O íleo terminal é uma região em que o endoscopista costuma pensar primeiro em doença inflamatória intestinal, infecção, enteropatia por anti-inflamatórios ou ileíte inespecífica. Isso faz sentido. No entanto, o problema é que, ocasionalmente, o linfoma intestinal aparece incluído nesse cenário e pode ter apresentação surpreendentemente discreta. O trato gastrointestinal é o sítio extranodal mais frequente dos linfomas, embora o linfoma gastrointestinal represente apenas pequena fração das neoplasias digestivas. Ainda assim, o intestino delgado e a região íleo-cecal têm importância prática porque concentram tecido linfoide associado à mucosa e podem abrigar formas B e T com apresentação endoscópica muito variável.^1,2,3

Do ponto de vista fisiopatológico, a doença é heterogênea. Predominam os linfomas B, especialmente o linfoma difuso de grandes células B (DLBCLd) e o linfoma MALT. Já os linfomas T intestinais são menos comuns, porém costumam ser mais agressivos. O MALT se relaciona, em alguns contextos, a estímulo antigênico crônico; no estômago, a associação com H. pylori é clássica, ao passo que no intestino delgado a biologia não é bem definida.^1,2,3,7,8

Tipos de Linfomas Intestinais²

a) Linfoma difuso de grandes células B (DLBCL)

• Tipo mais comum de linfoma do intestino delgado.
• Mais frequente no íleo terminal.
• Predomina em homens ao redor dos 50 anos.

b) Linfoma MALT intestinal (zona marginal)

• Linfoma de células B associado ao tecido linfoide da mucosa.
• Frequentemente causa má absorção e desnutrição.
• Representa cerca de 5% dos casos.
• Prognóstico pior que o MALT gástrico.

c) Linfoma folicular

• Geralmente localizado no duodeno (segunda porção).
• Curso clínico indolente.
• Frequentemente restrito ao trato gastrointestinal.
• Alta taxa de remissão após tratamento.

d) Linfoma de células do manto

• Tipo raro de linfoma gastrointestinal.
• Sobrevida média de 3–5 anos.
• Pode acometer extensamente o tubo digestivo.

e) Linfoma T associado à enteropatia (EATL)

• Fortemente associado à doença celíaca refratária.
• Mais comum no jejuno.
• Muito agressivo.
• Prognóstico ruim, com baixa sobrevida.

f) Linfoma intestinal epiteliotrópico monomórfico (MEITL)

• Não associado à doença celíaca.
• Mais comum em homens e na população asiática.
• Atinge principalmente o jejuno.
• Extremamente agressivo, com alta mortalidade.

g) Doença linfoproliferativa indolente de células T do trato gastrointestinal

• Variante rara e de crescimento lento.
• Acomete principalmente intestino delgado e cólon.
• Mucosa nodular, hiperemiada e lesões polipoides.
• Baixa morbidade.

h) Linfoma intestinal de células T não especificado (NOS)

• Diagnóstico utilizado quando não se encaixa nos demais subtipos.
• Mais comum na Ásia.
• Comportamento agressivo.
• Disseminação extraintestinal frequente.

Apesar do tema complexo, a mensagem é simples: nem todo íleo terminal com erosões superficiais é banal. Em alguns casos, esse pode ser o primeiro achado endoscópico de um linfoma. Esse ponto é particularmente importante porque a apresentação endoscópica do linfoma intestinal é muito mais diversa do que a maioria de nós tende a lembrar no dia a dia.^4,5,6,8

O que o endoscopista deve procurar

A primeira regra é não procurar apenas massa. O linfoma pode aparecer como lesão superficial, ulcerada, vegetante, infiltrativa, polipoide ou como combinação desses padrões. Em estudos multicêntricos e em séries focadas no intestino delgado, os padrões superficial e ulcerado foram muito frequentes no conjunto dos linfomas gastrointestinais, enquanto lesões vegetantes ou protrusas com ulceração chamaram mais atenção para histologias agressivas. No intestino delgado, o DLBCL se associou mais a acometimento ileal, espessamento de parede e úlceras profundas.^5,6

