Publicado na Endoscopy em janeiro 2026

Autores: Benedetto Mangiavillano, Daryl Ramai, Alessandro Fugazza, Gianluca Franchellucci, Marco Spadaccini, Carmelo Barbera, Paolo Giorgio Arcidiacono, Germana De Nucci, Belén Martínez-Moreno, Roberto Di Mitri, Francesco Di Matteo, Alberto Larghi, Carlos Robles Medranda, Andrea Anderloni, Luca De Luca, Anthony Y. B. Teoh, Jorge Vargas-Madrigal, Edoardo Forti, Michiel Bronswijk, Helga Bertani, Sundeep Lakhtakia , Khanh Do-Cong Pham, Stefano Francesco Crinò, Alessandro Repici, Antonio Facciorusso, Biliary Therapeutic EUS Study Group.

Introdução

O principal método de drenagem biliar para obstruções malignas distais é a CPRE. Nos casos de impossibilidade/falha, a coledocoduodenostomia ecoguiada (EUS-choledoduodenostomy – CDS) surge como uma das principais opções, porém pode ser desafiadora devido fatores anatômicos, como colédoco < 12 mm, posição do colédoco distante do probe, além da possibilidade de disfunção do stent a longo prazo (1 – 3). Considerando um ducto cístico patente, a drenagem ecoguiada da vesícula (EUS-gallblader drainage – GBD) é uma alternativa interessante, pela técnica em geral mais fácil (alvo/vesícula de maiores proporções). Uma vez que os resultados são bons (100% de sucesso técnico e 10,8% de eventos adversos em um estudo), os autores optaram por investigar estas opções como primeira linha na paliação endoscópica da obstrução maligna distal (4, 5).

Métodos

Trata-se de um estudo retrospectivo multicêntrico que incluiu casos de EUS-CDS e GBD como tratamento de primeira linha para drenagem biliar (sem tentativa de drenagem por CPRE). Foram incluídos pacientes com ducto cístico patente (avaliação prévia por RNM e/ou TC e durante a ecoendoscopia terapêutica), ambos métodos factíveis no procedimento inicial, colédoco > 12 mm e não candidatos a cirurgia.

O desfecho primário foi o sucesso clínico, definido como > 15% de queda de bilirrubina em 24h e > 50% em 14 dias. Desfechos secundários: sucesso técnico (drenagem de bile após o procedimento), eventos adversos e sobrevida.

Resultados

Após a análise retrospectiva de 291 pacientes, 77 em cada grupo (total de 154 pacientes) foram incluídos. Não houve diferença nas características de base dos pacientes.

A hot AXIOS foi utilizada em 87% dos casos de EUS-GBD e 92% das CDS. Nos demais casos, a hot Spaxus foi o stent empregado.

A mediana de sobrevida em ambos os grupos foi de 5 meses. Os dados sobre recorrência de obstrução biliar só estavam disponíveis em 95 pacientes (48 EUS-CDS e 47 GBD). Não houve diferença entre os grupos para recorrência (CDS 10/48 = 21% e GBD 8/47 = 17%), sucesso técnico e clínico e eventos adversos (tabela 1).

Desfechos, n (%) [95 %CI]	EUS-GBD (n = 77)	EUS-CDS (n = 77)	P
Sucesso técnico	74 (96) [89–99]	76 (99) [92–99]	0.36
Sucesso clínico	66 (86) [75–92]	71 (92) [83–97]	0.17
Eventos adversos	11 (14) [7–24]	11 (14) [7–24]	> 0.99
Sangramento	2 (3) [0.3–9]	2 (3) [0.3–9]	> 0.99
Perfuração	1 (1) [0.1–7]	0 (0) [0–0.4]	0.54
Oclusão do stent	3 (4) [0.8–10]	2 (3) [0.3–9]	0.61
Migração do stent	1 (1) [0.1–7]	0 (0) [0–0.4]	0.54
Falha na liberação do stent	0 (0) [0–0.4]	4 (5) [1–12]	0.12
Pancreatite aguda	3 (4) [0.8–10]	0 (0) [0–0.4]	0.09
Colangite	1 (1) [0.1–7]	3 (4) [0.8–10]	0.29
Eventos adversos graves	6 (8) [2–16]	6 (8) [2–16]	> 0.99

Discussão

Implicações clínicas

Os guidelines atuais recomendam a drenagem ecoguiada ao invés da percutânea para falha da CPRE em casos de obstrução biliar distal maligna (1, 6). A EUS-CDS pode ser tecnicamente desafiadora ou até inviável por uma dilatação biliar discreta e/ou distância do probe para o colédoco. Assim, a EUS-GBD apresenta-se como opção factível quando o ducto cístico é patente e não há histórico de colecistectomia.

EUS-GBD versus EUS-CDS como primeira linha

Trabalhos prévios demonstraram resultados similares entre os métodos após falha da CPRE, porém este é o primeiro estudo colocando estas opções como primeira linha na drenagem das vias biliares.

Os resultados para os entusiastas das drenagens ecoguiadas são muito positivos: 96% de sucesso técnico, 86% de sucesso clínico e 11% de eventos adversos, todos sem diferença estatística quando comparados a EUS-CDS. Vale lembrar que estudos prévios já nos fornecem evidência para empregar a EUS-CDS no tratamento da estenose biliar maligna distal mesmo sem tentar realizar a CPRE (7). Quando comparada à CDS, a GBD apresenta a vantagem de ser tecnicamente mais fácil, podendo ainda, ser factível com maior frequência.

Outro ponto que deve ser sempre mantido em mente para a GBD é a necessidade de uma boa avaliação da patência do ducto cístico tanto por exame de imagem seccional prévio (RNM e/ou TC) e na ecoendoscopia terapêutica.

Como escolher a abordagem

A literatura atual, portanto, nos permite considerar três opções de primeira linha na obstrução biliar maligna distal: (1) CPRE, (2) EUS-CDS e (3) EUS GBD.

Considerando a otimização de recursos e o sentido de priorizar abordagens “mais fisiológicas”, faz sentido manter a CPRE como opção inicial. Talvez os bons resultados das opções ecoguiadas apresentem essa opção diante de preditores de dificuldade e/ou maior incidência de eventos adversos na CPRE. Ainda não existem guidelines ou fluxogramas baseados em evidências para indicar qual contexto favorece um tipo dessas 3 abordagens em relação aos demais. Faz sentido considerar fatores do paciente como patência do ducto cístico, invasão tumoral do duodeno, morfologia da papila e outros fatores anatômicos que possam dificultar a CPRE, além da expertise local para as drenagens ecoguiadas. Outra coisa a se considerar, almejando o sucesso endoscópico técnico em quase todos os casos, é iniciar a CPRE com a possibilidade de uma baixo limiar de conversão para uma drenagem ecoguiada no mesmo tempo anestésico.

Perspectivas futuras

Fica evidente o avanço da ecoendoscopia terapêutica com bons resultados na drenagem biliar. Os próximos passos, que devem ser elucidados com novos estudos, envolvem compreender melhor o tipo de situação clínica em que cada opção se aplica.

Quer saber mais sobre drenagem biliar ecoguiada? Acesse o link.

Referências

1. van der Merwe SW, van Wanrooij RLJ, Bronswijk M, Everett S, Lakhtakia S, Rimbas M, Hucl T, Kunda R, Badaoui A, Law R, Arcidiacono PG, Larghi A, Giovannini M, Khashab MA, Binmoeller KF, Barthet M, Perez-Miranda M, van Hooft JE. Therapeutic endoscopic ultrasound: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022;54(2):185-205. doi:10.1055/a-1717-1391.
2. Bang JY, Varadarajulu S. Lumen-apposing metal stents for endoscopic ultrasonography-guided interventions. Dig Endosc. 2019;31(6):619-626. doi:10.1111/den.13428.
3. Chen YI, Long C, Sahai AV, Napoleon B, Donatelli G, Kunda R, Martel M, Chan SM, Arcidiacono PG, Lam E, Kongkam P, Forbes N, Larghi A, Mosko JD, Van der Merwe S, Gan SI, Jacques J, Kenshil S, Ratanachu-Ek T, Miller C, Saxena P, Desilets E, Sandha G, Alrifae Y, Teoh AYB; ELEMENT and DRA-MBO working groups. Stent misdeployment and factors associated with failure in endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy: analysis of the combined datasets from two randomized trials. Endoscopy. 2025;57(4):330-338. doi:10.1055/a-2463-1601.
4. Issa D, Irani S, Law R, Shah S, Bhalla S, Mahadev S, Hajifathalian K, Sampath K, Mukewar S, Carr-Locke DL, Khashab MA, Sharaiha RZ. Endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage as a rescue therapy for unresectable malignant biliary obstruction: a multicenter experience. Endoscopy. 2021;53(8):827-831. doi:10.1055/a-1259-0349.
5. Mangiavillano B, Moon JH, Facciorusso A, et al. Endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage as a first approach for jaundice palliation in unresectable malignant distal biliary obstruction: prospective study. Dig Endosc. 2024;36:351-358.
6. Marya NB, Pawa S; American Society for Gastrointestinal Endoscopy Standards of Practice Committee, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of therapeutic EUS in the management of biliary tract disorders: methodology and review of evidence. Gastrointest Endosc. 2024;100:e79-e135.
7. Khoury T, Sbeit W, Fumex F, et al. Endoscopic ultrasound- versus ERCP-guided primary drainage of inoperable malignant distal biliary obstruction: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Endoscopy. 2024;56(12):955-963. doi:10.1055/a-2340-0697.

