A ablação por radiofrequência guiada por ultrassonografia endoscópica (EUS-RFA) tem se consolidado como uma alternativa minimamente invasiva no manejo de lesões pancreáticas selecionadas. A técnica combina a alta precisão da ecoendoscopia com o efeito térmico da radiofrequência, permitindo necrose tecidual controlada com preservação do parênquima adjacente.

O que é a EUS-RFA?

A EUS-RFA consiste na introdução de uma sonda de radiofrequência acoplada a uma agulha guiada por ultrassom endoscópico, possibilitando a aplicação direta de energia térmica na lesão-alvo.

Principais características:

•Abordagem minimamente invasiva
•Alta precisão locorregional
•Potencial preservação da função pancreática

Mecanismo de ação da radioablação

O efeito terapêutico da EUS-RFA baseia-se em:

•Geração de calor por corrente de radiofrequência
•Aumento da temperatura tecidual
•Coagulação proteica e necrose celular
•Indução de resposta inflamatória local
•Possível efeito imunomodulador sistêmico

Estudos sugerem que a ablação pode modular a resposta imune tumoral, aspecto de interesse crescente em oncologia pancreática.

Indicações Clínicas da EUS-RFA

A aplicação clínica da EUS-RFA concentra-se em três cenários principais:

Tumores Neuroendócrinos Pancreáticos (PanNETs)

A principal indicação atual envolve PanNETs bem diferenciados:

Critérios mais aceitos:

•Lesões ≤ 2 cm
•Grau 1 (Classificação histopatológica da World Health Organization– WHO)
•Pacientes com alto risco cirúrgico ou que desejam evitar ressecção
•Tumores funcionantes, especialmente insulinomas

A EUS-RFA tem se mostrado particularmente eficaz em insulinomas, com potencial de se tornar alternativa padrão à cirurgia em casos selecionados.

Evidências clínicas (Barthet et al., 2019 e 2021):

•Taxa de resposta completa: 85–100%
•Baixa recorrência
•Perfil de segurança favorável

Lesões Císticas Pancreáticas (PCLs)

A EUS-RFA surge como alternativa minimante invasiva em casos selecionados, especialmente em pacientes com contraindicação cirúrgica, alto risco operatório ou recusa de tratamento cirúrgico.
Atualmente sua aplicação permanece em evolução e preferencialmente discutida em contexto multidisciplinar.

Possíveis cenários descritos na literatura:

•IPMN de ramos secundários com critérios preocupantes (Worrisome features)
•Lesões císticas ≥ 3 cm
•Parede espessada ou nódulo mural
•Pacientes inoperáveis ou com alto risco cirúrgico

Resultados clínicos (Barthet et al., 2019):

•Resolução completa em até 65% em 12 meses
•Redução >50% do volume cístico em 71% dos casos
•Complicações maiores <10%

Adenocarcinoma Ductal Pancreático (PDCA)

Embora ainda em caráter investigacional, a EUS-RFA vem sendo estuda como estratégia complementar no manejo do adenocarcinoma ductal pancreático.

Possíveis cenários de aplicações:

•Doença localmente avançada irressecável
•Pacientes não candidatos à cirurgia
•Terapia combinada com quimioterapia e/ou radioterapia
•Controle paliativo de sintomas
•Redução tumoral com potencial conversão para ressecabilidade em casos selecionados

Os dados disponíveis sugerem segurança aceitável, com eventos adversos predominantemente leves, entretanto ainda não está estabelecido como terapia padrão, sendo necessário mais estudos prospectivos e ensaios clínicos randomizados para melhor definição de impacto em sobrevida, controle local e qualidade de vida.

Segurança e Complicações

A EUS-RFA apresenta perfil de segurança favorável quando realizada por equipes experientes.

Complicações mais frequentes:

•Dor abdominal transitória
•Pancreatite leve
•Estenose ductal (rara)

Estratégias para redução de complicações (Barthet et al., 2019)

•Controle rigoroso da temperatura do eletrodo
•Uso de sistemas de resfriamento interno
•Anti-inflamatórios por via retal
•Antibióticos profiláticos em lesões císticas
•Distância segura do ducto pancreático principal (idealmente > 2mm)

Perspectivas Futuras

EUS-RFA está em rápida evolução e tende a ampliar seu papel no manejo minimamente invasivo das lesões pancreáticas selecionadas, especialmente em PanNETs pequenos, lesões císticas mucinosas e, potencialmente, no adenocarcinoma pancreático localmente avançado em estratégias multimodais.

Conclusão

A EUS-RFA representa uma estratégia terapêutica minimamente invasiva promissora.
Apesar dos resultados encorajadores e do perfil de segurança favorável, sua incorporação definitiva na prática clínica ainda depende de maior padronização técnica, definição dos critérios ideais de indicação, além de estudos prospectivos e ensaios clínicos randomizados com seguimento a longo prazo.
Com o avanço das evidências e refinamento técnico, a tendência é de maior incorporação na prática clínica especializada.

