 mL de líquido amarelo citrino, de aspecto fluido, com teste de filância negativo. A análise bioquímica demonstrou:

• Amilase: 168 U/L
• CEA: 48 ng/mL
• Glicose: < 10 mg/dL

Este caso clínico apresenta, portanto, um importante dilema diagnóstico:

• a distribuição multifocal dos cistos e o aspecto em “cacho de uva” sugeriam IPMN de ductos secundários (IPMN-BD).
• No entando, a comunicação com o DPP não ficou clara, e alguns cistos eram periféricos no parênquima.
• Glicose baixa (< 10 mg/dL) também falava a favor de IPMN, porém a amilase baixa (168 U/L) falava contra esse diagnóstico (embora amilase baixa também possa ocorrer em alguns casos de IPMN-BD)

Nesse contexto, a Transformação Cística Acinar surge como um diagnóstico diferencial.

O que é a Transformação Cística Acinar?

A ACT é uma lesão cística pancreática extremamente rara e benigna. Anteriormente denominada cistoadenoma acinar ou degeneração cística acinar, atualmente acredita-se que represente uma transformação metaplásica ou malformativa das estruturas acinares do pâncreas, e não uma neoplasia verdadeira.

Seu reconhecimento é importante porque a ACT pode simular outras lesões císticas pancreáticas potencialmente malignas, como o IPMN e a MCN, levando frequentemente a dúvidas diagnósticas e, em alguns casos, à indicação cirúrgica.

A ACT caracteriza-se pela dilatação e transformação cística de estruturas acinares pancreáticas. Diferentemente das MCN, seus cistos são revestidos por epitélio com diferenciação acinar, produtor de enzimas digestivas, e não por células produtoras de mucina.

Até o momento, não existe evidência convincente de potencial maligno associado à ACT; por isso, considera-se uma lesão benigna.

Epidemiologia

A ACT é uma entidade rara, com pouco mais de uma centena de casos descritos na literatura mundial. Ocorre predominantemente em mulheres, que representam cerca de dois terços dos casos relatados, e costuma ser diagnosticada entre a quarta e a sexta décadas de vida.

Quadro clínico

Na maioria dos pacientes, a ACT é um achado incidental durante exames realizados por outros motivos.

Quando presentes, os sintomas são geralmente inespecíficos e podem incluir: Dor ou desconforto abdominal, náuseas e sensação de plenitude pós-prandial. Sintomas obstrutivos ou pancreatite, por sua vez, são incomuns.

Achados de imagem

A tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a ecoendoscopia costumam demonstrar lesões multicísticas compostas por numerosos pequenos cistos agrupados.

O aspecto em “cacho de uva” é uma das características mais frequentemente descritas. Embora esse padrão seja classicamente associado ao IPMN de ductos secundários, na ACT ele decorre da dilatação de múltiplos ácinos e ductos terminais.

Assim, as principais características de imagem incluem:

• Lesões multicísticas formadas por múltiplos pequenos cistos
• Aspecto em “cacho de uva”
• Distribuição segmentar ou difusa no pâncreas, frequentemente com cistos periféricos
• Ausência habitual de comunicação com o ducto pancreático principal
• Possível acometimento de extensas áreas do órgão

Ainda assim, a diferenciação com IPMN, MCN e cistoadenoma seroso pode ser difícil apenas com exames de imagem.

O que a ecoendoscopia pode mostrar?

Frequentemente, utiliza-se a ecoendoscopia na investigação diagnóstica.

Ao exame, a lesão geralmente se apresenta como um agrupamento de múltiplos pequenos cistos, sem nódulos murais evidentes e sem características francamente suspeitas para malignidade. Os cistos costumam parecer “pendurados” no parênquima periférico, sem uma conexão evidente com o sistema ductal principal.

Entretanto, os achados ecoendoscópicos isoladamente raramente permitem um diagnóstico definitivo.

Análise do líquido cístico

A punção aspirativa guiada por ecoendoscopia (EUS-FNA) pode fornecer informações complementares, embora os resultados sejam frequentemente inespecíficos.

CEA

• Os níveis costumam ser baixos, refletindo a natureza não mucinosa da lesão.
• Entretanto, casos com elevação do CEA já foram descritos, o que pode levar à suspeita equivocada de IPMN ou MCN.