Como citar este artigo

Funari MP. Endoscopic ultrasound-guided gallbladder versus bile duct drainage for first-line therapy of malignant biliary obstruction: international multicenter trial Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/endoscopic-ultrasound-guided-gallbladder-versus-bile-duct-drainage-for-first-line-therapy-of-malignant-biliary-obstruction-international-multicenter-trial/

Authors: Ashish Agarwal, Chhagan Lal Birda, Ankit Agarwal

Case Report

A 42-year-old female patient with cirrhosis secondary to hepatitis C presented to the gastroenterology clinic of our hospital. Routine Upper GI endoscopy (UGIE) was done for variceal screening, which showed a large globular isolated fundal varix at the lesser curvature (IGV-1, F3). There were no esophageal varices. There was no jaundice or ascites and the MELD score was 16. After discussion with interventional radiology, she was planned for EUS-guided embolization of feeder vessel of the fundal varix using coils and cyanoacrylate glue.

Conduct

For this procedure, the MicroNester embolization coil (Cook Medical) of diameter 12 mm was used.

The steps of the procedure are as follows:

1. Identification of the feeder vessel: A gastric varix will have an inflow (feeder) and an outflow tract (gastrorenal shunt). The feeder will connect the varix with the splenoportal axis, while the outflow will connect the varix with the renal vein. Thus, it is important to trace the entire tortuous route of the feeder and document its origin from the splenoportal axis to avoid mispuncture of an outflow tract.

2. Puncture the feeder varix with a 19 G FNA needle and confirm intravariceal position by aspiration of blood.

3. If the varix is also visible on the screen, pushing agitated saline at this stage may confirm the flow of agitated saline towards the varix.

4. Place a coil inside the varix. The size of the coil chosen should be 10-12 mm in diameter. The number of coils needed is generally one to two.

5. Push 2 ml of glue after the placement of the coil.

6. Remove the needle and confirm absence of flow in the varix on Doppler examination.

7. Observe for 6-12 hours.

In the current case, the patient was discharged 6 hours post-procedure.

Follow up

Repeat EUS after 4 weeks (Video 2) shows obliteration of the varix with no flow on Doppler study.

Commentaries

EUS-guided vascular intervention has significantly expanded the scope of both diagnostic and therapeutic approaches for vascular pathologies. Despite its increasing clinical application, there remains a paucity of data regarding the standardization of procedural techniques.

EUS-guided fundal varix embolization has emerged as a safe and effective modality and has transformed the management of gastric varices. Although endoscopic cyanoacrylate glue injection under direct visualization is feasible, it is associated with a substantial risk of adverse events. These include systemic embolization to the lungs, brain, or spleen, leading to serious complications, as well as local complications such as perforation, venous thrombosis, sepsis, and tissue necrosis. Procedural challenges, including needle adherence and glue clogging of the endoscope channel, necessitate meticulous technique, and appropriate personal protective equipment, particularly eye protection.

Identifying the feeding vessel can be technically challenging, and sometimes multiple feeder vessels may be present. Furthermore, differentiation between inflow and outflow tracts on EUS imaging is often difficult. While the technical approach is similar and does not confer a clear advantage over direct EUS-guided variceal embolization, targeting the feeder vessel does decrease the number of coils required to achieve effective embolization and reduces the need for reintervention.

How to cite this article

Agarwal A, Birda CL, Agarwal A. EUS guided feeder vessel embolization of gastric varices. Endoscopia Terapeutica, 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/eus-guided-feeder-vessel-embolization-of-gastric-varices/

Título original: EUS guided feeder vessel embolization of gastric varices.

Autores: Ashish Agarwal, Chhagan Lal Birda, Ankit Agarwal

Relato de Caso

Uma paciente do sexo feminino, de 42 anos, com cirrose secundária à hepatite C, apresentou-se ao ambulatório de gastroenterologia do nosso hospital. Foi realizada uma endoscopia digestiva alta de rotina (EDA) para rastreamento de varizes, que evidenciou uma grande variz fúndica globular isolada na curvatura menor (IGV-1, F3). Não havia varizes esofágicas. Não apresentava icterícia nem ascite, e o escore MELD era 16. Após discussão com a radiologia intervencionista, foi planejada embolização guiada por EUS do vaso nutridor da variz fúndica utilizando molas (coils) e cola de cianoacrilato.

Conduta

Para este procedimento, foi utilizada a mola de embolização MicroNester (Cook Medical) com diâmetro de 12 mm.

As etapas do procedimento são as seguintes:

1. Identificação do vaso nutridor: Uma variz gástrica apresenta um fluxo de entrada (vaso nutridor) e um trajeto de saída (derivação gastrorrenal). O vaso nutridor conecta a variz ao eixo esplenoportal, enquanto a via de saída conecta a variz à veia renal. Assim, é importante seguir todo o trajeto tortuoso do vaso nutridor e documentar sua origem no eixo esplenoportal para evitar punção inadvertida da via de saída.
2. Punção da variz nutridora com uma agulha FNA 19 G e confirmação da posição intravaricosa por aspiração de sangue.
3. Se a variz também estiver visível na tela, a injeção de soro fisiológico agitado neste momento pode confirmar o fluxo do soro em direção à variz.
4. Posicionamento de uma mola dentro da variz. O tamanho da mola escolhida deve ter diâmetro de 10–12 mm. O número de molas necessárias geralmente é de uma a duas.
5. Injeção de 2 ml de cola após o posicionamento da mola.
6. Retirada da agulha e confirmação da ausência de fluxo na variz ao exame Doppler.
7. Observação por 6–12 horas.

No caso atual, a paciente recebeu alta 6 horas após o procedimento.

Seguimento

A repetição do EUS após 4 semanas (Vídeo 2) demonstrou obliteração da variz, sem fluxo ao estudo Doppler.

Comentários

A intervenção vascular guiada por EUS expandiu significativamente o escopo das abordagens diagnósticas e terapêuticas para patologias vasculares. Apesar de sua crescente aplicação clínica, ainda há escassez de dados quanto à padronização das técnicas procedimentais.

A embolização de variz fúndica guiada por EUS emergiu como uma modalidade segura e eficaz e transformou o manejo das varizes gástricas. Embora a injeção endoscópica de cola de cianoacrilato sob visualização direta seja factível, ela está associada a um risco substancial de eventos adversos. Estes incluem embolização sistêmica para pulmões, cérebro ou baço, levando a complicações graves, bem como complicações locais como perfuração, trombose venosa, sepse e necrose tecidual. Desafios procedimentais, incluindo aderência da agulha e obstrução do canal do endoscópio pela cola, exigem técnica meticulosa e uso adequado de equipamentos de proteção individual, especialmente proteção ocular.

A identificação do vaso nutridor pode ser tecnicamente desafiadora, e, por vezes, múltiplos vasos nutridores podem estar presentes. Além disso, a diferenciação entre os trajetos de entrada e saída nas imagens de EUS frequentemente é difícil. Embora a abordagem técnica seja semelhante e não ofereça uma vantagem clara em relação à embolização varicosa guiada por EUS diretamente na variz, o direcionamento ao vaso nutridor reduz o número de molas necessárias para alcançar uma embolização eficaz e diminui a necessidade de reintervenção.

