Introdução

Lesões císticas pancreáticas (LCPs) são cada vez mais diagnosticadas devido ao uso generalizado de exames de imagem para avaliação de sintomas gastrointestinais ou para outros fins, chegando a serem incidentalmente detectadas em até 20% dos pacientes.

Os três principais subtipos de LCPs são pseudocistos, lesões císticas não mucinosas e lesões císticas mucinosas. Os cistos mucinosos incluem principalmente neoplasias císticas mucinosas intrapapilares e neoplasias císticas mucinosas, que apresentam maior potencial de transformação maligna. Neoplasias pseudopapilares sólidas e tumores neuroendócrinos císticos também são LCP, no entanto, geralmente apresentam alguns componentes sólidos e normalmente não se apresentam como lesões císticas clássicas.

Com base na teoria de que a punção requer a introdução de uma agulha no trato gastrointestinal não estéril e respaldada em estudos iniciais que mostravam taxas significativas de infecção do cisto (até 14%) após aspiração por agulha fina guiada por ultrassom endoscópico (PAAF-EUS) das LCPs, as principais sociedades internacionais de endoscopia (ASGE, 2016 e ESGE, 2017) recomendaram o uso profilático de antibióticos pré e pós-procedimento por 3 a 5 dias. Tais diretrizes forneceram grau de recomendação fraco, baseadas em evidências de baixa qualidade. 

Discussão

No entanto, o uso da antibioticoprofilaxia para reduzir a incidência de infecção após a PAAF-EUS das LCPs tem sido questionado nos últimos anos depois que vários estudos demonstraram a segurança do procedimento e sugeriram a falta de benefício adicional, incluindo uma metanálise com revisão sistemática publicada em 2017 na Digestive Endoscopy por Zhu e cols., inferindo que as taxas de infecção relatadas anteriormente foram bastante superestimadas.

Como o uso de agentes antimicrobianos aumenta o custo do procedimento, bem como o risco de resistência aos medicamentos e pode estar associado a reações alérgicas potencialmente graves, determinar o real benefício desta prática é de suma importância. 

Para se chegar a uma conclusão definitiva sobre o tema, Facciorusso et al publicaram em 2020 na Expert Review Of Gastroenterology & Hepatology a primeira metanálise cujo objetivo foi avaliar a eficácia da profilaxia antibiótica neste cenário. Ficou evidente não haver benefício significativo em termos de taxa de infecção (OR 0,65, IC 95% 0,24–1,78; p = 0,40). Assim, estes resultados, reforçados pela baixa heterogeneidade e confirmados em diversas análises de sensibilidade, devem levantar dúvidas sobre a estratégia atual recomendada pelos Guidelines. Algumas situações podem ter indicação especial para profilaxia antimicrobiana, por exemplo, um risco maior de infecção quando o líquido do cisto não foi completamente drenado. Todavia, nesta metanálise, uma subanálise de acordo com as características dos cistos foi inviável devido à falta de dados disponíveis.

Cerca de 9 meses após a publicação da primeira (Abril, 2021), uma segunda metanálise com revisão sistemática endereçando mesmo objetivo foi publicada por Palomena-Teleda et al, desta vez na Pancreas. Foram incluídos seis estudos, sendo 5 retrospectivos e 1 ensaio randomizado, com um total de 1.683 pacientes. À semelhança da constatação do trabalho de Facciorusso, para o desfecho primário (desenvolvimento de infecção do cisto) também não houve diferença significativa entre os dois grupos (OR 0,54; IC 95% 0,16–1,82; P = 0,32).

Conclusão

Ambas metanálises confirmam as observações de estudos individuais que sugerem a não superioridade da profilaxia antibiótica antes da PAAF-EUS de LCPs. Portanto, as diretrizes atuais que sugerem o uso rotineiro de antibióticos profiláticos devem ser reavaliadas, uma vez que esta prática não parece reduzir substancialmente o risco de infecções.