Amilase

• Níveis de amilase são bastante variáveis.
• Podem estar baixos quando não existe comunicação com o sistema ductal pancreático ou apresentar elevação em alguns pacientes – dificultando, assim, a diferenciação com pseudocistos e IPMNs.

Por esse motivo, a análise bioquímica do líquido cístico raramente é suficiente para estabelecer o diagnóstico.

Citologia e diagnóstico histológico

• A citologia obtida por punção frequentemente apresenta baixa celularidade e resultados inconclusivos.
• Quando material representativo é obtido, podem ser identificadas células acinares contendo grânulos de zimogênio.
• O diagnóstico definitivo depende da demonstração de diferenciação acinar por meio da anatomia patológica e da imunohistoquímica.
• Os principais marcadores utilizados são:
  • Tripsina
  • Quimotripsina
  • BCL10

A positividade para esses marcadores, portanto, é considerada a principal evidência de diferenciação acinar.

Mais recentemente, a biópsia através da agulha guiada por ecoendoscopia (through-the-needle biopsy – TTNB) tem aumentado a capacidade diagnóstica pré-operatória em casos selecionados.

Prognóstico

O prognóstico da ACT é excelente.

Até o momento, não há evidências consistentes de transformação maligna ou progressão para câncer pancreático. Diferentemente do IPMN, que pode evoluir para adenocarcinoma ductal pancreático, a ACT é considerada uma lesão benigna sem potencial maligno comprovado.

Por esse motivo, quando o diagnóstico é estabelecido com segurança, uma estratégia conservadora com acompanhamento clínico e radiológico pode ser apropriada.

Voltando ao nosso caso clínico

A distribuição multifocal dos cistos, o padrão em “cacho de uva”, a possível comunicação ductal e a glicose extremamente reduzida (<10 mg/dL) sugeriam, inicialmente, o diagnóstico de IPMN-BD. Contudo, alguns achados do caso levantaram importante dúvida diagnóstica: negatividade no teste de filância, aspecto aquoso do líquido aspirado, localização periférica dos cistos, amilase baixa. A imagem inicialmente interpretada como possível “rolha de mucina” pode representar plugues proteicos intracísticos, achado previamente descrito em casos de ACT.

Embora não seja possível estabelecer diagnóstico definitivo sem confirmação histológica, os achados morfológicos tornam a ACT uma hipótese plausível, especialmente pela multifocalidade difusa, pela distribuição periférica dos cistos e pela ausência clara de comunicação ductal.

Conclusão

Embora rara, a ACT deve ser considerada no diagnóstico diferencial de pacientes com múltiplos cistos pancreáticos, especialmente quando há distribuição periférica, ausência de comunicação ductal evidente e resultados bioquímicos conflitantes. Este caso ilustra, portanto, as limitações da interpretação isolada dos marcadores do líquido cístico e reforça o valor da análise morfológica detalhada na investigação das lesões císticas pancreáticas.

Pontos-chave

• A ACT é uma rara lesão cística benigna do pâncreas.
• Antigamente era chamada de cistoadenoma acinar ou degeneração cística acinar.
• É formada por estruturas revestidas por epitélio com diferenciação acinar.
• Frequentemente apresenta aspecto multicístico em “cacho de uva”.
• Geralmente não se comunica com o ducto pancreático principal.
• Os níveis de CEA e amilase do líquido cístico são variáveis e pouco específicos.
• O diagnóstico definitivo depende da histologia e da imuno-histoquímica.
• Não existe potencial maligno comprovado.
• Deve ser lembrada no diagnóstico diferencial das demais lesões císticas pancreáticas.

Para mais casos ilustrando o desafio diagnóstico da ACT, acesse este artigo publicado no ACG Case Reports Journal.

Referências:

1. Acinar Cell Cystadenoma of the Pancreas: A Benign Neoplasm or Non-Neoplastic Ballooning of Acinar and Ductal Epithelium?. The American Journal of Surgical Pathology. 2013. Singhi AD, Norwood S, Liu TC, et al.
2. Acinar Cystic Transformation of the Pancreas: Histomorphology and Molecular Analysis to Unravel Its Heterogeneous Nature. The American Journal of Surgical Pathology. 2023. Luchini C, Mattiolo P, Basturk O, et al.
3. Comprehensive Characterisation of Acinar Cystic Transformation of the Pancreas: A Systematic Review. Journal of Clinical Pathology. 2023. Mattiolo P, Wang H, Basturk O, et al.
4. Pancreatic Cysts. The New England Journal of Medicine. 2024. Gonda TA, Cahen DL, Farrell JJ.
5. Cystic Lesions of the Pancreas: Differential Diagnosis and Cytologic-Histologic Correlation. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2020. Abdelkader A, Hunt B, Hartley CP, Panarelli NC, Giorgadze T.