Veja mais sobre o tema:
Tratamento endoscópico de varizes de fundo gástrico • Endoscopia Terapeutica
Tratamento ecoguiado de varizes de fundo gástrico com injeção combinada de cianoacrilato e molas: ampla experiência de 6 anos nos EUA • Endoscopia Terapeutica
Comparação do tratamento endoscópico versus ecoendoscópico para obliteração de varizes gástricas • Endoscopia Terapeutica

Como citar este artigo

Agarwal A, Birda CL, Agarwal A. EUS guided feeder vessel embolization of gastric varices. Endoscopia Terapeutica, 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/eus-guided-feeder-vessel-embolization-of-gastric-varices/

Definição, relevância clínica e implicações para a ecoendoscopia

Introdução

Em julho de 2024 publicamos neste portal um artigo sobre microlitíase biliar (clique aqui para ler o artigo “Microlitíase biliar e dispepsia”), no qual discutimos as diferentes — e muitas vezes conflitantes — definições do termo “microlitíase biliar”, tanto na literatura quanto na prática clínica diária. Naquele artigo, analisamos de forma detalhada o robusto Consenso Internacional publicado na revista Gut em 2023 por Żorniak et al.¹, que definiu microlitíase (ou microcálculo) biliar como imagem hiperecogênica com sombra acústica posterior, medindo até 5 mm.

Essa definição entrou em conflito direto com aquilo que tradicionalmente vínhamos chamando de “microlitíase” em nosso meio — conceito amplamente difundido no Brasil e também descrito no Manual de Ecoendoscopia da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED) de 2023². Nessa definição, que chamaremos de “convenção brasileira”, o termo microlitíase era utilizado para descrever imagens hiperecogênicas sem sombra acústica posterior, frequentemente observadas — ou acentuadas — após palpação abdominal.

Diante desse cenário, o ecoendoscopista passou a ter, na prática, três possíveis condutas:

1. Manter o laudo como “microlitíase” para imagens hiperecogênicas sem sombra acústica posterior, mantendo a convenção brasileira, porém em desacordo com um consenso internacional publicado;
2. Classificar tais achados como “barro biliar”, tentando forçar o enquadramento dessa entidade dentro das definições do consenso;
3. Ignorar ou não buscar ativamente essa entidade, por considerá-la de relevância clínica incerta ou mesmo irrelevante — conduta adotada em alguns centros ao redor do mundo.

Com o objetivo de resolver esse impasse conceitual entre o consenso internacional e a prática brasileira, Proença et al.³ publicaram, em 2025, uma letter em resposta ao consenso de Żorniak et al.¹, propondo um novo termo para definir essa entidade ecográfica controversa: “biliary dust”, ou poeira biliar.

Poeira biliar: definição e relevância clínica

Definição

A poeira biliar foi definida como imagem flutuante hiperecogênica, sem sombra acústica posterior, observada ou acentuada após palpação abdominal³. Trata-se, portanto, da mesma entidade ecográfica que, no Brasil, vinha sendo tradicionalmente denominada “microlitíase”, mas que não se enquadra na definição do consenso internacional de microlitíase e acabou sendo praticamente ignorada pelo consenso — ou, em alguns casos, forçadamente incluída sob o amplo guarda-chuva do termo “barro biliar”.

Relevância clínica

Como discutido no artigo prévio (“Microlitíase biliar e dispepsia”), a relevância clínica dessa entidade permanece controversa na literatura, em grande parte pela ausência, até então, de um descritor específico e amplamente aceito. Independentemente da nomenclatura utilizada nos diversos estudos — microlitíase, microcálculo, minilitíase, cristais biliares ou barro biliar — o consenso de Żorniak et al. demonstrou que todos os distúrbios litogênicos biliares (cálculos, microcálculos, barro e, retrospectivamente, poeira biliar) estão associados à pancreatite aguda, sem diferença na gravidade da pancreatite independente da entidade envolvida¹.

Dessa forma, a poeira biliar deve ser ativamente pesquisada em pacientes com pancreatite aguda e considerada uma possível etiologia quando identificada.

Montenegro et al.⁴ avaliaram retrospectivamente pacientes submetidos à colecistectomia com diagnóstico ecográfico de “minilitíase e/ou barro biliar” — entidade que, à luz dos conceitos atuais, corresponde à poeira biliar. Houve melhora clínica em 86,2% (25/29) dos pacientes com cólica biliar típica e em 66,7% (8/12) daqueles com dor em quadrante superior direito. Nenhum dos pacientes operados por dor abdominal difusa apresentou melhora clínica (0/4). Sintomas como epigastralgia e náuseas foram pouco prevalentes, não permitindo conclusões consistentes (Tabela 1).

Prática clínica

Apesar do esforço acadêmico para padronizar definições e terminologias, a incorporação de novos conceitos na prática clínica nem sempre é simples. Isso pode ocorrer por apego do ecoendoscopista aos conceitos previamente aprendidos, por estranhamento do médico assistente ou mesmo por resistência do cirurgião frente a novas nomenclaturas.

Nesse contexto, o aspecto mais importante continua sendo a comunicação clara, capaz de transmitir da forma mais precisa possível os achados ecográficos, permitindo ao médico assistente correlacioná-los adequadamente com o quadro clínico e indicar o melhor tratamento para o paciente.

Para os ecoendoscopistas que optarem por adotar o termo poeira biliar, recomenda-se que o laudo inclua uma nota explicativa, facilitando o entendimento do achado pelo médico assistente. Um exemplo prático seria:

Conclusão (exemplo de laudo)

Vesícula biliar com achados compatíveis com poeira biliar.*

*Poeira biliar foi descrita por Proença et al. (Gut 2025) para diferenciar tais achados do que era chamado de “microlitíase” – termo que foi definido em consenso (Zorniak et al. 2023) para designar imagens com sombra acústica posterior medindo até 5mm.

Referências: 1. Proenca et al. Biliary sludge and microlithiasis: are we covering the full spectrum of lithogenic biliary disorders?. Gut 2025. DOI: 10.1136/gutjnl-2025-336609 2. Zorniak et al. Consensus definition of sludge and microlithiasis as a possible cause of pancreatitis. Gut 2023. DOI: 10.1136/gutjnl-2022-327955

Conclusão

A poeira biliar (“biliary dust”) foi definida como imagem flutuante hiperecogênica, sem sombra acústica posterior, observada ou acentuada após palpação abdominal — entidade ecográfica previamente denominada “microlitíase” ou “microcálculo” em nosso meio. A introdução desse termo visa conciliar os achados ecográficos frequentemente observados na prática diária com as definições estabelecidas pelo Consenso Internacional de 2023.

A poeira biliar está associada à pancreatite aguda e parece ter relação com quadros de cólica biliar típica. Sua associação com sintomas atípicos — como dor em quadrante superior direito, dispepsia, náuseas e vômitos — permanece pouco estudada e deve ser interpretada com cautela, sempre após a exclusão de etiologias mais prováveis.

Para a aplicação desse novo termo na prática clínica, recomenda-se a elaboração de laudos descritivos, acompanhados de explicação em nota, de modo a facilitar a correta interpretação dos achados ecográficos pelo médico assistente.

Referências

1. Żorniak, M., Sirtl, S., Beyer, G., Mahajan, U. M., Bretthauer, K., Schirra, J., Schulz, C., Kohlmann, T., Lerch, M. M., Mayerle, J., & LMU Microlithiasis Expert Survey Team (2023). Consensus definition of sludge and microlithiasis as a possible cause of pancreatitis. Gut, 72(10), 1919–1926. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2022-327955
2. De Araújo W.C., Nahoum R.G., Como eu faço: pesquisa de pancreatite idiopática. In: Salomão B.C., Moura E.G.H.M. Ecoendoscopia como eu faço? / núcleo de ecoendoscopia SOBED – São Paulo : Editora dos Editores, 2023. Cap. 5 p.87-96
3. Proenca et al. Biliary sludge and microlithiasis: are we covering the full spectrum of lithogenic biliary disorders?. Gut 2025. DOI: 10.1136/gutjnl-2025-336609
4. Montenegro, A., Andújar, X., Fernández-Bañares, F., Esteve, M., & Loras, C. (2022). Usefulness of endoscopic ultrasound in patients with minilithiasis and/or biliary sludge as a cause of symptoms of probable biliary origin after cholecystectomy. Gastroenterologia y hepatologia, 45(2), 91–98. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2021.03.010

Como citar este artigo

Proença IM. Poeira biliar: um novo termo para uma velha entidade e uma antiga controvérsia. Endoscopia Terapeutica, 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/poeira-biliar-um-novo-termo-para-uma-velha-entidade-e-uma-antiga-controversia/

A doença digestiva relacionada ao IgG4 (DR-IgG4) é uma condição fibroinflamatória sistêmica, crônica e imunomediada, que pode afetar virtualmente qualquer órgão. Sua capacidade de mimetizar malignidades, especialmente no pâncreas e nas vias biliares, representa um desafio diagnóstico significativo na prática clínica.