Referências

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2. Dumonceau JM, Deprez PH, Jenssen C, Iglesias-Garcia J, Larghi A, Vanbiervliet G, Aithal GP, Arcidiacono PG, Bastos P, Carrara S, Czakó L, Fernández-Esparrach G, Fockens P, Ginès À, Havre RF, Hassan C, Vilmann P, van Hooft JE, Polkowski M. Indications, results, and clinical impact of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline – Updated January 2017. Endoscopy. 2017 Jul;49(7):695-714. doi: 10.1055/s-0043-109021. Epub 2017 May 16. PMID: 28511234.
3. Zhu H, Jiang F, Zhu J, Du Y, Jin Z, Li Z. Assessment of morbidity and mortality associated with endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration for pancreatic cystic lesions: A systematic review and meta-analysis. Dig Endosc. 2017 Sep;29(6):667-675. doi: 10.1111/den.12851. Epub 2017 Jun 6. PMID: 28218999.
4. Seifeldin Hakim, Mihajlo Gjeorgjievski, Zubair Khan, Michael E Cannon, Kevin Yu, Prithvi Patil, Roy Tomas DaVee, Sushovan Guha, Ricardo Badillo, Laith Jamil, Nirav Thosani, Srinivas Ramireddy. Is antibiotic prophylaxis necessary after endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of pancreatic cysts? Clin Endosc 2022 Nov;55(6):801-809. DOI: 10.5946/ce.2021.150. Epub 2022 Nov 10.
5. Antonio Facciorusso , Babu P Mohan , Matteo Tacelli , Stefano Francesco Crinò , Filippo Antonini , Alberto Fantin & Luca Barresi (2020): Use of antibiotic prophylaxis is not needed for endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of pancreatic cysts: a meta- analysis, Expert Review of Gastroenterology & Hepatology, DOI: 10.1080/17474124.2020.1797486.
6. Emmanuel Palomera-Tejeda, Hassam Shah, Bashar M. Attar, Abhishek Bhurwal, Ishaan Vohra and Hemant Raj Mutneja. Prophylactic Antibiotics Do Not Prevent Infectious Complications of Endoscopic Ultrasound Fine-Needle Aspiration of Pancreatic Cysts: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pancreas. 2021 May-Jun;50(5):667-672. doi: 10.1097/MPA.0000000000001816.

Como citar este artigo

Ribeiro MSL. É necessário fazer Antibioticoprofilaxia para Aspiração por Agulha Fina Ecoguiada das Lesões Císticas Pancreáticas? Endoscopia Terapeutica, 2024 vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/e-necessario-fazer-antibioticoprofilaxia-para-aspiracao-por-agulha-fina-ecoguiada-das-lesoes-cisticas-pancreaticas/

Lesões subepiteliais (LSE) no trato gastrointestinal superior são achados relativamente comuns em pacientes submetidos a endoscopia digestiva alta. São mais frequentemente encontradas no estômago, seguidos por esôfago, duodeno e intestino grosso. A localização aparenta ser importante no diagnóstico, por exemplo: leiomiomas são mais encontrados nos dois terços inferiores do esôfago, enquanto os tumores estromais gastrointestinais (GISTs) são os mais frequentes no estômago.

De fato, quando localizados no esôfago, o risco de uma lesão maligna potencial é baixo (7%). Por outro lado, quando a LSE está localizada no estômago ou duodeno esse risco é muito maior, com algumas publicações relatando ocorrência de GISTs em mais de 70% e 50% dos casos, respectivamente.

Assim sendo, obter um diagnóstico etiológico apropriado da SEL passa a ser fundamental para estabelecer a melhor conduta. Diante das ferramentas disponíveis para este fim, a aquisição de tecido através da ultrassonografia endoscópica (EUS-TA) é a mais comumente utilizada, seja pela aspiração por agulha fina (FNA) ou pela biópsia por agulha fina (FNB).