Como citar este artigo

Oissa GM, Namur G, Martins BC. Transformação Cística Acinar simulando IPMN de ductos secundários: relato de caso e revisão da literatura. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/transformacao-cistica-acinar-simulando-ipmn-de-ductos-secundarios-relato-de-caso-e-revisao-da-literatura/

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As lesões císticas pancreáticas tem sido cada vez mais diagnosticadas, tanto pelo aumento da incidência dessas lesões quanto pela realização e acesso crescente a exames de imagem que eventualmente identificam tais lesões. A neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) é uma das principais lesões císticas do pâncreas, tanto pela sua incidência quanto pelo seu potencial de transformação maligna, porém sua apresentação e evolução apresentam um espectro amplo  de possibilidades. Como o potencial maligno do IPMN de ducto secundário varia de 1 a 38%, é fundamental identificar quais lesões apresentam risco aumentado e quais podem ser apenas acompanhadas, evitando cirurgias desnecessárias que envolvem riscos e morbi-mortalidade consideráveis. Já o IPMN de ducto principal apresenta um potencial maligno maior, de 33 a 85%, sendo indicada a ressecção cirúrgica sempre que o ducto pancreático principal (DPP) esteja dilatado em 10 mm ou mais e o paciente apresente condições clínicas e expectativa de vida compatível com a abordagem cirúrgica (1).

Para padronizar o manejo dos IPMN com base nas melhores evidências disponíveis, a Associação Internacional de Pancreatologia (IAP) publicou o primeiro guideline contemplando as lesões císticas pancreáticas mucinosas – IPMN e cistoadenoma mucinoso – em 2006 (2). Este guideline foi revisado em 2012 (3) e, posteriormente em 2017, um novo guideline com foco apenas nos IPMN foi publicado, e ficou conhecido como o consenso de Fukuoka (4). Os critérios de Fukuoka foram amplamente divulgados e discutidos ao longo dos últimos anos, sendo ferramenta chave no manejo dos IPMN, que já foi tema de publicação no Endoscopia Terapêutica (clique aqui para Critérios de Fukuoka para IPMN). Mais recentemente, em 2022 no encontro da IAP realizado em Kyoto, o consenso de Fukuoka foi revisado, sendo o novo guideline publicado na Pancreatology em 2024 (5).

Neste artigo, iremos abordar o novo guideline de Kyoto, enfatizando o que mudou desde o último consenso em Fukuoka à luz do recente artigo publicado na The New England Journal of Medicine sobre o tema (1), sendo essas as duas referências para os próximos tópicos (1, 5).

2. Conceitos e definições

Não houve mudança em relação às definições dos três tipos de IPMN, que podem ser de ducto secundário (“Branch duct-IPMN” ou BD-IPMN), de ducto principal (“Main-duct IPMN” ou MD-IPMN) ou misto – quando contempla os critérios tanto para BD-IPMN quanto para MD-IPMN. Os cistos pancreáticos >5mm com comunicação com o DPP devem ser classificados como BD-IPMN, enquanto uma dilatação do DPP >5mm sem fator obstrutivo é classificado como MD-IPMN. A importância e manejo de cistos pancreáticos assintomáticos <5mm permanece controverso.

Os IPMN podem apresentar displasia de baixo grau ou displasia de alto grau – que também pode ser chamada de carcinoma in situ -, podendo chegar a carcinoma invasivo (CI). O objetivo no manejo dos IPMN é distinguir os IPMN de baixo grau (maioria) dos de alto grau, que evoluirão para carcinoma invasivo.

Em relação aos subtipos morfológicos, são reconhecidos três tipos: gástrico (mais frequente e melhor prognóstico), intestinal e pancreatobiliar (maior risco de malignização). O tipo oncocítico foi separado como entidade própria, sendo denominado neoplasia oncocítica papilar intraductal, devido principalmente estudos genéticos que identificaram diferenças significativas.