Diagnóstico

O diagnóstico da DR-IgG4 não depende de um único teste definitivo. Pelo contrário, exige uma abordagem abrangente e criteriosa que integra achados clínicos, sorológicos, de imagem e histológicos, além da avaliação da resposta à terapia com glicocorticoides (Para ver um exemplo clínico detalhado de diagnóstico diferencial de colangite por IgG4 versus colangiocarcinoma hilar, leia este relato de caso). Esta abordagem multifacetada é crucial para evitar diagnósticos equivocados, sendo o mais grave a confusão com adenocarcinoma de pâncreas ou colangiocarcinoma, o que pode levar a tratamentos inadequados e potencialmente danosos.

Biomarcadores Séricos

A análise de marcadores séricos é um dos primeiros passos na investigação, mas seus resultados devem ser interpretados com cautela.

• Níveis Séricos de IgG4: Embora a dosagem de IgG4 seja um exame fundamental na suspeita da doença, ela, isoladamente, carece de sensibilidade e especificidade. Muitos pacientes com a doença podem ter níveis normais, enquanto outras condições inflamatórias podem apresentar elevações. Contudo, níveis muito elevados — especificamente acima de quatro vezes o limite superior da normalidade — aumentam consideravelmente o valor diagnóstico e a especificidade do teste.

• Antígeno CA19-9: Este marcador tumoral é frequentemente utilizado na investigação de malignidades pancreatobiliares. No contexto da DR-IgG4, sua precisão é limitada, especialmente na presença de colangite obstrutiva, que pode causar elevações acentuadas. Apesar disso, por ser um teste barato e de fácil execução, pode ser usado para  diagnóstico diferencial com o adenocarcinoma de pâncreas, mas nunca como um marcador isolado para confirmar ou excluir malignidade.

Portanto, a abordagem sorológica é mais útil para levantar suspeitas e compor o quadro diagnóstico do que para confirmar ou excluir a doença de forma isolada, reforçando a necessidade de correlação com imagem e histologia.

Achados Clássicos de Imagem e Histologia

A Pancreatite Autoimune (PAI) tipo 1 é a manifestação pancreática da DR-IgG4 e possui características de imagem e histológicas bem definidas que são pilares para o diagnóstico.

• Critérios de Imagem (TC/RM): A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) revelam achados clássicos que levantam a suspeita de PAI:

    ◦ Aumento difuso ou focal do pâncreas, com perda do padrão lobulado, conferindo um aspecto de “salsicha”.

    ◦ Presença de um halo peripancreático de baixo sinal em T1 na RM, representando edema e fibrose.

    ◦ Estreitamento do ducto pancreático principal, caracteristicamente sem dilatação significativa a montante — um achado chave que o diferencia de obstruções malignas, que tipicamente causam dilatação ductal acentuada.

• Achados Histológicos Fundamentais: A confirmação histológica é frequentemente necessária, e a PAI tipo 1 é definida por quatro características chave:

    ◦ Infiltrado linfoplasmocitário denso, frequentemente acompanhado por eosinófilos.

    ◦ Fibrose estoriforme, com um padrão clássico em “roda de carroça”.

    ◦ Flebilite obliterante, que é a inflamação e oclusão de vênulas.

    ◦ Aumento expressivo de plasmócitos IgG4 positivos. A contagem deve ser superior a 50 células por campo de grande aumento (HPF) em espécimes cirúrgicos e >10 células/HPF em amostras de biópsia (média de contagens em três focos de maior densidade [400x]), com uma razão IgG4/IgG superior a 40%.

O Papel da Endoscopia

Para o gastroenterologista, a endoscopia, particularmente a ecoendoscopia (EUS), desempenha um papel indispensável. A EUS permite uma avaliação detalhada do parênquima pancreático, identificando achados sugestivos como o aumento hipoecoico difuso. Sua função mais crítica, no entanto, é a aquisição de tecido por punção ecoguiada, que é essencial para obter o diagnóstico histológico e, principalmente, para diferenciar a PAI de um carcinoma pancreático.

Nos pacientes ictéricos a CPRE também pode ser útil tratando as estenoses com a colocação de próteses biliares e identificando os padrões suspeitos da colangiopatia.

A complexidade do diagnóstico é um reflexo direto da natureza sistêmica e multifacetada desta doença.

Manifestações Clínicas

É fundamental reconhecer a DR-IgG4 como uma doença sistêmica. Embora o pâncreas e as vias biliares sejam os sítios mais comuns de manifestação digestiva, o envolvimento de outros órgãos é frequente e deve ser ativamente investigado em todos os pacientes com suspeita diagnóstica, pois isso reforça o diagnóstico e impacta o manejo terapêutico.

Pâncreas (Pancreatite Autoimune Tipo 1)

O prognóstico e os desfechos a longo prazo da PAI tipo 1 são marcados por uma excelente resposta inicial ao tratamento e a cronicidade da condição.

• Resposta ao Tratamento: A PAI tipo 1 tipicamente apresenta uma resposta excelente e rápida à terapia inicial com glicocorticoides.

• Taxa de Recidiva: Apesar da boa resposta inicial, as taxas de recidiva da doença são altas, variando de 7% a 55% nos estudos europeus, o que frequentemente exige terapia de manutenção.

• Sequelas a Longo Prazo: Com o tempo, é comum o desenvolvimento de insuficiência pancreática exócrina e endócrina, o que demanda um acompanhamento vitalício para manejo nutricional e controle glicêmico.

Fígado e Vias Biliares (Colangite Relacionada ao IgG4)

A Colangiopatia Relacionada ao IgG4 (IRC) é a manifestação hepatobiliar mais comum da doença, frequentemente associada à PAI tipo 1, mas podendo ocorrer de forma isolada.

• Apresentação Clínica: Os pacientes geralmente se apresentam com icterícia (tipicamente indolor), prurido e desconforto abdominal.

• Perfil Bioquímico: O padrão laboratorial é colestático, com elevação de fosfatase alcalina, gama-GT e bilirrubinas. É importante notar que o CA 19-9 pode estar acentuadamente elevado. Essa elevação, combinada com estenoses biliares na imagem, é um dos principais fatores que mimetizam o colangiocarcinoma, tornando a diferenciação histológica imperativa.

• Achados Colangiográficos: A classificação de Nakazawa, baseada em achados de colangiografia, descreve quatro padrões de estenoses biliares. O Tipo 1 (estenose do colédoco distal) é o mais comum, ocorrendo em 64% dos casos.

Envolvimento Sistêmico

A DR-IgG4 é, por definição, uma condição sistêmica, com o envolvimento de múltiplos órgãos ocorrendo em até 75% dos pacientes. A investigação de outras manifestações é mandatória. Além do trato pancreato-hepatobiliar, os órgãos mais frequentemente acometidos incluem:

• Glândulas salivares e lacrimais (Doença de Mikulicz)

• Retroperitônio (Fibrose retroperitoneal)

• Rins (Nefrite túbulo-intersticial)

• Pulmões

• Aorta (Aortite)

Esta ampla gama de apresentações clínicas converge para o principal desafio diagnóstico: a distinção entre esta doença inflamatória e o câncer.

O Dilema Diagnóstico: DR-IgG4 vs. Câncer

A diferenciação entre DR-IgG4 e malignidades — como o câncer de pâncreas, o colangiocarcinoma ou o linfoma — é um dos maiores e mais críticos desafios na gastroenterologia. Um diagnóstico preciso é de importância estratégica fundamental: ele evita cirurgias de grande porte desnecessárias em pacientes com uma doença benigna e tratável e, inversamente, previne o atraso no início de um tratamento oncológico em pacientes com câncer.

• Clínica e Laboratório: Os sintomas são frequentemente sobreponíveis. Perda de peso, icterícia e dor abdominal são comuns a ambas as condições. Não existe um exame de sangue específico que possa, de forma isolada, diferenciar confiavelmente as duas doenças.

• Radiologia: Embora alguns achados combinados em TC e RM possam auxiliar, a diferenciação radiológica de uma massa focal de PAI de um adenocarcinoma pancreático permanece extremamente desafiadora.