O que dizem os estudos?

Uma meta-análise de 17 estudos avaliando um total de 978 procedimentos de EUS-TA para LSE do trato gastrointestinal superior mostrou uma taxa de diagnóstico combinada de 59,9% (IC 95% 54,8%-64,7%) com heterogeneidade significativa entre os estudos. Os estudos incluídos nesta metanálise foram publicados entre 2004 e 2014 e avaliaram principalmente agulhas do tipo FNA ou a agulha do tipo FNB QuickCore Tru-Cut. A análise de subgrupo não mostrou diferença na taxa de diagnóstico entre FNA, FNB ou agulha Trucut, tampouco entre agulhas de calibre 19, 22 ou 25G. Os modelos mais recentes de agulhas FNB, projetadas para obter melhores amostras histológicas, foram usadas em apenas dois estudos.

Em outra meta-análise de 10 estudos com 669 pacientes, comparando FNB e FNA, a primeira superou a segunda em todos os resultados diagnósticos avaliados, ou seja, taxa de amostragem adequada (94,9% x 80,6%), taxa de aquisição de núcleo histológico ideal (89,7% x 65%), precisão diagnóstica (OR, 4.10; 95% CI, 2.48-6.79; P < .0001) e o número de passagens necessárias para obter amostras de diagnóstico (mean difference, –.75; 95% CI, –1.20 to –.30; P = .001). As agulhas utilizadas foram predominantemente 22G e os modelos de agulhas FNB avaliados incluíram ProCore de bisel reverso (Cook Medical), Acquire (Boston Scientific) e SharkCore (Medtronic).

A superioridade do EUS-FNB foi corroborada por dois grandes estudos retrospectivos multicêntricos recentemente publicados por de Moura et al (2020) e Trindade AJ et al (2019) nas revistas Gastrointestinal Endoscopy e Endoscopy Internacional Open, respectivamente.

Até o presente momento não há RCT que comparem os vários desenhos e tamanhos das agulhas FNB, ou os aspectos técnicos da amostragem, tais como o número ideal de passagens da agulha e o uso de avaliação rápida ou macroscópica no local do procedimento (ROSE ou MOSE). No entanto, o tamanho da agulha (22G vs. 19G) parece não ter impacto na sensibilidade.

Diante da constatação acima relatada, a Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) em seu recente (18/02/2022) publicado Guideline para o Manejo Endoscópico das Lesões Subepiteliais, elencou as seguintes recomendações sobre as técnicas de aquisição de tecido:

• A ESGE recomenda biópsia por agulha fina guiada por ultrassonografia endoscópica (EUS-FNB) ou biópsia assistida por incisão da mucosa (MIAB) igualmente para diagnóstico histológico das LSE ≥20 mm de tamanho (Recomendação forte, evidência de qualidade moderada).
• A ESGE sugere o uso de MIAB (primeira escolha) ou EUS-FNB (segunda escolha) para diagnóstico histológico das LSE <20 mm de tamanho (Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade).

Esclarecimentos sobre a MIAB

• A biópsia endoscópica convencional da mucosa sobrejacente as LSE usualmente não fornece tecido tumoral para avaliação patológica. Portanto, técnicas especiais de biópsia foram desenvolvidas, como os métodos mordida sobre mordida, pinça jumbo e com uso de alça.
• Técnicas mais recentes envolvem a abertura da LSE para expor sua superfície (destelhamento), ou a criação de túnel submucoso, permitindo a biópsia direta do tumor. Existem diversas variantes destas técnicas, sendo todas referidas de forma coletiva como Biópsia Assistida por Incisão da Mucosa (MIAB).
• A MIAB foi avaliada em uma meta-análise de 7 séries, principalmente retrospectivas, incluindo um total de 159 pacientes com LSE do trato gastrointestinal superior (diâmetro médio de 21 mm, 94,8% localizados no estômago). O rendimento diagnóstico global combinado, definido como a taxa de amostras adequadas para diagnóstico patológico, foi de 89% (IC 95% 82,7%-93,5%).