Na prática, vale descrever melhor. Assim, em vez de concluir apenas “ileíte erosiva”, é mais útil descrever a profundidade das úlceras, regularidade das bordas, presença de friabilidade, nodularidade esbranquiçada, espessamento de pregas e eventual estreitamento luminal. A correlação com a clínica também muda o peso do achado: anemia, emagrecimento, febre, sintomas B, alteração radiológica do íleo terminal, elevação de LDH ou evolução rápida devem aumentar o grau de suspeita.^1,4,5,6

Outro cuidado é lembrar que o linfoma gastrointestinal pode se assemelhar a diversas condições como Crohn, tuberculose intestinal, enteropatia por anti-inflamatórios, infecções e até adenocarcinoma. Portanto, quando a lesão parece desproporcional à hipótese clínica habitual, quando a biópsia inicial aponta apenas inflamação inespecífica apesar de um aspecto atípico, ou quando a tomografia mostra espessamento parietal importante, vale reabrir a hipótese de linfoma.⁴

Padrões endoscópicos por subtipo

• DLBCL: pensar diante de úlcera profunda ou irregular, lesão ulcerada, vegetante ou ulceroinfiltrativa. Espessamento parietal e dilatação focal na tomografia reforçam a suspeita.^5,6
• MALT: apresentação muito variável. Pode ser superficial, erosiva, ulcerada ou discretamente polipoide. O ponto mais importante para o endoscopista é que o MALT de íleo terminal pode ter aparência pouco capciosa, com lesões superficiais lembrando inflamação benigna.⁸
• Linfoma folicular: costuma mostrar nodularidade esbranquiçada e lesões polipoides ou nodulares brancas. É um padrão visual bastante útil quando as lesões são múltiplas.⁷
• Linfoma de manto: o padrão clássico é a múltipla polipose linfomatosa. Assim, quando esse aspecto aparece, essa hipótese deve ser aventada de forma precoce.⁷
• T-cell, EATL e MEITL: o alerta deve ser alto diante de padrão ulcerativo ou ulceroinfiltrativo, mucosa edemaciada, granular, com aspecto em mosaico, ulcerações circunferenciais, bem como estenoses ou mesmo perfuração.^2,4,7

Como biopsiar para não perder o diagnóstico

Aqui mora a parte mais prática. Em série recente de linfoma primário do intestino delgado avaliado por enteroscopia por duplo balão, parte importante dos casos não teve diagnóstico específico na biópsia endoscópica inicial e só foi confirmada depois, muitas vezes com material cirúrgico. Isso é coerente com o mundo real: amostra superficial demais, coleta fora da área representativa, lesão predominantemente submucosa e mucosa de superfície relativamente preservada pode gerar falso negativo.⁶

Por isso, quando a suspeita existe, a orientação deve ser objetiva: colher múltiplos fragmentos, em diferentes pontos e com profundidade adequada sempre que houver segurança técnica. Não existe um número mínimo de fragmentos universalmente aceito; no entanto, o que se repete nas séries disponíveis é a necessidade de amostragem generosa, priorizando áreas mais alteradas e, quando possível, incluindo bordas e centro de ulcerações.^4,6

A comunicação com a patologia também faz diferença. Em vez de um pedido genérico, vale escrever algo como: “suspeita de doença linfoproliferativa/linfoma intestinal; correlacionar com imuno-histoquímica”. O painel final depende da morfologia, mas, em muitos cenários, entram marcadores como CD20, CD3, CD5, CD10, CD23, BCL2, BCL6, cyclin D1 e Ki-67, com ampliação conforme a hipótese de subtipo. Uma biópsia negativa não encerra o caso se o contexto clínico, endoscópico ou radiológico continua suspeito.^{1,4,6 e 7}

Tratamento

O papel da endoscopia no linfoma de íleo terminal é principalmente diagnóstico, de mapeamento e, em situações selecionadas, de suporte. Não há papel estabelecido para tratamento endoscópico curativo de rotina no linfoma ileal. As situações em que a endoscopia terapêutica pode aparecer incluem dilatação por balão em estenoses selecionadas e controle temporário de sangramento tumoral. Fora do cenário típico do íleo terminal, existem relatos isolados de ressecção endoscópica em MALT extranodal muito localizado, mas essa experiência não deve ser automaticamente extrapolada para o íleo.^2,7