• Histologia em Biópsias: Em amostras pequenas obtidas por biópsia, a diferenciação é particularmente difícil. O risco de erro amostral é significativo, e a presença de inflamação inespecífica com células IgG4 positivas pode ocorrer tanto na DR-IgG4 quanto em tecidos peritumorais de malignidades.

Na prática clínica, diante da impossibilidade de excluir malignidade com segurança, um pequeno número de ressecções pancreáticas por suspeita de câncer acaba sendo inevitável.

Tratamento Sistêmico

Os objetivos do tratamento da DR-IgG4 são claros: suprimir a atividade inflamatória, retardar a progressão da fibrose e prevenir complicações e a falência de órgãos a longo prazo.

Terapia de Indução de Remissão

 Indicações: A decisão de iniciar o tratamento deve ponderar a presença de sintomas e o risco de dano orgânico irreversível. A terapia é indicada para pacientes sintomáticos (com dor, icterícia obstrutiva) e para assintomáticos que apresentam risco de desenvolver falência orgânica devido ao processo fibroinflamatório.

• Droga de Escolha: Os glicocorticoides são a pedra angular da terapia de indução.

• Esquema Posológico: O tratamento deve ser iniciado com prednisona oral em uma dose baseada no peso, de 0,6-0,8 mg/kg/dia (tipicamente 30-40 mg/dia), mantida por um mês para induzir a remissão.

• Avaliação da Resposta: A resposta ao tratamento deve ser reavaliada em 2 a 4 semanas, utilizando marcadores clínicos (melhora dos sintomas), bioquímicos (queda de bilirrubinas e enzimas hepáticas) e morfológicos (melhora nos exames de imagem).

• Desmame: Após a indução, a dose de corticoide deve ser reduzida gradualmente ao longo de 3 a 6 meses.

Manejo da Recidiva e Terapia de Manutenção

A alta taxa de recidiva exige uma estratégia clara para o manejo a longo prazo, especialmente em pacientes que apresentam retorno da atividade da doença durante ou após o desmame dos corticoides.

• Quando Considerar: A terapia de manutenção ou de segunda linha deve ser considerada se não houver melhora, se a doença recidivar durante os primeiros 3 meses de tratamento, ou em pacientes com alto risco de recidiva (ex: doença multiorgânica).

• Opções de Segunda Linha: Vários agentes imunossupressores podem ser utilizados como poupadores de corticoides ou para tratar recidivas:

    ◦ Rituximabe: Este anticorpo monoclonal anti-CD20 deve ser considerado em pacientes resistentes ou intolerantes aos glicocorticoides, ou naqueles que falharam com outros imunossupressores.

    ◦ Outros Imunossupressores: Agentes como as tiopurinas (azatioprina), micofenolato de mofetila e metotrexato são opções válidas como terapia poupadora de corticoides para manter a remissão.

Conclusão

Pense de Forma Sistêmica: Lembre-se sempre que a DR-IgG4 é uma doença multiorgânica. A presença de uma manifestação (ex: PAI) deve levar à busca ativa por envolvimento em outros órgãos.

• Diagnóstico é difícil: Nenhum teste isolado confirma o diagnóstico. A certeza diagnóstica vem da combinação criteriosa de dados clínicos, laboratoriais, de imagem e histológicos.

• A EUS com Biópsia é fundamental: A ecoendoscopia com punção por agulha é a ferramenta mais poderosa para diferenciar a PAI tipo 1 focal do câncer de pâncreas, uma etapa indispensável no diagnóstico.

• Resposta Rápida aos Corticoides: Uma resposta clínica e laboratorial dramática à corticoterapia em 2-4 semanas é uma característica marcante da doença e apoia fortemente o diagnóstico.

• Vigie o Risco de Malignidade: A DR-IgG4 pode estar associada a um risco aumentado de desenvolvimento de câncer. A vigilância é recomendada para todos os pacientes.

Referências

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Como citar este artigo

Orso IRB. Doença Digestiva Relacionada ao IgG4: do diagnóstico ao tratamento. Endoscopia Terapêutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/doenca-digestiva-relacionada-ao-igg4-do-diagnostico-ao-tratamento/

Durante exame de ecoendoscopia, a imagem a seguir foi identificada na adrenal esquerda:

Diante deste achado incidental, qual seria a sua conduta?

1. Discussão multidisciplinar
2. Punção ecoguiada com FNA
3. Punção ecoguiada com FNB

Afinal o que é um incidentaloma adrenal?

Os tumores adrenais — também chamados de incidentalomas adrenais quando encontrados incidentalmente — são achados cada vez mais frequentes nos exames de imagem realizados por outros motivos.

Um incidentaloma adrenal é uma massa ≥1 cm detectada incidentalmente em exames de imagem sem suspeita clínica de doença adrenal. A prevalência estimada é de cerca de 2% na população geral, podendo ultrapassar 10% acima dos 80 anos.

A glândula adrenal também é um sítio comum de metástases — especialmente de tumores de pulmão, mama, rim, melanoma e trato gastrointestinal — sendo o quarto local mais frequente de disseminação metastática. Em pacientes com câncer extra-adrenal, até 75% das massas adrenais representam metástases.

A distinção entre lesões benignas e malignas é essencial, pois define a conduta: acompanhamento, cirurgia ou quimioterapia.

Avaliação inicial e triagem hormonal

Mesmo tumores funcionais podem ser clinicamente silenciosos. Assim, todo incidentaloma deve ser avaliado bioquimicamente para descartar:

• Feocromocitoma: dosagem de metanefrinas plasmáticas ou urinárias;
• Hiperprodução de cortisol: teste de supressão com dexametasona (1 mg);
• Hiperaldosteronismo primário: em pacientes hipertensos.

A exclusão de feocromocitoma é recomendada antes de qualquer biópsia da adrenal, para prevenir a precipitação de uma possível crise hipertensiva.

Diagnóstico por imagem

A tomografia computadorizada (TC) sem contraste é o exame de primeira linha.

• Lesões benignas: homogêneas, <4 cm e com atenuação ≤10 unidades Hounsfield (UH), são consideradas adenomas e não necessitam de acompanhamento adicional.
• Lesões suspeitas: tamanho >4 cm, heterogeneidade, UH >10, margens irregulares ou áreas de necrose e calcificação indicam maior risco de carcinoma adrenocortical (CAC).

O risco de CAC é <2% em lesões <4 cm, 6% entre 4–6 cm e ≥25% em massas ≥6 cm.

Quando a TC é inconclusiva, podem ser utilizados ressonância magnética (RM) ou tomografia por emissão de positrões (PET) com 18F-fluor-2-desoxi-D-glicose (FDG) para caracterização adicional.

Punção ecoguiada da adrenal

A biópsia da adrenal raramente é necessária, mas pode ser decisiva em casos com histórico de malignidade extra-adrenal ou quando o diagnóstico influencia diretamente o tratamento.

A punção aspirativa/biópsia ecoguiada (EUS-FNA/FNB), vem ganhando destaque pela segurança e precisão.

Vantagens da EUS-FNA/FNB:

• Segurança: taxas de complicações próximas a 0%, comparadas a até 4% na via percutânea.
• Alta acurácia: sensibilidade de 86%–100% e especificidade de 97%–100% para metástases.
• Acesso anatômico favorável: a adrenal esquerda é facilmente acessível pela parede gástrica posterior, sem estruturas críticas interpostas.
• Impacto clínico: a confirmação de metástase pode evitar cirurgias desnecessárias e direcionar o tratamento sistêmico.

A biópsia é recomendada se três critérios forem preenchidos:

1. Exame de imagem (TC) duvidoso para lesão benigna
2. O resultado histológico pode alterar o manejo clínico
3. Feocromocitoma excluído

Em pacientes oncológicos, o exame é útil para confirmar metástase isolada, avaliar resposta terapêutica ou redefinir estadiamento.

Conduta e tratamento

O tratamento deve ser individualizado conforme o tipo de lesão e o perfil hormonal.

• Lesões benignas e não funcionantes (<4 cm, ≤10 UH): geralmente não requerem intervenção nem seguimento prolongado.
• Lesões suspeitas ou malignas: indicam adrenalectomia laparoscópica. A decisão cirúrgica deve considerar tamanho, crescimento, características radiológicas e status funcional.
• Metástases adrenais confirmadas: podem ser tratadas com quimioterapia sistêmica ou cirurgia de ressecção em casos selecionados.

O manejo ideal é multidisciplinar, envolvendo endocrinologista, radiologista, cirurgião e endoscopista intervencionista.