Referências

1. Karaisz FG, Elkelany OO, Davies B, et al. Review on EUS-guided radiofrequency ablation of pancreatic lesions. Diagnostics. 2023.
2. Giardino A, Innamorati G, Ugel S, et al. Immunomodulation after radiofrequency ablation of locally advanced pancreatic cancer. Pancreatology. 2017;17:962–966.
3. Jarosova J, Macinga P, Krupickova L, et al. Impact of endoluminal radiofrequency ablation on immunity in pancreatic cancer and cholangiocarcinoma. Biomedicines. 2022;10:1331.
4. Larghi A, Rizzatti G, Rimbaş M, et al. Endoscopic ultrasound-guided radiofrequency ablation for pancreatic neuroendocrine neoplasms. Endosc Ultrasound. 2019.
5. Barthet M, Giovannini M, Lesavre N, et al. EUS-guided RFA for pancreatic neuroendocrine tumors and cystic neoplasms. Endoscopy. 2019.
6. Barthet M, Giovannini M, Gasmi M, et al. Long-term outcomes after EUS-RFA. Endosc Int Open. 2021
7. Oh D, Seo DW, Song T, et al. Clinical outcomes of EUS-RFA for unresectable pancreatic cancer. Endosc Ultrasound. 2022.

Quer saber mais sobre as evidências atuais, indicações e resultados da EUS-RFA em tumores neuroendócrinos pancreáticos? Confira esta metanálise recente sobre o tema.

Como citar este artigo

Botelho PFR. Ablação por Radiofrequência Guiada por EUS em Lesões Pancreáticas: Indicações e Evidências na Prática Clínica. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/ablacao-por-radiofrequencia-guiada-por-eus-em-lesoes-pancreaticas-indicacoes-e-evidencias-na-pratica-clinica/

Introdução

A incidência dos tumores neuroendócrinos do pâncreas está crescendo, possivelmente devido à realização com maior frequência exames de imagem e à qualidade destes exames. No entanto, sua prevalência felizmente ainda é rara. Esse post do Endoscopia Terapêutica tem a finalidade de servir como um guia de consulta quando eventualmente nos depararmos com uma dessas situações no dia a dia.

Conceitos gerais importantes sobre tumores neuroendócrinos do trato gastrointestinal

Os TNE correspondem a um grupo heterogêneo de neoplasias que se originam de células neuroendócrinas (células enterocromafins-like), com características secretórias.

Todos os TNE gastroenteropancreáticos (GEP) são potencialmente malignos e o comportamento e prognóstico estão correlacionados com os tipos histológicos.

Os TNE podem ser esporádicos (90%) ou associados a síndromes hereditárias (10%), como a neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (NEM-1), SD von Hippel-Lindau, neurofibromatose e esclerose tuberosa.

Os TNE são na sua maioria indolentes, mas podem determinar sintomas. Desta forma, podem ser divididos em funcionantes e não funcionantes:

• Funcionantes: secreção de hormônios ou neurotransmissores ativos: serotonina, glucagon, insulina, somatostatina, gastrina, histamina, VIP ou catecolaminas. Podem causar uma variedade de sintomas
• Não funcionantes: podem não secretar nenhum peptídeo/ hormônios ou secretar peptídeos ou neurotransmissores não ativos, de forma a não causar manifestações clínicas.

Tumores neuroendócrinos do pâncreas (TNE-P)

Os TNE funcionantes do pâncreas são: insulinoma, gastrinoma, glucagonoma, vipoma e somatostatinoma.

Maioria dos TNE-P são malignos, exceção aos insulinomas e TNE-NF menores que 2 cm.

A cirurgia é a única modalidade curativa para TNE-P esporádicos, e a ressecção do tumor primário em pacientes com doença localizada, regional e até metastática, pode melhorar a sobrevida do paciente.

De maneira geral, TNE funcionantes do pancreas devem ser ressecados para controle dos sintomas sempre que possível. TNE-NF depende do tamanho (ver abaixo).

Tumores pancreáticos múltiplos são raros e devem despertar a suspeita de NEM1.