Do ponto de vista sistêmico, o que mais importa para a definição terapêutica é o subtipo histológico e o estadiamento da doença. Em casos mais indolentes como o MALT e o folicular, muitas vezes é optada a estratégia de “watch and wait”, visto que muitos apresentam remissão espontânea ou doença estável. Outra opção utilizada nos linfomas foliculares localizados é o tratamento com rituximab em monoterapia.²

Nos linfomas B agressivos CD20+, o regime clássico é o R-CHOP (rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona). Tomografia e PET-CT costumam fazer parte do estadiamento e da avaliação de resposta. A cirurgia entra principalmente diante de perfuração, obstrução, intussuscepção, sangramento importante ou dúvida diagnóstica persistente. A radioterapia pode ser empregada em casos selecionados de doença localizada, porém seu papel é limitado nos linfomas intestinais devido a mobilidade do intestino. Nos linfomas T intestinais, a doença tende a ser mais agressiva e exige integração precoce com a hematologia.^1,2,9

Pontos-chave

• Linfoma de íleo terminal pode se apresentar com erosões ou ulcerações discretas; portanto, lesão sutil não exclui neoplasia linfoproliferativa.^4,8
• DLBCL pede atenção para úlcera profunda, lesão ulcerada extensa, espessamento parietal e dilatação aneurismática.^5,6
• Folicular e manto frequentemente entregam melhores pistas visuais: nodularidade branca/polipoide e múltipla polipose linfomatosa.⁷
• Em suspeita real, colher múltiplas biópsias profundas e informar explicitamente a hipótese de linfoma à patologia.^4,6
• O tratamento principal é definido pela histologia e pela hematologia; a endoscopia tem importância no diagnóstico correto.^1,2,9

Referências

1. PANNEERSELVAM, K.; GOYAL, S.; THOMAS, A. S. Ileo-colonic lymphoma: presentation, diagnosis, and management. Current Opinion in Gastroenterology, 2021.
2. OKA, P.; SIDHU, R. Small bowel lymphoma: clinical update and challenges for the gastroenterologist. Current Opinion in Gastroenterology, 2022.
3. GHIMIRE, P.; WU, G. Y.; ZHU, L. Primary gastrointestinal lymphoma. World Journal of Gastroenterology, 2011.
4. SHIRWAIKAR THOMAS, A.; SCHWARTZ, M.; QUIGLEY, E. M. M. Gastrointestinal lymphoma: the new mimic. BMJ Open Gastroenterology, 2019.
5. TRAN, Q. T. et al. Endoscopic and histopathological characteristics of gastrointestinal lymphoma: a multicentric study. Diagnostics, 2023.
6. LI, L. et al. Characterization of primary small intestinal lymphoma: a retrospective study based on double-balloon endoscopy. BMC Gastroenterology, 2024.
7. VETRO, C. et al. Rare gastrointestinal lymphomas: the endoscopic investigation. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy, 2015.
8. HUANG, Y. et al. Mucosal healing of ileum-mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma after Helicobacter pylori eradication: a case report and literature review. Frontiers in Oncology, 2025.
9. NATIONAL CANCER INSTITUTE. Aggressive B-cell lymphoma treatment (PDQ®) – health professional version. 2026.

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Como citar este artigo

Oliveira JF. Nem toda erosão em íleo terminal é ileíte: quando pensar em linfoma Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/nem-toda-erosao-em-ileo-terminal-e-ileite-quando-pensar-em-linfoma/

A utilização da cápsula endoscópica (CE) consolidou-se como uma ferramenta indispensável no manejo da Doença de Crohn (DC) permitindo a visualização direta do intestino delgado, frequentemente inacessível por métodos endoscópicos. No diagnóstico, a CE é superior aos exames radiológicos na detecção de lesões mucosas superficiais e precoces, com indicação principalmente quando há forte suspeita clínica da patologia e exames tradicionais são normais ou inconclusivos. No tratamento e seguimento, a aplicação do Escore de Lewis na Doença de Crohn permite mapear a extensão total da inflamação, estratificar o prognóstico e monitorar a eficácia da terapia através da verificação da cicatrização da mucosa.

O Escore de Lewis: Definição e Validação

O Escore de Lewis (LS) é um sistema de pontuação quantitativo e cumulativo desenvolvido para transformar achados visuais subjetivos da CE em dados numéricos objetivos, padronizando o diagnóstico e acompanhamento da DC. Avalia a gravidade e a distribuição de três parâmetros principais: edema de vilosidades, ulceração e estenose.