Considerações finais

Os tumores adrenais exigem avaliação cuidadosa para evitar tanto cirurgias desnecessárias quanto atraso no diagnóstico de malignidades. A ecoendoscopia com FNA/FNB pode auxiliar no diagnóstico diferencial dos tumores adrenais. No entanto, só deve ser indicada após discusssão multidisciplinar e a suspeita de feocromociotoma deve ser excluído antes da punção.

Veja mais sobre outros temas: Como fazer uma punção ecoguiada transvascular? • Endoscopia Terapeutica

Referências

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Como citar este artigo

Mendieta PJO. Tumores Adrenais: Diagnóstico, Conduta e o Papel da Punção Ecoguiada. Endoscopia Terapeutica 2025 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/tumores-adrenais-diagnostico-conduta-e-o-papel-da-puncao-ecoguiada/

Introdução

A neoplasia da vesícula biliar é geralmente diagnosticada tardiamente devido à ausência de sintomas específicos. A ecoendoscopia tem papel central na caracterização morfológica, avaliação da invasão parietal e hepática, pesquisa de linfonodos regionais e possibilidade de diagnóstico anatomopatológico por punção ecoguiada.
A proximidade anatômica, traz vantagem à ecoendoscopia em relação a ultrassonografia transabdominal e a tomografia na avaliação local detalhada.

Formas de Apresentação

As neoplasias vesiculares podem se manifestar sob duas principais formas morfológicas:

Forma Polipoide

• Lesão focal intraluminal, geralmente sólida, séssil ou com base ampla.
• Pode surgir sobre pólipo adenomatoso ou displásico (adenocarcinoma in situ).
• No EUS, os padrões suspeitos de malignidade incluem:

  • Tamanho >10 mm.
  • Margens irregulares e heterogeneidade interna.
  • Aumento da vascularização ao Doppler.
  • Perda do padrão de camadas da parede adjacente.

Obs: Pólipos <6 mm, múltiplos e hiperecogênicos costumam representar pólipos de comportamento benigno

Forma Infiltrativa (Espessamento da Parede)

• O tumor se apresenta como espessamento focal assimétrico, irregular e heterogêneo da parede da vesícula.
• Pode ser diagnóstico diferencial com patologias benignas como colecistite xantogranulomatosa ou adenomiomatose, mas o EUS ajuda pela visualização das camadas da parede:

  • Preservação das camadas → processo inflamatório benigno.
  • Desorganização ou perda das camadas → invasão neoplásica.

• A invasão hepática é sugerida por apagamento da interface hiperecogênica entre a vesícula e o fígado.

Estadiamento por EUS

	Características	Correlação Estadio	Acurácia
Tipo A	Pediculado; camada adjacente preservada	Tis	100%
Tipo B	Séssil / base larga; hiperecoica externa preservada	T1	76%
Tipo C	Séssil; hiperecoica estreitada	T2	85%
Tipo D	Séssil; hiperecoica desorganizada	T3-4	93%

Sadamoto e colaboradores propuseram uma classificação que correlaciona os achados na ecoendoscopia com o estadio oncológico, apresentando boa acurácia nas lesões precoces e avançadas, representadas pelos tipos A e D.

Punção Ecoguiada

• Permite diagnóstico diferencial entre neoplasia de vesícula e patologias benignas
• Direcionamento de terapia guiada por marcadores genômicos
• Avaliação de linfonodos acometidos / metastases hepáticas

  • Puncionar primeiramente estas lesões e na sequência o tumor primário

• Contraindicações relativas: tumores claramente ressecáveis, devido ao risco (ainda que baixo) de disseminação peritoneal.
• Evitar transfixar a luz da vesícula pelo risco de colecistite

Contraste Harmônico

• Carcinomas: realce heterogêneo e irregular, com washout precoce.
• Pólipos benignos: realce homogêneo e sustentado.
• Aumenta a acurácia na distinção entre adenoma e carcinoma precoce, e na definição dos limites tumorais para planejamento cirúrgico.

Inteligência artificial

O uso de inteligência artificial e deep learning aplicados às imagens de EUS tem mostrado desempenho promissor para:

• Diferenciar pólipos benignos e malignos
• Detectar invasão da parede,
• Estimar o estadiamento T com acurácia superior a 90% em estudos recentes

Conclusão

A ecoendoscopia representa ferramenta precisa para avaliação detalhada das neoplasias de vesícula biliar, permitindo a caracterização morfológica, vascular, estadiamento loco-regional e amostragem tecidual guiada, desempenhando papel essencial na definição da conduta.

Referências

1. Szpakowski JL, Tucker LY. Outcomes of Gallbladder Polyps and Their Association With Gallbladder Cancer in a 20-Year Cohort. JAMA Netw Open. 2020 May 1;3(5):e205143
2. Sadamoto et. al. Preoperative diagnosis and staging of gallbladder carcinoma by EUS. Gastrointest Endosc. 2003 Oct;58(4):536-41.
3. Takahashi et. al. Recent Advances in Endoscopic Ultrasound for Gallbladder Disease Diagnosis.
   Diagnostics (Basel). 2024 Feb 8;14(4):374
4. Obaid et al. Detection of Gallbladder Disease Types Using Deep Learning: An Informative Medical Method. Diagnostics (Basel). 2023 May 15;13(10):1744.

Como citar este artigo

Logiudice FP. Ecoendoscopia na avaliação das neoplasias da vesícula biliar Endoscopia Terapeutica 2025, Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/ecoendoscopia-na-avaliacao-das-neoplasias-da-vesicula-biliar/

Artigo “Fatty pancreas on EUS: Risk factors, correlation with CT/MRI, and implications for pancreatic cancer screening” publicado na Endoscopic Ultrasound em janeiro de 2025, cuja referência principal é: Ibrahim RM, Solanki S, Qiao W, Hwang H, Singh BS, Cazacu IM, Saftoiu A, Katz MHG, Kim MP, McAllister F, Bhutani MS. Fatty pancreas on EUS: Risk factors, correlation with CT/MRI, and implications for pancreatic cancer screening. Endosc Ultrasound. 2025 Jan-Feb;14(1):13-19. doi: 10.1097/eus.0000000000000109. Epub 2025 Mar 3. PMID: 40151596; PMCID: PMC11939939.

Introdução

A esteatose pancreática (pancreatic steatosis), pâncreas gorduroso (fatty pancreas) ou lipomatose pancreática é uma doença pouco valorizada, porém que vem ganhando notoriedade à medida que novos estudos sobre o tema demonstram sua relevância. Apresenta incidência entre 12,9 e 27,8%, e correlação com obesidade, hipertensão, dislipidemia e diabetes (1, 2).

Dois mecanismos distintos correspondem a sua fisiopatologia:

• a lipossubstituição, que envolve morte de células pancreáticas, substituídas por adipócitos após múltiplas condições como fatores genéticos, fibrose, álcool, infecções virais, sobrecarga de ferro, medicações (exemplo: corticoides) e obstrução ductal crônica;
• a infiltração gordurosa, cujo nome é autoexplicativo e se associa a obesidade e síndrome metabólica (nonalcoholic fatty pancreas disease – NAFPD).

Apesar de tratar-se de uma condição benigna, ela apresenta implicações clínicas muito relevantes e muitos ecoendoscopistas não estão familiarizados com os achados e com sua relevância (veja mais nesse artigo do Gastropedia: esteatose-pancreatica-onde-estamos. O objeto deste estudo é revisar o diagnóstico, fatores de risco/demografia e correlações clínicas, bem como comparar a ecoendoscopia (endoscopic ultrasound – EUS) com outros exames de imagem como tomografia computadorizada (TC) e ressonância nuclear magnética (RNM).

Métodos

Trata-se de um trabalho retrospectivo do MD Anderson Cancer Center (Universidade do Texas). Pacientes com (I) diagnóstico de esteatose pancreática no EUS e (II) TC ou RNM prévia (entre 3 e 12 meses antes do EUS) foram incluídos.

O diagnóstico no EUS se deu pela imagem pancreática hiperecoica difusa ou salteada, com borramento de seus limites e difícil caracterização do ducto pancreático principal ao invés do aspecto em “sal e pimenta” bem delimitado habitual – veja as imagens ilustrativas abaixo:

Imagens ilustrativas:

Resultados

Um total de 91 pacientes foram incluídos (todos com esteatose pancreática no EUS), sendo 66% obesos (IMC > 30), 64% hipertensos e 33% com DM. Destes pacientes, 70 tinham exame de imagem (TC ou RNM) em até 3 meses e apenas 15 (21,4%) com o diagnóstico de esteatose. Todos pacientes tinham exame de imagem em até 12 meses do EUS, sendo 16 (17,6%) com o diagnóstico de esteatose.