A SEGUIR VAMOS VER AS PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DE CADA SUBTIPO HISTOLÓGICO

INSULINOMAS

• É o TNE mais frequente das ilhotas pancreáticas.
• 90% são benignos, porém são sintomáticos mesmo quando pequenos.
• Cerca de 10% estão associadas a NEM.
• São lesões hipervascularizadas e solitárias, frequentemente < 2 cm.
• Tríade de Whipple:
  • hipoglicemia (< 50)
  • sintomas neuroglicopenicos (borramento visual, fraqueza, cansaço, cefaleia, sonolência)
  • desaparecimento dos sintomas com a reposição de glicose
• insulina sérica > 6 UI/ml
• Peptídeo C > 0,2 mmol/l
• Pró-insulina > 5 UI/ml
• Teste de jejum prolongado positivo (99% dos casos)

 

GASTRINOMAS

• É mais comum no duodeno, mas 30% dos casos estão no pâncreas
• São os TNE do pâncreas mais frequentes depois dos insulinomas.
• Estão associados a Sd. NEM 1 em 30%, e nesses casos se apresentam como lesões pequenas e multifocais.
• Provocam hipergastrinemia e síndrome de Zollinger-Ellison.
• 60% são malignos.
• Tratamento: cirúrgico nos esporádicos (DPT).
• Na NEM 1, há controvérsia na indicação cirúrgica, visto que pode não haver o controle da hipergastrinemia mesmo com a DPT (tumores costumam ser múltiplos)

GLUCAGONOMAS

• Raros;  maioria esporádicos.
• Geralmente, são grandes e solitários, com tamanho entre 3-7 cm ocorrendo principalmente na cauda do pâncreas.
• Sintomas: eritema necrolítico migratório (80%), DM, desnutrição, perda de peso, tromboflebite, glossite, queilite angular, anemia
• Crescimento lento e sobrevida longa
• Metástase linfonodal ou hepática ocorre em 60-75% dos casos.

VIPOMAS

• Extremamente raros
• Como os glucagonomas, localizados na cauda, grandes e solitários.
• Maioria maligno e metastático
• Em 10% dos casos pode ser extra-pancreático.
• Quadro clínico relacionada a secreção do VIP (peptídeo vasoativo intestinal):
  • diarréia (mais de 3L litros por dia) – água de lavado de arroz
  • Distúrbios hidro-eletrolítico: hipocalemia, hipocloridria, acidose metabólica
  • Rubor
• Excelente resposta ao tratamento com análogos da somatostatina.

 

SOMATOSTATINOMAS

• É o menos comum de todos
• Somatostatina leva a inibição da secreção endócrina e exócrina e afeta a motilidade intestinal.
• Lesão solitária, grande, esporádico, maioria maligno e metastatico
• Quadro clínico:
  • Diabetes (75%)
  • Colelitíase (60%)
  • Esteatorréia (60%)
  • Perda de peso

TNE NÃO FUNCIONANTES DO PÂNCREAS

• 20% de todos os TNEs do pâncreas.
• 50% são malignos.
• O principal diagnóstico diferencial é com o adenocarcinoma

TNE-NF bem diferenciados menores que 2 cm: duas sociedades (ENETS e NCCN) sugerem observação se for bem diferenciado. Entretanto, a sociedade norte-americana NETS recomenda observação em tumores menores que 1 cm e conduta individualizada, entre 1-2 cm.

TNE PANCREÁTICO RELACIONADOS A SINDROMES HEREDITARIAS

• 10% dos TNE-P são relacionados a NEM-1
• Frequentemente multicêntricos,
• Geralmente acometendo pessoas mais jovens.
• Geralmente de comportamento benigno, porém apresentam potencial maligno
• Gastrinoma 30-40%; Insulinoma 10%; TNE-NF 20-50%; outros 2%
• Tto cirúrgico é controverso, pq as vezes não controla a gastrinemia (tumores múltiplos)

PS: Você se recorda das neoplasias neuroendócrinas múltiplas? 

As síndromes de neoplasia endócrina múltipla (NEM) compreendem 3 doenças familiares geneticamente distintas envolvendo hiperplasia adenomatosa e tumores malignos em várias glândulas endócrinas. São doenças autossômicas dominantes.

NEM-1

• Doença autossômica dominante
• Predispoe a TU (3Ps): Paratireóide; Pituitária (hipófise); Pâncreas,
• Geralmente de comportamento benigno, porém apresentam potencial maligno
• Gastrinoma 30-40%; Insulinoma 10%; TNE-NF 20-50%; outros 2%
• Tto cirúrgico é controverso, pq as vezes não controla a gastrinemia (tumores múltiplos)

NEM-2A:

• Carcinoma medular da tireoide,
• Feocromocitoma,
• Hiperplasia ou adenomas das glândulas paratireoides (com consequente hiperparatireoidismo).

NEM-2B:

• Carcinoma medular de tireoide,
• Feocromocitoma
• Neuromas mucosos e intestinais múltiplos

Referências:

1. Pathology, classification, and grading of neuroendocrine neoplasms arising in the digestive system – UpToDate ; 2021
2. Guidelines for the management of neuroendocrine tumours by the Brazilian gastrointestinal tumour group. ecancer 2017,11:716 DOI: 10.3332/ecancer.2017.716

Como citar esse artigo:

Martins BC, de Moura DTH. Tumores neuroendócrinos do pancreas. Endoscopia Terapêutica. 2022; vol 1.  Disponível em: endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/tumores-neuroendocrinos-do-pancreas