3. Investigação diagnóstica e exames complementares

Os exames de imagem primários na avaliação dos IPMN são a ressonância magnética (RM) e a tomografia computadorizada (TC), sendo a ecoendoscopia indicada para avaliação de achados sugestivos de displasia de alto grau e carcinoma invasivo.

Punção ecoguiada

A punção ecoguiada não está indicada de rotina. Ela deve ser indicada apenas quando há dúvida diagnóstica para diagnóstico diferencial com outras lesões císticas ou em casos nos quais a punção poderá mudar a conduta. Quando há evidência de alto risco para displasia de alto grau ou carcinoma invasivo na RM, a cirurgia está indicada e não há indicação de punção ecoguiada.

Para o diagnóstico diferencial com as demais lesões císticas pancreáticas, o CEA e a amilase são tradicionalmente os principais marcadores utilizados, porém estudos mais recentes destacam a glicose como importante marcador para distinguir lesões mucinosas de não mucinosas. Glicose <50ng/ml apresenta sensibilidade de 93%, especificidade de 89% e acurácia que pode chegar até 90 a 94%, tendo um rendimento melhor que o CEA – que apresenta uma sensibilidade de 58% e especificidade de 87%. É importante ressaltar que tais marcadores não apresentam relação com displasia de alto grau ou carcinoma in situ.

Em relação a punção ecoguiada com o objetivo de identificar displasia de alto grau ou carcinoma invasivo em casos limítrofes, a sensibilidade para identificação citológica no fluido cístico é de apenas 28,7%, porém o achado suspeito ou positivo apresenta especificidade de 91-100% e 100% respectivamente, e a ressecção cirúrgica estaria indicada. Para superar a baixa sensibilidade da punção aspirativa, foram desenvolvidos “microforceps” para biópsias através da agulha, que apresentam maior sensibilidade, apesar de um risco um pouco aumentado de pancreatite e sangramento. A punção ecoguiada também pode possibilitar a análise genética do conteúdo, que pode se relacionar tanto na confirmação do diagnóstico de IPMN (alterações nos genes KRAS e GNAS) quanto com risco de displasia de alto grau e carcinoma invasivo (alterações nos genes TP53, CTNNB1, CDKN2A, SMAD4, e genes envolvidos na via mTOR) – estes apresentando alta especificidade (92-98%) porém baixa sensibilidade (9-39%). Quando identificada áreas sólidas, as punções (se indicada) devem ser dirigidas a estas áreas, onde o rendimento diagnóstico é maior. No caso de avaliação de nódulos murais, a ecoendoscopia com contraste pode definir o caráter neoplásico ou não-neoplásico do nódulo, evitando a necessidade de punção ecoguiada, que apresenta um risco de “seeding” de cerca de 0,3%.

Pancreatoscopia

Pode ser útil nos casos de MD-IPMN e tipo misto com indicação de cirurgia para delimitar a extensão da ressecção e evitar a pancreatectomia total em alguns casos. Ela não deve ser realizada no intra-operatório pelo risco de disseminação neoplásica peritoneal e pela possível super-estimativa da extensão da lesão a ser ressecada, uma vez que a acurácia para diferenciar displasia de baixo grau (que não precisa ser ressecada) de alto grau (que deve ser ressecada) é baixa. Dessa forma, quando indicada, a pancreatoscopia deve ser realizada antes do procedimento cirúrgico, ficando a margem intra-operatória a critério da avaliação anatompatológica de congelação.

O que mudou: 1) a análise genética do material da punção ecoguiada pode auxiliar no diagnóstico e identificação de lesões de alto risco. 2) a pancreatoscopia pode auxiliar em alguns casos de MD-IPMN e tipo misto e, quando indicada, deve ser realizada antes da cirurgia (e não no intra-operatório).

4. Avaliação do risco – estigmas de alto risco e características preocupantes

Talvez a principal contribuição dos guidelines que abordam os IPMN seja identificar os achados e fatores que aumentam o risco de evolução para câncer e atribuir condutas a partir desses fatores. Desde a publicação de 2012 os termos “estigmas de alto risco” (high risk stigmata – HRS) e “características preocupantes” (worrisome features – WF) vem sendo utilizados para identificar os fatores que apresentam alto risco e risco intermediário, respectivamente.