Não houve diferença na comparação entre os dados dos pacientes com diagnóstico de pâncreas gorduroso no exame de imagem (RNM ou TC) e EUS vs diagnóstico apenas no EUS, sugerindo que muitos podem não ter sido reportados por falta de atenção e/ou conhecimento da esteatose pancreática. Outra hipótese para tal discrepância é a maior sensibilidade do EUS.

Discussão

Nos últimos anos, a esteatose hepática ganhou muita atenção, pois houve melhor compreensão sobre sua relação com cirrose e câncer hepático. De maneira análoga, mais trabalhos sobre a esteatose pancreática tem sido publicados.

Este e muitos outros estudos apontam a correlação entre obesidade, HAS, DM e dislipidemia com a esteatose pancreática. Apesar das comorbidades citadas poderem causar a infiltração gordurosa no pâncreas, estudos prospectivos mostraram que elas também podem ser consequência desta doença (3, 4).

O pâncreas gorduroso também se mostrou relacionado a pancreatite aguda (37,7% vs 4,7%) e crônica (5). Estudos recentes apontam para a esteatose como fator de risco para pancreatite pós-CPRE (14% x 6,2%, p=0,017), indicando a necessidade de medidas preventivas para esta complicação nos respectivos pacientes (6, 7). Tal doença também é considerada um fator de risco para fístula pancreática pós-operatória (8, 9).

Uma série de trabalhos associa esta entidade e a obesidade ao câncer pancreático e lesões pré-neoplásicas (10-16).

O padrão ouro para o diagnóstico é a biópsia pancreática, porém, por seu caráter invasivo, métodos de imagem são realizados com maior frequência. A TC e ultrassom abdominal demonstraram menor sensibilidade para detectar esteatose pancreática. A RNM é considerada como o melhor método não invasivo e alguns estudos demonstram prevalência semelhante em relação ao EUS. Por outro lado, sabe-se que o EUS apresenta melhor acurácia para o diagnóstico de lesões pequenas e, por exemplo, pancreatite crônica, de modo que poderia apresentar melhor sensibilidade para o pâncreas gorduroso. O dado do presente estudo de apenas 21,4% (3 meses) e 17,6% (12 meses) das TC e RNM apresentarem o diagnóstico estabelecido de pâncreas gorduroso no EUS, também pode apontar para uma melhor acurácia deste último. Entretanto, com base na literatura atual, ambos são métodos bons e válidos na detecção desta patologia.

Novos estudos nos auxiliarão a compreender melhor essas correlações, bem como fornecer ferramentas mais objetivas para o diagnóstico e conduta destes pacientes. Porém, considerando a literatura disponível, é de grande importância ao endoscopista e demais médicos envolvidos no cuidado destes pacientes, conhecer o assunto para fazer o diagnóstico do pâncreas gorduroso, bem como abordar, de modo preventivo, suas potenciais implicações deletérias à saúde, como DM, HAS e câncer de pâncreas.

Referências

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Como citar este artigo

Funari MP. Fatty pancreas on EUS: Risk factors, correlation with CT/MRI, and implications for pancreatic cancer screening. Endoscopia Terapeutica 2025 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/fatty-pancreas-on-eus-risk-factors-correlation-with-ct-mri-and-implications-for-pancreatic-cancer-screening/

As lesões subepiteliais são conceitualmente definidas por lesões originadas das camadas muscular da mucosa, submucosa ou muscular própria, as quais podem ocorrer em qualquer órgão do trato gastrointestinal¹. O termo lesões submucosas foi antigamente empregado para essas condições, mas não deve ser mais utilizado, pois essa antiga nomenclatura remete a injúrias restritas a camadas abaixo da submucosa².

O diagnóstico histopatológico definitivo das lesões subepiteliais é de grande importância, pois possibilita a definição do prognóstico, o risco de degeneração neoplásica e definição de conduta entre expectante, vigilância, ressecções endoscópicas ou tratamento cirúrgico. Isso se deve ao fato de existir uma ampla variedade de diagnósticos diferenciais possíveis, cuja evolução, quadro clínico, risco de complicações e taxa de degeneração neoplásica variam consideravelmente.

Epidemiologia

Apesar das lesões subepiteliais poderem ser encontradas em qualquer órgão do trato gastrointestinal, o principal sítio de localização consiste no estômago. Além disso, as exatas taxas de incidência e prevalência dessas condições são desconhecidas devido a carência de estudos epidemiológicos de condições cujo diagnóstico na maioria dos casos é incidental, dificultando o estudo na população geral. Entretanto, alguns dados na literatura já tentaram estimar essa informação, demonstrando uma prevalência de detecção de lesões subepiteliais em 1,9% das endoscopias digestivas altas realizadas na Coreia, sendo que 64,1% foi identificada no estômago.^16,19 Outros estudos estimam uma incidência de cerca de 0,36% de lesões subepiteliais diagnosticas por endoscopias digestivas altas de rotina.^20-23 Com relação ao prognóstico, a maioria das lesões subepiteliais são benignas ao diagnóstico, sendo estimadas lesões malignas em menos de 15% dos casos.^16,18

Quadro Clínico

A grande maioria dos casos apresenta-se assintomático, principalmente lesões inferiores a 2 cm¹⁵. Dentre os casos sintomáticos, o quadro clínico é variável conforme localização, etiologia e tamanho das lesões.

Os sintomas mais frequentes são dor abdominal e hemorragia digestiva. Entretanto, podem ocorrer raramente sintomas de suboclusão do trato gastrointestinal, sendo esse quadro mais frequentemente associado a lesões no intestino delgado.

Com relação ao tamanho das lesões, a manifestação de sintomas será variável a depender do órgão acometido. Afinal, lesões menores no esôfago podem se manifestar com disfagia e no reto com alteração de hábito intestinal. A manifestação de sintomas suboclusivos no estômago dependerá da existência de lesões maiores diante do maior volume da câmara gástrica em relação aos demais segmentos do aparelho digestivo.

Apresentações Endoscópicas e Ecoendoscópicas das Lesões Subepiteliais

As lesões subepiteliais apresentam-se à visão endoscópica como um abaulamento ou protuberância de mucosa com tamanho variável. Em geral, a mucosa sobreposta a lesão é íntegra, mas dependendo da etiologia, é possível haver enantema, erosão ou ulceração devido efeito de pressão da lesão ou, mais raramente, degeneração maligna. Outros parâmetros endoscópicos podem ser avaliados e podem permitir uma impressão diagnóstica sobre a lesão, como: coloração, superfície, mobilidade e consistência da lesão.

Algumas manobras simples ao exame endoscópico podem garantir também maior segurança para estabelecer uma impressão de diagnóstico etiológico das lesões subepiteliais, podendo em alguns casos definir conduta expectante para essas lesões. As principais manobras consistem: sinal do travesseiro ou almofada (pillow sign), sinal do rolamento (rolling sign) e sinal da tenda (tenting sign) (figuras 1, 2 e 3).

O sinal do travesseiro consiste em manipular a lesão com a pinça de biópsia, empurrando a mesma. Caso a lesão seja compressível ao toque da pinça e haja retorno a morfologia habitual da lesão após a retirada do instrumento, a lesão é sugestiva de lipoma (98% de especificidade e 40% de sensibilidade)⁴.

O sinal do rolamento quando presente sugere que a lesão se encontra na muscular própria ou abaixo da mesma. É realizado sob auxílio de pinça de biópsia fechada, deslizando a mesma sobre a lesão, permitindo com que a lesão seja facilmente mobilizada.¹⁶

O sinal da tenda apresenta a mesma implicância clínica do sinal do rolamento.¹⁶ Sob auxílio de pinça de biópsia, realiza-se apreensão superficial da mucosa sobrejacente a lesão, permitindo com que a mucosa e submucosa se destaquem facilmente da lesão.

Com relação à ecoendoscopia, o método permite avaliar com muita precisão as camadas e interfaces do trato gastrointestinal, sendo o melhor método de imagem para avaliar e caracterizar as lesões subepiteliais. Com uma frequência de varredura entre 5 a 12 MHz, o ultrassom endoscópico permite distinguir as paredes do TGI em 5 camadas: mucosa superficial (1ª camada ou interface fluído luminal e mucosa), mucosa profunda (2ª camada ou muscular da mucosa), submucosa (3ª camada), muscular própria (4ª camada) e serosa (5ª camada) (figura 4)^15,24-26.