Conclusão

Para concluir e respondendo ao questionamento proposto no início, de acordo com a melhor evidência científica disponível até o momento, a FNB deve ser a modalidade de escolha na abordagem diagnóstica das LSE do trato gastrointestinal.

Referências

1. Endoscopic management of subepithelial lesions including neuroendocrine neoplasms: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2022; 54: 1-18
2. Opinion: How to manage subepithelial lesions of the upper gastrointestinal tract? World J Gastrointest Endosc 2015 December 10; 7(18): 1262-1267
3. II Brazilian consensus statement on endoscopic ultrasonography. ENDOSCOPIC ULTRASOUND/ VOLUME 6 / ISSUE 6 | NOVEMBER-DECEMBER 2017.

Atualmente, o câncer gástrico (CG) é o quinto câncer mais diagnosticado e a terceira causa de morte oncológica no mundo.  O estadiamento preciso é imperativo para a escolha do tratamento mais apropriado. A ecoendoscopia (EUS) é o melhor método não cirúrgico disponível para a avaliação da profundidade da invasão do câncer gástrico.

Quando solicitar a ecoendoscopia (indicações)?

• Avaliação pré-tratamento endoscópico (ESD)

No estômago, a avaliação endoscópica pré-operatória nem sempre consegue predizer com acurácia a profundidade de invasão (diferente do cólon e esôfago, onde temos classificações que guiam a conduta).

Alguns achados endoscópicos sugerem invasão maciça da submucosa: hipertrofia ou convergência de pregas, ulcerações extensas, superfície muito irregular, sinal da não extensão.

Na ausência destes sinais ou na dúvida, a ecoendoscopia pode ser útil. Lembrando que em revisão sistemática, Mocellin & Pasquali encontraram uma sensibilidade de 85% e uma especificidade de 90% para diferenciar T1 (precoce) de T2 (quando a muscular própria está comprometida), sendo a sensibilidade de 87% e uma especificidade bem menor de 75% para a diferenciação de tumores intramucosos (T1a) daqueles com invasão da submucosa (T1b).

Um ponto que vale a pena ressaltar é que a maioria das lesões que teve o estadiamento incorreto de invasão da SM pela EUS era overstaging,  isto é,  eram na verdade lesões intramucosas (T1a).

Peça histológica da ESD comprovou que a lesão era mesmo restrita a mucosa.  Além disto, tradicionalmente, o tratamento endoscópico era restrito as lesões intramucosas, sendo algumas lesões com comprometimento superficial da submucosa (SM1 < 500 micra) consideradas como critério expandido. Entretanto, no último Guideline Japonês, algumas lesões SM1 foram consideradas como indicações relativas (Vide figura 3).

Outro dado importante, publicado recentemente na conceituada revista Nature, é que ESD antes da cirurgia para CG com invasão da SM ≥ 500 micra não prejudicou a sobrevida após cirurgia adicional. “Trocando em miúdos”, se a lesão na endoscopia – parecer superficial; na histologia – bem diferenciado e na ecoendoscopia – não invadir a muscular própria e não tiver linfonodoadenomegalia. Então, propor para o paciente a ressecção endoscópica com a intenção curativa e preservação do órgão, mas deixando claro que de acordo com o estadiamento histológico (invasão maciça da SM e infiltração angiolinfática) poderá ser necessária cirurgia complementar; e que neste caso, a ESD não prejudica em nada os resultados cirúrgicos.