4. a) Estigmas de alto risco

• Icterícia obstrutiva em paciente com lesão cística na cabeça do pâncreas
• Nódulo mural com realce ≥ 5mm ou componente sólido
• Ducto pancreático principal ≥ 10mm
• Citologia suspeita ou positiva (caso tenha sido indicada punção ecoguiada)

O que mudou: citologia suspeita ou positiva foi definida como estigma de alto risco

4. b) Características preocupantes (CP)

> Clínica

• Pancreatite aguda
• Aumento de CA 19-9
• Início ou exacerbação aguda de Diabetes no último 1 ano

> Imagem

• . Cisto ≥ 30mm
•   Nódulo mural com realce < 5mm
•   Paredes císticas espessadas ou com realce
•   Ducto pancreático principal ≥ 5mm e <10mm
•   Mudança abrupta de calibre do DPP com atrofia distal
•   Linfadenopatia
•   Crescimento cístico ≥ 2,5mm/ano

A presença de múltiplas CPs aumenta significativamente o risco de displasia de alto grau e carcinoma invasivo:

– 1 CP: 22% de risco
            – 2 CP: 34% de risco
            – 3 CP: 59% de risco
            – ≥4 CP: até 100% de risco

O que mudou: 1) um critério clínico novo foi incorporado – início ou exacerbação de diabetes no último ano; 2) um critério foi alterado – crescimento cístico ≥ 2,5mm/ano (antes era ≥ 5mm/2 anos; 3) foi incorporado o conceito de que múltiplas características preocupantes aumentam o risco de displasia de baixo grau e carcinoma invasivo.

5) Fatores adicionais para avaliação nos pacientes com “características preocupantes”

Os pacientes que não têm estigmas de alto risco, porém apresentam alguma CP, devem ser avaliados para fatores adicionais que possam direcionar a conduta para o seguimento clínico ou uma tendência à indicação cirúrgica.

Foram alterados os três fatores considerados previamente em Fukuoka (que eram: presença de nódulo mural definitivo > 5mm, características suspeitas para envolvimento do DPP e citologia suspeita ou positiva). No atual guideline de Kyoto, esses fatores são: 1) pancreatite de repetição com piora da qualidade de vida; 2) múltiplas características preocupantes; 3) jovem com bom status clínico para cirurgia. A presença de um desses três fatores direciona para uma abordagem cirúrgica, enquanto a ausência dos três direciona para o seguimento clínico com exames de imagem periódicos.

O que mudou: os três fatores adicionais a serem avaliados em pacientes sem estigmas de alto risco porém com alguma CP – 1) pancreatite de repetição com piora da qualidade de vida; 2) múltiplas características preocupantes; 3) jovem com bom status clínico para cirurgia.

6) Seguimento de IPMN não ressecado

O risco de progressão dos BD-IPMN apresenta relação com o tamanho inicial do maior cisto ao diagnóstico, e, portanto, o seguimento preferencialmente com RM das lesões não candidatas à ressecção cirúrgica baseia-se no tamanho do maior cisto:

• < 20mm: reavaliação em 6 meses. Se estável, a cada 18 meses
• ≥ 20 mm <30mm: reavaliação em 6 e 12 meses. Se estável, a cada 12 meses
• ≥ 30mm: a cada 6 meses

Em relação ao seguimento de lesões <20mm sem CP que permanecem estáveis, há controvérsia na literatura, de forma que o novo guideline admite duas possibilidades: manter o seguimento OU parar o seguimento após 5 anos. Dessa forma, os candidatos a interrupção do seguimento com exames de imagem são:                     

• Cistos <20mm sem estigmas de alto risco ou CPs, estáveis por pelo menos 5 anos;
• Pacientes não candidatos à cirurgia ou com expectativa de vida < 10 anos.

O seguimento dos IPMN é importante não só devido ao risco de progressão da lesão, mas também pelo risco aumentado em desenvolver adenocarcinoma de pâncreas sem relação com o IPMN, que pode ser até 5x maior do que a população geral, segundo estudos japoneses. Esse mecanismo foi chamado de “dupla carcinogênese” dos IPMN, e é um dos argumentos defendidos por aqueles que advogam em manter o seguimento mesmo em lesões pequenas estáveis.