A tabela 1 demonstra resumidamente os achados endoscópicos e ecoendoscópicos das principais lesões do trato gastrointestinal. E as imagens de 1 a 14 demonstram exemplos de casos de lesões com suas respectivas imagens endoscópicas e ecoendoscópicas.

Lesão Subepitelial	Camada de Origem	Sítios Principais	Ecoendoscopia	Endoscopia
Cisto de duplicação	1ª, 2ª, 3ª, 4ª ou extramural	– Esôfago  – Mediastino	– Anecoico – Arredondado ou oval  – Sem vascularização	– Normocorado ou ligeiramente translúcido – Superfície regular – Compressível à manipulação
GIST	4ª (principal) 2ª (infrequente)	– Estômato (65%) – Delgado (25%)	– Hipoecoico – Heterogêneo – Com ou sem vascularização	– Normocorado – Superfície regular, com erosão ou ulceração  – Consistência endurecida
Leiomioma	2ª (principal) 4ª (infrequente)	– Esôfago	– Hipoecoica – Homogênea – Calcificações no interior	– Normocorada – Superfície regular – Consistência endurecida
Linfangioma	3ª	– Intestino delgado	– Anecoico – Septos internos – Sem vascularização	– Massa protuberante semelhante a um cisto – Consistência amolecida
Linfoma	2ª, 3ª ou 4ª	– Estômago – Intestino delgado	– Hipoecoico	– Sem características específicas
Lipoma	3ª	– Cólon	– Hiperecoico – Homogêneo – Ovalado	– Amarelado – Superfície regular – Consistência amolecida – Sinal do travesseiro positivo
Metástase	1ª, 2ª, 3ª, 4ª	– Qualquer sítio	– Hipoecoica – Heterogênea	– Sem características específicas
Pâncreas ectópico	2ª, 3ª ou 4ª	– Estômago	– Hipoecoica ou mista – Estruturas ductais no interior	– Normocorado – Umbilicação central (90%) – Consistência endurecida
Pólipo fibroide inflamatório	2ª ou 3ª	– Estômago	– Hipoecoico – Homogêneo – Margens não definida	– Pólipo séssil – Superfície regular ou com ulceração
Schwannoma, neuroma e neurofibroma	3ª ou 4ª	– Estômago	– Hipoecoico  – Homogênea	– Normocorado – Superfície regular  – Consistência endurecida
Tumor de células granulares	2ª ou 3ª	– Esôfago	– Hipoecoico – Heterogênea	– Amarelado ou branco-amarelado – Superfície regular – Consistência endurecida
Tumor glômico	4ª ou 3ª (menos frequente)	– Qualquer sítio	– Hipoecoico  – Heterogeneo – Calcificações no interior – Com vascularização	– Normocorada – Superfície regular  – Consistência endurecida
Tumor neuroendócrino	2ª ou 3ª	– Estômago – Duodeno – Reto	– Isoecoico ou ligeiramente hipoecoico – Homogêneo – Ovalado ou redondo	– Normocorado, amarelado ou avermelhado – Superfície com erosão  – Consistência endurecida
Varizes	3ª	– Esôfago	– Anecoica – Serpinginoso – Com vascularização	– Azulada – Superfície regular – Consistência compressível

Abordagem Diagnóstica e Aquisição Tecidual

Como mencionado, a identificação de uma lesão subepitelial é na grande maioria das vezes incidental em uma endoscopia digestiva alta. Os achados endoscópicos somados a propedêutica em muitos casos não irão permitir o estabelecimento de uma conduta definitiva sem o diagnóstico histopatológico. Além disso, as biópsias convencionas de mucosa possuem um rendimento histopatológico extremamente baixo no diagnóstico de lesões subepiteliais, afinal as lesões em sua maioria são revestidas por mucosa íntegra. A realização de biópsias sobre biópsias também não apresenta rendimento significativo (55 a 65% para lesões da terceira camada e 40% para lesões da quarta camada)^6,7, não sendo um método de abordagem recomendado. 

A Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) recomenda aquisição tecidual de lesões subtepiteliais quando: há suspeita de tumor estromal gastrointestinal (GIST), lesões superiores a 20 mm, lesões com estigmas de alto risco ou necessidade de tratamento cirúrgico ou oncológico. Em caso de lesões assintomáticas compatíveis com lipoma, varizes ou pâncreas ectópico, não há indicação de aquisição tecidual. 

Os métodos que permitem aquisição tecidual consistem nos seguintes: biópsia assistida por incisão de mucosa (mucosal incision-assisted biopsy, MIAB), punções ecoendoscópicas com agulha FNA (fine needle aspiration, EUS-FNA) ou com agulha FNB (fine needle biopsy, EUS-FNB). 

Em lesões superiores a 20 mm, a ESGE recomenda igualmente como primeira escolha MIAB ou EUS-FNB. Entretanto, lesões inferiores a 20 mm, a ESGE recomenda como primeira linha o MIAB, sendo a EUS-FNB segunda escolha (tabela 2). Afinal, nessas lesões, há menor rendimento diagnóstico com punções ecoguiadas diante de maior dificuldade técnica para aquisição de amostras significativas. Para uma discussão mais aprofundada sobre MIAB, confira esse outro artigo: Biópsia Assistida por Incisão da Mucosa: Quando e Como Fazer?. Com relação às agulhas FNA, estudos prospectivos e retrospectivos vêm demonstrando que FNB possui melhor aquisição tecidual em relação a agulhas FNA quando comparadas a calibres (gauges) semelhantes, apresentando perfis de segurança semelhante e com precisão diagnóstica variando entre 75 a 100%.^8-11 Portanto, o III Consenso Brasileiro de Ecoendoscopia recomenda o uso de FNB em relação ao uso de FNA para o diagnóstico de lesões subepiteliais maiores de 20 mm, sendo concordante com o guideline da ESGE¹³.

Tamanho	Método de Escolha
LSE > 20 mm	1ª escolha: EUS-FNB ou MIAB
LSE < 20 mm	1ª escolha: MIAB 2ª escolha: EUS-FNB

Vigilância

A vigilância consiste no seguimento das lesões subepiteliais, podendo ser realizado por EDA e/ou ecoendoscopia a depender do tamanho da lesão. A ESGE sugere vigilância em lesões subepiteliais esofágicas e gástrica, desde que sejam assintomática e não tenham diagnóstico histopatológico definitivo. Recomenda-se realização de EDA em 3 a 6 meses como primeiro exame de vigilância, sendo seguida de EDA a cada 2 a 3 anos para lesões inferiores a 10 mm, e EDA a cada 1 a 2 anos para lesões entre 10 a 20 mm. Além disso, como alternativa a vigilância de lesões gástricas inferiores a 20 mm e sem diagnóstico definitivo, a ESGE sugere ressecção endoscópica para esses casos. 

Em caso de lesões superiores a 20 mm, assintomática e que não tenham sido ressecadas, a ESGE recomenda vigilância com EDA e ecoendoscopia necessariamente, sendo o primeiro controle em 6 meses, sendo seguido de intervalos de 6 a 12 meses. 

Além disso, nas seguintes situações, opta-se por conduta expectante, não sendo recomendado vigilância pela ESGE, desde que o paciente seja assintomático e o diagnóstico histopatológico seja definitivo: leiomiomas, lipomas, pâncreas ectópico, tumores de células granulares, schawannomas e tumores glômicos.

Veja Figuras sobre achados endoscópicos e suas correlações ecoendoscópicas a seguir:

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Como citar este artigo

Balbinot RS, Martins B. Lesões Subepiteliais: do Diagnóstico a Abordagem Endoscopia Terapeutica 2025 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/lesoes-subepiteliais-do-diagnostico-a-abordagem/

Homem, 80 anos, tabagista, com sequelas de AVE prévio e sem antecedentes cirúrgicos, vem apresentando quadro progressivo de icterícia + colúria + acolia fecal associado a anorexia e perda de peso há 45 dias. 

Durante investigação constatou-se à RNM de abdome uma volumosa massa sólida em topografia de cabeça pancreática com invasão de veia mesentérica.

Posteriormente submeteu-se à Ecoendoscopia com punção da lesão que confirmou se tratar de Adecocarcinoma mal diferenciado. Em virtude do estadiamento e condições clínicas do paciente, foi definido em avaliação multidisciplinar por tratamento oncológico clínico (não cirúrgico) com drenagem da obstrução biliar maligna (OBM) através de prótese metálica autoexpansível (PMAE).