O escore enfrentou um longo processo de validação, com estudos confirmando sua utilidade clínica. A literatura indica que o LS pode apresentar uma correlação mais estreita com biomarcadores, como a calprotectina fecal, do que o CECDAI. Sua aplicação principal é na Doença de Crohn do intestino delgado, embora também utiliza-se na avaliação de sangramento gastrointestinal obscuro e outras enteropatias, pois se buscam possíveis lesões que podem causar o quadro clínico investigado.

Indicações e Limitações

As principais indicações do LS incluem a avaliação da atividade inflamatória inicial em pacientes com suspeita de DC e o monitoramento da resposta terapêutica em casos estabelecidos. Uma pontuação maior que 135 tem demonstrado alta eficácia na confirmação do diagnóstico de Crohn durante o seguimento clínico.

Entre as limitações, destacam-se:

1. Achados endoscópicos inespecíficos. O escore gradua a atividade inflamatória, mas não determina a etiologia. Assim, lesões causadas por AINEs, infecções, doença de Behçet ou isquemia podem gerar pontuações elevadas indistinguíveis da DC.
2. Dificuldade em mensurar o tamanho das lesões.
3. Dificuldade em mensurar a quantidade de lesões, já que a CE pode registrar uma lesão várias vezes.
4. Necessidade de treinamento médico rigoroso para garantir a precisão do cálculo.

Uso e Cálculo do Escore de Lewis

Divisão do intestino delgado em tercis

Para utilizar o LS, o sistema divide automaticamente o tempo de trânsito da cápsula no intestino delgado em três partes iguais, denominadas tercis. Observe que a divisão é pelo tempo de trânsito e não pela anatomia, pois não se pode determinar com certeza a localização de um achado neste exame. Se a cápsula não entrar no cólon (exame incompleto), o sistema calculará o tempo de trânsito pelo intestino delgado até a última imagem obtida.

Avaliação das características mucosas

Em cada tercil, avaliam-se as seguintes características:

• Parâmetros de Mucosa

  • Aparência das vilosidades é classificada como edema quando a largura da vilosidade é igual ou maior que a sua altura, observada em uma mucosa distinta e separada de uma úlcera, em vez de contígua a uma ruptura mucosa.
  • Úlceras foram definidas como rupturas mucosas com bases brancas ou amarelas, circundadas por colares vermelhos ou rosados. O tamanho da úlcera, baseado na maior úlcera visualizada em cada tercil, foi determinado pela lesão inteira, incluindo o seu colar circundante, medido de acordo com a porcentagem da imagem da cápsula ocupada pela lesão ulcerada. O número de lesões foi definido como única, poucas (duas a sete lesões) ou múltiplas (oito ou mais lesões).

• Estenose

  • A avaliação da estenose é global para todo o estudo e considera:

    • Número de estenoses
    • Presença de ulceração
    • Capacidade de transposição pela cápsula

Definição da extensão do acometimento

Define-se o envolvimento do segmento do intestino delgado com base na porcentagem do tercil específico que apresenta alteração mucosa:

• Segmento curto: acometimento < 10% do tercil
• Segmento longo: acometimento entre 11–50%
• Segmento total: acometimento > 50%.

Cálculo do escore

O escore total é a soma do escore do tercil mais gravemente afetado com o score de estenose. Como a soma das pontuações de cada tercil em um caso de doença leve poderia resultar em um número total maior do que o de um único tercil com doença grave, optou-se por calcular o escore baseando-se no tercil mais grave somado à pontuação de estenose.

Assim, um escore total foi criado da seguinte forma: escore do tercil máximo {[(parâmetro de vilosidade x extensão x descritor) + (parâmetro de úlcera x extensão x tamanho)] para o tercil 1 ou [(parâmetro de vilosidade x extensão x descritor) + (parâmetro de úlcera x extensão x tamanho)] para o tercil 2 ou [(parâmetro de vilosidade x extensão x descritor) + (parâmetro de úlcera x extensão x tamanho)] para o tercil 3} + (número de estenoses x ulcerada x transposta).