Em relação aos BD-IPMN multifocais – que correspondem a 20-40% dos casos – não há risco aumentado de progressão e o manejo e seguimento deve ser de acordo com a maior lesão.

O que mudou: o seguimento de acordo com o tamanho do maior cisto, que antes distinguia quatro grupos (<1cm, 1-2cm, 2-3cm e > 3cm) foi reduzido para apenas três grupos (< 2cm, ≥ 2cm <30cm e ≥ 3cm).

7) Seguimento de IPMN não invasivo ressecado

• Seguimento de IPMN não invasivo ressecado:
• – Pancreatectomia total: seguimento por 5 anos;
• – Pancreatectomia parcial: a cada 6-12 meses, até o paciente não ser mais candidato à cirurgia.

8) Algoritmo de manejo de BD-IPMN pelo guideline de Kyoto (adaptado)

• Sublinhado em vermelho: critério novos;
• Sublinhado em amarelo: critério que foram modificados em relação à Fukuoka.

Referências:

1. Gonda TA, Cahen DL, Farrell JJ. Pancreatic Cysts. N Engl J Med. 2024;391(9):832-843. doi:10.1056/NEJMra2309041
2. Tanaka M, Chari S, Adsay V, et al. International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Pancreatology. 2006;6(1-2):17-32. doi:10.1159/000090023
3. Tanaka M, Fernández-del Castillo C, Adsay V, et al. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology. 2012;12(3):183-197. doi:10.1016/j.pan.2012.04.004
4. Tanaka M, Fernández-Del Castillo C, Kamisawa T, et al. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas. Pancreatology. 2017;17(5):738-753. doi:10.1016/j.pan.2017.07.007
5. Ohtsuka T, Fernandez-Del Castillo C, Furukawa T, et al. International evidence-based Kyoto guidelines for the management of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Pancreatology. 2024;24(2):255-270. doi:10.1016/j.pan.2023.12.009

Como citar este artigo

Proença IM. Endoscopia Terapeutica. IPMN: o que mudou de Fukuoka à Kyoto, 2024 vol II. Disponivel em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/ipmn-o-que-mudou-de-fukuoka-a-kyoto/

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Tumores císticos no pâncreas estão sendo cada vez mais diagnosticado e muitas vezes é difícil saber se estamos diante de uma lesão neoplásica ou não.

A neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) merece atenção especial não só pela sua frequência, mas também pelo potencial de malignidade, sendo consideradas lesões pré-malignas. Por conta disso, existe intensa discussão de condutas que variam desde a vigilância periódica até a ressecção cirúrgica limitada até a pancreatectomia total.

Antigamente, grande parte dessas lesões eram ressecadas, tendo em vista seu potencial maligno. Após a publicação dos critérios de Sendai (2006) e Fukuoka (2012), uma conduta conservadora tem sido adotada na maioria das lesões. Atualmente, a diretriz revisada de Fukuoka (2017) é o guideline mais utilizado para diagnóstico e tratamento desses tumores [2].

1. Classificação

Os IPMNs podem ser classificados em três tipos:

• IPMN de ducto priuncipal (MD-IPMN)
• IPMN de ducto secundário (BD-IPMN)
• tipo misto.

MD-IPMN é caracterizado por dilatação segmentar ou difusa do ducto pancreático principal (MPD) > 5 mm sem outras causas de obstrução. Cistos pancreáticos > 5 mm de diâmetro que se comunicam com o MPD devem ser considerados como BD-IPMN (pseudocisto é o diagnóstico diferencial para pacientes com história prévia de pancreatite). Os pacientes do tipo misto possuem critérios tanto para MD-IPMN quanto para BD-IPMN.

2. Investigação

De acordo com essa diretriz, os IPMN podem ser classificados como Fukuoka-positivos com estigmas de alto risco, lesões com características preocupantes ou Fukuoka-negativos

2.1 IPMN Fukuoka-positivos

IPMN Fukuoka-positivos são aqueles que têm estigmas de alto risco para malignidade:

• Lesões na cabeça do pâncreas cursando com icterícia obstrutiva
• Nódulos murais > 5 mm e hipercaptantes
• Dilatação do ducto pancreático principal > 10 mm (IPMN de duto principal)

2.2 IPMNs com “características preocupantes”

Os IPMNs com “características preocupantes” são aqueles com:

• Lesões císticas > 3 cm
• Paredes císticas espessadas ou hipercaptantes
• Dilatação do ducto pancreático principal entre 5–9 mm
• Mudanças abruptas no diâmetro do ducto pancreático e atrofia distal
• Evidência de linfonodos
• Elevação sérica de CA 19-9
• Crescimento cístico de pelo menos 5 mm em 2 anos
• Sinais clínicos de pancreatite

2.3 IPMN Fukuoka-negativos

IPMNs Fukuoka-negativos são aqueles sem estigmas de alto risco e sem as “características preocupantes” descritas acima.