• Decisão de quimio perioperatória

Desde o estudo MAGIC, a quimioterapia perioperatória (antes e depois da cirurgia) mostrou-se benéfica no aumento da sobrevida para tumores (T ≥ 2, qualquer N e M0) Entretanto, alguns cirurgiões e alguns protocolos institucionais, preferem a cirurgia upfront nos casos T2 N0 M0. Se esta for a estratégia proposta, a EUS pode ser útil. A acurácia da EUS para Estadiamento N varia de 65 a 90%. E a sensibilidade e especificidade entre diferenciar T1-2 de T3-4 é de 86 e 91%, respectivamente.

• Diagnóstico de metástases não detectadas pela tomografia

EUS tem um papel limitado no diagnóstico de metástases à distância. Entretanto, com uma tomografia negativa, a EUS pode identificar pequenas metástases no lobo esquerdo hepático e ascites neoplásicas de baixo volume mudando a conduta destes casos para tratamento paliativo.

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NÃO SÃO INDICAÇÕES DE ECOENDOSCOPIA – Quando o resultado não vai mudar a conduta – Se lesões metastáticas já foram identificadas a tomografia – Reestadiamento pós quimio ou radioterapia.

COMO realizar a EUS para o estadiamento do CG.

• Aparelhos

A maioria dos estudos utilizou aparelhos radiais. Mini-probes com frequência de até 20 MHz podem ser úteis especialmente para o Estadiamento T mas são pouco disponíveis e tem limitação para lesões maiores de 3 cm e para o estadiamento linfonodal. Aparelhos lineares são mais disponíveis e podem ser especialmente úteis para lesão distais, da incisura e da pequena curvatura.  Por vezes, a combinação de aparelho pode permitir um estadiamento mais preciso.

• Aspecto gerais

Decúbito lateral esquerdo e sedação consciente.

• Princípios específicos e dicas

Imagens devem ser obtidas perpendiculares e mantendo uma distância de 0,5 -1,0 cm da parede ao probe.

Aspire o ar de todo o estômago, infusão de 200-400 ml de água (cuidado para não broncoaspirar). Comece da parte mais distal e vá puxando o aparelho.

Não existe definição restrita de valores da parede gástrica, mas considere um valor de 2-4 mm e uma relação de 1:1:1 da mucosa, submucosa e muscular própria.

LIMITAÇÕES É um método operador dependente com baixa concordância interobservador. Lesões ulceradas estão associada a overstaging devido à fibrose. Lesões localizadas na cárdia, no fundo, na pequena curvatura, na incisura e próximo ao piloro são mais difíceis de serem examinadas pela EUS. Estadiamento impreciso é mais comum nas lesões indiferenciadas e maiores do que 3 cm.

O porquê de realizar a EUS para estadiamento do CG?

Apesar do último Guideline europeu não recomendar o uso rotineiro da EUS antes da ESD; para indicações precisas, com uma técnica correta, com aparelhos adequados e conhecendo as limitações do método; a EUS é uma ferramenta útil para definir a conduta de muitos casos de CG. Este é um tema controverso, com dados por vezes conflitantes. Mais estudos, com metodologia mais homogênea e com um tratamento endoscópico mais difundido e incluindo os casos com invasão superficial da SM, são desejados para definir com exatidão o papel da EUS na conduta do CG. Algoritmo racional baseado do tratamento do CG com ênfase no papel da EUS está na figura 3.

E você o que acha? Concorda que a ecoendoscopia pode ser útil no estadiamento do câncer gástrico ou acha que não serve para nada? Ou que até atrapalha? Deixe sua opinião nos comentários abaixo

Referências

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7. Pimentel-Nunes P, Libânio D, Bastiaansen BAJ, Bhandari P, Bisschops R, Bourke MJ, et al. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2022. Endoscopy. 2022;591–622.
8. Moura RN. Você sabe quais os critérios de indicação e cura do ESD gástrico (eCura)? Endoscopia Terapêutica; 2022.  Disponível em: endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/criterios-esd-gastrico-ecura
9. National Comprehensive Cancer Network – Clinical Practice Guidelines in Oncology – Version 2.2022 Gastric Cancer January 2022