Classificação da atividade inflamatória

A pontuação final estratifica a inflamação em três níveis:

• LS < 135: normal ou inflamação insignificante
• LS 135-790: doença leve
• LS > 790: doença moderada a grave

Para facilitar, atualmente softwares integrados e aplicativos automatizam essa divisão e o cálculo final.

Parâmetros do Escore de Lewis

Parâmetros	Número	Extensão Longitudinal	Descritores
Primeiro tercil
Aparência das vilosidades	Normal = 0	Segmento curto = 8	Única = 1
	Edematosa = 1	Segmento longo = 12	Em manchas = 14
		Todo o tercil = 20	Difusa = 17
Úlcera	Nenhuma = 0	Segmento curto = 5	< 1/4 = 9
	Única = 3	Segmento longo = 10	1/4 – 1/2 = 12
	Poucas = 5	Todo o tercil = 15	> 1/2 = 18
	Múltiplas = 10
Segundo tercil
Aparência das vilosidades	Normal = 0	Segmento curto = 8	Única = 1
	Edematosa = 1	Segmento longo = 12	Em manchas = 14
		Todo o tercil = 20	Difusa = 17
Úlcera	Nenhuma = 0	Segmento curto = 5	< 1/4 = 9
	Única = 3	Segmento longo = 10	1/4 – 1/2 = 12
	Poucas = 5	Todo o tercil = 15	> 1/2 = 18
	Múltiplas = 10
Terceiro tercil
Aparência das vilosidades	Normal = 0	Segmento curto = 8	Única = 1
	Edematosa = 1	Segmento longo = 12	Em manchas = 14
		Todo o tercil = 20	Difusa = 17
Úlcera	Nenhuma = 0	Segmento curto = 5	< 1/4 = 9
	Única = 3	Segmento longo = 10	1/4 – 1/2 = 12
	Poucas = 5	Todo o tercil = 15	> 1/2 = 18
	Múltiplas = 10
Estenose – avaliação global
Estenose	Nenhuma = 0	Ulcerada = 24	Transpassa = 7
	Única = 14	Não ulcerada = 2	Não transpassa = 10
	Múltiplas = 20

E você, já sabia quais eram os fundamentos do Escore de Lewis? Escreva abaixo qual a sua experiência com o uso deste escore. Espero que possa ser útil no acompanhamento de seus pacientes.

Até a próxima!

Referências

1. Yablecovitch D, Lahat A, Neuman S, Levhar N, Avidan B, Ben-Horin S, Eliakim R, Kopylov U. The Lewis score or the capsule endoscopy Crohn’s disease activity index: which one is better for the assessment of small bowel inflammation in established Crohn’s disease? Ther Adv Gastroenterol. 2018 Jan 14;11:1756283X17747780. doi: 10.1177/1756283X17747780. PMID: 29399042; PMCID: PMC5788095.

2. Cotter J, Dias de Castro F, Magalhães J, Moreira MJ, Rosa B. Validation of the Lewis score for the evaluation of small-bowel Crohn’s disease activity. Endoscopy. 2015 Apr;47(4):330-5. doi: 10.1055/s-0034-1390894. Epub 2014 Nov 20. PMID: 25412092.

3. Gralnek IM, Defranchis R, Seidman E, Leighton JA, Legnani P, Lewis BS. Development of a capsule endoscopy scoring index for small bowel mucosal inflammatory change. Aliment Pharmacol Ther. 2008 Jan 15;27(2):146-54. doi: 10.1111/j.1365-2036.2007.03556.x. Epub 2007 Oct 23. PMID: 17956598.

4. Koulaouzidis A, Douglas S, Plevris JN. Lewis score correlates more closely with fecal calprotectin than Capsule Endoscopy Crohn’s Disease Activity Index. Dig Dis Sci 2012; 57: 987–993

5. Rosa B, Moreira MJ, Rebelo A et al. Lewis Score: a useful clinical tool for patients with suspected Crohn’s Disease submitted to capsule endoscopy. J Crohns Colitis 2012; 6: 692–697

Como citar este artigo

Brito HP. Escore de Lewis: entenda os fundamentos e seu uso na doença inflamatória intestinal. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/escore-de-lewis-entenda-os-fundamentos-e-seu-uso-na-doenca-inflamatoria-intestinal/

Aproveite para aprofundar seus conhecimentos sobre o índice CDEIS e a padronização de escores na Doença de Crohn.