Nota: o melhor exame de imagem para se avaliar lesões de 5 mm é o ultrassom endoscópico. Na indisponibilidade desse método a ressonância magnética (RNM) pode ser utilizada, mas apresenta acurácia inferior.

3. Conduta

As diretrizes também incluem recomendações sobre a abordagem terapêutica:

• IPMNs positivos para Fukuoka devem ser tratados cirurgicamente, desde que paciente tenha condições clínicas
• Na presença de “características preocupantes” e evidências no EUS de nódulos murais > 5 mm, alterações no ducto principal ou presença de citologia maligna ou suspeita de malignidade, a ressecção cirúrgica também deve ser considerada.
• Na ausência dessas alterações, acompanhamento com TC/RNM ou EUS devem ser realizados em intervalos específicos, dependendo do tamanho do IPMN (ver figura 1)

Uma abordagem baseada nessas diretrizes mostrou que o risco de tratamento excessivo de IPMN “inofensivos” devido a cirurgia injustificada e, ao mesmo tempo, o desenvolvimento de tumores malignos a partir de IPMNs aparentemente “inofensivos” é extremamente baixo.

Um estudo incluindo mais de 1.100 pacientes com IPMN mostrou que [3]:

• a taxa de malignidade em 5 anos em IPMN Fukuoka-negativos foi inferior a 2%
• Na presença de “características preocupantes”, o risco de carcinoma em IPMN não operados foi de aproximadamente 4%
• em pacientes Fukuoka-positivos, a incidência de câncer de pâncreas em 5 anos foi de 49%

Importante: pacientes com IPMN sob vigilância apresentam risco aumentado de neoplasias pancreáticas independentemente das lesões císticas. Portanto, a vigilância deve sempre incluir todo o pâncreas. [4]

Figura 1: Algoritmo para o gerenciamento de suspeita de BD-IPMN. *A pancreatite pode ser uma indicação cirúrgica para alívio dos sintomas. &amp;amp;. O diagnóstico diferencial inclui mucina. A mucina pode se mover com a mudança na posição do paciente, pode ser deslocada com a lavagem do cisto e não tem fluxo Doppler. As características do nódulo tumoral verdadeiro incluem falta de mobilidade, presença de fluxo Doppler e PAAF do nódulo mostrando tecido tumoral. @. A presença de paredes espessadas, mucina intraductal ou nódulos murais é sugestiva de envolvimento do ducto principal. Na sua ausência, o envolvimento do ducto principal é inconclusivo. Abreviaturas: BD-IPMN, neoplasia mucinosa papilar intraductal do ducto secundário; PAAF, aspiração por agulha fina. Adaptado de Tanaka M, et al. Pancreatology 2017

Referências

1. IMPN: Fukuoka Classification (guidelines). Siegbert Faiss. Disponível em: https://www.endoscopy-campus.com/en/classifications/impn-fukuoka-classification-guidelines/
2. Tanaka M, Fernandez-del Castillo C, Kamisawa T, Jang JY, Levy P, Ohtsuka T, et al. ‘Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas’, Pancreatology 2017; 17 :738–53.
3. Mukewar S, de Pretis N, Aryal-Khanal A, Ahmed A, Sah R, Enders F, Larson JJ, et al. ‘Fukuoka criteria accurately predict risk for adverse outcomes during follow-up of pancreatic cysts presumed to be intraductal papillary mucinous neoplasms’, Gut 2017 Oct; 66(10): 1811–17.
4. Yamaguchi K, Kanemitsu S, Hatori T, Maguchi H, Shimizu Y, Tada M, et al.

Como citar esse artigo

Martins BC. Critérios de Fukuoka para IPMN. Endoscopia Terapêutica 2022. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/criterios-de-fukuoka-para-ipmn

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